JULIO DE 2020 BENEFICIOS DEL EMPLEADO

Guía de referencia

Actualizaciones en vigor

desde el 1.º de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021

JULIO DE 2020

BENEFICIOS DEL EMPLEADO

ÍNDICE

¿Tiene preguntas?

DEPARTAMENTO BENEFICIOS D11

Correo electrónico:

[email protected]

Jessica Reijgers

Gerente de Beneficios y Bienestar (719) 520-2241

Deb Fontaine Especialista de Beneficios (719) 520-2043

Ang Kammerer Asistente Administrativa de Beneficios (719) 520-2178

Esta Guía de referencia cubre solo los aspectos más destacados de sus programas de beneficios. Si desea

obtener información más detallada sobre el plan, visite:

www.d11.org -> Risk -> Employee Benefits

Carta del equipo de beneficios …………………………………… 4

Directrices para los miembros ……………………………………. 5

Información importante que debe saber…………………… 6

Información de contacto de proveedores .………………….. 7

Beneficios médicos …………………………………………………….. Plan de salud BEST Reclamos administrados por Continental Benefits Línea directa para miembros del D11: (844) 329-2880 Búsqueda de proveedores: www.ContinentalBenefits.com

8-9

Atención médica primaria Centura ..…………………………… 10

NUEVO MDLIVE ..……………………………………………………….. Línea directa para miembros del D11: 1-888-201-9458/www.mdlive.com/cb

11

Beneficios de farmacia……………………………………….…. OptumRX/(800) 880-1188/www.optumrx.com

12-13

Dental …………………………………………………………………….….. Delta Dental de Colorado/(800) 610-0201/www.deltadentalco.com

14

Oftalmológico ..…………………………………………………….…….. EyeMed Vision Care (Grupo n.º 9764168; Plan Access) (866) 939-3633/www.eyemedvisioncare.com

15

Cuentas de Gastos Flexibles .……….……………………………... Rocky Mountain Reserve (888) 722-1223/www.rockymountainreserve.com

16

Seguro de vida básico y por AD&D .…………………………... Sun Life Financial (Grupo n.º 077066)

18

Seguro de vida complementario …………………………………. Sun Life Financial (Grupo n.º 235819)

19

Incapacidad ..……………………………………………………………. Sun Life Financial (Grupo n.º 235819)

20-21

Primas mensuales ……………………………………………………. 22-23

Programa de Asistencia al Empleado .…………………………. Perfil EAP (719) 634-1825/(800) 645-6571/www.profileEAP.org

24

Glosario de términos .…………………………………………………. 25

Avisos y actualizaciones legales importantes ..……………. 26-30

mailto:[email protected]

http://www.d11.org-/

http://www.continentalbenefits.com/

http://www.mdlive.com/cb

http://www.optumrx.com/

http://www.deltadentalco.com/

http://www.eyemedvisioncare.com/

http://www.rockymountainreserve.com/

http://www.profileeap.org/

CARTA DEL EQUIPO DE BENEFICIOS

4

Estimado empleado valioso del Distrito 11:

El Distrito Escolar 11 de Colorado Springs se enorgullece de ofrecer una amplia gama de beneficios competitivos a

sus empleados que le brindan la oportunidad de cuidar de usted y su familia. Su salud es de suma importancia.

A medida que los costos de atención médica y de medicamentos con receta continúan aumentando, el Comité de

Administración y Beneficios de Seguro del Distrito 11 continúa trabajando diligentemente para ofrecer a sus

empleados y sus familias opciones de atención médica asequibles y de calidad.

Esta Guía de Inscripción presenta una visión general de todos los beneficios de salud del Distrito 11 y consejos sobre

cómo puede aprovecharlos. Revise esta información con su familia y considere lo que mejor se ajusta a sus

necesidades.

Por último, queremos recordarle que usted y su familia son los consumidores de atención médica. Tienen muchas

opciones para elegir en cuanto a dónde y cómo recibir su atención. Como consumidores inteligentes, aprovechen

sus exámenes preventivos anuales gratuitos, pregunten sobre los medicamentos con receta genéricos, hablen con

su médico sobre su plan de beneficios y úsenlos sabiamente. Recuerde, sus beneficios de atención médica son una

parte importante de su paquete de compensación total.

Gracias por elegir el Distrito Escolar 11 de Colorado Springs. Estamos seguros de que encontrará que el paquete de

beneficios del Distrito 11 es asequible y ofrece una amplia gama de opciones de atención médica.

Atentamente,

Jessica, Deb y Ang

DIRECTRICES PARA LOS MIEMBROS

5

ELEGIBILIDAD Todos los empleados a tiempo completo que trabajen, al menos, 30 horas por semana son elegibles el primero del mes

siguiente a la fecha de contratación. Todos los maestros que trabajen, al menos, un equivalente de tiempo completo (Full-

Time Equivalent, FTE) del 0.41 o de 17 ½ horas por semana son elegibles el primero del mes siguiente a la fecha de

contratación.

Los dependientes elegibles del empleado son:

el cónyuge del empleado elegible (salvo que estén separados), incluso el cónyuge de derecho consuetudinario;

la pareja de hecho del empleado elegible; o

el compañero actual de un empleado elegible en una unión civil; o

el hijo dependiente de un empleado elegible desde su nacimiento hasta el final del mes calendario en el que el niño cumpla veintiséis (26) años.

NOTA: Cuando se agregue al plan un hijo dependiente, un cónyuge, un cónyuge de derecho consuetudinario o una pareja

de hecho antes de la fecha de entrada en vigor del plan, se requerirá una prueba. Comuníquese con la oficina de beneficios

al empleado para conocer los requisitos de documentación.

CÓMO HACER CAMBIOS EN LA INSCRIPCIÓN DURANTE EL AÑO

En la mayoría de los casos, sus elecciones de beneficios permanecerán vigentes durante todo el año del plan (del 1.º de julio al 30 de

junio). Durante cada período de inscripción abierta, tendrá la oportunidad de revisar sus elecciones y hacer cambios para el año siguiente.

Ciertas coberturas permiten cambios limitados en las elecciones durante el año. Entre estos beneficios se incluyen los planes médico,

dental y oftalmológico. Con relación a estos, solo puede hacer cambios en sus elecciones durante el año si tiene un cambio en su

estatus familiar; entre ellos se incluyen:

Matrimonio, divorcio o separación legal. Cambio en el estatus de la unión civil.

Adición o pérdida de un dependiente elegible por motivos tales como nacimiento, adopción, orden judicial, discapacidad, muerte, matrimonio o por haber alcanzado el límite de edad.

Cambios en el empleo de su cónyuge que afecten la elegibilidad de los beneficios.

Cambio en el costo del cuidado de dependientes (solo para la Cuenta de Gastos Flexible [Flexible Spending Account, FSA]).

Cambios en la cobertura de beneficios de su cónyuge con otro empleador que afecten la elegibilidad de los beneficios.

La inscripción en un plan de salud calificado a través del

mercado de seguros médicos.

Reducción de horas de servicio. Jubilación

DEDUCCIONES DE NÓMINA ANTES DE IMPUESTOS: PLANES MÉDICO, DENTAL Y OFTALMOLÓGICO

Para ayudar a compensar sus aportes para los planes médico, dental y oftalmológico, procesamos estos beneficios antes de impuestos a

través del plan de la Sección 125 (o "cafeteria"). Al realizar sus aportes para estos beneficios antes de impuestos, se retiene la prima de su

pago antes de que se calculen los impuestos federales, estatales y de la Ley Federal de Aportes de Seguros (Federal Insurance Contributions

Act, FICA). Esto puede reducir la cantidad de impuestos que usted paga por cada salario. Si desea que sus beneficios se tomen después de

impuestos, debe hacer esa solicitud en el momento de la inscripción o durante la inscripción abierta.

El cambio en las elecciones de sus beneficios debe ser congruente con el cambio en el estatus familiar. Para cambiar sus

beneficios, debe notificar a la oficina de beneficios por escrito, llenar un Formulario de Cambio de Beneficios y aportar la

documentación del evento calificador en un plazo de 31 días después de que ocurra. De lo contrario, debe esperar hasta

el próximo período de inscripción abierta para hacer un cambio en sus elecciones.

6

INFORMACIÓN IMPORTANTE QUE DEBE SABER

Le sugerimos que conserve esta guía de referencia para resolver cualquier pregunta que le surja en un

momento determinado.

Todos los beneficios se hacen efectivos el primer día del mes siguiente a la fecha de su contratación o a la

fecha de promoción a un cargo con beneficios.

Toda la documentación/formularios de inscripción se DEBEN entregar en un plazo de 31 días después de la

fecha de su contratación. Pasados los 31 días, el empleado pierde la elegibilidad para los beneficios y deberá

esperar hasta el siguiente período de inscripciones abiertas para afiliarse.

Si no elige cobertura en la fecha de contratación, tendrá otra oportunidad durante el período de inscripciones

abiertas cada año. Este normalmente cae a finales de abril/principios de mayo para entrar en vigor el 1.º de julio.

Recibirá las tarjetas de identificación por correo postal para atención médica y medicamentos con receta

(tarjeta combinada), dental y oftalmológica. Si se inscribe en la Cuenta de Gastos Flexibles, también recibirá

una tarjeta de débito.

Sus dependientes podrán tener cobertura en TODAS las líneas de servicios hasta cumplir los 26 años. Se les

dará de baja al final del mes en el que los cumplan.

Dispone de 31 días a partir de la fecha del evento calificador para hacer cambios en su cobertura. Se le

requerirá pruebas de dicho evento (es decir, certificado de nacimiento, licencia de matrimonio, sentencia de

divorcio, etc.).

El Resumen de beneficios y cobertura, los documentos del plan, los avisos legales y los formularios están disponibles en línea en: www.d11.org /Risk /Empleado Benefits. NOTA: Los documentos del plan son los que rigen.

Una vez que reciba sus tarjetas de seguro por correo postal, le sugerimos que se registre en todos los sitios

web de beneficios para estar al día.

http://www.d11.org/

7

Plan de salud BEST Reclamos administrados por Continental Benefits Servicio al Cliente y preguntas de facturación:

De lunes a viernes, de 6 a. m. a 6 p. m. MST Línea directa para miembros del D11: (844) 329-2880 Lista de proveedores:

www.ContinentalBenefits.com N.º de grupo CB560

EyeMed Vision Care Servicio al Cliente: (866) 939-3633 Lista de proveedores:

www.eyemedvisioncare.com N.º de grupo 9764168 - Plan Access

OptumRX Servicio al Cliente: (800) 880-1188 Lista de farmacias y órdenes por correo:

www.optumrx.com * Por favor, tenga la tarjeta de recetas a mano

cuando llame.

Rocky Mountain Reserve Flex Plan Servicio al Cliente: (888) 722-1223 Fax para reclamos: (866) 557-0109 Correo electrónico para reclamos:

[email protected] Presentación de reclamos y carga de recibos:

www.RockyMountainReserve.com

Delta Dental of Colorado Servicio al Cliente: (800) 610-0201 Lista de proveedores: www.deltadentalco.com N.º de grupo: PPO n.º 1563 o EPO n.º 9098

Programa de Asistencia al Empleado (719) 634-1825 o (800) 645-6571 Sitio web: www.ProfileEAP.org Nombre de la compañía: D11

Telemedicina MDLIVE Línea directa para miembros del D11:

1-888-201-9458

Sitio web: www.mdlive.com/cb

Colorado PERA Servicio al Cliente: (800) 759-7372 Sitio web: www.copera.org

Sun Life Financial Servicio al Cliente: (800) 262-6513

*SOLO Hospitales Penrose-St. Francis*

INFORMACIÓN DE CONTACTO DE PROVEEDORES


http://www.eyemedvisioncare.com/

http://www.optumrx.com/


http://www.rockymountainreserve.com/

http://www.deltadentalco.com/


http://www.mdlive.com/cb

http://www.copera.org/

8

DISTRITO ESCOLAR 11 DE COLORADO SPRINGS

RESUMEN DE BENEFICIOS

En vigor desde el 1.º julio 2020 hasta el 30 junio 2021

9

RESUMEN DEL PLAN MÉDICO

PLAN PLATINUM

Si usted recién se inscribió en el plan médico a partir del 1.° de enero de 2020, se le inscribirá automáticamente en el Plan Platino para el año del plan

desde el 1.° de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021. Durante este tiempo, se le dará la oportunidad de participar en el Programa de Promoción de la

Salud. Si usted y su cónyuge cubierto (si corresponde) completan satisfactoriamente el Programa, quedará automáticamente inscrito en el Plan Platinum

para el próximo año del plan (desde el 1.° de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021). Si no lo completa satisfactoriamente, se le inscribirá

automáticamente en el Plan Básico para el próximo año del plan (desde el 1.° de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021). Para obtener más información

sobre el Plan Básico y el Programa de Promoción de la Salud, visite la sección de beneficios para empleados en www.D11.org.

