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ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVETIGACIÓN

Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos

Hospital Central Sur Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

Resumen

Correspondencia: Dr. José Andres Hernández Denis Hospital Central Sur de Alta Especialidad Periférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, C.P. 14140, Ciudad de México, e-mail: [email protected]

La tendencia actual de la cirugía de conseguir métodos de abordaje cada vez menos invasivos, tal como se demuestra en el interés creciente por la la-paroscopía quirúrgica, hace que adquiera actualidad y se revalorice la vía vaginal, que ha encontrado en las técnicas laparoscópicas el complemento necesa-rio para afianzarse en aquellas indicaciones que tradi-cionalmente no la hacían aconsejable o poco segura.

Hipótesis: Si se realiza histerectomía por vía la-paroscópica, entonces las pacientes tendrán una recuperación menor en días que en una cirugía por vía tradicional abierta, y por tanto favorecerá la reducción de los costos indirectos erogados por las incapacidades de las pacientes trabajadoras.

Material y métodos: Se procederá a analizar 20 pacientes a las que se realizó histerectomía laparos-cópica y 20 pacientes de histerectomía abdominal comparando las diferentes variables como son: tiem-po quirúrgico, sangrado, días estancia hospitalaria,

Hernández Denis JA, Audifred Salomón JR, Martínez Cermeño AL, Hernández Flores AO, Cordero Brieño, R., Dallal Fratz, C.

complicaciones y días de incapacidad. Se analiza-rán los datos obtenidos en el expediente clínico de las pacientes, en registros de quirófano, registros de incapacidades médicas, los tabuladores de sueldos y salarios de las pacientes intervenidas quirúrgica-mente por las vías laparotómica y laparoscópica.

Resultados: No se encontraron diferencias es-tadísticamente significativas entre la edad de las pa-cientes y el tiempo quirúrgico de ambas intervencio-nes; sin embargo el sangrado, los días de estancia hospitalaria y los días totales de incapacidad fueron menores en el grupo de las pacientes intervenidas laparoscópicamente, lo que hace que sí haya dife-rencia en los costos entre ambas vías de abordaje.

Conclusiones: La presente investigación tiende a demostrar el impacto en la reducción de costos a través de la comparación entre los días de recupe-ración de las pacientes intervenidas quirúrgicamen-te por vía tradicional abierta y por vía laparoscópica.

Palabras Clave: Histerectomía laparoscópica, costos, días de hospitalización, sangrado,

complicaciones

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AbstractActual tendencies to implement less invasive ap-

proach to surgery, as is demonstrated by de growing interest in laparoscopic, or minimally invasive, surgery have contributed to the aplication of vaginal surgery which has found in laparoscopy its perfect comple-ment for indications previously thought unsafe.

Hypothesis: If laparoscopic surgery is perfomed, the patient will have a shorter recovery period, which will reduce the indirect cost caused by the payment of disabilty for working women.

Methods and Material: Comparison of data from 40 women undergoing histerectomy, 20 abdominal surgeries and 20 laparoscopic interventions. Data will be obtained from clinical case files, operating room re-gistry, disability leave registries. The following variables

will be analized: surgical time, bleeding during surgery, hospital stay days, complications and disability length.

Results: There were no statistically significant diferences in age, surgical time or complications in-cidences of both groups, however there was a signi-ficant difference in bleeding during surgery, and the length of hospital stay and disability leave days that translated in higher cost of abdominal surgery than for laparoscopic histerectomy.

Conclusions: The present investigation tends to show the impact of lower cost for laparoscopic surgery by indirect costs represented by hospital stay and di-sabilty days that compensate for the cost of special equipment required for laparoscopíc surgery.

Key Words: Histerectomy, laparoscopic, days of hospitalization, bleeding, complications.

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Artículos originales de investigación

El objetivo es documentar los beneficios que proporciona la cirugía laparoscópica para las instituciones de salud en lo que respecta a minimización de costos, en particular aquellos correspondientes a costos indirectos relacionados con incapacidades médicas a las pacientes trabajadoras. 5,6,7

Las operaciones laparoscópicas, que por su misma naturaleza responden a las posibilidades de asociación y uso racional de ambos procedimientos, también llamada “Cirugía de mínima invasión, de mínimo acceso o como algunos autores sajones la nombran, patient friendly surgery“, no deben consi-derarse como intervenciones menores, sino como actos quirúrgicos de la misma magnitud y trascen-dencia que sus equivalentes en cirugía abierta, aunque realizados a través de incisiones mínimas.1,4

El acceso laparoscópico no modifica los criterios terapéuticos vigentes para cada afección. No se trata de cambiar los objetivos quirúrgicos, sino de alcanzarlos con un método operatorio más respetuoso con la integridad corporal y ventajoso en cuanto a recuperación precoz y ausencia de complicaciones de la herida quirúrgica.2,3

Se procederá a analizar 20 pacientes a las que se realizó histerectomía laparoscópica y 20 pacientes de histerectomía abdominal comparando las diferentes variables como son: -tiempo quirúrgico, -sangrado -días estancia, complicaciones, días incapacitados.

