Dr. Carlo Vercoza FISIOPATOLOGÍA I 23/Febrero/2012

FISIOPATOLOGÍADefinición: Estudio del funcionamiento del organismo enfermo. Función anormal de un órgano en comparación de lo normal. Tratamiento fisiopatológico: Tratando que lo anormal vuelva a lo normal. Ej. Cuando a un paciente le da un shock séptico tiene baja resistencia a colapsar su presión, porque tiene una vasodilatación inmensa, vamos a tratar de normalizar el tono vascular con vasoconstrictores, permitiendo dar diagnóstico y tratamiento efectivo sin saber la causa de enfermedad. En el tratamiento fisiopatológico sin importar la causa de enfermedad, se busca los mecanismos que se están produciendo dentro la enfermedad. En cambio en el Tratamiento clínico, se busca la causa inicial de la enfermedad. Ej. Si hay un paciente con falla respiratoria, este tiene diversas gasometrías, está fallando el diafragma, le dan aminofilina sin dar un diagnostico pero también se debe buscar la causa definida de la falla, por ejemplo: la falla del diafragma está causada por lupus eritomatoso sistémico. El tratamiento fisiopatología, se lo da en emergencias.

INFLAMACIÓN IDefinición: Es una reacción ante una acción de un agente agresor, sea biológico (virus bacteria), físico (calor), o químico; aunque no siempre es un mecanismo de defensa. La inflamación se caracteriza por una respuesta estereotipada, no específica, son las mismas fases; cuyo fin es promover la reparación y restauración del tejido dañado, cuando no cumple dicha función, pasa a ser una inflamación patológica (no es solo de defensa), este puede destruir más tejidos. Ejemplo: En la artritis reumatoide al haber destrucción de la membrana sinovial, la inflamación excesiva hace que la articulación se pulverise, también puede suceder en una neumonitis por algún agente químico por el uso de cloro como gas (gas lacrimógeno), que provoca una inflamación excesiva haciendo que los pulmones se inunden de líquido, formándose un edema y provocando la muerte.

INFLAMACIÓN PATOLÓGICALleva a la destrucción y ampliación del daño con sustitución del tejido normal con tejido anormal, fibrosado.

Inflamación excesiva: Hay hiperreactividad, en el asma se conoce como hiperreactividad bronquialAlteración en la regeneración del tejido: El mismo genera un tejido mesenquimatoso, anormal, cicatrizal. Ejemplo: En la cirrosis, el tejido hepático esta fibrosado; en la miocardiopatía dilatada, los miocitos están muertos por la gran inflamación y son sustituidos por tejido fibroblastico; en una quemadura retráctil, la piel es sustituida por tejido retráctil, cicatrizado con mucho colágeno.

La inflamación excesiva y cicatrización defectuosa, son las rutas anormales de inflamación.INFLAMACIÓN FISIOLÓGICAReparación o restauración del tejido INFLAMACIÓN E HIPOXIASepsis: Hace 10 años se la conocía como inflamación excesiva; hoy en día, se sabe que es porque el organismo no pudo defenderse frente al agresorHipoxia: Una persona muere cuando no hay energía (ATP), no hay oxígeno, glucosa o un ácido graso por B oxidación entonces la hipoxia es letal.

La inflamación se relaciona con la hipoxia por el factor inductor de hipoxia IFH, esta molécula esta fuera de la célula (fuera de la mitocondria), está compuesta por 2 fracciones y las cuales en estado normal están separadas.Cuando hay Oxigeno ningún mecanismo de destrucción se activa. Existen dos tipos de muerte celular:

Necrosis: Provocada por destrucción de célular con estallido de la membrana celular y destrucción de sus componentes. Apoptosis: La membrana no se desintegra, en si el código genético se desintegra internamente por unas enzimas llamadas endonucleasasn y estas se activan por las caspasas, normalmente inactivas.

Cuando las fracciones de IFH se unen, ingresan a la mitocondria y activan la proteína de shock de calor, nuclear factor K (NFK). El NFK activa las caspasas, activando las endonucleasas produciendo la apoptosis.

Células germinativas: Cuando estas se dividen en células nuevas tienen la misma edad celular que las células germinativas. Tienen una actividad telomerasa completa.Células madre: Al producirse las células nuevas estas no tienen la misma edad celular, es decir empiezan de 0 años. Tienen una actividad telomerasa parcial.Lo que tienen en común estas dos células es que se pueden diferenciar en cualquier tejido.

Las fracciones alfa y beta se unen cuando no hay oxígeno, la prolin-hidroxilasa y la esparaginhidroxilasa normalmente van destruyendo la fracción alfa, pero al no haber oxigeno la prolin hidroxisalaza y la esparagin hidroxilaza no funcionan, si sobreviven ambos factores, estos se unen ingresan a la célula y producen la reacción celular “apoptosis” vía activación caspasas-endonucleasas. El NFK, puede ser activado también por un producto inflamatorio llamado Factor de Necrosis tumoral, vía común HIPOXIA-INFLAMACIÓN.

En la Hipoxia el factor alfa más beta del IFH. En la inflamación Factor de necrosis tumoral.

Ambos pueden producir angiogénesis, y activan citocinas en el núcleo, el IFH, liberan citocinas de tipo inflamación; la inflamación por medio de radicales tóxicos de oxígeno destruye a las mitocondrias, dejando a la célula sin oxigeno en consecuencia sin energía.Quien evita que esto ocurra es la proteína producida por linfocitos tipo B, proteína inhibidora del factor Kapa IKABP, producida por los linfocitos B, estas producen Ig, pero el subgrupo de los linfocitos B, paran o detienen la reacción inflamatoria, al producir IKABP al encriptar el factor de shock de calor, pero sin oxígeno no se puede nada.

Neutrófilo: Es el efector de la respuesta inmunidad innata, está en contra de estructuras constantes, que se mantienen, por más mutaciones de virus o microbios, se mantiene algo que los caracteriza, es constante. La Inmunidad innata viene desde la genética, antecesores, esta predispone cierta resistencia a un tipo de raza, y predispone debilidad otro.La inmunidad adquirida se la adquiere desde vida intrauterina, donde los linfocitos aprenden 3 cosas, 1° reaccionando contra un Ac si es muy fuerte (hiperreactividad) o muy débil se los elimina, 2° si…

Dr. Vercosa FISIOPATOLOGÍA I 27/Febrero/2012

INFLAMACIÓN IILa diferencia que existe entre una reacción inmune y una reacción inflamatoria es que la respuesta puede ser diferente en todos los casos que se presenten en cambio en una reacción inflamatoria esta suele tener una respuesta estereotipada (la respuesta siempre es la misma).La inflamación tiene como objetivo:

Evitar que se propague el daño producido Producir la regeneración o reparación del tejidoPreservar la vida

INFLAMACIÓN FISIOPATOLOGÍA: Puede producir aumento del daño inflamatorio o regeneración del tejido con cicatrización y fibrosis, si la fibrosis se da en los pulmones se la conoce como fibrosis pulmonar; una fibrosis en el hígado se conoce como cirrosis; fibrosis en la piel se conoce como queloides.La gravedad de la inflamación depende si se daña la membrana basal produciendo secuelas y es un daño irreversible, porque en esta membrana se encuentran las células regenerativas.HISTORIAEn el siglo I, un médico romano llamado Celso que era enemigo de Galeno, describió los 4 factores de la inflamación: Rubor, tumor (edema), dolor, calor; la pérdida de la función (quinto factor descubierto al final por Virchov)

ETAPAS DE LA INFLAMACIÓN

1. Reacciones vasculares: Se divide en:

Sensibilizado por: IL-1, IL-6 (se puede predecir un infarto con la PCR), FNT

Sensibilizado por: IL 4, IL-5, IL- 8

Uniones ocluyentes: Uniones muy estrechas. Se presenta en el cerebro y estas no permiten el paso de nada.Zonulas Adherens: Zonas más o menos estrechas que permiten el paso de sustancias.Sinusoides: Uniones fenestradas o abiertas que se presenta en el hígado y riñones.

Vasoconstricción: Dura de segundos a minutos. Se presenta palidez ya que disminuye la cantidad del flujo sanguíneo, esencialmente es un reflejo miotatico eso quiere decir que el diámetro del vaso de mediano calibre disminuye.Los mediadores de la vasoconstricción son:

Endotelina (MAS POTENTE) Serotonina Oxido nítrico: En menor cantidad

Vasodilatación: Aumenta el flujo sanguíneo presentándose un color rojizo RUBOR y CALOR ya que va aumentar la temperatura local. Mientras más extensa es la superficie va a existir mayor roce y por ende menor flujo; es por eso que las células se van MARGINANDO durante la vasodilatación.Los mediadores de la vasodilatación son:

Histamina: Se presenta en los primeros minutos. Prostaciclina I2 (PgI2) y bradiquinina: Se presenta en horas. Oxido nítrico: Se utiliza para que exista una prolongación (MAS POTENTE)

Alteración en la permeabilidad vascular: Se presenta el EDEMA, lo que produce que se contraigan las células endoteliales sobre todo de las venas para que el líquido salga.Se presenta un exudado porque aparte de que salga líquido también salen proteínas.

Los alteradores en la permeabilidad vascular son: Histamina Bradicinina Anafilotoxinas: C3 y C5a Factor de Adhesión Plaquetaria Leucotrienos: LC4, LD4, LE4 (son derivados del ácido

araquidonico) (MÁS IMPORTANTES)La PgI2 NO ALTERA LA PERMEABILIDADCuando el daño es severo no hay contracción celular, directamente hay necrosis y descamación (permeabilidad permanente)

2. Reacciones celulares:Marginación: Se produce por la vasodilatación (disminución del flujo), los leucocitos comienzan a rodar a este proceso se llama ROLLING y ruedan sobre el endotelio.

Adherencia: Tiene que haber moléculas de adherencia desde el endotelio y también desde la célula. Las moléculas del endotelio necesita ser sensibilizadas, mientras que las moléculas del leucocito ya están preparadas.Desde el endotelio:

ICAM (molécula de adhesión intracelular) Se expresa en todos los tejidos.

CD 11α / CD 18 = LFA-1 CD11 β/ CD18 = MAC

LFA y MAC son de baja afinidad y están presenten en las células cebadas, macrófagos, células plasmáticas y todo tipo de leucocitos.

VCAM (molécula de adhesión vascular) Se expresa solamente en los tejidos respiratorios y gastrointestinales.

VLFA -1

Neutrofilo: Es la célula efectora de la inmunidad innata. Pus: Exudado producido por la destrucción de neutrofilos y bacterias.Absceso: Acumulo de pus producido por una falla en la opsonización.

e- NOS y b- NOS = CONSTITUTIVAS i-NOS = INDUCTIVA

Enzima: Es una proteína que acelera la velocidad de una reacción.

VLFA está presente en linfocitos, monocitos, eosinofilos, basofilos y sus derivados

CD 31 y GLI-CAM (Molécula de adhesión celular con puente de glicina): Ayuda a la adhesión molecular.

SELECTINAS E- P: hacen tropezar al leucocito aumentando al proceso de ROLLING E y P: El receptor del leucocito llamado SIALIN-LEWAILS permite que se adhiera al

endotelio y así ayuda al rolling P: PSG-L1 (Ligando 1 de la sustancia p glucoproteico sialinico)

PCR: Ayuda a predecir una infarto

Migración: Leucocitos pasan del espacio intravascular al intersticial rumbo al epitelio y comienza con la alteración de la permeabilidad.

PCAM: Es extracelular y es importante para la migración.

Quimiotaxis: Son como señales que ayudan a la migración mediados por químicos. Anafilotoxinas Fragmentos de C3b (MÁS POTENTE) Eotaxinas Bradiquinina Sustancia P y Capsasaina Manosa-lecitina

Opsonización: Es una preparación para la fagocitosis y evitar el fracaso de la misma.

Inmunoglobulinas Ig G-1 Inmunoglobulina Ig G-3 C3b

Si existe alguna falla en la opsonización se puede producir la autolisis del neutrofilo.

Ig G-2 y Ig G-4 = sirve para matar a la célula.Fagocitosis: Empieza el proceso de activación de lisis celular e inflamatoria.Activación de los sistemas de lisis celular e inflamatorios: Con formación de radicales tóxicos de oxigeno y fusión de los lisosomas.

3. Proliferación y renovación celular

Dr. Vercosa FISIOPATOLOGÍA I 28/Febrero/2012

OXIDO NÍTRICOEl NO se puede sintetizar a partir de tres tipos de enzimas que se llaman nitrooxisintasas por eso se llaman NOS. VÍAS DE ELABORACIÓN DEL OXIDO NÍTRICOEstas aceleraran la reacción para la producción de oxido nítrico:

La vía de la e- NOS (e de endotelial)La vía de la b- NOS (b de “Brain” que significa cerebral)La vía de la i- NOS (i de inflamatorio)

NOS = nitro oxisintasa.

Homeostasis: Equilibrio perfecto entre los antagónicos para que ninguno predomine y ambos complementen su función.Enfermedad: No es más que la desviación de las rutas fisiológicas a las fisiopatológicas por desequilibrio de alguno de los sistemas, pude ser que uno de ellos haya disminuido u otro de ellos haya aumentado.

Alógenos: Es un no metal de la primera parte de la tabla periódica, todos estos tienen gran capacidad reductora, estos gases en concentraciones altas son potencialmente cancerígenos

a. VÍA CONSTITUTIVAEsta vía siempre está presente, no depende de la cantidad de sustrato, puede haber ausencia de sustrato o presencia de sustrato, genéticamente están activos día y noche.Ejemplo: Tengas o no glucosa, estés con glucosa en 0 “hipoglicémico” o tu glucosa este en 200 o en 1000 la glucosintasa o glucógeno sintetasa está siempre presente, actuando independientemente de la cantidad de sustrato.

b. VÍA INDUCTIVADepende de la cantidad de sustrato, solo se hacen presentes cuando hay alta cantidad de sustrato disponible.Ejemplo: Si se tiene la glucosa debajo de 200 jamás se activara la hexoquinasa, el hígado comienza a producirla solo cuando la glucosa a excedido los 200 mg/dl, es totalmente dependiente del sustrato y llega a su máxima actividad cuando la glucosa ha pasado los 400 mg/dl.

e-NOSEl e-NOS está sintetizada por las células endoteliales y especialmente produce vasodilatación, es la enzima que regula el flujo vascular junto con la endotelina, ambas tienen funciones antagónicas.El sistema antagónico u homeostático del NO es la endotelina.

Endotelina predomina sobre NO: Hipertensión (isquemia renal) NO predomina sobre endotelina: Vasodilatación generalizada (shock

séptico) que no responde ni a los vasoactivos.El producto del equilibrio entre la endotelina y NO es la regulación del tono muscular y de la presión arterial.

b-NOSEs constitutivo, regula al cerebro para la neurotransmisión, es un neurotransmisor muy importante del NO para modular la transmisión neuronal.

i-NOSEl i-NOS es inductible depende de la cantidad de sustrato y generalmente solo se activa cuando hay infamación.Esencialmente tiene un papel en activar el NO, peroxidar los nitritos y formar peroxin nitratos (radicales tóxicos más fuertes que existen para destruir microrganismos), su función principal está ligada a la inflamación, si se libera de forma masiva entramos en un shock séptico (vasodilatación generalizada).

FAGOCITOSISLas células que esencialmente fagocitan: Macrófagos y neutrófilos.La fagocitosis es la introducción del agente dentro de la célula para luego destruirla, depende de varios factores:

Buena opsonización El macrófago tenga suficiente cantidad de gránulos azulofilos (dentro están: Mieloperoxidasa,

catalasas, peroxin nitrato, catepsinas y lactoferrinas), para que haya suficiente cantidad de gránulos azulofilos el macrófago tiene que estar activado, esto seda por el estimulo del Interferón gama (IFN ) e Interleucina-12(IL-12) aumentando la actividad de la enzima miosina diosindifosfato hidrogenasa (parte del ciclo de Krebs y de la fosforilación oxidativa), esta enzima convierte al oxigeno puro en un oxigeno reducido (superoxido) porque se reduce (gana un electrón). Este oxigeno inestable es rápidamente oxidado en este caso para diferenciarse junto con el agua para formar H2O2 (peróxido de hidrogeno) porque tiene un O2 más que el agua normal, esto lo efectúa la superoxido dismutasa, a su vez este H2O2 va a

pasar a convertirse en un radical hidroxilo (OH) producto de la catalasa y esto se une al cloro (alógeno) gracias a la mieloperoxidasa y forma Hipoclorito de sodio (lavandina), este a su vez tiene la capacidad de destruir al microorganismo.

Ejemplo: La Micobacteria tuberculosa, ya fagocitada por el neutrófilo y si hay la suficiente cantidad de gránulos azulofilos que tienen mieloperoxidasa, toda esta reacción va aumentado la cantidad de pH gracias a la acción de dos citosinas IFNE e IL-12 que han activado al macrófago (tiene mayor cantidad de gránulos azulofilos y tiene grandes cantidades de formación de hipoclorito de sodio, porque tiene grandes concentraciones de mieloperoxidasa). Uno de los macrófagos fagocita a esta bacteria y los gránulos azulofilos hacen pedazos a la M. tuberculosa.Si no hay suficiente cantidad de IFN e IL-12: No hay gránulos azulofilos por ende no hay suficiente cantidad de hipoclorito de sodio, entonces no destruyen al microorganismo, y como no lo mata se vuelve multiresistente, se vuelve más fuerte y se empieza a reproducirse hasta que son tantas que la célula estalla; llegan nuevos neutrófilos que no están activados, intentan destruir a la bacteria y hacen una opsonización en falso (sus pseudopos no engloban nada y comienzan a secretar todo) por lo tanto falla la fagocitosis y se digieren así mismos, sus enzimas son liberadas a las células vecinas (células alveolares) comienzan a destruirse y el daño crece, todo este tejido con tanta cantidad de enzimas forma una masa en forma de queso “Necrosis caseosa” se vacía y deja una caverna, crece hasta que toma conexión con un bronquio y todo este material se vacía dejando una caverna abierta, esto es lo que hace la tuberculosis.

SIGNOS DE LA INFLAMACIÓNTumor o Edema: Se produce por aumento de la permeabilidad (histamina, bradiquininas, las prostaglandinas PgH2, PgD2 y la PgF2,), sale líquido y se hincha el tejido conectivo provocando el edema.La PgE2 (vasodilatadora) llega al hipotálamo y produce aumento de la producción de AMPc dentro de las células del hipotálamo haciendo que el termostato se reajusta y la temperatura ya no es 37 es 38 y la persona comienza a ganar calor a través de contracciones musculares “escalofríos”, es inductora de fiebre de forma indirecta porque no es la que esencialmente produce la fiebre.Rubor y Calor: Se produce por la vasodilatación.Dolor: Hay diversos inductores:

Hidrogeniones: Mayor inductor de dolor, que se liberan cuando el pH disminuye (aumenta el pH menos cantidad de hidrogeniones, disminuye en pH mayor cantidad de hidrogeniones) o cuando hay hipoxia o falta de O2 (tejido inflamado) se liberan masivamente, los hidrogeniones sensibilizan las terminaciones libres de los nervios que no tienen mielina (fibra C) y se produce dolor.

Potasio (K): Es intracelular y cuando la célula se necrosa libera K Prostaglandinas: Las mismas que producen alteración de la permeabilidad, la bradiquidina, la

sustancia P y el glutamato son neurotransmisores exitatorios a nivel de las neuronas sirven para estimular al sistema nervioso, pero cuando el glutamato se libera en exceso produce dolor neuropatico. El glutamato para producir dolor actúa a través de AMPA, NMDA y cainato, para producir el aumento de la liberación de Ca y protein quinasas, una vez que se libera produce un aumento de la neurotransmisión desde las terminaciones libres que va por el sistema espino talamico lateral hasta llegar al tálamo y es relevado como sensación de dolor al área parietal o posterior al área de Brodman.El glutamato y la sustancia P son mediadores del dolor, no tanto inflamatorio general articular, sino del dolor de origen neuropatico.

CICLO DEL ACIDO ARAQUIDONICO

Preformados: Histamina y serotonina ya están formadas y tienen acción inmediataDe novó formación: Prostaglandinas y leucotrienos, se formaran recién y el proceso tarda 4 a 6 horas.

Se produce a partir de fosfatidil colina y fosfatidil inositol. Es un acido graso de 20 carbonos que está presente normalmente incorporado a la membrana celular, cuando se libera el acido araquidónico gracias a la enzima fosfolipasa A2 tiene dos posibilidades que dependen de la disponibilidad de aceptación. Las dos vías posibles son:

1. Vía de la ciclooxigenasa: Es la vía de preferencia y forma tromboxanos o prostaglandinas. Tiene dos enzimas la COX-1 y la COX-2:

COX-1: Es fisiológica y constitutiva. Forma mucha cantidad de PgI2 y Pg2. La PgI2 (vasodilatadora), indispensable para el funcionamiento del riñón (excretar tóxicos) ya que proporciona un flujo constante. La PgI2 y la Pg2 son esenciales para el flujo submucoso y mucoso en la parte gástrica intestinal, si no hay suficiente cantidad de PgI2 y Pg2, no hay renovación de las células gástricas y epiteliales intestinales (tiempo de vida de 3 a 7 días) si no son renovadas se forman ulceras.COX-2: Es facultativa o inductiva y es patológica. Se produce sobre todo cuando hay inflamación pero existe una excepción:

La COX-2 en el miocardio es constitutiva; el más importante regulador de la circulación coronaria es el NO, el que le sigue en importancia es la PgE2 que es sintetizada por la COX-2 del miocardio.

Si no hay suficiente cantidad de COX-1 y COX-2 entra a otra vía.

2. Vía de la lipooxigenesa: Produce leucotrienos.Leucotrieno A4: Primer leucotrieno que se produce, no tiene mucha función este puede ir al leucotrieno B4 o al C4 que va al D4 y finalmente al E4, estos tres (C4, D4 y E4) forman lo que antes se llamaba como la reacción lenta de anafilaxia. Leucotrieno E4: Es el alterador más importante de la permeabilidad vascular (es 1000 a 10000 veces más potente que la histamina al producir la alteración a la permeabilidad vascular), es un edematisante potente, la diferencia es que la histamina ya está formada, cuando se produce una inflamación la histamina se libera en segundos, en cambio el leucotrieno necesita formarse (lleva 4 a 6 horas). Ejemplo: Cuando se produce un shock anafiláctico inmediatamente hay espasmo de glotis y todo eso, pero si no le das fármacos para evitar que los leucotrienos actúen a las 4 a 6 horas hay una reacción más severa producida por los mismos.Leucotrieno B4: Es el uno de los más importantes quimiotácticos que existen, la quimiotaxis es un gradiente químico que llama a las células inflamatorias hacia el intersticio par el proceso inflamatorio.

Hay personas que tienen pólipos nasales y antecedentes familiares de alergias, cuando se les da aspirina o ibuprofeno (antiinflamatorios) inhiben la COX-1 y la COX-2, si se inhiben estas vías el acido araquidónico va

PgI2: Vasodilatador, sobre todo con la acción de aumentar el flujo vascular renal y aumentar el flujo gastrointestinal.PgE2: Vasodilatador, también aumenta la permeabilidad vascular, aumenta el AMPc y produce fiebre.PgE2No es vasodilatadora, produce edema, aumento de la permeabilidad vascular.Leucotrieno C4, B4 y E4: Aumenta la permeabilidad, además pueden producir contracción de las células musculares y a nivel pulmonar pueden producir broncoespasmo y a nivel de los músculos tiroglosos pueden producir cricotiroidismo cierre de la glotis o edema glótico, contracción de los músculos que rodean la glotis.Leucotrieno E4: Es el más importante incrementador de la permeabilidad vascular, el más importante edimatisante.

