Manual de Enfermedades Respiratorias Agudas. Prevencion Diagnostico y Tratamiento

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Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento

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Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento. ISBN en trmite Primera edicin, julio de 2012

Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproduccin parcial o total de la informacin contenida en esta publicacin, siempre y cuando se cite la fuente. D.R. Secretara de Salud Francisco de P. Miranda 177 Col. Merced Gmez 01600, Mxico, D.F. Impreso y Hecho en Mxico

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Directorio

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Lic. Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Mtro. David Garca Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Lic. Mikel Andoni Arriola Pealosa Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

Dr. Germn Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Dr. Romeo Sergio Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social

Lic. Fernando lvarez del Ro Titular de Anlisis Econmico

Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos

Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social

Coordinacin Editorial

Dra. Vesta Richardson Lpez Collada Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Diana Leticia Coronel Martnez Directora del Programa de Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Mara Teresa Murgua Peniche Directora del rea de Infancia

Dra. Velia Rosas Bentez Supervisor Mdico en rea Normativa.- Responsable del Programa Nacional de Enfermedades Diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas

Dra. Lucia lvarez Hernndez Infectloga Pediatra. Asesora del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

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Comit Editorial Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Aurora Bautista Mrquez Directora de Prevencin y Tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia

Dra. Ana Mara Santibez Copado Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitacin

Dr. Carlos Daro Meneses Reyes Coordinador Nacional de Supervisin de Infancia

Dra. Laura Margarita Tapia Muoz Supervisor Mdico en rea Normativa.- Responsable del Programa de Prevencin de Accidentes en el hogar en el menor de 10 aos y Urgencias Peditricas

Lic. en Enf. Mara Teresa Tanguma Alvarado Apoyo tcnico de Coordinacin de Mortalidad en la Infancia

Dra. Sollange Heller Roussant Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia y Responsable de Nutricin

Lic. Susana Torres Perera Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin

M. en C. Virginia Pegueros Fernndez Supervisor Paramdico en rea Normativa. Equipo de Nutricin

Dra. Patricia Sols Iniesta Asesor Mdico de Servicios Profesionales Direccin de Prevencin y tratamiento del Cncer en la Infancia y la Adolescencia

Dra. Carolina Domnguez Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dra. Gabriela Rivera Dvila Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dra. Ximena Margain Ojeda Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dr. Arturo Flores Cuevas Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dra. Ana Carla Argelles Albarrn Asesor Mdico de Servicios Profesionales de la Direccin de Infancia

Dra. Joyce Yvette Ojeda Mndez Supervisor Mdico en rea Normativa Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Dr. Gerardo Blanco Rodrguez.- Subdirector de Asistencia Quirrgica

Dra. Blanca Estela Del Ro Navarro.- Jefe del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica

Dra. Mara Cristina Daz Barba.- Inmunloga Pediatra

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Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Maria Isabel Sols Manzur.- Infectloga Peditra. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional "Adolfo Lpez Mateos"

Petrleos Mexicanos Dra. Ana Elena Limn Rojas.- Jefe de Divisin de Pediatra del Hospital Central Sur PEMEX

Dr. Alberto Orozco Saucedo.- Adscrito al Servicio de Pediatra. Hospital Central Sur PEMEX

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Dr. Yehuda Benguigui.- Pediatra, especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestra en Salud Publica. Asesor en Salud Neonatal y de la Niez de la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud, con sede en Washington, DC, EUA. Responsable por la Estrategia AIEPI Dra. Amalia Elisa Ayala Montoya. Salud Familiar y Comunitaria (FCH). Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) Dra. Marta Beltrn.- Pediatra. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia Agradecimientos Especiales M.S.P. Julieta Parga Alonso.- Secretariado Tcnico del Consejo Nacional de Prevencin de Accidentes M. en C. Miroslava Porta Lezama.- Nutriloga Dr. Jorge Arturo Chvez Senz. Gastroenterlogo Pediatra Dr. Joselito Hernndez Pichardo.- Infectlogo Pediatra Dr. Armando Magaa Cobos.- Alerglogo Pediatra Dra. Gabriela Ramrez Osuna.- Inmunloga Pediatra Ing. Bioqumica Patricia Gabio Noriega. Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE) Lic. Jenny Maribel Corts Ibez Jefa de Departamento de Vinculacin Operativa Institucional

