Malformaciones vasculares del colon

Dr. Ramiro Pérez QuintanaMedico residente

Hospital Alemán Nicaragüense

Objetivos

• Mencionar aspectos históricos sobre malformaciones vasculares del colon.

• Conocer los tipos de malformaciones vasculares del colon existentes.

• Analizar los métodos diagnósticos utilizados• Establecer una pauta terapéutica sobre las

malformaciones arteriovenosos

Historia

• En 1839 aparece el primer informe en la literatura médica de una lesión vascular en el tracto gastrointestinal.

• En 1956 Rutter informa sobre una "ectasia vascular" en el colon.

• En 1960, Margulis describe la primera "malformación arteriovenosa" mediante arteriografías.

• En 1972, Genant y Ranniger aplican el término "displasia vascular".

• Baun, pionero de técnicas angiográficas para diagnóstico de sangrado intestinal, usó términos como "telengectasias de colon" y "ectasia vascular" pero fue Galdabini quien en 1974 acuñó el término angiodisplasia

Las alteraciones de los vasos submucosos del tubo digestivo han sido demostradas en los últimos veinte años como causa importante de sangrado intermitente o masivo en pacientes ancianos. El desarrollo de medios diagnósticos modernos como angiografía, colonoscopia o gammagrafía con isótopos ha disminuido la incidencia de casos no diagnosticados y por consiguiente la mortalidad por sangrado digestivo bajo.

La explicación etiológica del sangrado bajo ha evolucionado en forma contundente a medida que los métodos diagnósticos se perfeccionan. Así, en 1920, se pensaba que la causa más común de sangrado bajo era la neoplasia. En la década de los 40 era la diverticulosis. En 1970 aparece la angiografía y con ella se descubre un gran número de angiodisplasias del tubo digestivo localizadas en ciego y colon ascendente, documentadas por el estudio histopatológico de las piezas resecadas.

• 50% de pacientes mayores de 60 años padecen divertículos y un 55% de ellos angiodisplasia.

• En los niños y adolescentes, las causas más comunes de sangrado bajo son en su orden, divertículo de Meckel, pólipos y enfermedad inflamatoria de colon.

• En pacientes adultos menores de 60 años son los divertículos y los tumores, la enfermedad inflamatoria de colon y los pólipos.

• Pacientes mayores de 60 años la primera causa es la angiodisplasia, la segunda los divertículos y en último lugar las neoplasias y los pólipos.

• En pacientes afectados de angiodisplasia de colon un• 15% sangran masivamente, un 25% sufren sangrado• evidenciado sólo por melenas y un 15% sólo presentan• signos de anemia ferropénica. En ellos, el 90% deja de• sangrar espontáneamente. En 50% de los casos esta• patología se asocia a enfermedad cardíaca; de estos• pacientes un 25% presenta estenosis aórtica.• Las angiodisplasias se presentan en un 80% de los• casos en ciego y colon ascendente, un 10% en yeyuno

y• un 5% en íleon.

Van Gompel y colaboradores (1984)

• Hemangiomas

- Capilares

- Cavernosos

- Mixtos• Malformaciones arteriovenosas

- Angiodisplasia

- Malformaciones congenitas

- Malformaciones vasculares que acompañan a la telangiectasia hemorragica hereditaria• Varices colorrectales

Hemangiomas

Son lesiones vasculares de origen congenito, desarrolladas a partir de restos embrionarios de tejidos mesodermicos y consideradas hamartomas. • Localizacion en (recto en el 50 % de los casos)• El hemangioma capilar ramillete de vasos con calibre

correspondiente a capilares normales. • El hemangioma cavernoso se distingue por la formacion

de conductos vasculares voluminosos rodeados de tejido conectivo ( gran masa localizada en la union rectosigmoidea), se extiende a las paredes laterales de la pelvis e incluso a otros organos pelvianos.

• Mas frecuente son mixtas.• cada episodio.

• La edad de comienzo , asi como la frecuencia y la magnitud del sangrado dependen de la cantidad, tamaño y ubicacion de las lesiones.

• La mayoria de los enfermos consultan por hemorragia a temprana edad.

• El hemangioma capilar se caracteriza por una perdida lenta y persistente que provoca anemia.

• El hemangioma cavernoso, por el contrario, da lugar a una hemorragia moderada o masiva, cuya intensidad aumenta después de cada episodio

Malformaciones arteriovenosas

• Benignas, no tumorales; son las mas frecuentes• Moore y Thompson (1976) las clasifican en tres tipos:

Tipo I: Adquiridas y ubicadas en el colon derecho: en pacientes mayores de 60 años (Boley y colaboradores 1977).

Tipo II: De origen congenito, son similares a la telangiectasia hemorragica hereditaria, pero sin sus manifestaciones sistemicas. Afectan a pacientes jovenes, (promedio de 32 años), Se localizan preferentemente en el intestino delgado y en ocasiones resultan visibles durante la cirugia.