NOTA: Esta lista no incluye todo. Para obtener una lista completa de beneficios, visite www.d11.org/risk/empleado benefits/medical plan.

SERVICIOS MÉDICOS NIVEL 1 NIVEL 2

DEDUCIBLE ANUAL $3,000 INDIVIDUAL/$6,000 FAMILIAR

GASTOS DE SU BOLSILLO MÁXIMO ANUAL Incluye deducible y copagos médicos y de medicamentos con receta

$5,000 INDIVIDUAL/$10,000 FAMILIAR

COPAGO POR CONSULTA — ATENCIÓN PRIMARIA $35 DE COPAGO POR

CONSULTA $55 DE COPAGO POR

CONSULTA

COPAGO POR CONSULTA — ESPECIALISTA $55 DE COPAGO POR CONSULTA

$75 DE COPAGO POR CONSULTA

CLÍNICAS DE ATENCIÓN PRIMARIA CENTURA $0 DE COPAGO POR CONSULTA

N/C

Telemedicina MDLIVE $10 DE COPAGO POR CONSULTA

N/C

ATENCIÓN URGENTE $75 DE COPAGO POR CONSULTA


SERVICIOS PREVENTIVOS Véase el documento oficial del plan para obtener información adicional. CUBIERTOS AL 100%

ATENCIÓN QUIROPRÁCTICA Máximo de 15 consultas por año del plan y una consulta por día.



LABORATORIO, RADIOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES, RESONANCIA MAGNÉTICA Y RADIOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICOS

Se requiere una preautorización.

20 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

SALA DE EMERGENCIA $250 DE COPAGO POR CONSULTA 30 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

CIRUGÍA AMBULATORIA Se requiere una preautorización.


ENFERMEDAD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS AMBULATORIOS Plan máximo de 30 consultas por año del plan.



CIRUGÍA CON HOSPITALIZACIÓN Se requiere una preautorización.


ENFERMEDAD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS CON HOSPITALIZACIÓN Máximo de 30 días o 60 días parciales por año del plan combinados.


AMBULANCIA 20 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

TERAPIAS (Fisioterapia [Physical Therapy, PT], Terapia Ocupacional

[Occupational Therapy, OT] y Terapia del Habla)

Se requiere una preautorización después de las primeras 6 consultas.

Plan máximo de 20 consultas por año del plan.



EQUIPO MÉDICO DURADERO Alquilado o comprado.


Si quiere ver el mayor ahorro,

acuda a los proveedores de nivel

1 siempre que sea posible.

Revise remisiones y autorizaciones

Revise el perfil de los medicamentos

Resúmenes de consultas con los proveedores

Revise su Explicación de Beneficios (EOB)

Imprima una tarjeta de identificación

Ingrese para obtener información más

detallada:

SITIO WEB:

Busque un proveedor de la red:

Ingrese a su portal

Allí, puede hacer la búsqueda de

acuerdo con los siguientes criterios:

Proveedores de nivel 1 o

nivel 2

Instalaciones

Laboratorio y atención

urgente

http://www.d11.org/risk/employeebenefits/medicalplan


10

RESUMEN DEL PLAN MÉDICO

PLAN BASE

Si usted recién se inscribió en el plan médico a partir del 1.° de enero de 2020, se le inscribirá automáticamente en el Plan Platino para el año del plan

desde el 1.° de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021. Durante este tiempo, se le dará la oportunidad de participar en el Programa de Promoción de la

Salud. Si usted y su cónyuge cubierto (si corresponde) completan satisfactoriamente el Programa, quedará automáticamente inscrito en el Plan Platinum

para el próximo año del plan (desde el 1.° de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021). Si no lo completa satisfactoriamente, se le inscribirá

automáticamente en el Plan Básico para el próximo año del plan (desde el 1.° de julio de 2020 hasta el 30 de junio de 2021). Para obtener más información

sobre el Plan Básico y el Programa de Promoción de la Salud, visite la sección de beneficios para empleados en www.D11.org.

NOTA: Esta lista no incluye todo. Para obtener una lista completa de beneficios, visite www.d11.org/risk/empleado benefits/medical plan.

SERVICIOS MÉDICOS NIVEL 1 NIVEL 2

DEDUCIBLE ANUAL $5,000 INDIVIDUAL/$10,000 FAMILIAR

GASTOS DE SU BOLSILLO MÁXIMO ANUAL Incluye deducible y copagos médicos y de medicamentos con receta

$8,200 INDIVIDUAL/$16,400 FAMILIAR

COPAGO POR CONSULTA — ATENCIÓN PRIMARIA $35 DE COPAGO POR

CONSULTA $55 DE COPAGO POR

CONSULTA

COPAGO POR CONSULTA — ESPECIALISTA $55 DE COPAGO POR CONSULTA


CLÍNICAS DE ATENCIÓN PRIMARIA CENTURA $0 DE COPAGO POR CONSULTA

N/C

Telemedicina MDLIVE $10 DE COPAGO POR CONSULTA

N/C

ATENCIÓN URGENTE $75 DE COPAGO POR CONSULTA


SERVICIOS PREVENTIVOS Véase el documento oficial del plan para obtener información adicional. CUBIERTOS AL 100 %

ATENCIÓN QUIROPRÁCTICA Máximo de 15 consultas por año del plan y una consulta por día.



LABORATORIO, RADIOGRAFÍA, TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES, RESONANCIA MAGNÉTICA Y RADIOLOGÍA PARA DIAGNÓSTICOS

Se requiere una preautorización.


SALA DE EMERGENCIA $250 DE COPAGO 30 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

CIRUGÍA AMBULATORIA Se requiere una preautorización. 30 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

ENFERMEDAD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS AMBULATORIOS Plan máximo de 30 consultas por año del plan.



CIRUGÍA CON HOSPITALIZACIÓN Se requiere una preautorización. 30 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

ENFERMEDAD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS CON HOSPITALIZACIÓN Máximo de 30 días o 60 días parciales por año del plan combinados.


AMBULANCIA 30 % DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

TERAPIAS (PT, OT y Terapia del Habla

Se requiere una preautorización después de las primeras 6 consultas.

Plan máximo de 20 consultas por año del plan.



EQUIPO MÉDICO DURADERO Alquilado o comprado.

30% DESPUÉS DEL DEDUCIBLE

Si quiere ver el mayor ahorro,

acuda a los proveedores de nivel

1 siempre que sea posible.

Revise remisiones y autorizaciones

Revise el perfil de los medicamentos

Resúmenes de consultas a los proveedores

Revise su Explicación de Beneficios (EOB)

Imprima una tarjeta de identificación

SITIO WEB:

Busque un proveedor de la red:

Ingrese a su portal

Allí, puede hacer la búsqueda de

acuerdo con los siguientes criterios:

Proveedores de nivel 1 o

nivel 2

Instalaciones

Laboratorio y atención

urgente

Ingrese para obtener información más

detallada:

http://www.d11.org/risk/employeebenefits/medicalplan


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ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA CENTURA

CENTROS:

CHPG Pediatric NorthCare (719) 571-7130 6071 E. Woodmen Rd, Suite 225 Colorado Springs, CO 80923

CHPG Primary Care Broadmoor

(719) 776-3300 1263 Lake Plaza Dr, Suite 230 Colorado Springs, CO 80906

CHPG Primary Care Powers

(719) 571-1088 6080 N. Carefree Circle Colorado Springs, CO 80922

CHPG Tri Lakes Primary Care

(719) 571-7000 17230 Jackson Creek Pkwy, Suite 300

Monument CO 80132

Penrose St. Francis Primary Care

(719) 776-4646 3027 N. Circle Drive Colorado Springs, CO 80909

Penrose Mountain Primary Care

(719) 686-0551 41 State Highway 67 Woodland Park, CO 80863

CHPG Primary Care St. Francis

(719) 571-8030 6011 E. Woodman Rd, Suite 125 Colorado Springs, CO 80923

CHPG Primary Care Chapel Hills (719) 776-3700 2430 Research Pkwy Colorado Springs, CO 80920

** Si desea considerar la posibilidad de trasladar su atención primaria a uno de estos centros, póngase en

contacto directamente con el de su interés para concertar una cita como

paciente nuevo **

Como parte de su plan de salud, el Distrito 11 ofrece un copago de $0 por consulta de atención primaria en ocho (8) centros de atención primaria de Centura.

COSTO/COBERTURA:

Copago de $0 por consulta.

Los exámenes de laboratorio y las radiografías realizadas en el sitio durante su consulta están sujetos a beneficios del deducible y del coseguro del plan de salud habitual.

Nota: El copago de $0 se aplica solo para atención primaria. Los

servicios adicionales, como especialistas, fisioterapia, servicios de laboratorio y servicios de radiología, están sujetos a las disposiciones

estándar del plan (es decir, copago, deducible y coseguro).

¿QUIÉN PUEDE USAR ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA DE CENTURA?

Todo empleado del Distrito 11 que esté inscrito en el Plan de

Salud del Distrito, así como su cónyuge y los hijos dependientes

que estén inscritos.

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE TRASLADAR MI

ATENCIÓN PRIMARIA A UNO DE ESTOS CENTROS?

¡Un copago de $0 por la atención primaria!

Estos centros han sido diseñados específicamente para ayudar a los

miembros a tener acceso a una atención médica preventiva, a

cuidados intensivos y a manejar cualquier afección crónica en curso

de manera rentable.

¡TODO EN UN SOLO SITIO! Todos los centros cuentan con servicios

de laboratorio y, en la mayoría de los casos, con radiología, salud

mental, defensores del bienestar, instructores de bienestar,

gestión de la atención y ¡mucho más!

Para obtener una lista completa de los centros y servicios

disponibles en cada sede, visite www.d11.org y vaya a la

sección médica de la página de beneficios para empleados.

13

TELEMEDICINA MDLIVE

¿QUÉ ES MDLIVE?

Evite las salas de espera y el inconveniente de ir al consultorio del médico. tenga una consulta médica por teléfono, video seguro o la aplicación MDLIVE. Los pediatras están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y los familiares cubiertos por el plan de salud también son elegibles.

Servicio de cuidados intensivos accesible, conveniente y económico.

Servicio disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Médicos certificados en EE. UU. con un promedio de 15 años de experiencia.

Las consultas son convenientes, privadas y seguras.

Las recetas para sus medicamentos se pueden enviar a la farmacia más cercana, si es médicamente necesario. Se aplicarán los deducibles y copagos estándar.

NO está diseñado para reemplazar las relaciones existentes con los médicos de atención primaria.

MDLIVE brindará a los miembros una alternativa para la atención episódica de baja intensidad y conveniencia para atención que no sea urgente ni de emergencia, como por ejemplo:

• Acné • Fiebre • Problemas respiratorios • Alergias • Dolor de cabeza

• Resfriado/gripe • Picadas de insecto • Dolor de garganta

• Estreñimiento • Náuseas y vómitos • Problemas urinarios e

infecciones

• Tos • Conjuntivitis • Vaginitis

• Diarrea

• Problemas del oído

• Sarpullido • Y más

COSTO/COBERTURA:

Un copago de $10 por consulta.

El médico de MDLIVE puede emitir recetas, que estarán sujetas al beneficio del plan de medicamentos con receta estándar.

El médico de MDLIVE no puede ordenar exámenes de laboratorio.

Tenga presente que dependiendo de la gravedad y la intensidad de los síntomas que presente, el médico puede elevar su atención a su médico de atención primaria, atención de urgencia o a la sala de emergencias. En este caso, se aplicarían los beneficios del plan estándar para la consulta.

¿QUIÉN PUEDE USAR MDLIVE?

MDLIVE está disponible para todo empleado del Distrito 11 que esté inscrito en el Plan de Salud del Distrito, así como su cónyuge y los hijos dependientes que estén inscritos.

12

¿NECESITA UN MÉDICO?

SIN LARGAS ESPERAS. SIN FACTURAS ALTAS. SIEMPRE ABIERTO.

A TRAVÉS DE MDLIVE, PUEDE

TENER CONSULTA CON UN

MÉDICO LAS 24 HORAS DEL

DÍA, LOS 7 DE LA SEMANA EN

SU HOGAR, OFICINA O EN LA

VÍA.

CONTACTE A MDLIVE YA:

TELÉFONO: 888-201-9458

EN LÍNEA: MDLIVE.com/cb

HORARIO DE FUNCIONAMIENTO

DE MDLIVE: 24 HORAS DEL DÍA,

7 DÍAS DE LA SEMANA

Si su situación es grave o si

su vida corre peligro, llame

al 911 o vaya a la sala de

emergencias.