Edgar de Lucio Garca Asesor Profesional

6 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Contenido

Introduccin 7

Captulo 1. Panorama epidemiolgico de las infecciones respiratorias 8

1.1 Infecciones respiratorias agudas 8 1.2 Enfermedades respiratorias crnicas 11 Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atencin 14

Captulo 3. Infecciones respiratorias agudas frecuentes en la infancia 24

3.1 Resfriado comn 24 3.2 Rinitis alrgica 28 3.3 Influenza 34 3.4 Faringoamigdalitis 41

Complicaciones de faringoamigdalitis 46 Hipertrofia amigdalina 46 Absceso retrofarngeo 47

3.5 Sinusitis 50 3.6 Otitis 55 3.7 Laringitis, Laringotraquetis (crup) y epiglotitis 62 3.8 Bronquiolitis 65 3.9 Bronquitis Aguda 68 3.10 Neumona adquirida en la comunidad 70

Definicin 70 Epidemiologa 70 Etiologa 70 Factores de riesgo 71 Fisiopatologa 71 Cuadro clnico y diagnstico 71 Criterios de referencia 75 Tratamiento 75 Seguimiento de los casos 76 Prevencin 77 Complicaciones de neumona: derrame pleural 77

3.11 Tuberculosis 80 3.12 Tosferina 87 3.13 Difteria 93 3.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncolgico peditrico 95

Captulo 4. Prevencin de Infecciones Respiratorias 100

Captulo 5. Capacitacin a la mam, al pap y al responsable del nio en la prevencin y atencin en el hogar de las infecciones respiratorias 105

Captulo 6. Informacin y evaluacin de las infecciones respiratorias 110

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevencin, diagnstico y tratamiento 7

Introduccin

Dentro de los programas de la Secretara de Salud para el manejo de las enfermedades prevalentes de la infancia y la adolescencia, se tiene entre sus objetivos el de elaborar herramientas que coadyuven a la mejora de la calidad del servicio mdico, otorgado a los nios y nias con enfermedades respiratorias, siguiendo el Modelo de Atencin Integrada de la Infancia.

En el mundo, las enfermedades respiratorias continan siendo un problema de salud pblica, evidenciado por el incremento en la morbilidad y mortalidad por neumonas, principalmente en los y las menores de 5 aos.

Mxico es un pas apegado a los Lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud, vinculados con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y gracias a intervenciones costo-efectivas, como la introduccin de las vacunas antineumoccica y Hib, en el esquema bsico de inmunizaciones, ministracin de micronutrientes, como la megadosis de Vitamina A en Semanas Nacionales de Salud, adems de favorecer las medidas preventivas (lavado de manos, alimentacin adecuada y la promocin de lactancia materna), ha logrado disminuir la mortalidad por neumonas en un 80%, en relacin a la tasa de 1990.

Sin embargo vemos contrastes en la expresin de la morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias agudas entre las entidades federativas, en donde se ha identificado mayor vulnerabilidad debido a falla en la identificacin de signos de alarma y factores de mal pronstico, diagnsticos tardos, tratamientos innecesarios o inoportunos en lo relacionado a antimicrobianos, con las consecuentes complicaciones e incremento de la mortalidad.

Este Manual proporciona los lineamientos necesarios para estandarizar y facilitar el diagnstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias dirigido al personal de salud de primer nivel de atencin. Describe los conceptos bsicos necesarios que fortalecen la educacin

en salud para las madres, padres y/o responsables de los y las menores de 5 aos.

Esta herramienta es resultado de la participacin comprometida y entusiasta de un grupo de profesionales del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y mdicos reconocidos en la pediatra mexicana, a quienes se agradece su contribucin en el presente Manual para la mejora de la prctica mdica. La informacin concentrada en este mismo proviene de una revisin extensa de la bibliografa publicada a nivel nacional e internacional, adaptada a las caractersticas epidemiolgicas de nuestro pas.

Es recomendable que este documento sea actualizado con un periodo no mayor a 5 aos, de acuerdo a los avances de la medicina y los cambios epidemiolgicos en Mxico. Dra. Vesta L. Richardson Lpez-Collada. Directora General del CeNSIA.


Captulo 1. Panorama epidemiolgico de las infecciones respiratorias 1.1. Infecciones Respiratorias

Agudas Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son afecciones del tracto respiratorio, generalmente de etiologa viral o bacteriana, que pueden producir un espectro que comprende desde infecciones asintomticas o leves hasta enfermedades graves y fatales, dependiendo del patgeno causante, factores ambientales y del husped.

