Libro 2 Medicina Interna

5/11/2018 Libro 2 Medicina Interna - slidepdf.com

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ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL (ECG)

El ECG constituye el registro de diferencias de potencial en el campo eléctrico del corazón.

Normalmente el marcapaso sinusal es el que activa el corazón, inicialmente las aurículas, al llegar elestímulo a la unión auriculo-ventricular, la conducción es más lenta y el estímulo la atraviesa con mayor lentitud.

ONDA P: Resulta de la despolarización de las aurículas, tiene una duración de 0.06 a 0.10 seg, debeser negativa en aVR y puede ser difásica en V1, en el resto es positiva.

INTERVALO PR: Es el tiempo entre la activación auricular y la primera activación ventricular, 0.12 a0.20 seg.

La activación ventricular se traduce en el electrocardiograma mediante el complejo QRS.

COMPLEJO QRS: Corresponde a la activación ventricular. La duración es 0.06 a 0.10 seg, unaduración mayor siempre sugiere un trastorno de la conducción intraventricular. El eje eléctrico del QRSes alrededor de +30º, una desviación extrema del eje eléctrico sugiere trastorno de la conducciónintraventricular y/o hipertrofia ventricular.

La onda Q suele ser limpia y poco profunda, cuando esta empastada o con duración mayor a 0.04sugiere zona inactivable.

SEGMENTO ST: Corresponde a la repolarización ventricular. La primera parte se registra como unalínea isoeléctrica (corresponde a la fase 2 del potencial de acción), la segunda parte corresponde a laonda T.

Cambios en el Segmento ST como infradesnivel o supradesnivel puede sugerir lesión miocárdica.La onda T es asimétrica, puede ser negativa en DIII, VL, V1 y V2.

PUNTO J: Corresponde al inicio del segmento ST, se situa a nivel de la línea isoeléctrica.

INTERVALO QT: Constituye la integración de todos los potenciales de acción del miocardio contráctil

ventricular, se valora en función de la frecuencia cardiaca.

ELECTROCARDIOGRAMA ANORMAL

CRECIMIENTOS AURICULARES- De aurícula derecha: Un eje eléctrico de P entre +60 y +90º, onda P puntiaguda de ramas simétricas

y voltaje mayor de 0.25 mV en DII, positiva en V1.La presencia de qR en V1 en ausencia de infarto.

- De aurícula izquierda: Un eje eléctrico de P hacia la izquierda con una duración de la onda P mayor a 0.11 seg y negativa en V1; puede tener morfología bimodal o bifásica.

CRECIMIENTOS VENTRICULARES- Dilatación del ventrículo derecho: Se observa S en D1 y onda q en DIII, eje eléctrico de QRS hacia la

derecha, la transición de las derivaciones precordiales desplazado a la izquierda.- Dilatación del ventrículo izquierdo: Con presencia de onda R prominente en derivaciones izquierdas,

R en V6 con mayor voltaje que en V5, la transición de las derivaciones precordiales desplazado a laderecha.

HIPERTROFIAS VENTRICULARES- Del ventrículo izquierdo: Aumento del voltaje de la R en precordiales izquierdas (V5 – V6) y S en

precordiales derechas (V1 –V2).Indice de Lewis > + 17 mm.



- Del ventrículo derecho: Aumento del voltaje de la R en precordiales derechas con S en precordialesizquierdas.

Indice Lewis < - 14 mm.

BLOQUEOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR- De la rama derecha del has de his (BRDHH): Duración del QRS mayor a 0.10 seg con eje eléctrico

desviado a la derecha. Onda R ancha, empastada en V1 y V2, onda S ancha, empastada en V5 y

V6.- De la rama izquierda del has de his (BRIHH): Duración del QRS mayor de 0.10 seg, con el ejeeléctrico desviado a la izquierda, onda S ancha y empastada en V1 y V2 y R ancha y empastada enV5 – V6.

TRASTORNOS METABOLICOS- Hipopotasemia: Existe prolongación del QT a expensas de la onda T y aplanamiento o

negativización de esta onda.- Hiperpotasemia: Se sospecha por QT corto, onda T alta y picuda en derivaciones precordiales.- Hipocalcemia: Existe prolongación del QT a expensas del segmento ST, con onda T normal.- Hipercalcemia: Se sospecha por acortamiento del QT y depresión del segmento ST.

CARDIOPATIA ISQUEMICA

La isquemia del miocardio secundaria a aterosclerosis coronaria se produce por una complejainterrelación entre la placa ateromatosa fija, la pared vascular anormal y la distribución difusa de laenfermedad.

El espectro clínico de la enfermedad coronaria aterosclerosa es amplio e incluye a pacientes conaterosclerosis e isquemia asintomática, angina estable, angina inestable e infarto agudo del miocardio.Actualmente se engloba a los dos últimos en el grupo de los Síndromes Coronarios Agudos. Estossíndromes a su vez, se clasifican de acuerdo a caracteristicas electrocardiográficas en dos grupos:aquellos con elevación del segmento ST-T y los que no lo tienen. En el primero está incluido el infartoagudo del miocardio trasnsmural (con onda Q) y en el segundo se incluye a los pacientes con anginainestable e infarto no transmural (no Q). La diferenciación entre angina inestable e infarto sin elevaciónde ST-T se hace mediante la determinación de marcadores enzimáticos como CPK MB, Troponina T yMioglobina que se elevan en caso de infarto por la necrosis de miocitos.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el desarrollo de aterosclerosis coronaria se relaciona con lapresencia de los llamados factores de riesgo no modificables como la edad, el género y la herencia y losmodificables como el tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, homocisteinemia,hipertrofia ventricular izquierda, obesidad, síndrome de resistencia a insulina y otros menossignificativos.

El dolor anginoso tiene 3 componentes: visceral profundo, somático superficial e interpretativo opsicógeno.

“Existe una alteración del pecho marcada por síntomas fuertes y peculiares, considrable por el tipo de daño al cual pertenecen y no del todo rara que requiere ser explicada con más amplitud. Laforma de inicio, la sensación de estrangulamiento y ansiedad con que se presenta hace que no sea

impropio denominarla como angina de pecho. Aquellos que la padecen son detenidos mientras caminan (especialmente cuando lo hacen en

una pendiente y en el postprandio inmediato) con una sensación desagradable y dolorosa en el pecho,que les produce una sensación de muerte inminente si la molestia aumentara o siguiera, pero en el momento que ellos se detienen, todo éste malestar se desvanece” Esta descripción de la presentación clínica de la isquemia miocárdica descrita por William Heberden fuepublicada en 1941 y sigue aplicandose en la actualidad para los casos de angina estable.. Los pacientescon síndromes isquémicos agudos pueden presentar la angina en reposo, en forma espontánea y conduración mayor (más de 15 o 20 minutos). La diferencia en la forma de presentación se debe al tipo detrastorno que provoca la disminución del flujo coronario. En el caso de la “angina estable” se supone que



existe una placa que denominaremos “estable” que causa una obstrucción significativa de la luz de laarteria pero que en reposo no produce isquemia del miocardio. La isquemia aparece cuando la demandatisular se incrementa por ejercicio ú otros disparadores (frío, estrés, exposición a monóxido de carbono)y el flujo se hace relativamente insuficiente. El trastorno cede al eliminarse el factor disparador y elpaciente se recupera. En el caso de angina inestable o infarto la placa ateromatosa sufre erosión oruptura como consecuencia de un proceso inflamatorio, lo que provoca una respuesta tisular en la queparticipa tanto la pared vascular como los elementos sanguíneos con la consiguiente formación de un

trombo que bruscamente ocluye la luz arterial en diverso grado. A la oclusión debida al trombo seagrega el vasoespasmo de las zonas vasculares adyacentes a la placa que ha sufrido disrupción lo quecolabora para la disminución del flujo sanguíneo. Si la obstrucción es completa y no se recupera prontola perfusión tisular, se produce un infarto transmural. Si la oclusión es parcial y reversible se presenta uncuadro de angina inestable o infarto subendocárdico (no transmural, sin onda Q).

En los casos de angina inestable suponemos que no ha habido necrosis miocárdica o que al menos éstaha sido de muy bajo nivel al no detectarse los marcadores enzimáticos en el suero en determinacionesrealizadas al ingreso del paciente y seis u ocho horas después. Los casos calificados de infartomuestran una elevación secuencial de dichos marcadores.

En el reporte de la American Heart Association publicado en el año 2001 se menciona la existencia de6.75 millones de personas con angina es los Estados Unidos con una incidencia anual de 350 000casos. De 3 a 3.5% de pacientes con angina desarrollan infarto agudo del miocardio cada año (EstudioFramingham), lo que sugiere que la prevalencia real de pacientes con angina es de 16.5 millones depersonas (J Am Coll Cardiol 1999). La enfermedad afecta con mayor frecuencia a personas de mayor edad con predominio en los hombres.

El diagnóstico de la angina estable es eminentemente clínico y se apoya en estudios de diagnósticoentre los cuales la Prueba de Esfuerzo se considera como la mas importante. La prueba de esfuerzopuede realizarse con ejercicio físico en banda sinfín y con gamagrafía y ecocardiografía utilizandodiversos fármacos o ejercicio físico. Las manifestaciones de isquemia miocárdica con estas pruebasprovocadoras consisten en la aparición de angina, presencia de tercer o cuarto ruido cardiacos,equivalentes anginosos (hipotensión marcada, síncope), arritmias ventriculares y depresión delsegmento ST-T en el ECG recto y mayor de 8 centésimas de segundo en 2 o mas derivacionescontiguas. La coronariografia permite conocer el estado de las arterias coronarias al detectarse zonas decalcificación en las paredes vasculares y placas obstructivas en la luz que pueden ser valoradas en

relación a su capacidad de causar alteraciones funcionales mediante guías de presión o ultrasonidointracoronario.

Prueba de Esfuerzo de Alto Riesgo

Incapacidad para completar 6 minutos del Protocolo de Bruce

Prueba Positiva Temprana ( 3 min)

Prueba fueremente positiva (>- 2-min, deprsión del segmento ST)

Depresión sostenida del segmento ST, 3 min después de cesar el ejercicio)

Disminución retardada de la FC durante el primer minuto después de cesar el ejercicio

Depresión con pendiente negativa del ST

Isquemia desarrollada a baja frecuencia cardiaca (120 latidos/min)

Respuesta presora aplanada

Arritmia ventricular grave a frecuencia cardiaca de 120 x min



La clasificación funcional de los pacientes con angina estable se basa en el grado de esfuerzo que esnecesario para provocar angina (Escala Canadiense) y provee 4 grupos: angina solo con esfuerzosextremos, angina con esfuerzos intensos como subir pendientes, angina con esfuerzos de la vida diariay angina en reposo o con mínimos esfuerzos.

Diversos parámetros han sido tomados en cuenta para determinar la sobreviva de los pacientes con

angina en períodos de 5 años, como el que se presenta abajo. La calificación obtenida permite hacer una clasificación de riesgo que tenga influencia en el tipo de manejo para cada paciente.

Nomograma para predecir la sobrevivencia a 5 años utilizando datos clínicos, exámen físico y de

cateterismo (CAD enfermedad coronaria), MI infarto del miocardio). J am Coll Cardiol 1996)

El tratamiento de los pacientes con angina estable incluye de acuerdo a los factores de riesgo y

mecanismos fisiopatológicos, el tratamiento y prevención de los factores de riesgo existentes, manejo

de enfermedades concomitantes que puedan contribuír a la presencia de angina como anemia y

tirotoxicosis y la utilización de fármacos y procedimientos de revascularización intervencionista oquirúrgicos.

Tratamiento Farmacológico de la Angina Estable

Aspirina o Clopidogrel Aliviar síntomas

Nitratos Mejorar tolereancia al ejercicio



Beta Bloqueadores Reducir la frecuencia de isquemia silente

Calcio Antagonistas

Tratamiento Invasivo

Angioplastia Transluminal Percutánea

Cirugía de Revascularización

Tratamientos Alternativos

Revacularización Transmiocárdica con Laser

Contrapulsación externa

Estimulación de Médula Espinal

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO: FISIOPATOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO, CUADROCLINICO Y DIAGNOSTICO.

DEFINICIÓN:

El Infarto Agudo del Miocardio(IAM) es el resultado de la obstrucción aterotrombótica de unaarteria coronaria que compromete el flujo a un territorio miocárdico, produce isquemia y con el tiempo laevolución hasta la necrosis miocárdica. Ha sido definido en un punto de vista clínico por la Organización

Mundial de la Salud cuando existe la presencia de 2 o 3 de los siguientes criterios:

1.- Historia clínica de molestia precordial de tipo isquémico.2.- Elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas o bien la

aparición de un nuevo bloqueo de rama izquierda del Haz de His.3.- Elevación de los marcadores séricos cardiacos.

FISIOPATOLOGÍA:

El evento inicial de la mayoría de los casos de Infarto Agudo del Miocardio es la inestabilidad abrupta deuna placa ateromatosa en una arteria coronaria epicárdica. La fisura de la capa fibrosa de la placa decolesterol la vuelve inestable y ocurre subitamente obstrucción coronaria como resultado de variosmecanismos: adhesión plaquetaria, formación del coágulo de fibrina, crecimiento de la placa

ateroesclerosa por hemorragia dentro de la misma placa, vasoconstricción anormal e inflamaciónadventicia. El proceso es dinámico y la progresión de la oclusión es la constante. Con el paso deminutos, la composición del coágulo oclusivo se altera; incrementan los depósitos de fibrina y se formauna trombosis coronaria estable que da lugar a una mayor resistencia a la acción de las drogastrombolíticas y a mayor compromiso del miocardio.

El músculo dependiente de la arteria ocluida sufre cambios rápidos en los procesos de contracción yrelajación dependientes del equilibrio metabólico aporte-demanda de oxígeno. Existen cambios en elespacio extracelular y edema celular, paso de calcio al mismo y liberación de catecolaminas locales. Eldesbalance autonómico disparado por el proceso isquémico, por el dolor y angustia resultantes, seagrega a la inestabilidad y progresión del territorio infartado.



La comprensión de estos mecanismos patogénicos fundamenta el empleo de las diferentesintervenciones terapéuticas potenciales que se deben de utilizar tan pronto como sea posible despuésdel inicio del ataque.

La evolución de la zona de isquemia hacia la necrosis se hace con dirección de subendocardio asubepicardio y se considera que la intervención temprana que permite desocluir la arteria y proveer de

flujo sanguíneo al territorio en riesgo, hará la diferencia en cuanto a las consecuencias del insulto inicial.A una oportuna intervención temprana corresponderá mayor salvamiento miocárdico, menorescomplicaciones eléctricas y mecánicas, y mejor pronóstico a corto y a largo plazo.

CAUSAS DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO:

La causa más común, en más del 95% de los casos, corresponde a la oclusión trombótica de la arteriacoronaria. Existen causas no relacionadas con enfermedad aterotrombótica como se menciona en latabla 1.

CUADRO CLÍNICO:

El paciente que se recibe en el Servicio de Urgencias debe ser evaluado en la semiología del dolor

precordial. El dolor de tipo anginoso típico se caracteriza por ser de localización torácica o epigástricasevera, con duración mayor de 20 minutos, referido como una compresión subesternal o aplastamiento,puede referirse también como presión, opresión, pesantez, acalambramiento o adolorimiento en laregión precordial. Se irradia habitualmente al cuello, mandíbula, hombros, espalda y uno o ambosbrazos. Asociado a disnea, náusea y/o vómito y diaforesis. No es fácil hacer el diagnóstico en presenciade indigestión inexplicada y dolor epigástrico.

La posibilidad diagnóstica se incrementa en presencia de factores de riesgo cardiovascular entrelos que destacan el antecedente Diabetes Mellitus de larga evolución, Hipertensión Arterial Sistémica,historia de tabaquismo, hiperlipidemia en especial hipercolesterolemia, y el antecedente de historiafamiliar de Cardiopatía Isquémica en familiares cercanos, a edades tempranas de la vida.

Si estos síntomas están presentes es obligatoria la realización inmediata de unelectrocardiograma de reposo de 12 derivaciones. Mediante este estudio se identifica la elevación del

segmento ST con morfología de una onda monofásica ante lo cual es obligado iniciar la terapéutica dereperfusión. La localización de los cambios electrocardiográficos sugieren el territorio cardiaco afectado yla arteria coronaria responsable del evento agudo. Cuando los cambios electrocardiográficos seidentifican en las derivaciones DI y aVL la localización del infarto es la cara lateral alta y corresponde conoclusión de la arteria circunfleja. Si los cambios son en DII, DIII y aVF habitualmente corresponden conoclusión de la arteria coronaria derecha y con menor frecuencia de la arteria circunfleja correlacionandocon un infarto de localización posteroinferior. La elevación del segmento ST en las derivacionesprecordiales derechas V3R y V4R corresponden con la extensión del infarto posteroinferior hacia elventrículo derecho. Cuando existe supradesnivel del segmento ST en V1 a V4 la localización del infartoes anteroseptal, en V5 y V6 es de localización lateral baja y en ambos casos se correlaciona conoclusión de la arteria descendente anterior a distintos niveles. La presencia de alteracioneseletrocardiográficas en las 6 derivaciones precordiales así como en DI y aVL sugieren la oclusiónproximal de la descendente anterior y se trata de un infarto anterior extenso.

La liberación de marcadores de necrosis miocárdica inicia al momento mismo de la aparición de laoclusión arterial. Sin embargo solo es posible la determinación de la cretatininfosfoquinasa (CPK) a las 4o 6 horas después de la oclusión arterial; por esto no se debe esperar la obtención de este resultadopara indicar la terapéutica de reperfusión. Las enzimas cardiacas DHL (deshidrogenasa láctica) y TGO(trasaminasa glutámico oxalacética) se elevan de manera progresiva entre las 24 horas y hasta laprimera semana posterior al Infarto Agudo del Miocardio. Se puede hacer también un diagnósticoecocardiográfico identificando alteraciones de la movilidad segmentaria, sin embargo este método no esde acceso fácil en los servicios de Urgencias por lo cual no es habitualmente utilizado.



La placa de tórax tomada en etapas tempranas puede mostrar un corazón esencialmente normal y soloalterarse en presencia de complicaciones del infarto principalmente la disfunción del ventrículo izquierdo.Los marcadores de laboratorio pueden presentar elevación inespecífica de los leucocitos, puede haber hiperglucemia aún en pacientes no diabéticos y relacionadas con la descarga adrenérgica propia delevento agudo, sin embargo en términos generales los exámenes de laboratorio no aportan mayor información.

Tabla 1. Causas de Infarto Agudo del Miocardio sin ateroesclerosis coronaria.

1.- Enfermedad arterial coronaria diferente a ateroesclerosis:a) Arteritis: Sífilis, Enfermedad de Takayasu, Poliarteritis Nodosa, Síndrome de Kawasaki,

Lupus Eritematoso, Artritis Reumatoide.b) Trauma a arterias coronarias.c) Engrosamiento coronario mural por enfermedad metabólica o proliferativa intimal.d) Estrechez coronaria por otros mecanismos: espasmo de las arterias coronarias,

disección aórtica, disección de arteria coronaria.

2.- Embolia a arterias coronarias:a) Endocartitis infecciosa

b) Prolapso de la válvula mitralc) Embolismo cardiaco procedente de aurícula izquierda, ventrículo izquierdo o venaspulmonares.d) Embolismo de válvulas protésicase) Mixoma cardiacof) Embolia paradójica

3.- Anomalías arteriales coronarias congénitas:a) Origen anómalo de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar.b) Nacimiento anómalo de la coronaria izquierda de otro seno de valsalvac) Fístulas coronarias arteriovenosasd) Aneurismas arteriales coronarios

4.- Desproporción del aporte-demanda de oxígeno miocárdico:a) Estenosis aórticab) Insuficiencia aórticac) Tirotoxicosisd) Hipotensión prolongada

5.- Hematológicas:a) Policitemia Verab) Trombocitosisc) Coagulación intravascular diseminadad) Hipercoagulabilidad

6.- Causas misceláneas:a) Abuso de cocaínab) Contusión miocárdicac) Complicaciones de cateterismo cardiacod) Infarto del miocardio con coronarias normales



TRATAMIENTO ACTUAL DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

El diagnóstico oportuno y tratamiento temprano modifican el pronóstico y calidad de vidapostinfarto. La presencia de dolor y cambios electrocardiográficos justifica el empleo de terapia dereperfusión; la elevación de los marcadores séricos se detecta en 3 a 6 horas, tiempo valioso para lareperfusión temprana.

Todo paciente con diagnóstico de IAM debe ingresar a una Unidad de Terapia Intensiva eCuidados Coronarios, mantenerse en reposo, recibir oxígeno suplementario, colocársele un accesointravenoso y ser monitorizado electrocardiográficamente. El suplemento de oxígeno está principalmenteindicado en pacientes con congestión pulmonar o saturación arterial de oxígeno inferior al 90%; seacepta su administración rutinaria a todos los pacientes con IAM no complicado. El manejo del dolor consedantes y el empleo de ansiolíticos se hará en caso necesario. Es necesario evitar la maniobra deValsalva mediante el empleo de laxantes. Se deben administrar 160 a 325mg de aspirina al ingreso, ycontinuar en forma indefinida. La heparina debe usarse rutinariamente mediante la administración de unbolo inicial en la sala de Urgencias, precediendo al paso del paciente al laboratorio de Hemodinámicapara Angioplastía primaria, o previo a la trombolisis farmacológica; está plenamente aceptado su uso enasociación con Estreptoquinasa. Su empleo en infusión continua debe ser durante 24 a 48 horas. Elempleo de Nitroglicerina intravenosa está indicado al ingreso para manejo del dolor isquémico, y durantelas primeras 24-48 horas en pacientes con IAM e insuficiencia cardiaca, infarto anterior extenso,

isquemia persistente o hipertensión.

Según el estado clínico del paciente, la nitroglicerina intravenosa puede ser sustituida posnitratos orales o tópicos.

El objetivo primario del tratamiento de la oclusión arterial aguda causante del Infarto Agudo delMiocardio (IAM) es lograr la reperfusión epicárdica temprana completa y sostenida, así como lareperfusión miocárdica. La fibrinolisis, inicialmente empleada en 1958, ha sido hasta la actualidad elabordaje primario de reperfusión. El intervencionismo percutáneo primario (ICP) se utiliza en laactualidad como alternativa a la fibrinolisis con cada vez mayor frecuencia. Esto ha dado lugar a intentospara mejorar la eficacia de la reperfusión farmacológica empleando viejos y nuevos fármacos comoAspirina, Heparina fraccionada y no fraccionada, dosis modificadas de los agentes fibrinolíticos, nuevosagentes fibrinolíticos fibrinoespecíficos, y de administración en bolo, asociación con nuevos

antiplaquetarios y drogas antitrombóticas más potentes e inhibidores de la glicoproteína IIbIIIa.La piedra angular del tratamiento en la fase aguda del infarto es la terapia de reperfusión, seafarmacológica o mecánica. En sitios que no cuenten con un servicio de hemodinámica capacitado yguardias continuas, la trombolisis farmacológica es obligada; se debe iniciar trombolisis conEstreptoquinasa (más barata y disponible en nuestro medio) o, idealmente, activador plasminógenotisular (rtPA, Alteplase), más caro pero con acción más potente. Mientras más pronto se inicie eltratamiento, mejor pronóstico. La ventana de tiempo ideal, son las primeras 6 horas de evolución delIAM, y se puede considerar su empleo hasta las primeras 12 horas en pacientes con persistencia dedolor precordial y elevación del segmento ST. Su máximo beneficio se ha demostrado en infarto delocalización anterior, en diabéticos y pacientes en estado de choque. No está indicado su empleo eninfarto subendocárdico. En el mejor de los casos la reperfusión de la Arteria Responsable del Infarto(ARI) se alcanza solamente en un 80% de los casos, principalmente con el empleo de Alteplase.

La restauración del flujo epicárdico, sin importar el método empleado, puede evitar el infartocuando se lleva a cabo en los primeros 30 minutos después de la oclusión arterial, y el beneficio de laterapia trombolítica comparada con placebo es mayor en pacientes tratados en las primeras 2 horasdespués de la instalación de los síntomas. Los efectos de la reperfusión en diferentes momentos soncomo sigue: menos de 0.5 hrs prevención del infarto; de 0.5 a 2 hrs, importante salvamiento miocárdicocon beneficio a largo plazo por la arteria responsable del infarto abierta; 2 a 6 hrs cada vez menor salvamiento miocárdico, con la mayoría del beneficio dependiente de la arteria responsable del infartoabierta; más de 6 hrs no hay salvamiento miocárdico sin embargo se obtienen beneficios de la arteriaabierta. Los intentos actuales son para buscar iniciar el tratamiento trombolítico antes de la llegada delpaciente al hospital durante su conducción en ambulancia, bajo supervisión médica.



Son factores que influencian el éxito de la fibrinolisis:1. El contenido de placa rota y su complejidad.2. La presencia de trombosis y hemorragia de la placa con potencial para compresión extraluminal

y trombosis intraluminal.3. Microembolización distal del contenido de la placa.4. Oclusión de vasos pequeños con plaquetas y agregados leucocitarios.5. Espasmo en vasos pequeños y grandes, mediado por hormonas o agentes vasoconstrictores.

6. Disfunción endotelial mediada en parte por radicales libres de oxígeno.

Los agentes farmacológicos principales se pueden dividir en fibrino específicos y no específicos.Entre los segundos el más empleado en la actualidad es la Estreptoquinasa y de los fibrinoespecíficoslos más empleados son el Alteplase, Saruplace, Reteplace y TNK-tPA. Estos fármacos tienen unimportante porcentaje de permeabilidad a los 90 minutos que puede alcanzar un 80%, superando al 45%reportado para la Estreptoquinasa.

Son indicaciones actuales para el uso de terapéutica trombolítica la presencia de síntomasisquémicos o equivalentes de menos de 12hrs de evolución, elevación del segmento ST mayor de 1mmen 2 o más derivaciones continuas, la presencia de nuevo bloqueo de la rama izquierda. Soncontraindicaciones absolutas la presencia de sangrado activo o diátesis hemorrágica, patologíaintracraneal o evento cerebrovascular previo y disección aórtica. Contraindicaciones relativas:hipertensión severa descontrolada (mayor de 180/110 mmHg), uso de anticoagulantes e INR mayor de1.5, cirugía mayor reciente o trauma, embarazo, punción vascular reciente no compresible, tratamientocon láser en retina y choque cardiogénico.

La angioplastía primaria supera a la fibrinolisis administrada en el hospital cuando se cuenta conlas instalaciones y la tecnología adecuadas principalmente con la participación de operadores de altovolumen y experimentados así como un equipo disponible 24 hrs. Retrasos en el tiempo puerta balón seasocian con mayor mortalidad: por lo cual, si no es posible someter al paciente a intervencionismoprimario en menos de 60 a 90 minutos se considera indicado el inicio de la reperfusión farmacológica.Dado que el trombo de mayor evolución se hace más resistente a la lisis, la eficacia de la terapéuticatrombolítica para restablecer la reperfusión y salvar miocardio isquémico, se pierde con el tiempo a partir del inicio de los síntomas, mientras que la eficacia de la ICP para obtener reperfusión completa y salvar miocardio isquémico es con mucho, menos tiempo dependiente.

En pacientes con más de 6 hrs de evolución después del inicio de los síntomas, especialmente sipersiste el dolor y hay elevación del segmento ST, solo tendrán mínimo beneficio de la fibrinolisis y sedeben considerar para angiografía coronaria y de ser posible intervencionismo coronario percutáneo si laanatomía lo permite. Existen distintas estrategias de angioplastía coronaria en el IAM:

1.- ANGIOPLASTÍA DIRECTA O PRIMARIA: Revascularización percutánea inmediata de la ARI.2.- ANGIOPLASTIA FACILITADA: Combinación de fármacos (Inhibidores IIbIIIa o trombolíticos) yangioplastía primaria como estrategia inicial del tratamiento.3.- ANGIOPLASTÍA DE RESCATE: Falla del tratamiento trombolítico en reperfundir la arteria.4.- ANGIOPLASTÍA INMEDIATA: Lo antes posible después del infarto o de trombosis exitosa.5.- ANGIOPLASTÍA DIFERIDA: De 18 horas a una semana después del infarto aún sin evidencia deisquemia miocárdica.

Mediante Angioplastía Primaria se alcanza hasta un 98% de reperfusión de la arteria culpable,con restablecimiento de mejor flujo y perfusión del territorio en riesgo. Mejor flujo es igual a menor recurrencia de eventos isquémicos, reinfarto y mortalidad, y mejor pronóstico.

El beneficio de la terapia de reperfusión no se limita a obtener la permeabilidad de la arteriaepicárdica y su velocidad de flujo normal, sino buscar recuperar perfusión al mismo músculo cardiaco.Flujo epicárdico normal no es igual a flujo miocárdico adecuado. Existen factores agregados a la solaruptura de la placa y oclusión arterial para entorpecer el flujo en la microcirculación. La ICP con el uso destents favorece embolismo de micropartículas que bloquean la circulación a nivel capilar y enlentece elflujo; lo mismo ocurre en reperfusión espontánea o mediada por fármacos. El uso de medicamentosconjuntos podría asegurar un mejor resultado de reperfusión miocárdica.



No se ha establecido, pero se investiga activamente, el empleo concomitante de nuevos antiplaquetariospor vía oral (Clopidogrel) o intravenosos (Inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIbIIIa)acompañando a la reperfusión mecánica o farmacológica.

El uso temprano de betabloqueadores ha demostrado beneficio en cuento a disminución de la mortalidady deben iniciarse lo antes posible en pacientes sin insuficiencia cardiaca u otras indicaciones. Losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), disminuyen la remodelación patológicaventricular y la falla cardiaca izquierda cuando se inician en las primeras 24 horas postinfarto; estánindicados en presencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca. No hay una indicación clara para elempleo de calcioantagonistas y magnesio en la fase aguda del infarto.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES:

En presencia de dolor precordial recurrente, además de los nitratos, se puede utilizar betabloqueadoreso readministradores de trombolíticos cuando existe elevación del segmento ST. La aspirina es elmedicamento de elección en pacientes con pericarditis. Cuando el dolor precordial reaparece despuésde horas o días de la terapia inicial, sobre todo con evidencia objetiva de isquemia, debe realizarsecoronariografía en pacientes candidatos a revascularización.

Está indicado el empleo de catéter de flotación (Swan-Ganz) cuando existe insuficiencia cardiaca graveo edema agudo pulmonar, choque cardiogénico o hipotensión, y sospecha de complicaciones mecánicas

del IAM. El monitoreo intra-arterial de la presión debe realizarse en casos de hipotensión sistólica inferior a 80 mmHg o choque cardiogénico.

La contrapulsación aórtica con balón está indicada en este último caso, así como en angina refractaria,arritmias ventriculares intratables, y en la estabilización de pacientes con insuficiencia mitral aguda oruptura del septum intraventricular.

El manejo de los trastornos del ritmo dependerá del tipo y gravedad de los mismos. En caso deinestabilidad hemodinámica, la cardioversión o desfibrilación eléctrica son la terapéutica de elección. Noestá indicada la infusión profiláctica de lidocaína para evitar arritmias ventriculares malignas, si suempleo en caso de extrasístoles ventriculares frecuentes o episodios de taquicardia ventricular sininestabilidad hemodinámica. En casos de bradicardia sintomática, asistolia ventricular y bloqueo AV desegundo o tercer grado el fármaco de elección es la atropina; si no hay respuesta a la misma se debecolocar un marcapaso temporal transcutáneo o transvenoso.

MANEJO PREVIO AL EGRESO:

En pacientes tratados con reperfusión farmacológica se recomienda la realización de estudios noinvasivos para detección de isquemia postinfarto (prueba de esfuerzo, ecocardiograma de esfuerzo operfusión miocárdica nuclear) antes del egreso para determinar la necesidad de angiografía coronaria,seguida de algún método de revascularización.

El empleo al alta de hipolipemiantes, betabloqueadores, aspirina, clopidogrel y, en la mujer, terapia dereemplazo estrogénico, han demostrado beneficio en la prevención secundaria.

INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

Es un estado fisiopatológico en el cual existe una incapacidad del corazón para aportar sangre hacia los

tejidos, o lo hace bajo una presión de llenado elevada.

Existen grados de insuficiencia cardiaca que pueden variar desde el estado donde demostramosalteraciones hemodinámicas y no hay síntomas, hasta la fase florida con múltiples signos y síntomas.

Las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca son:1. Secundarias a daño miocárdico intrínseco: insuficiencia coronaria (isquemia), miocardiopatías.2. Secundarias a un aumento de volumen: insuficiencia aórtica, mitral o cardiopatías congénitas

acianógenas con corto circuito de izquierda a derecha.



3. Secundarias a un aumento de la presión: hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica ypulmonar, miocardiopatía hipertrófica.

4. Aumento en las demandas de los tejidos: tirotoxicosis, anemia, etc.

FISIOPATOLOGIA

Los mecanismos compensadores del corazón son:

Hipertrofia concéntrica, dilatación y activación del sistema nervioso simpático que conlleva a un aumentode la fuerza de contracción, frecuencia cardiaca y resistencias vasculares periféricas.En la fase inicial estos mecanismos son compensadores conforme aumenta el volumen ventricular y laspresiones de llenado, la sintomatología es más aparente y aparece congestión pulmonar (IC izquierda) ohipertensión venosa sistémica (IC derecha).

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas dependen de:

a) La edad del paciente, b) Severidad del daño miocárdico, c) Tiempo de evolución, d) Causaprecipitante de la IC, e) Localización del daño (derecha, izquierda o biventricular).

SINTOMAS Y SIGNOS

Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxistica nocturna, dolor en cuadrante superior derecho,cianosis, disminución de la presión, taquicardia, hepatomegalia, edema periférico, ascitis.

EXPLORACION CARDIACA

Cardiomegalia, ruidos de galope (53), pulso alternante, reforzamiento del componente pulmonar del 2ruido.

RADIOGRAFIA DE TORAX

Crecimiento del ventrículo afectado.

Hipertensión venocapilar pulmonar.- Redistribución del flujo, líneas B de Kerley, edema intersticial y pulmonar.ECOCARDIOGRAMA

Valora dilatación o hipertrofia de cavidades.Demuestra disminución de la fracción de expulsión y acortamiento.Permite la valoración objetiva de los volúmenes ventriculares.Puede determinar la causa de la IC. TRATAMIENTO

El objetivo en el tratamiento de la IC consiste en suprimir la causa predisponente y mejorar lacontracción miocardica, disminuir las resistencias vasculares y promover la diuresis y natruresis.

DIURETICOS

De ASA los más utilizados (furosemide, Ac etacrínico, bumetanida) al ser utilizados por vía IV para tratar IC grave producen diuresis en los primeros 15 a 30 minutos, debido a cierto efecto vasodilatador, lafurosemida puede disminuir la presión pulmonar venosa antes de ejercer su efecto diurético.

VASODILATADORES



La selección del vasodilatador depende de si la alteración hemodinámica más importante es la elevaciónde la presión de llenado ventricular, para utilizar medicamentos que disminuyen la precarga o sipredomina la disminución del gasto cardiaco, para medicamentos que disminuyen la postcarga.

En la actualidad se recomienda el uso de IECA en pacientes sintomáticos con IC.

INOTROPICOS

Digitalicos: Se recomienda su uso en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, en pacientes conclase funcional II – IV, para el control de la frecuencia ventricular en el flutter o fibrilación auricular.En caso de pobre respuesta a medicamentos se puede utilizar el balón intraaortico de contrapulsacióncomo medida temporal de apoyo hasta que se pongan en práctica procedimientos ulteriores.

CARDIOPATIA REUMATICALa enfermedad reumática cardiaca continúa como la más importante causa de enfermedad cardiacaadquirida, junto con la isquemica coronaria, ahora no solo en los países en desarrollo sino también enaquellos de mayor nivel socioeconómico.

El espectro clínico ha tenido cambios clínicos importantes a lo largo del tiempo sin tener claramente unaexplicación al respecto, por ejemplo: en el Instituto Nacional de Cardiología en las décadas de los 50 seinternaban un promedio anual de 60 niños con actividad reumática y en las décadas de los 80 y 90 elpromedio fue solo de 8-10 casos, la mortalidad se redujo del 25 al 8%, el granuloma de Aschoff (lesiónpatognomonica) se redujo del 50% al 7% en los especímenes de autopsia, la corea de Sydenhamdisminuyo del 18 al 5%. Todo lo anterior y otros cambios de comportamiento en los datos clínicos, notienen una explicación satisfactoria, a este respecto se han revisado condiciones ambientales, delhuésped y lo más probable es que sean cambios de "reumatogenicidad del estreptococo".

El diagnóstico clínico de la FR no es fácil, requiere de una cuidadosa semiología de los signos mayoresy menores más frecuentes. La artritis y la carditis no son de ninguna manera específicos de laenfermedad. Las otras manifestaciones mayores: la corea, los nódulos subcutáneos y el eritemamarginado, son menos característicos de FR, su rareza limita su utilidad en la mayoría de los casos. Laemergencia de la reumatología pediátrica como disciplina ha mostrado que existen decenas deenfermedades, además de la FR, que pueden provocar inflamación tanto en articulaciones como delcorazón. A diferencia de la FR, en las otras entidades la carditis es mucho menos aparente, la

valvulopatía residual menos frecuente y generalmente limitada a la insuficiencia aórtica. Se hademostrado que la insuficiencia aórtica aislada pocas veces es de etiología reumática. Por otro lado, nose ha encontrado otra enfermedad, aparte de la FR que produzca con tanta frecuencia daño plurivalvular ni tampoco que induzca fusión de las valvas.

La fiebre reumática (FR) es el un padecimiento inflamatorio, difuso que ataca principalmente al corazón,articulaciones y tejido subcutáneo, de curso agudo o subagudo, que es el capaz de producir daño tisular con secuelas cicatriciales en el miocardio especifico ( transtornos de la conducción con focos de fibrosisque llegan a producir automatismo ectópico) y en la miocardio inespecifico (dilatación del corazón einsuficiencia cardiaca) y con más frecuencia en el endocardio (valvulopatía reumática). Su frecuencia enla población expuesta a infecciones estreptococicas faríngeas se ha calculado en un 3%, sin embargo,desde los estudios de halsey en 1921, se ha observado una disminución de la misma, debido albeneficio secundario de la antibioticoterapia como profilaxis y a la mejoría en las condiciones de vida.

A principios del siglo XIX Wells sugirió la relación entre el reumatismo y la carditis, pero fue Bouillardquién correlacionó las lesiones valvulares cardíacas con la artritis. LA relación entre infecciónestreptocícica y FR, así como el uso profiláctico de antibióticos, fue establecida por Coburn. Lasmanifestaciones clínicas fueron descritas en 1889 por Cheadle, que junto con los datos de la labotorioclínico, sirvieron a TD. Jones en 1944, para establecer los criterios del diagnóstico clínico de FR,posteriormente modificados y revisados por la American Heart Association en 1966 y 1965. Otrascontribuciones valiosas en lo que a patología se refiere a principios de este siglo en 1904 Aschoff descrubrió la lesión específica de la FR en el miocardio, patognómica de la actividad de la enfermedad.En 1963 Kuttner y Mayer, publicaron los criterios para el diagnóstico de carditis. En nuestro medio sehan hecho estudios exhaustivos en lo referente a prevalencia, cuadro clínico, tratamiento y profilaxis.



El uso profiláctico de antibióticos ha reducido los episodios de FR de 35.5% en 1950, hasta un 9% unosaños después. NO obstante, la frecuencia del primer episodio de FR en la ciudad de México guardasimilar proporción a las encontradas en décadas pasadas, aunque el índice de mortalidad ha disminuidopor el uso de la profilaxis antibiótica y a la cirugía cardíaca valvular. En la actualidad existen pocosestudios de seguimiento a largo plazo de un episodio de FR con carditis reumática (CR), hechofundamental para conocer parte de la historia natural del padecimiento.

En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Cardiología se revisaron un grupo de pacientes conveinte años o más después de su primer brote de FR, en un intento de conocer la evolución natural y losfactores que determinan el pronóstico a lo largo de este padecimiento, concluyendo que:

1) Las secuelas cicatriciales producidas en un ataque de CR determinan la lesión del apartato valvular, yen los sucesivos ataques de actividad reumática bien sean clínicos o subclínicos, esta lesión se vaacentuando progresivamente, 2) La insuficiencia mitral pura como secuela única de FR usualmente es laconsecuencia de un solo brote de actividad reumática, y no requiere tratamiento quirúrgico; 3) Lagravedad de la lesión valvular depende del número de brotes de CR, y ello influye directamente en larepercusión hemodinámica de la lesión residual; 4) El número de válvulas afectadas está claramenteinfluido por el número de brotes de actividad reumática; 5) Las lesiones valvulares que requierentratamiento quirúrgico, son aquéllas que han sido afectadas por dos brotes o más de actividadreumática, en su mayoría; 6) La profilaxis se constituye en el pilar más importante del tratamiento delpaciente cardiopatía reumática crónica, y se vislumbra como el único medio de prevenir las gravessecuelas valvulares y su tratamiento quirúrgico; 7) La profilaxis debe continuarse de por vida, debido aque los brotes de F.R. en el adulto son subclínicos, y sin duda, producen lesión valvular progresiva; 8) Laprofilaxis con penicilina benzatínica ha demostrado ser altamente eficaz para prevenir recaídas deactividad reumática, sin embargo, la frecuencia de deserción es el muy alta, por lo doloroso de lainyección por lo que se requiere contar con un nuevo método altamente efectivo y que no tenga losinconvenientes mencionados para la penicilina benzatínica que permita una profilaxis a largo plazo sindeserción.

En los últimos años hemos presenciado un avance significativo en la inmunogenética de la FR; se hademostrado una clara predisposición hereditaria para ser presa fácil de este padecimiento. Por otro lado,la biología molecular nos acerca cada día más a la posibilidad de obtener una vacuna. Pero auncontando con tal elemento profiláctico, su aplicación correcta sería dificíal debido a lo abigarrado de la

FR. Se tendrán que localizar bien las poblaciones de alto riesgo y tomar en cuenta el hecho de que unsubgrupo importante de paciente con cardiopatía inactiva no tiene antecedentes de la etapa florida y quea su vez una fracción importante de cases con FR activa niega antecedentes de faringitis. Con laslimitaciones arriba expuestas, las medidas precautorias actuales deben ser encaminadas a la deteccióny erradicación adecuada de la faringitis estreptocóccica y de los contactos infectantes asi como unaestricta aplicación de la profilaxis secundaria y de la prevencion de la endocarditis infecciosa. Para estose necesita una información completa y reiterada tanto a los médicos familiares como a la población engeneral. En relación con el tratamiento quirúrgico, es el preciso proseguir con el desarrollo detecnologías autóctonas que permitan soluciones más acordes con nuestra realidad.

Con respecto a las secuelas valvulares de la FR, lo cual consitituye la cardiopatía reumática crónica esbien sabido que las válvulas comprometidas, en orden decreciente fueron: mitral, aótica y tricúspide,excepcionalmente se afecta la válvula pulmonar.

Con mucha frecuencia la cardiopatía reumática es tributaria de cirugía; en el INC la cirugía valvular reumática es en promedio el 20% del total de las intervenciones quirúrgicas y el 80% de las cualesfueron valvulopatías mítrales.

Con el advenimiento del intervencionismo terapéutico muchos de los casos anteriormente quirúrgicosahora pueden ser resueltos por este método como son las valvuloplastías mitral aórtica.

Aunque ha disminuido la incidencia de fiebre reumática aguda y por ende las secuelas de la misma, estano está erradicada y sigue constituyéndose como un problema de salud pública. Las fallas en la



sospecha clínica, profilaxis y adherencia al tratamiento influyen en esta situación. Se debe reforzar laeducación para la salud en este sentido, el diagnóstico temprano y la profilaxis primaria y secundaria.Durante la exposición se analizara brevemente los datos cardinales de las valvulopatías reumáticas másfrecuentes tanto desde el vista de punto clínico como de estudios de gabinete y su tratamiento.

CARDIOPATIAS CONGENITAS MAS COMUNES

INTRODUCCIÓN

La incidencia de cardiopatías congénitas (CC) probada universal es de 8 a 10 por 1000 reciénnacidos vivos,, esta cifra se incrementa en los abortos y óbitos. Las CC representan la malformacióncongénita más frecuente, por encima de SNC y riñón.

ETIOLOGÍA

Las CC son probablemente debido a una interacción entre predisposición genética y factoresambientales, el 8% de los pacientes con CC presentan genes mutantes o aberraciones cromosómicas,el restante es debido a efectos genéticos multifactoriales o efectos génicos únicos modulados por eventos al azar. Los genes mutantes únicos usualmente causan CC como parte de un complejo deanormalidades ( Sx Noonan, Holt Horam, Apert, Ellis-van Creveld etc ), mientras que las anormalidades

cromosómicas ocasionan CC como parte de un complejo de lesiones , muchos de estos síndromescromosómicos tienen una alta incidencia de CC (sx Down, Cri-Du-Chat, Turner, Trisomias 13 y 18 etc ).Los efectos ambientales, como la ingesta de sales de litio durante el embarazo, las alteracionesendocrinas en la diabetes gestacional , la ingesta de alcohol y algunas afecciones virales durante elembarazo son factores bien probados en la producción de CC.

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones para determinar los tipos de CC, una de las más utilizadas lasdivide en CC cianogenas-acianogenas, de flujo pulmonar normal, aumentado o disminuido: Estaclasificación permite dividir a las CC de una manera fisiopatologica. Esto tiene que ver con elcortocircuito que se establece a nivel de ambas circulaciones y de si existe un incremento ó unadisminución en el volumen sanguíneo a través de la arteria pulmonar. A continuación clasificaremos las

CC más comunes:

CC ACIANOGENAS FLUJO PULMONAR NORMALEstenosis valvular pulmonar – Estenosis valvular aórtica – Coartación aortica

CC ACIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADOPersistencia de conducto arterioso, Comunicación interventricular, Comunicación interauricular, Canalatrioventricular etc.

CC CIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADOTransposición de grandes arterias, conexión anómala total de venas pulmonares, Tronco arterioso etc

CC CIANOGENAS DE FLUJO PULMONAR DISMINUIDOTetralogia de Fallot, anomalía de Ebstein, Atresia Pulmonar A continuación se revisaran las principales malformaciones cardiacas:

• ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR (EVP)

Existe un espectro amplio de alteraciones en la EVP, que van desde una válvula con ligeraestrechez y bien formada, hasta una válvula muy estrecha con una alteración morfológica evidente,también cabe señalar que existe estenosis supravalvular y estenosis subvalvular pulmonar las cuales nose abordaran aquí. La condición clínica dependerá del grado de estenosis, ya sea leve, moderada osevera, y esto a su vez dependerá del gradiente a través de la válvula. La mayoría de los niños con EVPleve a moderada están asintomáticos, a la EF se aprecia fremito en el borde toracico superior izquierdo,



se ausculta primer tono normal o acentuado, se puede apreciar un clic sistólico de eyección en el bordeesternal izquierdo, el soplo típico es un soplo de eyección de alta frecuencia con su epicentro en el 3er EICI- LMC. El electrocardiograma (EKG) típico muestra hipertrofia ventricular y auricular derecha cononda P un poco elevada, desviación del eje a la derecha. La radiografía podría ser normal o presentar prominencia VD, con ramas pulmonares lig engrosadas. El Dx se corrobora con un ecocardiogramadonde se aprecia el grado de estenosis y el gradiente a través de la válvula. El tratamiento definitivoconsiste en realizar valvuloplastía transcateterismo, cuando lo requiera el paciente, algunos casos leves

no requieren manejo. COARTACION AORTICA

Existen varios tipos y por supuesto un espectro amplio de lesiones dentro de este rubro, que vandesde la interrupción del arco aórtico, la hipoplásia del arco, la CoAo neonatal etc, unicamente secomentara el modo clásico, o sea la CoAo yuxtaductal localizada. Esta consiste en un estrechamientode la luz aórtica, localizado generalmente en el área ductal, de manera progresiva, lo cual permitemecanismos compensatorios como la HVI, a la EF la característica esencial es la diferencia de palpaciónde los pulsos, presentes en la extremidades superiores (ES) y ausentes o casi ausentes en lasextremidades inferiores (EI), asimismo existe una diferencia importante y dependiente de la severidad dela CoAo entre la presión arterial de las ES y las EI. Por lo general no hay soplos, puede auscultarse unsoplo del PCA o soplos suaves en caso de colaterales en jóvenes o adultos El EKG muestra en niñospequeños HVD, al crecer el patrón puede cambiar a HVI, ondas T invertidas (si hay fibroelastosis) y

depresión ST en precordiales izquierdas (pronostico pobre). La Radiografía de torax puede ser normal,o presentar un patrón clásico , consistente en signo de 3 invertido, con dilatación postestenotica.Asimismo puede apreciarse el signo de Roesler el cual consiste en indentaciones en arcos costalesdebidos a colaterales. El diagnostico se establece clínicamente y se corrobora con un ecocardiogramael cual puede mostrar el sitio de coartación, el gradiente a tráves de la zona y las malformacionesasociadas, en caso de duda se puede realizar Resonancia Magnética. El tratamiento consiste enmanejo médico, sobre todo de la HTA secundaria, se tiene que establecer el momento adecuado,clínicamente para realización del procedimiento terapeutico, el cual puede ser angioplastia con balón y/ocolocación de stent, o quirúrgico. A pesar del tratamiento exitoso, puede quedar HTA residual.

• PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

Es la persistencia de la comunicación fetal entre la aorta y el tronco de la pulmonar, estenormalmente cierra entre los 3 y 7 días postnatales. La dirección y magnitud del flujo a través del PCAdependerá del tamaño y de las resistencias combinadas. Por lo general, el flujo es de izquierda aderecha, las manifestaciones clínicas pueden ir desde asintomático hasta insuficiencia cardiaca con HTApulmonar. A la EF los hallazgos típicos son pulsos amplios, prominentes, un soplo continuo (en maquinade vapor) de intensidad variable en la parte superior del hemitorax izquierdo (2do EICI), el EKG esvariable, desde normal o HVD hasta un patrón más típico de HVI con CAI y sobrecarga. La Rx muestravariabilidad dependiendo del cortocircuito, generalmente con cardiomegalia, incremento de lavascularidad pulmonar y crecimiento izquierdo. El Dx se confirma por ecocardiograma, donde se puededeterminar sus dimensiones, gradiente y alteraciones cardiacas asociadas. Inicialmente el manejo esmédico (anticongestivo) diuréticos, inhibidores de la ECA, y digital, un % de los PCA pequeños, puedentener cierre espontaneo, otro % podría ocluirse mediante cateterismo y resortes especiales y otro %tendrá que ser intervenido quirúrgicamente para corte y sutura.

• COMUNICACIÓN INTERATRIAL

Defecto del septum interatrial, por lo general en el área de la fosa oval, aunque puedepresentarse en todo lo ancho del septum, cuando es grande por lo general ambas presiones atriales sehacen semejantes, por lo general el cortocircuito es de izquierda a derecha, existe cierto grado dedilatación de las cavidades derechas, los pacientes pueden estar asintomáticos, o pueden presentar datos de congestión leves. EF se puede apreciar soplo suave en 3er EICI, el 2do tono esta desdobladofijo. EKG muestra CAD, HVD, desviación del eje a la derecha (+120 - +150) y ocasionalmente BIRDHH.Rx Torax- varia desde la normalidad, hasta cardiomegalia derecha, con pulmonar abombada. Eldiagnostico se establece con el ecocardiograma, donde se debe de apreciar el tamaño de la CIA, elgasto pulmonar vs el gasto sistémico y la repercusión. El tratamiento actual dependerá de la edad del dx



y condición del paciente y va desde tratamiento farmacológico anticongestivo, cierre de la comunicaciónvía cateterismo con aditamentos como el amplatzer o bién cierre quirúrgico.

• COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

Defecto que comunica ambos ventrículos, en cualquier parte del septum interventricular, es una delas malformaciones cardiacas más frecuentes, un % elevado de las CIV pequeñas puede cerrar

espontáneamente; de las diversas localizaciones, una de las más frecuentes es la perimembranosa, eltamaño es lo que predice el comportamiento, las mayores de el tamaño del anillo aórtico tienen másalteraciones hemodinámicas, cuando esto ocurre se incrementa el gasto pulmonar y a largo plazo puedelesionar irreversiblemente el lecho vascular pulmonar, este hiperflujo pulmonar dilata las cavidadesizquierdas. A la EF puede haber datos de fatiga a la alimentación, disnea, congestión; se aprecia soploholosistólico de tonalidad grave en 4to EICI y reforzamiento del segundo tono, pudiera o no haber frémito. El EKG varía dependiendo de la magnitud hemodinámica del defecto, por lo general existe unapatrón de CAI con HVD y desviación del eje a la izquierda. La Rx torax muestra incremento de lavasculatura pulmonar, con crecimiento izquierdo y en ocasiones crecimiento de la pulmonar (por hiperflujo), el tratamiento inicial es manejo anticongestivo, con profilaxis antiendocarditis, y se deberádeterminar si es candidato para cirugía correctiva con parche, ya que el cierre transcataterismo esta enfases iniciales, aunque con buenos resultados preliminares.

D- TRANSPOSICION GRANDES VASOS

Lesión cardiaca congénita caracterizada por un origen anómalo tanto de la aorta como de lapulmonar, ambas originándose del ventrículo contrario. La relación espacial de los grandes vasos amenudo también es anormal. El dx de D-TGA debe basarse en la presencia de una discordanciaventrículo arterial, mas que en la relación espacial de los vasos o de sus anillos.

La DTGA esta frecuentemente asociada con otros defectos, siendo los más frecuentes la CIV(50%) y la obstrucción del tracto de salida izquierdo (pulmonar). Como se trata de circuitos en paralelodebe de tener una forma de mezcla de sangre ( CIA –CIV etc) Por la falta de mezcla sanguinea, lalesión es cianogena y asi se manifiesta aprox a la 2da 3ra semana de la vida, inician con cianosis ydificultad respiratoria, ambas importantes, ocasionalmente se puede apreciar o no soplo ( si hay o noCIV), el 2do tono es unico e incrementado. El EKG muestra desviación del eje a la derecha, con HVD yCAD y ocasionalmente hipertrofia biventricular. La Rx torax muestra una imagen típica en forma ovoideo de “palo de golf” con el pediculo vascular estrecho. El diagnóstico se establece mediante unecocardiograma que demuestre la salida anómala de ambos vasos, el grado de mezcla o cortocircuito ylos defectos asociados incluyendo las alteraciones coronarias congénitas (25%). Por lo general no serequiere de cateterismo diagnóstico, siempre y cuando se pueda contar confiablemente con lainformación prequirúrgica, el manejo inicial es con medicamento anticongestivo y se puede realizar tratamiento paliativo de urgencia (atrioseptostomia de Rashkind por cateterismo) o manejo quirúrgicocorrectivo como la cirugía de Jatene que consiste en cortar y cambiar los vasos con reimplante decoronarias.

TETRALOGIA DE FALLOT (T4F)

La más conocida y común de las malformaciones cardiacas cianogenas, la principal de las deflujo pulmonar disminuido, consta de 4 componentes, CIV por desalineación, cabalgamiento aórtico del50%, hipertrofia ventricular derecha y estenosis pulmonar; la lesión principal es la CIV por desalineación,la cual produce por si sola el resto de las lesiones. La T4F semeja una fase del corazón primitivo por loque se especula podría tratarse de un arresto del desarrollo embrionario. Hemodinamicamente puedeser considerada una combinación de dos lesiones, una CIV grande que iguala las presionesventriculares y la EP que impide un flujo pulmonar adecuado. La cianosis inicia en el primer año de vida,sin embargo no hay datos de dificultad respiratoria sino unicamente polipnea, no puede existir insuficiencia cardiaca, y su ppal complicación es la crisis de hipoxia, que impide el flujo de sangre hacialos pulmones. EF Cianosis, hipocratismo, soplo sistólico eyectivo en 3er EICI, la intensidad del soplo esinversamente relacionada a la severidad de la estenosis. El EKG muestra HVD, con CAD, eje a laderecha importante, ocasionalmente muestra ondas T positivas en V1, con una transición brusca en



derivación V1 a v2. La radiografía de torax muestra un crecimiento derecho con elevación de la puntadel corazón (silueta de sueco o de bota) con flujo pulmonar disminuido (casi no se aprecian las marcasde la vasculatura pulmonar). El diagnostico se corrobora con el ecocardiograma, donde se aprecian laslesiones descritas y se puede establecer el tamaño de las ramas pulmonares y la intensidad de lahipertrofia infundibular, así como la existencia de alteraciones coronarias congénitas; en caso de dudasse podría realizar cateterismo preoperatorio; El tratamiento dependerá de varios factores incluyendoanatomia cardiaca, condiciones del paciente y experiencia del equipo quirúrgico, se podría inicialmente

realizar una cirugía paliativa derivando sangre de la subclavia a la rama pulmonar mediante un tubo degorotex (fistula de Blalock-Taussig) y posteriormente la corrección total, que consiste en colocar unparche a la CIV, retirar el infundibulo muscular y hacer plastia pulmonar quirúrgica.

Hoffman J.I.E. The Circulatory System Cap 20; En Rudolph AM et al Rudolph´s Pediatrics. Twentiethedition Appleton & Lange 1996

MIOCARDIOPATIAS

El termino miocardiopatías se utiliza para designar aquellas enfermedades del músculo cardíaco que notienen una causa conocida. Se les agrupa en 3 grandes gupos que son: Miocardiopatía Dilatada,Miocardiopatía Hipertrófica y Miocardiopatía Restrictiva. A con tinuación se mencionan lascaracterísticas fundamentales de cada una de ellas.