RESUMEN DEL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA

13

Cuando se inscribe en el plan médico del Distrito Escolar 11 de Colorado Springs, queda automáticamente inscrito en el programa de medicamentos con receta, administrado por OptumRx. El programa de medicamentos con receta ofrece cobertura de farmacias minoristas y por correo. Sus tarjetas médicas y de medicamentos con receta se combinan en una sola tarjeta, que provendrá de Continental Benefits.

COPAGO POR 30 DÍAS COPAGO POR 90 DÍAS

GENÉRICO $10 $20

DE MARCA $30 $75

NO INCLUIDA EN EL FORMULARIO $45 $120

DE ESPECIALIDAD/INYECTABLES/IV Deducible médico/coseguro No disponible

SURTIR SUS MEDICAMENTOS CON RECETA EN UNA FARMACIA MINORISTA

Puede surtir un suministro para 30 días en todas las farmacias minoristas participantes.

¡¡NUEVO!! OptumRx® y Walgreens le facilitan la obtención de sus medicamentos de mantenimiento. El programa OptumRx Select90

Saver le permite obtener suministros para 90 días de sus medicamentos en casi 8,200 farmacias Walgreens o a través de la entrega a domicilio de OptumRx: ¡usted elige!

Si elige una farmacia Walgreens

En Walgreens con su tarjeta de identificación de miembro: llame o visite la farmacia Walgreens y muestre su tarjeta de identificación de miembro. Lo ayudarán a surtir un suministro de 90 días de su medicamento.

En línea: regístrese en walgreens.com y siga unas sencillas instrucciones.

Móvil: puede transferir por escáner con la aplicación móvil de Walgreens.

ePrescribe: su médico puede enviar una receta electrónica.

SURTIR LOS MEDICAMENTOS CON RECETA A TRAVÉS DEL SERVICIO DE PEDIDOS POR CORREO

OptumRx ofrece un servicio de pedidos por correo, el cual le permite recibir en su hogar los medicamentos que toma rutinariamente. Puede recibir un suministro de hasta 90 días por surtido con un copago más bajo que el que pagaría en una tienda minorista. Simplemente llene un formulario de pedido por correo, seleccione el método de pago, adjunte su receta original y envíelos por correo a OptumRx. Los medicamentos se le enviarán a la dirección que usted proporcione en el formulario de pedido. Puede ordenar el resurtido de sus medicamentos con receta en línea o por teléfono. Para los de mantenimiento ordenados a través de OptumRx Entrega a domicilio, pida a su médico un suministro adecuado. Por ejemplo, para un medicamento que usted tomaría diariamente, su médico debe emitir sus recetas para un suministro de 90 días con tres resurtidos.

Para imprimir un formulario de pedido por correo, puede ir en línea a www.d11.org -> Risk -> Empleado Benefits -> Prescription Drug.

MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD CON RECETA

Los medicamentos de especialidades con receta se surten a través del pedido por correo, recibirán un manejo especial por parte de la Farmacia de Especialidades de OptumRX y se le proporcionará un Coordinador de Atención al Paciente personal.

Con la oferta de servicios de apoyo de OptumRx, un experimentado Coordinador de Atención al Paciente lo llamará cada mes para coordinar con usted la próxima entrega de medicamentos. Tendrá acceso a médicos experimentados, tanto farmacéuticos como enfermeros, que podrán aconsejarlo sobre el motivo por el que se le recetó el medicamento, cómo funciona, cómo administrarlo y almacenarlo, ayudarlo a controlar los efectos secundarios y, a veces, simplemente responder cualquier pregunta o inquietud que pueda tener. Se ha demostrado que este profundo nivel de servicio y apoyo aumenta la calidad de los resultados de la terapia con medicamentos especializados.

Esto es lo que debe hacer:

Llame al 1-855-427-4682 de inmediato para que puedan configurar su cuenta y revisar sus medicamentos especializados. Sus Coordinadores de Atención al Paciente lo guiarán a través del proceso. Ellos ya saben que usted se incorporará y están listos para ayudarlo.

DEDUCIBLES DE MEDICAMENTOS CON RECETA: $200 INDIVIDUAL/$400 FAMILIAR

http://www.d11.org/

http://www.d11.org/Risk/Pages/default.aspx

14

RESUMEN DEL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA

BENEFICIO DE FARMACIA MEDICAMENTOS CON RECETA DE VENTA POR CORREO PROVISTOS POR OPTUM RX

Los medicamentos con receta cubiertos se pueden surtir en las farmacias participantes o a través del Programa de entrega a domicilio. Se pueden surtir en una farmacia minorista para un suministro máximo de 30 días. Al usar el Programa de entrega a domicilio, los miembros de BEST pueden obtener un suministro para 90 días de medicamentos de mantenimiento. Tanto a través de las farmacias minoristas como del Programa de entrega a domicilio, si el medicamento genérico está disponible y el miembro recibe el de marca (ya sea del Formulario Nacional de Medicamentos o no), el miembro pagará el copago genérico más la diferencia de costo. En caso de necesidad médica, BEST puede preautorizar las exenciones.

DEDUCIBLES $50 INDIVIDUAL/3 X FAMILIA (HASTA UN MÁXIMO DE $150) SERVICIO MINORISTA

(SUMINISTRO PARA 30 DÍAS) ENTREGA A DOMICILIO

(SUMINISTRO PARA 90 DÍAS) MEDICAMENTOS GENÉRICOS Deducible de medicamentos con receta, y

luego $10.00 de copago por medicamento con receta.

Deducible de medicamentos con receta, y luego $20.00 de copago por medicamentos con receta, salvo lo dispuesto en el Beneficio mejorado de medicamentos con receta que figura más adelante.

MEDICAMENTOS DEL FORMULARIO Deducible de medicamentos con receta, y luego $30.00 de copago por medicamento con receta.

Deducible de medicamentos con receta, y luego $75.00 de copago por medicamento con receta.

MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL FORMULARIO



DE ESPECIALIDAD/INYECTABLES IV Solo disponible el suministro para 30 días a través de BriovaRx

Deducible/coseguro médicos. N/C

NOTA: Las jeringas y agujas están incluidas en los copagos para la insulina si se compran el mismo día.

MEDICAMENTOS PREVENTIVOS CON RECETA CUBIERTOS AL 100 % POR LA PPACA

MEDICAMENTO/SUPLEMENTO COBERTURA BENEFICIO AGENTES DE PREPARACIÓN INTESTINAL

Agentes de preparación intestinal recetados (solo genéricos) para adultos mayores de 50 años. Se aplica el límite de cantidad de 1 producto de preparación intestinal por año. $0 de copago

FLÚORES ORALES Productos de suplemento de flúor oral recetados (solo genéricos) para niños de 6 meses a 6 años. $0 de copago

ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINAS PRENATALES

Suplementos de ácido fólico de venta libre (pero recetados) incluso vitaminas prenatales para la mujer <55 años. $0 de copago

SUPLEMENTOS DE HIERRO Suplementos de hierro con o sin receta médica para niños de 6 a 12 meses. Se excluyen los productos de hierro intravenosos y a granel.

$0 de copago

VITAMINA D Suplemento de vitamina D de un solo ingrediente de venta libre (pero recetado) para adultos mayores de 65 años.

$0 de copago

ANTICONCEPTIVOS

Medicamentos anticonceptivos con receta: - Anticonceptivos de emergencia: solo genéricos. - Anticonceptivos orales: solo genéricos.

$0 de copago

PARA DEJAR DE FUMAR Productos para dejar de fumar con o sin receta médica. El límite de cantidad de 2 ciclos por año se aplica a todos los productos.

$0 de copago

MAYOR BENEFICIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA, SOLO AFECCIONES DIAGNOSTICADAS:

DEPRESIÓN, CLÍNICA Antidepresivos genéricos.

SOLO POR VENTA POR CORREO Cobertura del 100 % para

pedidos por correo de algunas recetas genéricas y, en

circunstancias poco frecuentes, para marcas selectas si no hay

genéricos disponibles.

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

Medicamentos genéricos para la insuficiencia cardíaca.

ASMA Al menos un controlador de corticoesteroides inhalados, broncodilatador de corta y larga duración.

ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

Betabloqueante genérico, ADEI, diurético, estatinas, etc.

DIABETES Medicamentos genéricos para la diabetes, insulina NPH y regular, suministros.

HIPERTENSIÓN Medicamentos genéricos para la presión arterial.

RESUMEN DEL PLAN DENTAL

PLAN DENTAL DELTA PLANES PPO + PREMIUM n.º 1563 PLAN PPO (solo de la red) n.º 9098 Beneficio anual máximo Máximo de por vida por ortodoncia

$2,000 por persona (combinación: de la red y de fuera de la red) $2,000 por persona (combinación: de la red y de fuera de la red)

$2,000 (solo de la red) $2,000 por persona (solo de la red)

Deducibles por año de Plan (1 jul-30 jun) Aplica solo a servicios básicos y mayores

Deducible individual: $50 (combinación: de la red y de fuera de la red)

Deducible por familia: $100 (combinación: de la red y de fuera de la red)

No deducible

RIGHT START 4 KIDS (INICIO CORRECTO PARA LOS NIÑOS)

Cubre a niños hasta los 13 años al 100 % sin deducible (por los mismos servicios descritos en el plan, hasta el máximo anual, y sujeto a limitaciones y exclusiones). Al niño lo debe atender un proveedor de la PPO Delta Dental o uno de Premier para recibir el 100 % de coseguro. Si lo atiende un proveedor fuera de la red, se aplicarán los niveles de coseguro para adultos. La ortodoncia, si es seleccionada como parte del plan colectivo, no está cubierta al 100 %, sino según el coseguro indicado en el plan.

Cubre a niños hasta los 13 años al 100 % sin deducible (por los mismos servicios descritos en el plan, hasta el máximo anual, y sujeto a limitaciones y exclusiones). Al niño lo debe atender un proveedor de la PPO Delta Dental Premier para recibir el 100 % de coseguro. La ortodoncia, si es seleccionada como parte del plan colectivo, no está cubierta al 100 %, sino según el coseguro indicado en el plan.

Dentista de una PPO Dentista de Premier/ no afiliado a una PPO Dentista de una PPO

Dentista de Premier/ no afiliado a una PPO

de la red fuera de la red de la red fuera de la red

SERVICIOS PREVENTIVOS Y DE DIAGNÓSTICO

Evaluación bucal cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto Limitado a 2 evaluaciones por cada período de 12 meses Limitado a 2 evaluaciones por cada período de 12 meses

Rayos X de mordida cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto Limitado a 2 sets por cada período de 12 meses Limitado a 1 set por cada período de 12 meses

Radiografías de boca completa o panorámicas

cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto Limitado a 1 por cada período de 36 meses Limitado a 1 por cada período de 60 meses

Limpieza de rutina cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto Limitado a 2 limpiezas por cada período de 12 meses; si el historial del paciente

muestra un tratamiento periodontal previo, se puede permitir 2 limpiezas adicionales Limitado a 2 limpiezas por cada período de 12 meses

Tratamiento de flúor cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto Limitado a 1 tratamiento cada 12 meses hasta los 16 años Limitado a 1 tratamiento cada 12 meses hasta los 16 años

Retenedores cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto Para los dientes primarios posteriores, hasta los 14 años Para los dientes primarios posteriores, hasta los 14 años

Selladores cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % cubiertos al 100 % No está cubierto 1 por diente en 36 meses, hasta los 15 años en molares no restaurados 1 por diente en 36 meses, hasta los 15 años en molares no restaurados

SERVICIOS BÁSICOS [empastes, endodoncia (canal radicular), periodoncia (enfermedad de las encías), cirugía bucal (extracciones) y reparaciones de dentaduras]

Empastes de amalgama Cubierto al 80 % Cubierto al 75 % Cubierto al 60 % No está cubierto Beneficio en la misma superficie limitado a 1 cada 12 meses Beneficio en la misma superficie limitado a 1 cada 12 meses

Empastes de resina o compuestos Cubierto al 80 % Cubierto al 75 % Cubierto al 60 % No está cubierto

Beneficio solo para los dientes anteriores: subsidio para amalgama en los posteriores Beneficio en la misma superficie limitado a 1 cada 12 meses

Anestesia general Cubierto al 80 % Cubierto al 75 % Cubierto al 60 % No está cubierto

Beneficio solo cuando esté cubierta la cirugía bucal Beneficio solo cuando esté cubierta la cirugía bucal

Periodontal quirúrgico (encías) Cubierto al 80 % Cubierto al 75 % Cubierto al 60 % No está cubierto

Beneficio una vez cada 36 meses Beneficio una vez cada 36 meses

Terapia de canal radicular Cubierto al 80 % Cubierto al 75 % Cubierto al 60 % No está cubierto

Reparaciones de dentaduras postizas/rebases/líneas

Cubierto al 80 % Cubierto al 75 % Cubierto al 60 % No está cubierto Beneficio limitado a 1 cada 12 meses Beneficio 6 meses después de la inserción inicial. Luego, 1 cada 36 meses

SERVICIOS MAYORES (coronas, puentes, parciales y dentaduras postizas)

Coronas Cubierto al 50 % Cubierto al 45 % Cubierto al 40 % No está cubierto

Beneficio 1 cada 60 meses en el mismo diente; no aplica a menores de 12 años Beneficio 1 cada 60 meses en el mismo diente; no aplica a menores de 12 años

Dentaduras postizas, parciales, puentes

Cubierto al 50 % Cubierto al 45 % Cubierto al 40 % No está cubierto Beneficio 1 cada 60 meses; no aplica a menores de 16 años Beneficio 1 cada 60 meses; no aplica a menores de 16 años

Implantes Cubierto al 50 % Cubierto al 45 % No es un beneficio cubierto en este plan

Beneficio 1 cada 60 meses en el mismo diente; no aplica a menores de 12 años

ORTODONCIA (aparatos correctores)

Evaluación de ortodoncia completa.

