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REHABILITACIÓN FUNCIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO.

LÍNEAS DE ACCIÓN Y ACTIVIDADES FISIOTERÁPICAS GENERALES.

ÍNDICE DE CONTENIDOS:

PRÓLOGO...................................................3 I. INTRODUCCIÓN. TUMORES.............................4

Nos centraremos en: - Tumores y cirugía torácica. - Linfedemas. - Mastectomías. - Compresiones medulares.

II. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A C. TORÁCICA............................7 Orientado al personal de enfermería.

III. FISIOTERAPIA POSTRADIOTERAPIA.................12 IV. DEBILIDAD MUSCULAR.FRACTURAS METASTÁSICAS

DE LOS MIEMBROS. REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL HOMBRO DOLOROSO...............................15

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Consejos a tener en cuenta por el personal de enfermería. V. LINFEDEMA. CONCEPTO................................20 Líneas básicas de tratamiento fisioterápico. VI. COMPRESIÓN NEUROLÓGICA DEL CÁNCER...........23 Zonas de asiento más común. Líneas básicas de rehabilitación funcional. ----------------------------------------------------------------------

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PRÓLOGO

El cáncer representa uno de los mayores problemas de salud pública en los países económicamente desarrollados, siendo e nuestro la segunda causa de muerte. Es bien conocido el miedo generalizado que la palabra o el diagnóstico cáncer suscita en la población. Sin embargo con el desarrollo científico y tecnológico cada vez se obtiene mayor supervivencia pero presentando una serie de secuelas achacables al tumor y al propio tratamiento. En definitiva nuestro objetivo será obtener la curación pero no a cualquier precio. Es aquí donde la rehabilitación funcional en el paciente oncológico toma un papel primordial en la mejora de la calidad de vida en los mismos, aumentando las posibilidades de reinserción tanto a nivel social como laboral del paciente afecto de cáncer. El tratamiento complementario llevado a cabo por fisioterapeuta/enfermería de las complicaciones surgidas en torno al diagnóstico de cáncer (linfedemas, alteraciones nutricionales, problemas respiratorios, circulatorios, neurológicos, psicológicos, etc.) es, en muchas ocasiones, al menos tan importante como lo que el médico pueda realizar, y abarca un amplio espectro de cuidados. Me produce por tanto una gran satisfacción el poder prologar éste libro sobre un tema que es motivo de consultas diarias en mi actividad profesional como especialista dedicado a la oncología. Por todo lo anterior quiero expresar mis más sincera felicitación al autor de éste completo y actualizado manual de actuaciones fisioterapeúticas en el paciente oncológico que contribuirá a mejorar la calidad global de la asistencia al paciente con cáncer y que está llamado a convertirse en una indispensable guía de consulta para el personal de enfermería en formación y en su centro de trabajo. Dr. Jorge Contreras Martínez Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Complejo Hospitalario Carlos Haya.

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I. INTRODUCCIÓN. ( TUMORES ) El objetivo principal, del tema a tratar, va a ser sentar unas bases de actuación del personal de enfermería, visto desde el terreno del fisioterapeuta; siendo fundamentalmente la vigilancia y unos cuidados que realizaría enfermería como una continuidad de las acciones emprendidas por el fisioterapeuta. Recomendaciones que en la mayoría de las ocasiones las desconoce enfermería, que conociéndolas van a ayudar a la rehabilitación y en último y a la vez en primer lugar se va a beneficiar el paciente. Tenemos que hacer una aclaración de un término que vamos a emplear, en el tema que nos ocupa, éste termino es kinesiterapia: entendemos por kinesiterapia “el arte de curar que utiliza todas las técnicas del movimiento”. Integra una serie de terapias que utilizan diversos agentes físicos: electricidad, agua, ondas, calor... A este conjunto normalmente o con frecuencia en nuestro medio se le denomina Fisioterapia. A lo largo de este tema nosotros lo vamos a denominar indistintamente. La mayor parte de las afecciones tumorales debido a su localización va a tener una influencia muy determinada. El cáncer de mama puede constituir una entidad bien determinada en fisioterapia, teniendo un papel importante en el tratamiento de las secuelas del tratamiento médico y quirúrgico. Los tumores pueden ser: - benignos

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- malignos (cancerosos ) Ej.: Tumores de mama. a) Fisioterapia en los tumores benignos: adenoma, displasia, quistes. Es fundamental el tratamiento postural, psicológicamente el paciente adopta, durante cierto tiempo, una mala posición (POSTURA DEFENSIVA):

- gimnasia de mantenimiento - movilización del hombro - masaje descontracturante del hombro.

b) Fisioterapia en las lesiones malignas: exigen tratamiento quirúrgico o radioterápico y, más frecuentemente, la asociación de ambos:

- Igual que en las lesiones benignas: tratamiento postural - Tratamiento preoperatorio:

*respiratorios, *movilización cintura escapular, masaje y prevención de las algias dorsales altas, *dar confianza al paciente, etc...