DILATADA RESTRICTIVA HIPERTROFICA

Síntomas Insuficiencia cardiaca congestiva Disnea y fatiga, I.C. Disnea, angina, fatigaParticularmente izquierda. Fatiga derecha, signos y palpitaciones,

Y debilidad. Embolismo síntomas de síncope.

Sistémico o pulmonar. Enfermedad sistémica

como amiloidosis

Examen Cardiomegalia moderada a cardiomegalia leve cardiomegalia

Físico importante, S3 y S4 a moderada. leve. S4, Frémito

Regurgitación en válvulas AV Regurgitación en sistólico apical.

válvulas AV. Soplo sistólico queElevación de Presión aumenta con la

venosa en la Inspi- maniobra de

ración Valsalva

Rx Tórax Crecimiento cardiaco moderado Crecimiento Crecimiento

a importante. HVCP cardiaco moderado cardiaco leve

HVCP Crecimientoauricular izquierdo.

ECG Taquicardia sinusal. Bajo voltaje HVI. Alteraciones

Arritmias auriculares y Trastornos de la de T y ST. Ondas Q

ventriculares conducción AV anormales.

ECO Dilatación de VI con datos de Aumento de la masa hipertrofia septal

Disfunción sistólica y grosor del VI. asimétrica- Vía de

Cavidad pequeña salida estrecha

Función sistólica Movimiento

normal. Derrame sistólico anterior de

pericárdico la válvula mitral.

Cavidad de VI

normal o pequeña.



Cateterismo Elevación de PDFVI. Complianza disminuída Compliaza disminui-

Gasto cardíaco bajo Signo de la raíz da del VI. Insuficien-

Cuadrada en los regis- cia mitral. Función

tros de presión. Sistólica vigorosa.Función sistólica Gradiente dinámico

conservada. en la vía de salida

Elevación de PDFVI del VI.Y del VD

En la forma dilatada el tratamiento incluye todas las medidas no farmacológicas y farmacológicas de ladisfunción sistólica y en un momento dado se considera el uso de corazones artificiales y trasplantecardíaco. En el caso de la miocardiopatia hipertrófica se han propuesto técnicas quirúrgicas con lafinalidad de eliminar el exceso de tejido miocárdico en el septum interventricular que obstruye la vía desalida del ventrículo izquierdo además de técnicas de embolización regional para provocar zonas deinfarto septales que inactiven a la porción que obstruye la vía de salida. En las formas restrictivas,donde predomina la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo se utiliza solo tratamiento sintomático ytambien se considera al trasplante cardíaco como opción terapéutica.

HIPERTENSION ARTERIALFISIOPATOLOGIA Y ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO

La hipertensión es un padecimiento de etiología múltiple, caracterizado por aumento sostenidode las cifras de tensión arterial, (sistólica, diastólica o ambas) igual o mayor a 140/90 mmHg seguido dedeterioro funcional y orgánico con lesiones anatómicas de curso clínico variado e irregular. Entre lasprincipales complicaciones destacan insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopatía isquémica, angiopatíacerebral e insuficiencia renal.

Es una patología muy importante por su prevalencia, ya que se calcula que alrededor del 25% dela población adulta la padece, y a medida que se envejece aumenta el número de hipertensos,calculándose que uno de cada 2 pacientes mayores de 70 años tendrán hipertensión, muestra unatendencia ascendente, con morbilidad y mortalidad propias, además es un proceso acelerador deateroesclerosis y un factor de riesgo predominante en el desarrollo de cardiopatía isquémica, junto con lahiperlipidemia y el tabaquismo, tiene asimismo una tendencia familiar propiciada por modificaciones enel estilo de vida, susceptible de controlarse en su evolución a través de diversas medidas.

Clasificación etiológica.En el 95% de los casos no existe una causa única identificable, y a estetipo se le conoce como hipertensión esencial o primaria y se considera que los factores genéticosintervienen en un 30% y los ambientales en un 50%.

La hipertensión puede ser también exclusivamente sistólica, que requiere un manejo específico,ya que no es inocua como se pensaba antiguamente y se asocia a hemorragia cerebral.

FISIOPATOLOGIAAceptando de antemano que es un padecimiento multifactorial y que la hipertensión arterial es el

resultado de la interrelación de flujo y resistencias podemos decir que el sistema nervioso simpático, elriñón y el gasto cardiaco forman un circulo de interacciones que a la postre llevarán al estadiohipertensivo.

El gasto cardiaco tiende a incrementarse con aumento de la precarga en las fases iniciales, conretención de Na y agua; el sistema renina angiotensina, producirá alteración de la hemodinámicaintrarenal y contribuye de manera fundamental en el mantenimiento del estadío hipertensivo.

Las teorías actuales apuntan hacia una elevación de las resistencias periféricas como el factor del mantenimiento en la hipertensión establecida, con sobreactividad del sistema nervioso simpático,fundamentalmente vasoconstrictor.

La hipertensión secundaria solo contribuye en un 5-10%, incluye patologías renales,cardiovasculares, endócrinas, del SNC, por medicamentos, asociada al embarazo, etc...

Según la OMS la clasificación por las cifras de TA en adultos es como sigue:

ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO



La historia clínica es la base del diagnóstico, deben investigarse los antecedentes familiares dehipertensión, así como la presencia de dislipidemia, o muerte prematura en familiares cercanos.

Factores de riesgo personales. Evolución de la hipertensión, cifras previas de colesterol,triglicéridos y glucosa sanguínea, hábito tabáquico, consumo de alcohol, exposición a fármacos.

Cuadro clínico. En general la HAS es una condición asintomática, los síntomas tales comocefalea mareo, acufenos, etc. son inespecificos.

Examen físico - Toma correcta de TA de ser posible parado, sentado y acostado.

Peso, estatura, índice de masa corporal.El examen de fondo de ojo es esencial para valorar la retinopatía hipertensiva, se sigue usandola clasificación de Keith y Wagener.

Categoría Sist. Diast. Según el grado de daño a órganos blanco

Normal 120 80Máxima Normal 140 90

Estadío I 140-159 90-100 Etapa I Ninguna alteración

Estadío II 160-179 100-109 Etapa II Hipertrofia del ventrículo izquierdoProteinuria. creatinina mayor de 2.0.mg

Estadío III 180-209 110-119 Ateroesclerosis

Estadío IV 210 120 Etapa III Angina, infarto, insuficiencia cardiacaIsquemia cerebral, AVC. Retinopatia IV

En tórax posterior investigar derrame pleural y estertores que pueden traducir insuficienciacardiaca.

En precordio taquicardia, galope o soplos.En abdomen investigar masas renales, soplos en flancos, hepatomegalia, edema tibial,

valoración de pulsos distales, examen neurológico para determinar déficit neurológico.El examen físico debe ser lo más completo posible, ya que en ocasiones puede orientarnos al

diagnóstico de HAS secundaria.

EXAMENES BASICOS - Ht. glucosa, creatinina, K, colesterol total, general de orina,electrocardiograma.

EXAMENES OPCIONALES - BH completa, Na - Cl, Ac urico, urea, triglicéridos, PA tórax, depuraciónde creatinina, eco B-D, gamagrama renal, ultrasonido renal y vascular. Monitoreo ambulatorio depresión.

EXAMENES ESPECIALES - PF tiroideas, Ca sérico, catecolaminas plasmáticas - aldosteronaplasmática, TAC, resonancia magnética, , prueba de esfuerzo, aortografía, angiografía renal, etc.Cuando se sospeche la presencia de hipertensión secundaria.

El médico general puede y debe tratar a los pacientes hipertensos en un 90% de los casos, serecomienda que solo en casos determinados se envien al especialista. Ejemplos.

1- HAS antes de los 30 años

2- Cifras de TA mayores a 180/1103.- Daño a organos blanco4.- Sospecha de hipertensión secundaria5.- Pobre respuesta a la terapéutica.

Ver apéndice al final del tomo

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA



El sistema respiratorio tiene dos propósitos – el mantener una PO2arterial adecuada y regular la PCO2 arterial y por lo tanto mantener un equilibrio en el estado ácido-base.

La falla respiratoria puede ser definida de dos maneras:1. Insuficiencia en la oxigenación, que resulta de PO2 < 8.0kPa2. Insuficiencia de la ventilación, que resulta de PCO2 > 6.7kPa acompañado de cambios en el pH.

INSUFICIENCIA EN LA OXIGENACION.- La definición de falla respiratoria resulta de la curva dedisociación de la hemoglobina y reconoce que una significativa caída en la saturación de la hemoglobina(y por lo tanto de la concentración arterial de oxígeno) no ocurre hasta que la PO2 esta por debajo de8.0kPa (sat. 90%). Falla de la oxigenación puede resultar de una pobre ventilación alveolar,anormalidades en la difusión, alteraciones en la ventilación/perfusión, o cortocircuito; cuando la causa esanormalidades en la difusión, alteraciones en la ventilación/perfusión o cortocircuito el individuo puedeincrementar la ventilación minuto en respuesta a hipoxemia, la PCO2 se reduce y existe un incrementoen el pH.

INSUFICIENCIA EN LA VENTILACIÓN.-La regulación de la PCO2 depende en mantener una adecuadaventilación alveolar. Existe una relación inversamente proporcional entre la PCO2 y la ventilaciónalveolar, dependiendo del índice metabólico, en donde si la ventilación alveolar aumenta la PCO2disminuye y viceversa; por lo tanto se necesita una ventilación alveolar de 4.5 litros/min. para mantenerlaPCO2 a 5.3 kPa.

Acorde con la definición si la ventilación alveolar disminuye cerca del 20%, la PCO2 se incrementa de5.3 a 6.7 kPa. Si es agudo, este cambio resulta en acidosis respiratoria con una disminución del pH de7.4 a 7.3.Cuando la insuficiencia ventilatoria se acompaña con insuficiencia en la oxigenación, ladisminución del PO2 corresponde estrechamente con la elevación de la PCO2, dependiendo del índicede intercambio respiratorio.

FISIOPATOLOGIA

Hipoxemia Aguda.-Se reduce el contenido arterial de oxígeno de acuerdo con la curva la disociación dela hemoglobina. La hipoxemia aguda puede comprometer la vida y esta asociada con pérdida de laconciencia, y si es severa o prolongada ocurre encefalopatía severa hipóxica irreversible. También

ocurre vasoconstricción pulmonar con una modesta elevación de la presión de la arteria pulmonar yvasoconstricción renal con efectos secundarios sobre la función renal. A una PO2 por debajo de 8.0kPa,la estimulación de los cuerpos carotídeos aumenta la frecuencia respiratoria.

Hipoxemia Crónica.- Tiene importantes consecuencia fisiopatológicas (poliglobulia, hipertensiónpulmonar y, cor pulmonale). El estímulo hipóxico incrementa la secreción renal de eritropoyetina,incrementando la producción de glóbulos rojos. La elevación del hematocrito aumenta la capacidad de lasangre para acarrear oxígeno (compensando la reducción de la saturación de la hemoglobina) eincrementa la viscosidad sanguínea. La hipoxemia crónica tiene consecuencias en la vasculaturapulmonar. Las arteriolas y vasos precapilares son remodelados por depósito de fibras musculares en laíntima de los vasos; lo cual incrementa la resistencia vascular pulmonar, y por lo tanto existe un aumentoen la presión en la arteria pulmonar. Incrementa la precarga del ventrículo derecho y eventualmenteocasiona hipertrofia ventricular derecha, la cual se define como cor pulmonale.

Insuficiencia Ventilatoria Aguda.- Resulta en acidosis respiratoria con elevación en la PCO2 ydisminución en el pH. La disminución en el pH ocasiona arritmias cardíacas que pueden comprometer lavida, principalmente arritmias auriculares multifocales. La hipercarbia causa vasodilatación, la cual esuna de las principales manifestaciones de falla ventilatoria aguda.

Insuficiencia Ventilatoria Crónica.- Cuando se prolonga la acidosis respiratoria hipercarbica existecompensación metabólica por retención renal de bicarbonato; por lo tanto el pH tiende a retornar avalores normales. Esta adaptación se desarrolla durante varios días y es probable que sea completahasta un período de 2 semanas. Los pacientes pueden tolerar la hipercarbia crónica severa con un



estado ácido base normal, pero tienen alto riesgo de empeorar la acidosis respiratoria enexacerbaciones agudas de la insuficiencia ventilatoria crónica.

TRATAMIENTO

Específico.- Las diferentes causas de la insuficiencia respiratoria necesitan de tratamiento específico.La sobre sedación con opiáceos/benzodiacepinas responde a naloxona/flumazenil. La apnea central

puede responde a estimulantes respiratorios. La polineuritis infecciosa aguda y miastenia gravis puedenresponder al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa o plasmáferesis.

Insuficiencia en la Oxigenación.- Es primeramente tratada con oxígeno suplementario que aumenta lafracción inspirada de oxígeno. El método por el cual se proporciona el oxígeno depende grandemente dela causa y su severidad.

En la hipoxemia crónica severa se requiere de terapia con oxígeno suplementario por periodosprolongados. Estudios clínicos en el RU y USA demostraron incremento en la sobreviva en paciente conEPOC a quienes se les proporcionó terapia con oxígeno por lo menos 15hrs/día.

Insuficiencia Ventilatoria.- El tratamiento de elección es con asistencia ventilatoria mecánica. Lainsuficiencia ventilatoria aguda puede ser tratada con métodos no invasivos, como sería la ventilacióncon presión positiva no invasiva, la cual se otorga por medio de una mascara.

Cuando la insuficiencia ventilatoria a pesar de tratamiento persiste con pH por debajo de 7.25 a pesar del apoyo no invasivo, requiere de intubación traqueal y ventilación con presión positiva convencional.

La traqueostomía reduce el espacio muerto anatómico liberando temporalmente la insuficienciaventilatoria. Esta indicada también cuando el control de las secreciones no es posible cuando el pacientese encuentra sin intubación.

A S M A

DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas en donde muchas células yelementos celulares juegan un papel por interacciones bioquímicas entre ellas. Algunas células yelementos celulares son parte de la anatomía normal de las vías aéreas, otras son característicos deinflamación. Las interacciones bioquímicas entre las células y los mediadores químicos llevan a unainflamación crónica que provoca a un aumento en la hiperrespuesta en las vías aéreas con episodiosrecurrentes de sibilancias, tos y disnea con limitación al flújo aéreo difuso, variable, y a menudoreversible

Asma en una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas que causa un aumento en lahiperreactividad asociada que lleva a episodios de síntomas respiratorios recurrentes, principalmentesibilancias, disnea, opresión torácica, y tos particularmente durante la noche o en la madrugada. Estosepisodios están generalmente asociados a una obstrucción al flujo del aire difusa pero variable que es amenudo reversible bien espontáneamente ó con tratamiento

IMPORTANCIA DEL ASMA

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, la prevalencia estáaumentando en muchos países, especialmente en niños, sin saber del todo la causa de ello.

Es una causa mayor de ausencia en escuela/trabajo en cualquier parte del mundo. El aumento en laseveridad aumenta en ese grupo de pacientes a tener riesgo de morir, a pesar de que “tradicionalmente”se cree que el asma tiene una mortalidad muy baja. Se han demostrado altos costos en el sector saludpor asma. Las economías en desarrollo pueden esperar gastar 1-2 % del total del gasto de salud enasma. Las economías en desarrollo se enfrentarán a un aumento en la demanda. El asma pobremente



controlada es muy cara; invertir en los medicamentos preventivos seguramente aliviará a ahorrar en elcosto de los cuidados de emergencia.

Variación Mundial en la Prevalencia de Síntomas de Asma

La verdadera prevalencia de asma es muy difícil conocerla por las deficientes estadísticas a nivelmundial. Recientemente se está haciendo un esfuerzo Internacional a través de International Study of

Asthma and Allergies in Children (ISAAC) en donde se estudia la prevalencia de síntomas de asma enniños con el mismo cuestionario validado internacionalmente. Lancet 1998;351:1225. Este trabajo, almenos en México, en mi opinión se inició cuando en otros lugares ya estaba en fase 3 y por lo tanto esmuy difícil que sus conclusiones vayan a ser válidas, aunque seguramente las gentes involucradas noestarán de acuerdo con esta observación

FACTORES DE RIESGO PARA ASMA

Seguramente el factor de riesgo mas importante es el factor HEREDITARIO, el asma es unpadecimiento hereditario. En general los factores de riesgo se pueden entender como factores delhuésped y del medio ambiente.

Factores del Huésped: predisposición individual a, o protegerse de, desarrollar asma.

Factores ambientales: influencia de la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos,precipitar exacerbaciones de asma, y/o causar que los síntomas persistan

FACTORES QUE EXACERBAN EL ASMA

Una vez teniendo los factores de riesgo para asma, si hay “disparadores” o factores que exacerban elasma como: Alergenos, contaminación ambiental, Infecciones respiratorias, Ejercicio e hiperventilación,Cambios de clima, Dióxido de sulfuro, Comidas, aditivos, medicamentos se desarrollará el asma. Estosmismos “disparadores” en quien no tiene factor de riesgo no le provocan asma.

FACTORES DE RIESGO QUE LLEVAN A DESARROLLAR ASMA

Los factores de riesgo para tener asma se pueden dividir en los Factores del Huésped y los factores

ambientales. Estos últimos también son conocidos como “disparadores”.

Dentro de los comprendidos en los Factores del Huésped están: Predisposición genética, Atopia,Hiperreactividad de las Vías Aéreas, Género, Raza/Etnicidad.

En los Factores Ambientales o “disparadores” están: Alergenos dentro de casa, Alergenos fuera decasa, Sensibilizadores ocupacionales, Humo de cigarro,

Contaminación ambiental, Infecciones respiratorias, etc, etc..Se debe entender que los disparadores sonfactores que en potencia podrían afectar a toda la población, pero solo a los asmáticos lesdesencadenan los fenómenos fisiopatológicos y sintomatología del asma.

ES ASMA?

Los hallazgos clínicos que pueden hacer sospechar asma pueden ser fundamentalmente: Episodiosrecurrentes de sibilancias, Despertares nocturnos por tos o cualquier otro síntoma respiratorio solo ocombinado en la noche, Tos o sibilancias después de ejercicio, Tos, sibilancias u opresión torácicadespués de la exposición a los alergenos o contaminantes del aire, Catarros “que se bajan al pecho” oduran mas de 10 días en curar

DIAGNOSTICO DE ASMA



El diagnóstico de asma depende exclusivamente de los hallazgos clínicos: Historia y patrón de lossíntomas (ciclo circadiano de la respiración) junto con la Exploración física. Pero lo anterior que esnetamente subjetivo, debe complementarse con datos objetivos como: Medir la función pulmonar parapoder clasificar la severidad del asma ya que de ello solamente dependerá el tratamiento a seguir comose comentará posteriormente.

En casos muy aislados y selectos se puede complementar el estudio del paciente al medir el

estado alérgico para identificar factores de riesgo, ejemplo: asma ocupacional.

CLASIFICACION DE SEVERIDAD

OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO

Una vez dado el tratamiento, el único criterio para saber si el paciente está respondiendoadecuadamente es respetar las normal internacionales de CONTROL del paciente asmático, dentro delas cuales se incluye: Mantener los síntomas controlados, Prevenir los episodios y crisis de asma,Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea posible, Mantener nivel deactividades normal, incluyendo el ejercicio, Evitar los efectos colaterales de los medicamentos contra elasma, Prevenir el desarrollo de limitación al flujo de aire irreversible, Prevenir mortalidad por asma. Elpaciente verdaderamente controlado de asma debe tener, por ejemplo: Mínimos (idealmente ningún)síntomas crónicos, Mínimas (infrecuentes) exacerbaciones, No visitas a emergencia, Mínima (idealmenteno) necesidad de uso “por razón necesaria” del β2-agonista, Sin limitaciones en las actividades,incluyendo ejercicio, Variación circadiana del PEF menor de 20 perciento, Normal PEF (Cerca), Mínimos(o no) efectos adversos de medicamentos.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO

El tratamiento del asma, siendo esta una enfermedad INFLAMATORIA debe reunir las siguientescaracterísticas: El tratamiento mas efectivo es prevenir la inflamación de las vías aéreas eliminando losfactores causales. El asma es un padecimiento que puede ser controlado de forma efectiva en lamayoría de los pacientes, aunque no puede ser curado.

Se sugiere que el tratamiento se divida en varias partes que deben ser aplicadas justo en ese orden:

SíntomasSíntomasSíntomasSíntomasNocturnosNocturnos

FEVFEV11o PEFo PEF

PASO 4PASO 4SeveraSevera

PersistentePersistente

PASO 3PASO 3ModeradaModerada


PASO 2PASO 2LeveLeve


PASO 1PASO 1IntermitenteIntermitente

ContinuosContinuosActividad físicaActividad físicalimitadalimitada

DiarioDiarioCrisis afectanCrisis afectanla actividadla actividad

> 1 vez a la semana> 1 vez a la semanapero < 1 vez alpero < 1 vez al

díadía

< 1 vez a la semana< 1 vez a la semanaAsintomático yAsintomático ynormal PEF entrenormal PEF entrelas crisislas crisis

FrecuenteFrecuente

> 1 vez semana> 1 vez semana

> 2 veces al mes> 2 veces al mes

≤ 2veces al mes2veces al mes 2veces al mes2veces al mes

≤ 60% predicho60% predichoVariabilidad > 30%Variabilidad > 30%

≥ 80% predicho80% predichoVariabilidad 20 -Variabilidad 20 -30%30%

≥ 80% predicho80% predichoVariabilidad < 20%Variabilidad < 20%

La presencia de un hallazgo de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.La presencia de un hallazgo de severidad es suficiente para colocar al paciente en esa categoría.

CLASISFICACION DE SEVERIDAD



Parte 1: educación al paciente

Parte 2: Asesoramiento y Monitorización de la Severidad del Asma con Reporte de Síntomas y Medidas de Función Pulmonar

ESPIROMETRIA TIPICA

Parte 3: Evitar la Exposición a Factores de Riesgo

Parte 4: Establecer un Plan de Medicamentos para el Tratamiento alargo-plazo del en infantes y niños

Paso 4: Abordaje por Pasos del Tratamiento de Asma

Tratamiento Farmacológico Medicamentos Controladores Medicamentos de Rescate Inmunoterapia específica a alergeno

Paso 5: Establecer Planes de Tratamiento de Exacerbaciones

Paso 6: Dar Seguimiento Regular al Cuidado

Técnica por Pasos del Tratamiento de Asma - Adultos

11

Tiempo (seg)Tiempo (seg)

22 33 44 55

FEV1

FEV1

VolumenVolumen

Sujeto normalSujeto normal

Asmático (Antes de Broncodilatador)Asmático (Antes de Broncodilatador)

Nota: Cada curva de FEV Nota: Cada curva de FEV11

representa la mejor de tres medidas repetidasrepresenta la mejor de tres medidas repetidas

Asmático (después de Broncodilatador)



Medicamento de Rescate: β2- agonista inhalado de acción rápida prn, no mas de 3-4 veces al día. Unavez que se alcanza el control y se mantiene por lo menos 3 meses, se debe tratar reducción gradual dela terapia.

Consideraciones especiales

Se requieren consideraciones especiales en el tratamiento del asma en: Embarazo, Cirugía, Actividadfísica, Rinitis, sinusitis, y pólipos nasales, Asma ocupacional, Infecciones respiratorias, Reflujo

gastroesofágico.

Tratamiento del Asma: Resumen

• El asma se puede controlar muy efectivamente, aunque no se puede curar.

• El tratamiento efectivo del asma incluye programas de educación, mediciones objetivas de lafunción pulmonar, control del medio ambiente, y terapia farmacológica.

• Se recomienda un abordaje por pasos al tratamiento farmacológico. La meta es completar losobjetivos de tratamiento con la menor medicación posible.

• En cualquier clasificación de asma mas que leve, el asma ocasional se controla masefectivamente suprimiendo la inflamación que tratando el broncoespasmo agudo.

• Deben ser considerados la disponibilidad de las varias formas de tratamiento, preferenciasculturales, y sistemas de salud diferentes.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumonía es de las enfermedades más frecuentes a las que se enfrenta el médico y también de lasprimeras causas de muerte por enfermedades infecciosas. La mortalidad de una neumonía suele ser baja en pacientes con formas leves que son tratados en casa, pero elevada en pacientes hospitalizados(12-15%) o con formas graves que requieren atención en terapia intensiva (UTI) (42%).

Rescatador: β2-agonista inhalado de acción rápida prn

Controlador:Corticoesteroide

inhalado diario


inhalado diarioβ

2-agonista

inhalado deacción largadiario


inhalado diarioβ

2-agonista inhalado

de acción largadiario

mas (si esnecesario)

Cuando elasma estácontrolado,reducir terapia

Monitorizar

PASO 1:PASO 1:IntermitenteIntermitente

PASO 2:PASO 2:Leve PersistenteLeve Persistente

PASO 3:PASO 3:ModeradaModeradaPersistentePersistente

PASO 3:PASO 3:ModeradaModeradaPersistentePersistente

PASO 4:PASO 4:SeveraSevera


PASOSPASOSHACIAHACIAABAJOABAJO

PASOSPASOSHACIAHACIAABAJOABAJO

Resultado: Control del Asma Resultado: LosMejores Posibles

Se pueden considerar controladores y rescatadores alternativosSe pueden considerar controladores y rescatadores alternativos

Controlador:Ninguno

-Teofillina-SR -Leucotrieno-β

2- agonista inhalado

de acción larga-Corticosteroide oral



Este pequeño resumen está basado en las guías de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) publicadasen el año 2001 y que toman datos y estudios de otras guías como la de la Sociedad Norteamericana deEnfermedades Infecciosas o las Guías Candienses para Neumonía. Cualquier Guía publicada, buscamejorar la educación de médicos generales, internistas y neumólogos o todos los médicos quepotencialmente pueden tratar pacientes con alguna enfermedad específica. Los factores de riesgo quese mencionan en estas guías provienen de diversos estudios observacionales o aleatorizados concriterios para ser seleccionados, por tanto, es un condensado de información obtenida en forma objetiva.

Por supuesto, al ser un resumen de información tan vasta y diversa, no pretende suplantar la experienciade cada sitio, pero si aporta datos provenientes de todo el mundo con un largo camino andado en estaárea, y por consecuencia digna de ser leída, razonada y criticada en forma objetiva.

El primer paso es diagnosticar Neumonía. Los datos clínicos más útiles son: a) inicio agudo o subagudo,b) Tos productiva, c) expectoración purulenta (verde, amarilla, café o hemoptoica), d) Fiebre, e)Estertores subcrepitantes en cierta área del tórax, f) disnea y g) opacidad heterogénea, sistematizada,con broncograma aéreo en la radiografía del tórax.

Una vez establecido el diagnóstico nosológico de neumonía, es necesario intentar establecer eldiagnóstico etiológico, a la par de una evaluación de la gravedad de la enfermedad para decidir si esnecesario el internamiento del paciente.

Para establecer la gravedad del cuadro es necesario contar con información clínica: a) Presión arterial,b) frecuencia cardíaca y respiratoria, c) Datos de choque, d) diuresis, e) aspecto general del paciente(estado de conciencia, hidratación, llenado capilar). En caso de hospitalización se deberá contar coninformación necesaria para evaluar la gravedad del cuadro: a) Radiografía del tórax PA y lateral, dondese valora el número de focos, la extensión de la enfermedad, la asociación con derrame pleural,hallazgos de absceso pulmonar, etc. b) BH, c) Urea y creatinina, d) oximetría de pulso en caso dedisnea.

Para establecer el diagnóstico etiológico se cuenta con innumerables recursos serológicos,bacteriológicos, en orina, broncoscópicos, moleculares, todos ellos con limitaciones propias y condificultad para tener un marco claro de cuándo emplearlos. El primer paso deberá ser un interrogatoriocuidadoso, en busca de los factores asociados a ciertos gérmenes específicos:

a) Alcoholismo: neumococo (incluyendo resistente), anaerobios, bacilos gram-negativos,

tuberculosis.b) EPOC: neumococo, moraxella catarrhalis, heamophilus influenzae, legionella.c) Mala higiene dental: anaerobios.d) Exposición a aves: chlamydia psitacci, coccidiodes, hisotoplasma capsulatum.

e) Asilo de ancianos: además de los gérmenes asociados al paciente con alcoholismo,tuberculosis, haemophilus influenzae, staphylococus aureus.

f) Exposición a animales parturientos: coxiella burnetti.g) Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias, fibrosis quística, neumonía organizada):

pseudomonas aeuriginosa, pseudomonas cepacia, staphylococus aeureus.h) Obstrucción endobronquial: anaerobios.i) Antibióticos previos: neumococo resistente, pseudomonas.

También se han diseñado cuatro cuadros que clasifican a la neumonía de acuerdo a la gravedad,enfermedades concomitantes o la presencia de factores de riesgo para gérmenes inusuales oresistentes (llamados en estas guías “factores modificadores”). De acuerdo al grupo en donde elpaciente concuerde, se proponen los gérmenes que al través de diversos estudios se han encontradoasociados. Esto también supone que los factores tomados en cuenta para clasificar en diferente forma agrupos de pacientes, son los de mayor peso. Esto no debe tomarse como absoluto, sino más bien comouna ayuda; dicho de otra forma, se debe buscar adaptar las guías al paciente y no a la inversa. Loscuatro grupos son los siguientes:



a) Grupo I: Pacientes manejados como externos, sin enfermedades concomitantes y sinfactores modificadores.

b) Grupo II: Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardíaca o EPOC)y/o otros factores modificadores (neumococo resistente, bacilos gram negativos)

c) Grupo III: Pacientes admitidos al hospital (no a la UTI):a. Enfermedad cardiopulmonar y/o con factores modificadores (incluyendo provenientes de

un asilo).b. No enfermedades concomitantes o factores modificadores.

d) Grupo IV: Pacientes admitidos a la UTI:a. Con factores de riesgo para Pseudomona.b. Sin factores de riesgo para pseudomona.

Los factores modificadores son los siguientes:

a) Neumococo resistente a la penicilina:a. Edad mayor de 65 años.b. Antibióticos beta-lactámicos utilizados en un período previo de 3 meses.c. Alcoholismo.d. Enfermedades inmunosupresoras, incluyendo corticoesteroides.e. Comorbilidades múltiples.f. Exposición a niños de guarderías.

b) Bacilos gram-negativos:a. Paciente que vive en un asilo.b. Enfermedades cardiopulmonares previas.c. Tratamiento antibiótico reciente.d. Enfermedades concomitantes múltiples.

c) Pseudomonas aeuriginosa:a. Enfermedad estructural pulmonar.b. Tratamiento con corticoesteroides (> 10 mg prednisona).c. Desnutrición.d. Terapia previa con antibióticos de amplio espectro (> 7 días en el mes previo).

Los gérmenes más frecuentemente causales de neumonía adquirida en la comunidad en general son:Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, haemophilus influenzae,virus respiratorio, legionella. En pacientes con enfermedades concomitantes (cardiopulmonares) seagregan moraxella catarrhalis y bacilos entéricos gram-negativos.

¿Cuál es la utilidad de estos grupos? Si se analiza desde un punto de vista objetivo, se podrá ver quemuchos de los “factores modificadores” son muy ambiguos y se presentan en múltiples grupos. Estodebe comprenderse ya que las posibilidades etiológicas en un paciente determinado, son múltiples y sonmás amplias conforme el paciente tenga más enfermedades y se encuentre más grave. Son útiles, yaque ayudan a identificar ciertos factores que pueden asociarse a gérmenes particulares y, lo másimportante, a mayor gravedad del paciente (ya sea por múltiples enfermedades previas o porque laneumonía es muy grave) cambia el tratamiento de acuerdo a las mayores posibilidades etiológicas

implicadas. Este es el punto más fuerte de las guías, el ayudar a seleccionar el o los antibióticosadecuados de acuerdo a la presentación del paciente. Si se ve desde otro punto de vista, los grupos sontan generales, pero muy cercanos a la realidad, que es obvio que incluyan tantos agentes etiológicos,pero norman la terapéutica antibiótica a utilizar. De ninguna manera debe de verse como algo rígido.

La decisión de internar a un paciente debe basarse en la gravedad del cuadro. Se han identificadomúltiples factores asociados a mortalidad, el estudio de mayor importancia en este aspecto es el estudioPORT, publicado en 1997. La mayoría de los factores que se mencionan a continuación, se puedenrazonar fácilmente:



a) Edad mayor de 65 años.b) Enfermedades concomitantes.c) Signos físicos de gravedad: hipotensión arterial, dificultad respiratoria importante(>30/min),

hipotermia, confusión, afección extrapulmonar por la infección.d) Hallazgos de laboratorio que indican gravedad (usualmente asociados a un estado grave):

retención de azoados, leucopenia o neutropenia, PaO2 < 50 mmHg o paCO2 > de 50 mmHg,e) Sepsis o disfunción orgánica, manifestada por acidosis metabólica o alteraciones en la

coagulación.f) Ph < 7.35.g) Hallazgos radiológicos: derrame pleural, evidencia de cavidad, más de un foco neumónico.

El juicio clínico deberá mandar en la necesidad de hospitalizar al paciente y los puntos anteriores, debenser datos que orienten a apoyar dicha decisión, y aún así, habrá pacientes que no cumplan con estoscriterios, pero su entorno social dicta un apoyo hospitalario.

Otra utilidad de las guías es el análisis que hacen sobre la utilidad de los estudios de laboratorio ogabinete. Lo más lógico es utilizar los recursos que se tengan a la mano y que tengan un costorazonable. En pacientes con cualquier gravedad de neumonía vale la pena realizar tinción de Gram enuna muestra de expectoración, ya que es un estudio económico y rápido. En este sentido las guías de laSociedad de Enfermedades Respiratorias de Norteamérica, hacen un mejor análisis. Su sensibilidad (40-50%) y especificidad son bajas, pero cuando se obtiene un dato positivo es de invaluable ayuda paraorientar la terapéutica del paciente. Como con todo resultado de laboratorio, se debe juzgar a la luz delos hallazgos clínicos, de la calidad de la muestra (basado en células epitelialres y leucocitospolimorfonucleares por campo), de los gérmenes vistos (forma bacteriana predominante, varias formasbacterianas que sugieran contaminación, etc) y el cultivo. Es importante aclarar que la tinción de Gramdebe solicitarse en forma inmediata antes de iniciar el tratamiento antibiótico, pero el obtener la muestraNO debe retrasar el inicio de los antimicrobianos.

Todo paciente que se hospitaliza por neumonía debe contar mínimos con los siguientes estudios:biometría hemática, química sanguínea, oximetría de pulso, radiografía del tórax y dependiendo delcuadro, pruebas de funcionamiento hepático, electrolitos séricos. Todo paciente que requiera apoyo enla UTI se le deberá realizar además gasometría arterial, y es aquí donde otros estudios como: serologíapara mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, legionella; PCR (reacción en cadena depolimerasa) para virus, mycoplasma, chlamydia, etc; lavado broncolaveolar por broncoscopia;

hemocultivos, tienen su lugar. Es la conducta de algunos especialistas, el intentar llegar al diagnósticoetiológico a mayor gravedad del cuadro, ya que en estos casos la posibilidad de otro(s) diagnóstico(s) esmás fuerte. Por otro lado, a mayor agresividad de la enfermedad, se debe ser más “agresivo” enperseguir un diagnóstico, ya que esto puede modificar la conducta terpéutica en forma temprana. Estosestudios no deben ser solicitados en forma rutinaria, sino basados en el caso particular.Si se intenta ejemplificar la manera como debe abordarse un paciente con neumonía, se podría hacer dela siguiente forma:

CASO CLINICO

Paciente de 40 años de edad con cuadro agudo: fiebre, tos, expectoración purulenta, disnea, radiografíade tórax con opacidad heterogénea, sistematizada al lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.El diagnóstico nosológico es de neumonía. Previamente sano. ¿Cuál es la gravedad del cuadro?

¿requiere hospitalización?El primer paso es definir si requiere hospitalización: se debe medir frecuenciarespiratoria, TA, estado de conciencia. A la EF descartar la posibilidad de derrame pleural. Se deberealizar oximetría de pulso, BH, azoados y gram en expectoración. Si el paciente se observa condificultad respiratoria, hipoxemia, basta para internarlo. Otros signos que indican la necesidad de untratamiento intrahospitalario son: choque, elevación de azoados, signos físicos de gravedad (choque,edo. de conciencia alterado), presencia de derrame pleural o absceso, múltiples focos neumónicos. Si elpaciente es de edad avanzada y/o padece enfermedades concomitantes que interfieran con el procesoinfeccioso (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, alcoholismo crónico, demencia, retraso mental)dictan la necesidad de internarlo y vigilar su evolución. ¿Cuál es la etiología de la neumonía? Losneumólogos aún solemos seguir en ciertos casos la división de neumonías “piogénicas” (que producen



expectoración purulenta o absceso) o “atípicas”, basados en la edad del paciente, la producción o no deexpectoración purulenta; es decir, los datos que suelen apoyar la posibilidad de una neumonía atípicason: fiebre de grado leve a moderado, ausencia de expectoración (tos seca), opacidad radiológica nobien definida (reticulares o vidrio esmerilado), disociación clínica-radiológica (foco(s) neumónicogrande(s) con pocos síntomas y hallazgos físicos). Es necesario saber que hasta la actualidad ningúnestudio ha demostrado que el “síndrome de neumonía atípica” la ha diferenciado de la neumoníabacteriana por otras etiologías. Esto se explica por el tipo de población estudiado y además por el hecho

de que 30% de las neumonías tienen gérmenes mixtos (pudieron haber iniciado con un germen atípico yse mezclan con bacterias de otro tipo. El segundo paso para establecer la etiología es utilizar los gruposde clasificación propuestos por las diferentes “Guías” para la Neumonía. Esto ayuda a recordar doscosas: a) los gérmenes más frecuentes causales de neumonía, y b) considerar otros gérmenes que en laprimera impresión clínica no se habían pensado. El tercer paso es solicitar gram y cultivo deexpectoración. Como cuarto paso a considerar según el caso, solicitar pruebas serológicas, de orina,broncoscopia, cultivos especiales, TAC de tórax, etc. El último paso es decidir el tratamientoantimicrobiano.

Una utilidad invaluable de las Guías es el marco que aporta para decidir el tratamiento, sobre todo parael médico que no tiene un contacto frecuente con este padecimiento. En el primer grupo recomienda unmacrólido ( azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. Esto tiene la gran ventaja de cubrir a neumococo,haemophilus inlfuenzae, legionella, y además, cubrir los gérmenes “atípicos”, que de otra forma, alseleccionar una cefalosporina de segunda generación, se dejarían descubiertos. En el grupo II: un beta-lactámico (cefuroxime, ceftriaxona, amoxicilina-clavulanato), más un macrólido ¿porqué? Porque elespectro etiológico en estos pacientes, y la gravedad, son mayores. También se puede optar por unaquinolona con actividad antineumococo, como antibiótico único. En el grupo III: si tiene una enfermedadcardiopulmonar o “factor modificador”un betalactámico intravenoso, más un macrólido o doxociclinaintravenosa u oral. Si no tiene enfermedad cardiopulmonar o factor modificador un macrólido intravenosoo fluoroquinolona antineumococo intravenosa. ¿porqué? Dado que es un paciente que se hospitaliza (noen UTI), la gravedad es mayor, por ello se opta por un antibiótico que actúe más rápido; además porquese busca cubrir con mayor seguridad los potenciales gérmenes causales en el caso de pacientes conenfermedades concomitantes. En el grupo IV que es el de mayor gravedad: a) Si no tiene factores deriesgo para psuedomonas , el esquema es muy parecido al grupo anterior (beta-lactámico + macrólido ofluoroquinolona IV). b) Si tiene factores de riesgo para pseudomonas, un beta-lactámico con actividadcontra este germen (cefepime, meropenem, imipenem, piperacilina-tazobactam + una quinolona conactividad anti-pseudomonas (ciproxina); o bien, un beta-lactámico con actividad antipseudomonas + un

macrólido o una fluoroquinolona sin actividad antipseudomona. Este último punto debe decidirse conbase en la probabilidad clínica de que tenga otra etiología (“atípicos”, gram positivos resistentes, etc).

Si se aborda a un paciente de manera sistemática, ayuda a evitar el pasar por alto datos alinterrogatorio, exploración física, radiografía del tórax, laboratorios, y además, nos permite hacer uncamino diagnóstico razonado con una mejor decisión terapéutica.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

La EPOC es una enfermedad lenta, progresiva y mortal. Internacionalmente es aceptado que esun síndrome habitualmente compuesto por Bronquitis Crónica y Enfisema Pulmonar. A pesar de ser ungran problema de salud hay recursos muy limitados en tratamiento probablemente por la ignorancia en elentendimiento de su epidemiología, historia natural, factores de riesgo, etc.

La definición mas aceptada en la actualidad es de la organización GOLD: “es una enfermedad caracterizada por limitación al flujo del aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo del aire es habitualmente tanto progresiva como asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los

pulmones a partículas nocivas o gases”.Es obvio que es una definición Clínica y Fisiológica.

La EPOC como muchas enfermedades se clasifica según su severidad en bases clínicas yfisiológicas en Leve, Moderada y Severa. La obstrucción de las vías aéreas, manifestada por ladisminución en la FEV1 de la espirometría es la consecuencia de años de evolución. La historia naturaldel padecimiento fue descrita muy bien con la “clásica” gráfica del Dr. Fletcher en 1977.



BeneficiBeneficiEstrictamente hablando, el enfisema es un diagnóstico histopatológico, necesita estar muy

avanzado para que métodos de imagenología lo muestren (bulas). La teleradiografía del tórax NO es útilpara el diagnóstico, si acaso para el diagnóstico diferencial, comorbilidades y/o complicaciones del

padecimiento.

La historia de las exacerbaciones – frecuencia y severidad -, es un importante renglón en elseguimiento de estos pacientes, por lo que la definición de una exacerbación es importante tenerla encuenta. La relación de los síntomas de las exacerbaciones con los mecanismos posibles subyacentes:aumento de disnea, expectoración, expectoración nueva o purulenta. La etiología microbiológica de lasexacerbaciones: ¿bacterias o virus?

Antes de iniciar tratamiento, la CLASIFICACION de la severidad del padecimiento esindispensable. GOLD la clasifica en:

ClasificaClasificaClasifica



Tr Tr

eenTratamiento.

Si en la definición se incluye “es una respuesta anormal inflamatoria”, esto sugiere que el tratamientodebe ser anti-inflamatorio para que sea efectivo. Además arbitrariamente se basa fisiológicamente en elFEV1. Sin embargo en la actualidad es mejor basarse en el estado de salud en general, la disnea,capacidad de hacer ejercicio y rango de exacerbaciones

TRATATRATA

Dejar de fumar es la intervención mas importante y única para modificar el curso de la enfermedad. Encuanto a los broncodilatadores los agonistas de acción larga (salmeterol y formoterol) reducen significativamente los síntomas y disminuyen los rangos de exacerbaciones. Un anticolinérgico de acciónlarga (tiotropium) da beneficios iguales o mayores. Los esteroides inhalados solo se recomiendan enpacientes moderados a severos, es decir FV1< 50%. En la actualidad el tratamiento esta dirigido a lasvías aéreas, a futuro estará dirigido a la circulación pulmonar.

El estudio TRISTAN (Lancet 2003) justifica la terapia combinada en el tratamiento de esta enfermedad.Las vacunas están plenamente justificadas: contra influenza y pneumococcus. Los antibióticos no tienen

justificación de usarse de manera preventiva. Fuera del tratamiento farmacológico la Rehabilitación es laparte fundamental del tratamiento de EPOC, desafortunadamente en pocos lugares se realiza. Hayindicaciones precisas para la oxigenoterapia

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

El tromboembolismo venoso (TEV) es un desorden común que se manifiesta como trombosis venosaprofunda o embolismo pulmonar. El embolismo pulmonar (EP) frecuentemente es complicación detrombosis venosa profunda (TVP) que ocurre en diferentes partes del cuerpo. Usualmente comienza enlas extremidades inferiores aunque ocasionalmente se forman trombos en las venas pélvicas, venasrenales, venas de las extremidades superiores .La exacta incidencia de EP es difícil de determinar. Conlos estudios de autopsia se ha encontrado que es causa frecuente de muerte entre los pacientehospitalizados. El diagnostico frecuentemente se hace postmortem debido a su asociación conenfermedades cardiopulmonares preexistentes así como malignidad y otras enfermedades crónico-



degenerativas que enmascaran los signos y síntomas de TEP. La incidencia de TEV al parecer incrementa con la edad, en un análisis de expedientes médicos sugiere una incidencia de 1.3 casos deEP por año por cada 1,000 individuos de los 65 a los 69 años de edad.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo asociados de TEV incluyen parálisis o inmovilidad prolongada, historia de TVP,

cáncer, cirugía mayor (particularmente cirugías que involucren abdomen, pelvis, y extremidadesinferiores), obesidad, embarazo, venas varicosas, insuficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale,infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, fracturas de pelvis, rodilla o pierna, catéteresendovenosos y enfermedad intestinal inflamatoria. Adicionalmente un número de estadoshipercoagulables congénitos o adquiridos que predispone a TEV. Estos incluyen resistencia a proteínaC activada (factor V de Leiden), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C; deficiencia deproteína S; disfribrinogenemia, desordenes de plasminógeno y plasminógeno activado, anticuerposantifosfolípidos y anticoagulante lúdico, trombocitopenia inducida por heparina, hiperhomocistinemia,enfermedades mieloproliferativas, uso de estrógenos y síndromes de hiperviscosidad.PATOGENESIS

La triada de Virchow de: estasis venosa, daño al endotelio vascular e hipercoagulabilidad explica lamayoría de los sucesos que interactúan para vencer las defensas antitrombóticasResultando en TEV. La estasis vascular predispone a TEV porque permite la activación de los factoresde coagulación por su interacción con el endotelio vascular. El daño vascular que incluye los catéteresendovenosos, presumiblemente por iniciar trombosis a través de la liberación de factores titulares queactivan las proteínas de la coagulación. Hipercoagulabilidad se refiere a las anormalidades en el sistemafibrinolítico ya sea por deficiencias adquiridas o congénitas que predispone a TEV.

DETECCION DE TVP`

El diagnóstico clínico de TVP es insensible y además inespecífico, cuando los signos y síntomasclásicos de tromboflebitis están presentes solamente en 45% de los pacientes se encuentra que tienenTVP por venografía. En general las pruebas menos invasivas son inicialmente realizadas seguidas por métodos invasivos si no se consigue el diagnóstico con aquellas.

HISTORIA NATURAL DEL EP

Los institutos nacionales de salud demostraron que los pacientes tratados solamente con heparina laresolución del émbolo ocurre dentro de las primeras semanas después del evento con 36% deresolución de los defectos vasculares en el día 5, 52% en el día 14, 73% a los 3 meses y 76% al año. Lamayoría de los pacientes quienes sobreviven al evento inicial tienen recuperación completa. Sinembargo algunos pacientes sobre todo los que no presentan síntomas de EP desarrollan cor pulmonalecrónico, probablemente esto ocurre por múltiples eventos embólicos silentes.

DIAGNOSTICO DE EP

La sospecha clínica debe de ser basada en la combinación de factores que incluyen la presencia oausencia de factores de riesgo identificables (Ej.; cirugía reciente, obesidad, historia de TVP), síntomas(Ej.; disnea, dolor torácico tipo pleurítico, hemoptisis), características clínicas (Ej.; taquipnea), los

resultados de laboratorio (Ej.; hipoxemia) y la probabilidad de diagnósticos diferenciales (Ej.; asma,neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva).

GAMAGRAFÍA PULMONAR,- Usando los criterios de PIOPED ( Prospective Investigation of PulmonaryEmbolism Diagnosis) un estudio de alta probabilidad acompañado con una alta probabilidad clínica estaasociado con diagnóstico confirmado de EP en más del 90% de los casos. Pacientes con estudios dealta probabilidad y con probabilidad baja o intermedia clínica puede probablemente garantizar eldiagnóstico. En el estudio PIOPED solamente 102 de 205 (41%) de los pacientes con EP conformadopor angiografía tenían gamagrama pulmonar de alta probabilidad.



ANGIOGRAFÍA PULMONAR.- La angiografía pulmonar es considerada el “Gold Standard”, unangiograma negativo excluye la probabilidad clínica en EP.

TOMOGRAFIA COMPUTADA.- La TAC helicoidal es un método diagnostico para la evaluación del EP.Esta técnica es ampliamente utilizada y en algunos lugares a desplazado a la angiografía, sin embargono detecta émbolos pulmonares periféricos que pueden no tener importancia fisiológica pero sudetección es importante como marcador de futuros eventos de TVP.

DIMERO D.- Un nivel de dímero D sanguíneo por debajo de 500mg/ml es útil para excluir el diagnósticode TVP. El dímero D excluye en diagnóstico de EP en un 30%. Una gran limitante del uso de dímero Des que es raramente negativo en sepsis, cirugía reciente, enfermedades hepáticas, y malignidad. Decualquier manera su valor predictivo negativo es útil para descartar TVP.TRATAMIENTO

Es generalmente aceptado que debe de mantenerse un nivel mínimo de anticoagulación porque unaterapia anticoagulante inadecuada resulta en alta recurrencia de TVP. La prueba más ampliamenteutilizada para monitorización de la terapia con heparina es el TTP (tiempo parcial de tromboplastinaactivado) Falla en alcanzar una adecuada anticoagulación con heparina (TTP > 1.5 veces el control) estaasociado con incremento en la recurrencia de TVP. Se requiere la administración de un bolo de 80IU/Kg. de heparina seguido de una infusión de 18 UI/Kg. para alcanzar una anticoagulación adecuada, alas 6 hrs. de iniciar la infusión se determina TTP y se realizan los ajustes necesarios. La anticoagulaciónoral se inicia de 1 a 2 días posteriores de haber alcanzado la anticoagulación adecuada.

Las heparinas de bajo peso molecular pueden darse inicialmente sin necesidad de monitorización deTTP y sin requerir hospitalización. Varios estudios al azar, controlados han demostrado que lasheparinas de bajo peso molecular son equivalentes a la infusión IV de la heparina sin fraccionar para elmanejo de TEV.

ANTICOAGULACION ORAL.- La anticoagulación oral actúa inhibiendo la síntesis de los 4 factores de lacoagulación dependientes de vitamina K (factores II, VII, IX y X) y almenos 2 anticoagulantesdependientes de vitamina K (proteína C y proteína S). La anticuoagulación oral no inicia inmediatamente,requiere de tiempo para que los factores de la coagulación sean depurados de la circulación. El nivel deanticoagulación oral es monitorizado con el INR (internacional normalizad radio) donde los valores de 2.0a 3.0 son efectivos para TEV.

TERAPIA TRONBOLITICA.-La terapia trombolítica esta reservada para los pacientes con TVP proximalo EP masivo.

INTERRUPCION DE LA VENA CAVA INFERIOR.- La interrupción de la vena cava inferior se logra conla utilización de un filtro intravascular, y son usados en pacientes con alto riesgo para sangrado.

EMBOLECTOMIA QUIRURGICA.- Este procedimiento esta reservado para los pacientes con EP masivoquienes están hemodinamicamente inestables y no son candidatos para trombolisis.

TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar (TBP) es la enfermedad causada por la respuesta del organismo a la infección

por mycobacterium tuberculosis (MTB).

Para tener una idea clara sobre esta enfermedad debemos aclarar algunos conceptos básicos,referentes a fisiopatología y tratamiento:

a) La primoinfección abarca la serie de eventos que se suceden posterior al primer contacto de unapersona con el bacilo de la tuberculosis. Basta una cantidad tan escasa como 2-3 bacilos para iniciar una infección tuberculosa. De todas las personas que entran en contacto con MTB por inhalación,aproximadamente 10 % desarrollarán TBP activa, la mayoría de ellas durante los primeros dos añosposteriores al contacto, el resto en gran parte lo harán dentro de los siguientes 3 años. La



transmisión de la tuberculosis (TB) se realiza al través de gotitas de Pflügge, que se transmiten depersona a persona. En pocos casos se realiza por ingestión de leche no pasteurizada (M. Bovis). Laprimera célula en entrar en contacto con el bacilo es el macrófago alveolar. La mycobacteriatuberculosa (M.Tb). El M. Tb puede seguir uno de tres caminos al ser inhalado y entrar en contactocon el macrófago alveolar 1) Ser destruido inmediatamente por el macrófago, 2) Desencadenar unareacción del organismo y contenerlo en forma de tuberculosis latente (sin manifestaciones clínicas) y3) Que el organismo no sea capaz de contener la infección por MTB y llevar a una tuberculosis

activa con sus múltiples formas de presentación. Al entrar el bacilo en contacto con el organismo yno lograr eliminarlo al través de la acción de macrófagos, se desencadena una respuesta deinmunidad tipo retardado que será la que contendrá finalmente el desarrollo de infección activa. Losmacrófagos atraen a histiocitos, células epitelioides y linfocitos, que forman un Granuloma Es decir,se forma una respuesta concertada de la inmunidad del sujeto, cuya traducción es el Granuloma. .Siel granuloma continúa creciendo porque no es capaz de detener la progresión de la TBP, aumentaráde tamaño y puede presentar necrosis caseosa en su interior, que no es más que el reflejo de lamuerte de los macrófagos llenos de bacilos, con la liberación de los materiales contenidos en suinterior. Si dicho granuloma se encuentra cerca de algún bronquio, vaso linfático o vaso sanguíneo,puede erosionar su pared y vaciar su contenido caseoso al árbol bronquial, a la circulación linfática osanguínea, con la manifestación clínica correspondiente a cada caso en particular (TBP o TB condiseminación linfohematógena). La parte central del granuloma, que contenía el caseum, formará lacavidad pulmonar ampliamente conocida. La primoinfección por tanto puede seguir varios caminos:a) El más frecuente, es que el paciente no tenga manifestaciones clínicas y sólo quede en forma deun granuloma o cavidad, sea o no calcificado, como “cicatriz”; b) Que se desarrolle una infeccióntuberculosa pulmonar, manifestada como neumonía caseosa, complejo de Ranke (neumonitis +linfadenitis); c) Que haya diseminación del bacilo tuberculoso con infección a distancia o sistémica:tuberculosis miliar, tuberculosis meníngea, tuberculosis renal.

Si el paciente no desarrolla infección tuberculosa evidente clínicamente, esta sólo se puedeconsignar al través del PPD. El PPD no es más que la respuesta mediante inmunidad celular a lapresencia de antígenos de la micobacteria, por tanto, requiere que se haya formado una respuestainmune ya bien organizada, lo que usualmente toma de 4 a 6 semanas.

El paciente puede pasar toda su vida sólo con la evidencia de un Granuloma, sin desarrollo detuberculosis activa, o bien, posterior a un evento inmunosupresor (diabetes, desnutrición,alcoholismo, etc) desarrollar una tuberculosis de reactivación, es decir una infección tuberculosa

latente (bacilos en fase “durmiente” dentro de un granuloma) pueden reiniciar su multiplicación ymanifestarse al cabo de un tiempo, como tuberculosis activa de reinfección. Se suele dividir la TB dereinfección como endógena y exógena, al segunda tiene su origen en algún nuevo contacto con unpaciente con Tb activa, la primera en la “reactivación” de bacilos durmientes dentro del paciente. Enla actualidad se sabe, por diversos estudios, que la TB de reinfección exógena suele ser aproximadamente un 40% de los casos. Usualmente la TB de reinfección se manifiesta clínicamentecon tos, expectoración, fiebre de predominio vespertino o nocturno, sudoraciones nocturnas, baja depeso e hiporexia. La radiografía del tórax suele mostrar afección de predominio en lóbulossuperiores (segmentos apicales y posteriores principalmente), en forma de cavitaciones de paredesgruesas e irregulares. Puede haber además zonas de “neumonitis” pericavitarias, o un llenadoalveolar parcial. Estas cavitaciones suelen acompañarse de cambios radiológicos que sugieren unaalteración pleura-pulmonar inflamatoria crónica, como un engrosamiento pleural apical, retracciónhiliar, pérdida de volumen del área afectada.

Es importante señalar que la tuberculosis activa no se diagnostica por radiografía del tórax. Si la TBde primoinfección puede dejar una “cicatriz” manifestada como cavitación o nódulo, sin necesidad designificar una infección activa, es fácil deducir que la presencia de estos hallazgos radiológicos nohacen el diagnóstico de TB activa. Es fundamental contar con la confirmación de baciloscopia eidealmente de cultivo. La única muestra de que es un bacilo vivo es el cultivo, sin embargo, por cuestiones de costo se emplea la baciloscopia como evidencia de enfermedad activa, yefectivamente, en nuestro país la baciloscopia muestra un alto valor predictivo positivo (cuántos delos que tienen baciloscopia tienen TB activa). Si la baciloscopia es negativa y se encuentra evidenciaradiológica de una cavitación, se podrá enviar al paciente con el especialista, o bien solicitar un



cultivo de expectoración para micobacterias. La prueba con mayor valor predictivo negativo, paradescartar TB activa en un paciente con sospecha de TB activa, es el cultivo del lavadobroncoalveolar, en segundo lugar, el cultivo de la expectoración.