C5, C6, C7, C8 y C9: Son ataque de membrana

a la lipooxigenasa y forma leucotrienos, estas personas que tienen pólipos tienen una tendencia a activar en abundancia la vía de la lipooxigenesa, incrementando la cantidad de leucotrienos, después de la ingesta de antiinflamatorios comienza a tener como una bola en la garganta (edema de glotis), se le cierra el pecho (broncoconstricción), baja la presión porque los leucotrienos tienen una acción de liberación de histamina y pueden inducir a la liberación de NO. La histamina y ON producen vasodilatación y el paciente va a entrar en shock anafiláctico. La histamina al actuar sobre los histones H2 deprime el miocardio y produce falla cardiaca, por eso al paciente con reacción anafiláctica no solo hay que darle bloqueantes tipo H1 (los histones H1 responsables de la hipotensión), hay que darle raditidina porque tiene que bloquear los histones H2. El shock anafiláctico es un shock mixto, choque con falla de bomba (choque cardiogenico) y es un choque con baja de la presión arterial (choque distributivo), recordar que esto también pasa con los asmáticos.

Los corticoides inhiben la fosfolipasa A2 y por lo tanto bloque a las dos vías y en consecuencia no hay leucotrienos, nbi tampoco prostaglandinas inflamatorios, no habrá tampoco quimiotaxis por que no hay leucotrieno B4Si solo bloqueamos la COX-2 se daña el miocardio y se puede provocar una isquemia coronaria.Si utilizamos con frecuencia la aspirina, el ibuprofeno y el diclofenaco en cualquier persona, va a inhibir la síntesis de prostaciclina y va a disminuir la perfusión gástrica (ulcera) y renal.

COMPLEMENTOLas moléculas del complemento son esenciales para la destrucción de los microorganismos, porque sin importar la vía se forma una molécula CAM (complejo de ataque de membrana), formada por la unión de C5, C6, C7, C8, C9, que va a producir que en la bacteria y en su pared celular, se instalen tubulinas o perforinas. La osmolaridad dentro de las bacterias es altísima porque tienen una hiperosmolaridad interna, si se rompe su pared estalla porque entra masivamente agua y Ca que hace que se fusionen los lisosomas y provocan la necrosis de la bacteria, el calcio activa las endonucleasas y provoca la apoptosis.Para que se forme este complejo del complemento CAM hay tres vías:

a. Clásica: Activada por el complejo antígeno-anticuerpo (respuesta inmunológica). Es la única que se activa desde el principio a partir de la C1Q que agrega el C1pqr.La molécula de complemento siempre tiene dos fracciones: a y b. La a la escinde y la b continúa en la vía. El C1Q activa el C2 y escinde el C2a y queda el C2b, el C2b va a activar a su vez el C4 va a escindir el C4a y va a quedar el C4b, el C4b actúa sobre el C3 va a escindir el C3a y va a quedar el C3b, el C3b actúa sobre el C5 va a escindir la C5a y va a quedar C5b y sobre el C6, C7, C8 y C9.Luego se tiene que fijar el complemento es necesario que un antígeno sea fijado por una inmunoglobulina y esta tiene dos fracciones: FAB y FC, el FC activa al C1Q y comienza el proceso del complemento.

C3b es el más potente opsonizante que existe. C3a y C5a son anafilotoxicos, aumentan la vascularidad de una forma más potente que la

histamina son intermedias en potencia la histamina y los leucotrienos. El C5a además de ser anafilotoxina es quimiotactica llama a las células inflamatorias al

lugar de inflamación.Ejemplo: Lupus.

b. Alterna: Se produce properdina a partir de un algún componente bacteriano sin necesitar anticuerpo. En esta vía, el complemento actúa directamente sobre el C3. No consume C1, C2 y el C4.

c. Manosa lecitina: Activa desde C1Q directamente Esta vía se activa por:

La IL2 y el IFN hacen que los linfocitos CD8 que normalmente suprimen cualquier reacción, se vuelva citotoxicos, este CD8 citotoxico instala perforinas y destruye a la célula, por ende el virus muere y se activan las caspasas para producir apoptosis.

Gactolamanano, en el hongo Acido micolico, en las micobacterias.

Esto es muy importante porque ayuda mucho al diagnostico.

Ejemplo: o Paciente que tiene C2 y C4 normal y el C3 está disminuido; es causada por una reacción bacteriana

(alterna).o Paciente que tiene C2 y C4 consumidos pero C3 normal; la causa puede ser lupus (clásica)

La vía clásica y la vía de manosa lecitina se diferencian por la medición de C1Q, se dice que la manosa lecitina activa menos el C1Q.

Este complemento no se puede activar en cualquier momento y tiene un protector:El C1Q está protegido por el C1Q convertasaEl C3 está protegido por DAC (Factor de desaceleración del complemento), el DAC impide que el C3 se active simultáneamente.

Hay personas que nacen sin el DAC y esto ocasiona que el complemento tienda a activarse es su sangre, destruye a los eritrocitos y se produce una hemolisis o crisis, las crisis están detonadas por el frio o alguna infección, esta enfermedad se llama hemoglobinuria fagocistica nocturna, la orina es oscura y en la mañana es negra.La deficiencia de C1Q convertasa produce angioedema (hereditario), frecuente en mujeres, se activa el complemento y provoca un aumento de toxinas.

INMUNOLOGÍANeutrófilo: No es solo una célula inflamatoria, es la célula efectora del sistema de inmunidad innataDos sistemas de inmunidad:

1. SISTEMA DE INMUNIDAD INNATANacemos con este sistema porque nos lo han heredado nuestros antecesores en base a las enfermedades que han adquirido. El sistema inmune ataca a estructuras que están permanentes en la bacteria, virus, hongos y que no puede cambiar. Estas fracciones constantes que están presentes en ciertos microorganismos se llaman:

PRRs: Patrón de reconocimiento de receptores. Son estructuras moleculares constantes en cierto tipo de microorganismos.Ejemplo:

En los hongos: Galactomanano Las bacterias Gram –: LípopolasacaridoA Las bacterias Gram +: Ácido teicoico En las micobacterias: Ácido micolico

Se encuentran en los macrófagos o en las células dendríticas, las células dendríticas son monocitos que se han diferenciado, abundan en los tejidos con mayor exposición a antígenos (tejido respiratorio y tejido intestinal).Estas células parecen neuronas pero no lo son, a través de sus terminaciones constantemente están probando sustancias para ver si alguna es un antígeno, si es un antígeno inmediatamente se la presenta a un linfocito Hellper 17 (LH17), éste va donde el Ag y comienza a expresar sus receptores PRRs, de los cuales la mayor parte corresponde al tipo toll receptor.Por ejemplo: Toll 2: Reconoce la estructura de Acido teicoico de las bacterias gram +.

Sistemas que se encargan de que la célula entre en apoptosis:

Proteína de shock de calor

P53Si una falla, la célula no muere y tiende a crecer porque tiene mayor cantidad de tirosin quinasa y aumenta su metabolismo lo que produce el cáncer, la célula cambia la estructura del DNA, se activan oncogenes que son intrones, la tirosin quinasa hace que capta más hormona tiroidea. Por otra parte la proteína BLF-60 destruye a la P53.

IL4 e IL5: Bloquea la inmunidad celularIFNBloquea la inmunidad humoralIL10: Bloque a ambas

Toll 4: Reconoce la estructura los lipopolisacarido de los Gram -. Toll 5: Reconoce la flagilina presente en giardia. Toll 3: Reconoce ácido micolico presente en MicobacteriasLa célula detrítica toma una pequeña porción de la bacteria y se la presenta al linfocito hellper 17, después la célula efectora es el neutrófilo (el que mata al agente extraño), el LH17 para activar al neutrófilo necesita Interleucina 27 (IL27) e Interleucina 22 (IL22).Pero en pacientes con diabetes, la glucosa se fija al toll receptor y lo desnaturaliza, ya no reconoce al Ag, su inmunidad innata está alterada.

Si la inmunidad innata no funciona la persona tiende a enfermar por cualquier infección y si reacciona excesivamente produce la enfermedad autoinmune, como en el cáncer.

2. SISTEMA INMUNIDAD ADQUIRIDASe divide en dos:

a. INMUNIDAD ADQUIRIDA CELULAR: Actúa contra antígenos intracelulares (enfermedades neoplásicas, virales, bacterias intracelulares). Las células presentadoras de Ag: Célula endotelial, el macrófago, el osteoclasto (hueso), la célula sinovial. Reconocen el HLA 1 (antígeno de histocompatibilidad tipo 1), que está presente en todas las células puede ser A, B o C, lo comunica al linfocito hellper 1(LH1) por medio de la Interleucina 1 (IL1) y Factor de necrosis tumoral (FNT), además de comunicar la IL1 y el FNT preparan al organismo contra la “batalla” y para esto el organismo consume más glucosa, la temperatura sube lo que garantiza que las enzimas estén más activas, provoca dolor muscular y todo lo que se llama fase de reacción aguda. El FNT pueden provocar que las proteínas se conviertan en glucosa (gluconeogénesis), por eso al FNT se lo llamaba caquéctica.El LH1 se multiplica y son capaces de reconocer a un HLA alterado, la multiplicación está a cargo de la Interleucina 2 (IL2).Los LH2 producen IFN e IL2 que hacen que los macrófagos se activen y destruyan a la célula.Pero si el paciente no tiene linfocitos CD4, la inmunidad fracasa.

b. INMUNIDAD ADQUIRIDA HUMORAL: El agente extraño está afuera de la célula.Células presentadoras de antígeno: Macrófago y monocito; lo presentan a un LH2 y utiliza Interleucina 4 (IL4), interleucina 3 (IL3) e interlucina 6 (IL6), el LH2 se multiplica por IL2Los LH2 producen interleucinas:

Si produce IL4 e IL3: Linfocito se vuelva plasmocito y produce inmunoglobulinas, estas se unen a la bacteria y facilitan la fagocitosis, también fijan el complemento para que venga el CAM y destruya la bacteria. Se origina IgM (primera exposición) e IgG (segunda exposición)La IgG es opsonizante y facilita la fagocitosis.

Si produce IL5: Origina IgE y esta activa a los eosinófilos, además la IL5 va a la medula ósea y esta hace que se produzcan más granulocitos (neutrófilos o eosinófilos).

IL8: Llama a los neutrófilos a la inflamatoria, pero la IL17 y la IL22 los activa. La IL13 liberada por LH2 tiene la

capacidad de que los eosinófilos sean inmortales, esto es muy importante en los cuadros de asma.

Dr. Edgar Cabrera FISIOPATOLOGÍA I 1/Marzo/ 2012

FIEBRESíntoma o manifestación de un proceso patológico, infeccioso o no infeccioso. Respuesta defensiva beneficiosa del huésped ante diversos agresoresHISTORIACelsius: Afirmo que la fiebre era una enfermedad Karl Wunderlich (1868): Invento el termómetro e introdujo la temperatura en los signos vitales, junto a la presión, frecuencia; el describió los diferentes tipos de fiebre.

30 a 40% de los enfermos ingresa por fiebreLa mortalidad es 4 veces mayor de los pacientes que ingresa con fiebre de los que no.Es un signo frecuente y de acción precozLa mayor parte de las enfermedades (infecciones, neoplasias, colagenosis e hipersensibilidad) dan lugar a fiebre, esta puede ser única o inicial.En general los procesos febriles son de naturaleza infecciosa, mientras no se demuestre lo contrario.La fiebre es medible (signo), se acompaña de manifestaciones sistémicas (mialgia, cefaleas, artralgias)

SÍNDROME FEBRIL Signos: Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia), aumento de la frecuencia respiratoria y aumento de la presión arterial.Síntomas: Cefaleas, artralgias, anorexia, somnolencia, decaimiento.

Es producido por la PGE2

FISIOLOGÍA DE LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL El cuerpo debe mantener una temperatura, constante, 37 °C más menos 0.5. (36.5 a 38.5)Para que se mantenga la temperatura se necesita de 3 mecanismos productores de calor, termogénesis (escalofríos), pero debe haber mecanismos eliminadores de calor, termólisis (sudoración), ambos integrados a nivel del hipotálamo como Centro Termoregulador (CTR), además este tiene relación con el centro vasomotor.

Mecanismos de Termogénesis: Metabolismo basal: Es la cantidad de energía (70-80 cal/Kgr de peso) producida por el consumo

de oxígeno y la producción de CO2, está influido por la tiroxina. Oxidación de nutrientes: Metabolismo de proteínas llega a aminoácidos; hidratos de carbono

llegan a sacáridos y disacáridos generando moléculas de ATP, también se originan por la oxidación de nutrientes en el tubo digestivo, absorción de grasa, proteínas; por eso cuando uno come, la temperatura esta aumentada.

Actividad muscular: Es el mecanismo que genera más calor.Mecanismos de termólisis:

Temperatura ambiente: o Radiación: Se pierde 60% de calor.

o Evaporación: Se pierde 15% por medio de la sudoración.

o Convección: Se pierde 5% se da cuando uno toca un objeto frio.

Pérdida insensible: Se pierde 20% por medio del sudor y la respiración Circulación sanguínea: Cuando hace calor hay vasodilatación.

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURAEl centro termoregulador se encuentra en el hipotálamo anterior, está rodeado por una red vascular (RVOT), a través del sistema nervioso espinotalamico lateral lleva la sensaciones de receptores periféricos (en la piel),

también hay receptores centrales (músculo, riñón, intestino, hígado) y las sensaciones son llevada a través de la sangre.Los estímulos llegan al centro termorregulador por el sistema nervioso (receptores periféricos) o por el sistema vascular (receptores centrales).El sistema nervioso somático, da lugar a los mecanismos de termogénesis (actividad muscular, metabólica y hormonal), estos por estimulo de ejercicio físico, convulsiones, hipertiroidismo y feocromocitoma (tumor de la médula suprarrenal, que aumenta la secreción de la noradrenalina y la adrenalina). El sistema nervioso autónomo, da lugar a los mecanismos de termólisis (vasodilatación, sudoración), estos por estimulo de un ambiente húmedo-calor, bloqueo de sudoración y enfermedades cutáneas.

TEMPERATURA CORPORAL La temperatura corporal normal regulada tiene que estar entre 36°C – 38°C con una media de 37 +/- 0.2 °C a nivel de CTR.

La temperatura axilar: 36.7°C, es la menos específica pero la más cómoda, el termómetro debe estar minino 5 minutos en la axila.

La temperatura oral y auditiva: 35.8° - 37.2° C, el termómetro se coloca bajo la lengua y debe estar como mínimo 3 minutos, generalmente en niños.

La temperatura rectal: 35.6°- 37.7° es la más ideal. La temperatura esofágica: 37.2 °C es la más fiable por ser central, se toma por medio de catéteres,

se realiza en paciente que van hacer operados del corazón, ya que en estos pacientes se debe jar la temperatura hasta los 22ºC.

VARIACIÓN DIARIA (CICLO CIRCADIANO) Temperatura más baja: 4 a 6 de la mañana. Temperatura más alta: 6 a 8 de la noche.

Variación de 0.6 – 1°C, no debe ser menor a 1ºC

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Definición de fiebre: Aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales, secundarios a enfermedad. También es un Respuesta neuroendocrino y conductual controlada y regulada por el organismo Definición de hipertermia: Aumento de la temperatura corporal secundaria a trastornos de la termólisis o termogénesis, no conservan el ciclo circadiano

PATRONES DE FIEBREFiebre continua: La oscilación es menor a 1°C y siempre encima de la línea basal. Ejemplo: Fiebre tifoidea, neumonías.

Fiebre tipo remitente: La oscilación es mayor a 1 °C y no llegan a la línea basal, común en infecciones de vías urinarias.

Fiebre intermitente: La variación es mayor a 1°C y llegan a la base, se presentan en tuberculosis, linfomas, absesos.

FIEBRE: Aumento de la temperatura con alteración en el centro regulador pero MANTIENE el ciclo circadiano HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura y NO con alteración CTR (mecanismos de termogénesis y termólisis), NO MANTIENE el ritmo circadiano. La temperatura sube a más de 40ºC. Ejemplo: Golpe de calor, hipertermia maligna (por gen recesivo) y produce hipertermia

Fiebre recurrente: Existen periodos de normalidad y otros de fiebre, presentes en brucelosis, paludismo, hipersensibilidad y malaria.

ETAPAS EVOLUTIVAS DEL PROCESO FEBRILa. Prodromica o preparación: Dura horas. Existen artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, no hay fiebre.

Existe ascenso progresivo de la temperatura, hay predominio de fenómenos de termogénesis (palidez, frialdad cutánea, escalofríos, piel de gallina)

b. Estacionaria o de estado: Dura días, semanas o meses según la enfermedad. La temperatura asciende y se estabiliza, se acompaña de aumento de gasto cardiaco, frecuencia cardiaca, hiperventilación. El metabolismo aumenta un 15% por 1°C, hay menos absorción de hierro en el intestino y por ende disminuye la captación del mismo provocando anemia.

c. Defervescencia o declinación (lisis-crisis): Se produce nuevo ajuste de temperatura (mecanismos de termólisis superan a los de termogénesis) y se presenta vasodilatación y sudoración, las alteraciones termodinámicas se normalizan rápidamente y las alteraciones metabólicas tardan unos días en repararse.

PIRÓGENOSSon productores de fiebre, pueden ser endógenos y exógenos.

Pirógenos exógenos: Bacterianos: Producen más fiebre, los Gram (-) son más graves porque liberan lipopolisacaridos

(lipídico A es más toxico), los Gram (+) liberan peptidoglucanos, los hongos (SIDA o candida albicans), los virus, ricketzias y protozoarios, todos estos incrementan la suceptibilidad.

No bacterianos: Reacción antígeno-anticuerpo, alergias, tumores malignos o benignos, colagenopatias (artritis reumatoide, lupus), liberación de corticoesteroides por la corteza suprarrenal (Enfermedad de Adisson).

Pirógenos endógenos:Citosinas

o IL 1 y o IL 6 y o FNT y o IFN y : Más relacionado con enfermedades virales. o Células endoteliales: Relacionadas con la RVOT.

o PIM: Proteína inflamatoria de los monocitos Los pirógenos erxogenos estimulan: Sistema monocito/macrófago, células endoteliales y linfocitos B. Todos los anteriores van a liberar a los pirógenos endógenos, estos son los responsables de la elevación de la temperatura. Estos pirógenos endógenos van ir al CTR y en la red vascular van a estimular a las células endoteliales y van a formar PgE2, haciendo funcionar el ciclo del ácido araquidónico (ciclooxigensa, lipooxigenasa). La PgE2 que atraviesa la barrera hemato-encefalica, llega al CTR (en el hipotálamo anterior) que libera el AMPc y dentro de 60 a 90 minutos provocando la fiebre.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FODDescrita en 1961 por Petersdorff y Beeson

Causas:Infecciosas en lugares especiales: Osteomielitis, abscesos hepáticosTumores: Linfoma de HodgkinColagenopatias: Lupus eritromatosa, generalmente mujeres jóvenes

Clasificación:FOD nosocomial, FOD en pacientes neutropenicosFOD asociada al HIVFOD post quirurgico

TRATAMIENTOParacetamol cada 8 horas por requerimientoAspirina en adultos pero prohibido en niños (síndrome de rakings).El paracetamol inhibe la ciclooxigenasa central.Para frenar la fiebre hay que frenar la PgE2 El Ibuprofeno disminuye la PgE2, Los Glucocorticoides inhiben PgE2a por acción de la fosfolipasa A2 también inhibe la IL1 y el FNT.La morfina, peprinina, para disminuir el escalofrío. Los corticoides usados prolongadamente pueden enmascarar la reacción febril y diseminar el proceso infeccioso

Pregunta de doctores anestesiólogos: Hipertermia maligna: Alteración génica (gen recesivo), hereditaria, alteración del sarcoplasmico del musculo liso, mayor presencia de calcio en respuesta a anestesia inhalatorios.

Dr. Sandi Lora FISIOPATOLOGÍA I5/Marzo/2012

REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO HIDROELÉCTRICOLos recién nacido tienen el 75% de agua de su peso corporal, esto con el tiempo va disminuyendo. Al año tienen más de 60% del cuerpo de agua. En el adulto se debe diferenciar si es hombre (mayor concentración 60%) o mujer (50%).El agua se encuentra en dos compartimientos:

Características: Fiebre de más de 3 semanas de duración Temperatura mayor a 38°C varias vecesSin diagnostico después de 1 semana de estudios hospitalarios

Porcentaje de agua en algunos tejidos:o Grasa = 10-13%o Hueso y cartílago= 20- 30%o Hígado y piel = 70%o Músculo y sangre= 76%El volumen sanguíneo total

constituye el 8% del peso corporal, se puede hacer un diagnostico de pérdida de volumen

- Agua

intracelular (2/3): Mayor componente, es un 40% del 60%. Constante movimiento, esta agua va a pasar por la sangre conteniendo los electrolitos. El electrolito más importante es el K = 150 mEq/l. Esta en equilibrio entre el catión K y Mg y los aniones fosfato y proteínas.

- Agua extracelular (1/3): Del 60% de agua corporal este compartimiento tiene un 20%. Se divide en:

a. Espacio Intersticial: Espacio que rodea la célula, el electrolito más importante es el Na = 140 mEq/Lt.El agua es regulada por dos fuerzas:

o Fuerzas de Starling: Fuerzas que actúan en la microvasculatura (capilares)o Presión hidrostática: Hace que el liquido salga del vasoo Presión oncotica: Dada por las proteínas (albumina), mantiene el liquido dentro del

vasoEn condiciones normales es más FUERTE la presión que saca del vaso que la que mete llamada como FLUJO NETO DE FILTRACIÓN. La hidrostática es mayor que la oncotica, de tal manera que siempre que existe liquido hay algún porcentaje que se queda, pero debe volver al vaso por la vía linfático.Cuando falla este mecanismo estamos frente a lo que es un EDEMA (en el espacio intersticial).

o Equilibrio de Gibbs-Donnan: Sustancias que atraviesan y que no la membrana celular mantienen el equilibrio.

b. Espacio intravascular o plasma: Contiene 140 mEq/Lt de Na. Este espacio es el volumen circulante efectivo, es decir aquel volumen que permite mantener la hemodinamia del individuo. Si existe perdida del volumen circulante efectivo estamos frente a una patología como ser el shock.

Ejemplo: Varón, 70 kilos 42 litros de aguaDe estos 42 2/3 en el espacio intracelular = 28 litros

1/3 en el espacio extracelular:Intersticial= 10 litrosVascular = 4 litros

Los aniones y cationes tienen que estar en la misma proporción eso se llama: EQUILIBRIO HIDROSÁLINOS Y DE LOS ELECTROLITOS.

El equilibrio hidroeléctrico también está regulado por la excreción renal y por las pérdidas del sudor, la respiración y las heces.El riñón es el órgano más importante para la excreción, el 99% de K ingerido en la dieta es eliminado por el riñón. Si hay exceso de agua el riñón elimina este exceso (orina concentrada) para mantener la homeostasis.

COMPOSICIÓN IÓNICA MEDIA DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES (mEq/L)

IONPLASM

ALIQUIDO INTERSTICIAL LIQUIDO INTRACELULAR

Cationes:oSodio 140 143 10oPotasio 5 4 145oCalcio 5 3 10oMagnesio 2 2 25

152 152 190AnionesoCloro 101 113 10oBicarbonato 24 27 10oFosfatos 2 2 100oSulfatos 1 1 5oÁcidos orgánicos 6 7 10oProteínas 18 2 55

152 152 190

La osmolaridad del organismo es de 290 mOsm/L

PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA CELULARLa membrana celular es semipermeable que es selectiva para iones y algunos nutrientes pero es libre para el agua NO PUEDE HABER UN DESEQUILIBRIO OSMÓTICO ENTRE EL LIC Y LEC.

FUERZAS QUE PROMUEVAN EL MOVIMIENTO O INTERCAMBIO INTERNO DE AGUACuando uno ingiere líquido llega al espacio vascular y es distribuido a los diferentes compartimientos y lo hace mediante:

o Difusión facilitada o El efecto de Gibbs- Donnano La filtración (nivel renal)o Osmosis

Difusión: Difunden los líquidos y los gases. Es el movimiento de las sustancias aprovechando el movimiento cinético de sus moléculas. Solo se necesita un gradiente de concentración (va de alta a baja concentración). Se puede dar por canales, por el hecho de ser lipofilico o por medio de

transportadores (glucosa)El equilibrio se obtiene cuando el agua atraviesa la membrana celular lo que se conoce como OSMOSIS.