Tratamiento de ortodoncia activo Cubierto al 60 % Cubierto al 50 % Cubierto al 50 % No está cubierto

RESUMEN DEL PLAN OFTALMOLÓGICO

16

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA EYEMED; GRUPO n.º 9764168: PLAN ACCESS El Distrito 11 ofrece una opción de plan oftalmológico. Este plan brinda cobertura una vez por año para exámenes rutinarios de la vista, monturas, anteojos y lentes de contacto, así como otros servicios tales como precios preferenciales para los miembros en anteojos con fórmula y anteojos de sol sin fórmula. Consulte el documento del plan del año en curso para obtener más información o llame al 1-866-939-3633.

SERVICIOS DE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

COSTO PARA LOS MIEMBROS DENTRO DE LA RED

REEMBOLSO PARA ATENCIÓN FUERA DE LA RED

Exámenes con dilatación según sea necesario (una vez cada 12 meses)

$25 de copago Hasta $35

AJUSTE Y CONTROL DE LENTES DE CONTACTO DE PRIMERA CALIDAD

10 % de descuento al detal N/C

Monturas (una vez cada 24 meses)

$0 de copago; subsidio de $140; 80 % del saldo por encima de $140

Hasta $70

Anteojos (una vez cada 12 meses)

Visión sencilla Bifocal Trifocal

$25 de copago $25 de copago $25 de copago

Hasta $25 Hasta $40 Hasta $55

Lentes de contacto:

Convencional Desechables Medicamente necesarios

$0 de copago; subsidio de $140; 15 % del saldo por encima $140

$0 de copago; subsidio de $140; más el saldo por encima $140 $0 de copago; pago completo

Hasta $112 Hasta $112 Hasta $200

NOTA: Esta lista no incluye todo. Para obtener una lista completa de beneficios, visite www.d11.org/risk/empleado benefits/vision plan. Para obtener una lista completa de proveedores cerca de usted, utilice nuestro Localizador de proveedores en www.eyemedvisioncare.com; elija la red ACCESS.

¿SABÍA QUE PUEDE OBTENER AHORROS ADICIONALES CON SUS BENEFICIOS OFTALMOLÓGICOS?

15 % de descuento sobre el saldo de lentes de contacto convencionales. 15 % de descuento sobre la LASIK.

40 % de descuento en exámenes de audición y descuentos, en precios establecidos de los audífonos a través de Amplifon.

20 % de descuento en cualquier artículo no cubierto.

40 % de descuento adicional pagado; el mejor y más flexible de la industria. 20 % de descuento en cualquier saldo de monturas.

¿SABÍA QUE SU ELECCIÓN IMPACTA EL GASTO DE LA MONTURA?

La red de EyeMed en Colorado está conformada por 1,714 proveedores, 505 centros, 76 % de proveedores independientes y 24 % de proveedores minoristas. El siguiente cuadro representa el gasto promedio en monturas por parte de miembros del D11. Use esto como una guía cuando esté eligiendo proveedores y materiales.

El precio promedio de monturas del D11 por proveedor

http://www.d11.org/risk/employee

http://www.eyemed.com/

CUENTAS DE GASTOS FLEXIBLES

17

Una Cuenta de Gastos Flexible (FSA) le permite usar dinero antes de impuestos para los gastos de atención médica o de atención de dependientes que no estén cubiertos por los planes de seguros. Los participantes aportan una parte de sus salarios a una cuenta FSA y ahorran entre el 25 % y el 40 % en impuestos. El dinero en una cuenta FSA se puede usar para pagar gastos de su bolsillo médicos o gastos de atención de dependientes. Antes de inscribirse en una FSA, decida cuánto va a aportar a cada cuenta durante todo el año del plan. Una parte igual de la elección anual se deduce de cada salario antes de impuestos (antes de que se deduzcan los impuestos federales, estatales y de la FICA).

MÍNIMO MÁXIMO TRASPASO

GASTOS MÉDICOS $300.00 $2,750.00 Hasta $500 anuales

GUARDERÍA DE DEPENDIENTES $300.00 $5,000.00 NINGUNO

LA FSA PARA ATENCIÓN MÉDICA

Si hace aportes a una FSA para atención médica, puede pagar gastos de su bolsillo médicos, dentales y oftalmológicos en que incurran usted y sus dependientes con dinero antes de impuestos. Los gastos de su bolsillo de atención médica son los de su familia que no están cubiertos o no son reembolsados por el plan de salud ni cualquier otro plan. En general, estos gastos son cualquier gasto de atención médica para usted y sus dependientes que el IRS le permite deducir para fines de impuestos y que no se reclaman como deducciones en su declaración de impuestos.

ELEGIBLE INELEGIBLE

Copagos Cirugía estética

Anteojos, exámenes de la vista, anteojos de sol (con fórmula), cirugía del ojo con LASIK

Uso personal: artículos de aseo, bastoncillos de algodón, cepillo de dientes

Tratamientos dentales y de ortodoncia Blanqueamiento dental

Programas para dejar de fumar Suplementos nutricionales

Quiropraxia Electrólisis o depilación

Aparatos auditivos y pilas Ropa de maternidad

LA FSA PARA ATENCIÓN DE DEPENDIENTES (Gastos de guardería)

La FSA para atención de dependientes le permite pagar gastos de guardería relacionados con el trabajo con dinero antes de impuestos. Por ley, para tener derecho a participar en una FSA para atención de dependientes, el servicio de guardería debe ser necesario para permitirle a usted y a su cónyuge trabajar. En general, los gastos elegibles son los gastos de guardería de dependientes que cumplen con las directrices del IRS y pueden ser reclamados en su declaración de impuestos.

El dependiente que recibe el cuidado debe ser un niño menor de 13 años o un dependiente fiscal incapaz de mantenerse por su cuenta que resida con usted. La atención debe ser necesaria para que usted o su cónyuge tengan un empleo remunerado o vayan a la escuela. La misma puede ser proporcionada por cualquier persona que no sea su cónyuge o sus hijos menores de 19 años.

ELEGIBLE INELEGIBLE

Gastos para el preescolar Gastos de educación/matrícula

Atención antes y después de la escuela Pagos al cónyuge o padres de un dependiente

Atención proporcionada en su hogar (el proveedor no puede ser un dependiente de impuestos del IRS o un dependiente menor de 19 años)

Campamentos con pernocta

Campamento de verano para niños menores de 13 años Hogares de reposo

Proveedor de guardería con licencia Comida/vestimenta

Cuota de inscripción (siempre que el dependiente calificado reciba atención)

Gastos de transporte proporcionado por los padres

CONOZCA LAS REGLAS

No puede cambiar sus aportes, a menos que tenga un evento calificador.

Con la FSA médica puede traspasar $500 al plan del año siguiente.

Todos los fondos no usados de la FSA para atención de dependientes se pierden al final del año del plan.

Los gastos deben ser efectuados por los participantes o dependientes elegibles durante el año del plan actual y mientras participen.

Solo los gastos de su bolsillo (es decir, copagos, y deducibles) son elegibles para reembolso.

Los gastos relacionados con el bienestar general, tales como cirugía estética, no son elegibles para reembolso.

El monto anual de la FSA de salud está disponible en cualquier momento del año del plan.

Solo está disponible para su reembolso el monto aportado en el año hasta la fecha en la FSA para atención de dependientes.

Los reclamos deben ser presentados a más tardar 90 días después de que el año del plan haya terminado.

18

SEGURO DE VIDA COLECTIVO BÁSICO

SEGURO DE VIDA VOLUNTARIO

PLAN VOLUNTARIO DE INCAPACIDAD A CORTO PLAZO

PLAN VOLUNTARIO DE INCAPACIDAD A LARGO PLAZO

RESUMEN DEL PLAN DE VIDA/AD&D

19

SEGURO DE VIDA BÁSICO Y POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL

A todos los empleados elegibles para beneficio se les inscribe automáticamente el primer día del mes siguiente a la

fecha de contratación. Se requiere que llene un formulario para designar a sus beneficiarios. Si desea revisar sus

beneficiarios, entre en su cuenta de autogestión PeopleSoft. Para hacer cambios, comuníquese con la oficina de

Beneficios del Empleado a través de [email protected].

Monto del beneficio: usted está cubierto por 2 veces su salario anual o un mínimo de $50,000. La cobertura se

interrumpe al terminar el empleo o la jubilación. No hay reducción de edad en el beneficio del Plan de Vida

Básico/AD&D.

Costo: esta cobertura la paga al 100 % el Distrito Escolar 11.

Como parte de su plan de seguro de vida con Sun Life Financial, tiene acceso a la herramienta de redacción de

testamento en línea (Online Will Preparation) y al Servicio de Apoyo al Solicitante diseñado para ayudarlo a usted

y a sus seres queridos a proteger sus bienes. Estos servicios abarcan:

www.EstateGuidance.com

Código promocional: SLFVAS

Online Will Preparation es proporcionada por ComPsych a los

empleados activos inscritos en el seguro de vida de Sun Life. Este servicio no es un seguro.

Un testamento es la piedra angular de cualquier plan de sucesión y puede proteger sus bienes y sus seres queridos. A través de un sitio web seguro y fácil de usar, usted y su cónyuge pueden crear y descargar un testamento en unos 20 minutos. Este servicio incluye:

una guía paso a paso y personalizada para su situación particular,

un glosario de términos legales,

la capacidad de nombrar un albacea para llevar a cabo sus deseos y tutores para cuidar de sus hijos,

la capacidad de crear un testamento vital (por un cargo adicional) y

la capacidad de crear un documento de acuerdo final (por un cargo adicional).

REDACCIÓN DE TESTAMENTO EN LÍNEA

Perder a un ser querido o quedar incapacitado puede ser abrumador, cuando menos. Cuando usted o un familiar nos presente una solicitud, tendrá acceso a planificación financiera objetiva y gratuita, información legal y apoyo emocional a través de los Servicios de Apoyo al Solicitante.

Podrá recibir:

hasta cinco sesiones de asesoramiento profesional telefónico por reclamo de asistencia legal, financiera y emocional;

acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a asesoría con los profesionales de ComPsych, entre los que se encuentran médicos, abogados autorizados, Analistas Financieros Colegiados (Chartered Financial Analysts, CPA), Planificadores Financieros Certificados (Certified Financial Planners, CFP) y otros expertos financieros;

asistencia en temas como impuestos de sucesión, pérdida de ingresos, acreedores y sucesiones; y

apoyo para lidiar con el trauma, la pérdida, la adaptación a una calidad de vida reducida y otras preocupaciones.

Si necesita hablar con un consejero o necesita información legal o financiera debido a un reclamo del seguro de vida o

incapacidad presentado a Sun Life, puede llamar a ComPsych por el número (888) 475-3827, para obtener ayuda gratuita y

objetiva.

SERVICIO DE APOYO AL SOLICITANTE


http://www.estateguidance.com/

RESUMEN DEL PLAN DE VIDA/AD&D

20

PLAN VOLUNTARIO DE VIDA Y POR MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTAL

Además de la cobertura pagada por el Distrito Escolar 11, también puede elegir un seguro de vida adicional para usted, su cónyuge y sus dependientes elegibles. Las primas se basan en la edad y el monto de la cobertura. Puede elegir una cobertura adicional para su cónyuge o hijos, pero esto requiere que usted también se inscriba.