Se consideran costos directos los que incluyen aquellas cuentas pagadas por las pacientes, las instituciones, los proveedores, las aseguradoras o ambos, para la realización de la intervención. La asignación y cantidad de estos costos varían mucho entre hospitalizaciones y dentro de ellas y los sistemas de atención a la salud.11

Se define como costos indirectos a los de pérdida de productividad económica (costo de pérdida de oportunidad) vinculados con el procedimiento y la recuperación postoperatoria. Estos costos varían mucho con la ocupación de la paciente y las circunstancias sociales y se ven modificados ampliamente por la presencia o ausencia de incentivos para retornar al trabajo, determinados por el patrón, el estado o las políticas de atención a la salud.8,9,10

Introducción

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1. Variables que afectan el costo directo

Es difícil comparar el costo directo de procedimientos en diferentes sistemas de atención. Existen diferentes métodos de pago que van desde el Sistema Institucional de Atención Médica (Instituto Mexi-cano del Seguro Social, Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado, Siste-ma de la Defensa Nacional), Atención Médica subsidiada por el Estado como la Secretaría de Salud y las empresas productivas como Petróleos Mexicanos.

En algunas de éstas el paciente aporta una parte de su salario para el pago del servicio médico y en otras paga la atención médica de acuerdo al estudio socioeconómico realizado. Para la paciente que paga una cuenta de un procedimiento quirúrgico, los costos directos incluyen la tarifa hospita-laria y los honorarios de servicios profesionales del anestesiólogo, el cirujano y sus ayudantes.13,14

Cuando se calcula la cuenta, los representantes del hospital consideran los costos variables de sala-rios del personal, materiales e instrumentos desechables. Además, la institución debe incluir una tarifa por uso del hospital y su principal equipo, a menudo referido como costos fijos. Estos costos típicamente se prorratean por tiempo: el uso del quirófano se calcula en horas y minutos y la estancia postoperatoria en días. La cuenta del hospital reflejará estos costos así como un lucro por funcionar, factor que distingue el precio de recibir la atención, del costo del proveedor para brindarlo. En algunos casos, el aumento al precio de la instrumentación desechable es del triple o mayor.12

Por lo anterior, el cálculo del costo directo requiere un análisis diferencial de los componentes de la cuenta hospitalaria que se describen a continuación.

• Tiempo de quirófano

La duración de la intervención quirúrgica variará según la eficacia del equipo del quirófano, la destreza del cirujano, la dificultad del caso y, en algunas ocasiones, el equipo y los materiales disponibles. Los investigadores tienen métodos variables para cuantificar la duración del uso de quirófano. En condiciones óptimas, para comparaciones de costo, la cuantificación adecuada del tiempo es desde el ingreso de la paciente al quirófano antes de la operación hasta su salida después de ella. Desgraciadamente, en las publicaciones la mayoría de los investigadores no especificó los parámetros aunque algunos considera-ron solo el tiempo quirúrgico y otros cuantificaron todo aquel que la paciente estuvo en el quirófano. Otro factor de confusión es la adición de procedimientos realizados junto con la operación principal. En las publicaciones medicas disponibles en la actualidad, el tiempo promedio de quirófano para Histerectomía Laparoscópica ha variado mucho, de 1.2 a 4 horas. Es importante señalar que casi todos estos informes representan la experiencia inicial del cirujano o la institución con el procedimiento. Para algunos cirujanos, la disponibilidad de algunos instrumentos especiales que ahorran tiempo puede tener un impacto sobre la duración de la intervención. Por ejemplo, algunos cirujanos señalan que el tiempo quirúrgico disminuye cuando se usan técnicas de engrapado. Otros aseveran que el láser lo aminora. Aunque, si estos instru-mentos se usan de manera juiciosa, sus costos de adquisición en algunos casos pueden contrarrestarse por la disminución del tiempo de quirófano.