- Tratamiento postoperatorio:

*Tratamiento postural y movilización progresiva: hombro, cuello y codo; *Masaje : masaje circulatorio, progresivo de la cicatriz, descontracturante de la espalda y dorsal en general, de las puntos dolorosos por presiones vibradas . *Ejercicios respiratorios,...etc.

En líneas generales podemos concluir que todas las patologías asociadas al cáncer que precisen tratamiento quirúrgico van a requerir gran cantidad de acciones cuidadoras por parte de enfermería. Por lo que, las intervenciones de enfermería a la hora de desarrollar un Plan de Cuidados, en estos pacientes, hay muchas

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acciones que se pueden realizar mediante Acciones Protocolizadas y consensuadas con el Médico u otro profesional (fisioterapeuta); y un número importante de intervenciones dentro del Rol Propio de Enfermería: los Problemas de Salud / los diagnósticos enfermeros (DdE), marcando nuestros criterios de resultados y nuestras propias intervenciones.

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II. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN C. TORÁCICA.

EN FUNCIÓN DE LOS COMPONENTES ANATÓMICOS DE LA CAJA TORÁCICA, SEGÚN AFECTE A LA PLEURA O PARENQUIMA PULMONAR, VAMOS A DIVIDIR LA ACTUACIÓN FISIOTERÁPICA A EFECTOS DOCENTES:

l. AFECCIONES DE LA PLEURA POR CANCER(CA). - La afección más común de la pleura de origen neoplásico da lugar a

la PLEURESIA: decorticación o pleurectomía. - Neumotórax: presencia de aire en el espacio pleural, no son de

origen CA. - Hemotórax: presencia de sangre en el espacio pleural, que suele ir asociado al Neumotórax: hemoneumotórax. Generalmente asociado a un traumatismo torácico. Y no suelen estar asociado al CA. (Y si existe infección se hablará de piotórax).

2.CIRUGÍA TORÁCICA EN GENERAL.

Está vinculada al tratamiento de numerosas afecciones del sistema respiratorio, ubicada en el capítulo de la patología respiratoria. Pero también tiene relación con la: Traumatología, Ortopedia, patología Cardiovascular y la M. Interna.

Las grandes intervenciones de la C. Torácica se dividen en:

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a) Cirugía de la pared y de los traumatismos del tórax.

- Ej.: toracoplastias, fijación de volets costales postraumáticos, etc. b) Cirugía del contenido pulmonar:

- Del pulmón: - Neumonectomía: ablación total de un pulmón Y sus anexos. - Exéresis parciales o totales ( lobectomía ). Hoy se tiende también, por las características del tumor a realizar tumorectomía, es decir, la extirpación aislada de la zona tumoral. - De las pleuras: decorticación, pleurectomía. - Y de la tráquea: estenosis y rupturas traumáticas.

c) Cirugía del mediastino: con la C.C.V. y del esófago. Algunas intervenciones pueden estar asociadas: Ej.: parietectomia con exéresis pulmonar. La kinesiterapia irá dirigida ante todo a las consecuencias del acto quirúrgico, la afección primaria se torna muy secundaria.

Las grandes vías de abordaje de la C. Torácica: a) esternotomía: transversal o vertical. b) La toracotomía: - Tarocotomía posterolateral (la más empleada ). - Taracofrenolaparotomía: se extiende al abdomen. El acceso por estas diferentes vías provoca: a) variadas lesiones musculares b) traumatismos costales: fracturas c) articulares: subluxaciones o entorsis costovertebrales y

costocondroesternales.

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Este apartado es de sumo interés, pues dependiendo de la vía de abordaje va a provocar diferentes lesiones que el fisioterapeuta debe conocer a la hora de su actuación durante el postoperatorio, así como las recomendaciones que se darán al personal de enfermería. KINESIOTERAPIA EN GENERAL Válido en términos generales para todas las intervenciones. Sí, hacer constar que existirán acciones particulares en los diferentes tipos de intervención. El tratamiento fisioterápico va dirigido en dos etapas: 1. Preoperatorio: se recomienda 15 días previos a la intervención: a) actuación psicológica: explicarle la operación, los efectos posteriores y

la importancia de su participación en su reeducación respiratoria conducida para una rápida curación.

b) Actuación reeducación funcional respiratoria:

- ejercicios de expansión respiratoria, con reservas en casos particulares (fracturas costales, subluxaciones o entorsis costovertebrales y costocondroesternales...etc)

- educación para la toilette bronquial: expectoración dirigida, tos asistida; con la intención de que el paciente conozca la técnica tras el postoperatorio. Es fundamental la limpieza bronquial previa a la intervención quirúrgica y nos facilita , también que el paciente lo aprenda para posteriormente en el postoperatorio le sea mas fácil llevarlo a la práctica.