Todos los empleados elegibles para beneficios pueden solicitar hasta $100,000 para sí mismos, $25,000 para su cónyuge y $10,000 para cada dependiente elegible con una aprobación automática durante su período inicial de elegibilidad (es decir, la fecha de contratación o la fecha en la que el empleado pasa a ser elegible para beneficios). Cualquier cantidad que exceda los montos de aprobación automática requiere que se llene la solicitud de Evidencia de Asegurabilidad en

línea.

CÓMO CALCULAR EL COSTO MENSUAL DE LA COBERTURA DEL EMPLEADO Y SU CÓNYUGE:

Para calcular el costo de su cobertura, tome el monto del seguro deseado dividido entre 1,000 y multiplique la tasa de la franja de edad que equivale a la prima mensual.

NOTA: Las tasas de empleados/cónyuges se basan en la edad del empleado y el nivel de cobertura en el momento de la inscripción. Una vez que su banda de edad aumente, la tasa se reflejará automáticamente en el salario después de que la banda de edad cambie.

¿PARA QUÉ MONTO DE COBERTURA SOY ELEGIBLE?

COBERTURA MONTO DE EMISIÓN GARANTIZADO* MONTO MÁXIMO DE COBERTURA

EMPLEADO Se compra en incrementos de $10,000

$100,000** $500,000

CÓNYUGE Se compra en incrementos de $5,000

$25,000** (no puede exceder el 50 % del monto aprobado de cobertura del empleado)

$150,000

NIÑOS HASTA LOS 26 AÑOS

Cobertura de $10,000 $10,000* $10,000 El costo es de $2.66 al mes; una prima

cubre a todos los hijos elegibles.

* El monto de emisión garantizado SOLO corresponde cuando sea su período de inscripción inicial en la fecha de contratación. Para todos los demás períodos de inscripción (es decir, la inscripción abierta) se requerirá una solicitud de Evidencia de Asegurabilidad (Evidence of Insurability, EOI).

** Los beneficios se reducen al 65 % a la edad de 65 años y al 50 % a la edad de 70.

EJEMPLO: Un empleado de 47 años que quiere un seguro de vida de $50,000: $50,000 / 1,000 = 50 x $0.150 = $7.50 de tasa mensual.

Para hallar la solicitud en línea de la Evidencia de Asegurabilidad (EOI), siga estos pasos: 1. Entre en https://www.sunlife-usa.net/eoi/ 2. Ingrese al Group# 235819 3. Responda todas las preguntas. Se requiere una solicitud por solicitante (es decir, empleado, cónyuge e hijo)

EDAD TASA

00-24 0.067

25-29 0.075

30-34 0.092

35-39 0.100

40-44 0.108

45-49 0.150

50-54 0.217

55-59 0.384

60-64 0.576

65-69 1.085

70-99 1.744

https://www.sunlife-usa.net/eoi/

RESUMEN DEL PLAN DE INCAPACIDAD A CORTO PLAZO

Para ver la póliza de incapacidad a corto plazo y el cálculo completo, visite www.d11.org > Risk > Employee Benefits > Life & Disability 21

PLAN VOLUNTARIO DE INCAPACIDAD A CORTO PLAZO (STD)

REEMPLAZO DEL SALARIO POR LESIONES O ENFERMEDADES A CORTO PLAZO O POR TENER UN BEBÉ.

Una cirugía, tener un bebé o incluso una enfermedad puede mantenerlo alejado del trabajo. El seguro de incapacidad a corto plazo (Short-Term Disability, STD) de Sun Life Financial puede darle el apoyo financiero que necesita para pagar vivienda y alimentación, e incluso cenas fuera o pañales, hasta que se recupere y vuelva al trabajo.

¿CÓMO FUNCIONA? Hay un período de espera de 14 días antes de que se comience a pagar el beneficio. Usted recibirá hasta el 60 % de su salario semanal por hasta 11 semanas (de 6 a 8 semanas por maternidad), hasta un máximo de $1,500 por semana. Los empleados deben utilizar todo el tiempo de permisos remunerados (el uso de vacaciones es opcional) antes de que se pague el beneficio. El beneficio de incapacidad a corto plazo comenzará después de un período de carencia de 15 (quince) días calendario o el final de todos los beneficios de permiso remunerado (el uso de vacaciones es opcional), lo que ocurra más tarde.

¿CUÁNTO NECESITARÉ? Sume todos sus gastos mensuales para determinar el monto del ingreso de reemplazo que podría necesitar. Luego, revise su plan para ver si satisface sus necesidades.

¿CÓMO FUNCIONA? Hay un período de espera de 15 días antes de que se comience a pagar el beneficio. Usted recibirá hasta el 60 % de su salario semanal por hasta 11 semanas (de 6 a 8 semanas por maternidad). Los empleados deben utilizar todo el tiempo de permisos remunerados (el uso de las vacaciones es opcional) antes de que se pague el beneficio. El beneficio de incapacidad a corto plazo comenzará después de un período de espera de 15 (quince) días calendario o el final de todos los beneficios de permiso remunerado (el uso de las vacaciones es opcional), lo que ocurra más tarde. [sic]

IMPORTANTE: Si no se inscribe durante su período de elegibilidad inicial y decide hacerlo en una fecha posterior (es decir, durante la inscripción abierta), no estará cubierto por STD hasta que el distrito reciba la notificación de que ha completado los requisitos de Evidencia de Asegurabilidad (EOI) y le haya sido aprobada la cobertura por Sun Life Financial.


Puede elegir un monto de beneficio mínimo semanal de $50. El monto de beneficio máximo semanal es del 60 % de su salario semanal hasta $1,500.

CÓMO CALCULAR EL COSTO MENSUAL DE COBERTURA DE STD DEL EMPLEADO:

1. Tome su salario anual. 2. Divida entre 52 (semanas en el año). 3. Multiplique por 60 % (beneficios semanales). 4. Divida entre $10. 5. Multiplique por la tasa de la banda de edad.

6. Esta es su prima mensual.

EJEMPLO: Un empleado de 32 años gana $40,000 al año. $40,000 / 52 semanas al año = $769.23 x 60 % = $461.54 / $10 = $46.15 x $0.601 = $27.74 al mes.

BANDA DE EDAD TASA

MENOR DE 25 $0.583

25-29 $0.671

30-34 $0.601

35-39 $0.412

40-44 $0.296

45-49 $0.310

50-54 $0.365

55-59 $0.456

60-64 $0.554

65-69 $0.626

70+ $0.749

http://www.d11.org/


http://www.d11.org/Risk/EmployeeBenefits/Pages/default.aspx

22

RESUMEN DEL PLAN DE INCAPACIDAD A LARGO PLAZO

PLAN VOLUNTARIO DE INCAPACIDAD A LARGO PLAZO (LTD)

REEMPLAZO DEL SALARIO POR ENFERMEDADES A LARGO PLAZO O ACCIDENTES La incapacidad a largo plazo (Long-Term Disability, LTD) es un beneficio pagado por el empleado, diseñado para reemplazar una porción de su salario mensual en caso de una incapacidad cubierta.

¿CÓMO FUNCIONA? Es un beneficio mensual de hasta el 60 % de su salario básico mensual (que no debe exceder los $5,000 por mes) y está diseñado para complementar los planes de permiso por enfermedad de los distritos y la Asociación de Retiro de los Empleados Públicos (Public Employee Retirement Association, PERA). El monto del beneficio pagadero puede ser ajustado de manera que, junto con la Indemnización Laboral y cualquier plan de continuidad salarial patrocinado por el empleador, lo que incluye la PERA o cualquier beneficio pagado por el Seguro Social, no exceda el 60 % de su salario básico mensual. Los beneficios se pagarán hasta tres años si usted está incapacitado para su propia ocupación y después de eso, si está incapacitado para cualquier tipo de empleo para el que esté formado, mientras dure la incapacidad o hasta la edad de 65 años, lo que ocurra primero. El beneficio de incapacidad a largo plazo comenzará después de un período de espera de 90 (noventa) días calendario o el final de todos los beneficios de permiso remunerado (el uso de vacaciones es opcional), lo que ocurra primero. El beneficio mínimo que se paga por mes es de $50.


Su elección es el 60 % de su salario mensual para un monto máximo de beneficio mensual de $ 5,000.

CÓMO CALCULAR EL COSTO MENSUAL DE COBERTURA DE LTD DEL EMPLEADO:

1. Tome su salario anual. 2. Divida entre 12 (meses en el año). 3. Multiplique por 0.160. 4. Divida entre 100. 5. Esta es su prima mensual.

NOTA: Las condiciones preexistentes se aplicarán a la cobertura por incapacidad a corto y a largo plazo. Una condición preexistente significa cualquier lesión, enfermedad o embarazo por el cual usted ha recibido tratamiento médico, consulta, cuidado o servicios, incluye medidas diagnósticas, o ha tomado medicamentos con receta o medicinas dentro de los 3 meses de la fecha en la que su seguro de STD/LTD se haga efectivo.

Para incapacidades que comiencen durante el período de vacaciones de verano para los maestros y otro personal

asignado al año escolar, el período de espera comienza con el primer día de trabajo del nuevo año escolar.

Para ver la póliza de incapacidad a largo plazo y el cálculo completo, visite www.d11.org > Risk > Empleado Benefits > Life & Disability

EJEMPLO: Si usted gana $40,000 al año: $40,000 / 12 meses del año = $3,333.33 x 0.160 = $533.33 / 100 = $5.33 al mes.

http://www.d11.org/


http://www.d11.org/Risk/EmployeeBenefits/Pages/default.aspx

23

TASAS EFECTIVAS DEL 1.º DE JULIO DE 2020 HASTA EL 30 DE JUNIO DE 2021 Las primas se calculan por mes. El importe de la columna "empleado" es lo que el empleado paga por mes. Las tarifas de 9 meses se calculan para los empleados del servicio de alimentos, ya que este grupo paga 12 meses de cobertura en 9 meses. La cantidad de la columna "Distrito" es la cantidad que el Distrito 11 paga por sus beneficios por mes.

TASAS PARA EMPLEADOS DE 12 MESES

EPO MEDICAL Grupo n.º 70011SF

COSTO PARA EL EMPLEADO: Mensual

COSTO PARA EL DISTRITO: Mensual

PRIMA MENSUAL TOTAL

EMPLEADO ÚNICAMENTE $ 130.16 $ 390.47 $ 520.62

EMPLEADO + CÓNYUGE $ 287.97 $ 863.92 $ 1,151.89

EMPLEADO + HIJOS $ 236.62 $ 709.86 $ 946.48

EMPLEADO + FAMILIA $ 377.16 $ 1,131.49 $ 1,508.65

DELTA DENTAL PPO + PREMIER GRUPO n.º 1563



PRIMA MENSUAL TOTAL


EMPLEADO + FAMILIA $ 66.67 $ 38.01 $ 104.68

DELTA DENTAL PPO (DE LA RED SOLAMENTE)

GRUPO n.º 9098



PRIMA MENSUAL TOTAL



EYEMED VISION PLAN ACCESS n.º 9764168



PRIMA MENSUAL TOTAL



TASAS PARA EMPLEADOS DE 9 MESES: SOLO SERVICIOS DE ALIMENTOS

EPO MEDICAL Grupo n.º 70011SF



PRIMA MENSUAL TOTAL


EMPLEADO + CÓNYUGE $ 383.96 $ 1,151.89 $ 1,535.85

EMPLEADO + HIJOS $ 315.49 $ 946.48 $ 1,261.97

EMPLEADO + FAMILIA $ 502.88 $ 1,508.65 $ 2,011.53

DELTA DENTAL PPO + PREMIER GRUPO n.º 1563



PRIMA MENSUAL TOTAL



DELTA DENTAL PPO (DE LA RED SOLAMENTE)

GRUPO n.º 9098



PRIMA MENSUAL TOTAL



EYEMED VISION PLAN ACCESS n.º 9764168



PRIMA MENSUAL TOTAL



PRIMAS MENSUALES AÑO FISCAL 2019/20

24

TASAS EFECTIVAS DEL 1.º DE JULIO DE 2019 HASTA EL 30 DE JUNIO DE 2020

Las primas del seguro se prorratearán para todos los maestros que trabajen menos de 7 horas al día. Si sus horas caen en una de las categorías que se enumeran a continuación, las tarifas del seguro serán prorrateadas. Vea el siguiente ejemplo.

Un docente que trabaje 3 ½ horas al día será 0.41 % de tiempo completo. El Distrito comparte el 75 % de la prima del seguro médico para el empleado a tiempo completo (FTE). Por lo tanto, el distrito compartirá el 0.50 % del 75 % para un maestro de 3 ½ horas. Menos de 3 ½ horas al día no serán elegibles para beneficios.