PRESIÓN OSMÓTICALa presión osmótica es la fuerza hidrostática que debe aplicarse a la solución para impedir el paso del solvente hacia ella.

Esta presión está dada por los electrolitos o las partículas osmóticamente activas como ser Na y K. Se divide en:

Iso-osmotica: Concentraciones equivalente de solutos, el flujo neto es nulo. Hipertónica: Al interior de la célula hay mayor cantidad de solutos, la célula se hincha . Mayor del 5%.Hipo-tónica: Contiene menor cantidad de solutos en el interior de la célula.

INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS Se da por:

La presión hidrostática.La integridad de la membrana celular. La concentración de electrolitos.

La osmolaridad es igual en el LEC y en LICLos principales osmoles son:

LIC: El K LEC: El Na

La proporción intracelular y el extracelular de Na y K es mantenida por la bomba de Na/K ATPasa (mecanismo de transporte activo). El Na sale de la membrana contra un gradiente de concentración necesitando energía

INGRESO DE LÍQUIDOSIngerimos una cantidad de agua entonces tenemos que eliminar la misma cantidad de agua.Se da por vía oral o intravenosa

Líquidos: 75% Sólidos: 25%

SALIDA DE LÍQUIDOS

Un adulto requiere entre 30 – 40 ml/ kg de peso

Perdida de agua en:Orina: 500-600 mlHeces: 250 mlInsensibles (respiración o sudor): 600 ml o 10 a 12 ml/kl peso/día

Ejemplo: Paciente de 70 kilos esta en ayuno, se debe dar: 2100 mlEste mismo paciente entra en shock y orina 4000, se debe administra: 4600 ml.Cuando se mide se debe administra lo que pierde más lo insensible

VOLUMEN Y OSMOLARIDAD DE LEC Y LIC EN CONDICIONES ANORMALESIngesta o consumo de aguaDeshidrataciónAdministración de líquido por vía intravenosaPerdida de líquido por el tracto gastrointestinalPerdida aumentada de liquido por el sudor y riñones ObesidadSexo y edad

OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

Suma de los solutos del plasma

Cuando la glucosa y la urea son normales se hace:

Ejercicio 1: Na: 140, Glucosa: 120, Urea: 30. La urea y la glucosa son normalesO.P. = 2(140) + (120/18) + (30/6)O.P. = 280 + 6 + 5O.P. = 291 mOsm/Lt

Ejercicio 2: Na: 140, Glucosa: 600 (hiperosmolaridad), Urea: 30O.P. = 2(140) + (600/18) + (30/6)O.P. = 280 + 33 + 5O.P. = 318 mOsm/Lt

Ejercicio 3: Na: 170, todo es normal.O.P. = 2(170) + 10O.P. = 341 mOsml/Lt

CONTROL DE LA OSMOLARIDADEl volumen está controlado por:

Osmoreceptores y baroreceptores: Estos detectan los cambios del volumen para ser eliminado o ser absorbido.Los osmorreceptores se encuentra en el sistema yuxtaglomerular y los barroreceptores se encuentran en el cayado aórtico y seno carotideos.Hormonas: Como la ADH, Angiotensina II, Aldosterona, Péptido auricular natriurético (PAN= se encuentra en los cardiocitos de la aurícula izquierda).

Dr. Fredy Sandi Lora FISIOPATOLOGÍA I 6/Marzo/2012

HORMONAS REGULADORAS1. Hormona Antidiuretica (ADH):

Osmosis plasmática= 2x Na+ (glucosa/ 18) + (urea /6)

Osmolaridad plasmática= 2 Na + 10

Osmolaridad plasmática normal es 280- 300 mOsm/L

Aumenta su secreción cuando hay: Hiperosmolaridad, provocando deshidratación por la concentración alta de Na Pérdida de líquido (LEC) que excede el 10% del peso corporal, el paciente puede cursar con

hipotensiónEn los dos casos estimulan vía barroreceptores para que se secrete la ADH disminuyendo la cantidad de diuresis que es eliminada en 24 horas.Acción principal: Aumenta la reabsorción de agua en el sistema renal, por ende las orinas son concentradas.

2. Angiotensina II:Se secreta cuando hay hipotensión, es un poderoso vasoconstrictor.Acción principal: Estimula la síntesis y liberación de la Aldosterona (capsulas suprarrenales) para que esta reabsorba Na y agua, aumentando el LEC y la presión arterial, esta última aumenta por medio de la vasoconstricción.

3. Aldosterona:Se secreta cuando hay hipotensión, por medio del eje Renina -Angiotensina – Aldosterona.

Acción principal: Reabsorbe Na y agua 4. Péptido auricular natiuretico (PAN):

Secretado por los cardiocitos de la aurícula izquierda, su secreción esta aumentada cuando hay hipertensión (contrarreguladora).Acción principal: Elimina Na y agua

BALANCE HIDROELECTROLITICOEl mantenimiento del balance o equilibrio electrolítico consiste en ajustar la excreción del agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.) para que igualen a las entradas en el organismo.El propósito final es que los ingresos deben ser similares a los egresos.Cuando hay desequilibrio primeramente se afecta el LEC, pero sin la agresión es muy severa afecta el LIC

Los Ingresos se dan por dos vías: Exógena, consumo de líquidos y sólidos Endógena, el producto del metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas

Las pérdidas pueden ser:

Sensibles (se miden), sudor, heces y orina Insensibles (no se miden), piel y pulmones

INGRESOSa. Ordinarios

Ingestión: Bebida: Cuando no hay ingesta, el agua disminuye: 25 ml/Kg/díaAlimentos: 50 a 80% de aguaLos vegetales 75 a 95% de agua

Requerimiento: 30 a 40 ml por Kg peso 1000 a 1500 ml por día (exógena)

P. URINARIA: 1400 mlP. HECES: 100 mlP. CUTÁNEA Y PULMONAR: 800 ml

PERDIDA TOTAL: 2300 ml por día10 a 12 ml por Kg peso

Metabólica: 5-10% del ingreso y la producción es constanteb. Extraordinarios:

Fluido terapia intravenosa

EGRESOSa. Ordinarios

Sensibles: sudor, heces y orina

Insensibles: piel y pulmones

b. ExtraordinariosRiñón: Cuando hay poliuria (la cantidad de orina es más de 100 ml/Kl/hora) y se da en la diabetes, IRC(inicio), IRA (diuresis) y en la HipopotasemiaAparato Digestivo: Diarrea, vomito, obstrucción intestinal, sobrecarga gástrica y dilatación del estómagoPulmón: Polipnea, fiebre o calor; disnea (frecuencia respiratoria aumenta 5 ciclos por minuto por día) aumentando los egresos del agua en 100 ml.Piel: Heridas, quemaduras, sudoración

REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS

HABITUAL RANGO

H2O 35 ml/Kg/día 20 a 50 ml/kg/díaNa 2 mEq/Kg/día 0.7 a 3.6 mEq/Kg/día

K 1 mEq/Kg/día 0.7 a 2.1mEq/Kg/día

Cl 2 mEq/Kg/día 0.7 a 3.6 mEq/Kg/día

Ejemplo: Un paciente llega NPO, tiene 80 kg peso; se debe suministrar 2800 ml de agua al día, 160 mEq de Na al día, 80 mEq de K y 160 mEq de Cl al día.

CASO NORMALCuando una persona ingiere agua (hipotónica): Baja la osmolaridad pero aumenta el volumen. Cuando suministramos solo Na: Aumenta la osmolaridad pero el volumen no cambia. Si le damos al individuo agua y Na: La osmolaridad no cambia y el volumen aumenta.

1º CASO: AUMENTA LA INGESTA DE NaLa osmolaridad aumenta, haciendo que la ADH aumente provocando retención de agua y aumentando el volumen, como consecuencia aumenta la presión arterial y venosa, bajando concentraciones de Angiotensina II haciendo que esta hormona no retenga Na y por ende agua, para que se libere el exceso.

2º CASO: EXCESO DE AGUA EN LA BEBIDALa osmolaridad baja hace que se disminuya la secreción de la ADH. El aumento del volumen hace que aumente la presión arterial y venosa aumentando la actividad de los barroreceptores.

1 gr. GRASA produce 1.1 ml de agua1 gr. HIDRATOS DE CARBONO produce 0.6 ml de agua1 gr. PROTEÍNAS produce 0,4 ml de agua

Orina diaria (mínimo): 0.5

EJERCICIO a 32 ºC: pierde 1.0 L/horaFIEBRE: aumenta 1 ºC por día = pierde 150 ml

Recordar:ACT hombre: 70%ACT mujer: 60%ACT recién nacido: 75% ACT adulto mayor: 50%

Los dos en conjunto provocan la disminución de la secreción de la ADH como consecuencia habrá mayor eliminación de agua.

3º CASO: PERDIDA DE AGUA Y Na (hemorragia)El volumen disminuye, al igual que la presión arterial y venosa, haciendo que se incremente la secreción de ADH y se retenga agua.La disminución de la presión arterial y venosa hace que se active la Angiotensina II para que por medio de la Aldosterona se retenga agua y así se aumenta el volumen como un mecanismo compensatorio.

4º CASO: PERDIDA DE AGUA (pulmones)Por medio de los pulmones perdemos más cantidad de agua que de Na, haciendo que el Na se quede en ellos provocando mayor osmolaridad y disminución del volumen, como consecuencia bajaría la presión arterial y venosa, subiendo la secreción de ADH para la retención de agua.

DESHIDRATACIÓN VS DEPLECIÓNa) Deshidratación: La perdida de volumen de agua y se traduce en su única sintomatología que es la sed.b) Depleción: Es la perdida de volumen pero con un compromiso sistémico acompañado de sed.

En los dos casos hay perdida de volumen de agua provocando que baje la presión arterial y venosa (puede estar en shock) dando liugar a la hipoperfución tisular y como consecuencia la muerte celularSe cura con soluciones de agua libre o soluciones de agua con sodio.

TRASTORNOS DE LOS LÍQUIDOS Y DE ELECTROLITOS1. DESHIDRATACIÓN: Perdida de agua excesiva, que puede llevar a la depleción.

Se clasifica en: Leve: La pérdida de agua es hasta el 5% del peso corporal.

Ejemplo: Si un individuo tiene 42 litros, el 5% seria 2 litros.La persona solo tiene sed y las mucosas secas, se da en diarreas de lactantes.

Moderada: La pérdida de agua es mayor al 6% hasta el 10%Hay compromiso sistémico, sed, mucosas secas, llenado capilar es lento, datos de hipoperfusión, taquicardia (10%)Ejemplo: Persona de 70 kilos, su déficit de volumen es de 7 kilos. Para tratarlo se debe dar el déficit de agua más el agua requerida (2 Lt) eso quiere decir que se debe dar 9 litros de agua en 24 horas.

Grave o severa: La pérdida de agua es de 10 a 15% La persona está en francos datos de shock, mucosas completamente secas, alteraciones sensoriales, hipotensión, la diuresis es menor a 0,5 ml/Kl/día y taquicardia.

CÁLCULO DEL DÉFICIT DE AGUA

CÁLCULO DEL

EXCESO DE AGUA

Ejemplo: Varón de 70 kilos con Na de 110 ACT= 42 * 140/110 = 53,5 litros (exceso de agua)

Exceso de agua = 53,5 – 42 = 11,5 litros

CÁLCULO DE CARENCIA DE AGUA

Ejemplo: Varón de 70 kilos con Na de 170, en pacientes con deshidratación de moderada a grave.ACT = 42 * 140/170 = 35 litrosDéficit de agua = 35 – 42 = 7 litros

ACT normal * 140/Na + sérico

ACT = ACT (normal) * 140/Na + sérico

Todos los trastornos se dividen en 2 tipos: Déficit o aumento en la concentración sérica del electrolítico en el espacio extra o intravascular, no nos referimos al espacio intersticial, sino el espacio intravascular. Por lo cual recordar el Na 140 mEq +/- 5

Dr. Fredy Sandi Lora FISIOPATOLOGÍA I 8/Marzo/ 2012

SODIOEl sodio es el catión de mayor abundancia en el líquido extracelular.En su metabolismo el 66% del sodio es filtrado y reabsorbido en el túbulo contorneado proximal, el resto el 33 % su reabsorción ocurre en la porción ascendente del asa de Henley por un cotransportador, luego en el contorneado distal y la reabsorción final ocurre en los tubos colectores medulares y corticales, la reabsorción es aumentada por la aldosterona

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS DE SODIOEl sodio es el principal electrolito y es factor determinante para calcular la osmolaridad (2Na + 10) y regula el contenido y distribución de agua en distintos compartimientos.

a) HIPONATREMIA Déficit de sodio, este suele ser grave si es menor a 125 mEq/Lt ya que hay compromiso cerebral. Es el trastorno más frecuente.De acuerdo al sodio encontrado se puede dividir en: Leve: 135-125 mEq/L Moderado: 125 a 115 mEq/L Grave: menor a 125 mEq/L

Causas Fisiopatológicas:

o La ganancia neta de agua sobre el sodio (Na normal o aumentado),agua esta incrementadao Perdida de Na corporal (renal, extrarrenal)

Vómito, Diarrea, Diaforesis excesiva, algunas vece diuréticos (perdida de sodio en exceso)Desde el punto de vista del volumen extracelular se clasifica en: Volumen extracelular alto, normal y bajo.

Se puede observar hiponatremia en pacientes con hiperglucemia ya que la glucosa ejerce una fuerza osmótica en el comportamiento extracelular y el aumento de glucosa origina un desplazamiento o salida de agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular, esto se da por ejemplo en la diabetes, o cuando los pacientes están con traumatismo de cráneo y se utiliza manitol que es un diurético osmótico.

La hiponatremia dilucional: Volumen extracelular aumentado. Puede deberse al síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, también cuando se usa fármacos (antipsicóticos, antidepresivos, tricíclicos, IECA) Hiponatremia con volumen bajo: Resulta de un menor consumo de sodio o de un aumento de la pérdida de líquidos que contiene Na, Puede llamarse hiponatremia por agotamiento más déficit de volumen extracelular. Las causas pueden ser: disminución consumo, pérdida gastrointestinales (vomito diarrea), pérdidas renales (diuréticos o enfermedad renal).

Tsx SNCCardio-

VascularTisular Renal

Metabolismo

Hipo Namoderada

EspasmosHiperreflexia

HTIC

Cambios de TA y pulso

Sialorrea lagrimación,

diarrea acuosa

Oliguria -----

Hipo NaSevera

+convulsiones

Arreflexia

Secundarios a TIC

Edema en fóvea Anuria ------

Tratamiento No dar agua libre, en otras palabras restricción del agua libre. Si hay síntomas neurológicos dar solución fisiológica no más de 1 mEq/L por hora No se debe subir el Na más de 1 mEq/Lt por hora, es decir no aumentar Na más de 12 mEq/L/día. El Na no debe subirse de manera brusca, porque puede provocar mielo-lisis pontina extrapontina,

convulsiones, debilidad, paresias, hipervolemia, hasta llegar a la muerte.

Reposición de Sodio

Debemos incrementar el 10% del déficit

Ejemplo: Persona de 70 kilos, Na: 110El déficit de agua es 110 y el 10% es 11; Se debe llegar a 121 mEq/LtInclusive se puede hacer en reposición, en horas deseadas

Ejemplo: Reponer el déficit en 24 horasReposición = 121 - 110 * 24Reposición = 11 mEq/Lt en 24 horas

b) HIPERNATREMIAExceso de sodio en el plasma, con una concentración sérica mayor de 145mEq/L. Se debe al exceso de pérdida de agua en relación a los electrolitos Causas Agua en personas inconscientes, como cuando una persona no puede regular su sed a la cual le

administra los médicos. Aumento de las pérdidas insensibles (fiebre, quemaduras) Diabetes insípida

Clasificación Leve: 145 a 150 mEq/Lt Moderada: 150 a 160 mEq/Lt Grave: Mayor a 160 mEq/Lt

Tratamiento Corregir la perdida de agua administrar solución salina normal Cuando de logra el volumen adecuado: solución agua libre que es Dextrosa al 5 %, 5% en ¼ de salina

(liquido hipotónico) Hay que ajustar el ritmo de administración del líquido fin de disminuir el Na a no más de 12

mEq/día (1 mEq hora) En la hipernatremia crónica la corrección más lenta de 0.7 mEq/L/hr En la mayoría de los enfermos es aceptable la restitución oral.

Déficit de Na = (Na normal-Na real) * ACT

Reposición = Na deseado – Na medido * Nro de horas

Déficit de Na = (Na ideal - Na medido) * ACT

Tsx SNC CV Tisular Renal Metabolismo

HiperNamoderada

Debilidad en miembros

TaquicardiaBaja por saliva y

lagrimas Oliguria Fiebre

HiperNaSevera

Delirio manía HipotensiónMucosas secas,

rubor Oliguria Fiebre

Puede ser falsa, para ello se debe descartar: Ligar la extremidad sometida a ejercicio

reciente. Al tomar la muestra se haya producido

hemolisis (destrucción de glóbulos rojos causa elevación del potasio plasmático)

Obtener sangre de un lugar próximo a infusión de suero con K

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS DE POTASIO

a) HIPERKALEMIAExceso de potasio sérico.Causas: Insuficiencia renal (principal) Hiperaldosteroidismo (Addison) Uso de diuréticos ahorradores de potasio. Acidosis metabólica Trastornos del equilibrio ácido-base.

La letalidad depende de los efectos cardiacos, ya que este interviene en la despolarización, en hiperkalemia se debe tomar electrocardiograma.Tratamiento:Es difícil, ya que el riñón no funciona (no orina), no elimina el potasio y produce hiperkalemia la cual puede producir paro cardiacoSe da sustancias que compitan con el K en el organismo para que lo saquen del intravascular y lo metan al intracelular, los siguientes pueden funcionar:

Gluconato de calcio: Intravenosa directo, acción de 10 minutos, cuando hay manifestaciones cardiacas.Bicarbonato de Na: 1 a 2 ámpulas intravenosa, cuando existe acidosis (en nuestro medio más usado)Solución salina y 500 de hidrocortisona: Cuando haya crisis suprarrenal

Lo ideal es hacer diálisis o hemodiálisis pero estos son procesos muy largos. Algunos usan sustancias llamadas resinas intercambiadoras, pero en nuestros medio no existe

b) HIPOKALEMIAEs el déficit de potasio Causas: Alcalosis, vomito postprandial, diarrea liquida profusas, o por patologías obstructivas (iliostomia) e hiperaldosteroidismo secundario. Clínica: Fatiga, anorexia, debilidad muscular, calambres, menor motilidad intestinal y parestesias

En el electrocardiograma: T aplanada La onda U aparece

HIPONATREMIA HIPERNATREMIA

Na menor a 120 Na mayor a 150

Que sea sintomática Que sea sintomática

Tratar hasta Na entre 120-125 Tratar hasta Na igual o menor 145

Reversión de síntomas Reversión de síntomas

Tratamiento: Calculo del déficit de potasio: Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq. Cada ámpula de KCL contiene 20 mEq en 5 ml. Se debe administra 30 mlNo dar rápidamente, y monitorizar al paciente

Reglas para restitución de potasioAdministración periférica No más de 40 mEq/l no dar directamente sino en diluciones Velocidad máxima de 10 mEq/hora Aporte máximo al día 240 mEqAdministración central Utilizar catéter femoral Pueden administrar más de 40 mEq/hr

Dr. Gonzales FISIOPATOLOGÍA I12/marzo/2012

EDEMA

DEFINICIÓNEl edema es la acumulación anormal de líquido en los tejidos, órganos, etc. Especialmente en el intersticio. Se produce cuando hay un incremento del 25 % de extravasación.

FISIOLOGÍA DEL RECAMBIO DE LÍQUIDOS A TRAVÉS DE LA MEMBRANA CAPILAR Como ya sabemos el intercambio de las sustancias tanto nutritivas como de excreción (CO2) se producen a nivel capilar, porque a este nivel se produce el edema. Este recambio está regido por las fuerzas de Starling que producen la homeostasis.En el recién nacido existe un 75% de agua del peso corporal total, en los adultos es de 60% de los cuales el 25% es el LEC y el 75% es del LIC.El volumen de sangre constituye el 5%.

Fuerzas de Starling: Estas fuerzas están en equilibrio.Las fuerzas que producen que el líquido vaya hacia afuera son:

Presión capilar = 17 mmHg Presión hidrostática del liquido intersticial= - 7 mmHg Presión coloidosmotica del liquido intersticial= 4.5 -8 mmHg.

La sumatoria de estas presiones dan un resultado de 28.5 mmHg.La presión coloidosmotica intravascular de las proteínas es de 28 mmHg, lo que restamos con la presión total nos da un resultado de 0.5 mmHg de diferencia que es reabsorbida por el sistema linfático. Este sistema linfático ayuda al retorno del líquido intersticial al intravascular. El ritmo neto de filtración es de 1.7 ml/hr que los vasos linfáticos cumplen. Para que estas fuerzas de Starling necesitamos diversos factores:

Integridad del endotelio Sistema linfático al 100% así ayuda a depurar. A nivel pulmonar este incrementa de 10 a 20%.

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS QUE CONSTITUYEN A LA FORMACIÓN DE EDEMA Aumento de la presión capilar. Aumento de las proteínas del líquido capilar. Disminuciones de la presión coloidosmotica intravascular en el capilar. Aumento de la presión venosa (debido a una falla ventricular derecha). Expansión del LEC.- quimiorreceptores “sienten” la hipovolemia, etc.

1. EDEMA RENALEl paciente presenta insuficiencia renal, síndrome nefrítico (inflamación) o nefrotico (presenta alteración de la permeabilidad de la membrana filtrante glomerular).

Es debido por el aumento de la reabsorción de agua y Na o en la disminución de la excreción de agua y Na.

Insuficiencia renal aguda debido a una hipovolemia. Insuficiencia renal crónica hay una disminución del filtrado glomerular, los quimiorreceptores del

aparato yuxtaglomerular de la arteriola aferente sienten esta disminución y sintetizan:

Renina Angiotensina I Angiotensina II glándula suprarrenal aldosterona (absorción de agua y Na.) incrementando la volemia (no significa que este al 100%).

Edema del síndrome nefrítico: Alteración del endotelio vascular a nivel del glomérulo, que puede ser debido a glomérulo nefritis rápidamente progresiva, etc.Triada: Edema Proteinuria Dis- lipidemia

o Hiperlipidemiao Lipinuria.

La alteración de la membrana capilar produce que exista una extravasación de proteínas.

Edema del síndrome nefrítico Edema Hipertensión arterial Hematuria Se produce este edema por una inflamación que hace que haya detritus y microembolos, produciendo una hipovolemia y activan a la Noradrenalina y adrenalina dando como resultado la hipertensión arterial además de actuar el sistema renina- Angiotensina- aldosterona produciendo una alteración en las fuerzas de Starling dando como resultado el edema.

2. EDEMA PULMONARAcumulo anormal de líquido en el espacio intersticial y alveolar.Factores de seguridad

Depuración linfática 10 – 20 ml/hora y puede aumentar hasta 20 veces más.Baja conductancia a los líquidos.- 10- 7 mmHg.Presión hidrostática muy baja perivascular.

Tipos de edema Aumento de la presión

capilar (hidrostática) No hay que confundir la

presión capilar pulmonar con la presión arterial pulmonar

La Presión arterial pulmonar = 30 – 35mmHg AQUÍ EN LA ALTURAA NIVEL DEL MAR es de 25 – 27 mmHg

3. EDEMA DE INFECCIÓN CARDIACA = CARDIOGENICOUn ejemplo característico puede ser la estenosis mitral.Un aumento de presión hidrostática de 25 mmHg.Regido por el sistema renina- Angiotensina- aldosterona.

