Lupus Eritematoso Sistemico y Embarazo
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Las enfermedades reumaticas pueden influenciar en la reproduccion, el curso del embarazo y el desarrollo del feto.
Estas enfermedades por si mismas pueden modular su actividad en terminos de mejoria o exacerbacion de sintomas.
LES y Embarazo
LES y Embarazo
Rheumatic Diseases and pregnancy. Märker-Herman E, and Fischer-Betz Rebeca. Curr Opin Obstet Gynecol 2010
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Es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune, de etiología desconocida en la que hay daño celular y tisular por autoanticuerpos y que cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas.
La enfermedad es multisistémica, aunque al principio pueda afectarse sólo un órgano.
Guia Clinica LES 2011; del Grupo de Estudio de Enfermedades Autoinmunes Sistemicas (GEAS) de la Sociedad
Española de Medicina Interna (SEMI)
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Rheumatic Diseases and pregnancy. Märker-Herman E, and Fischer-Betz Rebeca. Curr Opin Obstet Gynecol 2010
• 10+frec personas con familiar dx LES.
• + concordancia gemelos homocigotos.
• HLAII (HLA DR2-DR3) raza blanca y negra
• Deficiencia de complemento (C2) Genéticos
• Mujeres; menarquia, embarazo, postparto.
• Anticonceptivos (estrógenos) Hormonales
• Luz solar (exacerbaciones)
• Cadmio, mercurio oro, sílice pesticidas y polivinilo
• Medicamentos Ambientales
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/reumatologia/lupus.htm
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Incidencia: 2.4 a 4 / 100.000 hab. por año
Afecta más a las mujeres que a los hombres (9:1)
Edad Reproductiva
3 a 6 veces más frecuente en negros
2 a 5 veces más frecuente en orientales
Se estima que hay 4.500 embarazos en mujeres con LES cada año en los Estados Unidos
Tasa de supervivencia es de 85-92% después de 10 años
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Manifestaciones Clínicas %
Síntomas constitucionales 80-90%
Afectación articular 80-95%
Eritema malar 55-65%
Lupus discoide 15-25%
Afectación renal 28-42%
Fenómeno de Raynaud 24-34%
Serositis 36-55%
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Anemia hemolítica
Leucopenia con linfopenia (característico)
Trombocitopenia
Antibodies against nuclear antigens (ANA) +
Anti-DNA
Títulos altos son específicos para LES
Complemento
bajo
Mejores
marcadores
de actividad
de la
enfermedad
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http://www.patologia.es/volumen42/vol42-num2/42-2n13.htm
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El embarazo en mujeres con LES debería considerarse de ALTO RIESGO y tener un seguimiento estrecho y multidisciplinario
En todos los casos debe planificarse conjuntamente con el obstetra la evaluación preconcepcional y el seguimiento gestacional de forma
coordinada
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Daño renal en los 4 meses antes o tratamiento con diálisis
Aumento sostenido de la presión arterial
Tratamiento IS tipo: Azatriopina, Metotrexato, ciclofosfamida y no es posible suspenderlo
Miocarditis, pericarditis, hipertensión pulmonar
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El embarazo debe ser considerado como un periodo de alto riesgo en el curso de la enfermedad con un
gran numero de potenciales complicaciones que pueden influir en la actividad de la enfermedad y el
desarrollo normal del embarazo
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No existe un consenso sobre el riesgo de desarrollar lupus durante el embarazo.
Recientemente se ha considerado que el embarazo podría agravar la actividad de la enfermedad.
Puede estallar en cualquier periodo del embarazo
Si la enfermedad está inactiva en la concepción, el riesgo de brotes es reducido en comparación si está activa o si no ha tenido controles preconcepcionales.
Pregnancy and rheumatic diseases M. Gayed and C. Gordon 2007. Oxford University. British Society for Rheumatology
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USA Study
-> 13555 partos en mujeres con dx de LES Pacientes sin LES
Diabetes Mellitus Hipertensión Hipertensión pulmonar Falla renal Síndrome Anti fosfolípido Preeclampsia 22,5% RCIU Parto prematuro Cesárea
Durante el embarazo
Preeclampsia 7,6%
Frecuente
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Complicaciones ICTUS Embolia pulmonar Trombosis venosa Infecciones graves Hemorragias Trombocitopenia
3 y 7 veces más
Mortalidad materna con LES fue 325 / 100 000 embarazos (20 veces mayor que para las mujeres promedio)
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El riesgo de brote esta aumentado en pacientes que abandonan la medicación meses antes de la
concepción
BENEFICIOS DE MANTENER BAJA LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
1. Mejora la salud de la madre.
2. Aumenta las posibilidades de un bebe saludable.
NACIMIENTO PREMATURO: LA COMPLICACION MAS COMUN DEL
EMBARAZO CON LES
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El riesgo es particularmente alto para las mujeres con de nefritis lúpica y aún mayor en aquellos con nefritis activa
Las mujeres con enfermedad renal tienen mayor riesgo de desarrollar HTA inducida por el embarazo .