- actuación en enfermos con obstrucciones y/o ancianos: limpieza bronquial previa a la intervención, en estos casos su aplicación es obligada, ya que si no nos podemos encontrar en el postoperatorio pacientes con gran cantidad de secreciones, secreciones infectadas, neumonías, atelectasias...etc..

- se pueden llegar a usar aparatos de vibromasaje si están indicados: o en los casos de presentar bastantes secreciones previas a la intervención.

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- ejercicios MM.SS. y cintura escapular: se enseña al paciente con la finalidad de realizar expansiones de la caja torácica y en los caso en los que en el postoperatorio no esté indicada la expansión manual.

- toma de conciencia de los ejes corporales y educación para mantener la posición correcta en la cama y/o sillón.

- ejercicios de relajación. - respiración diafragmática dirigida: En la fase inspiratoria, el paciente

debe de tomar el aire por la nariz y lo va a dirigir hacia el abdomen de forma que el abdomen sale hacia fuera (“sacar barriga”); en la fase espiratoria el paciente mete el abdomen hacia dentro (“meter barriga”) y expulsa el aire por la boca, se recomienda que la expulsión de aire lo realice con los labios entrecerrados. La posición puede ser en decúbito supino o en sedestación.

2. Postoperatorio:

2.1. Inmediata: - Rehabilitación funcional en U.C.I. si es preciso C/3hs. con: a) limpieza bronquial pasiva (riesgo de broncoaspiración ): se puede

lavar y a la vez provocar la tos administrando 2ml. de suero Fisiológico a través del tubo orotraqueal.

b) expectoración dirigida con contención manual de la zona operada (no clapping, no declive...)

c) movilización pasiva del /de los hombro /s en pequeñas amplitudes y sin dolor.

2.1. Precoz: desde la salida de U.C.I. hasta la semana dos veces por

día: - respiración diafragmática: dirigida, aumentando la amplitud y

disminuyendo la frecuencia respiratoria - trabajo diafragmático desde que se retiran los tubos de drenaje - a veces es preciso masaje sedante de : nuca y hombros - masaje, movilización de los MM.SS., luego levantar al paciente

hacia el fin de este periodo - evitar y corregir la posición de defensa en cama y/o sillón - incentivador respiratorio: Inspirón®. - Ejercicio de espiración forzada mediante el soplido, el cual nos va a

facilitar la salida de secreciones.

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2.2.Secundaria: hasta el mes, una vez al día, centrada en los ejercicios respiratorios: - expectoración dirigida si todavía es necesario - tos asistida - ejercicios de expansión o de reexpansión pulmonar; primero irán localizados y después más generales - uso excepcional del vibromasaje. - Incentivador respiratorio y/o inflar globos.

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III. FISIOTERAPIA POSTRADIOTERAPIA. Hoy en día no se suelen producir complicaciones de tipo respiratorio, si acaso pueden aparecer pequeñas cicatrices tras radioterapia (pequeñas cicatrices por la proximidad mama – costilla – pleura - parénquima pulmonar ) que se aprecian al ver una radiografía, pero sin embargo no generan sintomatología florida suceptible de tratamiento; por lo que podemos decir que no se produce asfixia como efecto per sé. Hoy en día no se dan estas secuelas con la radioterapia. Esto no es motivo para no aplicar un tratamiento preventivo. A veces su uso es como tal o exclusivo y entonces se le denomina: Radioterapia Radical; y en otras ocasiones se emplea tras el postoperatorio, según indicación y tipo de tumor a tratar y entonces se le denomina: Radioterapia Adyuvante. La kinesioterapia irá dirigida en dos apartados: a) En caso de aplicarse tras un postoperatorio:

- Se aplicará durante toda la hospitalización y desde el primer día. - Consejo de la posición ( tratamiento postural ): colocar el M.S. en

abducción indolora máxima. Caso de una mamectomía. - Gimnasia de movilización progresiva. - Masaje: *Circulatorio del M.S. *Progresivo de la cicatriz

*Descontracturante espalda y dorsal *De los puntos dolorosos por presiones vibradas

- Ejercicios respiratorios preventivos.

b) Después de la hospitalización: Lo anteriormente expuesto, durante algunos meses, e insistir en:

- Actividad muscular progresiva y muy suave: en el hombro, cuando la articulación esté bien liberada ( complicación: edema de brazos )

- Educación de la estática general. - Hidroterapia después de la cicatrización. Si no hay lesiones cutáneas.

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c) Otros apartados a tener en cuenta:

- las adherencias ocasionadas a veces por la radioterapia: masaje de la zona irradiada ( maniobras de desprendimiento de la piel ).

- Las radio-lesiones glenohumerales o claviculares eventuales: nada más que masaje antiálgico y movilización muy prudente del hombro.