4. EDEMA DE INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA= DEBIDO A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. La hipertensión arterial va a haber un mayor esfuerzo en el ventrículo izquierdo. La hipertrofia aumenta el volumen sistólico de eyección disminuyendo la fracción de eyección.

No se debe confundir lo que es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que es de 60 – 70 % con volumen sistólico de eyección= 35-50 ml/latido. Los terceros espacios son cavidad pleural, cavidad pericardica donde tenemos líquidos transcelulares (liquido pleural, sinovial) que de la misma forma están reguladas por las fuerzas de Starling.

Edemas por obstrucción de la vía aérea producida por: epiglotitis, cuerpos extraños, casi ahogamientos, que nos producen edemas a nivel intersticial.Otros mecanismos para las producciones de edemas pulmonares son:

Asma bronquialDisminución de la presión oncotica capilarAumento de la permeabilidadEdema pulmonar de altura: Producido por la hipoxia, menor concentración de oxigenoEdema pulmonar de re-entrada: Es la aclimataciónEdema pulmonar tipo neurogenico: Alteraciones a nivel del SNC por parálisis, etc.Embolia pulmonar

La extravasación puede ser de dos tipos: Exudados Trasudados

5. EDEMA CEREBRALBarrera hemato-encefalica

Edema vasogénico: Alteración de la membrana capilar Edema citotóxico: Incremento a nivel celular

Edema cerebral de altura: Incremento de los radicales libres produciendo mayor daño al SNC pasando la barrera hematoencefalica por la mayor permeabilidad que se produce en este lugar.

6. EDEMA DE LA CIRROSISSe forman nódulos de regeneración parenquimatosa por la comprensión de la vena central debido a la fibrosis que se produce a nivel hepático. No hay una adecuada formación de proteínas, existe un secuestro de líquido al tercer ventrículo.

7. EDEMA CARENCIALSe produce mayormente por:

Hiponutrición Hipoproteinuria Síndrome de washin

8. MIXEDEMAHipotiroidismo proporciona un aumento de los mucopolisacaridos en el intersticio.

9. EDEMA DE ECLAMSIA O PRECLAMSIAExiste una Proteinuria embarazada Factores epigeneticos= modificación del DNA por los factores ambientales.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I 13/Marzo/2012

ACIDO – BASE ISe trata de la parte fisicoquímica de los gases en sangre arterial, los gases en sangre venosa y los gases que componen el aire atmosférico.

HISTORIALos científicos han descubierto que nuestro planeta tiene una establecida antigüedad y la han determinado con cierta aproximación.

Un científico inglés en el año ’77 saco los primeros esbozos de la teoría del Big Ban, el gran choque destructivo de masas siderales que estaban orbitando alrededor de un supuesto sol, los fragmentos de ese choque dan origen a una masa incandescente con más de 11.000 millones de ºC en el núcleo, esa masa actualmente es el planeta tierra hace 4875±0,05 millones de años atrás, los cuales se redondean a 5000 millones de años atrás. Esa masa incandescente se fue enfriando capa tras capa tomando como 1500 millones de años enfriarse totalmente, lentamente hubo un intercambio de gases, más después se comenzaron a formar los nevados dando lugar al agua pero todo era terreno de masa volcánica, siendo la materia prima de este el azufre.El primer gas de este planeta fue el azufre, pero para que haya vida animal acuática y luego terrestre hubo carbono, hidrogeno, oxígeno y nitrógeno (CHON) como elementos constitutivos importantísimos de la vida.En el Japón CHON significa “esencia de vida” y a partir de estos gases se originaron todos los demás gases sanguíneos en el organismo humano. La primera fuente de oxigeno, carbono, dióxido de carbono y bicarbonato es la alimentación, dándonos un gran aporte de gases sanguíneos, si no comiésemos no tendríamos gases sanguíneos y con una buena alimentación estos gases estarán en equilibrio.

GASOMETRÍA

Estos datos nos ayudaran a diagnosticar alcalosis y acidosis tanto respiratoria como metabólica.

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA (S.C.)Cuando hablamos de pH, PaO2y de PaCO2 debemos establecer la siguiente fórmula:

Factor cuantitativo: BEI y SaturaciónFactor cuali-cuantitativo: Bicarbonato (único)Factor cualitativo: pH, PaO2 y PaCO2

Factor Pronostico: Pa/FIO2

pHNormalmente es de 7,35 – 7,45

ACIDO: Si el pH va hacia la izquierda (6,00 – 6,05 – 6,10… 7,35).La sangre tendrá un pH de 6,00 o 6,10, pero nunca la sangre tendrá un pH de 1, o 2, o 5; donde encontramos pH=1 es en el jugo gástrico (H Cl), es por eso que cuando uno vomita voluntariamente (inducido) después de una comida provoca el Síndrome Malo di Bais, el cual es la puerta de entrada al cáncer agudo de esófago.

ALTURA (3600 m.s.n.m)

NIVEL DEL MAR

pH 7,35 – 7,45 7,35 – 7,45

PaO2 (presión parcial de O2) 60 mmHg 90 mmHg

PaCO2 (presión parcial de CO2) 30 mmHg 40 mmHg

CO3H (bicarbonato) 19 – 22mmHg 25 – 27mmHg

BEI (déficit de base) ± 0,5 ± 0,2

Sat (saturación) 90% - 93% 90% – 97%Pa/FIO2 (presión arterial de O2 dividida sobre la fracción inspirada de O2)

Superior a 200 Superior a 300

GLASGOW: Escala de grado de conciencia en el coma.

El pH de la sangre no tiene variaciones tan grandes, por lo tanto es bastante acido si está por debajo de 6,8 pues es incompatible con la vida (severo), pero se puede ver casos de pH con 6,7 en acidosis metabólica severa en pacientes con cetoácidosis diabética.

ALCALOSIS: Si el pH gira a la derecha (7,45 7,46 – 7,50 – 7,55…).Un poco más de 7,45 es alcalino. Puede llegar hasta 7,8 (extremo), más allá de esto ya no se ve en la práctica cotidiana. Algunos autores señalan q puede llegar hasta 8,00.

CASO CLÍNICO: Una estudiante de sexo femenino de 20 años de la carrera de medicina de la Univalle, se toma 50 tabletas de aspirina. Llega inconsciente a emergencias y sus reflejos de continencia están incontinentes, es decir a miccionado, ha defecado y está en un estado comatoso y con un glascom de 3/15. Lo que pasa es que la dosis no era letal sino que la jovencita era muy sensible al ácido acetil-salicílico y su pH está en 7,20. ¿Cuál es el Diagnostico de la niña? Respuesta: Acidosis metabólica aguda. Como ha tomado un ácido, el que salió a tamponar el mismo fue el bicarbonato, por lo tanto es una acidosis metabólica y será aguda porque el pH está alejado de 7,25.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I 15/Marzo/ 2012

ÁCIDO BASE II

El rango de un PH “normal” es desde 7.35 a 7.45, siendo 7.40 el PH ideal, los valores que existen entre 7.35 y 7.30 pueden o no cumplirse pero en un 90% si se cumplen (vale decir que el 90% de las personas tienen un PH entre 7.30 y 7.35). Cuando se observa casos donde el PH está entre el rango de 7.45 y 7.50 se busca la compensación Y SI HAY COMPENSACIÓN SE PUEDE ESTAR HABLANDO DE UN PROCESO CRÓNICO.Los límites establecidos a través de estudios multicentricos de miles de pacientes a los que les hicieron la gasometría son:

6.80 7.80

“SIEMPRE VAN A EXISTIR EXCEPCIONES PERO ESTAS SE PRESENTAN UNA EN MILES”

Cuando el pH está cerca del límite de normalidad en el lado acido o en el lado básico

Lado básico (7,46 – 7,47 - 7,48) Lado acido (7,34 - 7,33 - 7,32 - 7,31…)

En cualquiera de los extremos, para dar el diagnóstico se debe buscar la COMPENSACIÓN.Toda vez que el pH este alejado, nunca el proceso acido-base es compensado. Es decir si el pH esta debajo de 7,25 o encima de 7,50, tenga la seguridad de que ese proceso no está buscando compensación, es un PROCESO AGUDO.

Cuando el ph se aleja mucho del valor normal el proceso es agudo y no se busca la compensación. Si el ph presenta un valor cercano al ph normal hay que buscar la compensación.

En el examen puede haber caso clínico donde el paciente presente un PH de 6.6 esto no significa que el sujeto esta muerto porque también se indica los signos vitales del mismo y si estuviera muerto no presentaría signos vitales. Hay que leer con cuidado las preguntas de examen.

Por debajo de este es incompatible con la vida.

Por encima de este es incompatible con la vida.

Porque hablamos de severidad en la cetosis diabética cuando el ph del paciente es igual o menor a 7.00. Además no se le administra bicarbonato por que la regla en esta patología dice que solo se usa este cuando el ph está por debajo de 7.00. Pregunta de examen.

PRIMER FENÓMENO DE DESEQUILIBRIO ÁCIDO BASELa administración por vía oral o intravenosa de algo ácido produce en el organismo de iones de hidrógeno lo cuales son taponados por el primer elemento tampón, el BICARBONATO, cuando este se acaba existe un predominio de iones de hidrogeno en el LEC lo que produce una ACIDOSIS.La acidosis en estado agudo será por lo menos cuando el PH se encuentra en 7.20 ENTONCES NO SE BUSCA LA COMPENSACIÓN, TODO LO QUE ESTA POR DEBAJO NUNCA SERÁ COMPENSADO. El PH a su vez está en íntima relación con la concentración de hidrogeniones: (Los PH siempre tienen una fracción, es decir nunca se pone PH 7 sino PH 7.00)

PHConcentración de

HidrogenionesCalificación

7.00 100 nEq/L Acidosis

7.40 40 nEq/L Normal

7.70 Menos de 10 nEq/L Alcalosis

* nEq/L = nano equivalentes/ litroLa severidad del PH también depende de la patología:

Ejemplo: Paciente A: Varón de 25 años con un transtorno de acidosis metabólica y cetosis diabética. En el reporte gasométrico el PH tiene un valor de 7.20.Paciente B: Al mismo tiempo otro varón llega con abdomen agudo, herida por arma blanca, el diagnostico definitivo es peritonitis fecal y sepsis. Su reporte gasométrico indica PH = 7.20.El residente no sabe qué hacer u pregunta al doctor Hinojosa.Analicemos:

Al paciente A lo dejamos y no hacemos nada por él. Al paciente B que se encuentra en acidosis severa si se considera el uso de bicarbonato.

PaO2 (PRESIÓN PARCIAL DEL OXIGENO ARTERIAL)La PaO2 a nivel del mar es 90 mmHg.

Los gringos tienen una escala de clasificación:o 70 – 90 mmHg. = Hipoxia leve.o 50 – 70 mmHg. = Hipoxia moderada.o Menor a 50 = Hipoxia severa.o Para los gringos cuando hay una presión parcial de oxigeno de 60 mmHg. hay que poner al

paciente ventilación mecánica.La PaO2 en la altura es 60 mmHg:

En La Paz hablamos de hipoxemia o hipoxia cuando los valores de la presión parcial de oxigeno están por debajo de 60 mmHg. No existe ninguna clasificación.

Existe una condición LA HIPOXEMIA ES COMPENSADA ya que en la altura hay personas que saturan a 45% (saturación porcentual de la hemoglobina) y presentan una presión parcial de oxigeno de 40 – 45 mmHg. y están normales trabajando sin problemas.

La presión parcial de oxigeno no tiene mucha significación clínica ya que no es un indicador de severidad fidedigno.

Saturación porcentual en condiciones normalesMayor a 90 en la altura.Mayor a 96 a nivel del mar.

No es lo mismo tratar a un paciente que está en Oruro a un paciente que está en yungas, tener en cuenta esto especialmente en el parcial que puede haber un caso clínico donde el paciente sea del polo norte, lugar que está a nivel del mar.La presión parcial de oxigeno depende también de la cantidad de hemoglobina, vale decir que si la persona está anémica no hay buena oxigenación de los tejidos.También es importante tomar en cuenta el fosfato ya que si hay un descenso de este también disminuye el 2-3 DPG lo que produce que el oxigeno no se suelte de la hemoglobina para ir a los tejidos.Cuando un sujeto empieza a hiperventilar entra en un estado denominado alcalosis respiratoria lo que también produce que la hemoglobina no suelte al oxigeno para que este vaya a los tejidos. En la acidosis el oxigeno se perfunde con normalidad hacia los tejidos. Entonces es mejor siempre tener un paciente con acidosis que un paciente con alcalosis. La presión parcial de oxigeno también depende del gasto cardiaco, si este es adecuado entonces la presión también lo será.

BARRERA ALVEOLO CAPILAR: Si el pulmón está sano todo es normal, si el pulmón está dañado puede haber hipoxemia.PaCO2 (PRESIÓN PARCIAL DE DIOXIDO DE CARBONO ARTERIAL)

Es fidedigna y nos habla de SEVERIDAD.Es el mejor indicador de gravedad para hablar de insuficiencia respiratoria pulmonar tanto aguda (IRA) como crónica (IRC).

El CO2 eliminado por la espiración proviene de: Trabajo no pulmonar: Metabolismo celular (70%). Trabajo pulmonar

o Todos sabemos que el CO2 es el gas más difusible.o Tanto la inspiración y la espiración presentan tres fases: proto – meso – tele. Hay mayor

concentración de CO2 en el alveolo durante la meso inspiración.o La cadmografía es un estudio que mide la PaCO2 espirada.

Cuando en la formula hay un aumento del trabajo pulmonar o del trabajo no pulmonar también aumenta la PaCO2 a lo que se denomina Acidosis Respiratoria.Por lo contrario cuando en la formula hay un aumento de ventilación alveolar disminuye la PaCO2.La hipercadmia (aumento de PaCO2) es un mal pronóstico de paciente con insuficiencia respiratoria aguda ya que un paciente con IRA debe presentar hipocadmia y no hipercadmia.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I 19/Marzo/ 2012

ACIDO- BASE III1. SATURACIÓN

Cuando hablamos de saturación siempre nos referimos a la saturación arterial de oxígeno. Para obtener la saturación se debe extraer sangre a través de la arteria radial mediante una aguja número 21 – 22 para las jeringas de insulina porque esta arteria es muy pequeña. La arteria está a 4 mm justamente a nivel del canal radial dirigida la punción a 45º. Hay veces que se puede dañar esta región produciendo una lesión, un hematoma grande que duele, se denomina lesión en banderillazo.Se lleva la muestra al gasómetro con una jeringa heparinizada (sin heparina solo se bañan las paredes del envase), demostrándonos en el gasómetro la saturación fidedigna. En la actualidad se puede realizar la toma de muestra con menor daño a través de LOS DEDOS DE ETE OXIMETRO DE PULSO atraídas por ondas eléctricas y luminosas que captan una cantidad de oxigeno que está circulando en la arteria capilar. Este oximetro nos da la información de la saturación,

PaCO2 = (Trabajo Pulmonar + Trabajo No Pulmonar) / Ventilación alveolar

BE x 0.3 x kg-peso

En pacientes shoqueados siempre se presentara Hiposaturación

frecuencia cardiaca, etc. Hay otros más actuales que su tamaño es como de un pulgar donde aparte de la información ya señalada te muestra las ondas de pulso.

El alcohol y el cigarrillo no influyen en la saturación (no hay compromiso pulmonar) pero la edad si influye:

A los 40 años existe lo que se denomina hiposaturación (menor a 90 en la altura).

La saturación también depende:Del contenido de la hemoglobina en la sangre arterial, eso quiere decir que los anémicos también saturan oxigeno. Hiperperfusión tisular hiposaturación, se da en estado de shock y el paciente inicialmente hará hiposaturación.

2. HIPOSATURACIÓNEn la hiposaturación existe daño alveolo-capilar que puede deberse a:

FibrosisProcesos inflamatorios crónicosBronquitis crónicaEnfermedades fibrosas bronco-pulmonares crónicasEnfisemaTromboembolia pulmonarDerrame pleuralNeumoníasNeumoconiosisSíndrome de Hasanbelrich.

a. HIPOSATURACIÓN NOCTURNABaja, 80 de saturación.Si el individuo es roncador produce:

o Síndrome de sleepapnea Está constituido por: Hipoxia Hiposaturacion Hipercapmia (aumento de CO2)

b. HIPOSATURACIÓN FALSADebido a que las mujeres tienen las uñas pintadas o por hipermelanosa.

La hiposaturación es un índice del daño estructural pulmonar o extrapulmonar. Se correlaciona con la hipoxemia excepto en la intoxicación con monóxido de carbono.

Se puede hipersaturar?Respuesta: Si. Desde la cantidad de 2,3 DPG (difosfo glicerato)

3. DÉFICIT DE BASE (BE)Es un factor numérico que nos ayuda al cálculo del bicarbonato.Calculo del Na (HCO3) habrá que ponerle a un paciente con acidosis metabólica:Ejemplo: Paciente: 70 kilosBE: -15Na (HCO3) = -15 x 0.3 x 70 = 315 mmol NaHCO3

El BE expresa la cantidad que se han perdido de HCO3 en plasma circulando.

Mientras más negativo BE Menos HCO3 en plasma para taponar

La constante 0.3 es el TERCER COMPONENTE INTRAVASCULAR

CO2 + H2O H2CO3 HCO3 + H

EL ELEMENTO MAS ACIDO ES CO2

Pero químicamente no es acido

o El primer componente es intracelularo El segundo componente es intersticialo El tercer componente es intravascular

El déficit de base nos da una idea de cuánto HCO3 necesitamos para reponer, pero nunca se pone el valor encontrado sino:

1/3 de bolo endovenoso1/3 de infusión endovenosa para cada 8 horas y realizar una nueva gasometría para ver cuánto de bicarbonato se ha reducido.

No queremos que nuestro paciente pase a una alcalosis porque el oxigeno se une fuertemente con la hemoglobina. En la alcalosis hay hipo-oxigenación tisular. En la acidosis facilita la oxigenación tisular y no perturbe la hemodinámica del paciente. Es mejor tener un paciente con un poco acidotico que con alcalosis.

4. BICARBONATOEs la base más importante del organismo humano pero intravascular. Poderoso tampón en el plasma. El bicarbonato no es ni cuantitativo ni cualitativo. Su déficit produce severidad en la acidosis metabólica.

Cualitativo más severo que puede hasta matar Cuantitativo < 10 mMol severidad pero se debe reponer HCO3 a la brevedad posible.

Requisitos para la administración de HCO3

HCO3 < 10Déficit de bases > -10pH < 7.20 en todo paciente<7.00 en diabetes mellitus[H] en sangre arterial ≥ 100 nEq/L Procesos mixtos acidosis mixta, es decir, metabólica y respiratoria.

El CO2

da su carácter acidifico cuando:

El CO2 proviene del metabolismo tisular.

Ejemplo: Una persona que mide 1.70 producir 2.5 kilos de CO2 al día Bio O2 0.21 afuera Bio O2 0.16 cuando botamos nosotros en la exhalación

Mientras más carne comamos es peor.

5. METABOLISMO PROTÓNICO = HLa mayor parte de H proviene de la alimentación. Por cada 100 gramos de carne roja que consumimos se produce:

Aminoácidos azufrados (cisteína y metionina) en un valor de 1.400 mEq/L Aminoácidos cationicos (arginina y glicina) en un valor de 2.800 mEq/L.

En total de 4200 mEq/L de H.

MEJOR TAMPÓN INTRAVASCULAR HCO3

1 mol HCO3 1 mol de [H]

800 kcal/día ingerimos 9700 millones mEq de H.

En una parrillada normalmente se pone 1.5 kilos por invitado y esta carne aporta hidrogeniones alterando la conducta a nivel ciclo del ATP por lo que nos volvemos agresivos al consumir carnes rojas. Por otro lado, la carne de pescado no aporta hidrogeniones y la carne de pollo aporta menos hidrogeniones que la carne roja. Para contrarrestar el aporte de hidrogeniones provisto por las carnes rojas se debe consumir muchos vegetales (lechugas, tomates, zanahoria, etc.) que proporcionan bases.

El alcohol “metanol” produce acidosis metabólica con toxicidad aguda del SNC, daño nefrótico irreversible y la muerte. El tratamiento se realiza con hemodiálisis.

A nivel renal eliminamos 4 veces más H por 1 mMol de bicarbonato a través del cloruro de amonio que se va con la orina. En plasma quedan 40 mEq/L de H.

6. TAMPONES INTRAVASCULARES, MEDULARES, MUSCULARESSistema Monofosfato de NaSistema Monofosfato disodico

Estos son los tampones intracelulares más importantes que se encuentra en el organismo, especialmente en los tejidos A nivel intravascular es el bicarbonatoExiste otro tapón que se encuentra en la orina: Sistema de carnocina – arserina a nivel renal y extravascular.La carnocina- arserina se queda pequeña cuando se trata de síndromes epiléptico, estados convulsivos donde afecta la musculatura estriada, el tampón más importante es la CREATINA FOSFOQUINASALos hidrogeniones actúan a través de la disociación de proteínas, como por ejemplo: Si no hay hidrogeniones la PEPSINA no podrá actuar en la digestión.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I 20/Marzo/2012

ACIDO-BASE IV

SISTEMAS BUFFER O TAMPÓNSe dividen en intracelulares y extracelulares

Sistemas buffer - tampón extracelular En el espacio Intravascular se encuentra el tampón más poderoso que realiza todo el efecto de freno a la carga protónica, es el BICARBONATO, evita que los iones hidrogeno acidifique el medio.

Sistema buffer – tampón intracelular Se involucra:

o Sistema de hemoglobinao Monofosfato sódico/monofosfato disódico (es el tampón más importante y actúa

especialmente 30 veces más a nivel renal), para regular la salida de Cloruro de amonio, ya que si sale una molécula de cloruro de amonio elimina 4 moléculas de hidrogeno. Si sale el hidrogeno (carga acida) entra el bicarbonato (carga básica), ya que el bicarbonato se reabsorbe a nivel renal para mantener un balance adecuado. Otra parte de bicarbonato ingresa por la hidratación de una molécula de CO2.

o Proteínas intracelulares

Al PERDER ACIDO GANAMOS BASESAl PERDER BASES GANAMOS ACIDO

1 mMol de H 1 mMol de HCO3

Los hidrogeniones determinan la acides así como el bicarbonato determina la basicidad en el espacio intravascular.A nivel renal hay un sistema de depuración de iones hidrógenos a partir del cloruro de amonio que a su vez tienen que ver en el ciclo de la ornitina a nivel hepático

Molécula acidificante: CO2

Molécula alcalinizante: H y el HCO3

Aparte del sistema monofosfato sódico/ monofosfato disódico, hay un sistema proteico en el intersticio a nivel muscular, llamado:

SISTEMA CARNOSINA – ARSENICA Poderoso sistema buffer porque tiene como base la Histamina. Sistema buffer cráneo-espinal dura 130 minutos, luego de este tiempo comienza a subir la presión

intracraneana. Actúa para las convulsiones tónicas-crónicas actúa como tampón en condiciones anaerobias (hipoxia

severa) en donde actúa la creatina Fosfo-Quinasa.

ACIDOSIS El término acidosis tiene una raíz: ácido y el sufijo: osis (estado patológico), por lo tanto es un estado patológico acidificante, en la sangre se conocerá como Acidemia.

ALCALOSISEl término Alcalosis tiene una raíz: alcalos (basicidad) y el sufijo osis (estado patológico), por lo tanto es un estado patológico alcalinízante o que lleva a un estado de basicidad, en la sangre se denomina Alcalemia.

CLASIFICACIÓN

1. ACIDOSISa. ACIDOSIS METABÓLICA

En la acidosis metabólica existe hiperpotasemia.Tiene una condición (HCO3) que se basa en dos parámetros:

El HCO3 se elimina: Se da cuando la persona está en un proceso diarreico (ya que el jugo intestinal es rica en H CO3 y K), cuando está asociado a diarrea produce Hipopotasemia que puede provocar paro cardiaco (combinación letal). El HCO3 se consume (es más común): Esta acompañada con un aumento exagerado de carga protónica (H), cuando aumenta la cantidad de H va aumentar la cantidad de HCO3, ya que este tapona, por ende se está gastando (consumiendo).