En mujeres con enfermedad renal, 92% tuvieron embarazos exitosos, si eran normotensas en un estudio
realizado en el Centro de Lupus de Johns Hopkins.
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La ausencia de una historia previa de
compromiso renal no excluye la posibilidad de desarrollar enfermedad
renal durante el embarazo o el
puerperio..
La necesidad de diferenciar la falla renal
lúpica de la preeclampsia ocurre en
un 25% de mujeres embarazadas con LES.
Niveles de C3 y C4 y más los productos del
complemento son potencial valor
discriminativo para distinguir entre las dos
condiciones
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Hematuria
Cilindros celulares
Aumento de anticuerpos Anti-DNA
Caída de niveles de complemento
Pensar en Nefritis por LES
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En relación con ..
AAFL
Anti Ro, Anti LA
Hipocomplementemia
Preeclampsia/Eclampsia
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AAFL 30-50% pctes LES
Trombosis
Abortos a repetición
Trombocitopenia
Distress Respiratorio
Eclampsia
Prematuridad
TROMBOSIS PLACENTARIA
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HIPOCOMPLEMENTEMIA
Mayor actividad de la enfermedad
Mala evolución de la gestación
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Muerte fetal 41%
RCIU 31%
RPM 11%
Prematurez
Tener en cuenta:
Falla Renal
Historia de muerte fetal previa
Anticuerpos anti fosfolípido
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LUPUS NEONATAL
50% de RN con madres Anti Ro – Anti La (+) presentaran LES u otras enf reumáticas con los años
-Lesiones cutáneas: Rash eritematoso, fotosensibilidad
-Citopenias: Leucopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia
-Corazón: Bloqueo AV, miocarditis, pericarditis
-Pulmón: Neumonitis
Por paso transplacentario de anticuerpo anti-SSA/Ro de la
madre al producto
Los anticuerpos anti Ro/SSA de 52 KD se encuentran
asociados con el bloqueo cardíaco congénito
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Visitas mensuales hasta semana 26.
Cada 15 días desde la semana 26 hasta la 32.
Semanalmente hasta el momento del parto.
QUE VALORAMOS?
Signos Vitales
Presión Arterial
Actividad lúpica
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Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología Dermatología Rev Mex 2008
Leve o inactiva : parámetros 2 – 4 Moderada : Parámetros 4-8
Severa : Parámetro 8
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• Controles habituales, pruebas de función renal
• Determinación de Ac (Anti Ro, Anti La, Anti DNA, Anti cadiolipina)
1er Trimestre
• Controles ECO seriados
• Si Anti Ro, Anti La (+) a partir sem 16-18 -> Descartar bloqueo cardiaco
2do Trimestre
• Bienestar fetal seriadas
• Ecocardiograma fetal 3er Trimestre
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Cuadro hemático completo con VSG
Perfil bioquímico en suero y orina
Proteínas en orina de 24 hrs
Complemento total, C3 y C4
Anticuerpos antinucleares por
inmunofluorescencia indirecta (Células
Hep-2)
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos anti ENA (Elisa)
Anticardiolipinas IgG e IgM
AAFL
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Ultrasonido fetal
1er Trimestre 2do y 3er Trimestre 3er Trimestre
Determinar fecha probable
de parto
Crecimiento fetal
Grado de madurez
placentaria
ECO Doppler
Estudiar perfusión
placentaria
A partir de
semana 16
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Ecocardiograma
Importante en madres con anti-Ro (+)
Riesgo de bloqueo cardiaco
congénito
Comenzando semana 24 en
adelante
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En función de los síntomas
• Las exacerbaciones deben ser tratadas cuidando tanto al feto como a la madre
No se recomienda el uso profiláctico de corticoides, pero es usado en altas dosis para controlar exacerbaciones moderadas a severas
AINEs
• Uso escaso
• No en 3er trimestre
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• Hidroxicloroquina
• Prenidsona
• Azatriopina
• HBPM
• Aspirina dosis bajas Permitidos
• AINEs e IBP
• Ciclofosfamida
• Micofenolato
• Metotrexato
• Rituximab
• IECAs ARA 2
Evitar
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PUERPERIO = ajustar medicación por posible agudización del LES
LACTANCIA = Contraindicados IS
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Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología Dermatología Rev Mex 2008
http://www.patologia.es/volumen42/vol42-num2/42-2n13.htm
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