- Evitar aplicar cremas o pomadas con base de corticoides, ya que favorecen la fibrosis.

d) Tratamiento de las complicaciones eventuales: (Se describen

relacionándolas fundamentalmente con el Ca. mama ) *♦Edema de brazos: se caracteriza por un edema importante de todo el brazo. Kinesiterapia en estos casos:

- continuar con las maniobras de movilización del hombro - importante el drenaje linfático manual según Vödder ( se menciona

en el tema del linfedema ). - posición en declive del miembro superior. - masaje circulatorio: *cervicodorsal y deltoideo,

* y del M.S. en declive con un desinfiltrante - ionización de enzimas hidrolizantes. - compresión neumática intermitente y presoterapia según Van Der

Mollen. - Uso de la contención elástica entre las sesiones. - Evitar al máximo el trabajo muscular duro.

*♦Lesiones capsulosinoviales: ( periartritis del hombro; capsulitis retráctil) *♦Adherencias cicatrizantes. *♦Parálisis de los plexos nerviosos: raras y de pronóstico malo. e) Consejos al paciente:

- No llevar cargas pesadas, no colgarse el bolso en el hombro. - Evitar prendas ajustadas, y en las mujeres se recomienda que no

cambien de marca de sujetador, debido a la fibras artificiales de algunos sujetadores, que pueden dar reacciones alérgicas, y no relacionarse con la prenda y sí con la radioterapia.

- Evitar grandes esfuerzos musculares. - Evitar el sol: piel mas sensible, eritema solar.

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- cualquier daño cutáneo: riesgo de infección, por la destrucción más o menos grande de los ganglios y conductos linfáticos.

- Y en general los establecidos por el Servicio de Radioterapia y por el personal de enfermería del servicio. Se recomienda que cada hospital realice un manual de recomendaciones al paciente y a la familia, así se diminuirá la ansiedad y el temor.

Y en cuanto a los efectos secundarios de la radioterapia es difícil delimitarlos pues generalmente va asociada a la cirugía, es decir, se aplican varias técnicas a la vez. No pudiendo delimitar si es de una u otra técnica terapéutica, y también a veces se emplea la quimioterapia.

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IV. REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL HOMBRO Y DEBILIDAD MUSCULAR.

FRACTURAS METASTÁTICAS DE LOS MIEMBROS: I. Fracturas metastásicas de los miembros: Por su naturaleza especial (fragilidad ósea, consolidación espontánea muy aleatoria) este tipo de fracturas exigen un tratamiento particular cuyos fines principales han de ser: - Vida confortable. - Evitar los dolores de la fractura. - Y una rehabilitación funcional rápida aunque sea limitada: buscando

siempre el confort del paciente y no siendo muy estricto en la aplicación de las distintas técnicas fisioterápicas.

Las lesiones normalmente asientan en el miembro inferior. Las pautas de tratamiento a seguir pueden ser: 1. Tratamiento Conservador: Generalmente por yeso o tracción esquelética continua. Este tipo de tratamiento actualmente está desechado por las complicaciones del decúbito que les acarrea al paciente: complicaciones físicas y psíquicas. 2. Tratamiento Quirúrgico: Se recurre a los enclavijamientos, placas atornilladas con o sin injerto a las prótesis cefálica o total para el fémur; el cemento acrílico es muy utilizado para aumentar la solidez de la prótesis (ejemplo: enclavijamiento centromedular con llenado de la cavidad metastásica con metacrilato de metilo). Y las intervenciones del fisioterapeuta irán encaminadas: Son las mismas que las que se les realiza a las fracturas quirúrgicas, pero:

- es posible un apoyo parcial más rápido, aunque exista un cierto riesgo de falta de solidez de la prótesis.

- No se recomienda el masaje.

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- Reeducación con finalidad funcional únicamente. - Se recomienda la reeducación esencialmente en el domicilio.(No

imponer al paciente la permanencia en un centro especializado los últimos meses que le quedan de vida).

3. Deben llevar Tratamiento Radioterápico, pues sino no consolida la fractura a pesar del enclavijamiento. Pues la Radioterapia realiza una fibrosis de la zona del enclavijamiento, y a la vez actúa / destruye las células neoplásicas.

II. Debilidad muscular, indicaciones generales:

- Movilizaciones activas, ejercicios autoasistidos, terapia con poleas en suspensión, gimnasia individual o colectiva. - Medios físicos: hidroterapia - Marcar un régimen de vida - Practicar en algunos casos un deporte adaptado: marcha, golf, natación, billar,petanca...

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Estadios avanzados:

1. Prevención y tratamiento de posiciones viciadas, escaras e incontinencia: mediante programas de enfermería

2. Reeducación varias veces al día: estimular y despertar al paciente, estimulación psicológica e intentar entablar diálogo. 3. Empleo de métodos de movilización activos y pasivos. 4. Ergoterapia ocupacional. 5. Organización de entretenimientos.