COSTO PARA EL EMPLEADO

0.41 - 0.50 FTE 50 %

SERVICIOS MÉDICOS COSTO PARA EL EMPLEADO:

Mensual

DENTAL PPO + PREMIER COSTO PARA EL EMPLEADO:

Mensual

DENTAL PPO DE LA RED SOLAMENTE COSTO PARA EL EMPLEADO:

Mensual

EYEMED VISION COSTO PARA EL EMPLEADO:

Mensual

EMPLEADO ÚNICAMENTE $ 325.39 $31.68 $20.18 $3.27

EMPLEADO + CÓNYUGE $ 719.93 ---------- ---------- ----------

EMPLEADO + HIJOS $ 591.55 ---------- ---------- ----------

EMPLEADO + FAMILIA $ 942.91 $85.68 $62.98 $12.52

0.51 - 0.60 FTE 60 %


Mensual


Mensual


Mensual


Mensual



EMPLEADO + HIJOS $ 520.56 ---------- ---------- ----------


0.61 - 0.70 FTE 70 %


Mensual


Mensual


Mensual


Mensual



EMPLEADO + HIJOS $ 449.58 ---------- ---------- ----------


0.71 - 0.80 FTE 80 %


Mensual


Mensual


Mensual


Mensual



EMPLEADO + HIJOS $ 378.59 ---------- ---------- ----------


0.81 - 0.90 FTE 90 %

MEDICAL COSTO PARA EL EMPLEADO:

Mensual


Mensual


Mensual


Mensual EMPLEADO ÚNICAMENTE $ 169.20 $16.47 $10.49 $1.70

EMPLEADO + CÓNYUGE $ 374.36 ---------- ———— ----------

EMPLEADO + HIJOS $ 307.61 ---------- ---------- ----------


0.91 – 1.0 FTE 100 %


Mensual


Mensual


Mensual


Mensual



EMPLEADO + HIJOS $ 236.62 ---------- ---------- ----------


PRORRATEO DE PRIMAS SOLO PARA MAESTROS

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO

25

PERFIL DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO (PROFILE EAP): SALUD CENTURA

El Distrito 11 reconoce que, en cualquier momento, usted o sus familiares pueden experimentar dificultades personales en su vida. Si estas no se resuelven durante un tiempo, es probable que afecten su capacidad para hacer frente en el hogar y en el trabajo con la misma eficacia. Por eso el Distrito 11 ofrece un Programa de Asistencia al Empleado (Employee Assistance Program, EAP) confidencial para usted y su familia. No se notificará al Distrito 11 sobre su uso de los servicios del EAP. Este beneficio proporciona servicios de asesoramiento profesional, legal, financiero y otros recursos para ayudar a su bienestar emocional y mental y traer un equilibrio a su vida.

TODOS LOS EMPLEADOS DEL DISTRITO ESCOLAR 11 DE COLORADO SPRINGS, SUS CÓNYUGES E HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS

HASTA LA EDAD DE 26 AÑOS ESTÁN CUBIERTOS. NO ES NECESARIO SER MIEMBRO DEL PLAN DE SALUD PARA USAR LOS

SERVICIOS DEL EAP.

ENTRE LOS BENEFICIOS SE INCLUYEN:

(8) sesiones por persona, por problema, por año.

Servicios legales/financieros.

Consulta gratuita.

Tarifas de descuento en servicios adicionales.

Acceso ilimitado a recursos de información en www.ProfileEAP.org

usuario: D11

¡SIN COSTO ALGUNO para los empleados o dependientes!

¿EL DISTRITO 11 SABRÁ QUE ESTOY USANDO EL EAP?

Los servicios del EAP son estrictamente confidenciales. No hay copagos, ni se utiliza su beneficio médico. No se le notifica al

Distrito 11 de su uso de estos servicios. El EAP presta servicio a dos clientes: el Distrito 11 y el empleado. Es importante señalar

que, aunque el Distrito 11 paga por el servicio de asesoramiento, no tiene ningún privilegio especial para acceder a la

información que se obtiene en ninguna sesión.

¿PARA QUÉ TIPO DE PROBLEMAS PUEDO ACUDIR AL EAP?

El EAP es experto en ayudar con problemas maritales y familiares, ansiedad y depresión, dependencia química y codependencia,

pérdida y duelo, estrés laboral y conflictos con compañeros de trabajo, por nombrar solo algunos. Casi cualquier problema

personal o laboral es adecuado para buscar ayuda a través del EAP. Ningún problema es demasiado grande ni demasiado

pequeño. Tenga en cuenta que el EAP utiliza la discreción profesional para desestimar la conveniencia de si el asesoramiento y la

asistencia son necesarios a corto o a largo plazo. Se le anima a hablar con un representante del EAP para analizar las opciones de

asesoramiento.

Comuníquese directamente con Profile EAP por los números de teléfono (719) 634-1825 o (800) 645-6571. El horario

regular de trabajo es de 8:00 a. m. a 5:30 p. m. de lunes a jueves, y de 8 a. m. a 4 p. m. los viernes, pero si necesita ayuda

para manejar una crisis fuera de horario, se puede comunicar con un consejero las 24 horas del día al mismo número. Los

consejeros del EAP tienen experiencia en la respuesta a los traumas y responderán rápidamente para ayudarlo a lidiar con los

eventos traumáticos. Hay oficinas en Colorado Springs, Denver, Pueblo y Canon City.


GLOSARIO DE TÉRMINOS

26

Medicamento de marca: medicamentos con receta comercializados con un nombre de marca específico por la

empresa que los fabrica; generalmente, es la empresa que los desarrolla y patenta. Cuando las patentes se vencen,

otras compañías comercializan las versiones genéricas de muchos de los medicamentos populares a un costo menor.

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act,

COBRA): legislación federal que le permite continuar comprando seguro médico hasta por 18 meses si pierde su

trabajo o si la cobertura patrocinada por su empleador termina de otra manera. El asegurado es responsable del

costo total de las primas (más un cargo administrativo del 2 %) si elige la COBRA.

Coseguro: un porcentaje de los gastos cubiertos que usted paga después de cumplir con el deducible.

Copago: una cantidad fija en dinero que usted es responsable de pagar en el momento del servicio.

Deducible: la cantidad que debe desembolsar por los servicios cubiertos en el año del plan antes de que el plan de

salud comience a pagar.

Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB): es la explicación escrita de la compañía de seguros con

respecto a un reclamo que muestra lo que pagó y lo que el cliente puede ser obligado a pagar. No es una factura.

Se recomienda que el miembro compare la factura del médico y la EOB para comprobar la exactitud de un

reclamo.

Medicamento genérico: una vez que la patente de un medicamento con receta de marca ha expirado, otras

compañías de medicamentos están autorizadas a vender el mismo medicamento con una etiqueta genérica. Los

medicamentos genéricos son menos costosos.

De la red: proveedores o centros de atención médica que forman parte de la red de proveedores de un plan de salud

con los que se ha negociado un descuento. Las personas aseguradas suelen pagar menos cuando utilizan un

proveedor de la red, ya que esas redes prestan servicios a un costo menor a las compañías de seguros con las que

tienen contratos.

Inscripción tardía: si no se inscribe en el plan dental en el momento del período de inscripción inicial, hay un

período de espera de 24 meses para cualquier tratamiento dental y de ortodoncia importante.

Inscripción abierta: una ventana durante la cual los empleados se pueden inscribir o terminar su seguro médico, o

hacer cambios en su cobertura.

Máximo de su bolsillo: el monto máximo que deberá pagar por servicios cubiertos en un año del plan. En virtud de

esta disposición, el plan de salud pagará el 100 por ciento (100 %) del monto permitido para la mayoría de los

servicios cubiertos después de que usted haya alcanzado este máximo de su bolsillo.

Evento calificador: un evento que desencadena una ventana de inscripción abierta para que una persona o una

familia elija o cambie el seguro médico fuera de los períodos de inscripción abierta programados. Incluye

nacimiento o adopción de un niño, matrimonio o divorcio o pérdida de otra cobertura.

Medicamento de especialidad: medicamentos de especialidad son medicamentos recetados de alto costo usados

para tratar las afecciones complejas y crónicas como el cáncer, la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.

AVISOS Y ACTUALIZACIONES LEGALES IMPORTANTES

AVISO A LOS INSCRITOS EN UN PLAN DE SALUD COLECTIVO NO FEDERAL AUTOFINANCIADO

En virtud de una ley federal conocida como Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996, Ley Pública 104-191, y

sus enmiendas, los planes de salud colectivos deben cumplir, en general, con los requisitos que se enumeran a continuación. Sin embargo, la ley también permite que los empleadores de los

gobiernos estatales y locales que patrocinan planes de salud elijan eximir a un plan de estos requisitos para cualquier parte del plan que sea "autofinanciada" por el empleador, en vez de ser

proporcionada a través de una póliza de seguro médico. El Fideicomiso Autofinanciado de la Junta de Educación (Boards of Education Self-funded Trust, BEST) ha optado por eximir al Plan de salud

BEST de los siguientes requisitos:

Paridad en la aplicación de ciertos límites a los beneficios de salud mental. Los planes de salud colectivos (de empleadores que emplean a más de 50 empleados) que brinden tanto beneficios médicos

y quirúrgicos como beneficios para salud mental o trastornos por uso de sustancias deben garantizar que los requisitos financieros y las limitaciones de tratamiento correspondientes a los beneficios

para salud mental o trastornos por uso de sustancias no sean más restrictivos que los requisitos financieros y las limitaciones de tratamiento predominantes correspondientes a prácticamente todos

los beneficios médicos y quirúrgicos cubiertos por el plan.

La exención de estos requisitos federales estará en vigor para el año del plan que comienza el 1.º de julio de 2014 y termina el 30 de junio de 2015. La elección se podrá renovar para los años siguientes del plan.

La HIPAA también exige que el Plan les brinde a los empleados cubiertos y a sus dependientes un "certificado de cobertura acreditable" cuando dejen de estar cubiertos por el Plan. No hay ninguna

exención de este requisito. El certificado proporciona evidencia de que usted estuvo cubierto por este Plan, porque si puede establecer su cobertura anterior, podría beneficiarse de ciertos

derechos para reducir o eliminar una exclusión de una condición preexistente si se inscribe en el plan de salud de otro empleador, o si desea adquirir una póliza de seguro médico individual.

LEY DE DERECHOS SOBRE LA SALUD Y EL CÁNCER DE LA MUJER

De conformidad con lo establecido en la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer (Women’s Health and Cancer Rights Act, WHCRA) de 1998, su plan ofrece beneficios para los

servicios relacionados con la mastectomía, incluidas todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía para lograr la simetría entre los senos, las prótesis y las complicaciones derivadas de una

mastectomía, incluido el linfedema.

Si a usted se le ha practicado o se le va a practicar una mastectomía, es posible que tenga derecho a ciertos beneficios en virtud de la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998.

Para las personas que reciben beneficios relacionados con la mastectomía, la cobertura se proporcionará de una manera determinada en consulta con el médico que la atiende y la paciente, para:

todas las etapas de la reconstrucción del seno en el que se realizó la mastectomía;

cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica;

prótesis; y

tratamiento de las complicaciones físicas de la mastectomía, incluido el linfedema.

Estos beneficios se proporcionarán sujetos a los mismos deducibles y coseguros correspondientes a otros beneficios médicos y quirúrgicos provistos por este plan.

Si desea obtener más información sobre los beneficios de la WHCRA, llame al administrador de su plan.

AVISO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL

El Plan de salud BEST cumple con las leyes de atención médica incluidas en la Parte 7 de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (Empleado Retirement Income Security

Act, ERISA).

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) impone ciertas limitaciones a la capacidad de un Plan de salud colectivo para imponer exclusiones por condiciones

preexistentes, establece derechos de inscripción para ciertos individuos y prohíbe la discriminación en los planes de salud colectivos en función del estado de salud.

POR FAVOR, TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE

Si está renunciando a la inscripción para usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) debido a otra cobertura de seguro médico, podrá inscribirse a sí mismo o a sus dependientes en este Plan,

en una fecha posterior, si califica para inscripción especial, siempre que la solicite en un plazo de 31 días después de la terminación de su otra cobertura.

Además, si tiene un nuevo dependiente como consecuencia de un matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, podrá inscribirse a sí mismo y a sus dependientes siempre que

solicite la inscripción en un plazo de 31 días después del evento en cuestión.

En el caso de la inscripción especial por nacimiento, adopción o colocación en adopción, la cobertura puede entrar en vigor en la fecha del evento, siempre y cuando solicite y llene los materiales de

inscripción necesarios en un plazo de 31 días después del evento.