A continuación se hacen preguntas más frecuentes sobre Tuberculosis Pulmonar en general:

b) ¿De qué depende que un paciente desarrolle enfermedad activa o latente? Obviamente depende

el estado de inmunidad, cualquier enfermedad inmunodepresora (principalmente de inmunidadcelular) predispone a un paciente a desarrollar TBP activa; los niños desarrollan TB activa conmás facilidad. Se desconocen otros factores, que en individuos sanos, predispongan aldesarrollo de TBP activa; en este campo se realiza investigación actualmente para poder identificar los diversos factores asociados.

c) Las principales enfermedades que predisponen a TBP activa son: diabetes mellitus, insuficienciarenal, edad avanzada, cualquier enfermedad hematológica o linfoproliferativa, SIDA,desnutrición, drogadicción.

d) Así mismo existen tres poblaciones bacilares principales dentro de los granulomas o cavidades.La primera población es la extracelular: es la población con mayor número de micobacterias,habitualmente se encuentra en el interior de las cavitaciones, es por ello que los pacientes conTBP cavitada frecuentemente tienen baciloscopias positivas, ya que contienen una gran cantidadde bacilos en su interior; la cantidad calculada de bacilos en una TBP cavitada es de alrededor

de 109

bacilos; los medicamentos que actúan a este nivel son en orden de importancia:isoniazida, rifampicina, estreptomicina y etambutol. La segunda es la población intracelular quehabitualmente se encuentra dentro de los macrófagos; lo distintivo de esta población es quecrece lentamente dadas las condiciones del interior de los macrófagos (pH ácido), estacaracterística también influye en la acción de los antifímicos, ya que la pirazinamida es la únicaque actúa a este nivel; es una población con un número escaso de bacilos. La tercera poblaciónse encuentra dentro del caseum sólido, y dado que el pH es muy ácido y las condiciones son deanaerobiosis, el crecimiento es muy lento; los medicamentos que actúan a este nivel son larifampicina e isoniazida. Se menciona una cuarta población, que en realidad está englobada enla tercera, cuyo crecimiento es intermitente y en la que la rifampicina tiene su rol principal.

e) Las micobacterias son eliminadas o detenidas en su crecimiento, al exponerlas a losmedicamentos antifimicos, sólo cuando se encuentran en multiplicación; es decir, lasmicobacterias que se encuentran “durmientes” no son eliminadas, o bien, durante los períodosintermitentes en que entran a multiplicación, entrarán en contacto con los medicamentos.

f) Se habla de resistencia primaria cuando la micobacteria es resistente sin haber estado expuestapreviamente a medicamentos antifìmicos, es decir, sin haber recibido tratamiento antifímicoalguno previo. Se habla de resistencia adquirida, cuando el paciente ya ha estado sometido aalgún tratamiento antifimico previo y como resultado de un error en su manejo, se creóresistencia a algún medicamento. Se habla de multifarmacorresistencia sólo cuando hayresistencia combinada a isoniazida y rifampicina, que son los principales medicamentos en eltratamiento de la TBP. Se habla de polifarmacorresistencia cuando hay resistencia combinada ados o más antifímicos, pero no a la isoniazida y rifampicina juntas.

g) La generación de resistencia se da sólo por mutación, es decir que a mayor cantidad demicobacterias, mayor posibilidad de generar resistencia a un antifímico. Dado que la resistenciase adquiere por mutación, no se puede transmitir de una micobacteria a otra y por tanto esextraordinariamente raro encontrar una micobacteria que sea resistente a varios antifímicos, sinomás bien hablamos de una población de micobacterias resistentes a un antifímico y otrapoblación de micobacterias (en el mismo paciente) resistente a otro antifímico. Se calcula que laresistencia a isoniazida aparece en cada l05-6 micobacterias, a rifampicina en l07-8 micobacterias,estreptomicina y etambutol en cada 104-5 micobacterias. Por tanto, para que hubiera resistenciaprimaria en un paciente con TBP combinada a isoniazida y rifampicina se requerirían de 1x1013

bacilos, algo excepcionalmente raro, por ello la mayoría de las resistencias son adquiridas y segeneran al tener a las micobacterias expuestas a dosis o tiempo insuficiente de unaCOMBINACIÓN adecuada de medicamentos antifímicos.

h) Si se comprende que existen diversas poblaciones bacilares, que los medicamentos antifimicosactúan a diferentes niveles, que la población bacilar en una TBP cavitada puede llegar a ser enorme, que a mayor cantidad de bacilos existe mayor posibilidad de crear resistencia,



comprenderemos porque el tratamiento antifímico debe constar de la asociación de variosmedicamentos. La isoniazida y rifampicina son los medicamentos con mayor acción contra MTBy por ello, siempre se debe intentar conservarlos y cuidar en los posible crear resistencia a ellos.La pirazinamida permitió que el tratamiento antifímico se acortara de 9 meses a 6 meses, por ello se añade durante los primeros dos meses; está dirigida a las micobacterias intracelulares. Eletambutol se añadió a partir de algunos años, cuando México se percató de que la resistenciaprimaria a isoniazida era en rangos de 4-12%, por tanto se añade como un cuarto antifìmico, que

en caso de resistencia primaria a isoniazida podrá contribuir a eliminar la población extracelular durante la fase intensiva y lograr así llegar a la fase de sostén con una población bacilar muybaja, donde la rifampicina pueda bastar durante la fase de sostén, como monoterapia.

i) El 85% de los pacientes en tratamiento antifímico, si toman su tratamiento en forma regular y adosis adecuadas, deben tener baciloscopias negativas al final del segundo mes. Se recomiendaque todo paciente sea seguido con baciloscopias mensuales. Generalmente al final de la 3ª o 4ªsemanas podrán mantener un contacto normal con el resto de las personas.

j) Si un paciente no responde adecuadamente, es decir que al final del segundo mes continúe conbaciloscopias positivas, se debe indagar si la dosis del medicamento es la adecuada, si laasociación de medicamentos es la adecuada, si está tomando su tratamiento en forma regular (TAES). Si el paciente se encuentra clínicamente mejor y se ha verificado que se cumplan lospuntos anteriores, se pude continuar con el tratamiento hasta el momento llevado. En caso depersistir con baciloscopias positivas al final del 4º mes debemos sospechar dos cosas: a) Que noesté tomando el tratamiento regularmente o b) Que exista resistencia primaria a algún antifímico(habitualmente isoniazida). Es conveniente en este momento solicitar un cultivo condrogosensibilidad para descartar la segunda posibilidad y vigilar al paciente cuidadosamente latoma de su tratamiento. En caso de sospecharse resistencia se puede enviar a un tercer nivelpara su valoración. Debemos aclarar que estas situaciones ocurren en la minoría de los casos,pero ocurren y cuando suceden, el llevar un mal manejo del caso puede significar que unpaciente se transoforme en multirresistente y por tanto, un costo muy elevado desde el punto devista económico, pero también para la salud del paciente y desde el punto de vistaepidemiológico, ya que podrá diseminar micobacterias resistentes a otros pacientes.El error más frecuente es añadir un solo fármaco a un paciente que ha fallado a un tratamientoantifìmico. Si se recuerda que el principio fundamental es que todo paciente con tuberculosispulmonar activa debe recibir al menos dos antifìmicos, dado que la población bacilar es muygrande, usualmente mayor a 108-9 en TB cavitadas, es lógico pensar que al menos se requierendos antifimicos asociados para evitar la resistencia a alguno de ellos. Por tanto, si un tratamiento

antifímico ha fallado y aún no se sabe si ya se creó resistencia a uno o varios medicamentos yautilizados, los más congruente es añadir al menos dos nuevos antifìmicos en tanto se tienenresultados de drogosensibilidad y en forma objetiva se decide el mejor tratamiento. Si unpaciente ha recibido un régimen de rifater-etambutol y ha fallado, es decir, continúa conbaciloscopias positivas al 4º o 5º mes de tratamiento a pesar de tomar los medicamentos enforma regular, lo más conveniente es solicitar un cultivo con drogosensibilidad y añadir estreptomicina y alguna quinolona. Lo más recomendable es que se envíe a tercer nivel para suvaloración.

k) Cuando se trata de una recaída, la decisión es diferente. El primer paso es asegurarse que setrata de una recaída, para esto se debe verificar que el paciente se curó con el tratamientoprevio, es decir, sus baciloscopias fueron negativas al final del tratamiento o por lo menos lasdos últimas baciloscopias fueron negativas y mejoró clínicamente. Este es un paso que requierede una cooirdinación con los Servicios de Salud, para indagar apropiadamente los datos que se

requieren, frecuentemente en una base de datos Estatal y Nacional. En estas circunstancias, enla generalidad de los casos se conserva sensibilidad a todos los medicamentos antifímicosutilizados previamente. En este caso, se puede reiniciar el mismo esquema de tratamiento(rifater-etambutol) y solicitar cultivo y drogosensibilidad.

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CANCER DE PULMON



El cáncer de pulmón es la malignidad más común en los países desarrollados. Aunque laincidencia de cáncer de pulmón en el hombre comienza a disminuir, en las mujeres continúaaumentando y en algunos países ya rebasó al cáncer de mama. En los países en desarrollo en donde laincidencia de tabaquismo es alta, la alta mortalidad continuará en ascenso por los siguientes años. Apesar de esta epidemia, la sobrevida a 5 años es todavía muy pobre. En el RU menos del 5% de lospacientes sobreviven después de los 5 años de haberse diagnosticado el cáncer de pulmón en laactualidad.

El tabaquismo sigue siendo la causa principal de cáncer de pulmón. Tanto prevenir a los jóvenesde fumar como mejorar las estrategias de dejar de fumar son por lo tanto de extrema importancia. Soloel 10% de los fumadores desarrollará cáncer de pulmón, por lo que factores de genética y de riesgo dela dieta juegan un importante papel en su patogénesis. El hecho de que el tabaquismo no será fácil orápidamente erradicado de la sociedad ha hecho que aumenten las estrategias de quimioprevención.

Una de las causas de muy pobre sobrevida en varios países es que los pacientes se presentantardíamente, con enfermedad avanzada y consecuentemente con pobre estado general. Comparado conotros tumores (mama, próstata o cervicouterino), el cáncer de pulmón es mas frecuentementediagnosticado en una etapa avanzada con metástasis. El cáncer de pulmón es la enfermedad ideal paraun programa de rastreo de población porque se pueden identificar fácilmente un grupo de riesgo.Antiguos programas de rastreo fallaron al querer demostrar algún impacto en sobrevida y, aun con lamuy sensible TAC se pensó que no era útil en búsqueda de rastreo de cáncer de pulmón porque dabamuchas falsas positivas. Sin embargo, optimizando todos los procesos de rastreo y tratamientosubsecuente, junto con innovaciones tecnológicas (tanto radiológicas como de biologíacelular/molecular), se ofrece ya un potencial de detectar cáncer de pulmón en etapas mas tempranas delos que se hacía antes, aumentando la esperanza de mejorar el tratamiento curativo y la sobrevida.

Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón se presentan con enfermedadavanzada que ya están fuera de tratamiento curativo, se han hecho avances en tratamiento paliativocon quimioterapia y radioterapia. Hay evidencia cada vez mayor que con ambas modalidades detratamiento se puede aumentar la sobrevida, y aumentar paliativamente la calidad de vida. Además,nuevos agentes de quimioterapia y nuevos regimenes de tratamiento cada vez menos tóxicos tienenmayor eficacia.

La mayor incidencia de cáncer de pulmón esta entre los 75 y 85 años de edad. Esto representa

un reto importante a los servicios de salud. Hay un gran numero de mitos y prejuicios acerca deltratamiento del cáncer de pulmón en el anciano. Los pacientes ancianos tienden hacer menosinvestigados y a recibir menos tratamiento curativo o paliativo, a pesar de que existe poca evidencia deque la edad como factor independiente tenga un factor pronostico adverso en cualquier modalidad detratamiento. La edad por si sola no debe excluir al diagnostico histopatológico, estadio, y tratamiento.

Que si la edad es un factor de riesgo para la cirugía del cáncer de pulmón sigue siendocontroversial. La evidencia en la actualidad sugiere que tanto en ancianos que como en gente mas jovenes casi igual. Con la practica de cirugía moderna, los pacientes ancianos pueden tener mayoresbeneficios, sin embargo, la extensión de la recepción quirúrgica en el tratamiento de los pacientes concáncer de pulmón operable es controversial. Hay cada vez mayor evidencia que una cirugía limitadapuede aumentar el numero de pacientes candidatos a cirugía y reduce la morbilidad y mortalidad peri IQ.

El cáncer de pulmón causa más muertes que cualquier otro tipo de cáncer a nivel mundial. Elmedio ambiente, la genética y factores de riesgo en la dieta tienen un papel importante, por lo que hayque promover la “quimioprotección”. Un mejor entendimiento de los eventos moleculares que ocurrendurante la carcinogénesis han abierto nuevas áreas de investigación en la prevención del cáncer y unnúmero de marcadores bioquímicos en pacientes de alto riesgo se han identificado. Se ha predicho quehabrá más éxito en la quimioprotección en la próxima década que en la pasada.

El desarrollo tecnológico de la tomografía helicoidal significa que pequeños cánceres de pulmónahora pueden ser identificados mejor que con métodos de detección anteriores. Solo el tiempo dirá sicon esto se podrán reducir las muertes por cáncer de pulmón. Se discuten los problemas que implica el



rastreo del cáncer de pulmón. El rastreo implica un cuidadoso refinamiento de un rango amplio deactividades clínicas que rutinariamente se deben desarrollar en una moda cuidadosamente coordinadaque permita mejorar los resultados.

Recientes desarrollos en la detección de lesiones pre-invasivas de las vías aéreas grandes por broncoscopía con fluorescencia se revisan y se discuten sus implicaciones biológicas.

Se revisa el desarrollo de quimioterapia para CPCNP de los últimos 20 años, en particular enrelación con los efectos paliativos. Los nuevos agentes de la “cuarta generación” diseñados para inhibir específicamente “vías” biológicas que se pensaban eran cruciales en el crecimiento tumoral dan algo deoptimismo en el futuro del tratamiento del CPCNP.

La radioterapia ha tenido un papel clave en el tratamiento curativo y paliativo de los pacientescon cáncer de pulmón. Se describen importantes avances en la técnica que este tratamiento proporcionay si integración con la quimioterapia.

La elección entre resección conservadora y resección anatómica estándar para el estadio I deCPCNP depende del tamaño y estado de salud del paciente.No se justifica el negar los importantes avances en el tratamiento del cáncer de pulmón en el anciano yactuar solo por la edad no está justificado. Al anciano sano con funciones orgánicas adecuadas se ledebe ofrecer un tratamiento similar que al paciente mas joven. Otros pacientes ancianos debenidealmente ser incluidos en tratamiento aleatorios para tener medicina basada en evidencia.

El mesotelioma maligno es un tumor maligno relativamente común relacionado con la exposiciónprevia a asbesto. El diagnóstico, histología, pronóstico, y tratamiento de esta enfermedad es especial yamerita revisión especial también.

Existe la hipótesis que la evidencia clínica de cáncer de pulmón ha acumulado muchasanormalidades genéticas ó epigenéticas en la oncogénesis y/o en la supresión de genes de tumor. Estaobservación tiene importantes implicaciones clínicas. Recientes conocimientos en la biología molecular del cáncer de pulmón, con particular referencia a anormalidades genéticas en el gen supresor deinactivación tumoral y la hiperactividad del crecimiento oncogénico. Estos cambios han llevado a“marcadores de cáncer de pulmón”. Estos marcadores son los objetivos racionales para la deteccióntemprana, prevención y tratamiento del cáncer de pulmón.

La organización apropiada de centros regionales involucra equipos interesados en cirujanoscardiotorácicos que trabajen con, y posiblemente liderados por especialistas en cirugía torácica enprotocolos comunes.

DERRAME PLEURAL

En condiciones normales la pleura contiene una cantidad pequeña de líquido pleural ( 1 mlaproximadamente) que está en constante recambio. La capacidad de reabsorción por parte de los vasoslinfáticos pleurales puede incrementarse hasta 20 veces por arriba de la tasa normal, por esta razón nose acumula líquido en mayor cantidad. Cuando se sobrepasa esta capacidad se comienza a acumular líquido y dependerá de la etiopatogenia de la enfermedad el que esto se exprese en el terreno clínico. Laformación de líquido pleural obedece a la ecuación de Starling, es decir, depende de la presión

hidrostática ejercida en el capilar sanguíneo que es contrarrestada por la presión hidrostática en elespacio pleural; la presión oncótica pleural menos la presión oncótica del capilar sanguíneo. Las fuerzasque llevan a la formación de mayor cantidad de líquido son: a) Incremento en la presión hidrostáticacapilar (sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal), b) Disminución de la presiónhidrostática pleural (atelectasia), c) Disminución de la presión oncótica intracapilar (Sd. nefrótico,desnutrición, cirrosis hepática).

Otro factor definitivo en la formación de líquido pleural es el incremento de la permeabilidad capilar y/obloqueo en la reabsorción de vasos linfáticos pleurales, presente en neoplasias metastásicas a pleura,



inflamación pleural secundaria a infecciones (neumonía, tuberculosis), enfermedades autoinmunes,asbestosis, etc.De estos comentarios se puede deducir que un derrame pleural causado por alteraciones en la presiónhidrostática u oncótica, casi siempre reflejan una patología sistémica, sin patología pleural intrínseca.Los derrames pleurales asociados a incremento de la permeabilidad capilar usualmente se acompañande una alteración pleural.

El primer paso en el estudio del paciente con derrame pleural es el interrogatorio y exploración físicacompletas, en busca de una enfermedad extrapleural (insuficiencia cardíaca o renal, Sd. nefrótico,enfermedades autoinmunes; ganglios cervicales, axilares o nódulos en la pared torácica, en neoplasias)que explique la acumulación anómala de líquido sin patología pleural subyacente. Es necesario, comoen toda enfermedad respiratoria, contar con antecedentes ocupacionales: asbestos, zoonosis. Además,viajes recientes a sitios endémicos para ciertos hongos (coccidiodomicosis, etc). Uso crónico demedicamentos (hay derrames pleurales secundarios e “hipeersensibilidad” a ellos). Indice tabáquico, por la probabilidad de neoplasia broncogénica metastásica. También realizar una exploración física de cuello(en busca de ganglios), de gándulas mamarias, en busca de masas; de abdomen, en busca devisceromegalias o masas.

El siguiente paso es la radiografía del tórax, a este respecto cabe mencionar que el primer sitio donde seacumula líquido pleural es en seno costodiafragmático posterior, por ser el más declive; en este lugar sepueden acumular hasta 200-300 ml sin ser aparente en la radiografía PA. El primer signo de derramepleural en la radiografía de tórax PA, si el espacio pleural no ha sufrido una patología previa, es laobliteración del ángulo costofrénico, que en condiciones normales es agudo, al existir líquido se tornaobtuso. En derrames paraneumónicos complicados el aspecto del derrame pleural puede cambiar completamente, debido a que la inflamación aguda produce puentes de fibrina entre la pleura parietal yvisceral, con acumulación de líquido en “segmentos”, lo que puede simular masas, tumores, etc.

El tercer paso en el diagnóstico de un derrame pleural es la toracocentesis. En el paciente coninsuficiencia cardíaca, renal o síndrome nefrótico evidente clínicamente, no será necesario realizar unatoracocentesis de entrada, sólo se realizará en las siguientes circunstancias: : a) derrame pleuralfrancamente asimétrico, b) presencia de fiebre o leucocitosis con sospecha de infección pulmonar, seabacteriana o micobacteriana c) datos que sugieran tromboembolia pulmonar (TEP) .

Al realizar una toracocentesis y de acuerdo a los criterios de Light, los derrames pleurales pueden ser

divididos en dos grandes grupos: trasudados y exudados. Los trasudados reflejan una patologíasistémica, sin afección del espacio pleural y por tanto no requieren de estudios invasivos en pleura; .losexudados traducen enfermedad del espacio pleural y por tanto en muchas ocasiones requieren deestudios invasivos (biopsia pleural o toracoscopia). Los criterios de Light hasta el momento actual, sonlos que han probado mayor eficacia para este objetivo, tienen una sensibilidad del 98%, pero unaespecificidad del 74%, por tanto sobrecataloga algunos exudados, como trasudados. La debilidad decualquier estudio de “tamizaje” es sacrificar la especificidad, por una mayor sensibilidad, ya que lo másimportante es que ningún exudado se pase por alto.

Los elementos usados son:a) DHL pleural /DHL sérica >0.6b) Proteínas en pleural/proteínas en suero >0.5c) DHL total en líquido pleural mayor a dos tercios de la DHL sérica (lo cual depende del valor

normal para el laboratorio local).

Esto implica que al momento de realizar una toracocentesis, sea tomada también una muestra de sangrepara determinar al menos DHL y proteínas. En caso de no contar con exámenes en sangre se puedeoptar por combinar otras pruebas en líquido pleural, sin el riesgo de sacrificar sensibilidad oespecificidad: se puede combinar a) proteínas en líquido pleural mayor de 2.9 gr/dl, b) DHL > de dostercios (>67%) del valor normal en suero y c) colesterol mayor de 45 mg/dl en líquido pleural. Enpacientes que toman diuréticos por insuficiencia cardíaca, puede ser más útil el realizar un gradiente dealbúmina, semejante al que se utiliza en líquido de ascitis en pacientes cirróticos; la forma de realizarloes: albúmina en suero-albúmina en líquido pleural, si el resultado es >1.1 muy probablemente se trata de



un trasudado. Se han intentado añadir otros elementos a estos criterios sin demostrar mayor eficacia. Alrealizar una toracocentesis será obligatorio medir, además de proteínas y DHL: glucosa, pH, colesterol,celularidad con diferencial y en algunos casos triglicéridos o amilasa. Para que el pH tenga valor en elanálisis de un derrame pleural debe ser medido en forma inmediata y transportar el líquido en hielo, essimple recordar que el líquido pleural, aún después de extraído es un tejido vivo y por tantometabólicamente activo, si se prolonga el tiempo para su análisis el pH se puede alterar fácilmente, máscuando existe una gran cantidad de células.

Las causas más frecuentes de trasudados son: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosishepática, síndrome nefrótico, infusión abundante de líquidos IV. Generalmente el derrame pleural esbilateral. En la insuficiencia cardíaca aproximamdamente el 50% con bilaterales, 25% sólo derechos y25% exclusivamente izquierdos.

Las causas más frecuentes de exudados son: neumonía, tromboembolia pulmonar, tuberculosis,neoplasia metastásica.

Al realizar una toracocentesis el primer paso en el análisis del líquido es observar su color, transparenciay en ocasiones su olor:

a) Color amarillo “paja” en trasudados o en tuberculosis; amarillo verdoso en artritis reumatoide;sanguinolento en infarto pulmonar o neoplasia metastásica; turbio y espso en empiema; blanco yespeso (lechoso) en quilotórax o pseudoquilotórax.

b) Olor: fétido en empiema por anaerobios; a orina en urinotórax.

Otros datos útiles en el análisis del líquido pleural y que ayudan a llegar a un diagnóstico etiológico son:a) Glucosa baja: en derrame paraneumónico complicado, enfermedades autoinmunes (AR, lupus),

neoplasia con gran carga tumoral, tuberculosis en 20% de los casos.b) pH bajo: en derrame paraneumónico complicado, enfermedades autoinmunes, gran carga

tumoral, fístula esófago-pleural.c) DHL elevada: derrame paraneumónico complicado ( > a 1000 mg/dl), neoplasia metastásica.d) Células: el derrame pleural tuberculoso es muy raro que contenga más de 5,000 leucocitos/dl,

predominan células mononucleares (>90%). En el derrame paraneumónico complicado suelehaber una gran cantidad de leucocitos (8,000-a12,000/dl) con predominio depolimorofonucleares al ser un problema agudo. En neoplasias usualmente hay pocas célulasblancas y el diferencial tiende a inclinarse a mononucleares (60-80% del total).

e) Colesterol: incrementado en pseudoquilótorax, >200 mg/dl (reflejo de algún padecimiento

inflamatorio crónico del espacio pleural, por tanto inespecífico).f) Triglicéridos: elevados en quilotórax (>110mg/dl). Es la diferencia con pseudoquilotórax (no

produce tal elevación de triglicéridos).g) Amilasa: elevada en fístula esófago-pleural, neoplasias (usualmente adenocarcinomas), fístula

pancreato-pleural.

Es de notar que en los puntos a.b y c hay varios diagnóticos que producen las mismas alteraciones enlíquido pleural, derrame paraneumónico, neoplasias metastásicas, lo que refleja la presencia de unacantidad elevada de células (inflamatorias o malignas) en el espacio pleural con un metabolismoelevado, por tanto al consumir glucosa se producen metabolitos (CO2) que disminuyen el pH eincrementan la DHL.

DERRAME PARANEUMÓNICO.

Es necesario hacer un comentario adicional sobre esta patología, dado su alta probabilidad decomplicarse, de poner en peligro la vida y que en muchas ocasiones se pasa por alto. En un pacientecon neumonía siempre es necesario obtener una radiografía de tórax. El derrame pleural que complica auna neumonía puede ser evidente por clínica, pero la radiografía ayudará en forma más precisa a dictar la conducta a seguir. Si al momento del diagnóstico de la neumonía el paciente se encuentra con underrame pleural pequeño (<30% en forma práctica o >10 mm en la radiografía en decúbito lateral conrayo tangencial al hemotórax afectado) no será necesario una toracocentesis, a menos que el pacienterefiera dolor pleurítico y exista leucocitosis y fiebre marcadas. De otra forma, se puede observar y tomar una radiografía en 24-48 horas. Si el derrame disminuye se continuará sólo el tratamiento médico. Si el



derrame aumenta se procederá a realizar una toracocentesis. Si al momento del diagnóstico el derrameparece mayor al 30% en la radiografía PA y existe fiebre y leucocitosis, se debe proceder en formainmediata a toracocentesis. Es obvio que si al momento de la extracción del líquido, este aparece comopurulento, se establece el diagnóstico de empiema (pus en cavidad natural). En caso de no ser pus y siel análisis del líquido ofrece resultados con una glucosa arriba de 40 mg/dl y una DHL < a 800-1000mg/dl (de ser posible medir pH <7.2), se puede drenar por completo el derrame durante la puncióntorácica y tomar radiografía de tórax al menos cada 24 horas.. Si existe reacumulación del líquido pleural

se debe realizar nueva extracción del líquido pleural. Los puntos más prácticos en nuestro medio paratomar la decisión de colocar una sonda endopleural son: presencia de formas bacterianas en la tinciónde gram del líquido pleural, glucosa <40mg/dl, DHL >1000 mg/dl; otros datos útiles pero de menor valor son: leucocitos polimorfonucleares >10,000 y un líquido francamente purulento. El dato más inespecíficoes la DHL. El objetivo es evitar que se forme un derrame paraneumónico loculado (diversos sacos dentrodel espacio pleural que son difíciles de drenar con sólo una sonda endopleural), esto como resultado dela formación de puentes de fibrina en respuesta a una inflamación pleural aguda, lo que conlleva unamortalidad más elevada. Un empiema debe ser visto como cualquier absceso y drenado en formainmediata. Se sabe que un empiema loculado se puede formar en cuestión de horas y un derramepleural que parece simple, puede tabicarse y locularse en el transcurso de horas. Hay tres etapasclásicas en el derrame pleural paraneumónico: etapa exudativa, etapa fibrinopurulenta (dondecomienzan a formarse septos o puentes de fibrina y obliteran el espacio pleural; esto lleva a la formaciónde lóbulos con dificultad para drenarlos con sonda endopleural exclusivamente), c) etapa organizativa: lafibrina es reemplazada por firboblastos y “cáscaras” de tejido fibroconectivo; en esta etapa el drenaje por sonda endopleural tiene una eficacia aproximada del 50%. Es por esta razón que se debe mantener unaactitud muy “dinámica” frente a un paciente con neumonía y derrame pleural. Es frecuente tener elconcepto que el espacio pleural es un tanto estático, cuando en realidad es una cavidad con unaactividad metabólica y celular potencialmente muy elevada y, por tanto, con facilidad de complicarserápidamente.

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO.

Para el diagnóstico de derrame pleural fímico la baciloscopia en líquido es un método de poca utilidad,ya que su sensibilidad es de 5% aproximadamente, esto obedece a la fisiopatología de la formación delíquido pleural en respuesta a bacilos tuberculosos en el espacio pleural. La forma más útil de obtener undiagnóstico de TB pleural es combinar el análisis de líquido pleural (leucocitos < 5,000 con >90%mononucleares), con biopsia pleural cerrada y cultivo del tejido obtenido durante este procedimiento

(sensibilidad de 85%). El aspecto del líquido pleural en el derrame pleural por tuberculosis es amarilloclaro.

En caso de no llegarse a un diagnóstico por medio de la toracocentesis y biopsia pleural cerrada, sedebe proceder a realizar una pleuroscopia médica y/o toracoscopia video-asistida quirúrgica, en dondese entra directamente al espacio pleural para observar por completo el aspecto macroscópico de lapleura parietal y visceral, además de tomar biopsias de las zonas con afección macroscópica. Lasensibilidad de la pleuroscopia para el diagnóstico de derrame pleural maligno, es del 95%aproximadamente, en manos experimentadas.

GLOMERULOPATIAS PRIMARIASExisten diversas entidades clínicas, que afectan primariamente a los glomérulos. Las glomerulopatíasson entidades que dañan diversas estructuras del penacho glomerular. Se manifiestan principalmente

como síndrome nefrótico (Albuminuria > 3.5gr/día/1.73m2SC, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia)con deterioro de la función renal en algunas entidades en particular, además existen alteracionesparticulares en el sedimento urinario como la eritrocituria o la cilindruria en algunas formas deglomerulopatías. La biopsia renal es el instrumento diagnóstico principal ya que podemos evidenciar lasalteraciones morfológicas características de las diversas glomerulopatías y podemos incluso emitir unpronóstico al mediano o largo plazo de acuerdo a los hallazgos.

1.- Glomerulopatía de Cambios Mínimos. Antiguamente conocida como “nefrosis lipoidea”,es unaentidad primaria, que afecta a las células epiteliales viscerales, puede ser primaria o secundaria adiversas enfermedades como neoplasias, Enfermedad de Hodgkin o al uso de ciertos fármacos como el



oro, D-Penicilamina o captopril. La manifestación clínica princial es el síndrome nefrótico, por reglageneral el sedimiento urinario no sufre alteraciones y la función renal se conserva a largo plazo. Laglomerulopatía de cambios mínimos es la principal causa de síndrome nefrótico primario en niños,generalmente no se indica biopsia en ellos a no ser que la respuesta a esteroides sea inadecuada o biensi aunado al síndrome nefrótico existen alteraciones en el sedimento urinario, hipertensión arterial odeterioro de la función renal no explicado por causas prerrenales o nefrotoxicidad. La microscopía de luzmuestra los glomérulos de aspecto normal, la inmunofluorescencia es negativa para complejos inmunes

y la microscopía electrónica muestra alteraciones en las células epiteliales viscerales (esfacelación yaplanamiento de los podocitos). El tratamiento es con esteroides a dosis elevadas, en el 90% de loscasos existe respuesta favorable pero generalmente cursa con exacerbaciones del síndrome nefróticoasociados a la reducción del esteroide.

2.- Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria: Entidad clínico patológica particular, se considera comouna enfermedad primaria de las células epiteliales viscerales. La lesión es característica en lamicroscopía de luz, existe evidencia de esclerosis focal (<50% de los glomérulos de la muestra estánafectados) y esclerosis segmentaria ( lesión esclerótica de poco menos del 50% del glomérulo). Lamanifestación clínica principal es el síndrome nefrótico pero aunado a éste se evidencia hipertensiónarterial, eritrocituria y evoluciona en forma rápida hacia la insuficiencia renal. El diagnóstico se hacedespués de realizar una biopsia renal; se demuestra la lesión característica, la inmunofluorescencia ennegativa y la microscopía electrónica no demuestra alteraciones características. Esta entidad puede ser secundaria a otras enfermedades como la masa renal disminuida, el reflujo vesicoureteral, la obesidadmórbida o la infección por VIH y se ha asociado al uso de heroína. La glomerulopatía colapsante es unaforma de GSFyS particularmente agresiva que se comporta como síndrome nefrótico grave y evolucionahacia la insuficiencia renal crónica terminal en escasos 5 meses, esta entidad puede ser primaria o biensecundaria a infección por VIH (nefropatía asociada a sida). El tratamiento es con esteroides a dosiselevadas por tiempo prolongado.

3.- Glomerulopatía Membranosa: Es la principal causa de síndrome nefrótico primario del adulto. Enpersonas mayores de 55 años de edad, debe sospecharse la asociación con neoplasias, también puedeser secundario a LEG. La manifestación clínica principal es el síndrome nefrótico, 15% presentaneritrocituria y generalmente la función renal se conserva normal a 10 años en el 80% de los pacientes,por regla general no se asocia a hipertensión arterial y su asociación es de mal pronóstico. Eldiagnóstico se hace después de realizar biopsia renal, las membranas basales se encuentranengrosadas, pueden formar prolongaciones subepiteliales conocidas como “spikes”, la

inmunofluorescencia demuestra depósitos subepiteliales, granulares de IgG y C3 en forma característicay la microscopía de luz corrobora la presencia de dichos depósitos en la región subepitelial. Serecomienda el tratamiento con corticoesteroides asociados a clorambucil o a ciclofosfamida (esquematerapéutico descrito por Claudio Ponticcelli).

4.- Glomerulopatía por IgA: Es la enfermedad glomerular más frecuente en el mundo. Existen diversasformas de presentación siendo el síndrome de hematuria-proteinuria la manifestación clínica más comúny por regla general de curso asintomático. Otras manifestaciones clínicas descritas son hematuriamacroscópica asociada a infecciones faríngeas (sinfaringitis), síndrome nefrótico y hematuria, hematuria-proteinuria-hipertensión y la más grave hematuria-proteinuria-hipertensión e insuficiencia renal. La formasistémica de la glomerulopatía por IgA es el síndrome de Henoch-Schoenlein. La nefropatía por IgA espor lo general una entidad primaria pero puede ser secundaria a otras enfermedades como la cirrosishepática asociada a alcohol, dermatitis herpetiforme y espondilitis anquilosante. El tratamiento en las

formas graves es con esteroides, aceite de pescado rico en omega 3 y con dudosos resultados se hanempleado otros fármacos citotóxicos.

5.- Glomerulonefritis Membranoproliferativa: Entidad clínica y morfológica particular, caracterizadapor presentar síndrome nefrótico, hipertensión arterial, sedimento urinario activo y evolución progresivahacia la insuficiencia renal, en forma característica en alrededor del 70% de los casos se cursa conhipocomplementemia. La biopsia renal demuestra hallazgos característicos como la interposiciónmesangial, proliferación mesangial, la formación de dobles contornos en la membrana basal y lapresencia de depósitos de complejos inmunes subendoteliales y en formas avanzadas el glomérulo tomaun aspecto “cerebroide”. La entidad puede ser secundaria a diversas enfermedades como la



crioglobulinemia, infección por VHC, VHB o a otras enfermedades inmunológicas. La GMNMP primariapuede subdividirse en 3 grupos diferentes conocidos como tipo I, II y III. Siendo el tipo I el más frecuente,se caracteriza por presentar proliferación mesangial (mesangioproliferativo) el tipo II presenta depósitosdensos en la MBG y el tipo III presenta depósitos en la región subepitelial (spikes). El tratamiento es conesteroides los cuales no han demostrado impacto en la sobrevida renal y con dipiridamol yanticoagulantes los cuales han demostrado en estudios pequeños y retrospectivos que pueden retardar la insuficiencia renal.

SINDROME NEFRITICO

Hematuria asintomática y hematuria macroscópica recurrente. La hematuria se define comola presencia de más de 3 eritrocitos por campo de alto poder observados por microscopia de luz en unsedimento urinario centrifugado. Denominamos hematuria asintomática cuando pasa inadvertida para elpaciente y no se acompaña de otras manifestaciones clínicas de daño renal tales como azotemia,oliguria, edema o hipertensión. La hematuria microscópica asintomática ocurre en el 5 al 10% de lapoblación general. Otra forma de hematuria, la hematuria macroscópica recurrente produce orina decolor rojizo oscuro ó refresco de cola y puede ocurrir de manera aislada o sobreimpuesta en pacientescon hematuria microscópica asintomática.

La presencia de hematuria siempre debe ser un dato de alerta y estudiarse adecuadamente,incluyendo una evaluación para descartar enfermedades urológicas e infecciosas (V.g, tuberculosis). Nosiempre la hematuria es de origen glomerular, de hecho en la mayoría de los casos la hematuria no esde origen glomerular. Menos del 10% de los casos de hematuria son de origen glomerular en pacientesque cursan sin proteinuria, y casi el 80% son causados por enfermedades de vejiga, uretra o próstata. Lapresencia de eritrocitos dismórficos, cilindros eritrocitarios y otras alteraciones del sedimento urinarioapoyan el origen glomerular de la hematuria.

Los pacientes con hematuria microscópica asintomática rara vez son biopsiados. Las series depacientes con hematuria microscópica y alteraciones renales menores definidas por proteinuria menor a1g/24h y creatinina sérica menor a 1.5mg/dL muestran ausencia de anormalidades patológicas (30%),enfermedad de membranas basales delgadas (26%) y Nefropatía por IgA (28%). Las últimas dosentidades frecuentemente se manifiestan por hematuria microscópica asintomática con brotesintercurrentes de hematuria mascroscópica. La enfermedad de membranas basales delgadas sueletener agregación familiar y mejor pronóstico que la nefropatía por IgA. En esta categoría se encuentra

también, aunque con menor frecuencia, el síndrome de Alport, una enfermedad hereditaria causada por un defecto en los genes que codifican para las cadenas α -3 (15%) y α -5 (85%) de la colágena tipo IVpresente en la membrana basal glomerular, afecta predominantemente a hombres, produce hematuriaasintomática desde la primera década de la vida y posteriormente ocasiona pérdida progresiva de lafunción renal y la audición.

El Síndrome Nefrítico (SN) está caracterizado por la presencia de azotemia, oliguria, edema,hipertensión, proteinuria en grado variable y hematuria con un sedimento urinario “activo” quefrecuentemente contiene cilindros eritrocitarios, cilindros pigmentados y detritus celulares. Laglomerulonefritis (GMN) aguda y la glomerulonefritis rapidamente progresiva (GMN-RP) representan losejemplos clásicos de SN. La GMN-RP produce una pérdida del 50% o más de la función renal encuestión de semanas ó meses. Si la falla renal es severa, se presentan síntomas de uremia, tales comonaúsea, vómito, disnea, somnolencia, pericarditis y encefalopatía. La sobrecarga severa de volumen

puede causar insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar.

Los procesos patológicos que con mayor frecuencia producen las manifestaciones clínicas deGMN aguda y GMN-RP son las lesiones inflamatorias glomerulares. La naturaleza y la severidad de lainflamación glomerular correlacionan con las características clínicas de la nefritis. Estructuralmente eldaño menos severo corresponde a la hiperplasia mesangial aislada, la cual generalmente produceproteinuria asintomática y/o hematuria más que franca nefritis. La GMN proliferativa, en sus formas focaló difusa (con menos o más del 50% de los glomérulos afectados, respectivamente) se caracterizahistológicamente no solamente por la proliferación de células residentes glomerulares (V.g. mesangiales,endoteliales y epiteliales) sino también por el influjo de leucocitos, sobre todo neutrófilos y macrófagos.



Las lesiones con necrosis y esclerosis suelen estar presentes en estos casos. La GMN lúpica clase II, IIIy IV respectivamente, son un ejemplo de estos tres tipos de lesiones. Estructuralmente la forma mássevera de GMN activa es la GMN crescéntica (más del 50% de los glomérulos afectados), la cual suelemanifestarse clínicamente como GMN-RP. Las medias lunas están formadas por proliferación de célulasdentro de la cápsula de Bowman, incluyendo macrófagos y células epiteliales glomerulares. Las mediaslunas se forman en respuesta a la ruptura glomerular y por tanto constituyen un marcador de dañoglomerular severo, a mayor porcentaje de medias lunas peor es el pronóstico para la función renal.

Además de determinar la severidad morfológica de la inflamación glomerular, debe establecerse lacategoría patogénica o inmunopatológica. Esto se logra con el estudio inmunohistológico de la biopsiarenal, la cual revela la presencia o ausencia de inmunoglobulinas y componentes del complemento (V.g.GMN mediada por complejos inmunes vs. pauciinmune), la distribución (V.g. mesangial, pared capilar),el patrón (V.g. linear, granular) y la composición (V.g. predominantemente IgA, IgG ó IgM). Estainformación es indispensable para establecer un diagnóstico etiológico y tratamiento adecuados, asícomo el pronóstico de la enfermedad. Las categorías inmunopatológicas principales causantes de GMNaguda y GMN-RP son 1) Mediadas por complejos inmunes, 2) Por anticuerpos antimembrana basalglomerular (Anti-MBG) y 3) Pauciinmune. La categoría de complejos inmunes contiene una variedad deenfermedades, incluyendo la nefritis lúpica, la nefropatía por IgA y la GMN Postestreptocóccica. Lamediada por anticuerpos Anti-MBG se presenta aislada o en combinación con daño y hemorragiapulmonar en el Sx. de Goodpasture. La mayor parte de las biopsias con GMN crescéntica (61%)corresponden a la categoría pauciinmune y más del 80% de estos pacientes tienen AnticuerposAnticitoplasma de Neutrófilo (ANCA) circulantes. Se asocian a algunas vasculitis sistémicas comopoliarteritis nodosa microscópica, granulomatosis de Wegener y el Sx. de Churg-Strauss.

Por la naturaleza inflamatoria mediada inmunológicamente de estas enfermedades, muchostipos de GMN son tratadas con corticoesteroides, drogas citotóxicas y otros agentes anti-inflamatorios einmunosupresores. La agresividad del tratamiento debe estar de acuerdo con la severidad de laenfermedad. Las dos formas más agresivas de GMN son la GMN crescéntica mediada por Anti-MBG y laGMN crescéntica asociada con ANCA. El diagnóstico y tratamiento tempranos constituyen el factor másimportante para mejorar el pronóstico de la enfermedad. Una vez que la creatinina sérica se encuentrapor arriba de 5-6mg/dL y/o la biopsia muestra cambios de esclerosis glomerular y daño tubulointersticialavanzados, la respuesta al tratamiento es improbable. El manejo es con pulsos de metilprednisolona yciclofosfamida oral o intravenosa, la plasmaféresis es de utilidad en los casos de Anti-MBG.

CASO CLÍNICO.

1. Femenina de 35 años de edad previamente sana, cursa su IV-EIU de 15-SDG, en los meses previosal embarazo refiere dos episodios leves de edema en tobillos que cedieron con furosemide, en laactualidad acude por 2 meses de evolución con edema progresivo de MsIs hasta llegar a laanasarca, disnea de grandes esfuerzos, oliguria e incremento de 14Kg peso en el último mes apesar de tomar furosemide 40mg/día. A la EF se encuentra con edema importante ++++ en MsIs, TA210/110, FC 80X´, FR 20X´, afebril, bien hidratada, RCR SFA, campos pulmonares libres, abdomengloboso. US obstétrico muestra producto vivo de acuerdo a la edad gestacional. Su laboratoriomostró: BH con Hb 9.0g/dL, Ht 28, leucos 7,000, plaq 185,000, Urea 140mg/dL, Creatinina 9mg/dL,Glucosa 85mg/dL, Ac. Urico 5.6mg/dL, Na 136mEq/L, K 6.5mEq/L, Cl 98mEq/L, CO2T 11mEq/L,EGO con proteinuria 9g/L, eritrocitos incontables, leucos 30-40/campo, bacterias moderadas,cilindros eritrocitarios ++, Colesterol total 380mg/dl, TGL 350mg/dL. US renal con riñones de tamañoaumentado 13x5x5cm, aumento ligero en la ecogenicidad, con discreta ectacia en la pelvecilla.

NEFROPTIA TUBULOINTERSTICIAL (NTI)

En la actualidad éste tipo de patología se considera una de las enfermedades mas frecuentes en el áreade la nefrología asociada principalmente a IRA, sin embargo aun pasa inadvertida en la gran mayoría delas veces.

El incremento en su presencia y diagnóstico es principalmente secundario al incremento en el uso denuevas drogas ( antibióticos, anti-inflamatorios, etc.) así mismo como al indiscriminado uso de lasmismas.



La NTI constituye un diverso grupo de enfermedades del intersticio y células del túbulo renal,habitualmente respeta a los glomérulos y estructuras vasculares, tradicionalmente se clasifica en NTIaguda y NTI crónica.

Histopatológicamente la NTI aguda corresponde a una respuesta inflamatoria caracterizada por edemaintersticial con diversos grado de de daño de las células tubulares, así como infiltrado mononuclear predominantemente de linfocitos. Eosinófilos , macrófagos, células plasmáticas y neutrófilos pueden

estar presentes en el infiltrado. En algunas ocasiones pueden encontrarse granulomas intersticiales y seasocian frecuentemente a drogas o infecciones.

La NTI crónica por el contrario habitualmente se presenta con un curso indolente y se caracteriza por fibrosis tubulointersticial y atrofia tubular asociado con infiltrado mononuclear.

La NTI no es una causa rara de afección renal y debe ser considerada siempre en el diagnósticodiferencial de insuficiencia renal aguda.

DEFINICION

La NTI es una enfermedad aguda que involucra al túbulo renal y al intersticio, glomérulos y vasos songeneralmente respetados, la etiología es diversa y puede presentarse como defectos tubulares,

insuficiencia renal aguda, anormalidades en el sedimento urinario o combinación de ellas. NTI eshabitualmente de inicio súbito y casi siempre es reversible.

PATOGENESIS

La común respuesta inflamatoria asociada a la NTI donde predomina la actividad de los linfocitos T, hacesuponer que el trasfondo de la enfermedad corresponde a una respuesta inmune aun no caracterizadacon exactitud. Una hipótesis que apoya el caracter inmune propone que el intersticio puede reconocepartículas infecciosas o porciones moleculares de drogas y despertar una respuesta cruzada conporciones antigénicas (endógenas) propias del componente intersticial.

NTI inducido por drogas:

Es importante distinguir entre daño inducido por drogas en forma directa e hipersensibilidad. Nefropatíainducida por drogas lo vemos en el caso de los aminoglucócidos, ya que estos inducen NTA. Por elcontrario cuando hablamos de reacción por hipersensibilidad secundario a el uso de drogasencontramos que:1).- NTIA se reconoce habitualmente como causa de IRA. 2).- La nefritis asociada ahipersensibilidad por medicamentos, es un resultado de un potencial mecanismo inmunológico quemedia la nefritis tubulointersticial. 3).- En algunos casos este tipo de NUI mejora con el uso decorticoesteroides. Estos puntos apoyan que este tipo de patología renal pueden tener el mismo sustratoinmunopatológico que algunas otras NTI sobre todo aquellas asociados a, LES, Sjogren, rechazo detrasplante renal.

Evidencia de la etiología inmune en la NTI.

Cuadro clínico de hipersensibilidad ( rash, fiebre eosinofilia). Presencia de anticuerpos circulantes contra haptenos del agente agresor.

Presencia de anticuerpos circulantes anti-membrana basal tubular. Depósito de complemento a lo largo de la membrana basal tubular. Recurrencia inmediata de la enfermedad cuando hay re- exposición al agente agresor. Niveles elevados de IgE sérica.

PATOLOGIA

Las dos principales lesiones observadas en todas las formas de NTI en la microscopía de luz son:



Edema intersticial e infiltrado de células inflamatorias. Cambios patológicos en los túbulos.

Los glomérulos y las estructuras vasculares son respetadas en los cuadros de NTI, distinguiendo la delos procesos de glomerulonefritis y vasculitis.Los infiltrados son mas a menudo focal pero pueden ser difusos, las células infiltrantes sonprincipalmente monocitos-macrófagos, pero los linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos pueden estar

presentes.Los eosinófilos no son universalmente presentes, encontrándose en un 15-30 % de los casos, siendo loslinfocitos los mas frecuentemente presentes (60-70%).La inmunofluoresencia muestra depósitos lineales en la membrana basal tubular en una minoría de loscasos.La microscopia electrónica muestra densos depósitos correspondientes a los datos de lainmunofluoresencia.

FISIOPATOLOGIA

Los dos principales aspectos en la NTI que deben ser considerados en la fisiopatología son : Falla renal aguda. Síndromes de disfunción tubular.

Esos son dos de los mas importantes aspectos clínicos que llevan al paciente al médico, el mecanismode estoa daños permanece incierto, importantemente el cuadro clínico no guarda relación con el gradode afección renal, por ejemplo puede presentarse hiperkalemia y acidosis en la NTI en ausencia degrave daño renal.

CUADRO CLINICO

La NTI aguda puede desarrollarse de acuerdo a cuatro diferentes posibilidades. Ocurrir como respuestaal tratamiento con medicamentos, infección locales o sistémicas, secundario a enfermedades inmunes opresentarse en forma idiopática. La NTI puede desarrollarse en cualquier grupo etario sin embargo lospacientes seniles con mayor frecuencia desarrollan insuficiencia renal aguda. Manifestacionessistémicas o reacciones de hipersensibilidad como fiebre, rash, artralgias son hallazgos no específicos

que pueden acompañar a la NTI, la hipertensión y el edema no es característico de la NTI.

La presencia de eosinofiluria puede ser en el 40% sin embargo la sensibilidad y especificidad de estahallazgo son bajos , motivo por el cual no debe ser la principal anormalidad urinaria que diagnostique laNTI. La presencia de proteinuria menor a un gramo es frecuente y rara vez puede encontrarseproteinuria en rangos nefróticos.

Pueden presentarse patologías como atr-I, atr-II, síndrome de Fanconi, diabetes insípida nefrogénica.De acuerdo a la variedad de presentación frecuentemente se prefiere realizar biopsia renal para tener eldiagnóstico exacto.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA

ETIOLOGÍA

Drogas

AntibióticosAINEs

Diuréticos

Infecciones

Infección propia del parénquima renalInfecciones sistémicas



Enfermedades Inmunológicas

LESSjogren

Crioglobulinemia mixta esencialRechazo agudo renal

Idiopática

CURSO CLINICO Y TRATAMIENTO

El panorama de la NTI es desde una enfermedad autolimitada asintomática hasta insuficiencia renalaguda que requiera terapia sustitutiva (diálisis). Esta enfermedad renal es generalmente reversible apesar de que se presente como una IRA grave y agresiva teniendo habitualmente un pronósticofavorable, incluso la mejoría puede presentarse en semanas incluso meses.

Sin embargo los pacientes con NTI pueden dejar secuelas e incluso evolucionar a insuficiencia renalcrónica, se informan NTI con rápida evolución a la cronicidad y se ha asociado a la ingesta de tea chino.

Estudios clínicos sugieren que un pronóstico menos favorable en la NTI es en aquellos que presentanextensos infiltrados inflamatorios con fibrosis intersticial, atrofia tubular y granulomas. Factores de mal

pronóstico son la edad avanzada, enfermedad renal previa, oligura mayor de 3 semanas y la asociacióncon AINEs.

El tratamiento de NTI se realiza al eliminar la droga o infección asociado con la patología, el papel delos corticoesteroides es controversial y se han utilizado dos formas de terapia esteroidea que consistenuna en dar pulsos de 0.5 –1 gr de metilprednisolona por 3-5 días o bien a 1 mgs. por Kg de peso deprednisona durante 2 semanas.

HALLAZGOS DE LABORATORIO EN NTI AGUDA

Sedimento urinario con eritrocitos, leucocitos (eosinófilos), cilindros leucocitarios

Excreción de proteinas tubulares menor de 1 gr en 24 hrsFracción excretada de sodio menor a 1

Defecto tubular proximal (glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia, aminoaciduria

Defecto tubular distal (hiperkalemia, lavado de sodio, defecto de concentración de orina

CLASIFICACION DE NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRONICA

1.-BacterianaReflujo vesico-ureteral

Obstrucción2.-Drogas relacionadas

AcetaminofenLitio

3.-MetabólicasHipercalcemiaHiperuricemiaHiperoxaluria

4.-Metales pesadosPlomo

MercurioCadmio

5.-Uropatia obstructiva



6.-InmunológicaLES

CrioglobulinemiaHepatitis crónica

Rechaso renal( de injerto)7.- Neoplasias

Mieloma múltiple

LinfomaLeucemia8.-Enfermedades hereditarias

AlportEnfermedad medular quística

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRONICA

En contraste a la NTI aguda en la NTI crónica el inicio es insidioso y en algunas series hasta el 30% delos pacientes con estadios terminales de la función renal tienen como etiología la NTI crónica. Algunasde la formas de NTI crónicas son previsibles, por lo que es prudente identificar esos pacientes paramodificar su curso.

SINDROME NEFROTICO

La presencia de proteinuria casi siempre representa alguna forma de enfermedad glomerular y debellamar la atención para evaluar más a fondo la función renal. En riñones normales, el filtrado glomerular (FG) está practicamente libre de proteínas gracias a la pared capilar glomerular (PCG) que representauna barrera formidable para el paso de proteínas. La PCG está constituida por 3 capas: 1) El endoteliofenestrado, 2) La membrana basal glomerular (MBG) que constituye la barrera primaria para la FG y 3)Las células epiteliales que se unen a la MBG por los procesos pediculados o podocitos; lasglomerulopatías que cursan con proteinuria afectan una o más de estas estructuras. Los factores quedeterminan la abilidad de una molécula proteica para atravezar la MBG son: el tamaño, la carga y laforma. Moléculas mayores a 60 kilodaltons (kD), (v.g., albúmina 69-kD) se filtran escasamente. La PCGcontiene sialoproteinas y proteoglicanos con carga negativa que rechazan electrostaticamente lafiltración de albúmina y otras macromoléculas aniónicas. En riñones normales se filtran

aproximadamente de 500 a 1500 mg/día de proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades dealbúmina; estas proteinas entran al túbulo proximal, donde se reabsorben y catabolizan casi en sutotalidad por las células tubulares. Por ello, la excreción normal de proteinas es menor de 150 mg/día,correspondiendo en su mayoria a la proteina de Tamm- Horsfall, una mucoproteina secretada por lascélulas tubulares de la rama ascendente gruesa del asa de Henle.

El síndrome nefrótico (SN) está caracterizado por la presencia de proteinuria masiva (> 3.0 g/ día/1.73 m2 SC), hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia), edema, hiperlipidemia y lipiduria. Estegrado de proteinuria casi siempre es secundario a daño glomerular y la pérdida de proteinas en la orinaexplica el resto de las manifestaciones clínicas, que en los casos graves pueden poner en riesgo la vida.El SN severo predispone a trombosis, esta es secundaria a la pérdida de proteinas que participan en elcontrol de la coagulación (vg., antitrombina III, proteina C, proteina S). La pérdida de inmunoglobulinas ycomponentes de las cascada del complemento pueden alterar la competencia inmunológica ypredisponer a infecciones. Las pérdidas urinarias masivas de albúmina crean muchas de lascomplicaciones más críticas del SN. La hipoalbuminemia contribuye a la formación masiva de edema,dado que la albúmina es el componente principal de la fuerza oncótica que mantiene líquido en elespacio intravascular. La hipoalbuminemia estimula la síntesis hepática de lipoproteinas conduciendo ahiperlipoproteinemia con niveles muy altos de colesterol sérico (> 400 mg/dL) y su potencial aterogénico.También la carga excesiva de albúmina presentada al túbulo proximal puede conducir eventualmente adisfunción tubular con inflamación y fibrosis túbulo-intersticial. La pérdida masiva de proteinas conduce abalance nitrogenado negativo y desnutrición secundarias.

Virtualmente cualquier enfermedad glomerular puede causar SN, sin embargo las enfermedadesrenales primarias que con mayor frecuencia lo causan, son: la glomerulopatia de cambios mínimos en



niños (80% de los casos de SN en niños menores de 10 a.) y la glomerulopatia membranosa en adultos(menos del 50% de los casos). En tanto que las dos formas más frecuentes de enfermedad renalsecundaria que ocasionan SN son la glomeruloesclerosis diabética y la amiloidosis. En la poblaciónadulta de nuestro país la glomeruloesclerosis diabética constituye la causa más frecuente de SN. Lapresencia de proteinuria masiva por períodos prolongados conduce a deterioro de la función renal.

CASO CLÍNICO

2. Masculino de 58 años de edad previamente sano, inicia hace 1 mes con edema progresivo de MsIs,edema palpebral y aumento de volumen abdominal. Desde hace 4 días refiere además fiebre y toscon expectoración purulenta y el día de ayer notó mayor aumento de volumen solo en piernaderecha. A la EF con TA 130/90, FC 76X', FR 23X', Temp 39 C, hipoventilación bibasal, se integrasíndrome de derrame pleural bilateral, abdomen con ascitis, miembro pélvico izquierdo con edemablando, blanco no doloroso, miembro pélvico derecho con mayor aumento de volumen, coloraciónviolacea y doloroso a la palpación local. En sus examenes destacan EGO con proteinuria ++++,sangre -, sedimento urinario con cilíndros hialinos y granulosos finos, eritros 5-8 por campo, leucos2-3 campo, sobresaliendo la presencia de cuerpos ovales grasos. Creatinina sérica 1.4 mg/dL,colesterol total 532 mg/dL, albumina 2.1 mg/dL, depuración de creatinina 85 ml/min/1.73 m2SC yproteinuria de 9 gr/día.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)Se define como una disminución súbita de la filtración glomerular, que se acompaña de elevación deurea, creatinina y caída del volumen urinario. Todo ello conduce a un síndrome que puede poner enpeligro la vida del paciente. Cuando esta bien establecido el síndrome, habrá que hacer diagnósticodiferencial entre enfermedades tubulares, glomerulares, vasculares o sistémicas que pueden causar estepadecimiento.