En el mundo las IRAs an representan un serio problema de salud pblica. La morbi-mortalidad por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos de consulta, sobre todo en los pases en desarrollo y en algunos grupos vulnerables como son los extremos de la vida.

Excepto durante el perodo neonatal, las IRAs son la causa ms comn de enfermedad y mortalidad en nios menores de cinco aos, quienes en promedio presentan de tres a seis episodios de IRA al ao, independientemente de dnde vivan o de su situacin econmica; siendo la neumona la principal causa de mortalidad infantil a nivel

mundial, patologa que afecta a nias, nios y familias de todas las regiones, con mayor prevalencia en frica subsahariana y Asia meridional, originando aprximadamente 1.6 millones de muertes anuales en los menores de cinco aos, que representan el 18% de todas las defunciones en este grupo etario.

Morbilidad por Infeccin Respiratoria Aguda

Incidencia

En los ltimos 10 aos se present un incremento en el nmero de casos reportados por IRA en menores de 5 aos, ya que para el ao 2000 se registraron 92,702 casos por cada cien mil nios de dicho grupo etario, a diferencia de lo presentado en 2009, ao en el cual se report un ascenso en el nmero de casos (95,136). Gran parte del aumento por IRAs se asoci a la infeccin del virus de la influenza A H1N1 (Grfica 1).

Respecto a los casos de neumona y bronconeumona en 2000 se reportaron 1411 casos por 100 mil menores de 5 aos, a diferencia de 2009 donde se obtuvo un reporte de 1420 casos por 100 mil menores de 5 aos a nivel nacional.

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40000

60000

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120000

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Tasa

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ad *

Caso

s

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Grfica 3. Incidencia de IRAs en menores de 5 aos; Mxico 2000-2009

Casos Tasa

* Tasa observada por 100,000 menores de 5 aos; DGIS/SS informacin dinmica 1979-2009 CEI: J00X-22X.Fuente: Anuarios de morbilidad 1984-2009, incidencia. SUIVE/DGED/Secretraria de Salud/Estados Unidos Mexicanos 2000-2009. CIE-10: J00-01, J02.8-2.9, J03.8-J06,J20,J21 . En: http://w ww.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html; DGIS/ SS Informacn dinmica, defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11. En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/


Entre los factores asociados a la incidencia de IRAs destacan:

1. Condiciones ambientales: Los cambios ambientales como los frentes fros, favorecen patrones de conducta como el uso de lea y carbn intradomiciliario para mantener condiciones adecuadas de temperatura, condicionando contami-nacin ambiental y cambios en el epitelio respiratorio que favorecen la sobre-colonizacin por microorganismos y se complica con alguna manifestacin en la va respiratoria. Durante el invierno e inicio de la primavera existen mayores posibilidades de registrar brotes epid-micos por los virus de la influenza, parainfluenza, rinovirus, adenovirus y virus sincicial respiratorio entre otros; sin embargo, existen algunos virus cuya presencia es prcticamente todo el ao. Los cambios ambientales generan inversin trmica y alteraciones en la calidad del aire que se respira, al igual que el tabaco y sus derivados.

2. Disponibilidad y efectividad de la atencin mdica y medidas de prevencin de infecciones para contener la diseminacin por ejemplo: vacunas, acceso a Centros de Salud, capacidad de aislamiento o distanciamiento social.

3. Factores del husped: Edad, tabaquismo, capacidad del husped para transmitir la infeccin, nivel de nutricin, infeccin anterior o concurrente con otros patgenos, condiciones clnicas subyacentes, as como la presencia de atopias. Se ha reconocido que la deficiencia de complemento y la deficiencia de inmunoglobulina A predisponen a la sobreinfeccin bacteriana por microorganismos capsulados, previa-mente conocidos.

4. Factores Genticos: Son ms susceptibles los pacientes con antecedente de padecer asma, fibrosis qustica, displasia bronco-pulmonar y algunos nios con inmuno-deficiencias selectivas, cardiopatas con-gnitas y ciertas caractersticas patognicas que incluyen modos de transmisin, transmisibilidad, factores de virulencia (por ejemplo: genes que codifican toxinas) y carga microbiana (tamao del inoculo).