Ejemplo: Paciente que consume ASAs (ácido acetilsalicico) en grandes cantidades, lo que provoca que allá incremento de H y el HCO3 sale a taponarlo, sufre acidosis metabólica por que se estaría consumiendo mucho HCO3. Se va a dividir en: aguda, crónica y compensada

TIPOS DE ACIDOSIS METABÓLICATIPO A: Es una acidosis hipoxia donde predomina el ácido láctico (Anión Gap elevado)TIPO B: NO está relacionado con la hipoxia (anión Gap normal o elevado). TIPO D: Es de tipo gastrointestinal que cursa con anión Gap normal. Ejemplo: Vólvulo de sigmoide, obstrucción intestinal, disbacteriosis.

Ejemplo: En un caso clínico se presenta un paciente (desnutrido) con sobredosis morfina donde tiene una acidosis mixta, en la gasometría se detecta que hay una acidosis metabólica aguda, proteínas totales = 5, albumina = 1.5.¿Cómo estará el valor del Anión Gap?Respuesta: Se debe tomar en cuenta que la persona tiene proteínas disminuidas (desnutrición) y se debe hacer el cálculo con el valor de 4 a 6.

b. ACIDOSIS RESPIRATORIATiene una condición (CO2)Se llega a la acidosis respiratoria por:

Aumento la producción de CO2, se puede dar en el metabolismo cístico tisular.

Anión GAP: Na – (Cl + CO3H-)Anión GAP normal = 8 a 12 (normoproteinemia)Anión Gap en desnutridos = 4 a 6 (hiperalbuminico)

Retención de CO2, se da por procesos obstructivos respiratorios, en los casos de síndromes de apnea o en pacientes obesos cuando duermen y roncan, si existe silbido hay signo de broncoespasmo.

Los centros neurotóxicos son estimulados por el CO2 para que este sea eliminado.

2. ALCALOSIS

a. ALCALOSIS METABÓLICAAumento del HCO3 se puede dar por dos razones:

Mucha administración de HCO3: Aumento excesivo de consumo de leche (Síndrome de Burnet) (combinación letal: Bebidas + chancho = Pancreatitis), producen alcalosis. Se ve en pacientes con ulcera gástrica, ya que a ellos se les recomienda tomar leche.

Administración de HCO3 endovenosa: Por iatrogenia, ya que se puede calcular mal la administración en el tratamiento de la acidosis.

Comer verduras NO lleva a la alcalosis metabólicaExtrema reabsorción a nivel renal: Se reabsorbe más bicarbonato cuando se pierde electrolitos como el Na y el Cl, ya que cada Na que se elimina se cambia por reabsorción de HCO3 (Na sale y el HCO3 entra).Esto se ve en pacientes en los que se induce mucha diuresis (uso de diuréticos), ya que con la orina sale en mayor cantidad Cl, Na, K y Mg junto con agua. El tratamiento en estos pacientes es detener la ingesta de diuréticos.Se va a dividir en: aguda, crónica y compensada

b. ALCALOSIS RESPIRATORIAExiste Hiperventilación alveolar normal (ventilación llega a los alveolos), se caracteriza por una disminución de la PaCo2.Se da en momentos de histeria, que es igual a la hiperventilación llevando a la alcalosis respiratoria (hipocalcemia e hipomagnesemia).

Pregunta de examen: Persona que tiene paro respiratorio y paro cardiaco, hace ACIDOSIS RESPIRATORIA

Componente involucrado

Se encuentra

Compensación

Acidosis Metabólica

CO3H- Disminuido

Por cada 1 mMol de CO3H- que disminuye la respuesta

compensatoria (R.C.) disminuye PaCO2 en 1,2 mmHg

Acidosis Respiratoria

PaCO2 AumentadoPor cada 10 mmHg de PaCO2 que

sube la R.C. aumenta CO3H- en 3.5 mMol

Alcalosis Metabólica

CO3H- AumentadoPor cada 1 mMol de CO3H- que sube la R.C. aumenta el CO2 en 0,7 mmHg

Alcalosis Respiratoria

PaCO2 DisminuidoPor cada 10 mmHg de PaCO2 que

disminuye la R.C. disminuye el CO3H-

en 5 mMol

CASO CLÍNICO: Seis montañistas fueron dejados por un helicóptero (que venía de Miami, está al nivel del mar) en la 3º meseta del monte Everest que está a 5800 m.s.n.m. Se le toma una gasometría inmediatamente a uno de ellos (25 años con buen estado físico) y reporta:

pH = 7.50 CO3H- = 22 Pa/Fi = 380.95PaCO2= 20 BE = -3 Fi medio ambiente normal: 0,21PaO2 =80 SAT = 90%

Los parámetros que se tiene que tomar en cuenta son los del nivel de mar, ya que el equilibrio acido-base tarda en alterarse en minutos, horas o días.Resolución:

1) Saber en qué parámetros tomaremos en cuenta.2) pH es 7.50: Cuando se acerca al número 7,47 se debe buscar compensación, se puede asegurar que

hay alcalosis (nombre). 3) El CO2 o el CO3H- sirve para poner el apellido a la enfermedad.

La PaCO2 esta disminuido y determina que es una alcalosis (nombre) respiratoria (apellido paterno). 4) Se debe saber si es agudo o crónico (apellido materno), por lo tanto hago el cálculo:

Por cada 10 mmHg que baja la PaCO2 debe baja 5 mMol el CO3H-

Como no ha bajado los 10 mMol, la persona está en vía de compensaciónRespuesta: Alcalosis en vías de

compensación.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I22/Marzo/ 2012

ÁCIDO BASE VECUACIÓN DE HENDERSON – HASSELBALCH

De esta ecuación solo nos importa la siguiente parte:

PH = PK + log ( HCO3 / CO2 )

Esta es la relación que determina el equilibrio ácido / base en el organismo. Los valores no siempre son 20/1 pueden ser 10/ 0.5 o 40/2.

Entonces siempre el numerador está asociado a procesos METABÓLICOS y el denominador a procesos RESPIRATORIOS, además TODOS LOS PROCESOS METABÓLICOS SE COMPENSAN CON PROCESOS RESPIRATORIOS Y TODOS LOS PROCESOS RESPIRATORIOS SE COMPENSAN CON LOS PROCESOS METABÓLICOS. Los procesos metabólicos tienen lugar en el riñón donde se excreta cloruro de amonio y se reabsorbe bicarbonato, defectos en estos procedimientos traen problemas acido/base.

Aproximadamente por día se elimina alrededor de 2.5 kg. de CO2 los cuales provienen del metabolismo celular, lo que no se elimina debe ser si o si tamponado con HCO3.

Henderson fue el que primero realizó una fórmula para determinar el equilibrio ácido base la cual se basaba en la concentración de hidrogeniones:

“Esta ecuación la aplicamos cuando en la gasometría falta alguno de estos valores ya se el bicarbonato, el dióxido de carbono o la concentración de hidrogeniones. La falta de un dato sucede cuando el gasómetro se arruina lo que ocurre cuando la persona encargada de manejar el mismo no sabe cómo hacerlo. ”

DIAGRAMA DE DAVENPORT

HCO3

80 70 60 50PaCO2

Altura = 30 mmHg.Nivel mar=40 mmHg.

E

(A niveldel mar) 2525 mMolD22 mMolF(Altura) 20

B CG 10

HCO3

CO2

7. 35 – 7.40 PH

ACIDOSIS ALCALOSIS

* Punto amarillo punto A.

Este diagrama no es para realizar problemas, los datos no siempre se cumplen por eso es solo para ubicarse en los cuatro transtornos y los procesos mixtos

ANÁLISIS DEL GRÁFICOPara realizar el análisis del gráfico hay que tener siete cosas importantes en claro:

1. Al mirar el gráfico lo que primero que hay que ver es el PH del sujeto para determinar si está en la mitad derecha del gráfico donde se observan procesos de ALCALOSIS o en la izquierda donde se observan procesos de ACIDOSIS.

2. “Si se pierde bases se gana ácidos y si se gana ácidos se pierde bases”.3. “Si el PH está francamente desviado nunca será compensado”.4. Existen dos tipos de acidosis:

a. Metabólica: Se produce cuando disminuye el HCO3.b. Respiratorio: Se produce cuando aumenta el CO2.

5. Existen dos tipos de alcalosis:a. Metabólica: Se produce cuando aumenta HCO3.b. Respiratoria: Se produce cuando disminuye CO2.

6. Cuando existe compensación la regla dice: a. Si baja el HCO3 para compensar tiene que bajar el CO2.b. Si sube el HCO3 para compensar tiene que subir el CO2.c. Y viceversa.

7. A los procesos NO compensados también se los denominan AGUDOS o SIMPLES y a los procesos compensados también se los llama CRÓNICOS.

Punto A: Estado Normal.Punto B

PH: acido. HCO3: disminuido. PH francamente desviado, no se busca la compensación. Diagnóstico: Acidosis metabólica aguda.

Punto C PH: ácido. HCO3: disminuido. PH cerca de los valores normales, se busca la compensación. Diagnóstico: Acidosis metabólica crónica.

Punto D PH: ácido. HCO3: ligeramente aumentado. CO2: aumentado PH muy desviado, no se busca la compensación. Diagnóstico: Acidosis respiratoria aguda.

Punto E PH: ácido. HCO3: aumentado. CO2: aumentado PH cerca de los valores normales, se busca la compensación. Diagnóstico: Acidosis respiratoria crónica.

Punto F PH: alcalino. CO2: disminuido. PH muy desviado, no se busca la compensación. Diagnóstico: Alcalosis respiratoria aguda.

Punto G PH: levemente alcalino. CO2: disminuido. PH dentro de los rangos normales. Diagnóstico: Alcalosis respiratoria crónica.

Se dice que el habitante de la altura se encuentra en alcalosis respiratoria crónica, esto es totalmente falso, los habitantes de la altura estamos en estado normal.

En condiciones normales el habitante de la altura presenta una PCO2 disminuida (de 30 mmHg.), por la hiperventilación en la que está constantemente, eso produce al miso tiempo que el bicarbonato disminuya (a 22mMol), no hay que olvidar que por cada 10 mmHg. que disminuye el PCO2 el HCO3 baja en 5mMol.

Una vez terminado nuestro análisis llegamos a la siguiente conclusión con respecto al gráfico:

HCO3

PH

Puntos medios Estado normal

ANÁLISIS DE LOS PUNTOS MEDIOS

1. Primer trastorno ácido base mixto: Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria. Ej.: Si tenemos un sujeto que se inyecta cloruro de amonio va a producir una acidosis metabólica inicialmente, luego empieza a hiperventilar porque con la acidosis disminuyo la cantidad de bicarbonato entonces con la hiperventilación busca disminuir la cantidad dióxido de carbono, el exceso de hiperventilación lleva al mismo a producir una alcalosis respiratoria.

Pregunta de examen: La alcalosis respiratoria crónica es el único trastorno ácido/base que tiene un PH normal o llega al PH normal.

Pregunta de examen: paciente con problemas económicos que decide quitarse la vida consumiendo 100 aspirinas (ácido acetil salicílico) de 300 mg. ¿Qué trastorno ácido/base producirá? Respuesta Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria.

ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABOLICA

ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA

2. Segundo trastorno ácido/ base mixto: Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica.3. Tercer trastorno ácido/base mixto: Acidosis metabólica con acidosis respiratoria:

a. Paciente séptico que tiene acidosis metabólica láctica de tipo A (secundario a la sepsis por peritonitis) con hipoxia severa que de paso se le complica con neumonía nosocomial por la ventilación mecánica (VAP: ventilator asociated pneumoniae) lo que le produce un bloqueo en la eliminación de dióxido de carbono.

4. Cuarto trastorno ácido/base mixto: Alcalosis metabólica con alcalosis respiratoria, este es iatrogénico y es el más severo.

Los dos últimos trastornos ácido/base mixtos son los más letales (especialmente el último), son casi incompatibles con la vida y la sobrevida tiene solo un 5% de probabilidad.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I 23/Marzo/2012

ÁCIDO BASE VIHay que saber que una gasometría nos sirve para inferir un diagnóstico, pero no puede ser solo numérica, ya que debe tener un contexto por detrás que es la clínica.Por lo tanto nunca se debe olvidar que la clínica es la madre de todo diagnóstico y es lo primero que nos hace sospechar de la patología del paciente. En los siguientes casos analizaremos como es que la clínica interactúa con los exámenes de laboratorio, para poder dar un diagnóstico definitivo.

CASO CLÍNICO Nº 1. Sujeto de 25 años, de profesión arquitecto, natural de Irlanda, pero con residencia en Miami desde hace 10 años.Llega a consulta por estar en estado de confusión, desorientación desde las últimas 24 Hrs., es un fumador y bebedor habitual, describe que fuma una cajetilla de cigarrillos por día desde los 10 años.Al examen físico no se encuentra nada relevante, excepto, que a nivel pulmonar se pueden escuchar muchas crepitaciones, universales en ambos campos pulmonares y en los ápices sibilancias y quejido espiratorio, hay crepitaciones de pequeña, mediana y gran burbuja, en el examen neurológico no hay datos de focalización (Indica que no hay daño cerebral orgánico).Una de las causas más frecuentes de confusión es el hipoflujo cerebral.Lo primero en sospechar es que el pulmón no está normal y que puede presentar broncoespasmo por que el paciente esta silbando en espiración, esto es característico de un asmático.Lo siguiente es analizar la gasometría en el siguiente orden:

1. Observamos el pH y usamos el término medio que es 7,40, con este nos damos cuenta que el sujeto se encuentra en un estado de Alcalosis.

2. Vemos que tipo de alcalosis es y observamos que está producido por una disminución del PaCO2, por lo tanto es una Alcalosis respiratoria.

3. Determinamos que tipo de alcalosis respiratoria es y nos damos cuenta que el pH esta cerca de lo normal, por lo tanto se debe buscar la compensación. Para comprobar esto, debemos analizar si se cumple la formula de compensación. Que nos indica que por cada 10mmHg. de CO2 que se disminuyen, deberá disminuir 5mMol de CO3H-. Como esto se cumple podemos decir que el paciente sufre de una Alcalosis respiratoria compensada o crónica.

4. Antes de dar un diagnóstico definitivo, analizamos la PO2 y nos damos cuenta que esta disminuido, por lo tanto el paciente esta hipoxémico y se debe solicitar al laboratorio el recuento de electrolitos para calcular el Anión-Gap.

Anión-Gap = 140 – 100 + 20Anión-Gap = 20

Para poder seguir con el diagnóstico debemos recordar que el Anión-Gap es normal de 8 a 12 en sujetos normoproteícos.Por lo tanto el Anión-Gap esta elevado y esto nos indica que existe una Acidosis metabólica oculta.

1º GASOMETRÍADatos C. C. Nº 1 Nivel del mar

pH 7,43 7,35-7,45 (7,40)PaO2 60 90

PaCO2 30 40CO3H- 20 25-27

BE +5 +2SAT. % 85% >93%

FiO2 0.21

ElectrolitosNa+ 140Cl- 100K+ 4,1Anión-Gap

Na – Cl + CO3H-

5. Por último, debemos saber que la principal causa de Anión-Gap elevado es la Hipoxia, ya que está produce Acidosis Láctica por que se acumula ácido láctico.

DIAGNOSTICO. Proceso mixto que involucra una Alcalosis respiratoria compensada con una acidosis metabólica tipo A láctica.Ahora si observamos el pH vemos que este no ha bajado a un estado que produzca una acidosis, pero esto ocurre porque el paciente tiene una patología que predomina el Asma bronquial (Diagnóstico clínico a partir de la clínica y la gasometría).El Asma bronquial en crisis asmático, tiene la característica de producir hiperventilación en una primera fase, lo cual lleva a un estado de alcalosis respiratoria, esto es tan severo que produce la disminución de CO3H-y hace que la acidosis pase a ser secundaria.Pero esto es solo al inicio ya que alas 24 Hrs. después de haber aplicado O2 como tratamiento se toma otra gasometría.En estados de Hiperoxia por suplemento de O2 aumenta la concentración de la PaO2.

En esta ultima gasometría vemos que la hipoxia persiste, porque si se está aumentando en 19 puntos la FiO2 (= 0,40), la PO2 debería aumentar casi 200 a 300 mmHg. * Paciente asmático que de estar Hipocapnico pasa a estar Normocapnico o Hipercapnico es un paciente que se va a morir.Un paciente asmático tendrá mejor pronóstico mientras más bajo este la PCO2, mientras mejor hiperventile.A los 40mmHg de la PaCO2 de la última gasometría que parecen indicar un estado normal, se la conoce como ficticia porque es una hipercapnia, ya que si observamos la Frecuencia Respiratoria (32rpm) vemos que esta aumentada y por lo tanto el CO2 no se está eliminando.

CASO CLÍNICO Nº 2.Juancito Pinto, estudiante de 18 años en la ciudad de La Paz, en su colegio en la promoción le indican que el IBBA esta realizando un estudio de estandarización de parámetros en la altura y que le pagaran 50Bs. por 5mL de su sangre.La gasometría reporta los mismos datos que el caso 1.DIAGNÓSTICO. Normal, ya que el paciente se encuentra a una altura de 3600 msnm.

CASO CLÍNICO Nº 3.Una modelo (1,80m.; 55Kg.; Imc.=17) de las magnificas es contratada por Toyosa, para hacer un mes de publicidad en La Paz, ella realiza aeróbicos todos los días por 2 horas y bicicleta por las tardes, en total 60Km. a la semana. Su jefe le dice que se haga un examen médico.Acude a su médico, el cual manda a realizar prueba de laboratorio para electrolitos y observa que el K+ es de 2,7 lo cual le llama la atención y manda a realizar una gasometría (Ver cuadro 1º gasometría).Ella acude al médico de la empresa que es un internista.El internista al ver estos resultados le pregunta su edad y el tiempo que lleva trabajando como modelo, a lo que ella responde que esta en el modelaje desde los 15 años, pero no le dice su edad.El internista le pregunta si es que se provoca vómitos después de comer (Bulímica) y ella responde que no.El internista pregunta si es que usa diuréticos y ella responde que no, a lo que argumenta que como es posible que su K+ este bajo si ella consume suficiente plátano y tomate.El médico decide, de todas maneras, pedir electrolitos urinarios, para lo cual le explica que la tiene que internar argumentando que si se va se puede morir por la cantidad de K+ que se encuentra en su cuerpo, además le explica que le tienen que colocar una sonda para recolectar la orina de 24 Hrs que proporcionara un resultado fidedigno. Una vez obtenidos los datos empiezo con el análisis de la gasometría:

1. Observamos el pH y como este es de 7,40 nos damos cuenta que la modelo se encuentra en un estado de Alcalosis.

2º GASOMETRIADatos C. C. Nº 1

pH 7,43PaO2 90

PaCO2 40CO3H- 20

BE +5SAT. % 85%

FiO2 0.40F.R. 32

1º GASOMETRÍADatos C. C. Nº 2 3600 msnm.

pH 7,43 7,35-7,45 (7,40)PaO2 60 60

PaCO2 30 30CO3H- 20 19-22 (20)

BE +5 +5SAT. % 85% 85%

FiO2 0.21

1º GASOMETRÍADatos C. C. Nº 3 3600 msnm.

pH 7,70 7,35-7,45 (7,40)PaO2 90 60

PaCO2 40 30CO3H- 30 19-22 (20)

BE +8 +5SAT. % 90% 85%

FiO2 0.21

Electrolitos urinariosNa+ 60Cl- 0K+ 30

UREA 55 mOsm

2. Vemos que tipo de alcalosis es y observamos primero que la PaCO2 esta aumentad, por lo tanto no es una alcalosis respiratoria, ahora observo la cantidad de CO3H- que esta aumentado y por lo tanto es una Alcalosis metabólica.

3. Determinamos que tipo de alcalosis metabólica es y nos damos cuenta que el pH está alejado de lo normal, por lo tanto no se busca compensación y se llega a la conclusión de que es una Alcalosis metabólica aguda o simple.

Al ver esto, surge la 1º Hipótesis, que será el pensar que la modelo mintió al decir que no se provocaba vómitos (No era Bulímica), ya que cuando uno come y luego vomita, pierde ácidos (HCl) y gana bases. Esta hipótesis puede confirmarse realizando examen de creatinina y electrolitos en orina para descartar problemas renales. Por lo tanto se solicita prueba de laboratorio para las mismas y reporta:Creatinina + NUS = 1,7 (33)Ahora se realizo un cálculo utilizando la fórmula del Anión-Gap urinario para valorar el Cl- en relación al (Na+

+ K+):Anión-Gap urinario = 0 (60 + 30) = 90mMolCl- < (Na+ + K+)Por lo tanto se observa que las concentraciones de (Na+ + K+) son mayores que las de

Cl-.Esta relación se ve cuando la persona usa diuréticos de manera crónica y los para 24 a 48 Hrs. antes de la prueba de laboratorio, ya que si esta persona hubiese seguido tomando esos diuréticos, no se hubiese podido llegar a este diagnostico, ya que el Cl- estaría elevado en relación al Na+ + K+.La persona está en alcalosis metabólica aguda y también en hipopotasemia.También se observa que la PaCO2 está aumentando, esto se da por que el CO3H- está aumentando y por lo tanto la PaCO2 esta compensando, por lo tanto esta modelo esta hipoventilando.Ahora analizo la Creatinina + NUS = 1,7 (siempre se piden juntas para ver si esta en un proceso agudo), está un poco elevado, ya que lo normal es 1,4 y por lo tanto se piensa en un daño renal.* El uso de diuréticos, con mayor razón si son Tiacilicos tipo furosemida son causa de Alcalosis metabólica donde se elimina por la orina grandes cantidades de Na+, Cl-, Ca++ Mg++. Entonces los diuréticos solo producen deshidratación.Por lo tanto otra causa de que esta modelo curse con alcalosis metabólica aguda es que hace demasiado ejercicio y esta deshidratada, a eso se conoce como alcalosis metabólica por deshidratación tipo secundario. Esta modelo tiene un aumento verdadero en la concentración de CO3H- ya que esta perdiendo agua.Pero sigue preocupando la Creatinina + NUS = 1,7, ya que parece que los diuréticos están llevando a la paciente hacia una Tubulopatía acidificante renal.

ACIDOSIS TUBULOPATÍA RENAL.Para confirmar esta patología se necesita pedir otros exámenes que nos ayuden a diagnosticar porque tipo de Tubulopatía está cursando la persona (Tipo I, II, III, IV, Síndrome de Fanconi distal o proximal)Para poder diagnosticar el tipo de patología se debe solicitar al laboratorio la Osmolaridad plasmática, la Osmolaridad urinaria y glucemia para poder calcular Brecha Osmolar plasmática y la brecha Osmolar urinaria.El laboratorio me reporta: Osm-P= 325; Osm-U= 550; Glucemia= 90mg/dL

1. Calculo la Osmolaridad plasmática calculada usando la siguiente fórmula: Osm-Pc = (Na x 2) + Clucosa/18 + (NUS x 2,8)

Osm-Pc = (140 x 2) + 90/18 + (33 x 2,8)Osm-Pc = 280 + 5 + 12 = 297

Para hacer el cálculo, el Na+ se multiplica por 2, antes se multiplicaba por 1,86 porque era el coeficiente del Na+ pero se debe considerar los otros electrolitos, por eso se multiplica por 2.

Para calcular la Osmolaridad de la glucosa, se debe dividir la misma entre 18. El NUS se debe dividir entre 2,8.

2. Calculo la Osmolaridad urinaria calculada usando la siguiente formula.Osm-Uc = (Na x 2) + (K+ x 2) + UREAOsm-Uc = (60 x 2) + (30 x 2) + 55Osm-Uc = 120 + 60 + 55 = 235

Para hacer el cálculo, el Na+ se multiplica por 2, se suma al K+ que también se multiplico por 2 y por ultimo se suma a la cantidad de UREA.