Para inscripción especial por la pérdida de elegibilidad para otra cobertura (lo que incluye separación legal, divorcio, fallecimiento, cese de empleo, agotamiento de la continuidad de la cobertura,

reducción de horas y "superación de la edad" con la cobertura del padre o de la madre), por la pérdida de aportes del empleador para otra cobertura o por matrimonio, la cobertura puede entrar en

vigor el primer día del mes siguiente a la fecha del evento, siempre que solicite y llene los materiales de inscripción necesarios en un plazo de 31 días después del evento.

AVISO DE LA LEY DE RECIÉN NACIDOS

Los planes de salud colectivos y los emisores de seguros médicos, generalmente, no pueden, en virtud de la ley federal, restringir beneficios de duración de estancia hospitalaria en relación con el

parto a la madre o al recién nacido a menos de 48 horas después de un parto vaginal o a menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, la ley federal, generalmente, no prohíbe que el

proveedor que atiende a la madre o al recién nacido, después de consultar con la madre, le dé de alta a ella o al recién nacido antes de 48 horas (o 96 horas, según corresponda). En cualquier caso,

los planes y emisores no pueden, en virtud de la ley federal, volver a exigir que un proveedor obtenga autorización del plan o del emisor del seguro para prescribir un período de estancia no

superior a 48 horas (o 96 horas).

CONTINUACIÓN DE COBERTURA CONFORME A LA COBRA

Este aviso rige para todas las personas con cobertura de atención médica conforme al Plan. Este aviso contiene información importante sobre la continuación de cobertura conforme a la COBRA,

que es una extensión temporal de la cobertura de atención médica del Plan. Este aviso, generalmente, explica esta cobertura, cuándo puede estar disponible para usted y su familia y lo que necesita

hacer para proteger el derecho a recibirla.

El derecho a la continuación de cobertura conforme a la COBRA fue creado por una ley federal del mismo nombre. Este derecho puede estar disponible para usted cuando de otra manera perdería

cobertura de atención médica conforme al Plan. También puede estar disponible para otros familiares que tengan cobertura de atención médica conforme al Plan, cuando de otra manera la

perderían. Para obtener información adicional sobre sus derechos y obligaciones conforme al Plan y a la ley federal, debe comunicarse con el Administrador de la COBRA.

La continuación de la COBRA es una continuación de la cobertura de atención médica conforme al Plan cuando esta terminaría de otro modo debido a un evento de vida conocido como "evento

calificador". Los eventos específicos que califican se enumeran más adelante en este aviso. Después de un evento calificador, la continuación de cobertura conforme a la COBRA se debe ofrecer a

cada persona que sea un "beneficiario calificado". Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes podrían convertirse en beneficiarios calificados si la cobertura médica del Plan se pierde debido al

evento calificador. Conforme al Plan, los beneficiarios calificados que elijan cobertura continua conforme a la COBRA deben pagar por esta.

Si es un empleado, se convertirá en un beneficiario calificado si pierde la cobertura de atención médica conforme al Plan porque ocurre cualquiera de los siguientes eventos calificadores:

se reducen sus horas de empleo; o

se termina su empleo (salvo por falta grave de su parte). 27


Si usted es el cónyuge de un empleado, se convertirá en un beneficiario calificado si pierde su cobertura de atención médica conforme al Plan porque suceda cualquiera de los siguientes eventos calificadores:

fallece el empleado;

se le reducen las horas de trabajo al empleado;

termina el empleo del empleado (salvo por una falta grave);

el empleado pasa a estar cubierto por Medicare (por la Parte A, la Parte B o ambas); o

se divorcia o se separa legalmente del empleado por orden judicial.

Sus hijos dependientes pasarán a ser beneficiarios calificados si pierden la cobertura de atención médica del Plan debido a cualquiera de los siguientes eventos calificadores:

fallece el padre/madre-empleado;

se le reducen las horas de trabajo del padre o de la madre;

termina el empleo del padre/madre-empleado (salvo por una falta grave);

el padre/madre-empleado pasa a cobertura de Medicare (por la Parte A, la Parte B o ambas);

los padres se divorcian o se separan legalmente por orden judicial; o

el niño deja de ser elegible para la cobertura médica del Plan como "hijo dependiente".

El Plan ofrecerá continuación de cobertura conforme a la COBRA a los beneficiarios calificados solo después de que se le notifique al Administrador de la COBRA que se ha producido un evento calificador. Cuando este sea la terminación del empleo (salvo por falta grave del empleado), reducción de horas de empleo, fallecimiento del empleado o el hecho de que el empleado pase a la cobertura de Medicare (por la Parte A, la Parte B o ambas), el empleador debe notificar al Administrador de la COBRA el evento calificador.

Para los demás eventos calificadores (es decir, divorcio o separación legal del empleado y el cónyuge; o pérdida de elegibilidad de un niño para cobertura de atención médica como "hijo dependiente"), el empleado, el cónyuge o el niño deben notificar al Administrador de la COBRA en un plazo de 60 días después de la fecha del evento calificador. La notificación se debe enviar al Administrador de la COBRA que figura en la sección "Información del plan" de este documento. El incumplimiento de este plazo ocasionará la pérdida de todos los derechos a la continuación de cobertura conforme a la COBRA.

Una vez que el Administrador de la COBRA reciba el aviso de que ha ocurrido un evento calificador, se ofrecerá continuación de cobertura conforme a la COBRA a cada uno de los beneficiarios calificados. Cada beneficiario calificado tendrá un derecho independiente para elegir esta cobertura. Los empleados cubiertos pueden elegirla en nombre de su cónyuge, y los padres pueden elegirla en nombre de sus hijos.

La continuación de cobertura conforme a la COBRA es una continuación temporal de la cobertura de atención médica. Esta cobertura puede durar hasta un total de 36 meses cuando el evento calificador sea (i) fallecimiento del empleado; (ii) cambio de cobertura del empleado a Medicare (por la Parte A, la Parte B o ambas); (iii) divorcio del empleado o la separación legal del cónyuge por orden judicial; o (iv) pérdida de elegibilidad de un hijo para cobertura de atención médica como "hijo dependiente". Cuando el evento calificador sea la terminación del empleo (salvo por falta grave del empleado), o reducción de horas de empleo del empleado, y el empleado pasó a estar cubierto por Medicare menos de 18 meses antes del evento calificador, la continuación de cobertura conforme a la COBRA para los beneficiarios calificados que no sean el empleado puede durar hasta un total de 36 meses después de la fecha en la que comenzó la cobertura de Medicare del empleado. Por ejemplo, si un empleado pasa a estar cubierto por Medicare 8 meses antes de la fecha de terminación de su empleo (salvo por falta grave del empleado), la continuación de cobertura conforme a la COBRA para su cónyuge e hijos puede durar hasta un total de 36 meses después de la fecha de inicio de la cobertura de Medicare del empleado, lo que equivale a 28 meses después de la fecha del evento calificador (es decir, 36 menos 8 meses). De lo contrario, cuando el evento calificador sea la terminación del empleo (que no sea por la mala conducta flagrante del empleado) o reducción de horas de trabajo del empleado, la continuación de cobertura conforme a la COBRA, generalmente, puede durar hasta un total de 18 meses.

Hay cuatro formas en las que se puede extender el período de 18 meses de cobertura continua conforme a la COBRA. Primero, el empleado, el cónyuge y los hijos pueden tener derecho a recibir hasta 11 meses adicionales de cobertura de continuación de la COBRA, para un máximo total de 29 meses, si la Administración del Seguro Social determina que el empleado, el cónyuge o el hijo con cobertura de atención médica conforme al Plan está incapacitado, y alguno de ellos lo notifica al Administrador de la COBRA de manera oportuna (como se describe a continuación). La discapacidad tendría que haber comenzado antes del día 60 de la continuación de cobertura conforme a la COBRA, y debe durar por lo menos hasta el final de los primeros 18 meses de esta. Para calificar para esta extensión, el empleado, el cónyuge o el hijo deben notificar al Administrador de la COBRA de la determinación de incapacidad en un plazo de 60 días de la fecha de la determinación, y se debe proporcionar al Administrador de la COBRA evidencia

satisfactoria con respecto a dicha determinación antes de finalizar los primeros 18 meses de la continuación de cobertura conforme a la COBRA. El incumplimiento de este plazo ocasionará la pérdida de todos los derechos a la extensión de 11 meses de discapacidad de la continuación de cobertura conforme a la COBRA.

En segundo lugar, el cónyuge y los hijos pueden tener derecho a recibir hasta 18 meses adicionales mediante continuación de cobertura conforme a la COBRA, por un máximo total de 36 meses, si el cónyuge y los hijos experimentan un segundo evento calificador (como se describe a continuación) mientras reciben los 18 meses de la continuación de cobertura conforme a la COBRA, y el empleado, el cónyuge o el hijo lo notifican al Administrador de la COBRA de manera oportuna (como se describe a continuación). Esta extensión está disponible para el cónyuge y los hijos que reciben continuación de cobertura si el empleado o exempleado fallece, pasa a estar cubierto por Medicare (por la Parte A, la Parte B o ambas) o se divorcia o separa legalmente del cónyuge por orden judicial, pero solo si el evento hubiera causado que el cónyuge y los hijos perdieran la cobertura de atención médica del Plan en el caso de no haber ocurrido el primer evento calificador. Para calificar para esta extensión, el empleado, el cónyuge o el hijo deben notificar al Administrador de la COBRA del segundo evento calificador en un plazo de 60 días después de la fecha en la que ocurra. El incumplimiento de este plazo ocasionará la pérdida de todos los derechos a la extensión de 18 meses de continuación de cobertura conforme a la COBRA.

En tercer lugar, el hijo del empleado puede tener derecho a recibir hasta 18 meses adicionales mediante continuación de cobertura conforme a la COBRA, para un máximo total de 36 meses, si el hijo experimenta un segundo evento calificador (como se describe a continuación) mientras recibe los 18 meses de continuación de cobertura y el empleado, el cónyuge o el hijo lo notifican al Administrador de la COBRA de manera oportuna (como se describe a continuación). Esta extensión está disponible para el hijo del empleado que recibe continuación de cobertura si deja de ser elegible para la cobertura de atención médica del Plan como "hijo dependiente", pero solo si el evento hubiera causado que el hijo perdiera la cobertura de atención médica conforme al Plan si no hubiera ocurrido el primer evento calificador. Para calificar para esta extensión, el empleado, el cónyuge o el hijo deben notificar al Administrador de la COBRA del segundo evento calificador en un plazo de 60 días después de la fecha en la que ocurra. El incumplimiento de este plazo ocasionará la pérdida de todos los derechos a la extensión de 18 meses de continuación de cobertura conforme a la COBRA.

En cuarto lugar, el empleado, el cónyuge y los hijos pueden tener derecho a recibir hasta 18 meses adicionales mediante continuación de cobertura conforme a la COBRA, para un máximo total de 36 meses, si la continuación de cobertura se proporciona conforme a una póliza de seguro médico colectivo emitida o renovada en California (o conforme a un acuerdo con una organización de mantenimiento de la salud en California) y el empleado, el cónyuge y los hijos son residentes actuales de California o lo han sido anteriormente. Esta extensión está disponible para el empleado, el cónyuge y los hijos que reciben continuación de cobertura si esta terminara al vencimiento del período de continuación original de 18 meses.

Las preguntas relativas al Plan o a sus derechos de continuación de cobertura conforme a la COBRA se deben dirigir al Administrador de la COBRA. Para obtener más información sobre sus derechos conforme a la COBRA, póngase en contacto con la Oficina Regional o de Distrito más cercana de la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (Employee Benefits Security Administration, EBSA) del Departamento de Trabajo de Estados Unidos en su área, o visite el sitio web de la EBSA www.dol.gov/ebsa. Las direcciones y los números de teléfono de las Oficinas Regionales y de Distrito de la EBSA están disponibles a través de su sitio web.

Con el fin de proteger los derechos de su familia, debe mantener informados al Administrador del Plan y al Administrador de la COBRA sobre cualquier cambio en las direcciones de los familiares. También debe conservar una copia, para sus registros, de cualquier aviso que envíe al Administrador del Plan o al Administrador de la COBRA.

PÉRDIDA DE BENEFICIOS

Las siguientes circunstancias podrían ocasionar descalificación o denegación, pérdida, confiscación, suspensión, compensación, reducción o recuperación de cualquier beneficio que un participante o dependiente del Plan pudiera esperar razonablemente que el Plan proporcionara de otra manera:

el cese del servicio activo de un empleado para el empleador;

la falta de pago por parte del participante de su parte del costo de la cobertura, si la hubiera, en un plazo razonable;

el hecho de que un dependiente deje de cumplir los requisitos de elegibilidad del Plan (por ejemplo, que un hijo alcance un límite de edad máximo o que un cónyuge se divorcie del empleado);

el hecho de que un participante o dependiente resultase lesionado por un tercero, y los gastos del tratamiento puedan ser pagados o recuperados por el tercero o su asegurador; o

la falta de presentación de un reclamo de beneficios dentro de los plazos correspondientes del Plan.