La necrosis tubular aguda, es el síndrome clásico de insuficiencia renal aguda, aunque también la nefritistubulointersticial aguda, las vasculitis, la glomerulonefritis rápidamente progresiva pueden comportarsecon una caída brusca de la función renal.

La IRA es causada por ISQUEMIA o por agentes NEFROTOXICOS. Una caída en el flujo sanguíneorenal origina primero cambios en el manejo renal de sodio, ya que los túbulos renales están adaptadospara conservar en forma máxima, sodio y agua(Uremia pre renal) Cuando se establece la lesión tubular,la isquemia causa una necrosis celular tubular o bien una alteración en la bomba Na-K ATP asa, queorigina pérdida de esa capacidad intrínseca.

La historia clínica y la exploración física son de vital importancia en recoger antecedentes y datosclínicos que orientan a encontrar la causa de la IRA.

UREMIA PRERENAL (UPR)

La causa más común de IRA, es la depleción de volumen que origina caída del flujo sanguíneo renal,conforme progresa esa hipovolemia el riñón sufre cambios adaptatorios, tratando de mantener la presióndentro del glomérulo. Hay dos mecanismos responsables de esto: Vasodilatación en la arteriolaaferente(pre glomerular) mediado por prostaglandinas y vasoconstricción en la arteriola eferente(post

glomerular) mediado por angiotensina II.

Causas de Upr: insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, depleción severa de volumen, medicamentoscomo IECAs, inhibidores de prostaglandinas. Rápida reducción de cifras tensionales, en pacienteshipertensos crónicos severos.

El tratamiento de ésta condición debe de ser la rápida restauración del volumen de líquido extracelular,lo cual puede lograrse con soluciones cristaloides; la tonicidad de dicho líquidos dependerá de laconcentración sérica de sodio y del estado de la función cardiaca. Una tasa de administración razonablees de 80 – 100 ml/hora en los adultos.



NECROSIS TUBULAR AGUDA

Es la causa más común de IRA. Representa la consecuencia de isquemia renal o de daño celular directocausado por agentes tóxicos. Esto conduce a una caída súbita de la función renal, que en la mayoría delos casos, requiere diálisis durante un período de tiempo variable, hasta que el riñón se recupere.

Histológicamente existen dos patrones de daño tisular: (1) necrosis celular tubular y (2) obstrucción

luminal tubular por cilindros y detritus celulares.

Además contribuyen a la IRA dos factores más: (a) escape retrogrado del filtrado glomerular a través delas uniones celulares tubulares. (b) reducción primaria de la filtración glomerular por vasoconstricciónarteriolar aferente (feedback glomérulo tubular y contracción Mesangial).

Patogénesis: el daño celular causado por isquemia es más severo en la porción proximal de las nefronasy asa de Henle.

La isquemia o disminución de oxígeno tisular conduce a:• Depleción energética de la célula tubular renal.• Acumulación intracelular de calcio.• Producción de radicales libres de oxígeno.

• Actividad aumentada de fosfolipasa intracelular.• Hidrólisis de los lípidos de la membrana que contribuyen al daño isquémico, además algunos de

éstos productos son quimiotácticos y vasoconstrictores.• Activación de endonucleasas que inducen apoptosis y muerte celular.• Alteraciones en hemodinámica glomerular.• Daño celular tubular renal y obstrucción.

Cuadro clínico: generalmente es de aparición brusca cuando es causada por hipovolemia,rabdomiólisis o material de contraste. Más insidiosa en caso de nefrotóxicos como los amino glucósidos.La reducción en el volumen urinario no es paralelo al grado de caída en la filtración glomerular. Lospacientes con flujo urinario conservado tienen mejor pronóstico.

La IRA es dividida también en anúrica (volumen urinario <100 ml/24 h. ) oligúrica <400 ml/24 h. y no

oligúrica >400 ml/24 h.

Un diagnóstico diferencial importante es distinguir entre uremia prerenal (Upr) e IRA establecida; conalgunos exámenes de laboratorio podemos llegar a lograrlo:

1. Relación urea / creatinina la cuál normalmente es de 1:20; cuando se pierde esa proporción noshabla de factores extrarenales de producción de urea, o bien una desmedida avidez por retener solutos en la uremia pre renal.

2. Uroanálisis: En Upr el sedimento es normal, a veces se encuentran cilindros hialinos. En IRA haycélulas epiteliales, cilindros celulares, aunque en 20 – 30% de los casos establecidos de IRA elsedimento puede ser normal.

3. Osmolaridad urinaria: El daño tubular extenso causa incapacidad para concentrar la orina, por loque encontraremos una osmolaridad urinaria baja o bien similar a la del plasma en la IRA.

4. El manejo renal de sodio, es uno de los parámetros útiles para el diagnóstico diferencial entre

Upr e IRA. En la Upr encontramos sodio urinario menor a 20 mEq/L y mayor de 20 mEq/L en laIRA.5. El porcentaje de sodio filtrado que es excretado en la orina, es otro parámetro muy útil(FENA) ya

que un FENA >2% es sugestivo de daño tubular renal. Que se puede calcular del modosiguiente: FENA= (Una/PNa)/(UCr/PCr) X 100

6. U Na es otro parámetro que puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Es útil si el paciente noha recibido diurético.

7. FE Urea que ha demostrado incluso ser más sensible que el FENA, pero que no se determinarutinariamente en todos los laboratorios, es poco influido por diuréticos.



No existe en realidad un solo parámetro que nos sirva para distinguir entre Upr o IRA establecida;tenemos que apoyarnos en la clínica y ayudarnos con el laboratorio.

Tratamiento: En cierto modo el tratamiento consiste en medidas de soporte. Descontinuar los agentesagresores causales de la toxicidad.

1. Dopamina a dosis 0.5 – 3 microgramos/Kg/min(la llamada dosis renal).2. Manitol: deberá usarse con precaución por el riesgo de dosis acumulativa.3. Diuréticos: fundamentalmente de asa(furosemida, torasemida) son de utilidad.4. Diálisis: para mejorar manifestaciones de uremia, sobrecarga de líquidos. La diálisis profiláctica

no ha probado ser eficaz. La diálisis temprana puede disminuir la mortalidad.5. Terapias lentas sustitutivas.6. Terapias experimentales.

Necrosis tubular aguda causada por agentes terapéuticos

Los principales agentes causales son:1. antibióticos2. medios de contraste radiológico.3. drogas inmunosupresoras4. drogas antineoplásicas.

1.- Los factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad por antibióticos son:• administración prolongada(>10 días)• depleción de volumen• sepsis• hipokalemia• pacientes seniles• exposición concomitante a otros fármacos

La causa más común en pacientes recibiendo amino glucósidos, sobre todo en aquellos con valores decreatinina por arriba de 1.5 mg/dl. La cantidad de grupos amino catiónicos, en la molécula de los aminoglucósidos, son determinantes del daño renal; así por ejemplo el más nefrotóxico es la neomicina quetiene seis grupos, el menos, la estreptomicina que tiene sólo tres grupos amino. Gentamicina >

amikacina > tobramicina.

Cuadro clínico: los amino glucósidos preferentemente dañan la corteza renal, son filtrados, captadospor células tubulares, almacenados y posteriormente secretados; lo cual explica el daño visto hasta 28días después de la administración de alguno de ellos.

Existen algunos factores predisponentes del daño tubular por estos medicamentos:• Duración del tratamiento.• Isquemia renal concomitante.• Niveles plasmáticos.• Frecuencia de las dosis.• Sepsis.• Nefrotoxinas.• Enfermedad hepática subyacente.

Los factores predisponentes que se han propuesto para el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad por material de contraste radiológico son:

• Disfunción renal preexistente• Nefropatía diabética• Insuficiencia cardíaca congestiva• Depleción de volumen• Paciente senil



• Mieloma múltiple• Grandes cantidades de radiocontraste• Tratamiento concomitante con IECAs, AINEs o exposición a otros nefrotóxicos.

La posibilidad de daño tubular agudo inducido por agentes terapéuticos, debe considerarse cuando lacifra de creatinina sérica se eleva durante la administración de alguno de éstos fármacos. Debido a lafalta de correlación lineal entre la cifras de creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular, cuando se

eleva la primera es que el daño ya es considerable.

La necesidad de diálisis y las indicaciones en el tratamiento de éste tipo de daño tubular es similar a losotros tipos de necrosis tubular aguda. Debe descontinuarse el medicamento sospechoso de causar eldaño renal.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Es el deterioro progresivo de la función renal, acompañado de un deterioro progresivo de la arquitecturadel parénquima renal. Es la vía final común de todas las enfermedades que afectan al parenquima renal(glomérulos, tubulos, intersticio, vasos sanguíneos y la vía urinaria).

El síndrome urémico es la manifestación clínica de mayor gravedad y éste se presenta cuando la tasa de

filtración glomerular es menor a 15 mL/min/1.73m2SC. La insuficiencia renal incipiente se caracteriza por una pérdida progresiva de la reserva funcional renal, no existen manifestaciones clínicas en dichasetapas y los niveles séricos de creatinina se mantienen en rangos normales, sin embargo con pruebasde alta sensibilidad pueden detectarse dichas anomalías. Conforme la función renal se deteriorapodemos identificar de manera subclínica alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo, con unestado de hiperparatirodismo secundario progresivo. Dichos cambios pueden presentarse aun enestadios tempranos de la insuficiencia renal crónica, existe cambios en el set point para la secreción dehormona paratiroidea, ésta se incrementa progresivamente en la sangre con el objeto de mantener losniveles sèricos de calcio y fósforo (el estado de hiperparatiroidismo progresivo tiene el objeto defavorecer la excreción urinaria de P y mantener los niveles de calcio). Dichas anormalidades se puedenpresentar aún con pérdidas pequeñas de la función renal (pérdidas de tan solo el 25%).

Otras alteraciones que pueden presentarse inicialmente son la pérdida progresiva en la síntesis dehormonas renales como la génesis de 1, 25 dihidroxicolecalciferol y la pérdida progresiva en la síntesisde eritropoyetina lo que condiciona la aparición gradual de la osteodistrofia renal y la anemia normocíticanormocrómica de la insuficiencia renal.

Conforme el deterioro de la función renal continúa los riñones pierden progresivamente la capacidadpara eliminar solutos como la urea, creatinina, otros solutos de peso molecular intermedio y clínicamentepodemos observar incremento progresivo en los niveles de dichos azoados (generalmente el ascenso enlos niveles de creatinina se observan cuando la TFG es de aproximadamente 50 mL/min/1.73m2SC).Entonces la arquitectura renal comienza a deteriorarse, se observa desde el punto de vistaultraestructural atrofia glomerular, fibrosis tubulo intersticial y el riñón comienza a disminuir de tamaño ya presentar alteraciones en la ecogenicidad cortical.

Las causas de la insuficiencia renal crónica más frecuentes son las siguientes: Nefropatía diabética 50%,enfermedades glomerulares primarias 20%, enfermedades glomerulares secudarias 5%,

glomeruloesclerosis hipertensiva 20%, enfermedad renal poliquística autosómica dominante 2%, enalgunos centros la insuficiencia renal crónica de etiología desconocida llega a ser de hasta el 40%. Síestudiamos poblaciones pediátricas las enfermedades congénitas y la enfermedad por reflujo ocupan losprimeros lugares.

La insuficiencia renal crónica es una enfermedad progresiva que tiene sus manifestaciones inicialescuando la tasa de filtración glomerular disminuye por abajo del 50%, solamente podemos observar incremento en los azoados, la DC es menor a 70 cc/min y en forma intencionada podemos encontrar hiperparatiroidismo secundario con niveles de calcio y fósforo séricos normales y deficiencia deeritropoyetina pero sin anemia. Conforme se pierde la función renal, la TFG continúa su descenso, la DC



continúa disminuyendo, los niveles de azoados se incrementan progresivamente, después los nivelesséricos de P se incrementan y los niveles de calcio disminuyen. Al caer la TFG por debajo de los 15mL/min las manifestaciones de síndrome urémico comienzan a ser evidentes.

Las manifestaciones clínicas de síndrome urémico son: encefalopatía progresiva, alteraciones del ciclosueño vigilia, nerviosismo, irritabilidad, parestesias, calambres, síndrome de piernas inquietas, náuseamatutina, inapetencia, vómitos, disgeusia, mal sabor de boca, alitosis progresiva, temblor, asterixis,

rueda dentada, convulsiones y finalmente coma.

Las manifestaciones de sobrecarga de volúmen aparecen cuando la TFG es menor de 20 mL/min peroéstas se hacen de mayor gravedad conforme la función renal residual se pierde. Generalmente laoliguria se empieza a manifestar cuando la TFG es menor de 8 mL/min. Clínicamente existe hipertensiónarterial o deterioro de la TA, edema, ascitis, derrame pleural y en estadios graves edema agudopulmonar. Hiponatremia hipooosmolal hipervolémica.

En estos estadios las manifestaciones electrolíticas son evidentes: existe hipocalcemia, hiperfosfatemia,osteodistrofia renal (osteítis fibrosa quística, enfermedad ósea adinamica y osteomalacia uosteoporosis). La retención de potasio es evidente cuando la TFG es menor de 5 mL/min sin embargoésta puede presentarse secundaria al uso de medicamentos como los diuréticos ahorradores de potasio,los IECAS o los antagonistas del receptor de ATII, o bien por la presencia de hipoaldosteronismohiporreninémico caracteristico del paciente diabético.

Cuando la insuficiencia renal crónica es de gravedad tal que la TFG es menor de 15 mL/min se dice queestamos en un estadio de insuficiencia renal crónica en fase substitutiva, anteriormente referida comoinsufiencia renal crónica terminal. En dicho estadio es cuando de manera electiva debe iniciarse laterapia substitutiva de la función renal como la diálisis peritoneal, la hemodiálisis o el trasplante renal.

Las indicaciones para iniciar la terapia substitutiva de urgencia son: la hipercalemia, la acidosismetabólica refractaria a tratamiento médico, la sobrecarga de volúmen con edema pulmonar refractario atratamiento médico, el síndrome urémico grave con sangrado de tubo digestivo, encefalopatía grave obien pericarditis asociada a uremia grave.

INSUFICIENCIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR

La enfermedad por reflujo gastro esofágico ( ERGE ). ES EL DESPLAZAMIENTO DEL CONTENIDOGASTRODUODENAL, SIN ESFUERZO AL ESÓFAGO. Pueden manifestar por alteraciones en lafaringe, laringe, y vías respiratorias, no es necesaria la lesión macroscópica de la mucosa de esófago.ERGE es muy frecuente, la presentan aproximadamente un 40% de la población mundial y solo el 10 %refieren pirosis, el 1% presentan esofagitis erosiva, la ERGE aumenta con la edad y econ el tipo dealimentación; De los pacientes con reflujo el 5% presentarán ulceración, 12 % estenosis, 14% esófagode Barrett.

El contenido que altera la mucosa esofágica, puede ser : acido clorhídrico, pepsina, sales biliares yenzimas pancreáticas, estas dos últimas se desactivan con un pH ácido. El grado de lesión aumentacon un pH menos de 2.

La barrera contra el reflujo, la constituyen el EEI, el segmento esofágico intraabdominal, pilares del

diafragma, ligamento freno esofágico, el epitelio en roseta y el ángulo de His. Existe reflujo en individuossanos ,llamados reflujo gastroesofágico fisiológico transitorio (RGEFT), que se presenta postprandio,uno de los factores que se deben tomar en cuanta es el vaciamiento gástrico. La presión del EEI se venalteradas en el embarazo, diabetes mellitas, obesidad, esclerodermia, así como alimentos que influyen ella presión del esfínter. La hernia hiatal ,suele acompañarse con hipotonía del EEI, una minoríapresentan lesión esofágica. La depuración del ácido, al nivel del esófago son : La gravedad,peristaltismo y la secreción de bicarbonato salival y esofágico. La duración y no la frecuencia, es lo querelaciona con la lesión de la mucosa. El reflujo nocturno, tiene mayor potencial de causar lesiónesofágica, durante el sueño , son inactivos la mayor parte de los factores protectores.



En individuos sanos , el tiempo de contacto con los agresores es de 1 a 2 hrs., por lo tanto la defensa deltejido , el esófago no secreta moco, como al nivel gástrico, lo cual no tiene la defensa amortiguadora delmoco. Los factores al nivel de la mucosa esofágica, son la membrana celular y las unionesintercelulares, las cuales limitan la retrodifusión de H+. Las células esofágicas, amortiguan el ácido por laproducción de fosfatos, proteínas intracelulares, la producción de bicarbonato, por la anhidrasacarbónica y por último los transportadores iónicos. ( H+ / Cl.- por el Na+ y HCO3).

El flujo sanguíneo, provee O2 y nutrientes, elimina el CO2 y H+. El tabaquismo y alcoholismo ,trastornan la difusión de H+, con participación al nivel del EEI y mecanismos de la depuración de ácido.

El cuado clínico es muy sencillo, la pirosis es el síntoma pivote así como sus equivalencias. Laregurgitación y la rumí ación no son raras. Existen otros síntomas como la disfagia, ya implica unacomplicación del reflujo. Cuidado con las manifestaciones de alarma, como pérdida de peso, disfagiaprogresiva y el sangrado alto. Existen manifestaciones de vías respiratoria altas como: otalgia,gingivitis, daño dentario, globos, disfonía, asma, bronquitis y neumonías por aspiración .

Por si solo, la pirosis se llega al diagnóstico. Los datos clínicos atípicos son los que ameritan estudiodiagnóstico. El estudio radiológico de contraste, nos ayuda a identificar complicaciones, estenosis,ulceraciones. Al igual que la existencia de HH, o patrón reticular de la mucosa , con técnica de doblecontraste. En conclusión tiene especificidad y baja sensibilidad. La endoscopia con la toma de biopsiaes la mejor prueba. Los datos visuales son eritema, edema, erosiones, ulceraciones, estenosis,metaplasma. La histopatología es el aumento de de altura de las papilas esofágicas e hiperplasia de lascélulas basales., la inflación crónica de macrófagos implica lesión crónica más tejido de granulación. Lainflamación crónica, promueve la reparación aberrante de la mucosa por epitelio cilíndrico. ( metaplasia).Los estudios gamagráficos con azufre marcada con Tc 99m., solo dan información de reflujo y ladepuración. La manometría es muy inespecífica, ya que existe reflujo con el EEI normal, el pHesofágico, por arriba de la unión esófago/gástrica (pH menor a 4 es anormal). Si estos estudio noidentifican la anormalidad se usan las pruebas con ácido. (Bernstein ). La vigilancia del pH ambulatorio,es de relación con la sintomatología del paciente, tiene alta sensibilidad y especificidad, sobre todoidentifica un pH menor de 4 y el tiempo de contacto, se utiliza en síntomas atípicos ( coronarios ).Laimpedancia esofágica esta en pruebas diagnósticas de investigación, se mide el potencial de losepitelios.

El 58% en quienes tienen pH anormal, con datos endocópicos normales, requieren tratamiento por 6

meses.,aquel que no responde ,hay que sospechar síndrome de Zollinger-Ellison. De estos 58%, el 15%pasan a una esofagitis no erosiva a la erosiva.

Hacemos hincapié en la modificación de estilo de vida, como la posición en decúbito, tabaquismo,etanol, así como la modificación de hábitus alimenticios. Los medicamento tales como anticolinérgicos,teofilina, diazepan, opiáceos, antagonistas de calcio, agoniotas adrenérgicos beta y los antagonistasadrenérgicos alfa y progesterona, modifican la presión del EEI.

El tratamiento farmacológico, es suprimir la secreción basal de ácido, como los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones, estos son antagonistas irreversibles de la trifosfatasa deadenosina de H+ y K+, solo se les recuerda que se acompaña con elevación de la gastrina y lamodificación de la colonización del tubo digestivo por la supresión de la barrera ácida gástrica,originando la generación de nitrosaminas, sin embargo los estudios de largo plazo no han demostrado

secuelas adversas. Además se utilizan los procinéticos que actuan sobre los receptores 5-HT4 de laserotonina, para facilitar la descarga de acetilcolina mientérica, promoviendo el vaciamiento gástrico. Lametoclopramida y el betanecol, tienen una eficacia limitada. Los antiácidos son de utilidad, se prefierenlos que contengan menos sodio, los alginatos producen una barrera mecánica viscosa, sucralfato actuade manera tópica, aumentado la resistencia del tejido glandular.La terapéutica endoscópica se utiliza cuando los fármacos han fracasado. Se utiliza la plicaturaendoscópica, la administración de energía de radiofrecuencia y la implantación de microesferas.. Eltratamiento quirúrgico, llamado antirreflujo, se lleva por medio de laparoscopia o en forma abierta., loque obtiene en los procedimientos quirúrgicos es la restauración del esófago intraabdominal,reconstrucción del hiato diafragmático, refuerzo del EEI mediante la funduplegadura..



Clasificación de ERGE.1.- Savary- Millar.2.- Los Angeles.3.- Hetzel

Entidad de Enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva.

Manifestaciones extra esofágicas del ERGE.

CASO CLINICO

Paciente femenina de 45 años de edad. Se presenta para que le practique un estudio endosópico, yaque padece de pirosis, regurgitación, rumiación y disfagia intermitente. Ni los cambios de alimentación ylos antagonistas de los receptores H2 de la histamina , han tenido repuesta clínica. El estudioendoscópico demostró Enfermedad por reflujo gastroesofágico Savary A, sin datos de hernia hiatal.Cual es su diagnóstico. Y como lo trataría.La paciente tiene una enfermedad por reflujo gastroesofágico NO EROSIVA ,se caracteriza por datostípicos de reflujo con datos endocópicos negativo. La biopsia no tiene ningún valor diagnóstico, ya queexiste una relación mínima entre este estudio y la monitorización del pH. Es razonable plantear lamedición del pH de 24 hrs. como dato importante, antes de la cirugía. Si no mejora con una terapiaadecuada. Lo recomendable es iniciar terapia con IBP. Y su valoración posterior

ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA

Incidencia - Epidemiología:

Enfermedad ulcerosa péptica (EUP) incluye las úlceras duodenales (UD), gástricas (UG). En los EE:UU:,existen 500,000 nuevos casos por año y ocurren 4 millones de recaídas. Su incidencia en comparaciónha bajado de 1970 a 1980, así pues que ésta ha aumentado en los últimos tiempos; posiblementerelacionado al Helicobácter Pylori o al uso indiscriminado de AINEs, ya que las complicaciones dehemorragia y perforación han tenido una elevación de incidencia, Existen factores genéticos (gruposanguíneo). Suele acompañarse en los gastrinomas, mastocitosis. La úlcera es una pérdida decontinuidad de la mucosa, que se origina cuando los factores protectores se alteran por los factoresagresivos, (ácido y la pepsina). La prevalencia en la población adulta es del 10% y es más frecuente en

el duodeno, en el estómago las úlceras benignas se localizan en el antro, y en la unión del cuerpo yantro en la curvatura menor. Son más frecuentes en el varón. La U.D. tiene una prevalencia mayor entrelos 30-50 años y las U.G. entre los 50-70 años. Existen factores de riesgo, el tabaquismo, la ingestión deAINEs, el alcohol y los factores dietéticos. La tensión emocional es muy controvertida.Etiología:

Son tres causas principalmente, el H. Pylori, el uso de AINEs, y los estados hipersecretores (Zollinger Ellison). En el 90% de los pacientes con UD., se asocia con gastritis por Helicobácter Pylori, elmecanismo de potencializar la U.D. está en teoría, de no erradicarse aumenta la incidencia y suscomplicaciones. Existe una asociación en nuestro medio, con el consumo de AINEs y el H. Pylori.

El Helicobácter Pylori se contrae para la ruta de fecal-oral, la prevalencia aumenta con la edad, seasocia con gastritis crónica activa. (Aumento de neutrófilos). El 90% de H.P. positivo se relaciona con

U.D. y el 70% con U.G.. El H.P. produce amonio, que es causante de daño en la mucosagastroduodenal; proteasas las cuáles degradan la glicoproteína de la mucosa, otras como lipasa,fosfolipasa y la producción de citocinas, que reaccionan con radicales oxígeno que perjudican a lamucosa, H.P. predispone a la aparición de adenocarcinoma gástrico, así como linfomas.

Los AINEs, el 4% de las personas que ingieren, presentan complicaciones y un 30% de las muertes sonatribuídas a éstas drogas. Estos medicamentos producen hemorragia subepiteliales con erosiones en lamucosa, éstas se logran ver endoscópicamente en un 40%, a mayor dosis, mayor incidencia; ésta se venotablemente aumentada, cuando se asocia con corticoesteroides. Los AINEs como el Nabumetona,Etodaloco, conservan la síntesis de prostaglandinas.



El daño de las AINEs, es directo, otros efectos es la disminución de síntesis de prostaglandinas,disminuyen la producción y calidad del moco gástrico, la inhibición de la cyclo-oxigenasa, tiene efecto enestos factores y además, reduce la producción de HCO3 y disminuye el flujo sanguíneo, en la mucosa,así como una disminución de la adhesión plaquetaria, que conlleva a sus complicaciones de hemorragia.

Otros factores como el tabaco, el cuál predispone a la colonización de H.P., al igual que disminuye la

síntesis de prostaglandinas, disminuyen la producción y secreción de HCO3, disminuye flujo sanguíneomucosa, aumenta el reflujo duodenogástrico y aumenta los radicales libres, todo esto puede tener unaingerencia importante, existe un componente hormonal , la gastrina, CCK, somatostatina. El entres,este factor, tiene escaso sostén científico, pero no hay qué olvidarlo. Existen otras patologías queaumentan el riesgo de EUP. siendo de mayor el Síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitosis sistémica,Neoplasia endócrina múltiple (tipo I), EPOC, cirrosis, litiasis renal, deficiencia alfa1 antitripsina, otras demenor riesgo, Enfermedad de Crohn’s, hiperparatiroidismo, enfermedad coronaria, policitemia vera,pancreatitis crónica.

Factores Patogénicos:

Los factores de defensa en la mucosa, se pueden dividir en factores pre-epiteliales, epiteliales usubepiteliales. Los pre-epiteliales, incluyen el moco-HCO3, en equilibrio con H+ y pepsina, Existe unaestructura de fibrina, y un compuesto fosfolípidos que es el material de unión celular que aumenta laviscosidad del moco. Los epiteliales, incluyen la restitución celular, manteniendo el gradiente eléctrico, yla reacción de acidez, factores de crecimiento, prostaglandinas y óxido nitroso. los subepiteliales, son elflujo sanguíneo de la mucosa.

Fisiopatología de la U.D.: Son hipersecretores de ácido y pepsina, hay aumento de la masa de célulasparietales, existiendo una respuesta exagerada a la pentagastrina, histamina, tiene una respuestaanormal prolongada de ácido, después de las comidas, El gasto basal ácido nocturno es elevado, asícomo el tránsito de vaciamiento gástrico, lo que conlleva a mayor acidez duodenal, la producción deHCO3 está reducida. Haciendo hincapié en la relación con el H. Pylori.

Fisiopatología de la U.G.: Muchas de éstas úlceras se asocian con el H. Pylori y AINE’s. No sonhipersecretores y se acompaña de reflujo duodenogástrico por una disfunción del esfínter pilórico, existeuna teoría de que tenga un componente isquémico, sobre todo las localizadas en la región angularis,

además existe un retardo en el vaciamiento gástrico.

Cuadro Clínico

El dolor epigástrico se presenta en el 94% de los casos, sin irradiaciones, es post-prandial tardío y cedecon las comidas-antiácidos; en ocasiones tiene un predominio “madrugador”, tiene ritmo y periodicidad,en cambio de las características del dolor puede implicar penetración, perforación y si es crónicomalignización. A la palpación hay aumento en la sensibilidad epigástrica.La hemorragia se presenta en 20% de los pacientes mayores de 60a. La perforación ocurre en el 7% yaumenta con la ingestión de AINE’s.

Diagnóstico:

El Laboratorio es normal, en la EUP, sin complicaciones, la anemia puede ser debida a una pérdidaaguda a crónica, la leucocitosis nos habla de perforación o penetración, (hiperamilasemia-páncreas). Laconcentración de gastrina mayor de 500 picogr/ hace sospechar del Síndrome Zollinger Ellison. Elestudio endoscópico es el método preferido para el diagnóstico siendo superior al estudio baritado ,además de localización, características de la lesion ,la toma de biopsia es de importancia vital, el 3% al5% de las úlceras que aparentan benignidad, tienen datos histopatológicos de malignidad, el controlendoscópico en las UG. es a las 12 semanas después de iniciado el tratamiento.



El estudio baritado tiene una precisión limitada del 30%, todas las alteraciones se deberán valorar endoscópicamente. La prueba para H.P. es por medio de la prueba de la ureasa y la histología, espreferible ésta última por su especificidad.

El diagnóstico diferencial es con la dispepsia funcional, reflujo gastroesofágico, alteraciones biliares,cólico ureteral, colecistitis y coledocolitiasis. Enfermedad de Crohn, neoplasia pancreática-biliar.

Medicamento/Tratamiento:

- Antagonista de los receptores H2.- cimetidina, ranitidina, famotidina, Nizatidina, estos medicamentosinhiben la estimulación por histamina, pentagastrina, y el de las comidas, su inhibición no es constante niduradera y ni es el 100%. Famotidina 40 mgr/día y de Ranitidina, Nizatidina de 300 mgr al día.

Estas dosis se deben ajustar con la función renal, sus efectos secundarios incluyen arritmias,antiandrogénico, ginecomastia, impotencia, hiperprolactinemia, galactorrea, efectos centrales, cefalea,letargo, depresión, alteración de la memoria, leucopenia, trombocitopenia, aumento de lasaminotransferasas, todas intervienen con P-450.

- Inhibidores de la bomba de protones.- Omeprazol, Pantoprazol y el esomeprazol,lansoparazol, inhibenla enzima H+K+ adenosin trifosfatasa, que actúa al nivel de la célula parietal. El tiempo óptimo deadministración después de la comida o cena, ya que es el estímulo mayor de la producción de HCL, suefecto importante es que produce hipergastrinemia.Tiene una vida media de 18 hrs., inhibe más del 90% de la secreción ácida de 24 hrs.

Agentes citoprotectores: El sucralfato tiene un efectos sustitutivo de factores de defensa al nivel de lamucosa, además tiene un efecto trófico al nivel de la mucosa, sus efectos secundarios es la constipacióny en la falla renal, la toxicidad del aluminio es ya conocida.

El misoprostol es una prostaglandina E 1 inhibiendo la secreción ácido en forma muy parcial, estimula laproducción de moco, HCO3, aumento de flujo sanguíneo, el efecto secundario es la diarrea que sepresenta en 30% al 40%, en el embarazo es riesgo de perder al feto, y sangrado uterino puede ocurrir.

El subsalicilato de Bismuto, cubre los cráteres ulcerosos, formando una capa protectora, estimula laproducción de prostaglandinas E2, la unión del bismuto con la ranitidina se está utilizando en la terapia

del H.P.

Antiácidos, estos son efectivos, solo como neutralizadores del ácido, hay que tener cuidado de losantiácidos que contengan sodio, calcio, el magnesio , aluminio causan cambios en el hábito intestinal.

Tratamiento de erradicación del H. Pylori.

El objetivo es eliminar los síntomas dispépticos y promover la cicatrización de la úlcera y la erradicaciónde la bacteria. los antibióticos más usados son la ampicilina, amoxicilina, metronidazol, tetraciclinas,quinolonas, eritromicina, claritromicina, estas aunado al Bismuto tiene un resultado más adecuado.

El régimen de inhibidor de la bomba de protones, más amoxicilina, el H.P. se elimina en un porcentajemás del 80%. Los IBP + claritromicina es más del 90%.

Tratamiento preventivo de los que consumen AINE’s:

El agente agresor debe suspenderse , el uso del Misoprostol reduce las agresiones de los AINE’s en un40% (?) SE USAN TODOS LOS IBP.

El tratamiento de las úlceras refractarias, son raras, solo el 10% se reportan que no cicatrizan en 8semanas, los que perduran hay que sospechar malignidad, los cuales requieren estudioendoscópico/histológico y por último contemplar el tratamiento quirúrgico.



GASTRITIS La pérdida de equilibrio entre factores protectores (prostaglandinas, producción de moco, unión decélulas epiteliales) y factores agresores produce una ruptura de la barrera protectora de la mucosagástrica.

Los síntomas van a ser de intensidad variable, desde una sensación ardorosa en epigastrio hasta un

dolor intenso y persistente que generalmente aumenta con la ingesta de alimentos. El dolor sueleacompañarse de nausea y de vómito. En los casos de gastritis acentuada puede presentar hemorragia.

Los factores etiológicos:a) Medicamentosab) Alcohólicac) Alimentariad) Infecciosae) Estrés

La aspirina que se utiliza con fines terapéuticos desde hace mas de un siglo es el junto con losantiinflamatorios no esteroideos (AINE) de los medicamentos más prescritos. De los sujetos queconsumen AINE por más de 3 meses entre 10 y 20% pueden presentar manifestaciones de anorexia,nausea, dolor abdominal. En los que consumen un año o más de un 2% a 4% pueden desarrollar ulceray complicaciones.

Desde 1989 Roth y Bennett introdujeron el término de "gastropatía AINE" para diferenciar entre la ulcerapéptica clásica y la producida por estos agentes.

Los AINE actúan inhibiendo síntesis de prostaglandinas vía cicloxigenasa (COX) que trae comoresultado un efecto benéfico analgésico y antinflamatorio pero también un efecto dañino al disminuir losmecanismos de defensa de la mucosa gástrica y de la agregación plaquetaria.

Desde el descubrimiento del Helicobacter pylori por Marshall y Warren se vino a comprender buenaparte del espectro de la gastritis. La bacteria se asocia en un alto porcentaje de pacientes con gastritis .La urea consecuencia de la ureasa que produce el Helicobacter origina cambios inflamatorios, ademásproduce un lipopolisacarido que tiene propiedades endotóxicas y toxinas que dan lugar a la

vacuolización.

El estudio endoscópico establece con precisión la extensión y permite la toma de biopsia.

El tratamiento en primer lugar debe de suprimir ingesta de sustancias irritantes erradicar Helicobacter Pylori en casos de gastritis secundaria a esta bacteria y el uso de inhibidores de receptores H2 dehistamina o bloqueadores de bomba de protones.

La gastritis crónica es la inflamación persistente de la mucosa en la que se va a encontrar un aumentoen el número de linfocitos y células plasmáticas en la lamina propia. Por su localización se denomina:Gastrtis tipo A localizada predominantemente en el cuerpo y que se puede extender al fundus,generalmente se va relacionar con factores inmunológicos. La gastritis tipo B, afecta predominantementeel antro gástrico y esta asociada con Helicobacter pylori.

El diagnóstico debe de confirmarse por estudio endoscópico con toma de biopsia.

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Se define como sangrado digestivo alto (STDA) a la pérdida de sangre intraluminal del tractogastrointestinal proximal al ligamento de Treitz.

El STDA es el una entidad clínica frecuente con una alta morbimortalidad. En Estado Unidos se calculaque alrededor de 300 mil pacientes al año son hospitalizados por esta causa y constituye el 1 a 2% detodas las admisiones hospitalarias.



La frecuencia anual es de aproximadamente 100 casos/ 100 mil habitantes, siendo los hombres másafectados en relación a las mujeres 2 a 1 y la tasa se incrementa conforme avanza la edad.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico de STDA, la mayoría de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente dentro de las primeras 48 hrs. del episodio inicial. Sin embargo, aproximadamente20% continuaran con sangrado activo y un 10 a 20 % de los casos tendrá recurrencia de la hemorragia

intrahospitalaria en las siguientes 48 a 72 Hrs.

La enfermedad ulcerosa péptica representa un poco más de 50% de los casos de STDA . Aunquedepende el tipo de institución y de población se observan otras patologías como varices esofágicas,esofágitis, neoplasias, y angiodisplasias.

Las formas clínicas de presentación pueden ser: Hematemesis, melena, hematoquezia y sangradooculto.

El manejo del paciente con STDA lo más importante es la estabilización y tratar de estratificar su riesgo.Deberá de establecerse la severidad del sangrado, colectar la mayor información clínica y estabilizarlohemodinámicamente. El sangrado gastrointestinal severo se encuentra el paciente en estado dechoque, lo cual deberá de corregirse mediante hemotransfusión. Una vez estabilizado el paciente sepodrá solicitar estudio endoscopico. En personas de edad avanzada, con enfermedades concomitantes ysangrado grave deberá de ser manejado en la unidad de cuidados intensivos.

Endoscopia es el método de elección para el estudio debido a su certeza diagnóstica y puedeclasificarse de la siguiente manera:

Endoscopia urgente; se practica dentro de las siguientes 6 hrs de admisión. Es el de utilidad paraclasificar a los pacientes de acuerdo con el diagnóstico y severidad del sangrado.

Endoscopia electiva; se indica en pacientes con historia de sangrado reciente, pero que se encuentranhemodinámicamente estables. Las complicaciones por endoscopia son más factibles en situaciones deurgencia, que electivas siendo la más frecuente, broncoaspiración, paro cardiopulmonar y efecto delsedante o anestésico.

Dentro de los hallazgos endoscópicos son importantes numerar los principales para poder decidir en queárea hospitalaria debe de ser manejado el paciente:

Estigmas menores que serían base limpia de la lesión encontrada, en la cual la posibilidad del sangradoes menor al 5%. Mancha plana pigmentada, la cual corresponde a una úlcera plana de color obscuro obien rojiza las cuales tienen un riesgo de resangrado del 5 al 10%.

Estigmas mayores. Se asocia con sangrados severos estos individuos requerirán tratamiento conalgunas técnicas endoscopicas. Coagulo adherido: se llama coagulo firamente adherido o centinela,cuando este no puede ser removido del cráter ulceroso con irrigación habitual en este hallazgo su riesgode resangrado es el del 15 al 30% . Vaso visible no sangrante; con este término se describe a unaprotuberancia pequeña y elevada en la base de la úlcera; en realidad corresponde a un coagulo que estataponando la arteria lesionada o correspondería a una pseudoaneurisma arterial, en general el hallar

esta lesión tiene un riesgo de volver a sangrar hasta del 50%. Sangrado activo: incluye tanto el sangradoen "chorro" como escurrimiento; éste último puede ser el centro del cráter, vaso visible, por debajo de uncoagulo o alrededor del cráter ulceroso. Este Hallazgo es el más grave de todos ya que por su condiciónla posibilidad de sangrar es el de 85 a 100%.

CANCER DE TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

CANCER DE ESÓFAGO



El cáncer de esófago es relativamente infrecuente. Los pacientes no tratados tienen una sobrevidapromedio de 4 meses después del diagnóstico. Aún con los tratamientos modernos, la sobrevida a largoplazo es rara debido a que en la mayoría de los pacientes hay ya metástasis en el momento deldiagnóstico.

El cáncer de esófago predomina en los hombres de edad avanzada, la relación de hombre-mujer esaproximadamente 3:1. Habitualmente se desarrolla entre la séptima y octava década de la vida, aunque

los adultos jóvenes y los octagenarios no están exentos, y es mas frecuente en personas de raza negra.

Las nitrosaminas, las bebidas alcohólicas y el tabaco se han identificado como factores etiológicosimportantes en las regiones en que hay mayor incidencia de cáncer de esófago como son Sudáfrica yChina.

Se han identificado también algunas lesiones precancerosas como son la acalasia, el síndrome dePaterson-Kelly (Plummer-Vinson), quemaduras de esófago por ingestión de cáusticos, esófago deBarrett (relacionado con adenocarcinoma del esófago), y se ha encontrado una asociación importanteentre el cáncer de esófago y la tilosis.

El carcinoma epidermoide es encontrado mas frecuentemente en los dos tercios superiores del esófagoy el adenocarcinoma en el tercio inferior. Pueden encontrarse con mucho menos frecuenciacarcinosarcoma, pseudosarcoma, sarcoma así como melanoma.

La disfagia es el síntoma mas frecuente la cual inicialmente es para alimentos sólidos y progresa haciadisfagia para líquidos, pérdida de peso, regurgitación y neumonitis por aspiración pueden también estar presentes. En los pacientes que no presentan disfagia, el síntoma predominante es la odinofagia y enalgunos pacientes puede haber sangrado microscópico.

Los datos clínicos que sugieren enfermedad avanzada incluyen adenopatía cervical, tos crónica quesugiere invasión traqueal; sofocación posterior a la ingesta de alimentos, lo que sugiere la presencia deuna fístula traqueoesofágica; hemoptisis o hematemesis masivas; disfonía y dolor.

Los procedimientos para el diagnóstico incluyen el esofagograma; la endoscopia de tubo digestivosuperior con biopsia de la lesión, lo cual corrobora la certeza del diagnóstico y la tomografía axialcomputada o resonancia magnética nuclear para conocer la extensión de la lesión hacia las estructuras

adyacentes o metástasis distantes. Los exámenes de laboratorio deben incluir pruebas de funciónhepática para descartar la posibilidad de metástasis a ese órgano.

La clasificación del tumor se hace de acuerdo al TNM (American Joint Committee on Cancer).El tratamiento de elección en las etapas tempranas es la cirugía resectiva la cual se basa enprocedimientos quirúrgicos agresivos, la cual proporciona una excelente paliación y oportunidad decuración. En algunos casos la radioterapia ofrece una excelente paliación y la quimioterapia ha sidoutilizada en combinación con la cirugía y la radioterapia.

CANCER DE ESTOMAGO

El adenocarcinoma gástrico es una neoplasia muy agresiva asociada con una supervivencia a 5 años dealrededor del 15%. Ocurre con mas frecuencia en grupos de bajo estado socioeconómico pero no

parece asociarse con el uso de tabaco o alcohol. Hay reportes muy escasos de familias afectadas por cáncer de estómago, como es el caso de la familia de Napoleón Bonaparte. Es muy frecuente en Japón,Chile e Islandia. Los factores de riesgo para cáncer gástrico incluyen anemia perniciosa, aclorhidria,historia de resección gástrica subtotal por enfermedad acidopéptica y adenoma velloso del estómago. Seha demostrado una correlación significativa entre la presencia de anticuerpos séricos de IgG contraHelicobacter pylori y los carcinomas gástricos que no son del cardias.

De los tumores malignos del estómago, el 95% son adenocarcinomas, y generalmente cuando seemplea el término Cáncer gástrico, se hace referencia al adenocarcinoma de estómago. El



leiomiosarcioma y el linfoma son muy poco frecuentes y el adenoacantoma, el carcinoma de célulasescamosas, y el tumor carcinoide son extremadamente raros.

El adenocarcinoma gástrico se divide en dos tipos: el intestinal, bién diferenciado y el difuso, ocarcinoma indiferenciado. La localización anatómica mas frecuente es en antro y curvatura menor. Enlos últimos años se ha incrementado la frecuencia de tumores gástricos proximales, pero continúansiendo mas frecuentes los distales. Su diseminación es por extensión directa hacia estructuras vecinas

(Hígado, bazo, páncreas, colon, esófago, etc), por vía linfática (ganglios linfáticos de la región pilórica, dela curvatura mayor, de la curvatura menor, de la cadena esplénica, del hilio hepático, del cardias, deltronco celiaco), por vía hematógena principalmente hacia el hígado y a través de la serosa peritoneal.

La mayoría de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales vagos, indigestión, vómitosocasionales y plenitud postprandial. Algunos pacientes presentan anemia, obstrucción o sangrado detubo digestivo alto. Debe efectuarse serie esofagogastroduodenal y endoscopia con biopsia, y una vezcorroborado el diagnóstico, tomografía axial computada para conocer la extensión de la enfermedad.Recientemente el empleo de el ultrasonido trans-luminal ha tenido mucho auge y es de gran utilidad paraprecisar la infiltración tumoral en la pared del estómago, así como la invasión a ganglios linfáticos, por loque es de gran utilidad para la etapificación prequirúrgica de la enfermedad.

La cirugía es el único método de tratamiento efectivo para el cáncer gástrico, ya sea como curación opaliación. Solo alrededor del 5% de los pacientes con cáncer gástrico tienen lesiones confinadas a lamucosa en el momento del diagnóstico, lográndose una sobrevida del 85% a 5 años con la resecciónquirúrgica en ellos. La radioterapia y la quimioterapia son todavía poco efectivos en el manejo de estaneoplasia.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

El SII es uno de los padecimientos mas frecuentes observados en la población general. Actualmente seconsidera que llega a constituir hasta el 40% de las consultas al gastroenterologo; por otra parte se hamencionado también que solo el 50% de las personas que lo padecen consultan al médico, y que el otro50% a pesar de presentar el padecimiento no llegan a requerir consulta.

La causa etiológica del SII no se ha identificado con certeza y se ha postulado varias teorías paraexplicarlo: 1) Factores genéticos y hereditarios, 2) Factores traumáticos, 3) Factores psicosociales, 4)

Dieta, 5) Infecciones intestinales 6) Alteraciones de la motilidad, 7) Hipersensibilidad visceral. Ante laausencia de un factor etiológico universal, se ha propuesto una condición multifactorial que incluyaalteraciones fisiológicas, afectivas y del comportamiento.

El SII se ha definido clásicamente como la presencia de dolor o malestar del abdomen inferior asociadoa cambios en las evacuaciones. Se ha subclasificado en base a los síntomas predominantes en lospacientes con predominio de dolor o malestar abdominal, diarrea; y aquellos que alternan entre diarrea yconstipación.

Se ha encontrado que algunos pacientes pueden presentar síntomas extracolónicos como dolor omalestar de abdomen superior, pirosis y vómito. Otros síntomas como urgencia urinaria, cefalea ydolores osteomusculares también son frecuentes.

El diagnóstico se basa en la presencia de los criterios Roma II y la exclusión de enfermedad orgánica.

CRITERIOS DE ROMA II

Por lo menos 12 semanas no necesariamente contínuas durante los 12 meses previos de malestar odolor abdominal que pueden tener 2 de las siguientes caracteristícas: 1) Alivia con la evacuación, 2) Seasocia con cambios en la frecuencia de las evacuaciones, 3) Se asocia con cambios en la consistencia oforma de las evacuaciones.



Criterios de apoyo: 1) Menos de 3 evacuaciones a la semana, 2) Más de 3 evacuaciones al día, 3)Evacuaciones duras o escíbalos, 4) Evacuaciones líquidas, 5) Pujo para evacuar, 6) Urgencia paraevacuar, 7) Sensación de evacuación incompleta, 8) Moco durante la evacuación, 9) Distensión oinflamación intestinal.

El examen físico es muy inespecifíco y generalmente es el normal excepto por la presencia de dolor abdominal del marco cólico en algunos pacientes. Desde el punto de vista de exámenes diagnósticos se

deben de incluir: Biometría hemática y velocidad de sedimentación globular para descartar anemia oenfermedades inflamatorias; química sanguinea completa y examen general de orina, función tiroidea,coproparacitoscópicos y sangre oculta en heces. En pacientes mayores de 50 años o en aquellos concambios en el patrón de los síntomas se recomienda rectosigmoidoscopia y colonoscopia.

Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se deben de descartar enfermedad intestinalinflamatoria, intolerancia a la lactosa, síndrome de mala absorción, colitis microscópica, carcinomacolorectal y trastornos tiroideos.

Dentro del tratamiento no existe un medicamento específico sin embargo en la actualidad se utilizan: 1)Recomendaciones dietéticas,2) Antiespasmódicos, 3) Procinéticos, 4) Psicotrópicos. En la actualidad sehan utilizado para el tratamiento el Alosetrón (Antagonista 5-HT3), el cual a demostrado efectividad enel control del dolor y mejoría de la diarrea. Otro medicamento el Tegaserod (Agonista parcial 5-HT4)parece ser efectivo en pacientes con dolor y predominio de constipación.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Se incluyen dos entidades que son: colitis ulcerosa crónica (CUC ). Y la enfermedad de Crohn(EC). En donde la primera afecta la mucosa y submucosa, y la segunda la inflamación es transmural,puede abarcar cualquiera o todos los segmentos del tubo digestivo. La incidencia de CUC es de 6 por cada 100 mil habitantes, la EC de 3, esto varia en las diferentes poblaciones y razas. Existe unapredisposición genética. Se presenta en las segunda y tercera décadas de la vida, con un pico entre los55 y 65 años, tiene un predominio en el sexo femenino, existe una relación en cuanto a su incidenciacon el tabaquismo.

Existen pruebas claras de una activación anormal del sistema inmunitario, como la infiltración de

la lámina propia de linfocitos, macrófagos, desconociendo el factor desencadenante. La teoría la viral,bacteriana, es poco sustentada, la teoría de un factor dietético, o bacteriano no patógeno, quedesarrolla una reacción inmunológica anormal., con una falla de mecanismos supresores normales, losantígenos de la dieta se ponen en contacto con células M, que la EII se destruyen, la zona epitelial,teniendo un acceso rápido a las células inmunológicas de la lámina propia.,por esta razón sedesencadena las reacciones inmunológicas anormales. Una tercera teoría es un autoantígeno, la cualse magnifica, dando un reconocimiento similar a otras proteínas del huésped.( anticuerposcitoplásmico antineutrófilo). Los mecanismos inmunitarios que se presentan ,las IgM y IgG estánincrementadas en la EII , en contraste con las IgA que son secretadas normalmente. En la CUCpredominan IgG1 y la IgG3, las cuales se relacionan con proteínas y antígenos dependientes de lacélulas T. En tanto EC se caracteriza por elevación de la IgG2, que reaccionan normalmente con loscarbohidratos y antígenos bacterianos. Existe un aumento en la producción de citocinaspreinflamatorias ( IL 1-6-8 ) por los macrófagos de la lámina propia. La IL 1 y en factor de necrosis

tumoral (FNT ) y e interferón , estimulas las células epiteliales, endoteliales, mesenquimatosa einmunitarias., participando en la INFLAMACIÓN, CICATRIZACIÓN Y FIBROSIS. Además hay migraciónde neutrfilos hacia la mucosa y submucosa, que depende de las cítocinas inflamatorias (IL 8 y FNT )factor activador de plaquetas y leucotrienos B4. La influencia genética, la incidencia aumenta enfamiliares de pacientes con EII. El haplotipo HLA-DR1 se asocia con EC y HLA-DR2 con CUC. Se hademostrado en parientes de estos enfermos, que la permeabilidad intestinal se encuentra aumentada,así como la presencia del Ac.citoplásmico antineutrófilo.

El síntoma principal en la CUC es la diarrea sanguinolenta, acompañándose de dolor cólico,fiebre y pérdida de peso, generalmente estos pacientes tiene una historia de tratamiento múltiples



parasitarios, la afección rectal se acompaña de tenesmo rectal y rectorrágia. El resto del cotejo clínicoen ataque severo es la taquicardia, hipotensión, hipersensibilidad abdominal, síndrome anémico y enocasiones edema por hipoalbuminemia., en raras ocasiones llega al colon tóxico. De los que padecenenfermedad moderada en 90 % entran es remisión en la primera etapa de tratamiento, los de gravedadpueden acabar en colecto mía total. La mayoría de los casos siguen una evolución de intermitente,crónica, recidivante. La CUC grave origina complicaciones que pueden poner en peligro la vida, tal es elmegacolon tóxico, perforación colónica, en estos pacientes el control endocópico debe se muy estricto

por la posibilidad de malignización.En la EC , se localiza en el íleon y ciego (40%) , intestino delgado ( 30%) y al nivel del colon(25%). Es pancolitis en un 66% y segmentaria en un 33%. Los síntomas predominantes en la diarrea,dolor abdominal y la pérdida de peso, es de difícil Dx. Suele acompañarse de un SAID, cuando afectaintestino delgado por una sobrepoblación bacteriana, estenosis y fistulización. Cuando la enfermedad esactiva, el paciente crónicamente enfermos, con pérdida de peso, desnutrición, sensación de plenitudabdominal, tumoración abdominal , por el engrosamiento de asas y el mesenterio. La EC es un trastornorecidivante, remitente, el cual mejora sin tratamiento en un 30%. Esta enfermedad se acompaña deformaciones de abscesos, fístulas , los primeros en un 15% y son en la región íleo cecal , su afecciónes polibacteriana, las fístulas se presentan en un 40 %. (entero-entero, entero-cutáneas, enterovaginales, entero-vesicales y entero rectales.

Las EII se acompañan con manifestaciones extraintestinales las que se deben a la actividad dela enfermedad y a las independientes de su actividad; la artritis migratoria, sin producir deformidad, eltratamiento suele mejorar esta complicación. La sacroileitis y la espondilitis anquilosante sonindependientes a la actividad y no mejoran al disminuir la inflamación intestinal, llegan a ser progresivas.Las complicaciones hepáticas tales como la esteatosis, pericolangitis, hepatitis activa crónica( autoinmune) , cirrosis, colangitis esclerosante y la litiasis vesicular. Otros aparatos afectados en elurinario, formación de cálculos renales de oxalato de calcio. El pioderma gangrenoso, eritema nodoso,uveítis, episcleritis, amiloidosis, activadores de la coagulación y la trombocitosis.

Los estudios de laboratorio, suelen ser normales en la enfermedad leve y moderada, tan solouna anemia mínima y aumento en la VSG. En formas graves anemia importante, con aumento en laVSG, hipoalbuminemia, hipocalcemia y acidosis metabólica. Es necesario descartar patologíabacteriana intestinal , parasitaria. En la EC, se identifica anemia, déficit de hierro, folatos y B12.También se acompaña de leucocitosis con aumento en la VSG, hipoalbuminemia, por una enteropatíaperdedora de proteínas . Los estudios endocópicos nos orientan a la identificación del problema, su

localización y su extensión. En el caso del megacolon tóxico los estudios de visión estáncontraindicados. En CUC se visualizan ulceraciones, erosiones, con predominio rectal, continúa sinmucosa anormal, formaciones de pseudopólipos, mucosa granular, con exudado fibrino purulento yfriabilidad vascular. En la EC existen ulceraciones múltiples, puede ser únicas , antrales aftosas olineales. La afección de la mucosa no es continua, a diferencia del CUC. Las estenosis son frecuentesasí como la afección rectal.

El estudio histopatológico, el la CUC existe una deformidad y atrofia de las criptas, inflamaciónagudo y crónica de la lámina propia. La formación de granulomas es frecuente, principalmente en la EC.Los estudios radiológicos, en el magacolon tóxico existe dilatación importante del colon, niveleshidroaéreos, pneumoperitoneo. En los estudio de contraste la CUC pérdida de las haustraciones ytubular, con la mucosa que va de granular a nodular, aumento en el espacio sacro-rectal. En la ECpresenta ulceraciones aftosis, profundas dando un aspecto de empedrado, se acompaña de fístulas y

estenosis. El TAC y el US se utilizan para identificar abscesos, que pudiera ayudar al drenajepercutáneo. La gamagrafía con galio, para ubicar abscesos, las Rx. Óseas, para determinar complicaciones de estas regiones.

El tratamiento y pronóstico: requiere una dieta balanceada, quiza requieren un complemento decalcio, magnesio, B12, folatos y vitamínicos. Las resecciones intestinales ileales requieren B12, grasasy sales biliares. Los medicamentos utilizados, son 5-aminosalicilatos, (salfasalazina es una molécula desulfapiridina y 5ASA), el 75 % llegan al colon en donde por acción bacteriana lo fragmenta, liberando lamolécula 5 ASA, en teoría inhibe las vías de lipooxigenasa y la depredación de radicales libres. De susefectos secundarios son anemia aplásica, agranulocitosis y hemólisis autoinmune. Además reduce la



cuenta de espermatozoides, disminuye la absorción de folatos. Existen otros preparados de 5ASA oderivados como la mesalamina, olsalazina. Los corticoides es una arma fundamentas para eltratamiento de la EII, antiinflamatorios, inmunosupresores, con sus efectos secundarios que yaconocemos. Los fármacos inmunosupresores como la azatioprina y 6-mercaptopurina, se usan en laenfermedad refractaria a las esteroides, tambien para disminuir efecto de los mismos, estosmedicamentos causan supresión de medula ósea. Otro medicamento es la ciclosporina, sin resultadoshalagadores. EL USO DE ANTIBIOTICOS DE AMPLO Espectro, se utiliza en las formaciones

supurativas y/o infecciones enterales (metronidazol).

Medicamentos sintomatológicos como loperamida, difenoxilato, atropina, anticolinérgicos. El20% CUC acaban requiriendo colectomia, sus indicaciones son muy precisas: megacolon tóxico,perforación, hemorragia grave, colitis fulminante sin dilatación, fracaso al tratamiento, displasias omalignización. Las complicaciones como la uveitis, pioderma y la artritis reaccionan al procedimientoquirúrgico, no axial la espondilitis anquilosante y la colangitis esclertosante. La anastomosis es de labolsa ileal al conducto anal. En la EC la cirugía no es curativa, por lo tanto, debe efectuarse de mínimaextensión. Las indicaciones son resistente al tratamiento, obstrucción, fístulas, formación de abscesos.

La vigilancia de la atrición de neoplasia en el colon es primordial. En CUC son más propensos adesarrollar carcinoma, las afecciones de lado izquierdo son menos frecuentes que se malignice, laevolución a 10 años aumenta su incidencia, por lo tanto un vigilancia endoscópica es necesaria. En laEC la incidencia maligna es menor.