Prevalencia

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006 se report una prevalencia general de IRAs en nios menores de 10 aos de 42.7%. Aproximadamente uno de cada dos nios de un ao o menos las presenta y su frecuencia desciende conforme aumenta la edad. Sin embargo, an a los 9 aos de edad una tercera parte de las y los nios se ve afectada por estas infecciones.

En general, una cantidad importante de complicaciones y muertes por IRAs se pueden prevenir si las y los nios son atendidos oportunamente. De aqu la relevancia de que las madres o responsables del cuidado de las y los nios proporcionen una atencin adecuada en el hogar e identifiquen apropiadamente la presencia de signos de alarma.

Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda en Mxico 2010

En 2010, se presentaron un total de 2,377 muertes debido a IRAs en menores de 5 aos a nivel nacional, que represent un descenso en la tasa de mortalidad en este grupo poblacional a causa de esta enfermedad 12.17%, durante el periodo 2000 a 2010 (Grfica 2).


37.15

32.20

35.95

30.39

33.3831.49

29.89

26.70

24.67

24.57

25.05

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5

10

15

20

25

30

35

40

2000

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2005

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2010

Tasa

de

mor

talid

ad*

Grfico 2. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs; Mxico 2000-2010

Nacional Lineal (Nacional)

*Tasa observada por 100,000 menores de 5 aos; preliminar-SEED 2010 Causa bsica: J00X-22X; Informacin dinmica1979-2009 CEI: J00X-22X.Fuente: DGIS/SS, Informacn dinmica defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11; preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; DGIS, Informacn dinmica. Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO

Ao

A pesar de la disminucin en la mortalidad a causa de IRAs en menores de 5 aos comentada en lneas previas, esta patologa se ubica actual-mente dentro de las 10 principales causas de muerte en nios menores de 5 aos. En 2010, los cambios en la tasa de mortalidad en este grupo de nios a causa de IRAs se observan en la grfica 3,

que muestra la variacin de datos que van de 2.69 a 53.40 defunciones por 100 mil menores de 5 aos; indicando que la mitad de las defunciones a nivel nacional estuvieron aprximadamente en 14.63 muertes por 100 mil menores de 5 aos.

Cabe destacar la existencia de valores extremos presentados en dos estados de la Repblica Mexicana, con un valor mayor de 45 defunciones por 100 mil menores de 5 aos (Figura 1).

Grfica 3. Tasa de mortalidad en menores de 5 aos por IRAs, por entidad federativa. Mxico, 2010


1.2. Enfermedades

Respiratorias Crnicas Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren de enfermedades respiratorias crnicas prevenibles. La prevalencia se muestra en el Cuadro 1.

Los sntomas respiratorios son el principal motivo de consulta en las unidades de primer nivel de atencin. En la infancia tiene relevancia clnica el asma, tanto por sus costos econmicos de diagnstico y tratamiento, como por las secuelas a largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden ser parte de las estadsticas de enfermedad obtructiva crnica en la edad adulta. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente mueren 250,000 personas por asma a nivel mundial. La tasa de mortalidad es diferente entre los pases y no es

paralela a la prevalencia. La alta mortalidad por asma parece estar asociada a pases donde el acceso a los servicios de salud y los medica-mentos es nulo y la terapia de control no est disponible, comparado con otros pases donde las muertes por esta patologa han disminuido recientemente como resultado de mejora en el desempeo del proceso de atencin de la enfermedad.

En Mxico en los ltimos 10 aos los casos de asma han aumentado en la poblacin de menores de 5 aos de edad. En el ao 2000 se tenan reportados 52, 258 casos (tasa de incidencia

Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crnicas prevenibles.

Enfermedad respiratoria crnica Ao estimado Prevalencia

Asma 2004 300 millones

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 2000 210 millones

Rinitis Alrgica 1996-2006 400 millones

Otras enfermedades respiratorias 2006 500 millones

Modificado de: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.

Figura 1. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de 5 aos, por entidad federativa. Mxico 2010

DF

*Tasa observada por 100,0000 menores de 5 aos; preliminar-SEED 2010 Causa bsica: J00X-22X; Fuente: DGIS/SS, Informacn dinmica preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; DGIS/SS, Informacin dinmica. Proyecciones de la poblacin de Mxico, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO

Q12.69 - 12.25

Q212.26 - 14.63

Q314.64 - 24.95

Nacional 25.04


456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010, como dato preliminar, se registraron 78, 725 casos (tasa de incidencia de 835.8 por 100 mil

habitantes) lo que representa una incremento en la tasa del 45.3% (Figura 1).