Tipo III: Comprenden todas aquellas lesiones que se observan en el sindrome de Osler-Rendu-Weber, (autosornico dominante). Compromete especialmente al ileon terminal y al colon derecho.

Endoscopicamente se presentan como formaciones ovales pequeñas y planas, que semejan una araña y empalidecen con la presion. Dificil manejo y tratamiento debido a la dispersi6n de las Iesiones. Pueden observarse tambien en la lengua, mucosa yugal y fauces. Otros organos que suelen estar afectados son el higado, riñon, cerebro y pulmon.

• J. D. Richardson (1991) propone un cuarto tipo: las malformaciones arteriovenosas que acompañan a los pacientes con enfermedades cardiacas, renales o enfermedades autoinmunes.

Angiodisplasias

• Malformaciones adquiridas, se observan en ancianos y aparecen como resultado de cambios degenerativos producidos en la pared de los vasos.

• Asintomaticos• Boley y colaboradores (1977) comunican incidencia del

25 % en individuos mayores de 60 años.• El colon derecho resulta el mas frecuentemente

afectado.

• Se producen por la obstruccion a baja presion, parcial, cronica e intermitente, de las venas de la submucosa cuando atraviesan las capas circular y longitudinal del colon durante episodios de aumento de la presion intraluminal. Este mecanismo provoca que esas venas se dilaten y se vuelvan tortuosas en su recorrido

Angiodisplasias

• Finalmente la dilatacion venular produce una incompetencia del esfinter precapilar, lo cual deriva una pequena fistula arteriovenosa, la que seria responsable del "lleno precoz" de las venas durante el tiempo arterial de la arteriografia.

Angiodisplasias

• El examen histologico de las lesiones demuestra vasos dilatados y tortuosos, de paredes adelgazadas, habitualmente cubiertas por endotelio y en ocasiones por musculo liso.

• Las malformaciones se localizan en la capa submucosa, aunque en casos mas severos la mucosa es reemplazada por un ovillo vascular que se halla separado de la luz colonica por una delgada capa de endotelio.

• En algunas oportunidades se observan trornbos que indican sitio de sangrado reciente.

• Es importancia la correcta preparacion de las piezas quirurgicas; donde se han descrito tecnicas que consisten en la inyeccion de sustancias colorantes como: goma siliconada o gelatina baritada.

Angiodisplasias

• Realizada la resecci6n del sector afectado, se mantienen ambos extrernos cerrados. Individualizados los pedfculos vasculares, se inyecta solucion salina con heparina a traves de un caterer colocado en la arteria hasta obtener Ifquido claro por otro caterer ubicado en la vena. A continuacion se inyecta por la arteria una solucion de 5 g de gelatina comercial y 50 g de sulfato de bario disueltos en 100 ml de agua caliente. Posteriormente se abre uno de los extremos del especimen y se lava rellenandolo con soluci6n de formol al 10 %; por ultimo, se vuelve a cerrar hasta su fijacion.

• La hemorragia digestiva por angiodisplasias se observa en pacientes ancianos. La forma de presentacion mas cormin es la de una hemorragia subaguda que se manifiesta por anemia ferropenica o presencia de sangre oculta en la materia fecal.

• 10 a 15 % de los enfermos consultan por hemorragia masiva, y aunque el sangrado se detiene espontaneamente en el 90 % de los casos, Ia recurrencia es frecuente. Cerca del 70 % de los enfermos refieren tres a cuatro episodios de hemorragia previos al diagnostico.

• Arteriografia: Demuestra sangrado activo en el 10 a 20 % de los pacientes. La imagen caracteristica es la de un ovillo vascular que permanece visible durante el tiempo venoso de Ia arteriograffa. El relleno venoso precoz se observa en los casos mas avanzados.

• Colonoscopia: Endoscopicamente, las angiodisplasias se muestran como lesiones de 0.5 a 1.5 cms de diametro, rojizas y sobreelevadas, formadas por vasos congestivos que sangran levemente al tacto instrumental.

Varices colorectales

• Secundarias a hipertension portal.• Thompson (1975) diferenciacion entre estas y las

hemorroides.• Se a trombosis localizada en la VMI, que provoca una

dilatacion de las colñaterales venosas retroperitoneales y de las venas que rodean al colon y recto.

• Pueden ser asintomaticas, y un hallazgo colonoscopico en pacientes con hipertension portal o adoptar forma clinica de hemorragia masiva.