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• Equipo y materiales

La realización de la Histerectomía Laparoscópica requiere equipo y materiales que no se necesitan para los procedimientos efectuados por laparoscopía. Las diferencias más obvias en equipo primordial son sólo requerimientos de cámaras, endoscopios, fuente de luz y aparatos de insuflación. Por fortuna, casi todos estos artículos son relativamente resistentes y se pueden usar muchas veces agregando costos menores a la realización de cada procedimiento. Sin embargo, la selección de sistemas lapa-roscópicos de trócar-canula e instrumentos de mano tienen un efecto significativo sobre el costo de la Histerectomía Laparoscópica, sobre todo si el hospital duplica o triplica el costo del instrumento cuando lo cobra a la paciente o un tercero que paga. Esto crea una gran diferencia en el precio de la operación comparada con la Histerectomía Abdominal en la que no se requiere tales instrumentos y hay poca opor-tunidad para que el proveedor obtenga dichos beneficios económicos.15-17

El grupo de Belcohyst ha demostrado que eliminar el dispendio de instrumentos innecesarios y equipo desechable reducen los costos del procedimiento. La eliminación del láser de CO2, y los dispositivos de corte lineal/engrapado disminuyeron la razón de costo de Histerectomía Abdominal/Histerectomía Laparoscópica de 1.8 a 1.2 y el de Histerectomía Laparoscópica/Histerectomía Vaginal de 1.6 a 1.1.18

•Duración de la estancia hospitalaria

En las diferentes publicaciones, los días estancia hospitalaria promedio comunicada para Histe-rectomía Laparoscópica es de casi dos días, en tanto que para Histerectomía Abdominal apenas es mayor de cuatro días.

2. Variables que afectan el costo indirecto

Un beneficio significativo de la Histerectomía Laparoscópica en comparación con la abdominal, pudiera ser el retorno más temprano al trabajo.

Si se realiza Histerectomía por vía Laparoscópica, entonces las pacientes tendrán una recupe-ración menor en días equivalentes a un 50% de una cirugía por vía tradicional abierta y por tanto favorecerá la reducción de los costos indirectos erogados por las incapacidades de las pacientes trabajadoras.

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Tabla 1.- Pacientes intervenidas por Histerectomía Laparoscópica

N° Paciente Edad Diagnóstico Peso uterino g

Tiempo Qx min

HTL1 HCV 34 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 175 190

HTL2 MRS 47 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 190 150

HTL3 SEV 49 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 240 195

HTL4 MZR 38 NIC III 160 145

HTL5 LBZ 42 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 185 120

HTL6 VRC 50 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 220 135

HTL7 MCS 39 Miomatosis uterina 195 100

HTL8 MDA 41 CA IN SITU 170 165

HTL9 LRO 51 Adenomiosis Uterina 235 190

HTL10 RMC 53 Poliposis endometrial 200 180

HTL11 CMI 37 Miomatosis uterina 190 160

HTL12 CCC 41 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 195 155

HTL13 GRM 51 Hiperplasia endometrial atípica 170 180

HTL14 CCS 37 Miomatosis uterina 190 135

HTL15 RHJ 35 Mioma pediculado 210 150

HTL16 BLR 38 Miomatosis uterina 200 150

HTL17 SMP 42 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 230 150

HTL18 SLD 43 Miomatosis uterina 235 100

HTL19 MAC 40 NIC III 180 120

HTL20 GCM 40 Miomatosis uterina 195 150

HTL = Histerectomía Total Laparoscópica

Material y métodosMuestra

Se comparan 40 casos de pacientes operadas de Histerectomía: 20 casos de Histerectomía Laparoscó-pica comparados con 20 de Histerectomía Abdominal.(Tablas 1-4)

Instrumentos de evaluación

Análisis de los datos obtenidos en el expediente clínico de las pacientes intervenidas quirúrgicamen-te por las vías laparotómica y laparoscópica

Obtención de la información

Expediente clínico, registros de quirófano, registros de incapacidades médicas, tabulador de sueldos y salarios.

Resultado:

Se dividieron las pacientes en dos grupos, cada uno de 20 pacientes. Los datos de las pacientes se expresan en las siguientes tablas1-4.

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Tabla 2.-Medias de variables edad, peso uterino y tiempo quirúrgico en Histerectomía Laparoscópica

Tipo MediaEdad

Media Peso Uterino

Media Tiempo Qx

Histerectomía Total Laparoscópica 42.4 años 198.25 gr. 151 min.