Figura 1. Incidencia y casos de asma en nios menores de 5 aos en Mxico (2000-2010)

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100

200

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

CASOS

TASA

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010

El grupo de edad ms afectado son los nios de 1 a 4 aos, ya que en el 2010 se observaron 67,373 casos (tasa de incidencia de 894.4 por cada 100 mil habitantes menores de 5 aos), en comparacin con los nios menores de 1 ao, ya que para este mismo periodo se presentaron

11,352 casos (tasa de incidencia de 601.8 por cada 100,000 nios de esta edad) (Figura 2).

Figura 2. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de 5 aos. Mxico, 2010

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

DFJAL

TAMTABS

NLYUCMEXVER

CHIHUSIN

SONOSLPBC

MICHQROO

GTOHGDCHIA

GUERROAX

COAHNAYCAMMORAGSPUEDRGCOL

QROBCSZAC

TLAX

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2010


Para mayor informacin acerca del asma, consulte el Manual de Atencin de urgencias peditricas en el primer nivel de atencin y el sitio web: http://www.ginasthma.org/

Lecturas recomendadas:

1. lvarez HL, Enfermedades respiratorias, Rev Enfer infec Pediatr. 2005 Ene-Mar; 18(71).

2. Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.

3. Cardo DM, Murphy C, Otaiza F, Paton S, Pessoa-Silva CL, Roth C, et.al. Prevencin y control de infeccin en enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidmica y pandmica durante la atencin sanitaria: pautas provisionales. OMS/OPS. 2007.

4. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Disponible en: http://www.ginasthma.org/

5. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando HS, Hernndez AM, et. al. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. Secretara de Salud/Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico. 2006.

6. Rendicin de Cuentas en Salud 2007. Direccin General de Evaluacin del Desempeo. Subsecretara de Innovacin y Calidad. 1a ed. Disponible en: www.dged.salud.gob.mx


Captulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atencin Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) representan la tercera causa mundial de morbimortalidad, siendo an motivo frecuente de consulta mdica en las unidades de salud y hospitales.

Se define como IRAs a la presencia de uno o ms de los siguientes signos y sntomas: tos, rinorrea, estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia, exudado purulento en faringe, disfona, polipnea o

dificultad respiratoria y cuya duracin sea menor de 15 das.

Estos sntomas pueden o no estar asociados a sndrome infeccioso como fiebre, hiporexia, ataque al estado general.

Las IRAs son ocasionadas en su mayora por virus. Se propagan por el contacto con secreciones en superficies contaminadas o bien por contagio directo, de persona a persona a travs de las gotitas de secreciones de vas areas.

Los factores predisponentes que favorecen la presencia de infecciones respiratorias estn relacionados al individuo y al entorno (Cuadro 2.1).

Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas Individuo Entorno

Menores de un ao Lactancia materna insuficiente Desnutricin Infecciones recurrentes

Asistencia a guarderas, estancias infantiles, escuelas, etc. Contacto con personas enfermas de IRAs Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilacin deficiente, exposicin a humos) Tabaquismo pasivo Hacinamiento Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-fro o seco-hmedo Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Modificado de Guiscafr-Gallardo H. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hospital Infantil, vol. 65, Mxico, 2008.

A travs del anlisis de las autopsias verbales relacionadas al diagnstico y tratamiento de las IRAs se han identificado reas de oportunidad para la mejora como:

1. Historia clnica incompleta. 2. Falla en la identificacin de signos

tempranos de neumona. 3. Abuso de uso de antibiticos y

antihistamnicos. 4. Falta de seguimiento. 5. Falla en la valoracin nutricional.

En la dcada de los noventa, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en ingls) unieron esfuerzos para disear una estrategia de atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia y

contribuir a la disminucin de la mortalidad infantil.

A dicha estrategia se unieron 17 pases de Amrica Latina y el Caribe, entre ellos Mxico, quien adapta el concepto a travs del desarrollo e implementacin de la estrategia de Atencin Integrada en la Infancia (AII), incorporando los factores de mal pronstico para enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas, obtenidos del anlisis de las autopsias verbales. De tal manera que actualmente el modelo de AII se define como el conjunto de acciones que proporciona el personal de salud a menores de 10 aos en cada asistencia a la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluye identificacin de factores de mal pronstico, evaluacin clnica y clasificacin, tratamiento adecuado y seguimiento, entro otros (Figura 2.1).