Diagnostico y terapia

• Condiciones hemodinámicas estables• Cuidados intensivos• Estudios de coagulación y corrección de coagulopatias.• SNG• Anoscopia, rectosigmoidoscopia• Evitar exámenes baritados como primera elección

Arteriografía

• Nusbaum y Baum (1963)• Eficacia del metodo se pone de rnanifiesto cuando

el ritmo de perdida es de 1,0 a 3,0 ml/min.• Exactitud diagnostica del 70 % en las hemorragias

masivas cuando la reposicion de sangre ha sido mayor de 1500 ml en 24 horas.

• Una vez localizada la perdida hemática, la arteriografia permite la inyeccion de vasopresina y/o la embolizaci6n.

Centelleografía

• El sulfuro coloidal marcado con 99mTc detecta

perdidas de 0,05 a 0,1 ml/min. (3 mins).• En la actualidad el metodo mas utilizado es el de

marcador de globules rojos con 99mTc, que resulta positivo para perdidas de 0, I ml/min (24 hrs)

Colonoscopia

Treate y Forde (1983) han enunciado los siguientes criterios para un diagnostico exacto del sitio de sangrado:• Visualizacion de sangrado activo.• Hallazgo de sangre fresca en un segmento especifico

del colon sin contenido hematico proximal a aquel.• Presencia de coagulos adheridos a la pared colonica en

un determinado sector.

78.6%

88.25%

Colonoscopia intraoperatoria

• Este tratamiento se utiliza cuando esta indicada la cirugía y no se ha podido identificar en el preoperatorio la causa del sangrado.

• Para realizar estas maniobras es conveniente lavar el colon con 2 a 3 litros de soluci6n salina, ya sea colocando una sonda tipo nasogástrica, a través del apéndice cecal o por un orificio practicado en el ileon distal (lavado anterógrado), o también haciendo progresar una sonda desde el ano hasta el ciego (lavado retrogrado).

• La identificación de una lesión sangrante por parte del endoscopista será señalada con un punta sobre la serosa del órgano por el cirujano. El quirófano será oscurecido para mejorar la visión endoscópica y para que el operador pueda observar el intestino por transiluminacion, buscando anormalidades vasculares.

Tratamiento quirúrgico

• En los pacientes añosos se recomienda un tratamiento conservador, en especial si la hemorragia se detiene rápidamente y se trata del primer episodio. Por el contrario, en el sangrado masivo con inestabilidad hemodinámica se impone la intervención quirúrgica inmediata debido a la mala tolerancia de los ancianos a la hipotensi6n prolongada.

• El sangrado provocado por angiodisplasias, caracterizado por su elevada frecuencia de resangrado, determina una conducta quirúrgica activa. Por el contrario, en la enfermedad divertícular, la tendencia a Ia detención espontanea favorece una actitud mas conservadora.

De acuerdo con la magnitud de la perdida serán operados de urgencia los pacientes que: • Hayan recibido mas de 5 unidades de sangre en

24 horas• Los que se encuentren en situación de

inestabilidad hemodinámica• Aquellos que, hospitalizados por un episodio de

hemorragia, vuelven a sangrar después de la detención espontanea de esta.

• Cuando se conoce el sitio del sangrado, la reseccion segmentaria del sector afectado asegura la curacion con una mortalidad inferior al 5 % y una recidiva del 2 a 10 %.

• Bender y colaboradores (1991) y Baker y colaboradores• (1994) propugnan la colectomia total en: • 1) Pacientes con inestabilidad hernodinamica y en los

cuales no se hubiera realizado un examen diagnostico preoperatorio completo

• 2) Cuando como resultado de los estudios se individualizara mas de un sitio de sangrado colonico

• 3) en caso de recurrencia de la hemorragia.

• La colectomía total tiene una incidencia de recidiva hemorrágica del 2 % y es la que ofrece mayor garantía de curación.

• La mortalidad postoperatoria del 20 % al 50 % comunicada en distintas publicaciones se debe a que esta operación ha sido reservada como ultimo recurso terapéutico en ancianos con hemorragia masi va, que han recibido gran cantidad de transfusiones de sangre. Sin embargo, los estudios de Bender (1991) y R. Baker (1994) demuestran que Ia mortalidad disminuye al 6-7 % cuando los pacientes son operados tempranamente y han recibido en total menos de 10 unidades de sangre 0 menos de 4 unidades en las primeras 24 horas

Conclusión

• En la medida en que mejoren recursos diagnósticos y terapéuticos para la búsqueda agresiva de las malformaciones vasculares disminuirá la mortalidad por sangrado digestivo bajo.

Bibliografía

• Ferraina, Pedro Cirugía de Miciians ¡ Pedro Fcrraina y Alejandro Oría 5ª ed., 5ª reimpresión - Buenos Aires: El Aa-neo, 2002.

• Dr. Luciano Aponte Lopez: Gastroenterólogo, Sociedad Colombiana de Endoscopia Digestiva, Bogotá. Acta Médica Colombiana Vol. 15 N° 6 ~ Noviembre-Diciembre~ 1990