Anión-Gap UrinarioCl- (Na+ + K+)

PA= GC x RP

3. Calculamos la Brecha Osmolar plasmática con la siguiente fórmula:B-Osm-P = Osm-P – Osm-PcB-Osm-P = 325 – 297 = 28

La brecha Osmolar plasmática, esta elevada cuando es mayor a 50 y esto se produce por consumo de etanol, metanol y etilenglicol.

4. Calculamos la Brecha Osmolar urinaria utilizando la misma fórmula.B-Osm-U = Osm-U – Osm-UcB-Osm-P = 550 – 235 = 315

INFERENCIASLa Osmolaridad urinaria por lo general tiene que ser siempre el doble que la plasmática.Cuando hay problemas de acidopatías tubulares, esto no se cumple.Para ver si el riñón está en buen estado se debe calcular la excreción de NH4.Este cálculo resulta de: B-Osm-U/2 = 315/2 = 157,5. Entonces se excretan 158 mMoles de NH4Cl.Cuando se orina se siente olor a amoniaco por que se secreta NH4Cl.El NH4Cl se excreta más de 50 a 200 mMoles durante todo el día. Por lo tanto se descarta falla renal ya que la excreción de NH4 está dentro de los parámetros normales.Hiperamoniogenesis. Es cuando el NH4 Está muy por encima de los 200 mMoles.Si el NH4.Cl estuviera debajo de 50, hablamos de acidopatia tubular renal.Lo más común es Sindrome de Fanconi. Para ver si es una acidopatía distal o proximal, se debe medir la PCO2-Urinaria.PCO2-Urinaria lo normal es de 30 a 70 mmHg.PCO2-Urinaria > 70 mmHg. Produce Tubulopatía proximal tipo II (Síndrome de Fanconi)PCO2-Urinaria < 70 mmHg tubulopatía distal tipo I y IV

Dr. Flores FISIOPATOLOGÍA I 27/Marzo/2012

SHOCK IShock significa una insuficiencia vascular periférica, es decir, una condición en la cual el trasporte de oxigeno es insuficiente para satisfacer la demanda metabólica celular. Se reconoce con la hipotensión.

Síndrome clínico Hipotensión arterial (<90/ 40 mmHg ; PAM <60)Manifestaciones de hipoperfusión

Oliguria, ya que no va haber filtración glomerular. Confusión mental, porque no llega sangre al cerebro. Piel pálida, fría, sudorosa, escaso llenado capilar.

Definición fisiopatologíaHipoxia tisular cuando se ha roto el equilibrio.Consumo de oxigeno para la necesidad metabólica estructural.Capacidad cardiocirculatoria para entregar el oxigeno, repercutiendo a nivel tisular.Regulación de la liberación de oxigeno.

Cuando hay shock la llegada de sangre esta disminuida entonces la ley de Starling esta disminuida, es por eso que hay poca sangre por poco bombeo produciendo que la presión también sea baja.El debito de oxigeno esta cambiado por el fluyo y el contenido de oxigeno (que va a ir en menor cantidad)

CONSUMO: HIPOXIA TISULARPulmones: Alteración en la ventilación, respiración produciendo un aumento de la permeabilidad capilarRiñón: Cuando aumenta la presión sufren las nefronas de ahí viene la insuficiencia renal, isquemia, necrosis tubular angular, IRA (oligoanuria, azoemia)Cerebro: Encefalopatías, neuropatíasCorazón: Distribución ventricular, caída del gasto cardiaco

ETAPAS DEL SHOCKa) Primaria: Existe una disminución real o relativa del gasto cardiaco y del volumen circulante. Las

resistencias periféricas varían en función del grado de la extensión en la vasoconstricción. Carga= sangre que está llegando Postcarga= sangre que sale

b) De descomposición: Hemorragia continúa y si sobrepasa el 15% del volumen total, el volumen minuto- cardiaco menor a 40% y PA disminuida al 10%. La taquicardia compensa el GC y vasoconstricción re distribuye el flujo sanguíneo y mantiene la resistencia periférica.

c) Descompensación inicial: El paciente se encuentra frio (vaso-espasmo), sudoroso (respuesta adrenérgica), taquicardico, letárgico, oligurico, con una presión inestable, acidosis metabólica progresiva, disminución el volumen mínimo. Etapa irreversible= mortal

TIPOS DE SHOCK

CLASIFICACIÓN DE SHOCKCIE -10: Clasificación Internacional de Enfermedades.Sistema cardiovascular = es un sistema cerrado.

Desde el punto de vista fisiopatológico: o HIPOVOLÉMICO: Disminución del contenido.o CARDIOGÉNICO: Déficit de la contracción, bradiarritmia,

taquiarritmia, infarto de miocardio, es decir la bomba está fallando.o OBSTRUCTIVO: Existe algo que obstruye a la vena cava, produciendo un taponamiento.o DISTRIBUTIVO: Capacidad del continente se amplía (vasodilatarse), simula una caída. NO hay

pérdida de sangre. Desde el punto de vista clínico:

o HIPOVOLEMICOo SEPTICOo NEURÓGENOo CARDIOGENICOo OBSTRUCTIVOo TRAUMATICO

1. SHOCK HIPOVOLEMICO O HEMORRAGICO: Disminución del volumen circulanteAumento de la frecuencia cardiacaAumento de la resistencia vascular periférica (RVP)

Causas:Perdida por hemorragiaHemoptisis (tuberculosis), hemotoraxPerdida del plasmaQuemaduras, pancreatitis, peritonitisPerdida de aguaDiarrea, poliureas, sudoración profusa

Cambios circulatoriosCaída de precarga= taquicardiaNivel celular

Glucolisis anaerobia= caída de ATPBomba de Na – K inhibida = aumenta la permeabilidadLiberación de enzimas proteolíticasHiperosmolaridad plasmática

Signos y síntomas TaquicardiaHipotensiónPA desciendeOliguriaAgitaciónConfusión acentuada

Por perdidas externas: De sangre: hemorragias. De plasma: quemaduras. De agua: o Vía intestinal: vómitos y diarreas.o Vía renal: diabetes mellitus, diabetes insípida, uso excesivo de diuréticos.

Por secuestro interno (tercer espacio): En fracturas. En ascitis. En oclusión intestinal. En hemotórax. En hemoperitoneo

2. SHOCK CARDIOGENICOFalla del llenado cardiacoArritmias, taponamiento cardiacoPor falla en el vaciamiento cardiacoInfarto del miocardio, miocarditis, ruptura valvularConsecuencia de la disfunción miocárdica

Disfunción sistólica Disfunción diastólica

Signo y síntomasBajo gasto cardiacoOliguriaPresión del llenado del ventrículo izquierdo elevado

Miopático: IAM Miocardiopatía dilatada. Depresión miocárdica.

Mecánico: Estenosis e insuficiencia mitral. Trombo Defectos del septum interventricular. Estenosis aortica y sub aortica. Arritmias.

3. SHOCK OBSTRUCTIVOTaponamiento cardiaco. Derrame del pericardio. Obstrucción de la aorta. Embolismo pulmonar masivo. Tumor en las válvulas.

4. SHOCK DISTRIBUTIVOPerdida del tono de vasos de resistencia:

Shock séptico. Anafilaxia.

Neurógeno: lesiones encefálicas y medulares, anestesia raquídea. Falla endocrina: Adisson, mixedema. Tóxico: barbitúricos, fenotiacinas, etc.

Perdida de tono en vasos de capacitancia: Shock de la pancreatitis. Dolor.

Dr. Flores FISIOPATOLOGÍA I29/Marzo/ 2012

SHOCK IISHOCK: Anormalidad del sistema circulatorio por inadecuada perfusión tisular secundaria a un bajo debito cardiaco. La falta de aporte de oxígeno cambia el metabolismo y llega un momento donde ya no puede revertirse el problema llegando a lo inevitable, la muerte.

EL PROBLEMA DEL SHOCK ES LA HIPOXIA TISULAREl shock depende del diagnostico temprano y de la terapéutica oportuna, un buena diagnostico se hace a través de una historia clínica.

HOMEOSTASIS CIRCULATORIALa homeostasis circulatoria está constituida por una bomba con circuitos de altas y bajas presiones. La PRECARGA

Es el mayor volumen en el sistema venoso en reposoRetorno venosoTensión en la pared ventricularFinal de la diástoleEs lo que llegaRiñones cambio tono venoso = resistencia vascular sistémica = taquicardia

La POSCARGALo que esta después del corazónSe tiene que vencer un obstáculo: la presión que se ejerce dentro de la aorta.Fuerza de la resistencia al trabajo del miocardio durante la contracción.Presión arterial principal componente y los esfínteres del musculo liso de los pre capilares.

Si aumenta la poscarga, aumenta la precarga por que se necesita conservar el volumen latido. Si aumenta la contractibilidad del corazón aumenta la frecuencia cardiaca.

REACCIÓN CORPORALEl grado de shock depende de la perdida y duración

1. Incremento rápido de contractibilidad cardiaca y tono vascular periférico por el sistema autónomo = CATECOLAMINAS.

2. Reacción hormonal para preservar la sal y el volumen = Sistema RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA.

3. Cambios de la micro circulación local para regula el flujo sanguíneo = APERTURA DE LOS CAPILARES.

RESPUESTA SIMPÁTICO ADRENERGICAMediada por las catecolaminasSeñales aferentes:

Aurículas del corazón Receptores de volumen Volumen bajo o disminución de presión

o TODOS LOS ANTERIORES RESPONDEN BARORECEPTORES.o Cayado de la aortao Cuerpos carotideos

o Los quimiorreceptores están también involucrados pero estos solo participan cuando hay cambio del Ph.

o Los órganos afectados en el shock son los que participan en los siguientes sistemas:

o Sistema Cardiacoo Sistema Pulmonaro Sistema Gastroenterico

Memo: cardio-neumo-gastro-entéricoSeñales eferentes:

Activa los receptores beta 1 adrenérgicos.o Los adrenérgicos son receptores del corazón que regulan la fuerza de contracción.o Solo para recordar también hay receptores alfa adrenérgicos que se encargan aumentan

la resistencia vascular periférica. La adrenalina que se sintetiza a nivel de la médula adrenal activa la glucosa 6 fosfato para que en

el hígado se produzca la glucogenolisis. o La adrenalina tiene efecto alfa y beta.

La noradrenalina tiene efecto alfa.

REACCIÓN HORMONALEstado catalítico: Suponemos que un paciente en estado de shock por obvias razones no está comiendo por que se utilizan las reservas del cuerpo = CATABOLISMO.Solo para recordar cuando aumentamos la cantidad de reservas hablamos de ANABOLISMO.

En estado de shock el metabolismo se vuelve ANAEROBIO, el cual se sucita más a nivel muscular.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONALa nefrona es la unidad anatomo funcional del riñón, esta es importante en el shock ya que cuando disminuye la presión arterial se produce a nivel del aparato yuxtaglomerular la liberación de renina. La renina se encarga de activar al angiotensinógeno, molécula presente en hígado, formando angiotensina I, la cual a nivel de los pulmones gracias a la enzima convertidora de angiotensina se convierte en angiotensina II. La angiotensina II estimula la zona glomerular de la corteza suprarrenal para que se produzca aldosterona la cual hace que se incremente la reabsorción de sodio a nivel de los túbulos renales. Al reabsorberse el sodio este jala de manera pasiva agua.

La ADH también denominada Vasopresina, es una hormona que se libera de los núcleos supraóptico y paraventricular del tálamo cuando existe hiperosmolaridad en el plasma.

MICROCIRCULACIÓNEl simpático se encarga de contraer las arteriolas grandes pero hay mecanismos locales que se encargan de dilatar las arteriolas pequeñas, vale decir que cuando las arteriolas grandes están contraídas la sangre toma vías alternas y se va por las arteriolas pequeñas.

En la sepsis persiste con frecuencia la hipoxia, esto afecta más a las células especializadas que son más sensibles.El shock produce en la microcirculación:

Vasodilatación de arteriolas pequeñas Perdida del tono

Cuando existe perdida de líquidos y electrolitos hay que reponerlos, en el shock ocurre lo mismo.Cuando se presenta perdida de agua en el organismo y el LEC se encuentra hiperosmolar, se produce osmosis, movimiento de agua desde el LIC al LEC para compensar la pérdida dejando a la célula deshidratada.El llenado capilar normalmente es de 1 a 2 segundos cuando esto ocurre en una mayor tiempo se cree que hay una alteración en el mismo.En el shock las células se encuentran tumefactas, y existe la presencia de agregación leucocitaria (inflamación).

La magnitud de la agresión esta en relación con la capacidad de compensación, vale decir que aquellas personas que tengan tienen una vida saludable pueden tener una mejor capacidad de compensación del problema (stress) en comparación con personas que son sedentarias por ejemplo.

La hipoxia celular hace que se piruvato no entre al ciclo de krebs para formar ATP sino que forme lactato. El lactato aumenta la concentración de iones de hidrogeno en el plasma lo produce que el PH disminuya y cause acidosis.

ESTADOS DEL SHOCKEstado I: Hipotensión compensada

Desaparición progresiva de las venas.Frialdad y palidez.Sequedad de las mucosas.Debilidad muscular y poliuria.PA. dentro de los límites normales.Si en este momento se actúa el pronóstico es bueno.

Estado II: Disminución de la perfusión tisular.HipotensiónDeterioro del estado neurológico.Pulsos periféricos débiles o ausentes.Oliguria o anuria.Acidosis metabólica progresiva.Arritmias.Alteraciones isquémicas en el ECG.

Estado III: Falla de la microcirculación con injuria celularCae la PA.Necrosis tubular aguda.Coagulación intravascular diseminada.Acidosis y disminución de la perfusión coronaria.

REPERCUSIÓN EN EL PULMÓNFase inicial:

Disfunción V/P Disnea y taquipnea

Fase avanzada: Pulmón de Shock: daño endotelial con una respuesta inflamatoria. A consecuencia de la hipoxia

local, la acción de toxinas y enzimas proteolíticas liberadas por macrófagos y polimorfo nucleares.El resultado final de varias agresiones al endotelio puede desencadenas en un SDRA (síndrome de distress respiratorio adulto).

REPERCUSIÓN EN EL HÍGADOReducción del 15% en el aporte sanguíneo durante 90 minutos produce lesiones estructurales reversibles en lo hepatocitos centro lobulillares, lo que produce una vasoconstricción arterial hepática y una necrosis de los hepatocitos.La reducción del gasto cardiaco causa isquemia hepática desproporcionada, ello es debido a la vasoconstricción selectiva de los vasos esplácnicos por acción de la angiotensina II.La isquemia hepatocitaria da lugar al acumulo de metabolitos debido al insuficiente aporte energético y el trastorno funcional de las mitocondrias, de las membranas y de las síntesis proteica, son factores básicos.

REPERCUSIÓN EN LOS RIÑONESOLIGURIA: SIGNO FUNDAMENTAL DEL SINDROME DE SHOCK.Los riñones utilizan el 25% del GC.La velocidad de filtración se mantiene constante aunque varie la presión arterial. Hay un alto grado de autorregulación a nivel renal.Cuando la PA es menor a 60 esto lleva a la azoemia.

REPERCUSIÓN EN EL TRACTO DIGESTIVO

Hipocampo: Lugar donde se genera el sentimiento Amor.Sustancia periacueductal del cerebro medio: Sintetizador endógeno de morfinas (fentanilo)

Hemorragia digestiva alta.La pared del ID y del IG sufren en el shock.Descamación de los enterocitos.Edema sub mucoso.Disminución de la producción de moco.Auto digestión por enzimas luminales.Separación de la mucosa de la lamina propiaTranslocación bacteriana.

SHOCK SÉPTICO: Es un complejo cuadro secundario a una sepsis que se presenta con una hipotensión y con trastornos de la perfusión orgánica a pesar de una correcta expansión de volumen. Una sepsis es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a una infección causa por microorganismos y sus toxinas.

a. La respuesta sistémica a la infección comienza con la activación del sistema del huésped.b. Se produce la liberación de mediadores como la IL1, FNT, sistema de complemento, activación del

sistema de la coagulación y la fibrinólisis.c. La consecuencia de esto es una lesión endotelial generalizada con aumento de la permeabilidad

capilar, agregación plaquetaria en la microcirculación causando isquemia que puede evolucionar a daño por reperfusión, activación de la coagulación y deterioro de la vía inhibidora de la proteína C- proteína S y vasodilatación marcada.

d. El NO liberado por las células endoteliales posee efectos citotóxicos y vasodilatadores, en principio útiles para la defensa microbiana.

e. El NO es capaz de lesionar las enzimas mitocondriales responsables de la cadena respiratoria, dificultando la utilización de oxígeno.

f. Tiene efectos citolíticos y puede causar lesión endotelial, responsable del aumento de la permeabilidad capilar.

g. Al final todo conduce a una lesión vascular generalizada, que es la alteración fundamental del shock.

h. También se ven alteraciones en el metabolismo intermediario e insuficiente en la extracción de oxígeno a nivel tisular.

Dr. Hinojosa FISIOPATOLOGÍA I 2/Abril/2012

DOLOR1. INTRODUCCIÓN

Terapia del dolor o terapia algogénica: “algos” = dolor, es una nueva especialidad, rama de la anestesiología. Es una clínica que integra internistas, anestesiólogos, intensivistas, endocrinólogos, psicólogos y psiquiatras. Estos centros multidisciplinarios del dolor trabajan en Hospitales especializados para el dolor.

2. CONCEPTUALIZACIÓN a. Bases Bio-psico-social-cultural-geográfica

El dolor es una cualidad afectiva desagradable, cuando la gente siente placer con el dolor, se denomina masoquista.

El dolor debe proporcionar una sensación desagradable a la corteza sinestesia y a la integración limbo-reticular del cerebro. Factor medio ambiente: Se podría decir que los benianos y cruceños son personas que aguantan mucho más el dolor.Factor social: La postergación social en personas del campo, provoco que ellos se volvieran estoicos.

Anatomía: Todas las fibras aferentes que ingresan a la médula espinal a través de los segmentos posteriores para iniciar su viaje hacia arriba a través de dos vías, hasta llegar al tálamo, hipotálamo y finalmente a la corteza sensorial en el labio posterior de la cisura de rolando, es para hacer una integración somestecica de dolor, provocando la percepción dolorosa en la persona, todo este viaje descrito dura unos milisegundos.El estimulo puede ser de 3 centésimas y la persona no le molesta a estas personas se las denomina estoicos.

3. DEFINICIÓN

4. FIBRAS SENSITIVASa. Terminaciones libres mielinizadas y desmielinizadas: Estas fibras se encuentran en la piel y

en tejido celular subcutáneo de todo el cuerpo. Estas fibras son terminaciones libres, sensitivas que pueden ser mielinizadas o desmielinizadas, estas dan origen a las terminaciones que tiene relación con los dermatomas (receptor polinodal).

b. Dermatoma

DOLOR: Sensación básicamente desagradable referida al cuerpo, secundaria a un estimulo que es provocado por la percepción de una lesión real o fantasiosa (para expresar necesidades psicoafectivas).

Todas las personas que tienen algún sufrimiento, tiene niveles altos de endorfina

Los dermatomas se van formando embriológicamente, provocando una distribución segmentaria de las sensaciones. Los dermatomas son un acumulo de terminaciones nerviosas que se desprenden cada uno de la columna vertebral desde C1 hasta terminar a nivel sacro. Abarcan la mitad de cuerpo y pasan un poco la línea media. Los dermatomas a su vez tienen interconexiones, por ejemplo T4 participa también con T5.T5: Dermatoma que corresponde a los pezones, eso quiere decir que las fibras de esta región ingresan a la médula espinal (astas posteriores) a nivel de la T5.T5, T6 y T7: Estos dermatomas pueden ser afectados por la varicela.

c. Neuropatía Toda neuropatía provoca dolor muy intenso.

Neuritis Herpética: Se da por consecuencia del virus de la varicela que se encuentra en los ganglios presinápticos y en las fibras de mielina. Se activa en condiciones de stress, desnutrición, emociones fuertes, síndrome viral y depresión. Esta neuritis es la inflamación de las terminaciones sensitivas que se manifiesta en los dermatomas T5, T6 y T7. Clínicamente, primero se presenta prurito quemante, urente, lancinante e insoportable, es la neuropatía más dolorosa. Se presenta en inicio maculas, pápulas, vesículas y luego ampollas que explotan (etapa contagiosa de Herpes). Son de color crema (café con leche) que se extienden hasta la línea media pero no la sobrepasan más de 1 a 2 cm. (hemicorporal), SOLO ATACA UN DERMATOMA. Neuralgia post-herpética: Forma crónica de la neuritis herpética, ya no hay lesiones en la piel pero arden las áreas donde se encontraban la neuritis herpética. Puede estar relacionada con problemas de neoplasias (inmunosupresión), pero también puede aparecer por fracaso del tratamiento (farmacológicamente) de la neuritis herpética, ya que el tratamiento específico son los bloqueos (solo lo realiza un dolorologo). Síndrome talámico: Son dolores que cursan con desaferentación nerviosa, hiperpatía, hiperestesia, alodinia (insensibilidad).

d. Receptores polimodales y terminaciones nerviosas libres sensitivasEl receptor polimodal es el que recibe los estímulos nerviosos sensitivos aferentes y responde a todas las modalidades de estimulo.El sistema de sustancia P se localiza en terminaciones nerviosas libres (TNL), es estimulada por fibras gruesas o bastantes delgadas. Responden a todo tipo de estímulos (agresión y afecto), eso explica que cuando tenemos un dolor, la respuesta inmediata es frotarse.

Fibras gruesas: A, Ay A Estas fibras ascienden más rápidamente a la corteza somestesica, casi sin ningún relevo, a través de las dos vías del dolor (lemnisco medial y neo-espinotalámico), regresan y así podemos percibir el dolor.

Fibras delgadas: Fibras C. Estas fibras tardan más en llegar a la corteza somestesica porque tiene relevos.

5. TEORÍA HILZAK-WALL (teoría de compuerta)

Las fibras gruesas (FG) y fibras delgadas (FD) conjuntamente se conectan con la interneurona inhibitoria (INI), su función es inhibir el dolor; recordar que las FG son más rápidas y estimulan positivamente a la INI, mientras que las FD son más lentas.En la médula espinal esta estratificado por la laminación de Rexed:

El sistema limbo retícular conectado al sistema OMAS y a los receptores opioides endógenos, provoca la subida de adrenalina dando lugar a la motivación.OPIOIDE: Provoca analgesia.

Molécula pro-opiomielanocortina

lipotropinaTiene tres subunidades: melano estimulante, ACTH y lasy endorfinas.

Molécula pro-encefalina A y B

Encefalina A y encefalina B Encefalina metionina (5AA)Encefalina leucina (5AA)

Llegando a el asta anterior: VII, VIII y IX (componentes motores de las terminaciones nerviosas sensitivas que llegan a el asta posterior de la médula espinal).

En el cordón posterior: Del I la IVPor ejemplo: En una apendicitis aguda, el dolor inicial se da en el epigastrio acompañada de nauseas, vómitos, un poco de fiebre y malestar general, van pasando las horas el dolor se va al flanco derecho, finalmente la apendicitis se localiza en la fosa iliaca derecha (punto de Mc Barnell), que a la presión expresa un dolor muy intenso casi insoportable. Cuando el apéndice está muy inflamado y a punto de ser perforado se acompaña la rigidez del peritoneo rumbo a la peritonitis con la característica de contractura muscular (abdomen en tabla). La contractura muscular SIEMPRE acompaña al dolor agudo, porque el dolor agudo es percibido por las capas superficiales y profundas de las astas posteriores de la médula espinal que tienen sus conexiones con las astas anteriores (motoras).

a. Teoría de Gatz control (control de puerta de entrada)Fibras gruesas al ser estimuladas por las TNL sensitivas, provoca un acto positivo, ya que estimula a la Interneurona inhibitoria (INI) a que inhiba el dolor. Fibras delgadas al ser estimuladas por las TNL sensitivas, provoca un efecto negativo, ya que inhibe a la Interneurona inhibitoria (INI) por ende el dolor es perceptible.