Para otorgar consulta de calidad al nio enfermo menor de 5 aos aplique el modelo de AII tomando en cuenta los cinco pasos de la consulta completa que se despliegan enseguida.

Modificado de: Enfermedades Diarreicas Agudas, Prevencin, control y tratamiento, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, Secretaria de Salud, Mxico, 2010

Figura 2.1 Modelo de Atencin Integrada en la Infancia

I. Atencin del motivo de consulta

Consulta completa (EDA, IRA, vacunacin, control del nio sano, etc.)

Paso 1.- Identificacin de factores de mal pronstico Paso 2.- Evaluacin clnica y clasificacin Paso 3.- Tratamiento adecuado Paso 4.- Capacitacin del responsable del menor en el motivo de consulta Paso 5.- Seguimiento de los casos

II. Vigilancia de la nutricin III. Vigilancia de la vacunacin. IV. Estimulacin temprana. V. Prevencin y diagnstico de defectos al nacimiento. VI. Deteccin oportuna del paciente con cncer. VII. Prevencin de accidentes y violencia. VIII. Capacitacin al responsable del menor en EDA/IRA, nutricin, vacunacin, estimulacin temprana, prevencin de accidentes. IX. Atencin a la salud de la madre.


Identificacin de factores de mal pronstico (Paso 1).

Son aquellas variables biolgicas y sociales que permiten orientar el plan de tratamiento e identificar a los nios que podran presentar complicaciones graves si no se da el seguimiento

adecuado, como en el caso de la neumona. Para el nio menor de dos meses aplican diferentes factores y la presencia de uno o ms de ellos indican tratamiento y seguimiento en 24-48 horas (Cuadro 2.2).

Cuadro 2.2 Factores de mal pronstico

Menores de 5 aos Menores de 2 meses de edad Desnutricin moderada o grave. Menor de 2 meses. Muerte por IRAs en un menor de 5 aos en la

familia.

Dificultad para el traslado en caso de complicacin. Menor de un ao con antecedente de bajo peso al

nacer.

Infecciones persistentes. Cardiopatas. Madre analfabeta o menor de 17 aos.

Madre primigesta, soltera. Edad de gestacin 42 semanas de gestacin. Embarazo de alto riesgo. Defectos al nacimiento. Cardiopatas. Atencin del personal no capacitado. Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal). Trauma obsttrico. Bajo peso al nacimiento. Lactancia materna ausente o ineficiente. Proceso infeccioso en el menor de 28 das. Retraso en el diagnstico y manejo de padecimiento.

Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006. Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de Salud, Mxico, 2002.

Evaluacin clnica y clasificacin (Paso 2). El interrogatorio y exploracin fsica deben ir orientados a identificar o descartar datos de neumona, incluyendo la frecuencia respiratoria, cardaca, temperatura, adems de otoscopia completa. El diagnstico y clasificacin de las IRAs se realiza con base en la definicin operacional.

La evaluacin de la polipnea, por su alta sensibilidad y especificidad, es el signo predictor ms confiable para detectar neumona, til en las zonas donde no se cuenta con una radiografa para confirmar el diagnstico (Cuadro 2.3).

Cuadro 2.3 Polipnea por grupo de edad Edad Frecuencia respiratoria normal Polipnea < de 2 meses 35-59 respiraciones por minuto 60 o ms respiraciones por minuto

2 a 11 meses 25-49 respiraciones por minuto 50 o ms respiraciones por minuto

1 a 4 aos 20-39 respiraciones por minuto 40 o ms respiraciones por minuto



Una vez realizada la historia clnica se podr determinar: 1.- Si se trata de una infeccin de vas respiratorias aguda.

2.- Si se trata de una Infeccin de vas respiratorias, con o sin neumona y la presencia o ausencia de dificultad respiratoria (Figura 2.2).

3.- El tratamiento se establece con base en la categorizacin:

IRAs sin neumona: Plan A. IRAs con neumona, sin dificultad

respiratoria: Plan B. IRAs con neumonia y dificultad

respiratoria: Plan C.