CANCER DE COLON Y RECTO

El cáncer de colon y recto es la segunda causa de muerte por cáncer tanto en hombres como enmujeres. Su incidencia es alta en las naciones industrializadas y es prácticamente la misma para los dossexos aunque el cáncer de colon es ligeramente mas frecuente en las mujeres y el cáncer de rectoligeramente mas frecuente en hombres. Se han identificado alteraciones a nivel de los genes supresoresP53, de los genes facilitadotes del ciclo celular y de los genes cuyos productos proteínicos se encargande la reparación de los defectos del DNA, como factores responsables de las mutaciones que originancáncer de colon. En individuos sin predisposición hereditaria, el riesgo de presentar tumores colo-rectales se incrementa a partir de la 4ª década de la vida. La edad media de presentación es a los 62años. Ocasionalmente la enfermedad es vista en pacientes en la segunda o tercera década de la vida,con muy mal pronóstico.

En las últimas décadas se ha visto que ha aumentado en frecuencia el cáncer de colon derecho enrelación al izquierdo, aunque continúa siendo mas frecuente éste último. El tipo histológico masfrecuente es el adenocarcinoma. Los tumores carcinoides son encontrados más frecuentemente en elapéndice y en el recto con muy poca tendencia a metastatizar a menos de ser tumores mayores de 2cm.

La diseminación del tumor puede hacerse por extensión directa hacia los órganos vecinos, por víalinfática hacia los ganglios linfáticos (epicólicos, paracólicos, intermedios y principales), por víahematógena fundamentalmente hacia el hígado o pulmón en los tumores bajos de recto, por víatransluminal y transcelómica. Puede haber tumores multicéntricos y metacrónicos .

Se han identificado enfermedades predisponentes para el cáncer colorectal como son la poliposis

familiar, el adenoma velloso, la colitis ulcerativa crónica y el síndrome de cáncer familiar.

Las pruebas empleadas en la actualidad para investigar cáncer de colon y recto en pacientes de altoriesgo incluyen el examen digital del recto, la proctoscopía rígida, la rectosigmoidoscopía flexible, elcolon por enema, la colonoscopía y la prueba de sangre oculta en heces.

Los síntomas mas comunes son cambios en los hábitos intestinales, sangrado rectal y obstrucción.Puede haber en los casos avanzados dolor por invasión a estructuras vecinas, pérdida de peso, asteniay anorexia.



El diagnóstico se hace con la historia clínica, el colon por enema y el estudio endoscópico del colon conbiopsia de la lesión para tener un diagnóstico histopatológico. Cuando existe elevación de los niveles delantígeno carcinoembrionario, éste puede ser de utilidad para seguir la evolución de la enfermedadposterior al tratamiento y detectar recurrencias tempranas aunque es un marcador poco específico, yaque puede encontrarse también elevado en algunos pacientes con cáncer de pulmón, mama, estómagoy páncreas, así como en fumadores, cirróticos, con pancreatitis, insuficiencia renal o CUCI. Laradiografía de tórax y las pruebas de funcionamiento hepático sirven para descartar la presencia de

enfermedad metastásica. La TAC de abdomen sirve para evaluar la extensión de la enfermedad yrecientemente ha tenido gran importancia el empleo del ultrasonido transluminal con el mismo propósito.

La resección quirúrgica es el tratamiento curativo de elección para los adenocarcinomas del colon yrecto, y la probabilidad de curación se relaciona mucho con el estadio. Los cánceres de recto tienden atener un peor pronóstico que los de colon en el mismo estadio. El tratamiento quirúrgico estándar de losadenocarcinomas distales de recto ha sido la resección abdominoperineal combinada con colostomíapermanente. Algunos pacientes seleccionados con lesiones pequeñas (<3 cm de diámetro), biendiferenciadas, exofíticas y que no penetran a través de la pared rectal pueden ser buenos candidatospara extirpación transanal. El ultrasonido intrarrectal puede mostrar la profundidad de penetración deltumor en la pared rectal y ayuda a seleccionar a los pacientes para un procedimiento quirúrgicoconservador. La cirugía también puede ser curativa en pacientes seleccionados en estadio IV cuyoestado médico permite el tratamiento agresivo. El hígado es el sitio mas común de metástasishematógenas del cáncer de colon, y alrededor del 5% de los pacientes con metástasis hepáticas soncandidatos para resección hepática con intento curativo.

El tratamiento adyuvante con quimioterapia se administra a los pacientes que han sido sometidos aresección completa del cáncer de colon y recto macroscópico con un intento curativo pero que tienenriesgo alto de recidiva. Los predictores más útiles de esta recidiva son el estadio y el sitio del tumor primario dentro del colon.

Puede utilizarse radioterapia para la enfermedad local no resecable y la quimioterapia sistémica para laenfermedad metastásica avanzada presenta tasas muy bajas de regresión tumoral objetiva.

ICTERICIAPaciente ictérico

Aproximación al diagnóstico

La ictericia es coloración amarillenta de las escleróticas, piel, mucosas, resultado de una acumulaciónde las bilirrubinas (BR) producto del metabolismo del EmE. Existen coloraciones semejantes, como en laintoxicación por carotenos o drogas como la quinacina, busulfan. Se produce entre 250-300 mgr de BRal día. La BR es metabolizada en el hígado en 3 fases: La BR es trasportada hacia el hepatocito por acarreadores de membrana, en donde es conjugada y finalmente la BR conjugada es llevada al sistemabiliar por transportadores de membrana, una parte de la BRC es excretada por las heces y la otra partees metabolizada por las bacterias y reabsorbidas.

La causas de ictericia:

* Hiperbilirrubinemia NO conjugada

- Hemolisis.- deficiencia de glucosa 6 fosfatasadeficiencia de piruvatoquinasamedicamentos

- Sobreproducción de BR.Eritopoyesis infectivahematomas

Embolismo/infarto pulmonar



- Causas neonatalesictericia fisiológicaSíndrome de Lucey-Driscollictericia por leche materna

- Deficiencia de uridin difosfato glucoroniltransferasa

Síndrome de GilbertSíndrome de Crigler-Najjar

- MisceláneasMedicamentoshipotiroidismotiroxicosisayuno

* Hiperbilirrubinemia conjugada

- CongénitaSíndrome de Rotor Síndrome Dubin-Johnsonquiste coledociano

- Alteraciones hereditarias

colestasis benigna recurrente intrahepáticacolestasis del embarazo

- Alteraciones hepatocelulares

Etanolvirus

- Síndromes colestáticos

cirrosis biliar primaria

colangitis esclerosanteobstrucción biliar alteraciones pancreáticas

- Enfermedades sistémicas- procesos infiltrativos- complicaciones postoperatorias- alteraciones renales- Sepsis- Medicamentos

Hiperbilirrubinemia NO conjugada:

La hemolisis, la eritropoyesis infectiva, ejercen una sobreproducción de BR que excede a lacapacidad hepática. La hemolisis es el resultado anemias hemolíticas, talasemia, deficiencia enzimática,hemoglobinuria paroxística nocturna, incompatibilidad del sistema ABO; la hemólisis severa rara vezeleva la BR a más de 5 mgr./dl., aunque en ocasiones el Síndrome de Gilbert es un nivel más alto.

La deficiencia de hierro, B12, anemia sideroblástica y la porfiria, producen BRNC, por unaeritopoyesis infectiva. La reabsorción de hematomas grandes pueden elevar la BRNC.

Ictericia Neonatal.- Se presenta a los 5 primeros días de nacido, lo más frecuente es de 6 mgr./dl. ylos tres días posteriores, decrece hasta desaparecer; ya que el aumento de la actividad de la enzimaconjugadora (UDPGT). La BR elevada que perdura, se puede asociar a la incompatibilidad ABO,



deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, Lucey-driscoll, hipotiroidismo, ésta elevaciónexagerada, produce el Kernikterus que se caracteriza por letargo, hipotonía, convulsiones.

La deficiencia de uridin difosfato glucoroniltransferasa (UDPGT). El prototipo es el síndrome deGilbert que se transmite con un carácter autosómico dominante, se presenta en un 3% de la población,tiene un defecto parcial en la conjugación, la elevación BRNC, se eleva por fatiga, estrés, enfermedad,etanol y en ocasiones el período premenstrual. El Crigler Najjar (CN) tipo I se transmite con un carácter

autosómico resecivo, ausencia de UDPGT, su elevación BRNC es progresiva que lo lleva hacia lamuerte, su tratamiento es a base de fototerapia, plasmaferesis o trasplante hepático. El C.N. tipo II, setrasmite autosómicamente con una deficiencia parcial de UDPGT.

Otras causas de elevación BRNC, el probenecid, rifampicina, disminuyen el aporte de BR, lassulfonamidas, aspirina, la hipoalbuminemia, disminuyen el transporte de la BR. La penicilina, quinina,alfa metildopa inducen a la hemolisis.

Hiperbilirrubinemia conjugada.

Las congénitas, como son las del ROTOR, que es muy rara, asintomática y se transmite por autosómico recesivo, la BRC suele elevarse 2 a 5 mgr./dl., no es claro el mecanismo de la alteración,pero teóricamente es un defecto en la secreción al nivel del hepatocito, la colecistografía oral es normaly la gamagrafía biliar hay ausencia de secreción.

El Dubin-Johnson (DJ), asintomático, su transmisión es autosómica resesiva, su alteración es lasecreción de BR, la colecistografía oral y la gamagrafía biliar son anormales. El quiste de colédoco, laenfermedad de Caroli’s se manifiesta por ictericia, colangitis y se complica con colangiocarcinoma.

Las ictericias familiares, las colestasis intrahepática recurrente benigna, se acompaña con prurito,elevación de F.A. y las ALT-AST elevadas y los BR son menores de 10 mgr./dl., se presenta entre 5 a 30años y puede recurrir después de su presentación, la biopsia hepática demuestra colestasiscentrolobulillar, su fisiopatología es en la circulación enterohepática de las sales biliares. La colestasisdel embarazo se presenta con prurito, en el tercer trimestre del embarazo su Dx. diferencial es connecrosis grasa del embarazo, toxemia, colecistitis y la hepatitis.

Las ictericias adquiridas, es un grande grupo y su BRC aumenta, muchas de éstas entidades seacompañan con prurito, hipercolesterolemia, esteatorrea, colestasis. La colestasis intrahepática, sepresenta en las hepatitis fulminante, hepatitis crónica con disfunción hepatocelular o en determinadafase de la hepatitis. También puede ser causado por medicamentos e infecciones. El alcohol es unacausa importante en nuestro medio, hepatitis alcohólica, su pronóstico es malo, cuando excede de 10mgr./dl, acompañándose de encefalopatía hepática, alteraciones en la coagulación.

Las lesiones primarias del hígado, linfoma o sus metástasis, se acompañan del síndrome decolestasis, así como los tumores de la vía biliar (colangiocarcinoma). La quimioterapia, los anestésicos,algunas enfermedades reumatológicas pueden presentar colestasis (A.R.; LES, esclerodermia).Síndrome de SjögreN’s como un problema de autoinmunidad, la CBP. La insuficiencia cardíaca globalpuede elevar BRC. Las infecciones por tuberculosis, Legionella, E.Coli, Klebsiella, Pseudomona,

proteus ya que producen colangitis esclerosante, estenosis papilar, colecistitis acalculosa.

Algunos medicamentos causan daño hepático.

Los anticonceptivos, lo presentan 4 de c/10,000 y producen colestasis, los AINE’s pueden producir hepatitis, colestasis y granulomas. El acetaminofén hepatotoxicidad, que en alcohólicos se presentan enmenor dosis. La isionazida produce ictericia en el 1% de los casos. La quimioterapia produce un cuadromuy similar a la colangitis esclerosante, la nutrición parenteral total causa elevación de la B.R.



Las causas extrahepáticas pueden ser por causas benignas y malignas, de las primeras la causaes la litiasis, la más común y de las segundas Neoplasia pancreática y el colangiocarcinoma, el edemade páncreas produce alteración obstructiva, la colangitis primaria esclerosante se asocia frecuentementecon la enfermedad inflamatoria intestinal.

La historia clínica es el documento más importante para la identificación y guiarnosadecuadamente en cuanto a su Dx. Lo primero es que la elevación de la BR. es conjugada o no

conjugada, es un proceso agudo/crónico, es un proceso intra o extra hepático.

Síntomas acompañantes fiebre, dolor, hepatomegalia, prurito, baja de peso, STD. Comoantecedentes transfuncionales, drogadicción, contagio sexual, etanol, contraceptivos, historia de litiasis,antecedentes hereditarios, datos de insuficiencia hepática, esplenomegalia, adenopatía, hepatomegalia(infiltración, congestión, malignidad, ascitis).

En el Laboratorio, es confirmatorio de sospecha, cuenta de reticulocitos, la deshidrogenasaláctica, haptoglobinas, son de hemolisis y se confirma por métodos inmunológicos, deficiencia de B12,intoxicación por plomo, talasemia y anemia sideroblástica en ausencia de hemolisis, con BRI, lo másprobable que sea de síndrome de Gilbert. La FA. nos indica colestasis, obstrucción, el OH, eleva más laAST. La gama glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa leucino, nos ayuda a certificar si la elevación de laFA. es hepatocelular o de sistema óseo. Las Ac antimusculos liso, antimitocondriales y AAN (CBP).Deficiencia alfa 1 antitripsina, alfa fetoproteína, la elevación de globulinas y disminución de albúmina sesospecha cirrosis hepática.

Estudios de imagen no invasivas, el ultrasonido tiene alto porcentaje de diagnóstico en lasobstrucciones biliares (94%), al igual que la ditación de la vía biliar intrahepática. es de poca utilidad enlas obstrucciones distales, el 40% de las coledocolitiasis tienen un diámetro normal. La tomografíacomputarizada (TC) nos sirve para definir lesiones intra o extrahepáticas, el estudio de radiotrasadoreses ver la permeabilidad biliar.

Estudio invasivos como la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) y lacolangiografía percutánea (CP), en la primera la obstrucción se identifica en el 90% (según la capacidaddel endoscopista). Es de mayor utilidad en la coledocolitiasis, porque se puede efectuar unprocedimiento terapéutico, la esfinterotomía, dentro de la CPRE existen complicaciones, las principales:pancreatitis, colangitis y el sangrado. En la CP se requiere apariencia y los tiempos de coagulación

normales, además los conductos intrahepáticos dilatados, los principales complicaciones son sangrado,sepsis, pneumotórax y peritonitis, su ventaja, es que se puede efectuar biopsia hepática, ésta solo en un15% no ayuda al diagnóstico, este procedimiento está contraindicado en la dilatación vía biliar intrahepática. Tratamiento:

En las hiperbilirrubinemias No conjugada hereditaria se utiliza el fenobarbital únicamente en lossíndromes Crigler-Najjar II , el Gilbert’s en las hemolisis, se suspende el medicamento agresor y seutilizan los esteroides en los procesos autoinmunes. las lesiones hepatocelulares virales, responden alInterferon - antivirales. las flebotomias en la hemocromatosis.

La finalidad del tratamiento de las lesiones obstructivas es su drenaje ya que puede ser

quirúrgicos o endoscópicos, en los procesos neoplasicos los drenajes internos son los más frecuentes(colecistoyeyunoanastomosis, coledocoyeyunoanastomosis) y las endoscópicas las prótesisendoscópicas, ya sea en el conducto biliar o pancreático.

HEPATITIS VIRALES

INTRODUCCION

Ahora se conoce mejor las características de los virus que causan hepatitis, y con los análisisserológicos podemos determinar la etapa de la enfermedad y en su caso decidir el tratamiento



específico. En este resumen se menciona el significado de los “marcadores virales” con el fin de tener una guía para decidir cual solicitar y como interpretarlos.

Como en cualquier enfermedad, la historia clínica es un elemento invaluable para el diagnóstico. Aunqueexisten diversas causas de hepatitis, (alcohol, medicamentos, etc.), las más frecuentes son los virushepatotropos y no hepatotropos, estos últimos son muy frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, y enbrotes epidémicos: Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpes, Adenovirus, etc.

Los virus hepatotropos se dividen en 2 grupos, los que se transmiten por vía fecal - oral: A y E y lostransmitidos por vía parenteral: B, C, D, G, GB, GB-A, GB-B y GB-C Se conoce poco de los virus TT,también de transmisión parenteral y no los mencionaremos en esta revisión.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Todas las hepatitis se manifiestan inicialmente como una infección aguda y es posible que pasedesapercibida con regeneración hepática completa, pero cualquier virus puede causar formas graves,rápidamente progresivas y en estos casos, con frecuencia, la muerte por hepatitis fulminante. Los virusB, C y D, que muchas veces se detectan de forma casual por alteraciones bioquímicas o bien al acudir adonar sangre, son causa frecuente de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Con base en los antecedentes epidemiológicos; nivel socioeconómico, hábitos higiénicos,prácticas sexuales, promiscuidad, hemotransfusión, transplante de órganos, toxicomanías, entre otros,se puede determinar la vía de transmisión y el posible virus causal.

En los análisis de laboratorio, la alteración más evidente es la elevación de 10 a 100 veces elvalor normal de las aminotransferasas: TGO (AST) Y TGP (ALT), en caso de colestásis la bilirrubinapuede ser de 10 a 30 mg/dlEn las etapas prolongadas es necesario determinar las proteínas y el T.P.Es importante conocer el diagnóstico de certeza del tipo de virus, que se establece con lasdeterminaciones serológicas de antígenos y anticuerpos.

VHA VIRUS DE HEPATITIS AHAAg Antígeno de hepatitis AAnti-VHA IgG Anticuerpos IgG de hepatitis A (memoria inmunológica)Anti-VHA IgM Anticuerpos IgM (infección Aguda)

El HAAg sólo se identifica en la fase prodrómica en las heces, generalmente no se detecta en lasangre, ya que cuando la enfermedad se hace evidente ya no hay replicación, esta prueba se usa sóloen protocolos de investigación.

Los anticuerpos IgG e IgM aparecen casi al mismo tiempo, 14 días después del contagio. La presencia de IgM confirma el diagnóstico de infección aguda. La IgG permanece como “memoriainmunológica” y no indica infección activa.

VHB VIRUS DE HEPATITIS BHbsAg Antígeno de superficie de hepatitis BAnti-HBs Ag Anticuerpo contra el HBs AgHBe Ag Antígeno “e”.Anti-Hbe Anticuerpo contra HBe AgAnti-HBc Anticuerpo contra el antígeno central, o anti core. (El HBcAg no se

identifica en el suero)Anti-HBc IgM Anticuerpo IgM contra HbcAgVHB- DNA DNA del virus de Hepatitis B



Los antígenos y anticuerpos “c” y “e” del virus B, se escriben con minúsculas, y los nombres delos virus “C” y “E” con mayúscula.El HBsAg se hace positivo 2 a 8 semanas después de la infección pero puede aparecer hasta 4 mesesdespués. Indica infección activa, aguda o crónica.

El Anti-HBs Ag Se detecta en el suero cuando desaparece el HbsAg, o después de aplicarse lavacuna indica curación. Durante la infección aguda a veces no se detecta el HBs Ag y no se ha

producido el Anti-HBs Ag, esto se conoce como “periodo de ventana inmunológica”, en esta etapa es útilsolicitar el Anti-HBc IgM que indica infección aguda o infección crónica activa si persiste más de 6 meses.

El HbeAg es parte del núcleo. Es un marcador de replicación activa, permanece poco tiempo enla infección aguda. Su persistencia en la hepatitis crónica y en la cirrosis, indica que continúa lareplicación viral y por lo tanto representa gran infectividad.

El Anti-HBe Indica disminución de la replicación y de la infectividad viral , no indica curación nidepuración del Hbe Ag, sino una prueba de su existencia.

La determinación del VHB- DNA en el suero o en el hígado, se indica en casos individuales parainvestigar infección crónica Por ejemplo en pacientes con HBs Ag positivo, HbeAg negativo y Anti-HBcpositivo, que antes se consideraban como no infecciosos.

En la siguiente tabla se muestra la interpretación o diagnóstico serológico.

HBs Ag Anti-HBs Anti-HBc HBe Ag Anti-HBe SIGNIFICADO+ - IgM + - Hepatitis B aguda muy infecciosa.+ - IgG + - Hepatitis B crónica muy infecciosa.+ - IgG - + Hepatitis B crónica poco infecciosa+ + + +/- +/- * Infección con 2 subtipos de

hepatitis B o en seroconversión- - IgM +/- +/- Hepatitis B aguda o en periodo

ventana para Anti-HBc- - IgG - +/- Hepatitis B antigua o portador de

HBs con baja replicación.- + IgG - +/- Hepatitis B aguda en remisión.- + - - - Hepatitis B curada o reacción post-

vacuna.

* Cuando se sospecha infección crónica, debe realizarse VHB-DNA.

VHC VIRUS DE HEPATITIS CHC Ag Antígeno de la hepatitis C (no se puede medir en el suero)Anti-VHC ELISA Anticuerpos contra varias proteínas del virus CRIBA Prueba para confirmar anticuerpos del virus C (obsoleta)VHC-RNA RNA del virus C (Demuestra replicación activa)GENOTIPOS Determina la naturaleza genética del virus C

RNA RT-PCRCualitativo Corrobora la presencia del RNA del virus C

RNA RT-PCRCuantitativo.

Mide los niveles de RNA, de alta sensibilidad pero gran variabilidad ycapacidad limitada para muestras con >5 millones de copias/ml

B DNA Cuantifica el RNA-VHC en sangre.

Para detectar anticuerpos contra el virus C, en la mayoría de los bancos de sangre se utilizaELISA de 2ª o de 3ª generación que tienen mayor sensibilidad.

El genoma es una cadena de RNA que puede evolucionar rápidamente. La amplia variación depresentación clínica y la heterogeneidad del virus, sugieren que hay diferentes subtipos que se han



clasificado de acuerdo con sus diferencias en el patrón de la enfermedad o de su efecto citopático(fenotipo), diferencias en el patrón de neutralización utilizando un panel de anticuerpos (serotipos) o ensu relación genética (genotipos).Clasificación internacional de los genotipos: Se ha descrito 6 genotipos y más de 100 subtipos.1a, 1b,1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5a y 6, etc..

Anti-VHC ELISA de 2ª o 3ª generación: En pacientes de alto riesgo, tiene alta sensibilidad y

especificidad, puede o no necesitarse una prueba confirmatoria. En pacientes de bajo riesgo y eninmunocomprometidos, tiene baja sensibilidad y especificidad, se requiere de una prueba confirmatoria.

GENOTIPOS: Con el tipo y el subtipo se puede predecir la posible respuesta al tratamiento y eltiempo que se requiere de éste.

RNA RT-PCR Cualitativo: Indica Infección activa y con alto riesgo de complicaciones hepáticas.Es útil para evaluar la respuesta al tratamiento.

RNA RT-PCR Cuantitativo: Se usa para medir la respuesta al tratamiento.

B DNA: Util en caso de RIBA indeterminado, ELISA débilmente + o negativa.

RIBA: Confirma o excluye el resultado positivo del resultado por ELISA.

Desde que se dispone de la determinación de RNA, ya no es necesario efectuar RIBA

VHD VIRUS DE HEPATITIS DHD Ag Antígeno del virus DHD-RNA RNA del virusAnti-VHD IgM Anticuerpo contra VHDAnti-VHD IgG Anticuerpo contra VHD

Se desconoce el periodo de incubación ya que la infección sólo se presenta con replicaciónactiva del virus de hepatitis B, ya sea en coinfección, cuando se adquieren en forma simultanea y suele

ser fulminante, o adquirirse cuando ya existe hepatitis B (superinfección), debe sospecharse cuandoexiste agravamiento de la enfermedad. Con frecuencia origina hepatitis crónica y cirrosis. El diagnósticodiferencial de hepatitis D aguda y crónica es difícil.

HD Ag: Se detecta con RIA en el suero y se puede detectar en el hígado, aunque no es prácticoefectuar la biopsia hepática. .

HD-RNA. Indica infección aguda, es muy sensible, puede permanecer positivo aún después deque han desaparecido el HD Ag y la IgM anti D.

Anti-VHD IgM: Se demuestra por RIA o por ELISA 2 a 4 semanas después del inicio de lainfección. Permite hacer el diagnóstico de infección aguda.

Anti-VHD IgG: se hace evidente después de la desaparición de la IgM y permanece positivo 6 a24 meses. En la infección activa persistente y con replicación viral , puede estar negativa la IgM, contítulos altos de IgG y con antígenos del virus D en el hepatocito.

VHE VIRUS DE HEPATITIS EAnti-VHE Anticuerpo contra VHERNA RT-PCR RNA del VHE

El antígeno del VHE no se puede demostrar de forma rutinaria.



El Anti-VHE se logra detectar por electro inmunoagregación o por inmunofluoresencia en elsuero de pacientes que se han recuperado de hepatitis aguda por el virus E.

RNA RT-PCR: Detecta el RNA en heces y el suero antes de la evidencia clínica y bioquímica dela enfermedad.

Faltan muchos aspectos por conocer del virus G, pero se sabe que puede evolucionar a la

cronicidad, se asocia con frecuencia los virus B y C. Los virus GB contienen RNA. Hay duda de que elvirus GB-A cause hepatitis, el GB-B afecta a algunos primates no humanos, el GB-C se ha encontradorelacionado con hemofilia.

TRATAMIENTO

El tratamiento y las medidas generales para las hepatitis agudas tienen muchos mitos, tabúes yfalsas percepciones. La mayoría de las veces sólo se requiere de “sintomáticos”. No hay bases para eltratamiento con los supuestos “hepato - regeneradores”, reposo prolongado, polivitamínicos, dietas oantivirales. En caso de hepatitis aguda por virus C (pocas veces identificada), puede ser útil eltratamiento con interferón. Para virus no hepatotropos, se usa antivirales como el aciclovir y elganciclovir.

El tratamiento de las infecciones crónicas debe ser indicado y cuidadosamente vigilado por losespecialistas debido a los frecuentes efectos secundarios, posible descompensación en la funciónhepática o falla al tratamiento. El tratamiento actual de la hepatitis B incluye: Interferón, Peg-interferon,Lamivudina, Adefovir Dipivoxil que disminuyen la replicación viral y mejoran la actividad histológica y laprogresión de la fibrosis.

El mejor tratamiento en la actualidad para la hepatitis C es la combinación de Peg Interferón conRivabirina, la duración del tratamiento se decide con base en el genotipo: 1 año para los genotipo 1 y 6meses para los genotipos 2 y 3.

La inmunización, para el virus A debe ser selectiva. Para el virus B es un arma fundamental queno debe omitirse. Recuerde: es la única vacuna que puede evitar el cáncer hepático. No existe vacunacontra el virus C.

CASO CLÍNICO

Hombre de 25 años, soltero, sin toxicomanías.Antecedentes: Retrazo psicomotriz (edad mental 8 años), no toma medicamentos.Padecimiento actual: 1 semana con cefalea, náusea, vómito, astenia, dolor abdominal difuso, un díaantes de su ingreso, fiebre no cuantificada, posible coluria.Exp. física: T/A: 110 80 FC: 68 x’, FR: 18 x’, tep. 36.6°C.Leve ictericia en las conjuntivas, deshidratación leve, cardio-pulmonar sin alteraciones, abdomen blando,dolor moderado con la palpación en los flancos y el mesogastrio y el epigastrio, sin visceromegalias,extremidades normales. Sin adenomegalias.Exámenes de laboratorio en la tabla.2o día: Aumentó el dolor abdominal, pero toleró mejor la alimentación, sin vómito. Egresó.

4 días después inició con deterioro del estado de conciencia, agitación, al ingresar presentó coma, se

efectuó resonancia magnética que fue normal y nuevos exámenes de laboratorio. Debido a parorespiratorio se intubó y se colocó en ventilador. T/A: 107/80; FC: 109 x ’; FR: 18 x ’; Sat. O2 97%.Glasgow: 3. Conjuntivas más ictéricas, pupilas 5mm sin respuesta, encias con escasa sangre, cuellonormal, cardiopulmonar normal, abdomen blando, sin visceromegalias, sin peristalsis, extremidadesnormales.Exámenes de laboratorio



Dia 1: IgM Anti HVA: (-), Ag HVBs (-), Anti HVC (-).Día 5: Citomegalovirus IgG (+), IgM (-). Monotest (-).

Evolución: Hipotensión arterial, diuresis normal, pupilas 3 mm reactivas. El día 7 solicitan su traslado yfalleció 2 días después.

CIRROSIS

Enfermedad crónica y progresiva del hígado con destrucción difusa, regeneración de célulasparenquimatosas y aumento del tejido conectivo que forma puentes de tejido fibroso y altera laarquitectura vascular y lobular.

CLASIFICACIÓN Morfológica: (La más difundida pero de poca utilidad clínica) Micronodular;nódulos menores de 3 mm. Macronodular, los nódulos miden más de 3 mm. Mixta; tiene ambos nódulos.La micronudular puede cambiar a mixta o macronodular.Anatomo-patológica: Cirrosis portal, necrótica, biliar y congestiva. Otra es la etiológica.

EPIDEMIOLOGIA Y CAUSAS. En el censo del año 2000, en México fue la 3ª causa demortalidad general con 25,378 defunciones (tasa de 25.48 por 100,000 habitantes).

En nuestro país, las causas más frecuentes son alcohol, 60-80%. Virus de hepatitis B yprincipalmente el C, con un 35 a 38%. Hepatitis autoinmune y medicamentos, con menos frecuencia lacirrosis biliar primaria (CBP) o secundaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de α1-antitrpsina y la idiopática.

En general es más común en los hombres aunque algunas causas predominan en la mujer comola autoinmune y la CBP.

FISIOPATOLOGÍA.

Necrosis: Es uno de los principales elementos, cuando se hace crónica por hipoxia yalteraciones de la membrana del hepatocito por peroxidación de lípidos. Las células de Kupffer nopueden depurar las toxinas, se dañan las mitocondrias, los lisosomas y el núcleo. La necrosis atraelinfocitos y macrófagos, se liberan leucotrienos que atraen más células inflamatorias y condicionanmayor hipoxia y necrosis.

El alcohol aumenta la oxidación y los niveles de acetaldehído, y produce hipoxia centrolobulillar.El riesgo aumenta 5 veces cuando se consume 80 a 160g/dia de alcohol y 25 veces si es más de160g/día por 15 años. En la mujer se requiere menos dosis.

Los virus desencadenan reacciones inmunológicas, necrosis en puente, inflamación y fibrosis.

Fibrosis: La característica más importante de la cirrosis es el aumento de colágena tipo I y IIIhasta 6 veces, y disminuye la actividad colagenolítica. Aumenta el RNA mensajero de las célulasestelares que produce colágena tipo III y IV y disminuye la de tipo I. Aumenta la concentración de prolinay de la enzima prolilhidroxilasa. El estrés oxidativo genera radicales libres como el acetaldehído,producto de la ingesta de alcohol y activa la transcripción del gen que codifica la colágena tipo I. Eltiempo para desarrollar la fibrosis varía según la etiología; en la atresia de vias biliares es muy rápido en

Día Hb. HTO Leuc Lin

%

Seg% Plaq

x

1000

Bil.

Dir.

Bil.

Ind

F.

Alk

TGP TGO TP

”

Na K Alb

1 15.2 44% 3,720 10 62 112 2.4 8.9 88 2310 1836

5 12.8 37.8 4,300 23 71 203 6.6 19.5 82 2279 1092 38 138 3.1 3.1

6 12.7 35.4 7,200 26 70 216 3.8 12.4 82 1290 480 23 138 3.9

7 3.8 12.2 92 900 220 143 3.8 2.6



cambio el alcohol requiere varios años. Ahora sabemos que la fibrosis es reversible si se retira el agenteagresor y si la colágena es de tipo III, la I que predomina en la cirrosis no es reversible.

Regeneración: Su gran capacidad le permite adquirir una masa de parénquima, similar a lanormal aún después de hepatectomias parciales. Algunos mecanismos que la regulan son el Ca+, elAMPc, la calmodulina, el ARN mensajero, síntesis de ADN y receptores en la membrana del hepatocito.

Trastornos Vasculares: Al progresar la fibrosis, los vasos se desplazan a la periferia de losnódulos, se produce isquemia centrolobulillar, estasis de la circulación portal, aumenta la presión en suinterior y forma cortocircuitos con la circulación sistémica.

CUADRO CLINICO. Suele ser asintomática y quizá se diagnostique por alguna alteración en losexámenes de laboratorio y gabinete o durante algún procedimiento quirúrgico.

Cirrosis compensada: Los síntomas son leves como astenia, anorexia, febrícula, náusea,vomito, dolor en el área hepática, a veces alteraciones gonadales y/o hemorrágicas.

Cirrosis descompensada: Ocasiona 2 síndromes principales: Insuficiencia hepática, ehipertensión portal que se describen más adelante.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO. Con base en los antecedentes. Investigar la ingesta de alcohol omarcadores de virus B o C. Los anticuerpos anti-mitocondria, en caso de cirrosis biliar primaria, anti-músculo liso y anti-nucleares si es autoinmune, La saturación de hierro, ferritina, y transferrina ante lasospecha de hemocromatosis o determinación de ceruloplasmina, cobre urinario y sérico para laenfermedad de Wilson.

ESTUDIOS DE GABINETE.

ENDOSCOPIA: Para diagnosticar várices esofágicas y/o gástricas y determinar el riesgo dehemorragia.

ULTRASONIDO: Evalúa el tamaño y la morfología del hígado, el bazo, el diámetro y el flujo de la

vena porta (si se efectúa con dopler), la presencia de ascitis, y en especial, para detectar en formatemprana hepatocarcinoma, sobre todo cuando se incrementa la α -feto proteína. Se sugiere efectuar ambos cada 6 meses.

GAMAGRAFÍA: Puede complementar los hallazgos del ultrasonido.

TOMOGRAFÍA: Corrobora las alteraciones ecográficas o gamagráficas sobre todo, para elhepatocarcionoma.

BIOPSIA HEPÁTICA: Su indicación debe ser bien evaluada por los riesgos. Es útil para conocer la etiología y el grado de afección, está contraindicada si existe alteración de la coagulación y/o ascitis,pero si es indispensable, por la vía trans-yugular se puede evaluar la presión en cuña del hígado, lo cuales útil si se requiere efectuar algún procedimiento quirúrgico para hipertensión portal.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA se manifiesta con: 1) Ictericia de curso oscilante, coluria e

hipocolia. 2) Fiebre intermitente y menor de 38º C, debida por posible destrucción de hepatocitos o por pirógenos esteroides. 3)Telangiectasias en la cara, el cuello, el tórax y la extremidades superiores. 4)‘Palmas hepáticas’ eritema palmar con puntilleo rosado, aumento de la temperatura local, leuconiquia. 5)Atrofia muscular generalizada, de predominio en la región pterigomaxilar y en las eminencias tenar ehipotenar. 6) Astenia, adinamia. 7) Disminución del vello corporal. 8) Alteraciones endocrinas; en elhombre, atrofia testicular, esterilidad, impotencia sexual, disminución de la libido, ginecomastia. En lamujer, atrofia de órganos genitales internos, atrofia mamaria, amenorrea, infertilidad, perdida decaracteres secundarios como la atrofia de los labios mayores y menores y el clítoris, disminución de lalibido. 9) Alteraciones de la coagulación que ocasiona gingivorragia, epistaxis, equimosis y contribuye aldifícil control de la hemorragia por gastropatía congestiva y por várices esofágicas. 10) Hipovitaminosis;



manifestada en la piel, las uñas, caída del vello, hiperpigmentación. 11) Ascitis y edema. 12)Alteraciones neurológicas (encefalopatía).

Alteraciones bioquímicas: Cuando la cirrosis está “compensada” los exámenes generalespueden ser normales. Las pruebas de función hepática se alteran en forma variable, sobre todo si existealguna complicación, quizás las más útiles para el curso de la enfermedad y el grado de insuficiencia sonlas incluidas en la clasificación de Child-Pugh.

Parámetro PUNTOS1 2 3

Encefalopatía Ausente I – II III - IVAscitis Ausente Leve – moderada TensiónBilirrubinas totales < 2 mg/dl 2 – 3 mg/dl > 3 mg/dlTP prolongado < 4 seg. 4 – 6 seg. > 6 seg.Albúmina >3.5 g/dl 2.8 – 3.5 g/dl < 2.8 g/dlChild-Pugh A: 5-6 puntos; B: 7-9 puntos; C: >10 puntos

ENCEFALOPATÍA. Cambios neuro-psiquiátricos que deterioran el estado de alerta, se presentacuando empeora la insuficiencia hepática. Hay varias teorías de la fisiopatología;

a). Paso de amonio a través de la barrera hemato-encefálica. Las bacterias intestinales producenamonio como producto de la digestión de las proteínas, en condiciones normales el amonio llega alhígado por la circulación portal, se incorpora al ciclo de la urea y se excreta por el riñón. La cirrosis alterael ciclo de la urea, el amonio pasa a la circulación sistémica y al sistema nervioso central, causaneurotoxicidad directa o en sinergia con otras sustancias, ésta es la teoría más aceptada. No haycorrelación directa entre la concentración de amonio arterial y el grado de encefalopatía.

b). Formación de falsos neurotransmisores como el ácido gamaaminobutírico (GABA) y benzodiacepinasendógenas.

CLASIFICACION EN GRADOS DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

GRADO MANIFESTACIONES CLINICAS

I

IIIII

IV

Desorientación, inversión del ritmo sueño-vigilia, hipersomnia. Asterixis

Grado I más comportamiento impropio, hay respuesta a ordenes verbales.Sopor o estupor, no hay respuesta a estímulos verbales, pero si a los dolorosos.

Coma profundo, riesgo de desarrollar edema cerebral.

La encefalopatía obliga al clínico a investigar: infección, transgresión dietética, desequilibriohidroelectrolítico, e intoxicación entre otras.

Además de identificar y tratar la causa, el objetivo del tratamiento es reducir la producción de amonio oaumentar su excreción antes de que pase a la circulación porta.

Los azúcares no absorbibles como la lactulosa acidifican el contenido colónico y actúan comolaxante, la lactosa es similar si el paciente tiene intolerancia a este azúcar. Se pretende lograr 2 o 3

evacuaciones al día sin ocasionar deshidratación e hipokalemia por diarrea que puede empeorar laencefalopatía.

Los antibióticos no absorbibles como la neomicina son útiles, pero si se absorben, puedenocasionar daño renal. Si el paciente tiene encefalopatía grado IV no podrá deglutir, pero los enemas delactosa o latulosa cada 6 a 8 hs también son efectivos.

RETENCION HÍDRICA. Se manifiesta con edema y ascitis. La posibilidad de desarrollar ascitises de 40% en 5 años. Denota un estado avanzado de la cirrosis y disminuye la expectativa de vida 20%después de 5 años. En la producción de la ascitis intervienen varios factores; la hipertensión sinusoidaloriginada por la fibrosis perivenular y la consecuente fuga de linfa, la hipoalbuminemia, la retención de



sodio producida por la vasodilatación periférica y estimulación de barorreceptores con vasoconstriccióndel lecho renal, características del síndrome hiperdinámico de esta enfermedad.

El tratamiento inicial debe ser con dieta hiposódica máximo 2 g de Na, si se requiere algúndiurético, se empieza con inhibidores de aldosterona, si no es suficiente se agrega uno de asa. Si no hayrespuesta cuando se alcanzan las dosis máximas (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemide),se puede efectuar paracentesis y reponer el volumen con albúmina o expansores de plasma, cuando nose logra respuesta, el paciente es candidato a transplante hepático y mientras se efectúa, puede ser útiluna derivación portosistémica transyugular (TIPSS).

Una complicación de la ascitis es la peritonitis bacteriana espontánea por translocaciónbacteriana que debe tratarse con antibióticos en cuanto se diagnostica.

HIPERTENSIÓN PORTAL. Se debe al aumento en la resistencia del flujo sanguíneo a través delhígado, y a nivel general aumenta el gasto cardíaco, disminuye la resistencia vascular y la presiónarterial. La manifestación de más riesgo es el desarrollo de várices esofágicas, pero también seproducen en el fondo gástrico, el duodeno o en el colon.

Si no hay antecedente de hemorragia se recomienda iniciar con betabloqueadores, se hademostrado que disminuye el riesgo de hemorragia de 27% a 4% en un año, comparado con el placebo.El más empleado es el propranolol, pero son útiles el nadolol, el 5 monohidrato de isosorbida o el

prazosin. Se inicia con 10 a 20 mg cada 12 hs para disminuir la frecuencia cardiaca 20 a 25% obradicardia entre 55 y 60x’, lo ideal es corroborar que la presión de las venas suprahepáticas es menor de 12 mm Hg.

Cuando las várices sangran, se recomienda la ligadura o la esclerosis de várices o el uso deSomatostatina o su analogo Octreotida o de Vasopresina o el análogo Terlipresín, la eficacia de ambosmétodos es del 82 al 95%

Para evitar la recidiva de la hemorragia (que puede ser hasta de 70% en 6 meses), se debeerradicar las várices con escleroterapia o ligadura y emplear betabloqueadores, el éxito es mayor cuando la función hepática es buena (Child-Pugh A y B) y cuando se inicia el tratamiento lo más prontoposible después de la hemorragia y si de evita el alcohol. Los TIPSS disminuyen de manera significativala presión portal igual que la derivación quirúrgica y con menos riesgo.

Cuando hay hemorragia microscópica crónica, se detecta por anemia ferropénica sin melena ohematemesis, la prueba de sangre oculta en heces es positiva y gastropatía congestiva con laendoscopia, los betabloqueadores son el tratamiento de elección.

PRONOSTICO. Depende de varios factores: La causa y posibilidad eliminarla, el grado del daño,el diagnóstico oportuno, la edad, el tamaño del hígado, nutrición, la función hepática (Child-Pugh) y quizáenfermedades asociadas como la diabetes.

TRATAMIENTO. No existe uno específico, en cambio hay varios mitos por ejemplo el reposo,que puede ocasionar mayor atrofia muscular, astenia y osteoporosis, en cambio, el ejercicio moderadopuede mejorar el grado de insuficiencia.

Debe evitarse el consumo de alcohol y fármacos hepatotóxicos.

La dieta debe ser balanceada e incluir, proteínas, carbohidratos y grasa, a veces se necesitasuplementos de vitaminas y minerales, cuando hay retención hídrica debe restringirse la ingesta de sal.

Fármacos. Antifibróticos: De los que se ha estudiado, la colchicina tiene algunos efectosbenéficos. Otros medicamentos son útiles dependiendo de la etiología, por ejemplo esteroides si esautoinmune, ácido ursodesoxicólico en la cirrosis biliar primaria, o diversos antivirales en casosespecíficos.

El transplante hepático ortotópico ya es una opción en nuestro país, requiere de una evaluacióncompleja y cuidado multidisciplinario su costo es elevado pero la sobrevida puede ser mayor del 60% a 5años.

CASO CLÍNICO



Mujer de 75 años, Antecedentes familiares: madre, un hermano y varios tíos con diabetes. Una hermanaCa de mama, varias tias y primos con diversas neoplasias.

Sin toxicomanias. Ago: G VI P: IV A: II. FUP: 1969. Antecedentes: diabetes desde 1990 Rp.Hipoglucemiantes. Quirúrgicos: 1979 Colporrafia + hemotransfusión (posible hepatitis después). 1985nefrectomia y colecistectomía, como hallazgo cirrosis hepática confirmada con biopsias. En 1996

disgnóstico endoscópico: Várices esofágicas y gastricas gastropatía congestiva. Sin tratamientofarmacológico.El 2 de marzo de 1999 tuvo melena, hematemesis (2 vómitos) ingresó 24 hs después T/A. 140/90 FC80x’ Pálida. Con ascitis y hepatomegalia 16-17-14, duro, polo esplénico palpable, leve edema en laspiernas. Ex. Laboratorio en la tabla.Ag HBs (-) Anti HBs (-), Anti HVC (+).

ENDOSCOPIA: várices esofágicas grado II, sin hemorragia, 2 úlceras en el antro 6 mm una con posiblecoágulo plano. Erosiones escasas en el bulbo duodenal. Rp escleroterapia de la úlcera y biopsias,(Gastritis crónica moderada, actividad moderada y H. Pylori), se transfundió 2 U, + Hierro i.v. Egresó conRabeprazol, Propranolol, Espironolactona, Insogen plus, Ac Fólico. Tx erradicación. H. Pylori

Marzo-30-99: Peso 65 k. Disfagia leve con todos los alimentos, suspendió todo el tratamiento. Se vuelvea prescribir. No vuelve a la consulta.

Abril-4-01: Mastectomía izquierda por Ca. No recuerda cuando suspendió el Tx. Temp 38°C, resto desíntomas normales. Peso 66 k. Pálida, somnolencia, sin asterixis, ascitis moderada, edema en laspiernas. Disuria y oliguria. Diarrea, citología con abundantes leucocitos PMN. RP Ciproxina 500 c/12 h.No vuelve a la consulta

Feb-25-02 Suspendió el tratamiento farmacológico. La envía el hematólogo Dx trombocitopenia por hipertensión portal. Peso: 66 k US: Hígado, bazo, páncreas, riñon der, normal. Reinicio Propranolol 10mg c/12 hs. No vuelve a la consulta.

Ene-12-04 Hemorroidectomía por trombosis, se transfundió 4 concentrados plaquetarios. Desarrolloencefalopatía, grado III, ascitis a tensión, edema, oliguria, retención de azoados, anemia (Hb 7.8),neumonía, mejoró con tratamiento médico y egresó con Hierro v.o. Ac. Fólico, Espironolactona,

Levofloxacina, Lactulosa, Propranlol 10 mg c/12 hs. Dieta hiposódica. Peso 77 k.

Feb-10-04 Proctalgia leve. Duerme bien, sin hiporexia. Pálida, sígnos normales, menos ascitis, higadoduro; 10-5-7 cm, menos edema. Peso: 58.5 k.

Abril-20-04: Prurito, somnolencia. Sígnos bien. Peso: 56k menos ascitis y edema, se disminuyó la dosisde espironolactona 100 mgc/24 hs., Propranolol 10 mg c/12 hs, Ferranina FOl 1-1-0 Colestiramina 4 g en

jugo.

No ha regresado. El 26 de mayo resección de nódulo mamario.

Fecha Hb Hto Leuc Plaq. Gluc Creat Bil. D Bil In Alb TGP TP

2-III-99 10 30 4,200 58 000 161 0.8 0.2 0.84 2.8 33 14”/71

16-IV-01 10 30 3,400 39 000

25-II-02 13 40 2,500 29 000 271 1.29 0.52 0.20 3.37 40 14”/70

19-I-04 9 30 4,300 70 000 160 1.4 0.27 0.43 2.7 15”/62

21-IV-04 10 31 5,000 152 000 180 1.4 0.2 0.5 3.5 30 15”/62

PANCREATITIS AGUDA

La frecuencia y etiología de la Pancreatitis Aguda (PA) varia de acuerdo al análisis de los cases vistosen hospitales comunitarios o privados. En los primeros, predomina la Pancreatitis Alcohólica la cual, es



más frecuente en hombres entre la cuarta y quinta década de la vida; en los segundos es más común labiliar; en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida.

Los eventos celulares que ocasionan el desarrollo de una PA no se conocen con certeza, sin embargolos conocimientos actuales se limitan a identificar los factores que se asocian a esta enfermedad y loscuales se clasifican en metabólicos, infecciosos, inmunológicos, por medicamentos y traumáticos.

Tradicionalmente se ha considerado que la enfermedad es el resultado del auto digestión del páncreaspor sus enzimas; todas las alteraciones tanto locales como sistemáticas que acompañan a la PA,pueden explicarse por la acción de una o más de las enzimas que normalmente se produce en elpáncreas. En condiciones normales, el páncreas se defiende de la autodigestión por varios mecanismosbien conocidos: 1) Las enzimas se sintetizan y secretan como proenzimas que solo son activadas enduodeno por acción de la tripsina, que a su vez requiere enterocinasa para convertirse de tripsinogeno atripsina; 2) durante la síntesis y secreción de las proenzimas se separan del resto de los componentescelulares dentro de los gránulos que vierten su contenido a la luz del acini; 3) existen inhibidoresenzimáticos capaces de neutralizar las enzimas activas (Alfa 1 antitripsina y 2-macroglobulina).

En estudios recientes se ha demostrado una activación intracelular de las enzimas pancreáticas,capaces de activar insitu las proenzimas.

La presentación clínica en los cases de PA, reflejan en gran medida la intensidad del procesoinflamatorio. En la Pancreatitis Edematosa, las lesiones se localizan solo en páncreas y los enfermospueden presentar episodio auto limitado; en cambio en las formas necróticas y hemorrágicas, laabsorción de enzimas activas produce serias alteraciones sistémicas y graves complicaciones localesque eventualmente son mortales. La mayoría de los enfermos se presentan con dolor abdominal que engeneral, se localiza en epigastrio y mesogastrio, transfictivo y con irradiación a los cuadrantes superioresdel abdomen. Algunas características del dolor son las siguientes: 1) Es de aparición e intensificaciónrápida; 2) es difícil de controlar con antiespasmódicos; 3) tiene poca fluctuación y suele ser persistente;4) no mejora con los cambios de posición y el paciente se encuentra inquieto y diaforético. Ademásexiste naúsea y vómito que no suele mitigar la intensidad del dolor.

En los cases leves la exploración física puede ser irrelevante; en cambio en los graves muestra alpaciente con taquicardia, polipnéico, diaforético e hipotenso: La exploración del tórax revela confrecuencia hipoventilación y/o síndrome de derrame pleural izquierdo. Algunos presentan signos de

irritación peritoneal y ascitis. Los signos de Grey Turner (equimosis en flancos) o Cullen (equimosisperiumbilical) se encuentran en casos de pancreatitis hemorrágica.

Dentro de los entudios de laboratorio la determinación de amilasa ha sido el método para establecer eldiagnóstico de pancreatitis. Sin embargo hay que recordar la amilasa no solo se produce en páncreassino también en glándulas salivales, trompas de Falópio, pulmón y tejido graso, por lo que es de mayor validez cuando se determina las isoamilasas. La lipasa, enzima que se produce casi exclusivamente enel páncreas, puede ser útil para establecer el diagnóstico.Los estudios de imagenología proporcionan información útil, ya que pueden confirmar el diagnóstico,evaluar la causa y detectar las complicaciones locales.

Dentro de las principales complicaciones locales se encuentra: 1) Flemón, 2) Pseudoquiste, 3)Absceso.

CANCER DE PANCREAS, VESICULA Y VIAS BILIARES

CANCER DEL PANCREAS

El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer; aumenta su incidencia con la edad,alcanzando el pico más alto en la séptima década de la vida. Rara vez se ha encontrado la enfermedaden individuos jóvenes o en niños. En promedio en los hombres tiende a presentarse en edad un pocomás temprana que en las mujeres.



El único factor de riesgo establecido para el adenocarcinoma de páncreas es el tabaquismo. Al igualque el cáncer de colon y recto, el cáncer de páncreas parece estar asociado con la ingesta de grasa enla dieta. Su asociación con la ingesta de café no ha sido confirmada.

Los síntomas que se presentan mas frecuentemente son pérdida de peso, ictericia y dolor abdominal.Puede haber también anorexia, diarrea, esteatorrea y cuando existe infiltración hacia el duodeno,hematemesis y melena. Moosa (1980) sugirió que existe un alto nivel de sospecha para pacientes

mayores de 40 años que presentan cualquiera de los siguientes datos clínicos: 1) ictericia obstructiva; 2)pérdida de peso reciente e inexplicable de más del 10%; 3) Dolor epigástrico o lumbar inexplicable; 4)dispepsia vaga inexplicable; 5) diabetes mellitus de inicio súbito sin factores predisponentes; 6)esteatorrea inexplicable de inicio súbito; 7) un ataque de pancreatitis idiopática; y 8) si el paciente es ungran fumador.

El ultrasonido y la tomografía axial computada son los procedimientos diagnósticos más empleados paraidentificar una masa en el páncreas. Sin embargo debe establecerse un diagnóstico definitivo por biopsiacon aguja guiada por radiografía o laparotomía, porque la pancreatitis crónica puede causar masasdiscretas que pueden confundirse con cáncer. Además, los carcinomas ductales que son mas frecuentesy clinicamente mas agresivos , deben distinguirse de los carcinomas de las células de los islotespancreáticos y de los cistadenocarcinomas, porque estos tipos tumorales tienen mucho mejor pronósticoy respuesta al tratamiento.

Los marcadores séricos como el CA 19-9 y el antígeno carcinoembrionario no son específicos para elcarcinoma de páncreas, ni tienen suficiente sensibilidad como para ser útiles en la detección de lesionestempranas.

El adenocarcinoma de páncreas es uno de los cánceres humanos más agresivos y difíciles de tratar. Lasupervivencia global a cinco años es de alrededor de 1%, y solo alrededor de 10% de los pacientesafectados son candidatos de resección curativa en el momento del diagnóstico, con una supervivenciaesperada a cinco años de 5 a 15%.

El tratamiento adyuvante postoperatorio con radioterapia y 5-FU en pacientes que han sido sometido aresección quirúrgica completa parece prolongar la supervivencia en comparación con la cirugía sola.Para los pacientes con cáncer de páncreas localmente irresecable, el uso de 5-FU combinado conradioterapia ha demostrado aumentar la supervivencia promedio alrededor de cinco meses.

CANCER DE VESICULA BILIAR

Es el cáncer mas común del tracto biliar y se presenta en el 1% de todos los pacientes sometidos acirugía de la vía biliar. La frecuencia se presenta con la edad, alcanzando el máximo en la séptimadécada de la vida. La relación entre hombres y mujeres es de 1:3.

El 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar tienen colelitiasis, y se presenta con mayor frecuencia relacionado con cálculo único grande que con varios cálculos pequeños. Aproximadamente el1% de los pacientes sometidos a colecistectomía por colelitiasis, presentan cáncer de vesícula biliar previamente no sospechado. Otros factores de riesgo son los quistes de colédoco, anomalías en launión entre los conductos pancreático y biliar, estrógenos, portadores de salmonella, vesícula biliar enporcelana y los pólipos vesiculares.

El tipo histológico que se presenta en mas del 80% de los casos es el adenocarcinoma, con susvariedades papilar, nodular y tubular. La diseminación tumoral habitualmente es hacia el hígado por extensión directa, hacia ganglios linfáticos regionales y por vía venosa.

La presentación clínica es de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen frecuentementeasociado con náusea y vómito. El diagnóstico rara vez se hace en forma preoperatoria. En los pacientesque por radiografía tienen el diagnóstico de vesícula en porcelana, tienen el 50% de posibilidades detener un carcinoma. El ultrasonido, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, la



colangiografía y la angiografía son útiles en la evaluación de los pacientes con cáncer de la vesículabiliar. La etapificación se hace por el sistema de TNM.

El tratamiento mas efectivo para el cáncer de la vesícula biliar es la resección quirúrgica del tumor primario y las áreas de extensión local. En la mayoría de las series menos del 25% de los tumores sonresecables. Los tratamientos paliativos con radioterapia y quimioterapia para pacientes irresecablestienen malos resultados. Para etapas tempranas (E I) sometidas a colecistectomía, la sobrevida a 5

años es del 85%. Las etapas avanzadas tienen mal pronóstico a pesar de cirugía resectiva.

CANCER DE VIAS BILIARES

Puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar. Se clasifican en tres grupos anatómicos: intrahepático,perihiliar (el más frecuente) y distal (2° en frecuencia). Cuando el tumor se localiza en la confluencia delos conductos hepáticos se denomina tumor de Klatskin. La incidencia del cáncer de vías biliares comoel de la vesícula biliar se incrementa con la edad, pero su distribución es mas equitativa entre hombres ymujeres. La edad promedio de pacientes con colangiocarcinoma es entre 60 y 65 años.

Los factores de riesgo asociados con el incremento de riesgo para colangiocarcinoma son: litiasis(presente en un tercio de los pacientes), infestación por Chlonorchis sinensis y por Opisthorchis viverrini,quistes de colédoco, colangitis esclerosante, colitis ulcerativa, thorotrast, radionúclidos, nitrosaminas yanticonceptivos orales.

Mas del 95% de los tumores malignos de las vías biliares son adenocarcinomas. Inicialmente danmetástasis hacia ganglios linfáticos regionales, puede infiltrar directamente al hígado o dar metástasis almismo.

El cuadro clínico presenta ictericia importante acompañada de prurito, anorexia, pérdida de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.

El estudio inicial para estos pacientes es habitualmente el ultrasonido abdominal y la tomografía axialcomputada. Una vez documentada la dilatación de las vías biliares, deberá definirse la anatomía delárbol biliar ya sea a través de una colangiografía percutánea transhepática o de una colangiografíatransduodenoscópica, estudios por los que puede además tomarse muestras para diagnóstico citológicoo histopatológico. Puede existir elevación de los marcadores tumorales CA19-9 y CA50, pero sus niveles

bajan una vez que se alivia la obstrucción biliar.

El tratamiento de los tumores de las vías biliares generalmente es quirúrgico, aunque menos del 10%son resecables al momento del diagnóstico. Los tumores del conducto biliar distal pueden ser resecadospor una pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) con reconstrucción biliar ygastrointestinal. Las lesiones mas proximales algunas veces pueden ser resecadas localmente,efectuando una reconstrucción biliar. Las expectativas de sobrevida después de una resección son de23 meses. Las lesiones irresecables pueden ser paliadas con derivaciones biliodigestivas, derivacionesbiliares externas o con la colocación de stents buscando siempre aliviar la obstrucción biliar.

En los pacientes sin tratamiento ni paliación la sobrevida no rebasa los 6 meses.

DIABETES MELLITUS, EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA.