Ejemplo: Cuando nos golpeamos y sentimos el dolor, el mismo ha tomado las fibras delgadas (fibra C) para poder subir hasta la corteza someostasica, en el momento que nos frotamos empezamos a estimular a las fibras gruesas (A, A, A).

b. Sistema sensitivo discriminativoDiscrimina en sentido temporo-espacial (intensidad, relación, localización), esta dado por las dos vías ascendentes del dolor que llegan al tálamo (núcleo ventrolateral y núcleo ventroposterior), estas se denominan: espinotalamico y lemnismco medial.

c. Sistema limbo reticularSon acumulos de células que tienen especificidad, se localizan en el bulbo, cerca del cuerpo calloso. A este nivel nace el núcleo de aversión al dolor.

6. SISTEMA DE OMAS (Sistema analgésico mediado por opioides).Nace por estímulos de la sustancia gris periacueductal, donde se encontró un péptido que se llamo sustancia P. Esta fue la primera en ser descrita como péptido opioide (11 AA). Se puedo comprobar que la sustancia P se correspondía muy bien con las fibras C, para que muchos años después se pueda decir que las fibras gruesas producen analgesia a través de la activación de la sustancia P.

7. PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOSLas moléculas madres son: , y endorfinas y también la encefalina metionina y la encefalina leucina.Hace muy poco tiempo se encontró la dymorfina, que viene de la prodimorfina A y B que da lugar a la dymorfina A y B.

endorfinasUbicadas en el SNC, son producidas en tres niveles:

Sustancia gris peri-acueductal del cerebro medio Bulbo raquídeo:

o Núcleo reticularis paragigantis celulariso Núcleo rafe medio (magnun) serotoninergico

Médula espinal, a nivel de la sustancia gelatinosa de Rolando (astas posteriores)

La morfina endógena es 80 veces más potente que la morfina sintética.El receptor SigMa ya no es un receptor opioide, sino de la benciclinina.

Intoxicación por cocaína: Pupilas grandes y aceleradaIntoxicación por morfina: Pupilas pequeñas, la consecuencia más grave es un paro respiratorio.

DymorfinaMorfina más potente. Producida en:

Glándulas suprarrenales Tejido gastrointestinal

8. RECEPTORES OPIOIDESMu1 y Mu2: Son los receptores donde actúan agonísticamente en las endorfinas y de las encefalinas.K: Actúan más agonísticamente en las encefalinas. : Actúa agonísticamente para las endorfinas.Épsilon: Actúa similar a los Mu y a los K

AGONISTAS OPIOIDES Morfina

Potencia en relación a la morfina:o Fentanyl: 80 veces más potente Mo Meperidina: 0,2 a 0,4 o Metadona: Llega hasta 0,8 de potenciao Oxicodona: 0,1 débil potenciao Codeina.

AGONISTAS PARCIALES Nalbufina Buprenorfina

ANTAGONISTAS (bloquean la acción morfigenica) Naloxone: Si se usa naloxone en personas que están

secretando péptido opioides, el dolor aparece inmediatamente, se aplica con más frecuencia en intoxicados de morfinas.

Receptores involucrados en alucinaciones y para las sensaciones de placer: Mu1 y Mu2.Receptores involucrados en sensaciones de disforias(provoca suicidios): Kapa y Receptores involucrados en la depresión respiratoria: Kapa, y épsilon.

El tratamiento en personas intoxicadas con morfina: NaloxoneEl tratamiento en personas intoxicadas con cocaína: Es paliativo, lo que significa cuidado del paciente a diversos daños que el mismo se puede hacer.

9. RECEPTORES IONOTRÓPICOS Y METANOTROPICOSSon receptores que tiene conexión con los mediadores químicos que producen analgesia endógena, es decir con los péptidos opioides. Están relacionados con la liberación taquisininas, esto se da a nivel de la vesícula presinaptica los mediadores químicos son liberados al espacio sináptico para luego ser captados por el espacio post-sináptico con la ayuda de los siguientes receptores:

a. Kainato: Capta ácido kainato, que va a penetrar a través de canales dependientes de volataje Na.

b. AMPA: Receptores con relación a canales de Na y K. c. NMDA (N-metil de aspartato): Tienen mucha relación con el flujo: salida de Mg y entrada de

un Ca, una vez que se produce el influjo de Ca se produce la liberación de ON. Se relaciona con la apoptosis y la cascada de ácido glutamico

d. MD-Glut (metadotroficos glutatergicos): Tipo Glut.

10. DOLORSe piensa que es síntoma de una enfermedad, pero también puede ser una enfermedad como tal.

a. DOLOR AGUDOCaracterísticas:

Duración de menos de tres meses.

HIERBA “Canavis canavis”, es una neurotóxina que provoca problemas en la sinapsis, discordancia en la sinapsis a nivel de la sustancia gris y blanca con la conexión del sistema limbo reticular.

Es útil para diagnosticar la enfermedad. Es unifactorial.

b. DOLOR CRÓNICOCaracterísticas:

Duración de más de tres meses.Es multifactorial.Destructivo.Produce depresión NO ES UN SÍNTOMA, ES UNA ENFERMEDAD.

Puede ser de dos tipos: BENIGNO: Artropatía, el dolor provoca depresión ya que en todo momento están con dolor. MALIGNO: Neoplasias, el dolor más severo, se da por la opresión del tumor a las

estructuras del organismo.El tratamiento es la medicación de morfina.

11. APLICACIÓNAcupuntura: Hace mucho tiempo los chinos determinaron todos los puntos de acupuntura que hoy en día se manejan y los 27 meridianos.Cada punto de la acupuntura corresponde a un punto de menos resistencia pero de gran producción de péptidos opioides, se pudo comprobar que por estos puntos pasan fibras gruesas. Auriculoterapia: Se utilizan agujas pequeñas en la oreja durante 45 días. Hay puntos en la oreja donde se las estimula y la persona puede perder el control, también hay otros que ayudan a no tener dependencia al tabaco. Si estas se colocan mal se puede necrosar el cartílago auricular.

Dr. Flores FISIOPATOLOGÍA I3/Abril/2012

DOLOR TORÁCICOUna de las causas más frecuentes por consulta médica en forma ambulatoria (primaria, consulta externa) y urgencias (emergencias).El dolor torácico se da por causa traumática y no traumática que tiene un origen etiológico múltiple, pero siempre se debe descartar causas graves.

PREMISAS SINTOMÁTICASProceso de atención al paciente cuyo síntoma es el dolor torácico no traumático de causa grave.Dolor torácico leve donde predomina disnea de manera brusca o sincope.

DEFICIENCIA FUNCIONALEstratificación del riesgo.- persiir si es peligroso o no el dolor presentadoDiagnostico en el menor tiempo posibleTratamiento según etiologíaContinuidad asistencial en la atención primaria y atención especializada.

CAUSASEstratificar riesgo

Síndrome coronario aguda.- infartoSíndrome aórtico agudo.- capas de la aorta se van desprendiendoTrombo embolismo pulmones.- PET

Otras causasPleuritisPericarditisNeumonía DOLOR DE

APARICIÓN SÚBITA

NoeumotoraxOsteocondritis condrocostal (síndrome de TIETS)Reflujo gastroesofagicoAfectación de mamaTrauma costalCompresión tumoral mediastinico crónico

ANATOMÍA DEL TÓRAXAnatomía de superficie

Piel= herpes zosterMamaProminencias

Anatomía de pared y contenido torácicoEsqueletoArticulación y ligamentosMiologíaVascularidadInervaciónÓrganos internos= pulmones, corazón, mediastino

I. DOLOR NO POTENCIALMENTE GRAVEPermite el tratamiento directo con solución del problema y remisión para continuidad de asistencia primaria.

Patología de origen parietalTrastornos psicosomáticos funcionales (SOMATIZACIÓN)

II. DOLOR TORÁCICO INESPECÍFICOCuando no se consigue la filiación etiológica pero se descarta el proceso grave.

III. DOLOR POTENCIALMENTE GRAVESíndrome coronario agudo.- isquemiaSíndrome aórtico agudo.- desprendimiento de paredesTrombo embolia pulmonar.- coagulo desprendido

EMERGENCIA MÉDICAEvaluación inicial urgente

Valoración clínica ECG (primeros 5 minutos)

Anamnesis del dolor torácico Factores de riesgo:

o Obesidado Diabéticoso Dislipidemiao HTA

Antecedentes cardiovasculares familiaresExploración físicaConstantesInterpretación de ECG (antes de los 10 minutos)

CARACTERÍSTICASLleva de inicio en reposo o con esfuerzoTipo de dolor: TEP= tos, punsanteLocalizaciónIrradiaciónModifica con movimiento: respiración (pleuritis), con la tos¿Calma con nitroglicerina? Vasodilatador coronario que se absorbe por vía sublingual.

ENFERMEDAD METABOLICA O

SINDROME X

Se acompaña con síntomas vegetativos como ser nauseas, diaforesis, etc.

FACTORES DE RIESGO CVHTADislipidemiaDiabetesObesidadSedentarismoFumador habitual

EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDAAuscultación CardiorespiratoriaPulsos periféricosEdemasIngurgitación yugularHepatomegaliaSignos de hipoperfusionToma de constantes

TIPOS DE DOLORa) DOLOR OPRESIVO INTENSO: Dolor constate con sensación de muerte (SINDROME CORONARIO

AGUDO)Canalizar via ventrículo izquierdo mas oxigenoNitratos mas AAS mas analgésicosECG + Rx torax en espiraciónEnzimas cardiacasIngreso con monitorización

b) DOLOR IRRADIADO A ESPALDA: Desgarro, asimetría en pulsos TA en miembros inferiores (DISECCION DE AORTA)

Canalizar via VI mas oxigenoAnalgesiaECG + Rx toraxIngreso con monitorización

c) DOLOR PLEURÍTICO CON DISNEA O HEMOPTISIS: AP de TUP/TEP o diabetes trombolica (TEP)CanalizarAnalgesiaValorar anticoagulacion empiricaECG + Rx toraxIngreso con monitorización

d) DOLOR PLEURÍTICO NO SOSPECHO DE TEP: Dolor sordo postprandial

DOLOR ATÍPICOAntecedentes de anginaFactores de riesgoECG

PATRONES DE DOLORNeuromuscular

Radiculoneuritis herpético.- lesión en metonera , dolor lancinante Condritis agudo Otros

Esofágico Aclamsia: disfagia, regurgitación RGE: tos nocturna Espasmo esofágico: disfagia

Trastornos abdominales Dolor interescapular irradiado a epigastrio o hipocondrio derecho Ulceras peptidicas

Pancreatitis Colecistitis

Trastornos pleuropulmonares 1 hemitorax Disnea, fiebre, tos, expectoración

Dr. Gonzales FISIOPATOLOGÍA I9/Abril/2012

DOLOR ABDOMINALDEFINICIÓNEl dolor (en general) es una sensación subjetiva, propia de cada persona que generalmente es una alerta o alarma de una alteración funcional u orgánica de nuestro organismo. Este dolor puede ser agudo o crónico, dependiendo del tipo de patologías, pero generalmente en la patología abdominal el dolor es agudo. Entonces, el dolor abdominal agudo tiene una evolución menor a 6 horas y no mayor de una semana.

ETIOLOGIAEl dolor abdominal tiene una causa, un agente etiológico, que es de tres tipos:

Causa Mecánica: Como ejemplo citamos a los vólvulos intestinales, que van a hacer que haya una distención de las vísceras huecas.Causa Inflamatoria: En patologías como el síndrome ulceroso péptico, en la que hay una lesión de la mucosa gástrica, o en mecanismos inflamatorios, incluso si hay alguna perforación, va haber salida de agentes químicos. Causa Isquémica: Puede ser dado por trombos, por émbolos, ya sea a nivel abdominal o puede ser por trombos que migran desde los miembros inferiores. Entonces nos dará obstrucción y por ende nos dará isquemia, y si no se hace un tratamiento adecuado, ese órgano puede llegar a una necrosis.

CLASIFICACIÓNSe clasifica al dolor abdominal en tres tipos: dolor visceral, somatoparietal y referido. En general estos tipos de dolor aparecen solapados y en muchas ocasiones pueden coexistir dos tipos de dolores en una misma lesión, en un mismo paciente.

1. DOLOR VISCERAL Esta mediado por el sistema nervioso autónomo, el cual puede ser producido por estímulos

mecánicos (que puede ser por un vólvulo, o por una obstrucción en una víscera hueca; recordemos que en la víscera hueca tenemos el sistema mienterico de Aurbach y el submucoso de Meissner, los cuales están conectados con las vías aferentes del dolor que nos van a producir ese estimulo) o químicos.

Generalmente son transmitidos por fibras tipos C de la mucosa y las capas musculares de las vísceras huecas.

Este dolor visceral se produce en órganos sólidos, como también en el mesenterio y en el peritoneo parietal posterior.

Es insensible al tacto, insensible al calor, porque este dolor implica una reacción inflamatoria, por ejemplo podemos tener distensión de víscera hueca o una tracción de serosa como la distención de la capsula de Glisson en una hepatitis aguda.

Este dolor visceral es mal localizado y difuso, debido a que la inervación de la mayoría de las vísceras es multisegmentaria, además en muchas ocasiones el dolor puede ser referido. Y es difuso porque sus terminaciones nerviosas son menores que las de los órganos altamente sensitivos como la piel.

Este tipo de dolor es referido como de tipo cólico, retortijón, calambres o dolor urente y no se exacerba con el movimiento a diferencia del dolor somático. A menudo se acompaña por efectos autonómicos secundarios como la sudoración, las náuseas, los vómitos, la inquietud, palidez, la hipotensión.

Entonces este dolor visceral puede ser secundario a estímulos inflamatorios o mecánicos, por ejemplo en una colecistitis aguda secundaria a hito, el cual se enclava en el conducto cístico, hace que no haya paso de la bilis hacia el conducto biliar principal, y por ende no hay salida,

entonces el sistema nervioso autónomo hace mayor contracción, y al haber mayor contracción a ese nivel se distensiona la mucosa de la vesícula biliar y así se estimula las vías de la inflamación, en la que los receptores nerviosos dan el estímulo doloroso.

2. DOLOR SOMATOPARIETAL Se presenta cuando hay una agresión química del peritoneo parietal o de estructuras

adyacentes como la pared abdominal. Este dolor se transmite por los medios periféricos hasta llegar al asta posterior cruzando las fibras del haz espinotalamico lateral, llega al núcleo de la base del tálamo y luego va a la corteza cerebral.

Está producido por irritación, por agentes químicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. Por ejemplo una paciente que no se hizo un tratamiento adecuado de la vesícula biliar, vemos que esta vesícula estalla y los agentes químicos dentro de la bilis irán a estimular las terminaciones nerviosas del peritoneo parietal y por ende se dará una peritonitis, entonces esta peritonitis nos va a producir una reacción inflamatoria y según la ley de Adam Stock, por debajo de toda membrana inflamada, el musculo liso se paraliza y el musculo estriado se contrae.

Este dolor es inducido por el tacto, presión o los cambios de temperatura. En un paciente con peritonitis se pueden observar el signo de Blumber o el guineado de Mussi en el que hay incremento del dolor a la descompresión brusca del abdomen. El paciente grita, es un signo de guineado de Mussi positivo que es signo de irritación peritoneal.

En general es más intenso y está localizado de manera más precisa que el dolor visceral, de tal manera que se puede localizar con un dedo, este dolor se puede localizar más fácilmente, correlacionándose con un sitio anatómico de origen, el punto de Mc Burney producido por inflamación parietal debida a una apendicitis aguda.A través de la médula se puede establecer un reflejo autónomo y estimular las fibras eferentes transmitiendo a su vez hasta el asta anterior y da lugar al dolor somático con contractura muscular, dicho dolor es bien establecido y localizado.

3. DOLOR REFERIDO Se percibe en zonas anatómicas distintas a las estimuladas, explicándose por la estimulación

compartida neurosensorial, por la inervación del sistema nervioso autónomo. Este dolor es percibido en áreas alejadas al sitio de origen debido a la convergencia de neuronas aferentes viscerales o neuronas eferentes somáticas de diferentes regiones anatómicas de neuronas de segundo orden ubicadas en la medula espinal y en el mismo segmento. Entonces podemos ver que hay una inervación aferente grande de todo el abdomen que hace que todos los tipos de dolores tengan un dolor de tipo referido.

Habitualmente este dolor es referido a la piel aunque puede percibirse en tejidos más profundos, suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estímulo visceral se hace más intenso. Según sus características, evolución y aportes de la exploración clínica, con frecuencia es posible identificar su causa.

Generalmente este dolor de tipo referido, es un dolor de cabeza para el clínico porque se necesitan hacer exámenes complementarios, de gabinete y de laboratorio para llegar a un diagnóstico claro. Un ejemplo sería un dolor percibido en el hombro como consecuencia de la digitación diafragmática secundaria a una colecistitis aguda que puede simular un infarto agudo de miocardio, o una neumonía basal la cual puede tener un dolor referido a nivel abdominal.

CAUSA FORMA LOCALIZACIÓN CARÁCTER TIPO IRRADIACIÓN INTENSIDAD

Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso DolorFosa iliaca

derechaModerada

Colecistitis RápidaHipocondrio der.

(signo de Murphy positivo)

Localizado PresiónFosa iliaca

derechaModerada

Diverticulitis RápidaFlanco fosa iliaca

izquierdaLocalizado Dolor Ninguna Moderada

Ulcera péptica perforada

Brusco EpigastrioLocalizado al

inicioArdor Ninguna Severa

Obstruccion de intestino delgado

Gradual Periumbilical Difuso Retortijon Ninguna Moderada

Isquemia mesentérica Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa

Aneurisma aórtico roto

BruscoAbdomen y

espaldaDifuso Desgarrante Espalda Severa

Pancreatitis RapidoHipocondrio

derechoLocalizado Sordo Espalda

Moderada severa

Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Colico Ninguna Moderada

Enfermedad inflamatoria intestinal

(enfermedad de Khron)

Gradual Hipogastrio pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada

Embarazo ectópico BruscoHipogastrio o

pelvisLocalizado Punsante

Al lado contralateral

Moderada

Dr. Flores FISIOPATOLOGÍA I12/Abril/2012

DOLOR LUMBAREl dolor lumbar tiene los siguientes sinónimos:

Lumbalgia Lumbodinia Lumbago Dolor bajo de espalda Dolor de cintura

Los dos últimos son normalmente los términos usados por los pacientes.

La lumbalgia es el dolor bajo de la espalda de etiología múltiple.La lumbociática se refiere al dolor lumbar que irradia a la extremidad inferior, usualmente por la cara posterior, debido a la afectación del nervio ciático.

El dolor lumbar desde el punto de vista anatómico corresponde a la localización del mismo que involucra:

Pared lumbar: Comprende estructuras osteo-musculares y ligamentosas. Zona retroperitoneal: Comprende a los riñones, árbol pielocalicial y uréter. Zona intraperitoneal: Utero.

Desde el punto de vista clínico el dolor comprende desde el borde inferior de la parrilla costal, hasta la región glútea inferior acompañado normalmente de contractura muscular.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSFRECUENCIAEl 80% de las personas van a presentar lumbalgia en algún momento a lo largo de su vida.El pico de afección se encuentra entre los 25 – 45 (60) años. Es más frecuente en hombres en una proporción de 3 a 1.Provoca ausentismo laboral, de unos 5 días por cada evento en caso de una situación crónica el ausentismo laboral es de varios días y reiteradamente.

FACTORES DE RIESGO POR EDAD Y ACTIVIDADEstudiantes: actividad de 39%, recuperación rápida.

Atletas: desempeño 8% por elongación muscular.Trabajos sedentarios: operadores de grúas, vehículos, oficinistas 34 – 50%.Trabajo industrial: empaquetadores 65%.Levantar pesos: estibadores, enfermeras 80%.

Gastos por incapacidad, hospitalización y rehabilitación, es USA estimada en 100 billones de dólares al año, por baja médica de una media de 36 días.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTEAcortamiento de un miembro inferior.Incremento de la lordosis.Presencia de escoliosis.Osteoporosis.Multiparidad.Aspectos psicológicos (Estrés, depresión).

FACTORES BIOMECÁNICAS A SER CONSIDERADOS EN DOLOR LUMBAR OSTEO ARTICULAR

COLUMNA VERTEBRAL: Vértebras lumbares, disco intervertebral.SEGMENTO ANTERIOR: Constituido por los cuerpos vertebrales separados por un disco intervertebral (utilidad dar sostén, soportar los pesos y absorber los choques).SEGMENTO POSTERIOR: Constituido por pedículos, apófisis transversas, láminas, facetas articulares y apófisis espinosas (utilidad: guía direccional). No tiene utilidad alguna en el sostén si en protege estructuras nerviosas.La columna lumbar es el principal sostén de la columna vertebral, ayuda en la transmisión de la carga a las extremidades inferiores, por medio de las articulaciones sacra iliacas.

CLASIFICACIÓN DE LA LUMBALGIA SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCIÓNSe clasifica en tres formas:

1. Lumbalgia aguda: Menos de seis semanas.2. Lumbalgia sub aguda: De seis semanas a tres meses.3. Lumbalgia crónica: Más de tres meses.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR SEGÚN LA INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR STUDY OF PAINDe acuerdo al sistema comprometido:

o Músculo esqueléticoo Neurológicoo Visceral o vascularo Psicológicoo Idiopático

Por etiología:o Degenerativao Inflamatoriao Metabólica

Vista antero-posterior de la unidad vertebral.

Corte transversal de una vértebra y sus componentes.

o Neoplásicao Traumáticao Congénitao Infecciosa

De acuerdo a los signos y síntomas y hallazgos radiológicos:o Dolor lumbaro Radiculopatíao Lumbociáticao Dolor lumbar y radiculopática.

REVISIÓN DE ALGUNAS LUMBALGÍASLumbalgia congénita:

SacralizaciónLumbarizaciónLisis o listesisAsimetría de miembros pélvicos, con desviación de columna lumbar que altera la biomecánica de y produce dolor.

Mecánica postural:Por disfunción de la musculatura anterior y posterior.Insuficiencia vertebral.Alteraciones de postura y fuerza.Fatiga por posturas funcionales (hábito, ocupación o entrenamiento).Discrepancia de miembros pélvicos.

CAUSAS TRAUMÁTICASPor distención ligamentaria y esguince.Por caída o esfuerzo al levantar peso.Obesidad.Debilidad muscular, ligamentosa y columna inestable.Fractura del cuerpo vertebral por aplastamiento en cuña.

CAUSAS INFECCIOSAS (INMUNOSUPRIMIDOS, CONSUMIDORES DE DROGAS Y DIABÉTICOSInfección aguda: Osteomielitis directa o postquirúrgica por S. aureus o E. coli.Vía hematógena, de piel, tracto respiratorio o aparato genitourinario.Por TB es secundaria, procede de ganglios, pulmón, riñón, peritoneo colapsa el cuerpo vertebral, se destruye cartílago y disco, dos vertebras se aplastan en cuña y produce xifosis, el tejido de granulación comprime médula, y se produce el mal de Persyval Pott, que absceso baja por el psoas que drena la región inguinal.Por Brucelosis, afecta área lumbosacra.

La antigüedad del Mal de Pott, tuberculosis de la columna vertebral descrita por Percivall Pott en 1779, se demuestra en estas imágenes. A la izquierda una estatuilla egipcia, encontrada en Assuán. A la derecha una estauilla griega. British Museum, Londres.

1. LUMBAGO INFLAMATORIA: Etiología desconocida, en jóvenes crónica y progresiva, sobre articulaciones sacro iliacas y vertebrales, produce anquilosis, se produce menos en los hombres, y se forma una gran giba al final con deformación y dolor de pies.

