Jueves 10 efectos de la diabetes sobre el embarazo
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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO José L Bartha
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EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL
EMBARAZO
José L Bartha
DIABETES Y
GESTACIÓN
➤Diabetes
pregestacional
➤Diabetes gestacional
“DIABETES MELLITUS: UN PROBLEMA DE SALUD EN TODOS LOS PAÍSES, A TODAS LAS EDADES”
➤ Declaración de St Vincent (1989) (WHO e IDF, 29 países europeos): objetivo a 5 años - resultado del embarazo similar al de la mujer sin diabetes.
➤ Cinco años después (1994) mortalidad perinatal 5 veces mayor y la tasa de malformaciones congénitas 4 veces mayor
WORLD HEALTH ORGANISATION & INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Diabetes Care and Research in Europe: the St Vincent Declaration. Diabetic Medicine. 1990;7:360.
DIABETES PREGESTACIONAL:
REPERCUSION SOBRE EL EMBARAZO
➤ Parto pretérmino 32% RR 4.5
➤ Preeclampsia 12.7% RR 12.1
➤ Macrosomía 45.1% RR 4.5
➤ Cesáreas 44.3% RR 3.7
➤ Mortalidad materna 0.6% RR 60
➤ Malf congénitas 8.8% RR 3.4
➤ Mortalidad perinatal 2.8% RR 3.5
323 mujeres en Holanda 84%planificado, HbA1c < 7% 75%
Evers et al BJOG 2004
DIABETES MATERNA: EVOLUCIÓN DE
LA MORTALIDAD MATERNA Y
PERINATAL
0
10
20
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50
60
70
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1900 10 20 30 40 50 60 70 80 90
2000
PM
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190010 20 30 40 50 60 70 80 90
2000
MM
EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE MUERTE SÚBITA. DM TIPO 1
0
50
100
150
200
250
60s 70s 80s 90s
Johnstone et al Obstet Gynecol 2006
POSIBLES EXPLICACIONES
➤ Dificultad para conseguir correcto control metabólico
➤ Cambio del perfil de la embarazada con diabetes
0,
0,5
1,
1,5
2,
1999 200 2001 2002 2003 2004 2005
Diabetes %
209.287 partos
Entre el 3.5 al 4% por encima de los 35 años
Am J Physiol 2013
La glucemia fetal depende de:
- Glucemia materna
- Transferencia placentaria
- Perfusión placentaria
PARTO PRETERMINO
POLIHIDRAMNIOS
Dashe JS et al Am J Obstet Gynecol 2000
FACTORES DE RIESGO DE
PREECLAMPSIA
DPG RR 3.56 (2.54 – 4.99)
MALFORMACIONES CONGENITAS
Diabetes materna Mujeres a
riesgo
Malformaciones
mayores (%)
No diabetes 142.509 2075 (1.5)
Diabetes
pregestacional
410 25 (6.1)*
Diabetes gestational
(Clase A1) 2047 24 (1.2)
Diabetes gestacional
(Clase A2) 230 11 (4.8)*
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30
➤ 13030 recién nacidos con malformaciones congénitas
➤ En pregestacional de 2 a 4 veces más riesgo para defectos únicos y de 7 a 15 para los defectos múltiples
➤ La incidencia de malformaciones en gestacionales sobre todo en mujeres con IMC > 25 k/m2 RR 3.5 Vs. 5.44
MALFORMACIONES
➤ Cardiovasculares
➤ TGA
➤ Truncus
➤ Atresia tricúspide
➤ DTN
➤ Espina bífida
➤ Anencefalia
➤ Renal – Displasia o agenesis
➤ Gastrointestinal
➤ Pared abdominal
➤ Agenesia sacra
Caughey Adv Stud Med 2006
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30
4.54%
1707 tipo 1 y 652 tipo 2
4,74% 4.29%
Similar tasa de malformaciones congénitas en tipo 1 y
en tipo 2
➤ Metaanálisis de 7 estudios de cohortes sobre 1,977 embarazadas con diabetes pregestacional
➤ Un total de 117 (5.9%) malformaciones congénitas
Sheffield JS et al Obstet Gynecol 2002; 100: 925-30
MACROSOMIA
Incluso en mujeres bien controladas
289 mujeres, HbA1c < 7% 84%
Macrosomia 48,8%
LGA 26,6%
Evers et al Diabetologia 2002