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, quepuede ser originada por defectos tanto en la secreción de insulina como en la acción de la insulina o enambas. La hiperglucemia crónica está asociada a largo plazo con daño tisular, alteraciones en la funcióny falla de varios órganos, especialmente en los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Existen diversos proceso patogénicos involucrados en el desarrollo de la diabetes. Varían desde ladestrucción autoinmune de las células beta que ocasiona déficit de insulina hasta las anormalidades queprovocan resistencia a la acción de la insulina.



La suma de ambos, déficit y resistencia a la acción de la insulina provocan las alteraciones en elmetabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas que caracterizan a la enfermedad.

Los síntomas iniciales de la diabetes están relacionados con la hiperglucemia resultante e incluyen;poliuria, polidipsia, pérdida de peso, algunas veces polifagia, visión borrosa y astenia. Por otra partepueden presentarse complicaciones que ponen en peligro la vida como son; cetoacidosis diabética ycoma hiperosmolar.

La hiperglucemia persistente causa complicaciones crónicas que originan, retinopatía que puede causar ceguera, nefropatía que induce insuficiencia renal crónica, neuropatía periférica que se relaciona con piédiabético, articulaciones de Charcot y finalmente neuropatía autonómica que se asocia con disfuncióneréctil, alteraciones cardiovasculares y digestivas.

Por otra parte los pacientes diabéticos tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, anomalías del metabolismo delípidos e insuficiencia vascular periférica.

Diabetes Tipo I.

Esta forma de diabetes afecta aproximadamente a entre el 5 y 10% de la población de diabéticos.Previamente se le llamó diabetes juvenil, diabetes insulinodependiente, y ahora se le denomina diabetestipo 1.Resulta de la destrucción de los islotes pancreáticos a través de mecanismos autoinmunes.

Diversos estudios han demostrado que se requiere susceptibilidad genética para que ocurra laenfermedad y además un evento que inicie la respuesta autoinmune contra las células beta delpáncreas.

Con el paso del tiempo disminuye progresivamente la capacidad de las células beta para producir insulina. Se han identificado al menos cuatro genes relacionados con la susceptibilidad a la enfermedad:

Región HLA en el cromosoma 6p. Está relacionada aproximadamente con el 40% de los casos depresentación familiar de diabetes tipo 1. Esta región contiene genes que codifican moléculas de la claseII que se expresan en la superficie celular de los macrófagos. Más del 90% de los diabéticos tipo 1

tienen HLA-DR3, DQB1 0201, ó DR4, DQB1 0302. En los casos en donde se expresan ambos lasusceptibilidad es aún mayor. Por otra parte se han identificado fenotipos en los que la enfermedad nose expresa, como es HLA DQB1 0602, por lo que se le considera un fenotipo “protector”. Estasobservaciones sugieren que se requieren genes específicos para que se inicie el proceso autoinmune dedestrucción celular. La prevalencia de estos genes varia de acuerdo con los grupos étnicos y estoexplica la frecuencia mayor de la enfermedad en diversos grupos de Escandinavia y Sardinia y por otraparte su frecuencia muy baja en China. En México la prevalencia de la enfermedad es baja se calculaque puede ser de menos del 1%.

Genes no relacionados con el complejo mayor de histocompatibilidad . Se han identificado variasregiones relacionadas con la diabetes mellitus: Cromosoma 11 (IDDM2), cromosoma 15(IDDM3) ycromosoma 2 (IDDM13). El papel de éstas regiones no está bien entendido. Se piensa que puedenparticipar en la fisiopatología de la diabetes en virtud de que controlan algunos procesos bioquímicos,

por ejemplo IDDM 2 regula la transcripción de insulina.

Autoanticuerpos.

La base fisiopatogénica de la enfermedad es la respuesta autoinmune, como consecuencia se formanautoanticuerpos (ICAs) que están dirigidos contra diferentes estructuras claves en la síntesis y secreciónde insulina. Los antígenos mejor caracterizados en la actualidad son:

Anticuerpos contra la decarboxilasa de ácido glutámico, se encuentran en el 70% de los pacientescon diabetes tipo 1 al momento del diagnóstico.



2. Anticuerpos contra insulina también se detectan en forma temprana.

Anticuerpos contra proteína 2 asociada al insulinoma.

La detección de estos anticuerpos se ha utilizado como un elemento diagnóstico temprano desusceptibilidad a la enfermedad.

Factores Ambientales.Además de la susceptibilidad genética es necesaria la participación de factores ambientales quecontribuyen a disparar los eventos fisiopatogénicos que desencadenan la enfermedad. Se hanreconocido algunos de ellos:

Factores Perinatales. Edad materna de menos de 25 años, preeclampsia, enfermedad respiratorianeonatal, ictericia relacionada a problemas de incompatibilidad sanguínea.Enfermedades virales. Coxsackie, Enterovirus.

Papel de la dieta. La información al respecto es controversial, algunos estudios han mostrado relación dela enfermedad con la ingestión temprana de algunos alimentos como son productos lácteos ( leche devaca), sin embargo otros autores han puesto en duda esa aseveración.

Diabetes Idiopática

En algunas formas de diabetes tipo 1, se desconoce la etiología. Son pacientes que requieren deinsulina, tienen tendencia a la cetoacidosis, pero no puede identificarse evidencia de autoinmunidad. Seobserva particularmente en sujetos negros y asiáticos. No está relacionada a HLA.

Cuadro clínico

En ésta forma de diabetes la velocidad con la que se destruyen las células beta del páncreas es muyvariable, suele ser más rápida en niños que en adultos.

En muchos casos la primera manifestación clínica es un episodio de cetoacidosis diabética. En otrospacientes la destrucción lenta de las células beta permite que la hiperglucemia se instale lentamente de

tal forma que pueden mantenerse con glucemias estables durante mucho tiempo.

Estos pacientes no son obesos, aunque en casos raros puede encontrarse obesidad, por otra parte lasusceptibilidad genética y la fisiopatología permiten que puedan manifestarse otras enfermedadesautoinmunes como son:

Enfermedad de Graves, Tiroiditis de Hashimoto, Enfermedad de Addison, vitiligo, esprue celiaco,hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa.Diabetes Tipo 2.

Esta forma de diabetes afecta al 90 a 95% de todos los diabéticos. Previamente se le llamó diabetes no-dependiente de insulina, diabetes tipo II, o diabetes de principio en la vida adulta.

Este tipo de diabetes presenta básicamente dos tipos de defectos: alteraciones cualitativas ocuantitativas en la secreción de insulina y resistencia a la acción de la hormona.

La prevalencia de la enfermedad está en aumento, en México es del 12.02% en la población general,sin embargo al analizar segmentos de población se pueden encontrar prevalencias tan altas como del24.43% en el grupo de edad de 65 a 69 años de edad.

La fisiopatología de la enfermedad es compleja, se han identificado diversos niveles de alteraciones:

Secreción de insulina. Existen alteraciones en la primera fase de la secreción de insulina.



Resistencia a la insulina. La capacidad de la insulina para realizar sus funciones, principalmentetransporte de glucosa e inducción de otras enzimas está disminuida.

Procesamiento de la insulina. La producción de insulina está alterada, se han identificado alteracionesen el procesamiento de proinsulina a insulina.

Papel del polipéptido amiloide de los islotes(amilina). La amilina se almacena en las células de losislotes. En sujetos diabéticos se han identificado concentraciones elevadas de amilina, esto provocadisminución de la capacidad de secreción de los islotes. Susceptibilidad Genética a la diabetes tipo 2.

En atención a las siguientes observaciones se piensa que existen factores genéticos que predisponen ala enfermedad

La prevalencia de la enfermedad varía considerablemente entre los diferentes grupos étnicos.

El 39% de los pacientes diabéticos tipo 2 tiene al menos un pariente en primer grado diabético.

En gemelos monocigóticos la enfermedad se manifiesta en los dos en el 60 a 90% de los casos.

Parientes en primer grado de diabéticos, generalmente muestran algún grado de resistencia a lainsulina.

Genes relacionados con la enfermedad:

Cromosomas 20 y 12. Están relacionados con la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud(MODY) tipos 1 y3.Cromosoma 7. Está relacionado con MODY 2.MODY 4 está relacionado con mutaciones en el factor promotor de insulina 1.Otros genes. Mutaciones en el receptor de insulina y alteraciones posreceptor que causan accionesenzimáticas deficientes.

Factores Ambientales

Papel de la dieta y obesidad. La prevalencia de la enfermedad aumentó considerablemente enpoblaciones en donde el estilo de vida occidental ha provocado aumento de peso y cambios en el tipo yvolumen de la dieta.La obesidad está directamente relacionada con la resistencia a la insulina, en algunos estudios se haencontrado que el 80% de los diabéticos suelen ser obesos.El mecanismo por el que la obesidad induce resistencia a la insulina no está bien comprendido, sinembargo existen varios factores que pueden explicar el fenómeno:

Acidos grasos libres. El exceso de ácidos grasos libres disminuye la captación de glucosa inducida por insulina.

Factor tumoral de necrosis alfa. En animales se ha demostrado que la elevación de este factor a partir del tejido adiposo induce resistencia a la insulina. En humanos no hay datos suficientes pero los estudiosmás recientes orientan a pensar que el mecanismo es similar.

Patrón de distribución de la grasa. La presencia de obesidad del segmento superior tiene una mayor asociación con resistencia a la insulina.

Factores de Riesgo para diabetes tipo 2

Edad igual o mayor a 45 años.



Sobrepeso, IMC igual o mayor a 25Historia familiar de diabetes (Familiares en primer grado).Vida sedentaria.Origen hispano.Sujetos en quienes se identificó previamente glucemia de ayuno alterada o intolerancia a carbohidratos.Historia de diabetes gestacional o macrosomía.Hipertensión arterial.

Hipertrigliceridemia ( igual o mayor a 250 mg/dl) o niveles bajos de HDL ( igual o menor a 35 mg/dl.)Ovarios poliquísticos.Historia de enfermedad vascular.

Cuadro clínico

La mayor parte de los pacientes diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso, frecuentemente seobserva obesidad abdominal. Es muy poco frecuente que presenten cetoacidosis diabética, a menos quese asocie una complicación de tipo infección o estado de choque.

Esta forma de diabetes permanece en estado subclínico por muchos años antes de que se haga eldiagnóstico. La hiperglucemia se desarrolla en forma gradual y el paciente puede no percibir alteraciones, sin embargo desde estos estadios empieza a tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares.

Una ves que se ha establecido la hiperglucemia el cuadro clínico incluye las manifestaciones clásicas depolidipsia, poliuria, pérdida de peso, astenia y visión borrosa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

Síntomas de hiperglucemia y una glucemia a cualquier hora igual o mayor a 200 mg/dl.

Glucemia de ayuno igual o mayor a 126 mg/dl. (Ayuno se define como no haber ingerido alimentos 8horas antes de la toma de la muestra).

Glucemia igual o mayor a 200 mg/ dl dos horas después de haber ingerido una carga de 75g deglucosa anhidra diluida en agua.

(En ausencia de síntomas se requiere la confirmación con otra glucemia en día diferente).

El diagnóstico de diabetes debe apoyarse principalmente en las determinaciones de glucemiavenosa.

La prueba de tolerancia a la glucosa no se recomienda para empleo de rutina en la prácticaclínica. ♦GLUCOSA DE AYUNO ALTERADAAquellos casos en los que la glucemia de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl pero inferior a 126mg/dl.

♦TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA.Aquellos casos en los que después de una carga de glucosa de 75 g la glucemia a las dos horases igual o mayor a 140 pero menor de 200 mg/dl.♦Estos casos se han clasificado actualmente como prediabéticos.

ESTADO HIPEROSMOLAR DIABETICO

Definiciòn.- El estado hiperosmolar diabètico, se define como el estado clìnico caracterizado por hiperglucemia severa (mayor de 400 mg%), deshidrataciòn extrema, alteraciones neurològicas variablesdesde la somnolencia hasta el coma profundo en un paciente diabètico antigûo o de reciente inicio. Es



màs frecuentemente observado en diabèticos tipo 2, especialmente en aquellos mayores de 60 años deedad, en los cuales es usual tener el reflejo de la sed subnormal, lo cual condiciona una correcciòndeficiente de la deshidrataciòn producida por la diuresis osmòtica de la hiperglucemia.

Fisiopatologìa.- Esencialmente es igual a la de la cetoacidosis (ver capítulo de cetoacidosis), conalgunas diferencias muy puntuales a saber: 1) La deficiencia de insulina no es tan profunda, lo cualpermite mantener niveles de insulinemia suficientemente altos para inhibir la cetogènesis hepàtica, lo

cual a su vez evita la producciòn masiva de cuerpos cetònicos, pero no la producciòn moderada de losmismos, por lo que pueden detectarse a niveles bajos en suero y orina. 2) La acciòn de insulina a nivelhepàtico es muy baja, siendo en cambio la actividad de las hormonas contrarreguladoras muyimportante, condicionandose una hipeproducciòn hepàtica de glucosa, la cual no puede ser compensadapor glucosuria a la misma velocidad que se forma debido a que el flujo sanguìneo renal se encuentramuy reducido por deshidratacion profunda, esto permite que las glucemias habituales lleguen a ser tanaltas como 1200 mg% o mayores. Ademàs el consumo de glucosa a nivel del mùsculo y tejido adiposose encuentra muy abatido por la deficiente acciòn de insulina. En la etapa inicial la poliuria osmòticacondiciona la pèrdida masiva de sodio, potasio, cloro, fosfatos, magnesio y otros electrolitos, sinembargo mientras exista flujo tubular renal, se regenera el bicarbonato evitando la acidosis. La acidosisasociada al estado hiperosmolar es del tipo làctico, por la hipoperfusiòn tisular y la insuficienteregeneraciòn de bicarbonato al disminur el flujo plasmàtico renal.

Diagnòstico.- El diagnòstico se sospecha en base a la deshidrataciòn profunda, con o sin estado dechoque, la hiperglucemia severa y la historia de un proceso infeccioso, neurològico crònico, neurològicoagudo, isquémico agudo o de cualquier otro tipo de estrès fìsico que sea capaz de condicionar resistencia a la insulina e hiperglucemia. Algunos casos se precipitan por abandono del tratamientohipoglucemiante en pacientes semiabandonados con poca ingesta de lìquidos en forma habitual. Elcàlculo de la osmolaridad se realiza con la fórmula: [Na + K] x 2 + glucemia en mg% / 18. La natremiaajustada a la deshidratación se calcula adicionando 1.6 mEq/l por cada 100 mg% de glucemia arriba de100 mg%.

Manejo.- La màs importante de las manipulaciones terapèuticas es la rehidrataciòn, la cual deberealizarse teniendo como prioridad restablecer la presiòn arterial, la perfusiòn cerebral y renal. Debe detenerse especial cuidado en no sobrecargar de volumen al paciente anciano, para lo cual el monitoreode presiòn venosa central puede ser de gran utilidad y en algunos casos se requiere monitoreo de lapresiòn en cuña pulmonar. Inicialmente deben utilizarse cristaloides para restablecer la hemodinamia,

pero posteriormente debe evitarse la sobrecarga de sodio, para lo cual se hace necesario la utilizaciònde soluciones hipotònicas medio normales de cloruro de sodio y al alcanzar hiperglucemias moderadas(<250 mg%) de soluciones glucosadas al 5%. La reposiciòn de potasio debe ejecutarse desde unprincipio si el paciente tiene flujo urinario o si hay datos de hipokalemia en un ECG y evitarse si èstemuestra datos de hiperkalemia. La reposiciòn de magnesio se hace de acuerdo a los niveles sèricos yforma parte de la reposiciòn de lìquidos y electrolitos. La administraciòn de insulina es clave para elcontrol efectivo del proceso fisiopatològico, y aunque existe evidencia clìnica experimental derecuperaciòn exitosa solo con hidrataciòn, no es una pràctica recomendable en primera instancia. Lainsulina debe administrarse en un bolo inicial de 8 a 10 u IV, seguida de una infusiòn IV contìnua de 0.1a 0.05 U / Kg / hora, empezando por la dosis mayor y ajustando la infusiòn de acuerdo al monitoreo.

Monitoreo.- La vigilancia del paciente en estado hiperosmolar incluye evaluaciòn horaria de lossiguientes elementos: estado de conciencia, flujo urinario, presiòn venosa central en los casos con

choque, presiòn arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, saturaciòn de oxigeno, temperatura yglucemia capilar. Cada 4 o 6 horas es conveniente medir sodio, potasio, cloro, glucemia, urea hastalograr la estabilidad metabòlica y hemodinàmica. La gasometrìa està condicionada a la presencia deproblemas respiratorios, sèpticos o acidosis làctica.

Estabilizaciòn.- Una vez que el paciente haya despertado y/o sea capaz de deglutir lìquidos claros, esimportante reiniciar la dieta y transferir la infusiòn de insulina a insulina ràpida subcutànea preprandial,interrumpiendo la infusiòn IV unos 30 minutos despuès de aplicar la subcutànea. Si el paciente tieneinfecciòn asociada, es indispensable la continuaciòn de los antibióticos. En los casos asociados aevento vascular cerebral o infarto agudo de miocardio, los tratamientos especìficos respectivos deben



continuarse paralelamente. A las 24 horas la dosis total de insulina ràpida requerida se convierte ainsulina intermedia sola o asociada a ràpida y posteriormente se evaluarà la posibilidad de utilizar hipoglucemiantes orales.

Caso clìnico.-Varòn de 76 años de edad, diabètico desde los 66 años, que presentò en forma progresiva depresiòn delestado de alerta hasta el estupor en los 6 ùltimos dìas. El control habitual de su diabetes era de buena

calidad con 15 mg diarios de glibenclamida. A la exploraciòn se detectò masa dolorosa en el flancoderecho de 10 cm de diàmetro, fiebre de 38.8 grados, mucosa oral seca y estupor con disminuciòngeneralizada de los ROT. La presiòn arterial fue de 90/60 y el gasto urinario de 15 cc/hora. Ellaboratorio informò una glucemia de 900 mg%, urea de 90 mg% y creatinaina de 2.9 mg%.

Discutir en la exposiciòn el diagnòstico diferencial de la masa abdominal, la causa de la depresiòn delestado de alerta, la causa del descontrol hiperglucèmico, el càlculo de la osmolaridad sèrica, el manejodel caso y los paràmetros a monitorear. Establecer el manejo paralelo de la masa abdominal y elpronòstico del paciente tanto para la vida como la funciòn.

CETOACIDOSIS DIABETICA

La diabetes mellitus se define como la alteración del metabolismo sistémico por deficiencia relativa oabsoluta de insulina, y la cetoacidosis como la descompensación máxima de dicho metabolismo. Lacetoacidosis tiene mortalidad de hasta 10 % aún en sitios de experiencia en su manejo. Tiende a ser recurrente y su frecuencia está en proporción inversa a la educación en diabetes que tenga el pacientediabético. Su incidencia predomina en diabéticos dependientes de insulina, pero más del 10 % de loscasos ocurren en pacientes tratados con hipoglucemiantes orales.

La fisiopatología incluye alteraciones hormonales y tisulares, seguidas de alteraciones metabólicas.La principal alteración es la deficiencia de insulina, absoluta o relativa por resistencia a su acción. Elexceso de glucagon, adrenalina, cortisol y hormona de crecimiento, antagonistas de insulina, son unfactor importante en todos los casos de cetoacidosis. La administración de insulina corrige estasalteraciones hormonales, excepto cuando la hipersecreción depende de tumores funcionantes como enacromegalia, Cushing, glucagonoma, somatostatinoma o feocromocitoma.

Las primera alteración tisular ocurre en el adipocito, donde la deficiencia de insulina permite unahiperactividad de la lipasa tisular, la cual degrada los triglicéridos intracelulares liberando ácidos grasos

libres y glicerol (lipólisis), mismos que en el hígado son utilizados para la beta-oxidación y lagluconeogénesis respectivamente. Las catecolaminas estimulan la lipólisis, activando receptores beta-adrenérgicos, y potenciando el aporte de sustratos al hígado para esas dos vías metabólicas. Ladeficiencia de insulina condiciona hipoactividad de la lipasa-lipoproteica endotelial, por lo cual seacumulan las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en circulación, explicando lahipertrigliceridemia del diabético descontrolado.

En el hígado el glucagon inhibe la lipogénesis, inhibiendo la enzima carboxilasa de acetil-CoA, la cualconvierte acetil-CoA en malonil-CoA. La función de malonil-CoA es inhibir la beta-oxidación de ácidosgrasos en la mitocondría, reduciendo la actividad de la palmitil-carnitil transferasa I, por tanto al disminuir la concentración de malonil-CoA, se activa la beta-oxidación y se induce un exceso de sus productosfinales, los cetoácidos: acetoacetato y beta-hidroxibutirato. La segunda alteración a nivel hepático, es lahiperproducción de glucosa, ya que la deficiencia de insulina produce una activación de la

gluconeogénesis. Los sustratos para esta vía son piruvato, alanina, lactato y glicerol. Lahipoinsulinemia activa la glucogenolisis, degradando el glucógeno hepático hacia glucosa. Lahiperglucagonemia, hipercortisolemia y exceso de catecolaminas, potencian estas vías metabólicas quela deficiencia de insulina activa inicialmente, cerrando un circulo vicioso en la fisiopatología. Toda laglucosa producida en el hígado puede ser "exportada" a la circulación a través del glucotransportador-2,específico para este tejido, en virtud de que la deficiencia de insulina permite su regulación hacia la alza(traslocandose del citosol a la membrana) y es el único de los transportadores que se autorregula a laalza con la hiperglucemia.



Los tejidos muscular y el adiposo, son responsables de la mayor parte de la captación periférica(consumo) de glucosa, a través del glucotransportador-4, el cual es regulado hacia el alza por la insulina.La hipoinsulinemia reduce su concentración membranal y la captación de glucosa, incrementando lahiperglucemia condicionada por la hiperproducción hepática.

La glucemia de 250 a 300 mg%, que excede el umbral renal, produce pérdida urinaria de glucosa, lacual con hidratación adecuada, evita hiperglucemias mayores que éstas. Por ello, cifras de glucemia

mayores indican deshidratación significativa o insuficiencia renal. La diuresis osmótica de lahiperglucemia arrastra sodio, potasio, fosfato y cetoácidos, y éstos a su vez, van asociados a sodio ypotasio, incrementando su déficit.

Las células musculares se depletan de potasio por: salida de agua celular que arrastra potasio,intercambio por hidrogeniones, pérdida de fosfato (anión), que se compensa con pérdida de potasio(catión), glucólisis y proteólisis que producen pérdida celular de potasio. La deficiencia tisular de potasiose enmascara por acidosis, insuficiencia renal e hipoaldosteronismo hiporreninémico asociado adiabetes.

El cuadro clínico es característico, en 90 % de los casos el paciente ya se conoce diabético. Lapolidipsia, poliuria, pérdida ponderal, dolor abdominal, náusea, vómito, depresión del estado deconciencia y aliento cetónico son los síntomas más constantes. La respiración de Kussmaul, profunda yacelerada, se observa cuando el pH sanguíneo desciende a 7.2 o menos y correlaciona con la gravedadde la acidosis. La deshidratación de mucosas, piel y globos oculares, la presión arterial, la diuresishoraria, la presión venosa central y el llenado capilar son los parámetros clínicos del déficit de aguacorporal total.

En la mayoría de los casos existe causa precipitante y combinando diversas series se tienen lassiguientes frecuencias: infección (40%), error de tratamiento (20%), drogas y alcohol (10%), desconocido(15%), endocrinológicas y miscelaneas (8%), pancreatitis, colecistitis, diverticulitis y apendicitis (5%), einfarto agudo de miocardio (5%).

El diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética con la cetosis y el descontrol hiperosmolar, sebasa en glucemia >250mg%, pH<7.35, disminución de bicarbonato, brecha de aniones elevada ycetonas en suero y orina intensamente positivas.

Calcular la osmolaridad efectiva permite establecer un verdadero componente clínico dehiperosmolaridad (>320 mOsm/l), que correlaciona con estado de conciencia, gravedad de ladeshidratación y pronóstico. Su fórmula es: 2 X [Na P] + glucemia en mg/dl / 18. Laconcentración del sodio tiene doble efecto sobre la osmolaridad y es necesario convertir la glucemia amM/l dividiendo entre 18 su concentración en mg/dl. También se puede calcular a partir de laOsmolaridad medida, restándole la concentración de BUN/2.8. Osm Efectiva = Osmolaridad medida –BUN / 2.8.

La hiperglucemia induce hiponatremia dilucional al desplazar agua del espacio intracelular alintravascular. El sodio sérico corregido para la deshidratación, se calcula sumando 1.6 mEq/l por cada100 mg/dl de glucemia arriba de 100. Este valor permite establecer la magnitud de este desplazamientoy predecir la necesidad de mayor volumen de líquidos isotónicos para evitar hipovolemia durante eltratamiento. Recientemente se ha establecido que es más precisa una corrección de + 2.4 mEq/l de

natremia por cada 100 mg/dl de hiperglucemia arriba de 100 mg/dl, especialmente con hiperglucemiasde >400 mg/dl. La relación glucemia/natremia no es lineal, su interacción es mayor a mayoresglucemias.

La diferencia de aniones medibles en el laboratorio, procede de restar la sumatoria de Na + K menosCl + HCO3, como K varía poco se omite del cálculo y la diferencia normal fluctúa entre 8 - 12 mEq/l, querepresentan los aniones (electronegativos) no medidos constituidos por albúmina, y ácidos orgánicoscomo lactato, fosfatos y sulfatos. En presencia de cantidades excesivas de acetoacetato o beta-hidroxibutirato, ácidos que liberan H+, se consume HCO3- y la diferencia de aniones se incrementa.Durante tratamiento correcto, se regenera el HCO3- y la diferencia se corrige. Si la acidosis no mejora



paralelamente con la glucemia, y/o la diferencia de aniones no se reduce, debe sospecharse tratamientoinsuficiente (insulina, líquidos IV), coexistencia de lactoacidosis, uremia (sulfatos y fosfatos),rabdomiolisis (aminoácidos con azufre) o intoxicación (salicilatos, metanol). Aún con persistencia decetonuria intensa, si la diferencia de aniones mejora, se interpreta como respuesta adecuada altratamiento. La diferencia de aniones debe ser medida cada 4 horas las primeras 12 horas, omitirsedespués si se normalizó, o cada 6 horas si no se logró.

La cetoacidosis es una acidosis metabólica pura, por tanto la pCO2 se puede predecir a partir de lasdos últimas cifras del pH, por ejemplo, si el pH es de 7.30, la pCO2 deberá ser 30 +/- 2 mmHg . Si la cifraes menor, debe establecerse diagnóstico de alcalosis respiratoria asociada, ésta puede ser por neumonía o síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva si coexiste hipoxemia o un dato muyprecoz de sepsis. Multiplicando el bicarbonato sérico por 1.5 y sumando + 8, se obtiene +/- 2, el valor de pCO2, si éste es más bajo, existe alcalosis respiratoria y si es mayor indica retención de CO2 yacidosis respiratoria.

En situaciones de emesis intensa, con pérdida de H+ y Cl-, se induce alcalemia, hipocloremia,hipovolemia e hipoxia tisular, lo cual puede enmascarar la acidosis al elevar el pH a lo normal o más alto,pero en estos casos existirá una diferencia de aniones muy alta y será la clave para considerar alpaciente con cetoacidosis más alcalemia metabólica (cetoacidosis alcalémica).

En condiciones de gran hipovolemia, sepsis o choque de cualquier tipo, la hipoxia tisular bloquea lageneración de NAD+, acumulándose NADH, ésta relación anormal, evita la conversión de beta-hidroxibutirato a acetoacetato, y como el primero no da positiva la reacción de nitroprusiato, se obtieneuna cetoacidosis "no cetonémica" transitoria, hasta que la hipoxia tisular se haya corregido.

Manejo.- La filosofía del tratamiento de la cetoacidosis es normalizar las alteraciones fisiopatológicassin retardos, pero sin sobrecompensaciones que induzcan iatrogenia, en un ambiente de vigilanciaconstante hasta que el paciente se haga independiente para el autocontrol de la diabetes nuevamente.

Los objetivos del manejo son: 1) restitutir las pérdidas de agua y electrolitos; 2) frenar lahiperproducción de ácidos grasos libres por el tejido graso y de glucosa por el hígado; 3) corregir lacausa precipitante; 4) re-establecer la fisiología y autocontrol de la diabetes. Los elementos del manejoy sus criterios de empleo son:

Líquidos. Lo prioritario es la perfusión tisular, en caso de choque el tratamiento será agresivo consolución salina 1000 a 2000 cc en la primera hora, luego 1000 cc/h en las siguientes 4 horas y luego 500cc/h de glucosado al 5 % posteriormente. La presión arterial, presión venosa central, flujo capilar distaly la diuresis permiten modificar estas cifras. En ausencia de choque, se utilizan velocidades más bajasde infusión: 500 a 1000 cc/h de solución salina por las primeras 4 horas, luego 250 a 500 cc/h desolución salina medio normal las siguientes 4 horas, cuando la glucemia sea menor de 250 mg%, sedebe iniciar glucosado al 5%, entre 125 y 250 cc/h.

Insulina. La infusión de 0.1 Unidades / Kg / hora, produce niveles séricos entre 100 y 200 mU/ml,suficientes para saturación de receptores y acción insulínica adecuada. Para reducir el periodo delatencia, debe iniciarse con un bolo endovenoso de 10 u de insulina rápida. La dilución de 50 u deinsulina rápida en 500 cc de solución salina, permite infundir con facilidad 1 u por cada 10 cc de ladilución. Si el pH, la diferencia de aniones o la glucemia no mejoran al menos un 10 % debe duplicarse

la dosis de insulina cada hora. Al reducir la glucemia a < 250 mg%, la infusión debe disminuirse a 0.5 -1u / h ( pero no suspender ) y administrar insulina rápida preprandial subcutánea. La infusión debesuspenderse 30 o 40 minutos después de haber establecido el tratamiento de base con insulina rápidasubcutánea sola o mezclada con intermedia, hacerlo antes propicia recaída de acidosis y/ohiperglucemia.

Potasio. Habitualmente el potasio sérico está normal o elevado. La complicación más temible es lahipokalemia secundaria a la corrección de la acidosis y la deshidratación celular, con riesgo de arritmia ymuerte. Se previene adeministrando potasio a dosis de 20 mEq/h tan pronto como se descartehiperkalemia por ECG y/o laboratorio y el paciente inicie la diuresis. La dosis se ajusta entre 40 mEq / h



si la kalemia es menor de 3, y 20 mEq / h si es menor de 5, durante las primeras 4-6 horas del manejo.El déficit total de potasio se calcula entre 3 y 5 mEq / Kg de peso. Si existe hiperkalemia con elevaciónde la onda T, es posible que se corrija con la administración de insulina y los líquidos. Solo en casos dehiperkalemia grave se administra bicarbonato, diluyendo de 40-80 mEq/l en 1000 cc de salino medionormal y pasando entre 100 y 200 cc/h, observando el ECG y suspendiendo al corregirse la onda T.

Glucosa. La meta es reducir la glucemia en 50 mg% por hora en promedio, al llegar al rededor de

250 mg%, se debe suministrar glucosado al 5% a la velocidad necesaria para mantener hidratación,ajustando la dosis de la infusión de insulina para estabilizar la glucemia discretamente abajo del umbralrenal (<180 mg%), para anular la diuresis osmótica. El glucosado IV se suspenderá cuando el pacientesea capaz de alimentarse en forma normal.

Bicarbonato. Generalmente solo se requiere cuando el pH es de 7.0 o menor o el bicarbonato séricode 10 mEq/l o menor. La dosis habitual es menor que la calculada por el nivel de bicarbonato sérico, yaque con hidratación e insulina adecuadas, se regenera en riñón muy rápido. Su administración debesuspenderse al corregir parcialmente la acidosis. La sobredosis de bicarbonato induce acidosisintracelular paradójica, sobrecarga de sodio, hipokalemia, disfunción cerebral y alkalemia.

Fosfato.- Su uso no es rutinario. Se justifica solo si existe gran deshidratación e hipofosfatemia. Unoa 2 ml de fosfato de potasio en 1 l de solución i.v., dosis única, es adecuado. Conlleva riesgo dehipocalcemia, grave en los niños.

Complicaciones.- Las más frecuentes son: edema pulmonar (por sobre-hidratación), pancreatitis( secundaria a hipoperfusión y/o hipertrigliceridemia), infarto agudo de miocardio, edema cerebral(principalmente en niños), choque séptico e insuficiencia respiratoria progresiva, hipokalemia grave ymuerte, hipoglucemia, hipocalcemia e hipercloremia (generalmente sin trascendencia clínica). Es difícilen ocasiones establecer cuando son complicaciones de la cetoacidosis y cuándo son eventosiatrogénicos, por lo cual el registro de glucemia, kalemia, bicarbonatemia, diferencia de aniones,gasometría arterial, dosis de insulina, dosis de líquidos endovenosos y diuresis cada hora en lasprimeras 4-8 horas y cada 2 horas en las siguientes 8-12 horas es indispensable para prevenirlos ocorregirlos oportunamente.

RETINOPATIA DIABETICA

En el grupo de pacientes con diagnóstico de diabetes antes de los 30 años de edad, un 50% presentaráalgún dato de RPD a los 10-12 años evolución y un 85 – 90% a los 30 años de diagnóstico.

La RPD se considera una microangiopatía, que afecta circulación capilar, vénulas, arteriolas, perotambién llega a dañar vasos de mayor calibre y a causar alteración del tejido de la retina con losexudados y extravasación de sangre. Se desconoce la causa de la RPD, se ha considerado que unamayor adhesividad y agregación plaquetaria, menor maleabilidad de las células de series rojas yblancas, mayor engrosamiento de la membrana basal capilar y pérdida de autorregulación de los vasos,son entre otras, las múltiples causas de la misma.

Posterior a la alteración de la barrera hematorretiniana, (que es una unión muy intima de las célulasendoteliales de los capilares de retina, a su vez rodeados de pericitos o células murales), debida a laperdida de pericitos de la relación normal (1 / 1) de pericitos / células endoteliales, se aprecia la salida de

componentes de plasma a la retina, causando los exudados céreos o amarillentos – duros, cambios enla pared vascular que causa microaneurismas, (la salida de plasma de estos microaneurismas da unaexudación en forma circular concéntrica , llamada exudados circinados) sangrados puntiformes oredondos en las capas profundas de retina o hemorragias en flama en capas superficiales de la misma,con el consecuente daño a la perfusión de los tejidos y edema retiniano, que al estar en la zona macular afecta seriamente la capacidad visual del paciente. La falta de perfusión capilar causa isquemia,manifestada como exudados blancos o blandos, de la retina y esto ocasiona la formación demalformaciones microvasculares intrarretinianas (AMIR Ó IRMA) y neovasos. El estudio mas útil para laclasificación además de la observación clínica, es la fluorangiografía (FAG), que determina las diversas



fases de circulación retiniana y se pueden distinguir oclusión de circulación capilar y neoformacionesvasculares.

Clasificación de retinopatía diabética:

Existen cuatro grandes grupos de presentación de la RPD según el grupo de investigación de retinopatíadiabética, Diabetic retinopathy study research group, (D R S)

NO PROLIFERATIVA (de fondo)

Se caracteriza por microaneurismas, hemorragias, exudados céreos, en ocasiones blancos, estemomento es el limite aPREPROLIFERATIVA

En donde la presencia de AMIR Ó IRMA, exudados, hemorragias, se observan en la enfermedad noproliferativa grave o preproliferativa, los ojos en este fase, son beneficiados con tratamiento de rayoLASER.

PROLIFERATIVA

En esta etapa existe neovascularización del disco y/o retina. Rubeosis iridis (anillo vascular visible en eliris). La mayoría de las neovascularizaciones se encuentran en los 6 diámetros papilares cercanos alnervio óptico, los neovasos contraen la membrana hialodea y causan hemorragias prerretinianas yvítreas, que esto genera un:

ALTO RIESGO de sangrado, hemorragia vítrea persistente, desprendimiento de retina secundario,glaucoma neovascular y pérdida funcional del órgano.

Tratamiento

Se puede prevenir el inicio y progresión de la RPD, el grupo de investigación del control ycomplicaciones de diabetes, (The diabetes control and complications research group), demostró que endiabetes mellitus tipo I se puede reducir la posibilidad de la RPD en 76% y mermar la progresión en 54%de los que ya la tienen, así como disminuir la manifestación de nefropatía en un 50% y de neuropatía en

un 60%, tan solo con un control estricto de su enfermedad metabólica de fondo. Se ha demostrado que el recurso óptimo en los ojos con edema macular clínicamente significativo y enretinopatía diabética proliferativa, es la fotocoagulación con LASER.(El termino LASER es la formación de un acróstico de palabras en inglés: Light Amplifier by StimulatedEmissions of Radiations.)

Caso clínico:

Femenino de 63 años de edad, con 22 años de diagnóstico de diabetes mellitus tipo II, y que no refierehaber tenido supervisión en los últimos 4 años. Refiere desde hace dos semanas la aparición de unos“cabellitos en el campo visual del ojo derecho” y baja de visión que ha progresado. En la exploración

encontramos agudeza visual baja en ojo derecho, solo cuenta dedos a 50 cm. En ojo izquierdo con sucorrección óptica la visión es de 20/40. Al observar fondo de ojo encontramos ausencia de reflejo defondo en ojo derecho y hemorragias en flama, exudados amarillentos y blancos con múltiplesmicroanerismas y exudados circinados en zona macular de ojo izquierdo.

I. D.a.- Retinopatía diabética preproliferativab.- Retinopatía diabética proliferativac.- Retinopatía diabética de alto riesgod.- Retinopatía diabética de fondo



e.- Oclusión venosa derecha

Respuesta b. No es una de alto riesgo ya que el implica persistencia y lahemorragia de nuestra paciente tiene apenas dos semanas.

Manejoa.- Vitrectomía

b.- Control estricto de patología de basec.- Aplicación de LASER en ojo derechod.- Observacióne.- Aplicación de LASER en ojo izquierdo y opción “b”

Respuesta e. No esta justificado opera, vitrectomía, con apenas dos semanasde hemorragia, si no existe desprendimiento de retina. El solo control de la enfermedad de base, que esmuy necesario, no impide en la fase de retinopatía en que se encuentra, que progrese la lesión del ojoizquierdo. El LASER, solo se puede aplicar con medios ópticos transparentes, por lo que es imposibletratar el ojo derecho, no así el izquierdo. Observar solamente es esperar en forma innecesaria.

Pronóstico, exceptoa.- Buenob.- Maloc.- En relación a su manejo oportunod.- Alta posibilidad de ceguerae.- Depende del control de su enfermedad

Respuesta a, sin duda el pronóstico no es bueno. Depende del control y manejooportuno actual y como cualquier paciente con retinopatía diabética proliferativa, el riesgo de ceguera esalto.

NEUROPATIA

La diabetes mellitus constituye un problema de salud, no solo por ser una alteración metabólicamultisistémica, sino por las múltiples complicaciones que acarrea tiempo después de instalada laenfermedad.

La diabetes mellitus en sus complicaciones tiene la característica de que afecta vasos de grande,mediano y pequeño calibre; guardando una relación directa con los niveles de glucemia en sangre, deahí que el descontrol metabólico crónico favorezca la aparición mas temprana de complicaciones.

Los órganos mas afectados en las complicaciones crónicas de la diabetes a nivel macrovascular son lascoronarias, vasos de extremidades inferiores y cerebro. A nivel microvascular el problema fundamentalse encuentra en riñón, retina y “ vasa nervorum”

La neuropatía diabética es una complicación en la cual la característica principal es una degeneración delos nervios somáticos y autonómicos. Se presenta entre 7.5 y 50% de los sujetos diabéticos cuando sebasa en datos clínicos, pero si se basa en mediciones de conducción nerviosa la prevalencia aumenta.La mononeuropatía ocurre en 3 a 4% de los casos y la amiotrofia ocurre en aproximadamente el 2%.

La neuropatía diabética puede ser somática y autonómica. La polineuropatía somática puede ser distal,simétrica y sensitiva. Asimétrica, proximal, predominantemente motora. Existe además lamononeuropatía, radiculopatía, mononeuropatía múltiple y neuropatías mixtas.

En el análisis de la fisiopatología se invocan dos factores como mas importantes, que son el metabólicoy el vascular. En el primer caso, se menciona la disminución en la concentración de mioinositol en elaxón, aumento en la concentración de sorbitol, glucosilación de proteínas estructurales, alteración en lasíntesis y composición de los lípidos de la mielina, síntesis anormal de proteínas de las neuronas,disminución del transporte de proteínas en el axoplasma y defectos en la síntesis de prostanoides. En la



neuropatía simétrica distal predomina el factor metabólico. En la mononeuropatía lo mas importante esel factor vascular.

El cuadro clínico es muy característico, la mas común es la forma simétrica distal o de distribución en “calcetín”. En muchos casos permanece asintomática durante algún tiempo encontrando únicamentealteración en los reflejos y pérdida de la percepción de la vibración. Cuando hay manifestacionesconsisten fundamentalmente en disestesias, parestesias, hipersensibilidad, dolor sordo ardoroso que por

alguna circunstancia es de predominio nocturno. La polineuropatía puede instalarse en forma gradual osúbita y algunas veces se desencadena por estrés.

La amiotrofia diabética es de predominio proximal, provoca marcha titubeante, inestable y tiene lacaracterística de que afecta mas al sexo masculino que al femenino. La mononeuropatía generalmentees de instalación súbita, por lo común afecta pares craneales aunque también pueden verse afectados elcubital, radial, mediano y otros.

El tratamiento en la neuropatía diabética va encaminado a lograr un buen control, es decir, la tendenciaes fundamentalmente preventiva. En algunos casos es suficiente el uso de analgésicos comunes. Ensituaciones mas avanzadas se recurre a medicamentos como la gabapentina o carbamazepina,medicamentos de los que se ha invocado actúan como neurotróficos y al mismo tiempo aumentan elumbral del dolor, aunque el mecanismo íntimo exacto no está claro. En algunos casos se recurre albloqueo peridural del nervio afectado, pero los resultados por lo general son temporales.

Cuando la hipersensibilidad cutánea es muy marcada se utilizan medicamentos tópicos, no muy usadosen nuestro país como es la metilxiletina (derivado de la xilocaína) o la capsaicina en crema.

El buen control de la diabetes mellitus es el mejor tratamiento, el cual retarda la aparición y severidad delas complicaciones.

NEFROPATÍA DIABÉTICA

La nefropatía diabética (ND) es la causa principal de insuficiencia renal crónica en fase sustitutiva(IRCFS) en los EUA y en México, representando el 44% de los ingresos a programas de terapiasustitutiva en los EUA, la gran mayoría (80% ó más) son pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2. El

costo anual para el cuidado de estos pacientes, tan solo en los EUA, ¡¡excede los $6,000 millones dedólares!!. El desarrollo de nefropatía diabética tiene una influencia marcada sobre la morbi-mortalidad depacientes con DM. Se estima que los pacientes con DM tipo 1 y nefropatia (manifestada por la presenciade proteinuria) tienen un riesgo ¡100 veces mayor! de morir en relación a la población no diabética. Entanto que los pacientes diabéticos sin proteinuria tienen tan solo un riesgo de mortalidad relativa dosveces mayor. La encuesta de enfermedades crónicas degenerativas en nuestro país reveló unaincidencia para DM en población adulta de 8.7%. La incidencia acumulativa de proteinuria (nefropatia) enDM tipo 1 después de 40 años de duración es de aproximadamente 25-35%, las cifras para el caso deDM tipo 2 en poblaciones nativas y mexico-americanas muestran también una prevalencia aproximadadel 35% para el desarrollo de ND y presentan un riesgo alto de progresión a IRCT (aproximadamente el50%). Estas cifras nos hablan del impacto socioeconómico y sobre el sistema de salud que tiene estaenfermedad en nuestro pais.

La fisiopatología de la ND es compleja y no está plenamente caracterizada al momento actual.

En ella interactúan factores genéticos y la presencia de hiperglucemia. Las diferencias en la prevalenciade microalbuminuria (MAU), proteinuria y progresión a IRCFS en diferentes grupos poblacionales,independientemente del control glucémico, resaltan la importancia que tienen los factores genéticos yapuntan hacia los mismos como los principales determinantes del riesgo de desarrollar nefropatía enpacientes diabéticos, sin embargo, la búsqueda de un gen o grupos de genes que sirvan comomarcadores para determinar el riesgo de desarrollar ND ha sido infructuosa hasta ahora. Las lesionescaracterizadas por expansión mesangial e intersticial son debidas al acumulo de matriz extracelular (MEC) en la membrana basal del glomérulo y túbulos renales. El acumulo de MEC parece secundario aldesacoplamiento entre la síntesis y la degradación de los componentes de la MEC. Este complejomecanismo está mediado por diversos factores de crecimiento y citocinas, entre ellos, el factor de



crecimiento de transformación de los fibroblastos (TGF- ) merece mención especial. El TGF- estimula la síntesis de componentes de la MEC, tales como colágena tipo IV, fibronectina y laminina. ElTGF- también inhibe la síntesis de proteasas degradadoras de componentes de la MEC y simultáneamente estimula la producción de inhibidores de estas enzimas. La sobre-expresión de TGF- secundaria a la hiperglucemia y a la acción de angiotensina II parece jugar un papel central en lafisiopatología de la ND. Los productos finales de glucosilación avanzada (AGE´s), secundarios a laglucosilación no enzimática de proteínas, lípidos y ácidos nucleícos, juegan un papel importante en la

génesis de las alteraciones vasculares. Los AGE´s se acumulan en las paredes vasculares, activanmacrófagos e inducen la liberación de citocinas y factores de crecimiento contribuyendo al dañovascular. Otros factores involucrados incluyen la activación de las vías de proteína cinasa C, aldosa-reductasa, endotelina y prostaglandinas. Finalmente, los mecanismos de daño glomerular mediadohemodinámicamente participan también en la patogénesis de la ND. La presencia de hipertensión ehiperfiltración glomerular, secundarias a múltiples factores, son importantes modulando la tasa deprogresión de las lesiones en ND.

De manera simplista y con fines didácticos la historia natural de la ND en DM tipo 1 puededividirse en 5 estadios. Estadio I, se presenta al hacer el diagnóstico de DM y corresponde conhiperfunción e hipertrofia renal. En este estadio es difícil separar claramente a los pacientes con riesgode desarrollar ó no ND, algunos estudios señalan a la presencia de hiperfiltración glomerular como unfactor de riesgo importante para el desarrollo de ND, pero esto no es aceptado universalmente. Elestadio II se define por la presencia de lesiones glomerulares detectables en pacientesnormoalbuminúricos y normotensos, para establecer el diagnóstico se requiere de biopsia renal y no esútil en la práctica clínica rutinaria. La presencia de MAU persistente (MAU=30-300mg/día de albúmina)define el estadio III, típicamente ocurre después de 7 años o más de padecer DM y constituye el estadiomás temprano detectable clínicamente. En este estadio, las lesiones glomerulares son generalmentemás severas que en estadios anteriores y existe elevación de la presión arterial, frecuentemente aniveles hipertensivos. Otras alteraciones laboratoriales, tales como, niveles elevados de colesterol,fibrinógeno, factor de Von Willebrand y prorenina, se detectan en algunos pacientes. El estadio IV ocurredespués de 10 a 20 años de padecer DM y se caracteriza por la presencia de proteinuria positivadetectada por tira reactiva (macroalbuminuria >300mg/L). El 75% de los pacientes presentanhipertensión arterial concomitante y la reducción en la tasa de filtración glomerular es frecuente también.La progresión a IRCFS o estadio V ocurrirá de 5-15 años después del desarrollo de proteinuria. Lahistoria natural de la ND parece ser similar para pacientes con DM tipo 1 y 2, sin embargo, confrecuencia es difícil establecer la duración de la diabetes en pacientes con DM tipo 2, y pueden ser

diabéticos por 5-10 años previos al diagnóstico o incluso presentarse con proteinuria al momento dehacer el mismo. Es importante recordar que estas cinco categorías son generales y que la progresión esaltamente variable y frecuentemente no es linear. La expresión clínica e historia natural de estosestadios que se sobreponen, es influenciada por complejas interacciones genéticas, ambientales yterapéuticas que modifican el resultado final. Por ello, el esquema anterior sirve como una guía general,pero no como un predictor veraz e infalible del curso de la ND de un paciente en particular.

La imagen histológica renal consiste fundamentalmente en daño vascular y glomerular, conexpansión mesangial, glomeruloesclerosis hialina, hialinosis arteriolar y en estadios tardíos atrofiatubular y fibrosis intersticial. El cuadro histológico es indistinguible entre la DM tipo 1 y 2.

La presencia de MAU persistente confiere un riesgo 3 a 4 veces mayor que los pacientesnormoalbuminúricos de progresión a proteinuria franca (albúmina > 300 mg/día) e insuficiencia renal

durante los siguientes 10 a 15 años . La evidencia actual indica que aproximadamente 30-45% de lospacientes microalbuminúricos con DM tipo 1 progresarán a proteinuria franca después deaproximadamente 10 años de seguimiento, mientras 20-25% retornarán a niveles de normoalbuminuria,y el resto permanecerán microalbuminúricos. La presencia de MAU en DM tipo 2 tambíen se asocia auna mortalidad cardiovascular excesiva. La presencia de HTA, pobre control glucémico, hiperlipidemia yfactores genéticos predisponen a una mayor progresión de la nefropatía diabética. Es importante resaltar que una vez rebasada la etapa de MAU y establecida la fase de proteinuria franca la función renal decaeinevitablemente llegando a IRCFS.



Basado en las recomendaciones actuales todos los pacientes con DM tipo 1 de más de 5 añosde duración deben tener escrutinios anuales para detección de MAU e identificar a la población de altoriesgo para el desarrollo de nefropatia diabética. Pacientes con DM tipo 2 deben ser escrutinizadosanualmente a partir del diagnóstico de la DM. Es importante recordar que la tira reactiva habitual para elEGO no detecta niveles de MAU, por lo cual deben usarse tiras especiales para MAU, determinación dealbúmina ó el cociente albuminuria/creatinuria (Ver Tabla 1).

Aproximadamente 90 a 95% de los pacientes con DM tipo 1 y nefropatia diabética, cursantambién con retinopatia diabética. La ausencia de retinopatía diabética, la presencia de proteinuria antesde 7 a 10 años de evolución de la DM, el deterioro rápidamente progresivo de la función renal y unsedimento urinario activo con hematuria son hallazgos atípicos para ND y deben hacer sospechar lapresencia de otra patología como causa de la proteinuria. En estos casos la biopsia renal es de utilidadpara establecer el diagnóstico.

Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la ND basada en evidencias dependen del estadiode la enfermedad y el grado de albuminuria.

A. Pacientes normoalbuminúricos. Hasta ahora no existe un marcador ideal que nos permitadiferenciar con precisión a los pacientes diabéticos normoalbuminúricos con riesgo dedesarrollar ND de aquellos sin riesgo de desarrollarla. Por tanto, TODOS los pacientes

diabéticos deben orientarse para intentar lograr el mejor control glucémico posible, con elobjetivo final de prevenir no solo el desarrollo de ND, sino también el de otras complicacionescrónicas, tales como retinopatía y neuropatía. Varios ensayos clínicos han demostrado enpacientes normoalbuminúricos con DM tipo 1 y 2, que el control glucémico estricto, definido por Hb glucosiladas menores a 7.5%, se asocia a reducción en la progresión a MAU y proteinuria.

B. Pacientes con MAU. Además del control glucémico estricto, la Asociación Americana deDiabetes recomienda el uso de inhibidores de la ECA (IECA´s) ó de bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina II (ARAII) en pacientes diabéticos normotensos ó hipertensos con MAUpersistente. La presencia de hipertensión arterial debe atacarse agresivamente y llevarla a cifrasde 120/80 mmHg ó menores, ya que esto se asocia a reducción en los niveles de MAU y puededisminuir la tasa de reducción de la filtración glomerular . Los efectos favorables mostrados enpacientes hipertensos parecen más relacionados con el grado de reducción alcanzado en lapresión arterial, independientemente del agente antihipertensivo empleado.

C. Pacientes con proteinuria. El control agresivo de la presión arterial, a 120/80 mmHg ó menos,con el empleo de IECA´s, ARAII u otros agentes antihipertensivos ha mostrado una reducción enla tasa de disminución de la filtración glomerular en pacientes proteinúricos con DM tipo 1 y 2.De igual manera, el riesgo de mortalidad cardiovascular se reduce en pacientes diabéticos quemantienen cifras bajas de presión arterial diastólica. El control glucémico estricto es benéfico aúnen ésta etapa. Además los pacientes deben dejar de fumar y tratar la hiperlipidemia. El valor dela dieta con restricción de proteínas no está bien establecido. En las etapas más avanzadas consíndrome nefrótico y reducción de la función renal con anasarca suele ser necesario el empleode diuréticos y dieta con restricción de sal. Dada su gran nefrotoxicidad, debe evitarse, de ser posible, la administración de medios de contraste intravenosos en pacientes con ND y creatininasérica mayor a 2.0 mg/dL.

D. Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Fase Sustitutiva. Constituyen la causaprincipal de ingreso a programas de terapia sustitutiva en nuestro país. Las opciones son

hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal. La selección de la modalidad de tratamientodebe hacerse individualmente tomando en consideración la opinión del paciente, la familia y suscondiciones socioeconómicas. En general se indica el inicio de diálisis o trasplante con cifras dedepuración de creatinina entre 10-15 ml/min/1.73m2SC. Muchas condiciones comorbidas,incluyendo retinopatía diabética severa, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica y neuropatía periférica y autonómica están presentes con frecuencia en estospacientes y deben evaluarse y tratarse agresivamente. El pronóstico de estos pacientes endiálisis es pobre, con una mortalidad cercana al 50% a dos años de haber iniciado la diálisis. Lascomplicaciones cardiovasculares y neurovasculares representan la principal causa de muerte. Eltrasplante renal en ambos tipos y de páncreas-riñón en pacientes con DM tipo 1 está indicadoen casos seleccionados. El trabajo coordinado entre el médico general con el médico internista,



oftalmólogo, endocrinólogo, cardiólogo, podiatra y nefrólogo deben redituar en un mejor manejointegral del paciente diabético.

TABLA 1

Categorías de excreción de albúmina urinaria

Colección Colección PrimeraTemporal de 24 hr Orina

Categoría (µ g/min) (mg/24 hr) (µ g/mg Cr)

Normoalbuminuria <20 <30 <30

Microalbuminuria 20-200 30-300 30-300

Proteinuria >200 >300 >300

Caso clínico para la exposición:

3. Joven masculino 29 a., obeso, hipertenso controlado con hidroclorotiazida y propanolol, condiagnóstico de DM tipo 2 desde hace 3 años. Su padre era diabético y falleció por infarto agudo al

miocardio. Sus examenes mostraron glucemia 186 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL, colesterol 300 mg/dL, EGOsedimento urinario inactivo, glucosa +, proteinas negativo, bacterias negativo, leucos 2-4 campo.

PIE DIABETICO

Las úlceras no cicatrizantes de los pies son la mayor causa de morbilidad en pacientes diabéticos.Aproximadamente 15% de las personas que sufren diabetes desarrollarán ulceras en los pies durante suvida incrementando notablemente las posibilidades de sufrir una amputación mayor de la extremidad.Entre los pacientes diabéticos que sufren una amputación mayor, se estima que entre el 50 y 60%requerirán de amputación contralateral. Así mismo, la mortalidad de un diabético que sufre unaamputación mayor se calcula que es de 50% a tres años.

Deformidades estructurales de los pies tales como los dedos de garra y la artropatía de Charcot son

condiciones que aumenta los puntos de presión anormales y que favorecen la ulceración. Clásicamentelos tres mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo del pie diabético son la neuropatía, lainfección y la isquemia. Aunque descritos en forma independiente, dichos procesos rara vez actúan enforma aislada y generalmente en mayor o menor medida interactúan entre sí facilitando la aparición decomplicaciones en esta población de pacientes.

Isquemia: Se presenta en el 15% aproximadamente y ocurre por oclusión arterial generalmente dearterias infrageniculares, la llamada enfermedad tibioperonea del diabético. Sorpresivamente, a pesar de dicha oclusión vascular, le permeabilidad de las arterias del pie, - especialmente la dorsal pedia- hasido documentada ampliamente en diversos estudios; lo cual inició la era de las revascularizacionesdistales. Parte trascendental en el manejo de enfermos diabético que cursan con isquemia de lasextremidades es acabar con el concepto erróneo de que la microangiopatía diabética corresponde a unaenfermedad obstructiva no susceptible de tratamiento. Dicha microangiopatía se manifiesta

principalmente por engrosamiento de la membrana basal lo cual no condiciona disminución de la luzcapilar (inclusive el diámetro luminal se encuentra aumentado). En presencia de afección vascular, lasposibilidades de que una úlcera cicatrice son prácticamente nulas. Por lo tanto es de vital importanciadeterminar si un enfermo diabético tiene o no enfermedad tibioperonea. Como regla general deberealizarse arteriografía en todo paciente en quien no se palpen los pulsos distales (tibial posterior opedio). A la inversa, la presencia de estos pulsos descarta la presencia de isquemia y puede asumirseque la úlcera es puramente neuropática (con o sin infección agregada).