Tabla 3.- Pacientes intervenidas por Histerectomía Abdominal

N° Paciente Edad Diagnóstico Peso uterino g

Tiempo Qx min

HTA1 MOC 50 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 225 205

HTA2 OPS 47 Poliposis endometrial 275 210

HTA3 DON 42 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 220 150

HTA4 PGM 38 Miomatosis uterina 185 140

HTA5 MOM 40 Hiperplasia endometrial 210 190

HTA6 MCC 40 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 340 195

HTA7 PEE 37 Adenomiosis Uterina 220 195

HTA8 CCE 43 Miomatosis uterina 250 130

HTA9 NDL 48 Miomatosis uterina 180 160

HTA10 MGS 48 NIC III 195 170

HTA11 MLL 54 Adenomiosis Uterina 230 150

HTA12 HLV 48 Miomatosis uterina 200 160

HTA13 CRJ 39 Miomatosis uterina 210 170

HTA14 FSC 40 Hiperplasia endometrial 190 180

HTA15 GAC 44 Adenomiosis Uterina 235 150

HTA16 OPN 39 Miomatosis uterina 325 180

HTA17 NGM 45 Miomatosis uterina 190 175

HTA18 VGB 40 Hiperplasia endometrial atípica 275 150

HTA19 RHD 42 Miomatosis uterina 255 140

HTA20 HE 46 Miomatosis uterina 210 150

HTA = Histerectomía Total Abdominal

Tabla 4.- Medias de variables edad, peso uterino y tiempo quirúrgico en Histerectomía Abdominal

Tipo MediaEdad

Media Peso Uterino

Media Tiempo Qx

Histerectomía total abdominal 43.5 años 231gr. 167min.

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Sangrado transoperatorio

La diferencia es mayor al 50% en cirugía abierta, lo que exalta un factor que contribuya a la rápida recu-perabilidad de las pacientes al tener sangrados míni-mos en forma transoperatoria, no requerir hemotrans-fusiones y por esto último no aumentar el riesgo de infecciones transmitidas por sangre y sus derivados.

500

400

300

200

100Abdominal Laparoscópica

Tipo de cirugía

p=< 0.001

Sang (ml)

5

4

3

2

1


Tipo de cirugía

p=< 0.001DiasEst

Gráfica 1.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal sangrado transoperatorio

El sangrado postoperatorio por vía laparoscópica fue de 206 ml y en vía abierta de 442 ml.

• Días estancia

Se registró una diferencia de 1.7 días entre ambas, que se considera una cualidad de los procedimien-tos endoscópicos, ya que no sólo representa el 56 % entre los dos tipos de cirugía, sino que implica be-neficios adicionales como son disminución de costos directos, menor posibilidad de infecciones intrahos-pitalarias y mayor disponibilidad de camas.

• Días de incapacidad

La diferencia entre ambas fue de 21.8 días, lo que representa un 42.59 % comparada con la cirugía abier-ta. Es esta una ventaja muy importante en cuanto a la cirugía laparoscópica, ya que de aquí se verifica la re-ducción tan importante en cuanto a costos indirectos y por lo tanto a costo total entre ambos procedimientos, con lo anterior se comprueba nuestra hipótesis.

Gráfica 2.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópicae histerectomía abdominal tiempo quirúrgico

Gráfica 3.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal días estancia

Días estancia

Los días de estancia hospitalarios en cirugía laparos-cópica de 2.25 días vs. 3.95 días en cirugía abierta.

Tiempo quirúrgico

100

120

140

160

180

Tipo de cirugía

Tiem Qx (min)

Laparoscópica Abdominal

No diferencia

significativa

Tiempo quirúrgico

Por vía laparoscópica fue de 151 minutos y por vía abierta de 167 minutos.

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40

30

20

10


Tipo de cirugía

p=< 0.001

DiasInc

Gráfica 4.- Análisis Comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal días de incapacidad

Recuperabilidad

La media de recuperación a actividades normales: la-paroscópica 16.4 días vs. 38.5 días en cirugía abierta (42.59%).

Costos totales

En esta tabla podemos observar los beneficios ins-titucionales en relación a la diferencia de costos. En cuanto a los costos totales por hospitalización exis-te una diferencia de $88,400 (24.46%). Los costos totales por incapacidad reflejan una diferencia de $92,220 (56.92%). Esto es atractivo para la conten-ción del gasto, ya que por cada paciente dejamos de gastar más del 50% por pago de incapacidades.

10000

8000

6000

4000


Tipo de cirugía

p=< 0.001

CostoTot

Costos

La media del costo por incapacidad en la Cirugía La-paroscópica es $3,514.00 comparada con $8,169.00 en cirugía abierta (43 % menor).