III. Rehabilitación funcional del hombro. Vamos a mencionar aquella patología yuxtaarticular y extraarticular. a) Periartritis escápulohumeral: agrupa todas las afecciones del hombro.

Se presenta bajo las síntomas característicos de : - dolor o retracción tisular, - atrofia muscular. Las dos grandes patologías responsables van a ser: - la patología capsular. - la patología tendinosa.

Se distinguen según S. de Sêze: 1. El hombro doloroso simple: debido a una tendinitis, bursitis o

tenosinovitis. 2. Hombro agudo hiperálgico: debido casi siempre a una tendinitis

calcificante. 3. Hombro seudoparalítico: desgarramiento del manguito los rotadores

o seudoparálisis deltoidea. Desgarramientos parciales o totales de los músculos del manguito que producen un cuadro típico en el hombro.

4. Hombro bloqueado: capsulitis o cápsula retráctil, hombro congelado, periartritis anquilosante del hombro. O forma de algoneurodistrofia refleja localizada en el hombro.

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Entendemos por bursitis aquella inflamación de la bolsa sinovial. El tratamiento en líneas generales lo vamos a enfocar, y se irá modificando en función de las diversas localizaciones tendinosas. El tratamiento fisioterápico, en líneas generales, de la patología del hombro, lo vamos a enfocar en dos apartados: a) Tratamiento preventivo: Este apartado tiene más importancia que el que le sigue. A veces complementa al tratamiento de infiltración de corticoides a nivel del tendón dañado, y en estos casos la fisioterapia sólo va a tener una finalidad antálgica. La inmovilización será más severa cuanto mayor sea la importancia del dolor. - Manteniendo el hombro en una posición favorable: abducción,

rotación externa del brazo, flexión y pronación del antebrazo. Posición con almohada tanto cuando el paciente esté sentado como en cama o durante la noche.

- Movilización precoz y regular del M.S. en los sujetos predispuestos: hemiplégicos, operados del M.S., etc. Suele aparecer un cuadro de hombro doloroso simple, tras una intervención cerebral tumoral ( que se hará referencia en un capítulo aparte) con hemiplejía, la cual como complicación puede dar lugar a esta variedad de hombro doloroso y al síndrome de hombro- mano, y se suele prevenir:

- mediante movilización, - cabestrillo y tto. postural sentado y en cama.

- El tratamiento debe ser correcto en todo hombro doloroso. - Crioterapia: bolsa de hielo en todo el hombro y base del cuello: Cold Pack® - Masaje y movilización del raquis cervical precoz.

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b) Fase de Instauración: - Tratamiento postural sigue en esta fase siendo fundamental, educación al paciente y/o familia - Electroterapia: O.C., más ondas ultracortas. Ultrasonidos en períodos

de rigidez. - Termoterapia moderada: parafango, infrarrojos. - Masaje y Hidroterapia: caliente, movilización y masaje bajo el agua. - Movilización activa asistida y activa manteniendo la amplitud

articular. Como clave fundamental no despertar dolor. Este tratamiento se manifiesta en función a las diversas localizaciones de las tendinitis.

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IV. LINFEDEMA

Ya en el “Corpus Hipocraticum” se cita “la sangre blanca de unos vasos intestinales”. Un grupo de cirujanos del siglo pasado sostenían la idea de realizar un tratamiento conservador antes que la cirugía, basándose en lo siguiente: • 1. Los Cuidados Higiénicos. • 2. Compresión de los miembros. • 3. Posturas de elevación de los miembros.

Como podremos observar más adelante no iban muy mal encaminados. Actualmente se acepta internacionalmente el C. D. P. (Complex Descongestive Physiotherapie) que comprende: a) Medidas Higiénicas. b) Drenaje linfático manual (DLM). c) Medidas compresivas. d) Ejercicios.

Dentro de la patología de los capilares y del sistema linfático nos vamos a centrar, por el tema que nos ocupa, en el EDEMA Y LINFOEDEMA. El edema es la resultante de un aumento del aporte líquido y / o de un trastorno de retorno o de un obstáculo en las vías linfáticas (linfoedema o edema linfático) que se traduce por un desequilibrio, localizado o no, de la distribución del agua en el organismo. En su forma extrema, el linfoedema puede evolucionar hasta una elefantiasis uni o bilateral. Clasificación: 1. Linfedema primario de tratamiento difícil y sintomático. 2. Linfedema secundario: debido a una lesión del canal linfático o del

ganglio linfático consecutiva a un fenómeno infeccioso, a un tratamiento radioterápico o a metástasis.