Neuropatía: La polineuropatía que involucra los sistemas autonómico y somático es una complicaciónfrecuente de la diabetes. La afección autonómica condiciona cortocircuitos arterio-venosos anormales,disminución de la sudoración, disminución de la respuesta inflamatoria etc. El compromiso somático se



traduce en denervación de los músculos intrínsecos del pie, lo que ocasiona cambios estructurales(dedos en garra) y puntos de presión anormales. Además, la percepción a los estímulos dolorosos seencuentra alterada lo que explica que los enfermos diabéticos se percaten de úlceras en los pies enestados muy avanzados. Es por ello de vital importancia que el enfermo sea educado en el cuidadometiculoso de sus pies, incluyendo el uso de calzado adecuado, revisión constante, corte de uñas conprecaución etc.

Infección: Generalmente es secundaria a una úlcera y casi siempre polimicrobiana. La disminución delos reflejos nocioceptivos ocasiona que la respuesta natural de eritema, dolor y edema se encuentreabolida. Es por ello que un paciente se puede tener una infección muy avanzada y tener pocos signos ysíntomas; percatándose del problema solamente por presentar mal olor o drenaje. De lo anterior sedesprende la regla que las infeccione en el pie diabético deben ser atendidas como urgencia condrenaje y debridación extensos. Esto frecuentemente incluye amputación de uno o varios ortejos,además incisiones profundas en el trayecto afectado (plantar o dorsal). El tratamiento antimicrobiano seinicia en forma empírica y después puede ajustarse de acuerdo a resultados de cultivos. Diversosesquemas han demostrado buenos resultados y su elección depende de la experiencia del lugar en elmanejo de estas infecciones (puede utilizarse monoterapia, doble o triple esquema).

DISLIPIDEMIAS Desde el punto de vista epidemiológico, la importancia práctica de los lípidos radica en cuatro problemasde salud: Hiperlipidemias, Ateroesclerosis, Obesidad y Colelitiasis. Existe un buen número de estudios alargo plazo de intervención primaria en individuos asintomáticos y de intervención secundaria enpacientes con coronariopatía establecida, en los cuales se han demostrado desaceleración e inclusoregresión de las lesiones ateroesclerosas, modificando únicamente los niveles de lípidos sanguíneos obien como uno de los componentes en estudios de intervención sobre factores múltiples de riesgocardiovascular. Las hiperlipoproteinemias (HLP) al igual que la hipertensión arterial, pueden ser identificadas y diagnosticadas solamente mediante escrutinio periódico en la mayoría de los individuosafectados.

En esta sección después de hacer las consideraciones fisiológicas básicas del metabolismo de loslípidos, revisaremos los aspectos más relevantes acerca de la clasificación, el diagnóstico y eltratamiento de las Dislipidemias.

LIPIDOS, LIPOPROTEINAS Y APOPROTEINAS.- Los lípidos son componentes fundamentales de lasmembranas celulares y precursores de las hormonas esteroideas y de los ácidos biliares, además dealgunos mensajeros celulares como sucede con las prostaglandinas. En la circulación sanguínea haylípidos simples (ac. grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados) y complejos (colesterol,triglicéridos y fosfolípidos). Ellos son insolubles en agua y entonces requieren ser transportados comocomponentes de varias lipoproteínas hidrosolubles. Cada una de estas se compone de un núcleo nopolar que consiste de ésteres de colesterol y triglicéridos y de una capa circundante de lípidos polares(colesterol libre y fosfolípidos), en combinación con diversas apoproteinas específicas.

En el ayuno el plasma humano contiene principalmente: VLDL, LDL y HDL, mientras que en elpostprandio y en estados patológicos, se pueden detectar también QM e IDL. El metabolismo de las LPes un proceso continuo y dinámico que ocurre principalmente en el intestino, en el hígado y en lacirculación sistémica. Los QM y las VLDL son partículas ricas en Tg (de la dieta y de síntesis hepática

resp.), que son hidrolizadas parcialmente por la lipasa lipoprotéica (LPL) del endotelio vascular. Losremanentes de los QM son depurados en el hígado (llevan a este Col. de la dieta) y también por cambiosen su estructura dan origen a HDL discoidales, mientras que los remanentes de las VLDL y las IDL sonconvertidas a LDL. Estas últimas son las LP más aterogénicas y normalmente son depuradas por receptores específicos a nivel hepático. La menor parte de las LDL son depuradas por macrófagos quese convierten en células espumosas y si estàn oxidadas estas LP ejercen más fácilmente su papelaterogénico al depositarse en las paredes arteriales. Las HDL son sintetizadas principalmente en elhígado así como en el intestino, luego ocurren algunas modificaciones en la circulación, despuès deinteractuar con otras LP y participan en el transporte inverso del colesterol de las paredes arterialeshacia el hígado y de ahí su papel anti-aterogénico demostrado por diversos estudios experimentales,



epidemiológicos y clínicos. Finalmente las apoproteinas intervienen en algunas funciones críticas delmetabolismo de las LP y de la interacción de éstas con receptores específicos. Las reconocidas hastaahora son: APOS AI-II-IV,B48-100,CI-II-III,D,E y (a).

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO. En 1967 Fredrikson, Levy y Lees propusieron una clasificaciónfenotípica basada sobre los límites de la percentila 90 de los niveles de Col. y Tg. en el plasma de lapoblación general, así como en el patrón electroforético de las LP. Esta comprende cinco tipos (del I al

V) de HLP y puede ser familiar o secundaria a otros desórdenes. Sin embargo los fenotipos no siemprecoinciden con los defectos genéticos subyacentes y cuya expresión es influida por otros factores como:edad, sexo y estado nutricional.

En la última década se ha adoptado una clasificación de las dislipidemias en primarias ( de basegenética ) y en secundarias a otros desordenes metabólicos o sistémicos. Las primeras resultan de unaremoción anormal de LP específicas por alteración en sus ligandos o bien en los receptores quefavorecen su depuración. Los criterios de laboratorio para las dislipidemias determinados de acuerdo alsexo y a los grupos de edad se sustentan en los valores de la percentila 90 para LDL-COL., TG y LP( a ) y en la percentila 10 para las HDL sobre la base de datos poblacionales de los E. U. A. Ver tablasimplificada anexa.

En la práctica es más común de observar los desórdenes secundarios que condicionan las diversasHLP. En especial deben de considerarse: Diabetes Mellitus, Hipotiroidismo, Sde. nefrótico, Insuf. RenalCrónica, Hepatopatías y disglobulinemias; así como el abuso de la ingesta alimentaria y del alcohol yalgunas drogas como las tiacidas, los betabloqueadores, los glucocorticoides y los anticonceptivos. Enla diabetes lo más común es la elevación de los Tg. y la disminución de las HDL, particularmente enmujeres postmenopáusticas y obesas. La hipertrigliceridemia es debida a la hiperproducción hepática deVLDL y a la def. relativa de la actividad de la LPL. El hecho de corregir la hiperglucemia y controlar elpeso del paciente tiene por lo general un efecto benéfico sobre esta anormalidad. En el Síndromenefrótico se presenta hipercolesterolemia secundaria, de magnitud variable y por lo general en relacióninversa a las cifras de la albúmina plasmática. En la I.R.C. frecuentemente hay aumento de Tg. ydisminución de las HDL por acumulación de VLDL y sus remanentes (se ha demostrado una inhibiciónde la LPL en estos enfermos). En el hipotiroidismo es común observar la hipercolesterolemia (haydefecto en la depuración de las LDL).

En las hepatopatías que cursan con colestasis hay acumulación de una LP "X" que condiciona aumento

en los niveles de colesterol en el plasma de estos pacientes. Con el abuso del alcohol hay aumento deTg. y es frecuente observar las HLP tipo IV y V, máxime si hay obesidad y D.M. acompañantes. Losmedicamentos mencionados pueden dar lugar a diversas alteraciones en pacientes susceptibles y debende tomarse en consideración en la práctica.

Los xantomas eruptivos y la pancreatitis son típicos de la HLP tipo I (quilomicronemia) que es undesorden que ocurre en la infancia y que es raro. Los xantomas tendinosos, los xantelasmas y el anillocorneal, así como la aterogénesis acelerada y sus manifestaciones son las expresiones característicasde la HLP tipo II (hipercolesterolemia).

Los xantomas tuberosos y palmares y la enfermedad vascular cerebral y periférica son más comunes deobservar en la HLP tipo III (disbetalipoproteinemia). La HLP tipo IV (hipertrigliceridemia) aunquecontrovertida por mucho tiempo es considerada actualmente como un factor independiente de riesgo CV,

y cuando se agrega la quilomicronemia (HLP tipo V) el riesgo de pancreatitis se incrementa.

Posteriormente durante la exposición analizaremos los principales datos del ATP III publicados en el2001(4) y sus posibles implicaciones prácticas.

TRATAMIENTO.- En esta última parte revisaremos los lineamientos generales de la dieta de dos pasosrecomendada por la Asociación Americana del Corazón para abatir sobre todo los niveles de LDL-COLen las HLP lo que en conjunto con cambios en el estilo de vida, constituye la piedra angular deltratamiento.



Desde el punto de vista de los fármacos hipolipemiantes consideraremos las características y lasindicaciones de seis grupos de substancias: resinas que secuestran ácidos biliares, ácido nicotínico,inhibidores de la HMG-CoA reductasa, derivados del ácido fíbrico, Probucol y Ezetimiba, así como lasposibles combinaciones de éstos.

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS FAMILIARES

LIPOPROTEINA FENOTIPO FREDRIKSON DISLIPIDEMIA ____________________________________________________________________

QUILOMICRONES I DEF. LPL

DEF. APO C II ____________________________________________________________________

LDL IIa HCOL. FAM.DEF. FAM.B100HCOL. POLIGENHLP FAM. COMB.

EXCESO LP (a) ___________________________________________________________________

LDL - VLDL II b HLP FAM. COMB.HIPERAPOBETACON HTG.

___________________________________________________________________

REMANENTES III DISBETALIPO. FAM.VLDL - QM

___________________________________________________________________

VLDL IV HTG FAMILIAR

HTG CON HDL ↓HLP FAM. COMB. ___________________________________________________________________

QM - VLDL V HTG FAMILIARHLP. DEF. MULT.DEF. PARCIAL LPLDEF. PARC. APO CIIINHIBIDOR APO CIII

___________________________________________________________________

LP (a) _ _ _ _ _ ↑LP (a) ___________________________________________________________________

HDL _ _ _ _ _ HIPOALFALIPO.PRIM.

_____________________________________________________________________

APO B _ _ _ _ _ HIPERAPOBETACON TGNORMALES

CASO CLINICO



Hombre de 53 años a quien se le diagnosticó hipotiroidismo a los 30, con tratamiento substitutivo a basede levotiroxina 100-150 mcg/d. que toma irregularmente. El padre murió de EVC a los 49 años de edad.EF con T:1.70mt P:99kg TA:150/100 FC:64x' FR:16x'. Piel y cabello gruesos-secos, impresionesdentarias en bordes linguales e hiporreflexia generalizada. No se palpa la glándula tiroides. Suadiposidad es de distribución androide y tiene xantomas lineares café amarillentos en las palmas yvarios tuberosos en los codos. Resto irrelevante.

HIPOTIROIDISIMO

El hipotiroidismo es el síndrome clínico que resulta de una disminución en la producción de hormonastiroideas.

La frecuencia del hipotiroidismo es variable, depende de la población estudiada y puede ser de 1 a 2 por 1000. Es más frecuente en mujeres que en hombres, en proporción 6 a 1.

Fisiopatología del Hipotiroidismo

El hipotiroidismo tiene varios orígenes. El más frecuente es la falla primaria de la tiroides que se observaen el 98 % de los casos. También puede producirse por una lesión central que afecte hipófisis ohipotálamo.La causa más común de hipotiroidismo en el mundo es la deficiencia de yodo. En los países donde nohay deficiencia de yodo, la causa más frecuente es la tiroiditis crónica de origen autoinmune, seguidapor la administración previa de I -131.

Tiroiditis Crónica Autoinmune

La tiroiditis crónica autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las áreas geográficasdonde no hay deficiencia de yodo. Afecta principalmente mujeres en la cuarta década de la vida, perotambién puede ocurrir en hombres y niños.También se le conoce como tiroiditis linfocítica crónica, puede aparecer en dos formas; bociógena yatrófica. Todas las formas de tiroiditis crónica autoinmune resultan de la destrucción y disfunción de latiroides provocada por autoanticuerpos y mediada por células. Al igual que en la enfermedad deGraves, las células tiroideas de los pacientes con tiroiditis autoinmune expresan moléculas clase II de

HLA, de tal forma que pueden activar las células T inductoras ( CD4), que estimulan a las células B paraque produzcan autoanticuerpos. Los autoanticuerpos que se pueden detectar en el suero de estospacientes son; anticuerpos contra peroxidasa tiroidea, anticuerpo inhibidor de la unión de TSH a sureceptor, anticuerpo citotóxico, anticuerpo antitiroglobulina, anticuerpo estimulante del crecimientotiroideo y anticuerpo inhibidor de la bioactividad de TSH.

El sexo femenino y los antecedentes genéticos son factores de riesgo para sufrir la enfermedad. Se hadetectado la presencia de anticuerpos antitiroideos en hasta el 50% de los familiares en primer grado delos pacientes que sufren de tiroiditis autoinmune.

La historia natural de la enfermedad suele ser variable. Puede presentarse hipotiroidismo en 5 a 20%de los pacientes por cada año de seguimiento. Sin embargo en otros casos la enfermedad puede remitir espontáneamente.

Es conveniente señalar que en algunos casos, la tiroiditis autoinmune crónica se ha relacionado con laaparición de hipertiroidismo en etapas tardías. AsÍ mismo se considera un factor de riesgo importantepara la aparición de linfoma tiroideo.

Hipotiroidismo Posterior a la Aplicación de Yodo-131.

El hipotiroidismo se presenta generalmente un año después de que se administró el yodo radioactivo.Prácticamente todos los casos llegan al hipotirodismo después de 5 años.

Otras causas de hipotiroidismo son:



La radiación externa del cuello que se utiliza como tratamiento para linfoma, carcinoma laríngeo ycarcinoma nasofaríngeo.

Tiroidectomía total.

Disgenesia tiroidea. Es la causa más frecuente de hipotirodismo en el recién nacido.

Defectos biosintéticos en la hormonogénesis tiroidea.

Defectos Congénitos. Suelen ser raros. Pueden afectar todos los pasos de la biosíntesis de lashormonas tiroideas: 1. Concentración de yodo. 2. Organificación del yodo. 3.Biosíntesis de tiroglobulina.4. Funcionamiento de la desyodinasa de yodotirosina. 5. Funcionamiento del receptor de TSH.

Hipotiroidismo Hipofisario.

La deficiencia de TSH puede ser causada por la destrucción de los tirotropos, generalmente esto sedebe a la presencia de un tumor de la hipófisis o de una estructura anatómica vecina a la silla turca.Por otra parte puede resultar como complicación del tratamiento ya sea quirúrgico o de radioterapia deestos tumores.

Hipotiroidismo Hipotalámico.

La deficiencia de TRH puede provocar hipotiroidismo. Existe una forma idiopática que es más común enniños. En adultos generalmente es el resultado de la destrucción del hipotálamo por tumores y/oradiación.

Manifestaciones Clínicas de Hipotiroidismo

Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo dependen de la evolución y severidad de la enfermedad.Puede variar desde una forma subclínica hasta la más severa que es el coma mixedematoso.

Los síntomas más comunes son: Piel seca, intolerancia al frío, ronquera, aumento de peso,constipación, debilidad y fatiga fácil, parestesias distales.

Los signos más comúnes son: Lentitud de movimientos, piel seca, cabello quebradizo, bradicardia,hiporreflexia, edema periorbital y distal.

La glándula tiroides generalmente está crecida, es de consistencia dura, firme y suele ser simétrica.

En las mujeres afectadas es común observar irregularidad menstrual y ciclos anovulatorios, infertilidad.En los casos en que se logra el embarazo existe una frecuencia mayor de abortos, muerte fetal y partosprematuros.

Diagnóstico de Hipotiroidismo

Además de la evaluación clínica, es necesario practicar determinaciones de TSH y T4 en suero.Claves diagnósticas:

TSH elevada, T4 baja o normal. Hipotiroidismo primarioTSH normal o baja, T4 baja. Hipotiroidismo central

Tratamiento del Hipotiroidismo

El tratamiento del hipotiroidismo es sustitutivo. El más adecuado es el empleo de tiroxina (levotiroxina).Existe en el mercado la combinación de T4 y T3. No hay evidencia que demuestre un mayor beneficio alutilizar la combinación en lugar de la hormona T4.



Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas ( De 25 a 50 microgramos por día).

La dosis puede aumentarse gradualmente cada 3 a 4 semanas hasta lograr que la concentración deTSH se mantenga en cifras normales.

CASO CLINICO

Se trata de un paciente femenino de 32 años de edad que acude por astenia, adinamia, hiporexia,incapacidad para concentrarse y cefalea. Toma anticonceptivos hormonales secuenciales desde hace 2años. Ha notado retrasos menstruales de hasta 2 días, previamente se refiere regular en su ciclo, GII, A0, PARAII, FUM 2 de agosto de 2000. La exploración física solo revela discreto edema palpebral y bociode 2 veces el tamaño normal. TA 110/70, FC 70X´, peso 66 kg, estatura 1.64m.

HIPERTIROIDISMO

1.- DEFINICION

Es la consecuencia de la acción excesiva de las hormonas tiroideas

2.-CAUSAS.

Bocio difuso tóxico ( enfermedad de Graves). Es la causa más frecuente.Adenoma tóxicoBocio multinodular tóxico ( enfermedad de Plummer)Tiroiditis subagudaTiroiditis silenciosa ( post partum y linfocítica)

3.-DIAGNOSTICO.

HISTORIA CLINICA AACE AM.THYROID ASSOC.+ nerviosismo ++ palpitaciones +

+ disnea ++ pérdida de peso ++ aumento de peso -+ diarrea/ no. Evac ++ alteración apetito ++ parálisis súbita -+ dism flujo menstrual ++ edema m inferiores -+ dism fertilidad -+ fatiga y debilidad musc -+ mixedema pretibial ++ crecimiento tiroides ++ síntomas oculares +

- exposición yodo +- uso previo hormona tiroidea +- dolor cuello +- embarazo +- ant familiares tiroideos +

EXAMEN FISICO + peso y ta ++ pulso ++ ritmo cardiaco ++ tiroides ++ exp ocular +



+ piel ++ corazón +

4.-EVALUACION LABORATORIO

1.- TSH ( 0.02microgramos)2.- T4 total y libre, T3 total y libre, captación T3 por resinas,anticuerpos

( TSH-R y TSA anticuerpos), gamagrama ( 1 123, tc99)3.- T3 r

5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

a.- ancianos: monosintomático, no bocio, toxicosis T3

b.- adenoma tóxico: TSH suprimida con T4 libre normal o elevada, gamagrama: nódulo funcionante consupresión resto tejido tiroideo.c.- bocio multinodular tóxico: TSH suprimida, T4 y T3 total y libre normal o elevada, gamagrama contiroides crecido y captación irregular del radioisótopo, captación 1 131 normal o elevada.d.- hipertiroidismo con captación del radioisótopo baja: tiroiditis subaguda, silente, inducido por yodo y elhipertiroidismo factitious.e-aumento de T4 y T3: ingestión de estrógenos, embarazo( t4 y T3 libre: normal, TSH: normal.d.- Hipertiroxinemia eutiroidea: , resistencia hormona tiroidea.e.- supresión de TSH: uso corticoesteroides, enfermedad aguda severa y disfunción hipofisiaria

6.- TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES.

CIRUGÍA.

Criterio AACE

1.- pacientes embarazadas intolerantes a las drogas antitiroideas2.- pacientes que rechazan el uso de radio yodo3.- en algunos niños4.- bocio grande

Criterio ATA

1.- bocios grandes, relativamente resistentes al 1 1312.- nódulos sospecha de cáncer 3.- embarazadas resistentes a drogas anti tiroideas4.- pacientes que rechazan uso del radio iodo. Preparación previa con anti tiroideos, cirujano experto.

DROGAS ANTITIROIDEAS.

Dosis inicial: metimazol: 10 a 40 mg y PTU: 100 a 300 mg diarios.

Duración del tratamiento: 6 meses a 2 años.Uso largo plazo o preparación: cirugía o radio yodo.Uso combinado con T4 disminuye la frecuencia de monitorización.Uso de biometría

RADIO YODO

Indicaciones:1.- adultos2.-adultos jóvenes



3.- en algunos niños4.- recidiva de cirugía5.- ancianos ( previo control con antitiroideos)contraindicación: embarazo y lactación.

Dosis: abrasivas, o pequeñasRecomendable: consentimiento firmado

Información previa: posibilidad de hipotiroidismoImportante diagnostico diferencial ( tiroiditis o bocio uni o multinodular tóxico): captación del radioisótopoy gamagramaSEGUIMIENTO

DROGAS ANTITIROIDEAS

1.- evaluación cada 4 a 12 semanas dependiendo de la severidad del padecimiento hasta lograr eleutiroidismo.2.- en este momento disminuir la dosis.3.- evaluación cada 3 a 4 meses ( peso, pulso tensión arterial, examen de los ojos, determinación de T4y T3 libre)4.- una vez descontinuada la droga, evaluación cada 4 a 6 semanas, aumentando el intervalo hasta elaño5.- si persiste el eutirodismo evaluación cada año durante los 3 primeros años.

RADIOYODO

1.- evaluación cada 4 a 6 semanas durante los 3 o 4 primeros meses2.-el hipotiroidismo puede presentarse entre los 6 y 12 primeros meses pero puede ocurrir en cualquier momento3.- los eutiroideos evaluación cada año

CIRUGÍA.

1.- evaluación a los 2 meses después de la cirugía2.- el hipotiroidismo tratado con T4 hasta normalizar TSH

3.- eutiroideos evaluación cada año

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO.

1. contraindicación radio yodo2. tratamiento elección: antitiroideos, preferible PTU3. objetivo: eutiroidismo con menor dosis4. Importante: adherencia al tratamiento.5. importante: información sobre los cambios que pueden ocurrir en la paciente y el producto6. la función tiroidea del producto debe evaluarse.7. si recurre el hipertiroidismo en el post partum utilizar drogas o radio yodo solo que no lacte.8. la paciente eutiroidea tratada de Graves antes del embarazo, la determinación de TSI es útil

para determinar riesgo potencial del producto

OFTALMOPATIA.

1. oftalmopatia severa y progresiva: corticoesterioides, inmunosupresores, radioterapia.2. tratamiento conservador: anteojos de sol, drenaje postural, diuréticos, protectores oculares.3. uso esteroides pre radioyodo.

4. identificación paciente riesgo alto: tabaquismo, hipertiroidismo severo, hipotiroidismo.

TRATAMIENTO CON AMIODARONA.



1. la terapia con amiodarona produce disfunción tiroidea en el 14 al 18 %, es necesario unadeterminación de TSH de base y monitorizarla cada 6 meses durante el tratamiento.

2. identificar el tipo de hipertiroidismo inducido para establecer el tratamiento.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICODEFINICIÓN: TSH menor de o.1 microgramos por ml y normal T4 y T3 libre

IMPORTANCIA: factor de riesgo para osteopenia en post menopausicas y de fibrilación auricular enancianos.

Recomendación: vigilancia cada 4 meses, si persiste el tratamiento dependerá en los aspectosindividuales, fibrilación auricular, osteopenia, pérdida de peso.

U:S.Preventive Service Task Force

Las evidencias que existen indican que mediante la determinación de TSH es posible detectar enfermedad tiroidea subclínica ( hiper e hipotiroidismo) en personas sin síntomas , pero no haysuficientes evidencias que el tratamiento pueda mejorar la evolución clínica. En el hipertiroidismosubclínico las evidencias apoyan que solo la fibrilación auricular es más común.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

La insuficiencia suprarrenal tanto aguda como crónica se manifiesta con una sintomatología que obligaal paciente a recurrir al médico de urgencias. Los síntomas varían desde lo insidioso difícilmentedetectable hasta lo más grave o severo.

La Insuficiencia suprarrenal se considera primaria o secundaria; en la primera se encuentran laadrenalitis autoinmune y la tuberculosis en más del 90% de los casos. La forma autoinmune puedeasociarse con otras enfermedades de etiología autoinmune como Enf. De Graves, anemia perniciosa,tiroiditis linfocítica crónica, etc. Por otra parte, la destrucción de la glándula de origen tuberculoso sigueobservándose en nuestro medio y es posible que se detecte la enfermedad activa en otros órganos loque habla de diseminación hematógena. Otras causas menos frecuentes las constituyen las neoplasias,enfermedad por VIH, amiloidosis e infecciones micoticas que provocan una enfermedad infiltrativa sobre

la corteza suprarrenal.La forma aguda generalmente se presenta por hemorragia en las glándulas suprarrenales y seacompaña de tres factores de riesgo fundamentales, enfermedad tromboembólica, coagulopatías yestado postoperatorio.

La insuficiencia suprarrenal secundaria generalmente se encuentra en pacientes que han recibidoglucocorticoides en dosis altas ( > 25 mg de cortisol al día) por un periodo de dos semanas, o quepresentan trastornos hipotálamico-hipofisiarios acompañado o no de hipopituitarismo.

La causa más común es la suspensión de la ingesta de esteroides; por lo que la suspensión debehacerse con suma cautela.

DIAGNOSTICO

Manifestaciones Clínicas: Las características principales son secundarias a disminución de volumen:hipotensión arterial, letargia y anorexia. Se sospecha que el cuadro es agudo cuando el enfermo estácríticamente enfermo y no responde a la administración de líquidos ni a los agentes presores. Lahemorragia suprarrenal bilateral se acompaña de dolor abdominal o lumbar.

A la exploración física se detecta hiperpigmentación de los pliegues cutáneos, superficies de extensión,surcos palmares, mucosas y bordes gingivales. El vitiligo se ha asociado con enfermedad coninsuficiencia suprarrenal primaria autoinmune.



La hipotensión se detecta en 88% de los pacientes, mareo postural en 12% lo cual refleja disminucióndel volumen intravascular y del gasto cardiaco.A nivel gastrointestinal, hay anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito son prácticamente constantes.También es común la presencia de diarrea. El dolor abdominal a menudo es muy intenso y en ocasionessimula abdomen agudo. El mecanismo exacto no se conoce pero la mejoría es sorprendente aladministrar esteroides exógenos.

Los trastornos neurológicos son menos frecuentes pero no es raro observar confusión, delirio y coma.

Datos de laboratorio: La hiponatremia aparece en el 90% de los pacientes. Esto es secundario adeficiencia mineralocorticoide..El déficit de mineralocorticoides así como de glucocorticoides contribuyena la hiperkalemia. Es común la hipoglucemia y la disminución de la velocidad de filtración glomerular ocasiona un aumento en los niveles de creatinina y de urea en suero. Para el diagnóstico definitivo esnecesario demostrar la ausencia de cortisol con aumento o disminución de ACTH dependiendo delorigen de la insuficiencia suprarrenal son confirmatorias del diagnóstico.

Radiologicamente usualmente se observa en la radiografía de tórax una disminución del tamaño de lasilueta cardiaca. En la placa simple de abdomen suelen observarse calcificaciones de las glándulassuprarrenales por lesiones de diferente origen ya sea tuberculoso, por histoplasmosis etc.

TRATAMIENTO.

Una vez efectuado el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal aguda el tratamiento debe ser inmediato.Se recomienda colocar un catéter para medir presión venosa central, posteriormente se administran 100mgs de hidrocortisona ya sea hemisuccinato o fosfato, cada 6 horas durante las primeras 24 horas.También puede usarse la infusión continua ( 100 mg en 500 ml de Sol. Glucosada al 5% a una velocidadde 10 a 15 mg/ hora). Si se observa persistencia de las alteraciones electrolíticas se puede administrar desoxicorticosterona oleosa a razón de 2 – 3 mg IM o fluorhidrocortisona 0.1 a 0.2 mg vía oral. Laprednisona y dexametasona no tienen buen efecto mineralocorticoide, por lo que no conviene usarlas encaso de crisis suprarrenal.

La velocidad de infusión de líquidos debe hacerse con solución salina glucosada ( mixta), 1 litro en laprimera hora. Posteriormente se calcula en base a signos vitales y respuesta del paciente, aunquehabitualmente los requerimientos son de 3 a 4 litros al día. Aunque inicialmente el potasio sérico está

aumentado, por lo general hay déficit de potasio corporal total; de modo que puede iniciarse lareposición cuando se ha logrado la hidratación y se ha logrado la substitución con hidrocortisona. Unavez controladas las manifestaciones de carácter grave, se reduce gradualmente la dosis de esteroides yse instaura una dosis oral de mantenimiento a base de hidrocortisona ( cortril 20 mg por la mañana y 10por la tarde) o una dosis equivalente de predinsona 5 a 7.5 mg. En ocasiones es necesario añadir unmineralocorticoide ( fluorhidrocortisona 0.1- 0.2 mg al día).

Cuando el tratamiento se enfoca hacia una insuficiencia suprarrenal crónica, el tratamiento substitutivose inicia con hidrocortisona ( cortril 20- 30 mg/día) o prednisona 5 a 7.5 mg por día. Cuando el individuocontinúa presentando manifestaciones de déficil mineralocorticoide se añade fluorhidrocortisona 0.1- 0.2mg al día.

En todos los casos de insuficiencia suprarrenal crónica debe individualizarse cada caso, ya que los

requerimientos son muy variables. Así mismo, deben ser monitorizados periódicamente tanto en formaclínica como por laboratorio.

CHOQUE CIRCULATORIO



I. DEFINICIÓN.

Es un síndrome iniciado por hipoperfusión aguda sistémica que lleva a hipoxia tisular y disfunciónorgánica múltiple.

II. CLASIFICACION.

• HIPOVOLEMICO. Es el que se presenta con mayor frecuencia y la mortalidad se relacionadirectamente con el tiempo entre el inicio de la hipoperfusión y el inicio de la resuscitación.Puede ser hemorrágico y no hemorrágico.

• CARDIOGENICO. La causa más frecuente es el IAM cuando abarca mas del 40% del músculocardíaco del ventrículo izquierdo con una mortalidad que va del 30 al 90%.

• OBSTRUCTIVO. Se presenta por una obstrucción mecánica para el llenado del corazón.• DISTRIBUTIVO. Es el tipo de choque con la fisiopatología más compleja ya que el perfil o patrón

hemodinámico puede ser cambiante y la mayoría de las veces con componentes de otro tipo dechoque. La causa más común es sepsis.

III. FISIOPATOLOGÍA

• LESION POR HIPOPERFUSION-HIPOXIA. Trascripción celular y segundosmensajeros.• LESION POR INFLAMACIÓN. Leucocitos, endotelio, óxido nítrico, endotelina-1,interleucinas, interferón, factor de necrosis tumoral, metabolitos del ácido araquidónico, proteínaC, etc.

• LESION POR REPERFUSION. Radicales libres de oxígeno.

CUADRO CLINICO

• HIPOTENSION• HIPOPERFUSION TISULAR• HIPOXIA CELULAR

TRATAMIENTO• RECUPERAR LA PRESION DE PERFUSION TISULAR.

• RECUPERAR EL BALANCE ENTRE EL APORTE Y EL CONSUMO DEL OXIGENO.• CONTROL DE LA INFECCIÓN

ABUSO Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL

El consumo inapropiado de alcohol constituye uno de los problemas más graves de salud pública enMéxico y en el mundo. Se encuentra relacionado directamente con 5 de las principales causas demuerte en el país y su morbilidad asociada representa un alto costo para las familias y los sistemas desalud.

Se entiende por abuso de alcohol, el consumo perjudicial de alcohol, sin importar la cantidad, de talmanera que ocasiona al individuo problemas de salud, en la familia, en la escuela, en el trabajo o en elámbito social. El patrón de abuso suele ser repetitivo, compulsivo e inapropiado. Por dependencia alalcohol se entiende un síndrome en donde al abuso de alcohol se agregan síntomas francos de adicciónfísica, tales como tolerancia y abstinencia.

En México, la Encuesta Nacional de Adicciones 2002, reveló los siguientes datos:El 72% de los hombres han bebido alcohol alguna vez en su vida (42% de las mujeres). Casi la terceraparte de los hombres mexicanos tienen un consumo riesgoso, y se exponen a sufrir accidentes, tener conducta violente o padecer problemas médicos. Es posible que en nuestro pais 5 millones de personas



tengan dependencia al alcohol y requieran de prolongados y costosos programas de rehabilitación, hoyen día prácticamente inexistentes.

El consumo de alcohol es un problema complejo donde intervienen factores biológicos, psicológicos ysociales. Existe cierta predisposición genética. Los hijos de alcohólicos sufren en mayor medida dealcoholismo. Esta trasmisión genética se ha asociado a un tipo de alcoholismo de inicio temprano en lavida y relacionado con conducta antisocial. Algunos trastornos psiquiátricos de inicio en la infancia se

han asociado al abuso de alcohol. Algunos trastornos de ansiedad, como la fobia social o el trastorno depánico, se han asociado hasta en un 40% al abuso de alcohol. Otros trastornos con alta asociación alconsumo son el trastorno por deficiencia de atención, la drepresión y el trastorno por estréspostraumático.

Curso natural del alcoholismo. El abuso y dependencia al alcohol son de curso lento y progresivo. Elalcohol es una sustancia con bajo poder adictivo, que requiere de varios años de exposición para eldesarrollo de la dependencia. No necesariamente el abuso de alcohol va a derivar en dependencia.Muchas personas que abusan de alcohol nunca desarrollan síndrome de dependencia. Lo más comúnes que la persona no adquiera conciencia del patrón patológico de consumo y que niegue lasconsecuencias del consumo.

SÍNDROMES RELACIONADOS:

Intoxicación por alcohol. La intoxicación aguda por alcohol es un síndrome neurológico y conductualcaracterizado por desinhibición, euforia, irritabilidad, expansividad, errores de juicio, depresión, agitacióno enlentecimiento psicomotriz. En dosis altas el alcohol ocasiona depresión cortical con severodisminución de la coordinación psicomotriz, del lenguaje y posible depresión respiratoria. Habitualmentela intoxicación se trata con rehidratación, benzodiacepinas y cuidados generales.

Intoxicación ideiosincrática. Se trata de un cuadro agudo desencadenado por el consumo de alcohol,incluso en pequeñas cantidades, caracterizado por agitación psicomotriz, agresividad extrema yconfusión mental. Se maneja con benzodiacepinas y antipsicóticos parenterales.

Delirium por abstinencia alcohólica. Se trata de un cuadro confusional agudo desencadenado por lainterrupción súbita del consumo crónico de alcohol. Se caracteriza por agitación psicomotriz, alucinosis,fluctuaciones de la conciencia, hiperactivación autonómica y crisis convulsivas. El delirium por

abstinencia alcohólica es una emergencia médica que requiere de intervención inmediata. El tratamientoconsiste en rehidratación y uso de benzodiacepinas a dosis altas (diazepam 40 a 60 mg diarios).Tambien pueden utilizarse algunos antipsicóticos cuando la agitación es muy severa.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff . En personas con un consumo persistente y crónico de alcoholpuede llegar a producirse una deficiencia de tiamina. El síndrome de WK se caracteriza por oftalmoplejíay trastornos de la memoria anterógrada y se relaciona con daños específicos en algunos ganglios delmesencéfalo y del hipocampo. A menudo este síndrome evoluciona hacia una forma de demcncia globalsevera.

Tratamiento de la dependencia al alcohol. Recientemente se han desarrollado algunosmedicamentos que tienen la propiedad de disminuir los efectos recompensantes del alcohol. Lanaltrexona y el acomprosate son medicamentos que han mostrado efectividad en disminuir el reisgo de

beber en personas que están dentro de un programa de rehabilitación. Estos medicamentos no tienenefectividad en personas que no desean dejar de beber. De igual manera los inhibidores selectivos de larecaptura de serotonina también han mostrado ser de ayuda en las personas con dependencia alalcohol, sobretodo cuando hay depresión o trastorno de ansiedad asociado. Los grupos de autoayudahan sido a lo largo del tiempo le mejor forma de lograr abstinencia prolongada. El programa de los 12pasos de Alcohólicos Anónimos ha beneficiado a un gran número de personas con alcoholismo en todoel mundo.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO



Epidemiología

Frecuencia 1/250 mujeres jóvenes. El inicio y curso es variable y diverso.

Factores asociados

GENETICOS:

Déficit homocigoto de C1q,C2,C4 Alelo defectuoso de clase III ( C4AQO)HLA – DR2 – DR3

AMBIENTALES:

Luz ultravioletaIngestión de alfafa y químicos ( hidrazinas)Mujeres en edad fértil relación 9: 1

Alteraciones del microambente medular

Sobreproducción sistémica de citocinas estimuladoras

Selección de células autorreactivas (Disminución de apoptosis, estimulación persistente, activaciónpoliclonal).

Relación Familiar ( 201 pacientes)

Madre- hija 50Hno-hna 32Hna-hno 26M monocig. 18

Inmunopatogenia

Activación de linfocitos B Activación de linfocitos B :: anormalidad intrínseca vida prolongada producción de IgM con reacción cruzada aumento de susceptibilidad a factores decrecimiento aumento de la expresión de receptores decitocinas producción endógena e hiperrespuesta acitocinas disminución a la susceptibilidad a factoresinhibitorios

ActivacActivación de linfocitos T ión de linfocitos T :: aumento de la expresion de DR,DP ( IL-2) aumento de la expresion de Ag´s en células

proliferativas aumento de RNAm aumento de IL-2,IL2 rs, TNF

Manifestaciones Iniciales:Artritis – artralgias 53%Dermatosis 19%Glomerulonefritis 6%Fiebre, pleuritis, pericarditis 5% c/uConvulsiones, Raynaud 3% c/uAnemia, tromnbocitopenia 2% c/uVDRL + , ictericia 1% c/u

Manifestaciones como incidencia acumulativa:Artritis – artralgias 90%Dermatosis 80%Fiebre 75%Proteinuria o AL. Sedimiento 50%Eritema malar ,SNC y serositis 45% c/uAlopecia, Raynaud, ulceras orales 25% c/uS. Nefrótico 18%



Laboratorio:

•Anticuerpos antinucleares (ANA) . Anticardiolipina, anti P (Psicosis). VDRL. Antinucleosomas.•Anemia de tipo hemolítico, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia.•Velocidad de sedimentación y PCR elevadas (Afección articular y pleuropulmonar)•Examen general de orina ( proteinuria, hematuria, cilindros)•Determinación azoados y depuración de creatinina

Realización de biopsia renal y otros

Criterios de clasificación ( 1982)

Eritema malar Eritema discoideFotosensibilidadÚlceras bucalesArtritisSerositis

Enfermedad renalEnfermedad neurológicaEnfermedad hematológicaTrastornos inmunitariosAnticuerpos antinucleares

*si se observan 4 de estos criterios, el diagnóstico de LES se establece 98%Otras manifestaciones

•S de Sjögren: Sequedad de ojos/boca, autoinmunidad Daño Renal:S. Nefrótico

Afeccion Renal:

- Lesión de cambios mínimos- Glomerulonefritis mesangial- Glomerulonefritis proliferativa focal- Glomerulonefrits proliferativa difusa y generalizada- Gloimerulonefritis membranosa- Esclerosis glomerular

Afección neurológica y antifosfolípidos en 500 pts con lupus

MIGRAÑA 66ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO 35PADECIMIENTO VASCULAR CEREBRAL 14MIELITIS TRANSVERSA 4

S. antifosfolipido (Estudio europeo de 1000 pts)

•LEG vs PRIMARIO•53% con SAAP primario y 42% asociado a LEG

•SSAF 1: hombres 22vs 13% (p<0.001)• trombosis arterial MsSs 2 vs 0.4% (p<0.05)LEG: tromboflebitis superficial 17 vs 8% (p<0.001)

convulsiones 9 vs 4%( p<00.05)livedo articular (35 vs 17%) +trombocitopenia 38 vs 21% +anemia hemolitica 26 vs 5%

• + leucopenia de 36 vs 3%

•Tratamiento:

•Corticosteroides tópicos o sistémicos



•AINE•Antipalúdicos•Inmunosupresores (MTX, azatioprina, mofetilmicofenolato, ciclofosfamida).Rituximab (Anti CD40: B productores de Acs.Estatinas•Anticoagulantes

•Otros ( Filtro solar)

LEG-Sobrevida (%5 10 15años

•Pisther (Los Angeles 91´) 97 93 83•Ward (Durham´95) 82 71 63•Abu-Shakra (Torontó ´94) 93 85 79•Masardo (Chile ´94) 92 77 66•Platt (Minneapolis ´82) 85 85 72•Glidden (Boston ´83) 92 85 72•Levy (Francia´94) 92 88 84•Cameron (Londres ´93) 88 85 77

VASCULITIS

Síndrome clínico-patológico condicionado por infiltrado leucocitario de la pared vascular consubsecuente oclusión que se traduce en necrosis vascular, trombosis o isquemia. Puede afectar losvasos de cualquier clase, calibre y localización y pueden ser primarias o secundarias (ej. Enfermedadesdel tejido conectivo, a virus B y C de hepatitis, tuberculosis, etc.) La vasculitis puede afectar un soloórgano o ser padecimiento sistémico.

CLASIFICACION

En 1866 Kussmaul y Mier describieron la poliarteritis nodosa por vez primera. En 1994 se propusouniformidad en los términos diagnósticos para las formas más comunes de vasculitis por la Conferenciade Consenso Chapel Hill (CHCC), como anotamos a continuación:

_________________________________________________________________________________ Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de células gigantes Granulomatosa de aorta y sus ramas, afecta la temporal, +50 a, asociada

a polimialgia reumática.

Arteritis de Takayasu Granulomatosa de aorta y sus ramas, habitualmente en menores de 50 años.

Vasculitis de mediano calibre

Poliarteritis nodosa Arteritis necrotizante de pequeño y mediano calibre. Asociada a virus B

y C de hepatitis.

Enfermedad de Kawasaki Síndrome adenolinfomucocutáneo. Afección de coronarias. Presentación

característica en niños

Vasculitis de pequeños vasos

Granulomatosis de Wegener Granulomatosa, pequeño y mediano calibre, afecta vías aéreas y riñón

(GN necrotizante focal)

Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosa, asociada a asma y eosinofilia, pequeño y mediano

calibre.

Poliangeitis microscópica Síndrome neuma-renal, GN pauci-inmune. Hemorragia pulmonar e I.Renal

rápidamente progresiva



Púrpura de Henoch-Schönlein Infección Vs As Ss precedente, artritis, púrpura y dolor abdominal, GN. Puede

afectar intestino.

Crioglobulinemia mixta esencial Asociado a virus C y B de hepatitis. Afección de piel y riñón. Vénulas, capilaresy arteriolas._______

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo inmunopatogénico mas comúnmente relacionado con las vasculitis es el dedepósito de complejos inmunes en las paredes de los vasos sanguíneos ,como en PAN donde elantígeno de la hepatitis B forma parte de los inmunocomplejos circulantes. La crioglobulinemia mixta escausada por los antigenos del virus de la hepatitis C habitualmente. El mecanismo de daño tisular por complejos inmunes es parecido al de la efermedad del suero, con inmunocomplejos en exceso deantígeno, activación de proteínas del complemento (C5a, C3a:anafilotoxinas y quimiotaxis), sustanciasvasoactivas (histamina, bradicinina y leucotrienos), interacción con citocinas, moléculas de adhesiónintercelular, F. de crecimiento derivado de plaquetas, etc., lo que culmina en el daño tisular vascular ysubsecuentemente del órgano o tejido que se irriga. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos(cANCA) interaccionan con células CD69 (monocitos-macrófagos); éste se presenta con patróngranuloso difuso en el citoplasma y es característico de la G. de Wegener con la que se asociandirectamente con la actividad de la enfermedad. Los perinucleares pANCA son anti-mieloperoxidasa y

se asocian a poliangeitis microscópica, en el Sd. de Churg-Strauss y en hepatopatías autoinmunes.

Poliarteritis nodosa: Vasculitis necrosante sistémica, en la que el proceso inflamatorio afecta arteriasde mediano y pequeño tamaño y, secundariamente, arteriolas y vénulas adyacentes. Las lesiones sonsegmentarias y tienen predilección por las zonas de bifurcación .La PAN afecta con preferencia riñón,corazón, tracto gastrointestinal, SNP, piel y articulaciones. Su incidencia se estima entre 4 y 10 casospor millón de habitantes. Puede aparecer a cualquier edad, pero es excepcional en la infancia,predomina en varones entre los 40 y los 60 años, con una proporción de 2-2.5:1 en relación con lasmujeres.

La lesión consiste en un proceso inflamatorio necrotizante que afecta primariamente de todaslas capas de las arterias musculares de pequeño y mediano tamaño, aunque las arteriolas y las vénulassubyacentes pueden afectarse. La sintomatología es variada, con manifestaciones generales (fiebre,ataque al estado general, adelgazamiento, etc.) en la mayoría . Se presenta como cuadro febril, conastenia, adelgazamiento, afectación del estado general y sintomatología multisistémica (articular,neurológica, cutánea, digestiva, renal, cardíaca e hipertensión arterial). La neuropatía periférica puedeaparecer hasta en el 70% de los pacientes

Los glucocorticoides constituyen la base del tratamiento de la PAN en combinación con ciclofosfamida.

Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss: Característicamente hay historia de rinitisalérgica y asma, eosinoflia e infiltrado eosinofílico, asi como vasculitis de pequeños vasos coninflamación granulomatosa. Aproximadaente el 70% de los pacientes presentan ANCA perinuclear (MPO-ANCA) positivos y el 100% de los pacientes presentan eosinofilia.

Este síndrome envuelve con menor frecuencia daño renal, pero con mas presencia se presenta daño

neurológico y cardiaco. La arteritis coronaria y la miocarditis son la primera causa de morbi-mortalidad,con aproximadamente el 50% de las muertes.

Los corticoesteroides asociados a inmunosupresor como MTX, azatioprina o ciclofosfamida son eltratamiento de elección.



Angeítis cutánea leucocitoclástica: Las vasculitis inducidas por drogas se debe considerar enpacientes con vasculitis de pequeños vasos o vasculitis confinadas a la piel, de tipoleucocitoclástico manifiesta por pápulas eritemato-violáceas. Los medicamentos estánfrecuentemente asociados (penicilinas, aminopenicilina, sulfonamidas, alopurinol, quinolonas ehidantoina).

Muchos pacientes con angeítis cutanea leucocitoclástica presentan un episodio simple que se resuelve

en varias semanas. 10 % presentan recurrencias a 1 año. El manejo en la enfermedad sinmanifestaciones sistémicas es solamente sintomático. Con antihistamínicos o AINE se pueden aliviar lossíntomas cutáneos. La enfermedad cutánea grave debe tratarse con esteroides.

Púrpura de Henoch-Scönlein: Es la vasculitis mas común en niños y se caracteriza por la acumulaciónde inmunocomplejos en vénulas, capilares y arteriolas. Su pico de incidencia es a los 5 años de edad ygeneralmente inicia tras infección de vías aéreas superiores. La púrpura, la artritis y el dolor abdominaltipo cólico son características. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan hematuria yproteinuria pero solo el 10 a 20 % presentan insuficiencia renal.El pronóstico es bueno con tratamiento de soporte y sólo 5% de los pacientes evolucionan a insuficienciarenal en fase sustitutiva.El tratamiento para la glomeruloefritis agresiva es con corticoesteroides e inmunosupresores así comoanticoagulantes.

Granulomatosis de Wegener : El 90 % de los pacientes padecen de tracto respiratorio superior (dolor sinusal, ulceración de mucosa nasal y epixtasis así como otitis media ) o inferior . Se puedepresentar estenosis traqueal por fibrosis en 15 % de adultos y 50 % de niños. La inflamacióngranulomatosa necrotizante pulmonar y la capilaritis alveolar causante de hemorragias sonfrecuentes. El 80% de los pacientes presentan glomerulonefritis necrotizante focal. Otrasmanifestaciones son: inflamación optica, artritis, neuroptía periférica. El tratamiento incluyeesteroides y citotóxicos como la ciclofosfamida, azatioprina o metotrexato. El tratamientocombinado condiciona a infecciones, la ciclofosfamida causa cistitis hemorragica, falla ovárica ytesticular y cáncer. Se han relacionado las recaídas con infecciones del tracto respiratorio por Staphylococcus aureus, por lo que el tratamiento con trimetropin –sulfametoxasol es útil y evitarecaídas.

Poliangeítis microscópica: Es la primera causa de síndrome neumorrenal, con hemorragia pulmonar masiva y GN con proliferación extracapilar (Medias lunas) y expresión clínica de insuficiencia renalrápidamente progresiva. El 80% de los pacientes presentan pANCA perinucleares. El tratamiento esigual al de la granulomatosis de Wegener.

Diagnóstico de vasculitis: Se sospecha cuando el paciente presenta:

- Padecimiento generalmente febril - Cuadro clínico de polimialgia reumática- Enfermedad multiorgánica - Neuropatía periférica- Compromiso constitucional - Manifestaciones de isquemia- Oligoartritis no destructiva - Alteraciones del sedimento urinario.

Además, desarrollo de HTA de inicio brusco, en especial en adulto joven, la presencia de cefalea y lapérdida brusca de la visión en un individuo mayor de 60 años,

Laboratorio y estudios complementarios.

Se solicita una BH, ya que la eosinofilia asociada con vasculitis es altamente sugerente del síndrome deChurg-Strauss. La presencia de trombocitosis puede asociarse a PAN. También resulta importanteestudiar la presencia del virus de la hepatitis B y C, así como el VIH, por sus asociaciones con vasculitis.Los c-ANCA son marcadores serológicos de la granulomatosis de Wegener (70-90%). Para los p-ANCA,su especificidad es menor, su frecuencia más elevada se asocia a glomerulonefritis rápidamenteprogresiva; también pueden presentarse en enfermedades del tejido conectivo y vasculitis con



sobreposición. La presencia de otros anticuerpos como en aquellos dirigidos contra células endotelialesy membranas basales, tienen relevancia especial en la enfermedad de Kawasaki y en el Sd. deGoodpasture. Los endoteliales también se han descrito en la PAN y en el Sd. antifosfolípido. En laactualidad, aún con estos avanzados estudios serológicos, el diagnóstico reside en la demostraciónhistológica o en los hallazgos angiográficos.

Recomendaciones para el estudio de los pacientes con vasculitis.

• Clasificar adecuadamente el síndrome.• Si el síndrome se asocia a una enfermedad subyacente ó a un antígeno concreto, tratar la

enfermedad de base o eliminar el agente causal, en la medida de lo posible.• Investigar la extensión de la enfermedad.• Iniciar el tratamiento con los fármacos adecuados en aquellas enfermedades en donde el tratamiento

resulta esencial y beneficioso, como por ejemplo, la administración de glucocorticoides en la arteritistemporal o de glucocorticoides y ciclofosfamida en la granulomatosis de Wegener..

• Evitar, siempre que sea posible, el tratamiento inmunosupresor en las enfermedades que noproduzcan una disfunción orgánica irreversible y en los que no respondan a estos fármacos.

• Conocer los efectos tóxicos secundarios de los medicamentos utilizados.Tratar de reducir paulatinamente los glucocorticoides, hasta administrarlos en días alternos, osuspenderlos, si fuera posible. Utilizar otros tratamientos en aquellas condiciones en donde esté

clínicamente indicado, como ocurre en la falta de respuesta, o la aparición de efectos tóxicosinadmisibles de la medicación.

Recientemente informamos de la utilidad de las estatinas en las vasculitis sistémicas.

SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAAF)

Caracterizado por pérdidas fetales recurrentes (abortos de repetición), trombocitopenia o/y oclusiones venosas o arteriales.

1906 Detección del primer anticuerpo antifosfolipido en pacientes con sífilis: Ac Anticardiolipina(AAC)1983 Prueba de inmunoensayo para AAC más sensible que VDRL en pacientes con lupus

1990 AAC requieren la presencia de B2-glicoproteina1. Anticuerpos antifosfolipidos

Anticoagulante lúpico. Mas especifico de SAAFAAC más sensible para SAAF, su especificidad aumenta con el titulo y es mayor para IgG que IgMAnti B2-glicoproteina 1Patogénesis: 1) Activación del endotelio con aumento de moléculas de adhesión, citocinas y

metabolismo de prostaciclinas

2) Daño endotelial mediado por oxidantes: Reconocimiento de fosfolípidos oxidados yunidos a proteínas

3) Interferencia de proteínas unidas a fosfolípidos involucradas en la coagulación:Protrombina, Proteína C, Anexina V y factor tisular

Criterios para Clasificación y Diagnóstico

ClínicosTrombosis vascular: Arterial, venosa o ambasComplicaciones del embarazo

1 o más muertes de fetos normales antes de la 10a semana1 o más prematuros o antes de la 34a semana

LaboratorioAAC: IgG, IgM aumentados en 2 ó más ocasiones en >6semanas

Anticoagulante lúpico: Aumentado en 2 ó más ocasiones en >6 semanas



ClasificaciónPrimario: Sin evidencia de otra enfermedad autoinmuneSecundario: En asociación con enfermedad autoinmune u otraSíndrome de Snedon: Apoplejía, livedo reticularis e hipertensiónSíndrome catastrófico con oclusiones y daño multiorgánico

EpidemiologíaAnticuerpos antifosfolipidos en 1-5 % de sanos12-30% AAC y 15-34% anticoagulante lúpico en pacientes con lupus (LES)20% de pacientes que han sufrido padecimiento vascular cerebral50-70% de pacientes con LES y anticuerpos pueden desarrollar SAAF

Diagnostico diferencial : Otras condiciones predisponentes de trombosis arterial y venosa.Trombocitopenia inducida por heparinaHiperhomocistinemiaEnfermedades mieloproliferativosSíndrome de hiperviscosidad

Características Clínicas

Trombosis venosa: Más común TVP de las piernas (29-55%). Otras: renales, retinianas y hepáticasTrombosis arterial:Isquemia-infartosRelación agudeza y extensión (Recurrencia en mismo territorio cerebral)Mas frecuente en cerebro (50%), ictus o apoplejía y AIT (como amaurosis fugax)Las lesiones vasculares son principalmente en sustancia blancaOtros sitios: coronarias 23%, el resto en subclavia, renal, retiniana y pedia

Síndrome de Sned on: Lesiones de livedo reticularis y racemosa con multiples infartosVegetaciones d e la válvula mitral y aórtica similar a endocarditis trombotica no bacterianaCapilares (mayor afección renal)Trombocitopenia 40-50%

Anemia hemolítica 14-23%Livedo reticularis 11-22%Características Obstétricas

Pérdida de embarazo en período fetalProbablemente por la pobre perfusión placentaria, así como deterioro de la invasión trofoblástica

Características Patológicas: Combinación de microangiopatia trombótica, trombosis y embolismo.

SAAF CatastróficoAfección de al menos tres lechos vasculares de distintos órganos en un período de días a semanas con

evidencia histopatológica de oclusión múltiple de grandes o pequeños vasosRiñón el mas comúnmente afectado (78%), pulmones (66%), SNC (56%), corazón (50%) y piel (50%). CID

25%. 50% muerte asociado a falla orgánica múltiple.Manifestación microvascular: microangiopatia trombótica renal, Insuficiencia respiratoria del adulto,

microtrombos cerebrales y miocárdicosFactores precipitantes: Infección, cirugía, cese de terapia anticoagulante, uso de anticonceptivos

Tratamiento: anticoagulación, aspirina, clopidogrel(?), esteroides, plasmaferesis y globulina inmune i.v.Estatinas, cloroquina.

Tratamiento

Profilaxis: AAS: No protege de TVP o embolismo pulmonar

Protege en mujeres contra SAAF con abortos previos



Hidroxicloroquina en LES y SAAF secundario

Modificar factores de riesgo para aterosclerosis

Post evento trombóticoWarfarina a dosis para INR 2.5- 3

Obstétrico

Tratamiento: heparina + AAS 85-100mg/d, globulina inmune IV ??, esteroides

OSTEARTROSIS

Enfermedad caracterizada por pérdida progresiva del cartílago articular y cambios reactivos en losmárgenes de las articulaciones y hueso subcondral.

Epidemiología

Es la más común de las enfermedades reumáticas

Aumenta la prevalencia en forma paralela con la edad

Existe en todos los >75 años.Sin predominio de sexoCon mayor prevalecía en mujeres mayores de 55 a. y hombres menores de 45.Se han observado diferencias raciales en cuanto al patrón de afección articular

Clasificación

PRIMARIAS

Articulaciones: periféricas.(articulación única vs. articulaciones múltiples)

interfalángicas(nodal) primera CMC, primera MTF. cadera, rodilla.

Columna Articulaciones apofisiarias.Subgrupos:OA erosiva inflamatoria

OA generalizada

Condromalacia patelar

Hiperostosis esquelética difusa idiopatica

SECUNDARIAS

Traumatismo Agudo Crónico (ocupacional, deportes , obesidad)Otros trastornos articulares

Locales ( fractura, necrosis avascular, infección)

Difusos (AR, diátesis hemorrágica, Sd. de hipermovilidad.

Enfermedades sistémicas metabólicas



Ocronosis

Hemocrosis

Enfermedad de Wilson

Enfermedad de Kashin- Beck

Trastornos endocrinos

Acromegalia

Hiperparatiroidismo

DM

Enfermedades por depósito de cristales de calcio.

Pirofostato de calcio.

Apatita cálcica.

Trastornos neuropáticos

Artropatía de Charcot

Tabes dorsal

DM

Uso excesivo de esteroides intrarticulares

Displasia ósea

Otras

Congelamiento

Artropatía por asimetría de MI

Factores asociados

Pérdida progresiva del cartílago articular, cambios reactivos en las articulaciones y en el hueso

subcondral.Dos condiciones:1.Propiedades del cartílago y hueso subcondral normales pero las cargas articulares excesivas Carga

razonable pero la estructura cartilaginosa y ósea deficientes.