Recomendaciones para la exploracin del infante Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto. Haga una segunda lectura despus de:

Controlar la temperatura. Hidratarlo. Calmarlo. Ofrecer un chupn. Explorarlo cuidadosamente siguiendo el mtodo de: inspeccin, palpacin, percusin y

ausculatacin. Se recomienda re-explorar al controlar la temperatura.

Identifique: Aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje intercostal, disociacin toraco-abdominal o quejido. Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.


El nio o nia presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, odinofagia, exudado purulento adems de sndrome infeccioso de menos de 15 das de evolucin?

Infeccin Respiratoria Aguda

IRA descartada

NO

SI

Infeccin Respiratoria Aguda

SIN NEUMONIA

Infeccin Respiratoria Aguda CON NEUMONIA

PLAN A PLAN B PLAN C

Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal)

SI NO

Rinofaringitis Faringoamigdalitis Otitis Sinusitis Laringotraqueitis* Bronquitis Bronquiolitis*

Factores de mal pronstico?

NO

SI

Figura 2.2 Gua para la evaluacin y clasificacin del nio o nia con infeccin respiratoria aguda

*En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, ameritan manejo en Plan C de tratamiento, a pesar de no ser neumona.


Polipnea? Cuente las respiraciones en un minuto. Observe tiraje intercostal. Escuche la presencia de estridor o sibilancias.

NO SI

NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE


Tratamiento (Paso 3).

Plan A Son todos aquellos nios o nias que no tienen datos de dificultad respiratoria y en los que se descart la presencia de neumona, el tratamiento se realiza en el hogar y se basa en medidas de apoyo (Vase figura 2.3).

a) Medidas generales: Incrementar la ingesta de lquidos. Mantener la alimentacin habitual. Continuar con la lactancia materna. En caso de otorrea, limpiar el conducto

auditivo externo con gasa o tela absorbente tres veces al da. No aplicar gotas ticas y proteger con algodn al baarlo.

Control del dolor, fiebre o malestar general: - Control trmico en mayores de 2

meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle hidratado.

- Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas o,

- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

Revalorar en 24 horas si presenta factores de mal pronstico.

Educacin a la madre con enfsis especial en los signos de alarma.

b) Tratamiento especfico: La mayora de las IRAs son de etiologa viral, por tanto no requieren de antibiticos, slo una pequea proporcines de etiologa bacteriana. Remtase a los captulos correspondientes para el tratamiento dirigido.

Los casos de laringotraquetis se clasifican en Plan A por tratarse de un problema de origen viral; sin embargo, cuando se encuentran datos de dificultad respiratoria o estridor en reposo, se clasificar en Plan C.

Otro ejemplo es la bronquiolitis que tambin es un padecimiento de origen viral, clasificado en Plan A, en caso de presentar dificultad respiratoria, se clasifica en Plan C.


Plan B En el Plan B se encuentran aquellos nios y nias que tienen polipnea, SIN datos de dificultad respiratoria, que pueden ser tratados en casa con las siguientes recomendaciones (Vase figura 2.4).

a) Iniciar tratamiento antibitico ambulatorio, de acuerdo a las caractersticas clnicas del

paciente. El antibitico de primera eleccin es:

Amoxicilina 80- 90 mg/kg/da, dividido en 2 dosis, durante 7 a 10 das de tratamiento.

b) Control del dolor, fiebre o malestar general: - Control trmico en mayores de 2

meses: descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a

Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumona

Rinofaringit is

Rinorrea Obstruccin nasal

Estornudos Tos

Odinofagia Cefalea irritabilidad

Malestar general

Laringotraquetis

Disfona Tos traqueal

Estridor larngeo

*En caso de dificultad respiratoria o estridor en

reposo, categorizar en Plan C.

Bronquiolitis

Sibilancias Disminucin del ruido

respiratorio

*En caso de dificultad respiratoria categorizar en

Plan C.

Otitis

Otalgia Otorrea < 2 semanas Tmpano abombado

Fiebre

Faringoamigdalitis

Dolor farngeo Adenopata cervical.

Fiebre Exudado farngeo

blanquecino en placas, vesculas o lceras

Sinusitis

Fiebre Cefalea

Congestin nasal Descarga nasal anterior

o posterior Tos

Halitosis

Bronquitis

Estertores bronquiales

Tos productiva

Factores de mal pronstico?