2. LUBAGO DEGENERATIVO: Por cambios bioquímicos es histológicos en el disco y se alteran músculos, ligamentos y apófisis articulares.Coexisten factores como edad avanzada, metabólicos, endócrinos, constitucionales, hereditarios, ambientales, traumáticos y vasculares que tienen un efecto acumulativo.

3. LUMBAGO METABÓLICOo Osteoporosis, descalcificación ósea, rarefacción y disminución a la resistencia mecánica:

Post menopáusica Senil

o Se puede fracturar el cuerpo vertebral, la columna se rectifica o se produce xifosis, disminuye la talla.

4. LUMBAGO TUMORALo Osteoma osteoide y osteoblastoma benigno.o Neurinomas o Schwanomas.o Meningiomas que se forman en aracnoides.o Mieloma, múltiple, da zonas líticas.o Metastásico, de pulmón, mama, próstata.

DOLOR NEUROPÁTICO Por compresión radicular. Producido por la herniación del disco interventricular. Existen dos formas:

o Compresión lateralo Compresión central

ETAPAS DE LA FORMACIÓN DE LA HERNIA DE DISCO

MAS CAUSASAneurisma de la aorta, al erosionar la pared anterior de un cuerpo vertebral.Hematológica: Enfermedad de células falciformes de Hb C, talasemia B, anemia de células falciformes. No cede a AINES y se agrava con la evolución.Ginecológica: en dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina y EPI.Urología: por pielonefritis, litiasis renal y tumor renal, Lumbalgia a frigori.

Dr. Vercosa FISIOPATOLOGÍA I22/Mayo/2012

REACCIÓN METABÓLICA AL TRAUMA I

La reacción metabólica al trauma es la respuesta a la acción de un agente físico. Cuando hablamos de trauma hablamos de un agente físico que va a transmitir una alta energía que no va a poder ser absorbido , produciendo lesión:

- Sin ruptura de la solución de continuidad: Son más GRAVES ya que la energía se concentra al interior.

- Con ruptura de la solución de continuidad: Son más leves ya que la energía sale disipándose al exterior.

Trauma contuso: Sin solución de continuidad producida por la energía que se disipa produciendo al mismo tiempo una fractura o lesión de un órgano interno. Se ha incluido a la reacción metabólica al trauma, no solo a la respuesta de un agente físico, sino también lesión de la piel producida por: golpes de calor, intoxicación por gases, hipotermia, radioactividad, ahogamiento, quemaduras extensas. Esta última se divide en quemaduras leves y severas; calculándose la superficie mediante la regla de los nueves:

Cabeza= 9 Cara y cráneo= 4.5 cada uno Tórax anterior= 18 Tórax posterior= 18 Miembros inferiores= cada miembro 9= 18 Miembros superiores= cada miembros 9= 18 Genitales= 1

Entonces, se considera que una quemadura es severa cuando compromete +50% superficie pero cuando hablamos de reacción metabólica al trauma se ha demostrado que es severa cuando es + 20%En el caso de ahogamiento con agua salada, esta llega a los alveolos, ya que la osmolaridad del agua salada es más alta que la del plasma tiene la capacidad de producir mayor edema pulmonar. En un ahogamiento con agua dulce puede ser eliminada por el organismo.Se ha demostrado que en ninguna de estos traumas se ha producido por un agente físico infeccioso sino por SEPSIS.

FASES PROBABLES (ALGUNAS PERSONAS NO LLEGAN A LA TERCERA FASE) FASE EBB o no flujo: Dura aproximadamente 72 horas. Depende de cuan joven es el paciente, ya que

mientras más joven esta fase se alarga más tiempo a las 72 horas. En cambio en personas seniles, inmuno-suprimidos, desnutridas dura menos la fase, presenta debilidad y se inicia precozmente la fase 2 ya que depende la respuesta inflamatoria. PREDOMINA LA VASOCONSTRICCION.

Fase de flujo o hipercatabolica: Dura a partir de los 3 días hasta semanas o meses. El termino catabolismo determina la destrucción sobre todo de proteínas para proveer energía al organismo. Puede fallecer y dependen de la magnitud del daño. Dura más si se sobre infecta o no tiene aporte nutricional necesario. Mientras más joven más rápido pasa a la fase de reparación pero si mientras más larga sea la fase 2 mayor es la probabilidad de muerte. PREDOMINA LA VASODILATACIÓN.

Fase anabólica o de reparación: El termino anabolismo se caracteriza por el acumulo de nutrientes para construirproteínas. Mientras más precozmente sea este proceso mejor, ya que significa que es menor el daño. Mientras más grave sea, mayor edad y adjuntando una infección, esta fase será más larga. 3. Mientras más joven sea, tenga mejor nutrición y sin infección más corta será la fase 3.

FASE EBB O NO FLUJOEn las primeras horas después de que sucede un traumatismo aparecen los siguientes estímulos:

Dolor (ON) Necrosis tisular Hipoxia Hipovolemia de causa hemorrágica.

Y las primeras reacciones que se producen son:- Dolor agudo: Que son dirigidos por las fibras poco

mielinizadas, fibras δ.- Dolor crónico: Dirigidos por las fibras C (también en

dolores vísceras o profundos)

Las fibras C llegan al núcleo ventromedial del tálamo y parte de ellos se proyectan al hemisferio frontal y algunos hacia el núcleo amigdalino (reacción emocional) o núcleo locus cerulius, se caracteriza por ser un dolor no racional.

Al dañasrse el área pre-frontal, la persona se bloquea, se desubica, es irracional, agresiva, hay bloqueo de serotonina, alteración del sueño y depresión.

Del tálamo parten fibras de regreso que estimulan ganglios estrellados y van a eliminar Noradrenalina y adrenalina, estos van a actuar sobre:

Adrenalina receptores β1 (nivel yuxtaglomerular liberando renina Angiotensina, aldosterona) y β2

Noradrenalina receptores no exclusivamente α1β 1: Aumentan las 4 propiedades del corazón. En la FC, aumenta la sístole y disminuye la diástole y por ende disminuye el tiempo de llenado disminuyendo el GC, esto produce TAQUICARDIA, que aumenta la PA.α 1: Se produce vasoconstricción ya que aumenta la diastólica donde va a existir mayor dificultad para bombear disminuyendo el GC. Disminuyendo el flujo de los tejidos produciendo que el piruvato en vez de convertirse en lactato produce como última instancia acidosis láctica.

Cuando aumenta el consumo energético se activan las reservas de energía Y comienza la glucolisis

Al bajar los niveles de glucosa empiezan a liberarse las hormonas contra-reguladoras que aparecen en las primeras horas, estas son la adrenalina, Noradrenalina, corticoides (efecto hiperglucimiante), ACTH. Los mediadores que se activan son:

IL-1: producen PG2 donde aumenta el AMPc a nivel del hipotálamo y presente fiebre, liberación de endotelina (vasoconstricción), activa las células inflamatorias I-CAM y promueve la migración de los leucocitos (leucocitosis).

FNT IL-6: Inducen a la proteína C reactiva, activa más a los leucocitos, cambia las características del

endotelio porque de ser anticoagulante va a ser pro-coagulante, entonces este paciente puedo formar más fácilmente una trombosis.

FASE CATABOLICAAumenta el NO, por vía de E-NOS, B-NOS e I-NOS, este último al aumentar, produce una vasodilatación. Disminuye la PA, pseudonormalizandose pero hay veces que sobrepasa (hipoperfusion). El NO induce la

RECORDAR: Las fibras α son fibras motoras. Las fibras β son fibras sensoriales Las fibras γ son parte eferente del arco-

reflejo. Las fibras δ son fibras sensoriales y parte

del dolor agudo, ya que estas llegan al núcleo. ventroposterolateral del tálamo donde las fibras epicriticas van a ser relevadas hacia la corteza parietal en las aéreas 1, 2, 3 de Brodman localizadas en la cisura parte posterior.

RECORDAR:1 O2 38 ATP19 Glucosa 2 ATP

Glucógeno en hígado 150- 500 mg

ÓRGANO QUE CONSUME MAS GLUCOSA CEREBRO

PRIMER ÓRGANO QUE SUFRE RIÑÓN

producción de PG2 y PG1 que son vasodilatadores, disminuyendo la resistencia vascular aumentando el GC.El shock es más posible si es que existe una pérdida de volumen, donde es más probable es en quemaduras.En la fase 1 existe un aumento en la cantidad de corticoides que responde al orden circadiano; en la fase 2 también existe un aumento de corticoides pero NO RESPONDE AL ORDEN CIRCADIANO.Los corticoides tienen un mayor efecto de producir proteólisis sobre linfocitos, si los linfocitos no tienen proteínas entran en apoptosis y por lo tanto el efecto de inmunosupresión es más potente, siendo más fácil el poder infectarse.El INSOMNIO se produce por la liberación de corticoides como si fuera de noche siendo de día, produciendo así un debilitamiento de todas las funciones. Es por eso que el paciente crítico no puede dormir.

En la vía enzimática se acaba la fuente de energía, el glucógeno, se apela a la gluconeogénesis que es la síntesis de energía a partir de carbohidratos de proteínas de cadenas ramificadas. Movilizando a las proteínasas, las más importantes son la alanina y glutamina gracias a las enzimas alanina-amino-transferasa llamada también glutámico-piruvico- transaminasa, hacen que la alanina se convertirse en piruvato, este entra al ciclo de Krebs y produce energía, el radical amonio se elimina haciendo el ciclo de urea normalmente pero como este paciente esta en una privación de energía no hace el ciclo de la urea porque se ahorra al máximo y se elimina el amonio transformado en amoniaco ocasionando excesiva eliminación de amonio (hiperamonemia) produciendo a primero daño a nivel renal.Es por eso que se produce el auto canibalismo porque se consume para sobrevivir, uno mismo consume proteínas y muchas de estas son enzimas y la actividad enzimática empieza a enlentecerse finalizando en muerte.

Muchas veces no se llega a la muerte porque en el día 7 de la fase catabólica comienza a existir un cambio y dice basta de estar hiperconsumiendo las proteínas (50g) entonces cae a 20g y el nitrógeno ureico a 2-4g; entonces empieza a utilizar los lípidos gracias al a -oxidacion removiéndose los lípidos que hay y lo hace la hormona LIPASA HORMONO SENSIBLE, gracias al GLUCAGON (responsable de la gluconeogénesis y de la lipolisis). Entonces, el glucagón activa a la lipasa homono-sensible y esta hace que los triglicéridos se rompan en glicerol y radiales acilos, estos últimos entran a la -oxidación mediante la ACETIL-CARNITIL-TRANSFERASA, para producir energía pero a expensas de producir CETOACIDOS, y el glicerol puede ser reconvertido en glucosa (ciclo de las pentosas).El cerebro se re-acomoda para consumir lípidos al 8vo día, pero esto NO ocurre si el paciente se sobre infecta.

Enzima más importante del proceso Gluconeogenesis FOSFOENOL PIRUVATO QUINASA y esta es aumentada por el glucagón durante los primero 7º día y al 8º día se dice que se agota excepto si hay un proceso séptico.Enzima más importante en la lipolisis LIPASA HORMONO- SENSIBLE y es aumentada por el glucagón.

RECORDAR:La diferencia entre amonio y amoniaco es que el amonio se difunde fácilmente y puede retrodifundir y llegar a la barrera hematoencefalica ocasionando la liberación de falsos neurotransmisores, análogos al GABA y puede producir una encefalopatía terminando en depresión del SN produciendo coma. Y el amoniaco va a capturar hidrogeniones para poder neutralizarse y el péptido urinario va aumentar alcalinizándose, bloqueando la extrusión de hidrogeniones y por lo tanto va a profundizar su acidosis metabólica.

Consumo de proteínas por día 50g.En fase hipercatabolica150-200g (cuatro veces más y el nitrógeno ureico también ya que lo normal es de 5-7g subiendo a 11-20g)Cada 6.25g de proteína va a dar un gramo de nitrógeno ureico Utiliza los lípidos con la hormona lipasa glucagón

CICLO CIRCADIANOSe inicia cuando la epífisis percibe la luz como un choque de los fotones, donde se libera melatonina y ordena a la hipófisis que libere ACTH en 30 minutos, está a su vez libera cortisona en la glándula suprarrenal y los corticoides inducirán a la liberación de la Noradrenalina que es el ON de este proceso. La noradrenalina aumenta la liberación de acetilcolina, que es la hormona que ayuda a la coordinación cerebral y la noradrenalina disminuye la síntesis del GABA que es el neuroinhibidor y en ese momento se despierta.

En la fase REM del sueño es donde existe una mayor reparación del organismo que son 20 min intercalados por 90 min de sueño NO REM. Cuando se interrumpe la fase REM se debe esperar otros 90 min de sueño NO REM para tener otro ciclo. En la fase REM esta la consolidación de la memoria.

Ejemplo: Paciente de 65 años, diabético, que sufre una quemadura del 20%. Día 10 de haber sufrido la quemadura y sus cultivos se recuperar stafilococus aereus con extenso predominio. ¿Cuál es la hormona que estará con más actividad?a. Insulinab. Fosfoenol-piruvato quinasa c. Oxal acetato quinasad. Carboxliasae. Lipasa hormono sensibleLa respuesta es la b porque si bien ha pasado el 7º día, el paciente está sobre infectado entonces la FOSFOENOL PIRUVATO QUINASA SIQUE ACTIVA. EN CAMBIO SI EL MISMO PACIENTE NO TUVIERA SOBRE INFECCION, SERIA LA LIPASA HOMNO SENSIBLE Y LA ACETIL CARNITIL TRANSFERASA.

Dr. Vercosa FISIOPATOLOGÍA I24/Mayo/2012

REACCIÓN METABÓLICA AL TRAUMA II

Reacción metabólica al trauma: Es una reacción a la acción de lesión del organismo que produce alteración en los procesos enzimáticos.Este término fue diseñado por los nazis, los cuales estudiaron el mismo al provocar traumatismos a sus prisioneros. Lo irónico de la vida es que los nazis han matado a miles de personas, pero han salvado tantas vidas al descubrir las sulfas, el cotrimoxazol, la base de la cefalosporinas, etc.La reacción metabólica al trauma se puede producir por:

Traumatismos Inhalación de sustancias químicas Hipotermia Quemaduras

Durante este proceso existen tres fases:1. FASE EBB:

Fase de respuesta inmediata.Predomina la vasoconstricción, la cual produce un aumento de la resistencia vascular periférica lo que ocasiona un incremento de la presión arterial (sobre todo de la presión arterial diastólica). Ejemplo: Una persona presenta inicialmente una PA de 120/80 mmHg., luego del trauma su PA aumenta a 140/110 mmHg. como se puede observar la presión diferencial posterior al trauma es menor de 40 mmHg por lo que se la denomina PRESIÓN DECAPITADA.

Predomina la tendencia a crear hipertensión.El flujo de oxígeno está disminuido hacia los tejidos, pero el consumo del mismo esta aumentado.Se produce la liberación de adrenalina (produce taquicardia) y noradrenalina (produce vasoconstricción).También existe la liberación de corticoides respetando el ciclo circadiano, vale decir que sin alterar el mismo.Se utiliza la glucólisis como vía de provisión de energía, a través del uso de reservas de glucógeno.Por la falta de oxígeno el piruvato no entra en el ciclo de Krebs y se forma lactacto originando una LACTOACIDOSIS.Se liberan citosinas como ser: IL-1: Produce (en esta patología) fiebre de naturaleza inflamatoria y no así infecciosa. Vale la

aclaración: cuando la fiebre es de presentación tardía (después de las 72 horas) recién se sospecha de una infección, en cambio si se presenta fiebre de manera temprana puede ser por reacción metabólica al trauma.Cuando hablamos de un quemado que produce fiebre temprana, el doctor cree que la misma se debe a un cuadro infeccioso y le da antibióticos, lo que causa es la destrucción de su flora

microbiana normal. Una vez afectados los lactobacilos que son antagonistas de las enterobacterias, las últimas proliferan en exceso, por ejemplo las Klebsiella. Además el doctor decide dar al paciente un gastroprotector, el Omeoprazol, el cual bloquea la síntesis de acido clorhídrico provocando que el PH del estómago aumente. Con mayor razón las bacterias intestinales comienzan a subir hasta llegar al estómago y como en el mismo el PH esta incrementado ya no haya nada que las detenga estas regurgitan hasta subir lo suficiente y llegar al pulmón donde producirá Klebsiella Pneumonia nosocomial. Por todo lo anterior el paciente presenta un periodo catabólico prolongado, aumenta la destrucción de proteínas y muere por falta de enzimas esenciales. Las enzimas se destruyen en el siguiente orden:

o Enzimas renaleso Enzimas hepáticaso Enzimas del intestinoo Enzimas del pulmóno Enzimas del corazóno Enzimas del cerebro.

La IL-1 provoca además mialgias, artralgias y la producción de PGE2 que causa fiebre y escalofríos. IL-6: Aumenta la adherencia de moléculas endoteliales y libera a la proteína C reactiva desde el

hígado la cual favorece el aumento de tromboplastina tisular y la disminución de la proteína C y S de la coagulación. Lo que provoca la proteína C reactiva es hipercoagulidad causando que el paciente tiende a formar trombos, todo porque el endotelio se vuelve procoagulante.

IL-8: Aumenta la liberación de mielocitos en la Médula Ósea, los cuales maduran a neutrófilos provocando neutrofilia.

Tiene una duración de 72 horas dependiendo del grado de lesión.Si la persona es anciana o inmunocompetente dura más.

¿Cómo diferenciar si es una infección o es una reacción metabólica al trauma?Para esto simplemente se pide una radiografía de tórax o cultivos. Si en la radiografía de tórax se observa infiltrado celular se afirma que es una infección.

2. FASE CATABÓLICA:Ocurre al tercer día.El consumo de oxígeno disminuye debido a que los tejidos se inclinan a formar ATP por vía anaerobia. La IL-12 y la IL-23 tienen efectos sobre la fosforilación oxidativa causando que la célula no consuma oxígeno, por esto las células entran en IVERNACIÓN estado mediante el cual las células utilizan el poco ATP que tienen SOLO para realizar las funciones básicas como por ejemplo mantener la bomba de Na-K o la bomba de Ca. Este estado produce falla orgánica múltiple, como dirían los neurólogos no hay falla de membrana pero si hay falla de función.Aumenta la formación de NO por la vía sintasa INOS.Hay vasodilatación.Disminuye la PA. Si hay infección y depleción de volumen, la PA disminuye tanto que puede llegar a producir SHOCK. Shock no es sinónimo de hipotensión, sino se define como la hipo perfusión de los tejidos donde el llenado capilar es lento y orienta la poliuria y la piel pálida. Vale hacer la aclaración pese a que el shock no es lo mismo que hipotensión, en los casos más graves de shock los pacientes están hipotensos.Para detener la vasodilatación de las venas usamos vasoconstrictores ya que estas pueden succionar toda la sangre y ocasionar que el corazón bombee vacio.Se liberan el FNT y la IL- 10.La IL-10 tiene efecto sobre los linfocitos B y los linfocitos T. Provoca la disminución de la síntesis de inmunoglobulinas en los linfocitos B y la disminución de reconocimiento a los macrófagos en los linfocitos T, produciendo de manera general la inmunosupresión celular y humoral, Alergia.

LA IL – 10 AUMENTA MIENTRAS MENOS INMUNOCOMPETENTE SEA EL PACIENTE.

Observar el siguiente cuadro:

Se liberan corticoides sin respetar el ciclo circadiano, liberándose 2 pulsos diarios en la noche y en el día lo que no permite dormir al paciente (afecta al sueño REM). El paciente tiene insomnio y transtornos del sueño. Además los corticoides destruyen los linfocitos hasta llegar a la linfopenia.Se obtiene energía a través de la gluconeogénesis, proceso en el cual se degradan proteínas principalmente. Se habla de una proteína cuando existe en su composición más de 100 aminoácidos, los aminoácidos más usados en la gluconeogénesis son:

Alanina: Aminoácido de cadena ramificada. Glutamina: Deriva del glutamato, pero se diferencia de este por presentar un grupo amino más.

La gluconeogénesis se activa por el glucagón. El glucagón es antagonista de la hormona del crecimiento y de la insulina. Por su parte la hormona del crecimiento retarda la vejez y además hace más efectiva la inmunidad del paciente. La insulina y la hormona del crecimiento tienen un puente de conexión: la Hormona del crecimiento se encarga de activar el factor análogo de insulina tipo 1 el cual tiene la función de modular y mejorar la insulina.Muchas veces los pacientes con traumatismos generan resistencia a la insulina y hacen hiperglucemia entonces los doctores les quitan las calorías de su dieta ¡ESO NO SE HACE! SIMPLEMENTE SE LE DA AL PACIENTE INSULINA PARA QUE ASI LA GLUCOSA PUEDA ENTRAR DENTRO DE LA CÉLULA.Cuando no hay insulina en el paciente, se produce un aumento de PEPK, enzima que produce que inicia la gluconeogénesis. Las proteínas empiezan a degradarse no hay que olvidar que:

Una persona con traumatismo puede llegar a formar alrededor de 11 – 20 gr. de nitrógeno ureico día. La cantidad normal de proteínas que se degradan por día es 30 a 50 gr. pero en un enfermo esta cifra sube hasta 200 gr. El organismo solo genera al día de 3 -5 gr. de proteínas lo que no logra compensar ni de cerca lo perdido.Cuando se degrada hasta el 30% de proteínas el paciente muere, antes de que ocurra esto al llegar el día 10 o 14 se sintetiza una enzima, la lipasa mono sensible, que se activa por el glucagón, esta se encarga de degradar al glicerol escindiéndolo. Los radicales acilos van al hígado para la beta oxidación en las mitocondrias, para poder ingresar dentro de las mitocondrias, utilizan a la acetil carnitil transferasa que solo se activa cuando la concentración de insulina en plasma en mínima. De esta manera se produce la lipolisis.

El tratamiento para una persona con esta patología es el siguiente: Se utiliza insulina y suplemento de dextrosa aproximadamente 150 a 200 gr/día. Para cubrir la dextrosa usamos hipertrosa al 20 o 50%. Además le damos al paciente proteínas sobre todo con ALANINA Y GLUTAMINA.

NO LE DAMOS POR NADA DEL MUNDO AMINOACIDOS AROMÁTICOS POR QUE SINO SE FORMAN PSEUDOTRANSMISORES ANALOGOS AL GABA QUE LLEVAN AL COMA.

CALCULO DE PROTEINAS Y CALORIAS QUE NECESITA EL PACIENTESi el paciente pierde diarios aproximadamente 20 gr. de acido ureico este dato se lo multiplica por 6.25 (como se había mencionado anteriormente) y así encontramos la cantidad de proteínas que tenemos que reponer.

POR CADA 6.25 GRAMOS DE PROTEÍNAS DEGRADADAS SE FORMA 1 GRAMO DE

NITRÓGENO UREICO.

20 x 6.25 = 125 gr de proteínasEsta cantidad de repone con Aminoplasmal 1250ml al 10%

Para el cálculo de calorías:

Entonces si el paciente ha perdido 125gr. de proteínas este dato se multiplica por 80 y así obtenemos las Kcal. Además sabemos que por 4 Kcal que se le administra al paciente le debemos dar 1gr. de glucosa y por cada gramos de glucosa se le debe dar 1 unidad de insulina.Entonces tenemos que administrarle al paciente 10.000 Kcal y 2500gr. de glucosa pero esto es imposible porque el paciente aumentaría su volemia. Lo que normalmente se hace es 1000 ml de glucosa al 10% y 1000 ml de lipidofundin (Kcal).Pese a que hoy en día las vías centrales son muy utilizadas, no es recomendable usar las mismas debido a que es más fácil que el paciente presente una enfermedad nosocomial. Lo mejor es dar el tratamiento vía digestiva y si se presentan problemas de déficit de enzimas pancreáticas que dificultan la absorción, se administra al paciente proteínas fácilmente absorbibles.

POR CADA GRAMOS DE PROTEINA SE PIERDE 100 A 120 KCAL, EN PACIENTES CRÍTICOS ESTA CIFRA BAJA A 60 - 80