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El Linfedema puede acarrear complicaciones tisulares tales como amiotrofia, anquilosis con retracciones tendinosas, ligamentosas o capsulares. LINEAS BÁSICAS DE TRATAMIENTO KINESIOLÓGICO. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. OBJETIVOS: - el tratamiento debe ser lo más precoz posible. Según LONG, 1956

“ La movilización activa es la mejor profilaxis del linfedema”. - finalidad restaurar el estado circulatorio. - aumentar el drenaje venoso favoreciendo la reabsorción del edema.

KINESIOTERAPIA:

Educación de medidas higiénicas: - Alimentación pobre en calorías y sal. Régimen rico en celulosa va a

evitar el estreñimiento. - Higiene y limpieza corporal para evitar infecciones. - Se tratará de evitar las inyecciones. - No aplicar cremas o pomadas que puedan producir alergia o

irritación. - Colocar contenciones de vendas elásticas. - Deben de colocarse de distal a proximal. - A diario y las veces que sean necesarias durante el día.

Masaje descontracturante: de las contracturas eventuales, mediante vibraciones.

Masaje de drenaje linfático y posición de declive ligera. El drenaje

linfático tiene por finalidad evacuar los líquidos excedentes y los desechos metabólicos por las vías linfáticas. La presión manual será equivalente a una “ caricia apretada “ (40 mm Hg.) para evitar un colapso del vaso linfático.

Masaje reflejo del tejido conectivo.

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Ejercicios estáticos rítmicos caso del MM.II: abdominales primero, muslo, pierna y pie después.

Ejercicios respiratorios:

- Ejercicios diafragmáticos. - depresión torácica con finalidad circulatoria

Ejercicios abdominales: movilización de los MM.II. sobre el tronco en posición acostado.

Métodos de drenaje forzado:

- Presoterapia neumática. - Técnica de colocación de tubos según Van Der Molen.

Hidroterapia y hidrocinesiterapia con ellas vamos a lograr cuatro efectos, a saber:

1. La relajación que se obtiene. 2. La mejoría de movilidad por su mayor facilidad de realización. 3. La reeducación muscular. 4. La actividad recreacional que supone dicho tratamiento.

Otros aplicaciones de la hidroterapia: - masaje bajo el agua

- baños de contraste.

Electroterapia: - ionización proteolítica - ultrasonidos - diadinámica modulada en período breve. Como último recurso tratamiento quirúrgico: simpatectomías, diversas técnicas de salida forzada o de desviación del edema hacia regiones más sanas y, si fracasan estos métodos, a veces debe practicarse la amputación. Y como Tratamiento Médico a veces se suele usar: vasodilatadores periféricos (por ej.: Lysiden®), su actuación selectiva principal sobre los vasos linfáticos.

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VI. COMPRESIONES NEUROLÓGICA DEL CÁNCER. En las compresiones medulares: - casi siempre o a veces se emplea la radioterapia. - Y a veces no es quirúrgico.

Las movilizaciones deben ser precoces. Estimular al paciente al autotratamiento. Movilización pasiva por el fisioterapeuta. Prevención de escaras, evitar humedades. El tratamiento quirúrgico no es posible cuando son muchas las áreas comprimidas.

I. Enfermedades y lesiones en la médula espinal:

A) Paraplejias y paraparesias: La lesión medular se designa habitualmente con el número del primer metámero dañado, lo que corresponde casi siempre a una desnivelación con la vértebra dañada o fracturada, desnivelación que aumenta a medida que se desciende en la médula. El nivel dañado es muy importante para la fijación de los límites de la rehabilitación funcional, así nos interesan : la edad, la condición física y la psicológica del paciente y el Pronóstico médico, siendo este último fundamental para iniciar o no, o bien orientarnos en la rehabilitación funcional . Dentro de las afectaciones tumorales que afectan a la médula tenemos las paraplejias progresivas por: - Tumor intramedular: ependimoma, astrocitoma. - Metástasis vertebral, angioma vertebral. - Neurinoma o meningioma.

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El tratamiento kinesioterápico en los casos de no complicaciones puede durar de 8 a 10 meses, y en los casos de pacientes complicados hasta 2 años. Las complicaciones más habituales y hacia las cuales debemos orientar nuestra actuación son: - Escaras - Rigideces articulares - Problemas urinarios - Problemas de estreñimiento - Diarreas,...etc.

La base del tratamiento va a ser: I. La actuación de enfermería y la reeducación en cama: A) Actuación enfermera, actividades:

- Instalar al enfermo: posición apropiada, confortable con vigilancia, corrección de los puntos de fricción y especial atención ante la aparición de posiciones viciosas.

- Prevención, rastreo y actuación ante posibles complicaciones:

* Escaras: Que lo iniciamos desde la prevención: a) Cambios posturales cada dos horas. b) Cuidados de la piel. c) Masajes y fricciones reiteradas, se pueden pautar. d) Colchón antiescaras... e) Actuación en la preúlcera: mediante la utilización de los apósitos

hidrocoloides extrafinos: VARIHESIVE EXTRAFINO®.