28


PARTE D DE MEDICARE: AVISO DE DIVULGACIÓN DE COBERTURA ACREDITABLE

Aviso importante de BEST en relación con su cobertura de medicamentos con receta y Medicare.

Lea este aviso con atención y manténgalo donde pueda encontrarlo. Este aviso tiene información sobre su cobertura actual de medicamentos con receta con BEST y sobre sus opciones de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea o no inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. Si está considerando inscribirse, debe comparar su cobertura actual, incluidos qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrece la cobertura de Medicare para medicamentos con receta en su área. Al final de este aviso hallará información sobre dónde puede obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta.

Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare:

1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare se puso a disposición de todas las personas que tienen Medicare en 2006. Usted puede obtener esta cobertura si se inscribe en un Plan Medicare de Medicamentos con Receta o en un Plan Medicare Advantage (como Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organizations, HMO] u Organizaciones de Proveedores Preferidos [Preferred Provider Organization, PPO]) que ofrezca cobertura de medicamentos. Todos los planes de medicamentos de Medicare proporcionan, al menos, un nivel estándar de cobertura establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta.

2. BEST ha determinado que mediante la cobertura de medicamentos con receta de su Plan de salud se pagará tanto como lo pueda hacer una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare en promedio para todos los participantes y, por lo tanto, se considera una cobertura acreditable. Debido a que su cobertura existente es una cobertura acreditable, usted puede mantenerla y no pagar una prima más alta (una multa) si más tarde decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.

¿Cuándo puede inscribirse en un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare? Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando sea elegible para Medicare por primera vez y cada año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Sin embargo, si pierde su cobertura acreditable actual de medicamentos con receta, sin que sea su responsabilidad, también será elegible para un Período de Inscripción Especial (Special Enrollment Period, SEP) de dos meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.

¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare? Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, su cobertura actual del Plan de Salud BEST no se verá afectada. Puede quedarse con esta cobertura si elige la Parte D y este plan se coordinará con la cobertura de la Parte D.

Si decidiese inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y cancelar su cobertura actual del Plan de Salud BEST, tenga en cuenta que ni usted ni sus dependientes podrán recuperar esta cobertura.

¿Cuándo pagará una prima más alta (multa) por inscribirse en un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare? También debe saber que si cancela o pierde su cobertura actual con [Inserte el Nombre de la Entidad] y no se inscribe en un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare en un plazo de 63 días continuos después de que termine su cobertura actual, tal vez pague una prima más alta (una multa) para inscribirse más tarde en un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare.

Si pasasen 63 días continuos o más sin cobertura acreditable de medicamentos con receta, su prima mensual puede aumentar por lo menos un 1 % de la prima básica del beneficiario de Medicare por mes por cada mes que no tuvo esa cobertura. Por ejemplo, si pasa diecinueve meses sin cobertura acreditable, su prima puede ser constantemente, al menos, un 19 % más alta que la prima básica del beneficiario de Medicare. Es posible que tenga que pagar esta prima más alta (una multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Además, es posible que tenga que esperar hasta el siguiente mes de noviembre para inscribirse.

Para obtener más información acerca de este aviso o de su actual cobertura de medicamentos con receta, comuníquese con la persona indicada más adelante. NOTA: Recibirá este aviso todos los años. También lo recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en un Plan de Medicamentos de Medicare, y si esta cobertura a través de BEST cambia. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.

Para obtener más información sobre sus opciones de cobertura de medicamentos con receta de Medicare, ubique el folleto "Medicare y usted" donde encontrará información más

detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta. Medicare le enviará una copia del folleto por correo todos los años. También es posible que

los planes de medicamentos de Medicare se comuniquen directamente con usted.

Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos de Medicare:

Visite www.medicare.gov

Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea el número de teléfono en la contraportada de su copia del folleto "Medicare y usted") para obtener ayuda personalizada.

Llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de teletipo (TTY) deben llamar al 1-877-486-2048.

Si tiene ingresos y recursos limitados, puede obtener ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social www.socialsecurity.gov o llámelos por el número de teléfono 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Fecha: 1.° de enero de 2018 Nombre de la entidad/emisor: Continental Benefits for BEST Health Plan Contacto: cargo/oficina: Health Plan

Dirección: 2253 S. Oneida Street. Denver, CO 80224 Número de teléfono: 844-329-2880

29

Recuerde: Guarde este aviso de cobertura acreditable. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le solicite una copia de

este aviso cuando se inscriba para demostrar si ha mantenido o no la cobertura acreditable y, por lo tanto, si se le exige que pague una prima más alta (una multa).

http://www.medicare.gov/


MEDICAID Y CHIP

Asistencia con las primas de Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) y usted es elegible para la cobertura médica de su

empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar la cobertura utilizando los fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no

son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar una cobertura de seguro individual a través del

mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay disponibilidad de asistencia con las primas.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas,

comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite www.insurekidsnow.gov para obtener información sobre como presentar su solicitud. Si usted es

elegible, pregunte en su estado si tienen un programa que pueda ayudarlo a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas de Medicaid o CHIP, y también son elegibles conforme al Plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el

plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar cobertura en un plazo de 60 días de haberse determinado que es

elegible para asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de

www.askebsa.dol.gov o por el número de teléfono 1-866-444-EBSA (3272).

Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31

de enero de 2014. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad.

ALABAMA – Medicaid COLORADO – Medicaid

Sitio web: http://www.medicaid.alabama.gov Sitio web de Medicaid: http://www.colorado.gov/

Teléfono de Medicaid (dentro del estado): 1-800-866-3513

Teléfono de Medicaid (fuera del estado): 1-800-221-3943

ALASKA – Medicaid

Sitio web: http://health.hss.state.ak.us/dpa/programs/medicaid/

Teléfono (fuera de Anchorage): 1-888-318-8890

Teléfono (Anchorage): 907-269-6529

ARIZONA – CHIP FLORIDA – Medicaid

Sitio web: http://www.azahcccs.gov/applicants

Teléfono (fuera del condado de Maricopa): 1-877-764-5437

Teléfono (condado de Maricopa): 602-417-5437

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/

GEORGIA – Medicaid

Sitio web: http://dch.georgia.gov/ Haga clic en Programs, luego en Medicaid, luego en Health

Insurance Premium Payment (HIPP)

Teléfono: 1-800-869-1150

IDAHO – Medicaid MONTANA – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://healthandwelfare.idaho.gov/Medical/Medicaid/PremiumAssistance/

tabid/1510/Default.aspx

Teléfono de Medicaid: 1-800-926-2588

Sitio web: http://medicaidprovider.hhs.mt.gov/clientpages/ clientindex.shtml

Teléfono: 1-800-694-3084

INDIANA – Medicaid NEBRASKA – Medicaid

Sitio web: http://www.in.gov/fssa

Teléfono: 1-800-889-9949

Sitio web: www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-800-383-4278

IOWA – Medicaid NEVADA – Medicaid

Sitio web: www.dhs.state.ia.us/hipp/

Teléfono: 1-888-346-9562

Sitio web de Medicaid: http://dwss.nv.gov/

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900 KANSAS – Medicaid

Sitio web: http://www.kdheks.gov/hcf/

KENTUCKY – Medicaid NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid

Sitio web: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm

Teléfono: 1-800-635-2570

Sitio web: http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf

Teléfono: 603-271-5218

LOUISIANA – Medicaid NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.lahipp.dhh.louisiana.gov Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/

Teléfono de Medicaid: 609-631-2392

Sitio web de CHIP: http://www.njfamiliacare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710

MAINE – Medicaid

Sitio web: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.html

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY 1-800-977-6741

MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP NUEVA YORK – Medicaid

Sitio web: http://www.mass.gov/MassHealth

Teléfono: 1-800-462-1120

Sitio web: http://www.nyhealth.gov/health_care/medicaid/

Teléfono: 1-800-541-2831

30

http://www.healthcare.gov/

http://www.insurekidsnow.gov/

http://www.askebsa.dol.gov/

http://www.medicaid.alabama.gov/

http://www.colorado.gov/

http://health.hss.state.ak.us/dpa/programs/medicaid/

http://www.azahcccs.gov/applicants

http://www.flmedicaidtplrecovery.com/

http://dch.georgia.gov/

http://healthandwelfare.idaho.gov/Medical/Medicaid/PremiumAssistance/

http://medicaidprovider.hhs.mt.gov/clientpages/

http://www.in.gov/fssa

http://dhhs.ne.gov/medicaid/Pages/med_kidsconx.aspx

http://www.dhs.state.ia.us/hipp/

http://dwss.nv.gov/

http://www.kdheks.gov/hcf/

http://chfs.ky.gov/dms/default.htm

http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf

http://www.lahipp.dhh.louisiana.gov/

http://www.state.nj.us/humanservices/

http://www.njfamilycare.org/index.html

http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-assistance/index.html

http://www.mass.gov/MassHealth

http://www.nyhealth.gov/health_care/medicaid/


MINNESOTA – Medicaid CAROLINA DEL NORTE – Medicaid

Sitio web: http://www.dhs.state.mn.us/

Haga clic en Health Care, luego en Medical Assistance

Teléfono: 1-800-657-3629

Sitio web: http://www.ncdhhs.gov/dma

Teléfono: 919-855-4100

MISSOURI – Medicaid DAKOTA DEL NORTE – Medicaid

Sitio web: http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005

Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/

Teléfono: 1-800-755-2604

OKLAHOMA – Medicaid y CHIP UTAH – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

Sitio web: http://health.utah.gov/upp

Teléfono: 1-866-435-7414

OREGÓN – Medicaid VERMONT– Medicaid

Sitio web: http://www.oregonhealthykids.gov http://www.hijossaludablesoregon.gov

Teléfono: 1-800-699-9075

Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/

Teléfono: 1-800-250-8427

PENNSYLVANIA – Medicaid VIRGINIA – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.dpw.state.pa.us/hipp

Teléfono: 1-800-692-7462

Sitio web de Medicaid: http://www.dmas.virginia.gov/rcp-HIPP.htm

Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924

Sitio web de CHIP: http://www.famis.org/ Teléfono de CHIP: 1-866-873-2647

RHODE ISLAND – Medicaid WASHINGTON – Medicaid

Sitio web: www.ohhs.ri.gov

Teléfono: 401-462-5300

Sitio web: http://www.hca.wa.gov/medicaid/premiumpymt/pages/index.aspx

Teléfono: 1-800-562-3022 ext. 15473

CAROLINA DEL SUR– Medicaid VIRGINIA OCCIDENTAL – Medicaid

Sitio web: http://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Sitio web: www.dhhr.wv.gov/bms/

Teléfono: 1-877-598-5820, Responsabilidad civil del HMS

DAKOTA DEL SUR - Medicaid WISCONSIN – Medicaid

Sitio web: http://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

Sitio web: http://www.badgercareplus.org/pubs/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

TEXAS – Medicaid WYOMING – Medicaid

Sitio web: https://www.gethipptexas.com/

Teléfono: 1-800-440-0493

Sitio web: http://health.wyo.gov/healthcarefin/equalitycare

Teléfono: 307-777-7531

Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2014, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE. UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados Centros para Servicios de Medicare y Medicaid

www.dol.gov/ebsa www.cms.hhs.gov

1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565

Número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB) 1210-0137 (vence el 31 oct 2016).

31

http://www.dhs.state.mn.us/

http://www.ncdhhs.gov/dma

http://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/

http://www.insureoklahoma.org/

http://health.utah.gov/upp

http://www.oregonhealthykids.gov/

http://www.hijossaludablesoregon.gov/

http://www.greenmountaincare.org/

http://www.dpw.state.pa.us/hipp

http://www.dmas.virginia.gov/rcp-HIPP.htm

http://www.famis.org/

http://www.ohhs.ri.gov/

http://www.hca.wa.gov/medicaid/premiumpymt/pages/index.aspx

http://www.scdhhs.gov/

http://www.dhhr.wv.gov/bms/

http://dss.sd.gov/

http://www.badgercareplus.org/pubs/p-10095.htm

http://www.gethipptexas.com/

http://health.wyo.gov/healthcarefin/equalitycare

http://www.dol.gov/ebsa

http://www.cms.hhs.gov/

JULIO DE 2020 BENEFICIOS DEL EMPLEADO

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