Patogenia

Familias de enzimas implicadas:

Metaloproteasas que participan en la degradación de la matriz cartilaginosa

Colagenasa se correlaciona con la gravedad de las lesiones

Estromelisina degrada macromoléculas de la matriz y activa procolagenasas.

Inhibidores tisulares:

ITMP-1 y 2. Déficit en la cantidad de ITMP, niveles aumentados de metaloproteasas y degradaciónsecundaria del cartílago.

Citocinas que participan:

IL-1 inhibición en la síntesis de proteoglicanos mediados por IL6, además de inducir su secreción encondrocitos humanos, aumenta la producción de colágena I Y III y disminuye II y IX.TNF,. IL-1 aumentan la síntesis de metaloproteasas y activador de plasminógeno

La fibronectina se encuentra aumentada en OA por la pérdida de proteoglicanos de la matriz.

En OA predomina la colágena tipo II; IV, IX,V y XI aumentadas.

Manifestaciones clínicas

Síntomas locales (Generalizados: sospechar enfermedad de tejido conectivo.

Desarrollo gradual del dolor, en etapas tempranas se presenta al movilizar la articulación que sealivia con el reposo. En la tardía, aun en reposo

Dolor nocturno en estructuras intraarticulares y extrarticulares. Cambios inflamatorios por traumatismo o depósitos de pirofosfato de calcio o apatita. Rigidez de corta duración y localizada.

Localización

Manos.articulaciones interfalángicas distales (Nódulos de Heberden) y las proximales (Bouchard),articulación metacarpofalángica de los pulgares y 1a. c-mc

Rodillas. Dolor y brotes inflamatorios, hay crepitación; atrofia muscular del cuadriceps (precede a la OA)y bursitis anserina, condromalacia rotuliana.

Cadera. El dolor es localizado o irradiado hacia el muslo y la rodilla.Pie. La metatarsofalángica del primer dedo.Columna. Afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisiarias, así

como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro.

Variantes. La osteoartrosis primaria generalizada afecta las articulaciones interfalángicas proximales y distales en forma bilateral, las metatarsofalángicas, las rodillas y las caderas.

Hallazgos radiológicos

Formación de osteofitos en los márgenes articulares o, en el caso de la rodilla, en la espina tibial.Osificación periarticular, principalmente en relación con articulaciones interfalángicas proximales y

distales.Disminución del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral.



Áreas pseudoquísticas pequeñas con paredes escleróticas localizadas generalmente en el huesosubcondral.

Alteraciones en la morfología de las epífisis, en especial en la cabeza del fémur.

Manejo de osteoartrosis

Tratamiento no farmacológico

Educación, terapia ocupacionalTratar de alcanzar el peso idealProgramas de ejercicio aeróbicoTerapia física, incremento de fuerza muscular Ejercicios que aumenten límites de movimientosInstrumentos para ambulación asistida y vida diaria Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

Tramadol y acetaminofén: seguro y efectivoGlucosamina PGE2, NO y MMP-1 (dosis dependiente)Keratan sulfato correlaciona con pronóstico en el manejo con glucosamina

Linfocitos T responden vs condrocitos autólogos y esta respuesta se inhibe con anti-HLA (I y II), anti-CD4 y anti-CD8.Oral: acetaminofén, inhibidores específicos COX-2AINE no selectivos + inhibidor de b. protones + misoprostol Salicilato no

acetilado; tramadol u opioidesIntra-articular: CE, hialuronanTópico: Capsaicina, metisalicilato

Efectos secundarios al tratamiento

Sangrado gastrointestinal Edema periférico

HiponatremiaHipercalcemiaNefro o Hepatotoxicidad Enfs. Comórbidas

Factores de riesgo para gastropatía

1. Edad >652. Comorbilidad y gravedad de artropatía inflamatoria3. Esteroides y empleo de más de un AINE4. Historia de úlcera péptica o hemorragia GI5. Empleo conjunto de acetaminofén6. Anticoagulantes

ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

Es la artropatía inflamatoria por excelencia, caracterizada por poliartritis crónica y simétrica,potenciallmene progresiva, discapacitante e invalidante. Su evolución es variable, afectaaproximadamente al 1% de la población. Existe una relación con predominio del género femenino de 3:1.Aproximadamente el 80% de los casos tienen su inicio entre los 35 y 50 años de edad. Hay ciertapredisposición genética, el 10% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con AR. En Méxicohay asociación entre AR y el HLA II DR4 en un 70% a comparación del control que es de un 30%),antígeno que en particular se asocia a mal pronóstico y se reconocen otros factores que participan en la



etiopatogénesis como genes que controlan la expresión de receptores de antígenos de células T y decadenas de inmunoglobulinas y diversos factores ambientales pueden cooparticipar, así se han descritocomo posibilidades a los agentes infecciosos a través de reacción cruzada o la acción desuperantígenos y hasta la infección crónica.

El proceso inflamatorio tiene varios protagonistas que incluye a los linfocitos T cooperadores, losmacrófagos y sus productos (factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 6), metaloproteasas,

proteínas del complemento y de la coagulación, células cebadas y endoteliales, etc.

Manifestaciones clínicas:

El 70% de los pacientes tienen inicio insidioso con síntomas de fatiga, anorexia, debilidad ysíntomatología musculoesquelética vaga que puede durar semanas o meses que anteceden a lasinovitis simétrica; ocasionalmente hay fiebre de bajo grado e inicio abrupto. Las articulaciones másafectadas son las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, las del carpo (donde puede causar síndrome del túnel carpiano), la rodilla, tarso, tobillos, temporomandibulares, etc. La AR es unpadecimiento sistémico y las manifestaciones extra-articulares son diversas;

Pleuropulmonares: Son frecuentes e incluyen pleuritis (habitualmente asintomática), fibrosis pulmonar intersticial difusa (que se manifestaría con disnea progresiva, tos seca y estertores crepitantes depredominio basal, asociados a imagen reticular en la radiografía), enfermedad pulmonar nodular única omúltiple (generalmente de presentación periférica),bronquiolitis obliterante, hipertensión pulmonar,tromboembolismo, arteritis, etc. El líquido de derrame pleural es característicamente exudado y seacompaña de glucosa disminuída; puede acompañarse de factor reumatoide (FR) y anticuerposantinucleares (AAN).

Cardiovasculares: La pericarditis (40% de autopsias) es más común en pacientes con enfermedad demás de 10 años de evolución, así como aquellos con nódulos reumatoides y títulos altos de FR. Lamiocarditis y endocarditis son menos frecuentes. Puede requerirse reemplazo valvular aórtico.

Oftalmológicas: La queratoconjuntivitis sicca asociada a S. de Sjögren secundario ocurre en el 30%; esrara la epiescleritis (nodular o difusa, sin afección de agudeza visual), la escleritis rara vez conlleva aescleromalacia perforante.

Neurológicas: La neuropatía periférica es comun y habitualmente subclínica, puede observarsepolineuropatía sensoriomotora y menos frecuente aunque característica de vasculitis de vasa nervorumes la mononeuritis múltiple que se expresa como pie péndulo o mano de predicador. El síndrome deltúnel del carpo puede asociarse a compresión de nervios por proliferación sinovial. Luego décadas deevolución de la AR, la subluxación atlantoaxoidea se presenta en más de la mitad de los pacientes.

Vascular : La vasculitis reumatoide puede causar lesiones cutáneas tales como dermatosismaculopapular, úlceras y gangrena digital, a nivel intestinal: infarto intestinal.

Laboratorio y gabinete: El FR se presenta en el 70% de los pacientes con AR (pero también se hallaen el 5% de las personas sanas e incrementa con la edad). Procesos inflamatorios infecciosos (virales,bacterianos agudos, subagudos –endocarditis, o crónicos –tuberculosis, lepra) o con fondo autoimmune

(lupus, vasculitis sitémica) pueden acompañarse de FR. Los títulos altos de FR se asocian amanifestaciones extraarticulares de la enfermedad y en general a padecimiento más agresivo.

En la AR activa es frecuente la presencia de anemia normocrómica normocítica y en períodos deactividad, leucocitosis y trombocitosis. La velocidad de sedimentación globular -VSG y la proteína Creactiva -PCR también aumentan en la fase activa y sus concentraciones correlacionan con la gravedaddel padecimiento. El líquido sinovial es inflamatorio y puede alcanzar cifras de 50000 GB/ul.

Los hallazgos radiológicos en fases iniciales de la enfermedad pueden ser nulos, quizás sólomuestren tumefacción de partes blandas. Posteriormente se observa disminución simétrica del espacio



articular, osteopenia yuxtaarticular, pérdida de cartílago articular y erosiones óseas (Evidentes desde lasprimeras semanas mediante resonancia).

Tratamiento: Los objetivos de éste es el alivio del dolor, disminuir la inflamación, conservar la capacidadfuncional, reintegrar la salud, alcanzar la remisión y de ser posible la curación. Los AINE son piedraangular en el tratamiento, pero no modifican el curso y progresión de la enfermedad por lo que seemplean habitualmente uno ó más DMARD (medicamentos modificadores de la enfermedad) como

metotrexato, azulfidina, azatioprina, leflunomida, etc. y mas recientemente bloqueadores del factor denecrosis tumoral y otros monoclonales como el abatacept (CTLIgA4 vs B-integrina), rituximab (vs CD40en linfocitos B) y el anakinra (vs IL-1). Los esteroides a dosis bajas deben de limitarse a aquellospacientes confiables que no se autoprescriban y no abandonen las indicaciones del médico, para lasmanifestaciones articulares a dosis no mayores de 5-10mg/d de prednisona o equivalentes y para las m.extraarticulares de acuerdo a la gravedad de las mismas y hasta dosis de 1mg/kg ó más.

El reemplazo total articular de cadera y rodilla, son no rara vez utilizados con excelentesresultados.

ESCLERODERMIA

Concepto

Es un desorden generalizado del tejido conectivo que resulta de la acumulación de matriz extracelular anivel de piel y órganos internos, particularmente tubo digestivo, corazón, pulmón y riñón.

Epidemiología

Incidencia: 8 a 14 casos/millón/añoPrevalencia: 10 - 20/100,000 habPico de incidencia: 30 – 50 añosDistribución por sexo: 3:1 M:H Sin distribución geográfica

Características clínicas

Fenómeno de Raynaud Fenómeno vascular Cambio de coloración (trifásico)Factores ambientales y emocionalesManos, orejas, nariz, lengua e incluso órganos internos

Fenómeno de Raynaud

Prevalencia en la población general: 10-15%90-95% de los pacientes con escleroderma

Mayor intensidadDolor importanteLimitación funcionalMicroinfartos o necrosisResorción de falanges distales

Afección cutánea

Acumulación de matriz extracelular incluyendo colágena, glucosaminoglicanos, fibronectina, moléculasde adhesión

Tres fases de afección cutáneaEdematosaFibrótica



Atrófica

Afección gastrointestinal

Tercer órgano más frecuentemente afectadoEsófago: pirosis, regurguitación, dolor retroesternal, disfagia progresivaComplicaciones

Esofagitis erosivaEstenosisSangrado

ColonDistensión abdominalDolor intermitenteOclusiónPseudo-obstrucciónDivertículos de boca ancha

Complicaciones:Obstrucción,Perforación, Sangrado

Musculo-esquelético

ArtralgiasRigidez matutina

Artropatía erosiva AcrosteolisisCalcinosis

Afección pulmonar

Principal causa de morbilidad y mortalidad Presentación clínica con tos, disnea de esfuerzo, dolor torácico, o asintomáticaFibrosis pulmonar intersticial: escleroderma difusaHipertensión pulmonar: escleroderma limitada

Afección miocárdica

Indicador de morbi-mortalidad En estudios de autopsia: 80%Clínico: 30-40% ECO: 50% anormal Síntomas: Disnea,Derrame pericárdico e Insuficiencia cardíaca

Compromiso renal

Más frecuente en escleroderma difusaForma de presentación: crisis renal Datos clínicos

Hipertensión arterial acelerada

Insuficiencia renal rápidamente progresivaTrombocitopeniaAnemia hemolítica

Otras manifestaciones

Síntomas SICCA: 20-30%Hipotiroidismo: 25%

Autoanticuerpos asociados: 90%



No específicos: anti-DNA, anti-Sm (LEG), anti-RNP (EMTC), anti-Ro (SS)Específicos: anticentrómero (E.limitada 50-70%, E.difusa 10%), anti-Scl 70 (E.difusa 20-30%)

Clasificación

Escleroderma limitada

Engrosamiento cutáneo restringido a sitios distales a codos y rodillas con afección de cara y

cuello. Variedad CREST

Escleroderma difusa

Engrosamiento cutáneo proximal y distal en las extremidades así como afección en cara, cuello,tronco y abdomen

Escleroderma sine-escleroderma

Afección de órganos internos con serología positiva, pero sin afección cutánea

Escleroderma localizada

Morfea, morfea en gotas, golpe de sable

OtrasFascitis eosinofílicaSíndrome de mialgia eosinofílica

Tratamiento

F. Raynaud: Vasodilatadores (nifedipino, iloprost)Calcinosis: acenocumarina, diltiazem

Trastornos gastrointestinales: procinéticos, inhibidores H 2 , inhibidores de bomba de protones,antibióticos Afección pulmonar: bolos de MPDN o CFM Afección cutánea: colchicina, D-P, MTX Afección renal: IECA

ENFERMEDAD MIXTA DE TEJIDO CONECTIVO (EMTC)

Es un padecimiento autoinmune de etiología desconocida, que posee elementos clínicos yserológicos (anti-RNP-U-1) que la caracterizan. El diagnóstico clínico se fundamenta ante la presenciade poliartritis, edema de manos, fenómeno de raynaud, alteraciones esofágicas y debilidad muscular;



estas manifestaciones son parte fundamental también de otras enfermedades difusas del tejidoconectivo, las que incluyen al lupus, artritis reumatoide, dermatomiositis, escleroderma, etc.

Criterios de diagnóstico (Dr. Alarcón Segovia).

1. Serológico: Anti RNP positivos por hemaglutinación a titulo de 1:1600 o mayor. 2. Clínico: F. Raynaud, edema de manos, artritis, miositis y esclerodactilia

No se conoce su incidencia con exactitud.Es cuatro veces menos frecuente que LEG.Prevalencia es 10/100000.Es más frecuente en mujeres 16:1Incidencia pico 20-30 años.

Afección Gastrointestinal.

- Disfunción esofagica en el 70%.- Inicialmente es asintomática.- Pirosis, dolor restrosternal, disfagia.- Hallazgos similares a escleroderma.

- Diverticulos en colón, vasculitis mesenterica, malabsorción intestinal, hepatitis autoinmune, serositis,etc.

Compromiso pulmonar.

- Asintomático, disnea de esfuerzo, tos seca, dolor toracico.- Fibrosis intersticial.- Derrame pleural.- Hipertensión pulmonar. Es la principal causa de muerte en pacientes con EMTC.

Compromiso cardíaco.

- 50% de los pacientes, puede ser asintomático.

- 20% tienen electrocardiograma anormal. (HVD, CAD, trastornos del ritmo).- La pericarditis es la manifestación más frecuente (10-30% )

Compromiso renal.

- Formas graves son poco frecuentes.- Ocurre en el 25%- La glomerulonefritis membranosa es la forma más frecuente. Puede ocurrir GMNPD, e incluso IR

con crisis hipertensiva semejante a EGP. Compromiso neurológico.

- 25% de los casos.- La manifestación clínica más frecuente es la neuralgia del trigémino.- Otras manifestaciones incluyen: cefalea de tipo vascular, meningitis aseptica, CC, vasculitis SNC,

vasculitis retiniana.

Manifestaciones hematológicas.

- Anemia 75% ( enfermedad crónica).- Anemia hemolitica (Coombs positivo)- Leucopenia, linfopenia.

- Trombocitopenia



- Fiebre, puede ser el síntomade presentación.

- Pérdida ponderal.- Linfadenopatía.- Hepatomegalia, esplenomegalia.- Datos de sicca.

Tratamiento:

Artritis: AINE, PDN, MTX, antimalaricos Serositis: AINE, PDN. Miositis: PDN, MTX, AZA, CFM.

GMN: PDN, AZA. MTX, CFM F. Raynaud: calcio antagonistas. HTP: MPD, CFM.

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Las espondiloartropatías se conforman con padecimientos que afectan característicamente la columna,cursan con entesopatía (Entesis: unión del tendón con hueso), con artritis asimétrica de predominio enMs. inferiores. Frecuentemente se asocian a infecciones intestinales (Shigella, Yersinia, etc.) ogenitourinaria (Clamidia) y a manifestaciones extraarticulares como uveitis y prostatitis (25% c/u), orquitisy con enfermedad inflamatoria intestinal. Pueden concurrir úlceras orales como en la artritis reactiva(Antes denominada como Reiter), alteraciones ungueales y cutáneas como en la asociada a Psoriasis yrara vez a afección cardíaca (Afección aórtica) o pulmonar (fibrosis de lóbulos superiores por restricción).Hay una fuerte asociación con HLA-B27(espondilitis anquilosante 90%, con la artritis reactiva >65%).

Espondilitis anqujilosante

Afecta las articulaciones sacroiliacas (SI) y la columna vertebral. La presencia de sacroilitis escasi condición sine quanon. La afección de la cadera es relativamente comun y se expresahabitualmente con dolor inguinal y se ratifica con dolor y limitación a la abducción o aducción. Lainflamación parece originarse en sitios en que los ligamentos y las cápsulas su insertan en huesos



(entesitis), en estructuras articulares ligamentosas y en la membrana sinovial, en el cartílago articular yen los huesos subcondrales de las articulaciones afectadas. La anquilosis vertebral aparece únicamenteen etapas tardías de la enfermedad y puede no ocurrir en pacientes con enfermedad leve. Laenfermedad se presenta algunas veces en asociación con artritis reactiva, psoriasis, colitis ulcerosa oenfermedad de Crohn. Hay niveles elevados de TNF. En etapas tardías cursan con osteoporosis ypuede presentarse fractura o síndrome de canal estrecho.

Los síntomas empiezan en la adolescencia o en la vida adulta temprana, es raro que sepresente después de los 45 años. La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse principalmente con la lumbalgia mecánica. En la EA destaca el dolor y rigidezpredominantemente matinal y mejora con el ejercicio, a diferencia de la lumbalgia mecánica en la que eldolor es de ejercicio y mejora con reposo, además aquí el dolor es abrupto y en la EA es insidioso y noes rara la asociación con artropatía inflamatoria de predominio en extremidades inferiores.

Manejo

Los AINE a dosis terapéuticas anti-inflamatorias durante las fases activas de la enfermedad sonútiles y pueden modificar el curso y evolución del padecimiento. La uveitis aguda anterior puedemanejarse generalmente con dilatación de la pupila e instilando gotas de corticoesteroides en el ojo. Laentesitis recalcitrante y la sinovitis persistente responde a menudo a la inyección local decorticoesteroides.

Los DMARD (drogas que modifican el curso y evolución de la enfermedad) mas útiles son metotrexato,azulfidina, azatioprina y recientemente se ha destacado la eficacia de agentes que bloquean el factor denecrosis tumoral (Etanercept, infliximab y adalimumab). Es indispensable el realizar ejercicioprogramado.

DOLOR BAJO DE ESPALDA O LUMBALGIA

Es un problema universal, habitualmente se presenta en gente por lo demás sana. Ocho de cada

10 personas tienen lumbalgia en el transcurso de su vida. Este problema representa una de las causasmás frecuentes de consulta al médico general, ocupa el 3er. lugar de las consultas en la práctica de losreumatólogos y también es frecuentemente observado en la consulta de otros especialistas (neurólogos,neurocirujanos y ortopedistas).

El 25% de las personas con lumbalgia tienen entre 30 y 50 años, es decir están en edadproductiva, es causa de incapacidad y se pierden 500 días de trabajo al año por cada mil trabajadores.Más de la mitad de las gentes que la padecen tienen otro episodio en el transcurso de los siguientes 12meses. Alrededor del 50% de todos los pacientes con lumbalgia, mejoran después de una semana y 9de cada 10, lo hacen en menos de 8 semanas; sin embargo, el 7 al 10% persiste con síntomas durantemeses.

La lumbalgia se asocia a la ocupación, al embarazo, a la obesidad y a los hábitos tabáquicos. La

depresión la acompaña frecuentemente. En estudios recientes se ha destacado la ocurrencia delumbalgia de 2 ó más semanas de duración, la que se presenta hasta en el 40% en el año precedente deencuestas realizadas a población abierta.

El dolor bajo de espalda es raro antes de los 20 años; en este grupo de edad y en aquellos condolor insidioso, debemos de considerar a las espondiloartropatías.

Podemos dividir a la lumbalgia en dos grandes grupos:

1.- Lumbalgia sin ciática, es decir aquella en la que el dolor no se extiende a la pierna.



2.- Lumbalgia con ciática, en la que hay compresión de la raíz nerviosa por lo general por hernia dedisco.

Lumbalgia sin ciática. Representa el grupo más numeroso. La mayoría tiene dolor bajo de espaldasimple y de estos el 99% son por dolor musculoesquelético. Habitualmente son personas menores de 50años, sin otras molestias asociadas, sin historia de cáncer y con exámen médico normal. El tratamientopuede iniciarse aún sin exámenes y no es necesario la realización de estudios de imagen

(radiografías ni mucho menos tomografía ni resonancia magnética).

Es importante destacar que muchas veces, las alteraciones o hallazgos radiográficos o deimagen por tomografía o resonancia, no son responsables de la lumbalgia; de hecho, no es raro queencontremos datos de hernia de disco (5-10% de población general, sin asociarse con la lumbalgia) ocambios degenerativos que no tengan relación con el dolor de espalda.

En el caso de tener edad mayor de 50 años, historia de fiebre, de pérdida de peso, de cáncer previo o de uso de drogas intravenosas, se deberán realizar estudios de laboratorio o imagen.

Un pequeño grupo que presenta dolor paulatino o insidioso, persistente, que aumenta con elreposo y disminuye con el ejercicio, lo constituye el de las espondiloartropatías; este grupo requieretambién de estudios de laboratorio y radiografías.

Otras causas de lumbalgia son infecciones bacterianas, cáncer, tuberculosis, fracturas por osteoporosis, malformaciones congénitas, etc.

Lumbalgia con ciática. A pesar de que hay compresión de la raíz nerviosa y de tener correlación conestudios de radiografía, la inmensa mayoría responde a tratamiento médico. Rara vez el paciente tienealguna situación apremiante que amerite estudios de de imagenología urgentes, como la asociación conafección de la médula espinal.

Tratamiento

El tratamiento de la inmensa mayoría de los pacientes es con medidas conservadoras. De talmanera que los AINE y mas aún los relajantes musculares son la piedra angular en el manejo de lospacientes con dolor de espalda. No hay indicación para el uso de vitaminas y no deben administrarse

esteroides (derivados de cortisona). Tampoco hay justificación para el empleo de chalecos los quelimitan la recuperación aunque inicialmente pueden asociarse a cierta disminución del dolor.

El reposo puede ser recomendable en las primeras 24-48 horas; en cuanto sea posible sereanudará el ejercicio. Hay estudios que demuestran que el ejercicio puede ayudar no sólo a la prontarecuperación sino que se asocia a menor frecuencia de recaídas.

Ejercicios recomendables

a) Acostado sobre su espalda, con la ayuda de las manos, llevar las rodillas hacia el pecho yflexionar el cuello. En caso de presentar alguna molestia o tener cirugía reciente, debe de evitarse esteejercicio.

b) Acostado sobre su espalda, con flexión de las rodillas, se colocan los brazos en el pecho, se

aplana la columna lumbar y se contraen los músculos abdominales; las rodillas pueden extenderse yflexionarse.

Otras recomendaciones

Es aconsejable dormir en cama grande firme y nivelada, preferentemente de lado y con lasrodillas extendidas. Si duerme boca arriba, es recomendable el colocar una almohada bajo sus rodillas.Al levantarse de la cama, primero se debe colocar de lado.

Al manejar debe hacerlo con el asiento hacia adelante y con cierta flexión de las rodillas.



Debe de sentarse con los glúteos hacia atrás, la columna derecha y en asientos firmes.

Debe de evitar el flexionarse hacia adelante con las rodillas extendidas y el doblarse hacia atrás.

Si está mucho tiempo de pie, se recomienda utilizar un taburete para colocar uno de los pies.

Evitar levantar objetos pesados. Hacer movimientos y estiramientos.

FIBROMIALGIA (FM)

Es la causa reumática más frecuente de dolor crónico generalizado. Se caracteriza por dolor ypuntos gatillo en sitios que señalaremos mas adelante, por alodinia (dolor ante estímulos nociceptivosque no lo condicionan en sujetos sin el padecimiento) y hay predominio de género femenino (F9:1M) conpico de incidencia entre 20-60 años de edad. Hay factores asociados como trastornos en el sueño(Sueño superficial no reparador), cefalea, trastornos funcionales digestivos, sedentatismo y el 75%cursan con psicopatología habitualmente secundaria al problema.

El dolor se concentra característicamente en sitios axiales como el cuello y parte baja de laespalda, afectándose frecuentemente los músculos trapecios proximales y se acompaña de rigidez, quetiende a ser también generalizada y agravarse en las mañanas. La rigidez matutina suele simular a laque acompaña a la AR. Los síntomas se exacerban frecuentemente por diversos factores, como elejercicio físico, la inactividad, trastornos del sueño, el estrés emocional y la humedad o cambiosabruptos de clima (frío).

Los criterios para el diagnóstico son:

A. Historia de dolor generalizado de 3 ó más meses.

B. Dolor en 11 a 18 puntos de dolorosos a la digitopresión

1) Occipital: Bilateral, a nivel de la inserción del músculo suboccipital.2) Trapecio: Bilateral, cara anterior de los espacios intertransversos de C5 a C7.3) Cervical bajo: Bilateral, en el borde superior del punto medio.

4) Supraespinoso: Bilateral, que se origina por encima de la espina escapular cerca del bordemedio.

5) Segunda costilla: Bilateral, en la unión costocondral, justo a un lado de la unión de lassuperficies superiores.

6) Epicóndilo lateral: Bilateral, a 2cm de distancia distal al epicóndilo.7) Glúteo: Bilateral, en la región superolateral de las regiones glúteas.8) Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la cresta trocantérica.9) Rodilla: Bilateral, es un punto situado en la porción proximal del cóndilo medial del fémur.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe de realizarse con AR y otras enfermedades del tejido conectivo y reumatológicasinflamatorias. Es relativamente frecuente la asociación de FM con AR, lupus, Sjögren primario, etc., yaunque los pacientes con FM tienen estudios de laboratorio normales cursan con ANN hasta en 20% deellos.

TRATAMIENTO

Es indispensable hacer del conocimiento de la paciente y de sus familiares el problema, queaunque se asocia a gran discapacidad y crónico, no es grave.

Ejercicio aeróbico. Debe realizarse programado y paulatinamente.



Farmacoterapia. Los compuestos tricíclicos a dosis bajas han mostrado eficacia (amitriptilina),sin embargo se asocian a aumento de peso y a arritmias cardíacas en personas susceptibles. Losmejores resultados se han descrito con la asociación de inhibidor de recaptura de serotonina (ej.Fluoxetina) y derivado benzodiacepínico. La gabapentina, el topiramato y el tramdol son útiles. Tambiénse pueden emplear los AINE.

GOTA

La gota comprende un grupo heterogéneo de enfermedades resultantes del depósito tisular de cristalesde urato monosódico o de ácido úrico. La etiología suele ser poligénica, mutifactorial, y con influenciaambiental.

Manifestaciones clínicas

1.- Ataques recurrentes de inflamación articular y periarticular o artritis gotosa.2.- Acumulación de depósitos de cristales en articulaciones, huesos, tejidos blandos y cartílago (tofos).3.- Cálculos de ácido úrico en el tracto urinario.4.- Nefropatía intersticial con deterioro de la función renal.

El problema metabólico de base es la hiperuricemia, pero ésta per se no es suficiente paracausar gota y la hiperuricemia asintomática en la ausencia de gota no representa enfermedad.

La gota predomina en hombres adultos, con mayor incidencia en la quinta década de la vida. Enlas mujeres ocurre de preferencia después de la menopausia (los estrógenos promueven la excreción deácido úrico).

El ácido úrico es normalmente el producto final de la degradación de compuestos purínicos.

La clasificación de la gota puede hacerse deacuerdo al mecanismo responsable de lahiperuricemia, esto es sobreproducción o disminución en la excreción, con la concomitante implicaciónterapéutica.

Sobreproducción. Excreción disminuidaHiperuricemia primaria. Hiperuricemia primaria

Idiopática IdiopáticaDeficiencia de HGPRT Hiperuricemia secundariaSuperactividad de PRPP Disminución de función renalHiperuricemia secundaria Inhibición de la secreción de urato y aniones competitivos

Excesiva ingesta de purinas Diuréticos

Entre los principales factores de riesgo para desarrollar gota se encuentran la historia familiar, elgénero masculino, obesidad, ingestión de alcohol, exposición al plomo, hipertensión arterial, insuficienciarenal, uso de diversos fármacos (diuréticos).

Etapas de la Gota clásica.

Hiperuricemia asintomática. No requiere de tratamiento. La incidencia de gota aumenta con laedad y con el grado de hiperuricemia. Sin embargo debe recordarse que la mayoría de los pacientes conhperuricemia nunca desarrollan síntomas asociados con exceso de ácido úrico.

Artritis gotosa aguda. Generalmente se presenta después de años de hiperuricemia y secaracteriza por aumento de volumen, temperatura, eritema y particularmente por dolor muy intenso en laarticulación afectada. El ataque inicial es usualmente monoarticular y afecta en la mayoría de lospacientes la primera articulación metatarsofalangica. Menos comúnmente se afectan tobillos y rodillas, yen rara vez (en gota poliarticular) manos. La gran intensidad del dolor es la característicamente másimportante. El curso natural en el primer episodio es de horas, en los subsecuentes hasta de días,



semanas o persistir indefinidamente. En un inicio los intervalos asintomáticos son muy largos, pero seacortan en las recurrencias. Los cristales se observan fácilmente en el líquido sinovial el cual muestraademás un aumento en la celularidad.

Gota tofácea. Generalmente se observan posterior a 10 años del primer episodio de artritis. Lostofos subcutáneos pueden ser localizados en cualquier parte del cuerpo, mas comúnmente se observanen dedos, orejas, rodillas y sitios de presión. Los ataques recidivantes de artritis y el depósito de tofos en

las extremidades determinan erosiones óseas, remodelación de la superficie articular y limitaciónfuncional de la articulación.

Afección renal. Se han observado diversas manifestaciones: como nefropatía crónica, aguda ylitiasis.

Tratamiento. El objetivo en el ataque agudo de gota es eliminar el dolor y otros síntomas relacionadoscon la inflamación. Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a dosis altas, quese reducirán paulatinamente. Es importante el mantener una adecuada diuresis; no es adecuado elmanejo de los niveles de ácido úrico con inhibidores de xantino-oxidasa o hiperuricosúricos durante elepisodio de artritis aguda, ya que podría aumentar el tiempo de la artritis o desarrollarla en otrasarticulaciones. La colchicina es útil para prevenir nuevos ataques agudos, el alopurinol y los uricosúricosdisminuyen los niveles de ácido úrico y ayudan a reabsorber los tofos.

OSTEOPOROSIS

Aproximadamente el 20% de las mujeres mayores de 50 años tienen osteoporosis (OP), laincidencia de ésta se incrementa con la edad; la pérdida ósea más acentuada ocurre durante la primeradécada posterior a la menopausia y la incidencia de fracturas aumenta en forma exponencial con laedad. La OP tipo 1 o postmenopáusica se presenta del 5 al 20% de todas las mujeres con 15 a 20 añosde menopausia, es 8 veces más frecuente en mujeres que en hombres y la deficiencia de estrógenos esla asociación o principal causa. La pérdida de masa ósea es del 2 al 5% por año durante los primeros 5años seguidos a la menopausia y la mujer pierde alrededor del 50% de su hueso trabecular y 33% delhueso cortical. El tipo 2 conocida también como osteoporosis senil ocurre tanto en hombres como enmujeres de más de 70 años, se asocia a la disminución en la formación ósea así como a la disminuciónen la habilidad del riñón de producir 1.25 (OH)2 D3. El tipo 3 u osteoporosis secundaria no tiene

predilección por género en cualquier edad, es condicionada a manejo farmacológico, aunque en el 30 a45% de los individuos no se logra identificar la etiología. Son condicionantes de esta forma de OP lasalteraciones hormonales consecutivas al Cushing, el cáncer, uso de esteroides, quimioterapia,anticonvulsivantes, heparina, ácido valproico, hormona de crecimiento, antiácidos, insuficiencia renal,hipertiroidismo, hipogonadismo en hombres e inmovilización; recientemente se informó la asociaciónestrecha entre el consumo de vitamina A y OP.

En estudios recientes realizados en los USA y aquí en San Luis Potosí, se ha informadoque la OP ocurre en el 2% de mujeres jóvenes (Estudiantes de preparatoria o profesional) y laosteopenia se presenta hasta en el 15% de este grupo de población.

Factores de riesgo: La predisposición genética puede ser importante para el desarrollode OP, otros factores son factores ambientales, la raza blanca y asiática, la aparición de menarca tardía

y menopausia temprana y oforectomía o amenorrea. En hombres los niveles bajos en testosteronasecundarios a hipogonadismo se han asociado a OP, algunos otros factores como el empleo deglucocoticoides en dosis mayores a 5mg/día de prednisona durante > 6 meses, tratamiento prolongadocon DFH, ácido valproico, barbitúricos y heparina. El alcoholismo, tabaquismo, la desnutrición son otrosfactores de riesgo.

Diagnóstico: Para observar cambios radiográficos se requiere de una disminución de ladensidad ósea (DO) >30%. La realización de marcadores de recambio óseo, estudios radiográficos y ladensitometría se emplean rutinariamente en el abordaje diagnóstico de este padecimiento. La mediciónde DO mediante densitometría es lo más sensible y específico para diagnóstico de osteopenia.



Recientemente se definieron 5 categorias importantes bajo las cuales debe de realizarse densitometríaen forma periódica: la deficiencia de estrógenos, la terapia con glucocorticoides por tiempo prolongado,el hiperparatiroidismo primario, pacientes con evidencia de anormalidades vertebrales y pacientes conosteopenia. De las diversas modalidades para realizar densitometría la mas utilizada ampliamentemediante la absorción doble DEXA debido a su baja radiación, reproducibilidad y sensibilidad, así comoa su sencillez.

La OMS define osteoporosis de acuerdo a los resultados en DO, hablamos deosteopenia cuando el contenido de mineral es mayor de menos una desviación estándar (DE) pero nomas de 2.5, osteoporosis cuando el valor es -2 a -2.5DE y osteoporosis grave cuando la disminución enla DO es >2.5 DE. El manejo deberá iniciarse para reducir el riesgo de fracturas en mujeres que tienenDO< 2D en ausencia de factores de riesgo y de 1.5D en presencia de estos.

Marcadores de recambio óseo: La osteocalcina es un marcador sensitivo del rango deformación ósea, otros marcadores incluyen la fosfatasa alcalina ósea específica, el propéptido deColagéna !, la piridinoleina y la deoxipiridinoleina.

Prevención y tratamiento: Las mujeres en alto riesgo deben de identificarse antes de lamenopausia mediante mediciones de DO. Las medidas preventivas incluyen ejercicio regular, la ingestaadecuada de calcio y vitamina D, la disminución del consumo de alcohol y la prevención de caídas. Lasopciones terapéuticas incluyen la terapia hormonal de reemplazo, bifosfonatos, calcitonina, moduladoresselectivos de receptores de estrógenos (raloxifeno) y fluoruro de sodio, entre otros. Estudios recientesdestacan el beneficio de la parathormona y a futuro vendrán al mercado también algunos otrosmedicamentos con interacción con receptores estrogénicos con los beneficios para el hueso y protecciónde cáncer de mama pero sin riesgos endometriales ni cardio o cerebrovasculares. Está en estudiotambién otros medicamentos con gran potencial para el tratamiento de la enfermedad como RANKL.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Cifras de TA muy elevadas, habitualmente por arriba de 220/130 con daño agudo de órganos blanco

Prevalenia 1% de pacientes con Hipertensión Arterial. Requiere manejo inmediato, IV, hospitalización

URGENCIA HIPERTENSIVA

Elevación importante de las cifras de TA, incluso 220/130 SIN daño agudo a órganos blanco. Norequiere hospitalización. Reducción paulatina de la TA

TIPOS DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Encefalopatía Hipertensiva, Disección Aórtica, Hemorragia Cerebral, Eclampsia, Isquemia Miocardiaca,Insuficiencia renal aguda, Infarto de Miocardio, Retinopatía Hipertensiva grado III-IV, Edema Pulmonar,

Crisis Catecoloaminica

FISIOPATOGENIA

Incremento abrupto de las resisitencias vasculares sistémicas, Aumento de Norepinefrina circulante,Aumento de Angiotensina II, Aumento de hormona antinatriurética

NECROSIS FIBRINOIDE ARTERIOLAR

Daño Endotelial, Depósito de Fibrina, Agregación Plaquetaria, Pérdida de función autoregulatoria

TRATAMIENTO

Objetivo: Disminución de las resistencias vasculares sistémicas



Meta: Reducción del 25% de la presión arterial media en una a 4 horasReducción de la TA diastólica a 100mg Hg en un lapso de media a una horaNo llevarlos a normotensión. Peligro de hipoperfusión tisular.

MEDICAMENTOS

Vía Intravenosa Exclusivamente

Hospitalización. Monitoreo de TA, de preferencia en unidad de cuidados intensivos.Droga de elección.• Nitroprusiato de Na, en la mayoría de los casos.

Reduce precarga, Reduce postcarga, Potente, Acción InmediataDosis: 10 microgramos/Kg/min, Duración de efecto 1-2 minEfectos adversos.Nausea, vómito, retención hídfrica. Intoxicación por tiocianato cuando se usa a dosis altas por varios días.

• NitroglicerinaDe preferencia en caso de infarto agudo o de isquemia miocárdicaDosis: 5 a 100 microgramos/min. Acción InmediataEfectos adversos.Cefalea, nausea, taquifilaxia.

• HidralacinaDosis: 5 a 10 mg en 10 a 20 min. Duración de efecto: 3 a 6 horas. Uso en PreclampsiaEfectos adversos.Cefalea, nausea, taquicardia.

• NicardipinoDosis: 5mg en una hora, máximo 15mg/hr. Duración de efecto: 1 a 4 horasEfectos Colaterales.Taquicardia, cefalea, angor. No utilizarlo en infarto agudo.

• EsmololDosis: 500 microgramos/kg/min en bolo IV en un minuto. Inicio de acción: 1 a 2 min.Indicación: Disección aórtica, HAS preoperatoria.Efectos colaterales.Nausea

• FentolaminaDosis: 5 a 10 mg cada 5 min. Inicio de acción: 1 a 2 min. Duración de efecto: 3 a 10 minIndicación: Crisis catecolamínica (feocromositoma)Efectos colaterales.Taquicardia y cefalea.

URGENCIA HIPERTENSIVA

Captopril sublingual, 10 a 20 mgNifedipino sublingual. Potencialmente peligroso por hipotensión no controlada, angina?

ENVENENAMIENTOS

SERPIENTES, ARACNIDOS Y ORGANOFOSFORADOS

SERPIENTES:

Menos de la décima parte de las 3,500 especies son venenosas. De las cinco familias existentes la demás interés en nuestro medio son los Crotalidos (cascabel). Ocurren en promedio 30,000 a 40,000muertes anualmente en el mundo por mordedura de serpiente. En E.U.A., ocurren aproximadamente800,000 mordeduras al año. No hay manifestaciones de envenenamiento en el 20%. Son másfrecuentes a nivel del Golfo de México, mueren menos de 15 individuos al año por mordedura deserpientes cascabel. El veneno es de constitución compleja y heterogenea, con efecto neurotóxico,



cardiotóxico y hematotóxico y con efectos bloqueantes, despolarizantes parecidos a los del curare. Lacomposición proteica del veneno es cambiante aún de especie a especie y dentro de los miembros de lamisma especie. Los síntomas incluyen edema en 15 min., posteriormente aparece dolor, cambios decoloración, debilidad, disforesis, náusea, mareo, equimosis, hipersensibilidad ganglionar, estado dechoque, hemorragia y coma. Requiere estudio de laboratorio completo sobre todo hematológico.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la mordedura de serpiente requiere la identificación inmediata y la administración delsuero antiveneno apropiado. Traer a la víbora con el enfermo de ser posible, o describir suscaracterísticas (color, tamaño, etc.).

A: Medidas de Urgencia

1.- Inmovilizar al paciente en posición de decúbito. Lávese la zona con agua para eliminar el venenosuperficial. Evitar cualquier movimiento en el sitio de la mordedura. No se debe permitir que el pacientedeambule, corra o tome bebidas alcohólicas o estimulantes. Transporte al enfermo sin pérdida de tiempoa un centro médico para el tratamiento definitivo.

2.- Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede otorgarse, aplique bandasconstricitivas dístales y proximales a la mordedura (solamente en estos casos que son los masfrecuentes en nuestro medio, sobre todo en zonas rurales). Una banda de hule de 1mm. por 60 cm. ó untubo delgado de goma de 3mm. de diámetro, son satisfactorios (La banda no sirve si se aplica 30minutos después de la mordedura, o después de haberse administrado el suero). La banda debe ocluir solamente el drenaje linfático, pero no venas y arterias; movilizar las bandas a medida que aumenta lainflamación. Las bandas deberán mantenerse en su lugar hasta que se administre el antiveneno. Estepreparado para enfrentarse a un descenso grave de PA (presión arterial) cuando se retiren las bandas.Retirelas por completo 4 a 8 horas después que se ha administrado el antiveneno.

3.- No se aconseja practicar la incisión a través de las marcas del colmillo como medida de urgencias,también es muy peligroso para las estructuras subyacentes y cuando mucho sólo elimina el 20% delveneno. Tampoco aplicar hielo localmente por riesgo de necrosis tisular. La fasciotomía, solamente se

justifica cuando hay compromiso vascular manifiesto por síndrome compartamental.

B: Antídoto

1.- Administrar el antisuero específico por la vía IV, después de las pruebas de sensibilidad al suero(estas ultimas no son estrictamente necesarias con el empleo de los sueros antiveneno mono opolivalentes, ya que estos en la actualidad generan mínima hipersensibilidad al ultra purificarse con latécnica del empleo de la papaina – faboterapicos). Ante cualquier síntoma, por leve que sea, tratarlocomo envenenamiento de primer grado o leve. En las mordeduras de serpiente coral debe administrarse1 a 5 ampolletas de suero antiponzoñoso lo antes posible, ya que el veneno se fija en el tejido nerviosoantes que aparezcan síntomas. Si llegara a presentarse cualquiera de los signos de envenenamiento,administrarse de 3 a 5 ampolletas. La cantidad de la dosis inicial de antisuero para Micrurus fulviusdepende de la intensidad del dolor inicial de la certeza de que en la mordida se inyectó el veneno. Escomún el sobretratamiento, pero es preferible. En los casos de envenenamiento crótalico con síntomas ysignos generales leves, adminístrese 3 a 5 ampolletas de antiveneno. Si hay inflamación progresiva,

parestesia alrededor de la boca o cualquier otro síntoma general puede necesitarse una dosis inicial dehasta 10 ampolletas, lo cual dependerá de la gravedad de los síntomas. Dilúyase la dosis inicial deantisuero con 500 ml. De dextrosa a 5% ó solución salina e iniciar la venoclisis lenta si el paciente no essensible o ha sido desensibilizado. Deberán tenerse disponibles las medidas de reanimación, incluyendola adrenalina (la cual recientemente se aplica de manera profiláctica a razón de 0.25 mg. de una diluciónde 1:1000). Si no se presentan reacciones de sensibilidad en los próximos 5 minutos, aumente lavelocidad de flujo hasta que se inyecte la dosis total en una hora. Si la inflamación no progresa ydesaparece las parestesias, administren una segunda dosis de 500ml. o más por lo general producereacciones séricas (esto difícilmente ocurre con los sueros antiofidicos actuales).



La sensibilidad al suero se determina inyectando por vía intradérmica 0.02 ml. De antisuero diluido a1,100 en solución salina a 0.9% con una inyección testigo de solución salina a 0.9% para comparación.La prueba debe examinarse en 10 minutos. La reacción positiva es una roncha o inflamación rodeada deeritema. La prueba se puede hacer también aplicando sobre la conjuntiva unas gotas del antisuero. Lacongestión, la lacrimación y el prurito reacción positiva. Aplicar adrenalina, en solución de 1:1000 sobreel sitio de la prueba, para limitar la reacción o bien subcutánea como medida profiláctica.

Si la prueba de sensibilidad es positiva el paciente es desensibilizado mediante la inyección, por víasubcutánea, de 0.05 ml. de una dilución a 1:100. La cantidad inyectada es aplicada cada 5minutos,hasta que se haya dado 1 ml. de la dilución a 1:10, entonces si no se presenta reacción, comenzar lavenoclisis lentamente de la dilución a .50 como anteriormente. Las reacciones son controladas mediantela inyección de adrenalina, en solución a 1:1,000 adminístrese difenilhidramina 50 mg. por víaintravenosa, conforme sea necesario.

2.- Incluso en ausencia de reacciones de sensibilidad cutánea a la inyección de prueba, la enfermedaddel suero ocurre aproximadamente en 30% de los pacientes a los que se les han administrado tresampolletas de antisuero y en más de 90% de los que les han administrado 6 ampolletas o más, esto solosi no se emplea suero de tercera generación.

C: Medidas Generales

1.- Vigile la PA, el pulso, la respiración, la presión venosa central, el hematocrito, los productos dedegradación de la hemoglobina en la orina y el volumen de orina que sale por el catéter a permanencia.Repetir las pruebas de coagulación cada 4 horas si es necesario. Midase el diámetro de la extremidadafectada en varios sitios cada 15 minutos para vigilar la progresión de la inflamación y determinar lanecesidad de utilizar otro antiveneno.2.- Administrar prednisona, 45 a 60 mg. diarios en dosis separadas si se presentan reacciones dehipersensibilidad contra el antisuero. De ser posible, se evitará la administración de corticosteroides enlas 24 horas siguientes a la aplicación del suero antiveneno.3.- Mantenga PA., la presión venenosa central debe exceder 5 cm. de agua; procurar diuresis de 3 ml.Kg/hr. Las necesidades de líquido IV pueden alcanzar 1 1t/h. Si la cifra de Hb. desciende a menos de 10g/100 ml. de sangre, adminístrese eritrocitos o sangre total para aumentarla a 12 g/100 ml.4.- Si está baja la cifra de fibrinógeno, adminístrese fibrinógeno por vía IV, pueden necesitarse lastransfusiones de plaquetas. Otras coagulopatías requieren del reemplazo de factores específicos, sangre

fresca total o plasma.5.- Para las convulsiones o parálisis respiratoria, adminístrese respiración artificial. La parálisisrespiratoria hasta de 10 días es compatible con la recuperación después del envenenamiento por lamordedura del elápido.6.- Trate la insuficiencia renal mediante la restricción hidroelectrolitica o la hemodiálisis.7.- Adminístrese antitoxina ante la duda de inmunización previa.8.- Emplear antibióticos en caso de infección en la zona afectada.9.- Controle el dolor mediante el uso de aspirina o codeína. Evite los narcóticos depresores.

Pronóstico

El tratamiento adecuado y oportuno con el antisuero específico, reduce el índice de mortalidad a menosde 10% en todos los casos de mordedura de serpiente.

ARACNIDOS

La picadura más frecuente la condiciona la “Viuda Negra” o Latrodectus mactans, que mideaproximadamente 5 cm. con sus patas incluidas. Generalmente el envenenamiento es causado por lahembra. Su hábitat son las zonas húmedas, divanes, apiñamientos de leña, lugares oscuros, jardines,letrinas y raramente en el interior de las casas. Producen veneno que bloquea la transmisiónneromuscular. El veneno es más potente que el de las serpientes solo que la cantidad es menor. Lapicadura es más grave en los extremos de la vida (niños y ancianos). Facilita la liberación de acetilcolinaa nivel de la placa hasta agotarla. Los síntomas: dolor, rigidez corporal, debilidad, mareo, oliguria,



hipotensión y alteraciones. ECG similares a las de sobre digitalización. El único signo es evidencia dehiperemia en el sitio de la picadura que raramente puede verse. El tratamiento implica relajantes,esteroides, analgésicos potentes y de ser posible aplicación de suero antiveneno, previa prueba desensibilidad (generalmente dos dosis son suficientes). Los tres días posteriores son los mássintomáticos, la mayoría de las veces los síntomas duran por espacio de siete a diez días. Raramente esmortal.

PLAGICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

(ORGANOFOSFORADOS)

Los inhibidores de la colinesterasa son principalmente utilizados en agricultura para el control deinsectos de cuerpo blando. Hay dos grupos químicos distintos de compuestos. Derivadosorganofosforados y carbamatos; la toxidad varía ampliamente. La diferencia química es de interés yaque los antídotos útiles en el tratamiento del envenenamiento por subsustancias organofosforadaspueden no ser útil o estar contraindicada si éste, es de tipo carbamato. Se encuentran disponibles enfórmulas que contienen desde menos de 1% hasta más de 95%, concentraciones altas utilizadas enforma de polvos miscibles en agua, sobre todo en fábricas. El malatión se encuentra disponible alpúblico en general.

La exposición a malatión es difícil que cause envenenamiento mortal, pero puede poner en peligro lavida. Los humanos pueden ser más sensibles a algunos inhibridores de la colinesterasa que losanimales de experimentación.

La ingestión de 2 mg. (0.1 mg/kg) de paratión ha causado la muerte en niños de 5 a 6 años y de 120mg. a un hombre. Cinco gramos de malatión mataron a un anciano de 75 años, sin embargo, la ingestiónde 4 gramos por un niño fue seguida de recuperación.

Los derivados organofosforados actúan combinándose con la enzima acetilcolinesterasa (ACE)inactivándola, aumentando los niveles de acetilcolina en la placa.

La rapidez de la reacción y la estabilidad de la combinación final de colinesterasa-fosfato estánmarcadamente influidas por la estructura del éster fosfato. La pralidoxima, una sustancia capaz derevertir la combinación éster fosfato-colinesterasa, se puede obtener e inhibir la acción tóxica. Los

síntomas pueden aparecer en los primeros cinco minutos o tardan de doce a catorce horas.

Existe el llamado Síndrome intermedio el cual aparece entre el primer y cuarto día después de la faseaguda y se caracteriza por debilidad muscular recurrente, parálisis de nervios craneales, perorespiratorio, etc. y se ha relacionado con empleo insuficiente de parlidoxima.

El Síndrome tardío aparece a las tres semanas después de la exposición y se manifiesta comoneuropatía periférica, ataxia, parálisis flácida simétrica, trastornos en la conducta y oscilaciones en elestado de ánimo.

Se puede clasificar a grandes rasgos en intoxicación leve (cansancio, signos muscarínicos y pocosnicotínicos); moderada (mínima afectación de sistema nervioso); grave (afección franca a sistemanervioso, insuficiencia respiratoria, riesgo de muerte y estado de coma).

La inactivación de la colinesterasa por los insecticidas inhibidores de ella permite la acumulación degrandes cantidades de acetilcolina con los efectos generales resultantes; en forma conveniente puedenser separados en categorías:

1.-Potenciación de la actividad parasimpático postganglionar: v.g.r. pupilas (mióticas) musculaturaintestinal (hiperperistalsis), glándulas salivales y sudoríparas (sialorrea y sudoración), musculaturabronquial (broncocespasmo), vejiga urinaria (contraída), nodo sinusual del corazón (desacelerado) ynodo auriculoventricular (bloqueado).



2.-Despolarización persistente del músculo esquelético, fasciculaciones iniciales seguidas de bloqueneuromuscular y parálisis.3.-Estimulación inicial de las células del SNC seguida por depresión de las mismas, dando por resultadola inhibición del centro respiratorio (parálisis del frénico) y convulsiones de origen central.4.-Estimulación o bloqueo ganglionar de intensidad variable, con aumento o descenso de la presiónarterial y dilatación o constricción pupilar.5.-Efectos muscarínicos: SLUDGE (salivación, lagrimeo, urosis, defecación y emésis).

6.-Efecto nicotínico (fasciculaciones, debilidad, taquicardia, mareo, depresión del estado mental,ansiedad, psicosis, bloqueo cardíco, anormalidades en el ST y T., hiperglucemia.

TRATAMIENTO

A. Envenenamiento agudo

1.- Medidas de Urgencia:a. Establecer una vía respiratoria permeable.b. Respiración artificial y oxígeno; las convulsiones y la dificultad respiratoria se tratan con la

respiración de boca a boca, como medida de primeros auxilios, de ser posible intubaciónorotraqueal, con empleo de ventilación mecánica, si es posible. El equipo necesario debe tener ala mano durante las primeras 48 horas, posteriores al envenenamiento.

c. Administrar atropina en grandes dosis.d. Descontaminación cutánea, antes de que los síntomas aparezcan o después de que hayan sido

controlados con atropina, lavado con abundantes cantidades de agua y jabón.e. Lavado gástrico o emesis. Si los síntomas no han aparecido, se extrae el material ingerido

mediante lavado gástrico o emesis inducida con jarabe de ipecacuana.

2.- Antídotos:

a. Atropina: Se administrará sulfato de atropina, 2 mg. por vía intramuscular, y se repetirá cada 3 a 8minutos hasta que los signos de intoxicación parasimpático estén controlados (temblor de párpados ylengua, miosis, salivación, diaforesis, pulso lento, fasciculaciones musculares, dificultad respiratoria,edema pulmonar, bloqueo cardíaco). Repetir 2 mg. de atropina frecuentemente para mantener el controlde los síntomas. Recientemente se sugiere infusión de atropina a razón de .5 a 1 miligramo por horadurante las primeras 8 a 12 horas y posteriormente la dosis se reduce de manera gradual. Se han

llegado a administrar hasta 12 mg. de atropina en las primeras dos horas sin ningún peligro, o hasta 100mg. en las primera 24 horas. La interrupción de la terapéutica con atropina puede ir seguida rápidamentepor edema pulmonar mortal o insuficiencia respiratoria, por lo tanto el empleo de la misma, debe ser reducido de manera gradual en el curso de los días, generalmente una semana y la mas de las vecesconcomitantemente con pralidoxima.

b. Reactivación de la colinesterasa: no utilizar en casos de intoxicación con carbamilo. Sólo empléesecon una administración máxima de atropina, pralidoxina, protopam, metocloruro de piridina -2- aldoxima,2-PAM, 1 g. en solución glucosada, lentamente por vía intravenosa, repítase después de 30 minutos sino se restaura la respiración. Esta puede suministrarse 2 veces en cada período de 24 horas. Enalgunos países se dispone de obidoxim (toxogonin) y se utiliza de manera similar.

c. Medidas generales: el manejo de las secreciones pulmonares será mediante drenaje postural o por

aspiración. Evitar la administración de morfina, aminofilina, barbitúricos, fenotiacinas y otros depresoresrespiratorios. Tratar las convulsiones. La absorción de los ésteres de fosfato detectada por unadisminución de cifras sanguíneas de colinesterasa, indica la necesidad de evitar más exposiciones hastaque la concentración de colinesterasa se normalice.

PRONOSTICO

Las primeras cuatro a seis horas son las más críticas en el envenenamiento agudo.La mejoría de los síntomas después de que el tratamiento ha sido instituido significa que el pacientesobrevivirá si se continúa con el tratamiento adecuado.



La terapéutica combinada con atropina y respiración artificial teóricamente es capaz de proteger alpaciente contra una cantidad de 50 a 100 veces la dosis que sería letal sin ningún tratamiento.

CASOS CLINICOS

Masculino de 40 años de edad, campesino, sufre mordedura por serpiente que no sabe identificar, alencontrarse laborando a nivel de tobillo, posteriormente aparece edema local. En el sitio de la

mordedura se observa, al ingreso al hospital (30 min. Después), cambio de coloración en la piel(violácea) además de varios orificios y edema local. A la E.F esta pálido, diaforético, con pulso débil,irritable y confuso. Con TA de 90/60 taquicárdico y con estertores subcrepitantes diseminados.Extrasístoles frecuentes y algunas equimosis diseminadas en la piel, además de epistaxis, gingivorragiay melena. El Dx. es de envenenamiento por mordedura de serpiente, de tipo grave, su manejo implicainotrópicos, líquidos parenterales, suero antiveneno específico o polivalente, esteroides, analgésicos,concentrados plaquetarios, plasma y concentrado de glóbulos rojos, antitetánica y antibióticos paraGram+ y Gram negativos.- Crótalo -.

Paciente masculino que al encontrarse defecando siente dolor a nivel de glúteo, intenso por segundospero posteriormente aparece dolor generalizado, sensación de desfallecimiento diaforesis generalizada,dolor abdominal, con dudoso rebote náusea, vómito, palidez, diaforesis, elevación de la presión sistólica.Al explorarlo sólo se demuestra zona puntiforme de eritema. El Dx. es de picadura por arácnido tipoViuda Negra. El manejo es con analgésico, relajantes, líquidos, esteroide, calcio y de ser posible sueroantiveneno.

Libro 2 Medicina Interna

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