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En los casos de evolución a úlcera por presión nos parece muy acertado recurrir y recomendar seguir el Protocolo de actuación enfermera del Complejo Hospitalario Carlos Haya según los grados de u.p.p. Lo recordamos de forma resumida:

*U.P.P. grado I: se recomienda la aplicación de apósitos hidrocoloides semioclusivos. *U.P.P. grado II: apósitos hidrocoloides oclusivos (Varihesive®). *U.P.P. grado III: apósitos hidrocoloides oclusivos (Varihesive®). O bien los apósitos de hidrofibra (Aquacel®). *U.P.P. grado IV: igual que el grado III bajo control y tratamiento de C. Plástica. Si describimos los apósitos ya que el fisioterapeuta al tratar con este tipo de pacientes se va a encontrar la presencia de estos. * Accidentes tromboembólicos y éxtasis venosa: - masaje de drenaje de los MM.II. - ejercicios respiratorios de máxima amplitud - posiciones de declive - movilización de MM.II. * Complicaciones pulmonares:

- Ejercicios respiratorios para desarrollar los músculos respiratorios existentes

- Mantener la flexibilidad de la caja torácica.

* Trastornos digestivos e intestinales:

- masaje abdominal: percusión del abdomen.

* Trastornos urinarios:

- reeducación vesical - hacer beber mucho al paciente para evitar la litiasis urinaria.

B) Reeducación: Es la actuación propia del fisioterapeuta para lo cual debe ver datos de la historia clínica y a la vez realizar un balance neurológico, articular, muscular y respiratorio del paciente.

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- Movilización de todos los miembros en cuanto su estado general lo permita.

- Mantener o recuperar la movilidad articular: posiciones apropiadas, movilizaciones pasivas, progresivas. Atención a las escaras.

- Luchar contra la espasticidad. - Desarrollar los músculos conservados y sobre todo los que se

emplean en la marcha y ello irá en función del nivel dañado. - Ergoterapia precoz: que apunte a facilitar la vida del paciente en la

cama mediante toda clase de artificios. - Preparación para la carga, elevando progresivamente la cabeza del

lecho (plano inclinado ). II. Reeducación en posición de sentado (similar 4 a 6 semanas). III. Reeducación para la marcha: Mediante una serie de técnicas kinesioterápicas, asistido de paralelas, espejo, bastones, ortesis... Por encima de L3, la marcha ya no puede ser considerada funcional. Nivel L5: caminará sin ortesis, utilizando dos bastones y marcha a cuatro tiempos o dos tiempos. Nivel L1: aparato para estabilizar rodillas en extensión, utilizará marcha a cuatro tiempos y/o pendular. Existen diversas consideraciones según el nivel de lesión.

B) TETRAPLEJIAS (cuadriplejias): Parálisis de los cuatro miembros resultante de una lesión a nivel de la médula cervical. Los problemas respiratorios en las lesiones altas deben, a veces, tratarse al comienzo mediante asistencia respiratoria (ventilación mecánica asistida), traqueostomía o intubación . ACTUACIÓN FISIOTERÁPICA:

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La fisioterapia del paciente tetrapléjico responde a las mismas directrices y principios que la del parapléjico. Pero, previamente, vamos a señalar ciertos problemas propios de los tetrapléjicos: - La reeducación es prolongada, las lesiones altas exigen una

fisioterapia de por vida, dada la dependencia total de estos pacientes. - Son pacientes frágiles y fatigables. - Los daños del miembro superior y sus consecuencias funcionales

dependerán del nivel de la lesión: • D1-C8: Daño de la mano, dificultad para realizar ciertos gestos

complejos y de precisión. • C8 : daño de los dedos, que se compensan por ciertos artificios

que permiten una autonomía funcional. • C7: Mano y triceps dañados, dificultad para levantarse del sillón

sin ayuda. • C6 : Estará afecta la flexión del brazo y del hombro. Dependencia

total. • C5 y por encima: Problemas vitales por parálisis diafragmática

sobretodo. La fisioterapia respiratoria y ejercicios torácicos deben ocupar un puesto importante en las actividades diarias y de tratamiento de estos pacientes aunque no haya ningún daño directo de la musculatura respiratoria. II. LESIONES CEREBRALES. HEMIPLEJIAS O HEMIPARESIAS. Parálisis de la mitad del cuerpo ligada al daño de la neurona motora central. La precocidad de la reeducación va a ser de gran importancia en lo que se refiere a un mayor éxito final.