Relacionado con ganancia de peso y obesidad
(Obstet Gynecol 2014)
- Si > recomendado 65%
- Si recomendado 8.2%
FACTORES RELACIONADOS CON LA TASA DE
CESÁREAS EN MUJERES CON DIABETES
➤ Macrosomía OR 13.1
➤ Aumento de peso >15 kg OR 2.2
➤ Sobrepeso (> 25 k/m2) OR 7.5
➤ Test de Bishop < 3 OR 5.9
209 nulíparas con diabetes tipo 1. 46% CS, 45% programadas
Leperq et al Obstet Gynecol 2010
MACROSOMIA Y DISTOCIA DE HOMBROS
➤ En general OR 1.7
➤ 175886 mujeres en California (USA) 3% 6238 distocia de hombros (Am J Obstet Gynecol 1998)
➤ Resultados dependientes del grado de macrosomia
➤ Predicción ultrasonográfica
Peso al nacer Tasa de distocia
de hombros
DPG
Tasa de distocia
de hombros
normoglucémicas
4000 - 4250 12.2 5.2
4250 - 4500 16.7 9.3
4500 – 4750 27.3 14.3
4750 - 5000 34.8 21.1
Hiperglucemia materna
Hiperglucemia fetal
Hiperinsulinemia fetal
Metabolismo
Acidemia Hipoxia tisular
Eritropoyetina
Eritroblastosis
Eritroblastosis & Policitemia
HIPOXIA, ACIDOSIS Y MORTALIDAD
PERINATAL
Salvesen et al. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 88-94
MORTALIDAD PERINATAL
➤ Tasas de 3.2% (Macintosh et al BJOG 2006) RR 3.8
➤ RR 3.01 (Nova Scotia sobre 150589 normoglucémicas Vs.
516 con DPG (Yang et al Obstet Gynecol 2006)
➤ Se ha sugerido que podría incluso estar aumentada en
diabetes tipo 2 (OR 1.5) en una revisión sistemática sobre 22
estudios (Balsells et al J Clin Endocrinol Metab 2005).
Comparación diabetes tipo 1 con diabetes tipo 2:
Similar mortalidad perinatal 3.17% Vs. 3.23%
MUERTE SÚBITA PERINATAL
Tipo de
Diabetes
Pais Tasa por 1000 RR
1 USA 5.9 1.5
1 UK 25.8 4.7
1 Dinamarca 21 6.2
2 Nueva Zelanda 34 2.8
2 UK 12.2 – 29.2 2.3 – 5.1
Dudley DJ Obstet Gynecol Clin North Am 2007
En España tasas elevadas de prematuridad, de GEG y de macrosomía
aunque “aceptable”, de cesáreas, de malformaciones, de ingresos en
NICU y de mortalidad aunque menor que en otras localizaciones
REPERCUSION A LARGO PLAZO.
PROGRAMACION FETAL
ENFERMEDADES DEL ADULTO
Análogos acción
rápida
Análogos de acción
lenta Orales
Lispro Glargina Sulfonilureas
(gliburida)
Aspart Detemir Biguanidas
(metformina)
Glulisina Glitazona
Acarbosa
Glinidas
Bombas de insulina Incretinas (GLP-1)
NUEVAS FORMAS DE TRATAMIENTO
INSULINAS RÁPIDAS
Mejor control metabólico postprandial, menos hipoglucemias pero NO mejores
resultados perinatales
INSULINAS DE ACCIÓN SOSTENIDA
Mejor control metabólico, sin picos, no resultados adversos pero
NO mejores resultados perinatales
Ninguna diferencia
Esperando resultados de combinación de continua infusión con
continua monitorización
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
➤ Sólo en diabetes tipo 2
➤ Metformina: no incrementa malformaciones y es segura
(Ekpebegh et al Diabetic Medicine 2007)
➤ Sulfonilureas (gliburida): no teratogénica pero controversia
sobre mortalidad perinatal en diabetes tipo 2 y parece que
aumenta el riesgo de macrosomía
DIABETES PREGESTACIONAL: CONCLUSIONES
➤ La prevalencia va en aumento sobre todo a expensas de la
tipo 2 que se asocia más a obesidad y dislipemia: se
necesitan más estudios.
➤ No perder de vista que sigue relacionándose con un mayor
riesgo para la gestación incluso en aquellas bien controladas
➤ Atención a malformaciones fetales, parto pretérmino,
preeclampsia, patrón de crecimiento, final de la gestación y
atención al parto
➤ Probablemente la fisiopatología del daño perinatal no esté
completamente entendida
➤ Aparecen nuevas formas de tratamiento pero no repercuten
en mejores resultados