Gráfica 5- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal costos totales por incapacidad

Costo total por incapacidad

Se registró una importante diferencia de $4,646.00 a pesar de que la variable de nivel por categoría no tuvo una diferencia estadísticamente significativa (21.35 +-8.10 vs. 21.45 +- 7.73). Por lo anterior podemos de-ducir que, independientemente del nivel de categoría de las pacientes, sí fue significativa la diferencia, por lo que los costos indirectos en la cirugía laparoscópi-ca se reducen en forma ostensible hasta un 43 % en comparación con la cirugía tradicional.

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ConclusionesLa cirugía laparoscópica ha tenido una entrada explosiva en la medicina mundial, por lo que han

generado situaciones imprevistas que poco a poco han encontrado su lugar y equilibrio.

El personal de salud en quirófano, incluyendo al cirujano, está más familiarizado con los proce-dimientos. Sus conocimientos pueden ser aplicados en prácticamente todos los procedimientos endoscópicos, incluso los de introducción reciente. El tiempo de quirófano se acorta, y equipo e instrumental reciben un cuidado adecuado aumentando su vida útil. La selección de los trocares y el instrumental utilizado se han optimizado. La oferta actual de equipos e instrumental de videociru-gía es grande, de tal manera que los costos han disminuido, y tanto el cirujano como los hospitales disponen de facilidades para conseguirlos. Prácticamente en todos los casos se ha completado la amortización del costo de los equipos adquiridos inicialmente.

El cirujano puede optar actualmente por el uso de aparatos de electrocirugía, engrapadoras o ma-terial de sutura tradicional. El manejo postoperatorio de las pacientes intervenidas por laparoscopía es mucho más simple y se ha estandarizado, de modo que requiere menos medicamentos y tiempo de personal para su atención. Se han empleado técnicas anestésicas de vanguardia que permiten la aplicación de programas quirúrgicos como el ingreso el mismo día de la cirugía, cirugía ambulatoria y en su caso egreso hospitalario menor que por vía laparotómica.

Es evidente que pueden realizarse histerectomías laparoscópicas con seguridad y que los costos

totales de la atención puedan disminuirse por su ejecución adecuada. El procedimiento requiere un grado avanzado de destreza técnica y juicio por parte del cirujano, así como de un equipo e instrumental completo.

En el presente trabajo se demuestra mediante la comparación de las diferentes variables que existen diferencias importantes en cuanto a la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, con valores de p < de 0.001 tenemos a: Días de Incapacidad, Costo total por Incapacidad, Días estancia y Sangrado transo-peratorio. tabla 5

De las 40 pacientes que se estudiaron, se comparan 20 pacientes intervenidas por la vía tradicional y 20 pacientes por la vía laparoscópica existió una diferencia de 34.56 % menos, en cuanto al costo total (costos directos e indirectos) de los dos procedimientos. Esto comprueba nuestra hipótesis, re-saltando que en el presente estudio no se incrementaron las complicaciones en el grupo de pacientes de cirugía endoscópica. El presente estudio se realizó en base a los costos estimados en Petróleos Mexicanos en forma de paquete por tipo de cirugía, así como la cuantificación diaria en hospitaliza-ción la cual incluye día/cama, honorarios del equipo médico, medicamentos y estudios de laboratorio y gabinete. En otro tipo de instituciones hospitalarias en las que se evalúan por separado los costos directos e indirectos, la diferencia probablemente es mayor.

La histerectomía laparoscópica realizada por cirujanos capacitados en las pacientes indicadas y con los recursos y el equipo adecuados puede prometer la disminución del costo global y la morbili-dad.

Muchas mujeres experimentarán disminución del dolor y el traumatismo estético y retornarán con más rapidez a un lugar productivo en la fuerza de trabajo.

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Tabla 5. Variables estudiadas y valor estadístico de las diferencias.

Variable estudiada Hist Laparos n=20 Hist abdominal n=20 Valor Estadístico

Edad 42.4 años 43.5 años No significativo

Tiempo quirúrgico 151min 167min No significativo

Sangrado transoperatorio 206.75ml 442.5ml P< 0.001

Peso uterino 198.25 gr 231 gr P < 0.008

Días estancia hospitalaria 2.25 días 3.95 días P< 0.001

Días de incapacidad 16.45 días 38.5 días P < 0.001

Costo por Hospitalización $273,000 $361,400

Costo por Incapacidad $70,300 $163,200 P< 0.001

Complicaciones 10% (2/20) 20% (4/20)

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