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La fisioterapia se va a orientar en función de los cuatro períodos de evolución de la enfermedad hemiparética o hemipléjica, así como, de las características del tumor extraído o no extraído quirúrgicamente. A) EL PERÍODO AGUDO. Es el período inicial cuando se manifiesta por primera vez la parálisis del hemicuerpo, es el período inicial fláccido, se recomienda tras una valoración correcta la técnica BOBATH (posiciones de inhibición): en esta fase el paciente, naturalmente, se encuentra en cama. Si el pronóstico es bueno, se empezará a aplicar la técnica Bobath: inhibe los esquemas de movimiento patológico e influye en el tono muscular. Gracias a estas técnicas, el paciente adquiere una experiencia sensoriomotriz normal de los movimientos de base que por repetición, se tornarán automáticos.

- Evitaremos los trastornos cutáneos: colchones antiescaras, masajes tróficos, protocolo de cambios posturales frecuentes ( c/2 hs.).

- Ejercicios respiratorios, tos asistida. - Movilizaciones pasivas lentas. - Colocación en posiciones de inhibición. - Aprendizaje de los cambios de posición: decúbito lateral, dorsal,

sentado. - Colocación precoz en sillón , sillas de ruedas, cuidando la posición

del brazo afecto. - Ejercicios de equilibrio del tronco, se coloca al paciente en el borde

de la cama, pies colgando y se le somete a suaves movimientos de tronco y se le suelta para que el paciente recobre la posición de partida.

- Al final de esta fase se iniciará la utilización de técnicas reactivas: BOBATH o KABAT.

- Apoyo y estímulo psicológico.

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B) PERÍODO SUBAGUDO Este período suele manifestarse por la presencia de la espasticidad, período espástico ( en su inicio se sigue recomendando la técnica Bobath), en que se manifiestan la hiperreflexia y la hipertonicidad, y durante el cual el paciente comienza o debe de comenzar a levantarse y a ser reeducado intensiva y activamente. Se va a dirigir sobre dos puntos principales:

• Lucha y dominio contra la espasticidad . Posiciones de inhibición ( técnica Bobath), que se combinará con los ejercicios de refuerzo de los agonistas (técnica Kabat), movimientos vibratorios, estiramientos...etc.

• Recuperación motriz progresiva: verticalización progresiva del paciente, reeducación del equilibrio sentado y de pie.

La técnica Kabat es un método de reeducación global. Se basa en la aplicación de esquemas de movimiento facilitantes de carácter espiral y diagonal asociados a otras técnicas diversas de facilitación. C) PERÍODO DE ESTADO (HASTA EL 6º MES) Y la reeducación va a ser esencialmente funcional.

• Reeducación de la marcha y corrección de anomalías. • Reeducación de la función y de la independencia. • Lucha contra la psicosis de la caída. • Ejercicios orientados a la adaptación al esfuerzo.

Subluxación de hombro en paciente hemipléjico.

D) PERÍODO DE MANTENIMIENTO Normalmente se considera a partir del 6º mes.

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- Mantener las adquisiciones musculares, articulares y funcionales. - El estímulo psíquico es indispensable en esta enfermedad.

Las sesiones se irán reduciendo de 3 sesiones / semana a una sesión / semana de actualización y de control del trabajo diario que se recomienda proseguir con él de forma ilimitada, por lo que se recomienda el aprendizaje de un programa de entretenimiento personal diario. E) COMPLICACIONES QUE NOS PODEMOS ENCONTRAR A LO

LARGO DE SU EVOLUCIÓN.

• NEURÍTIS. • FRACTURAS. • HOMBRO DOLOROSO SIMPLE Y SINDROME HOMBRO-

MANO. • SUBLUXACIÓN DEL HOMBRO. • EDEMA DE MANO: Se recomienda la movilización precoz y masaje de drenaje linfático. • FUERTE RIGIDEZ Debida al tratamiento fisioterápico tardío. ****************************

JUAN JOSÉ GUERRERO CASTILLO. (FISIOTERAPEUTA) Jefe de Bloque de Evaluación de Calidad en Enfermería E mail jjguerre@hch.sas.cica.es

Málaga a 21 de Noviembre de 1998.

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BIBLIOGRAFÍA

Felson- Weinstein- Spitz. Principios de Radiología Torácica. Editorial Científico-Médica. ISBN: o-7216-3605-5.Depósito legal M.33667-1985. 221 pag.

Dr. Maurice Boigey. Manual de Masaje 5° edición. Toray-

Masson, s.a. ISBN: 84-311-0148-2. Depósito legal: B. 1.301-1983. 178 pag.

Y. Xhardez. Vademécum de Kinesioterapia. Ed. El Ateneo.

ISBN.950-02-0159-3. D.L. nº 11.723. ©1985, “El ATENEO” Pedro García s.a. 658 pag.

Dr. Luis Giménez Salillas. Linfedema. Cuadernos. Boots

Pharmaceuticals s.a.

Guía de información al usuario sobre Radioterapia. Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital R. Carlos Haya de Málaga.

Con formato: Inglés (ReinoUnido)