EVALUACIN Y OBSERVACIN CAPACITACIN AL RESPONSABLE

DEL MENOR*

Tratamiento antibitico especfico

*SIGNOS DE ALARMA:

Respiracin rpida Dificultad respiratoria

Quejido Pus o secrecin en el odo

Fiebre de difcil control Dificultad para beber o amamantarse

Agravamiento del nio

Penicilina benzatnica combinada: 27 kg: 1 200 000 UI IM dosis nica En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina 30-40 mg/kg/da, 3 dosis por 10 dias

Amoxicilina 90 mg/kg/da c/8 h por 14-21 das No mejora en 48 horas? Amoxicilina/cido clavulnico 90mg/kg/da c/12 h por 14-21dias

Amoxicilina 90 mg/kg/da c/12 h por 10 das

Si no mejora en 48 horas:

Amoxicilina/cido clavulnico 90 mg/kg/da c/12 h por 10 das

No prescribir antibitico Medidas generales

Tratar la fiebre, dolor o malestar general.

CAPACITACIN AL RESPONSABLE DEL MENOR*

NO SI

Alta al domicilio



temperatura ambiente para mantenerle hidratado.

- Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o

- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

c) En caso de sibilancias: Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos con espaciador de aire o cmara espaciadora (aerocmara). Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20 minutos, 3 dosis. Se valora en una hora:

Buena evolucin: continuar con salbutamol oral o inhalado.

Mala evolucin: REFERIR. Para el tratamiento especfico de neumona, vase el captulo correspondiente.

Plan C

Los nios que presentan datos de dificultad respiratoria entran al Plan C y est inidicada la referencia inmediata al hospital (Cuadro 2.4). Cuadro 2.4 Signos de dificultad respiratoria

Aleteo nasal Quejido respiratorio Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Disociacin toracoabdominal


Mientras se traslada al hospital, inicie con las siguientes medidas:

a) Oxgeno, si se tiene disponible: Recin nacido: 0.5 litros por minuto. Lactante: 2-3 litros por minuto. b) Control de la fiebre: Control trmico en mayores de 2 meses:

descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle hidratado.

Acetaminofn (paracetamol): 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o

Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

c) Ante la presencia de sibilancias: Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos con espaciador de aire o cmara espaciadora (aerocmara) cada 20 minutos (hasta tres veces).

d) Iniciar esquema de antibitico: Ampicilina 200 mg/kg/da divido en 4

dosis I.M. o, Amoxicilina/cido clavulnico 100

mg/Kg/da dividido en 2 dosis I.M.


Figura 2.4 PLAN B y C: IRAs CON NEUMONA

NEUMONIA LEVE

SI NO

NO

Factores de mal pronstico? (Desnutricin moderada, menor de 2 meses, antecedente familiar de muerte por IRA en un menor de 5 aos, bajo peso al nacer,dificultad para el traslado, infecciones persistentes, madre analfabeta o menor de 17 aos), cardiopata. SI

NEUMONIA GRAVE *Laringotraquetis/Bronquiolitis c/datos dedificultad respiratoria

PLAN B PLAN C


Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje

intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal)

REFERIR A SEGUNDO NIVEL 1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento anitibitico 3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y sibilancias

1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento mdico ambulatorio con antibitico 3.- Tratamiento sintomtico de fiebre y sibilancias


Capacitacin a la madre, padre y/o responsables del menor de 5 aos (Paso 4). Es importante poner enfsis en la madre, padre y responsables sobre los signos de alarma que eventualmente puede presentar un nio menor de 5 aos con IRA (Cuadro 2.5). Cuadro 2.5 Signos de Alarma en Infecciones Respiratorias Agudas

Respiracin rpida. Tiraje intercostal. Quejido. Cianosis. Pus o secrecin en el odo. Fiebre de difcil control. Dificultad para beber o amamantarse. Agravamiento del nio.

Modificado de: Moreno Espinosa S., Garca A., Gmez M., Hernndez R., Hernndez M., Macas M., et. al., Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas, Boletn de prctica mdica efectiva, INSP, Mxico, 2006. Manual de atencin de nios y nias bien desarrollados, Secretaria de Salud, Mxico, 2002. Durante la capacitacin deber poner enfsis en la importancia de las recomendaciones para prevenir las infecciones respiratorias, como:

Favorecer la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida y dieta comple-mentaria despus de esta edad.

Vigilar el estado nutricional del nio y corregir en caso necesario.

Mantener el esquema de vacunacin al corriente.

Evitar fumar cerca de los nios y en la misma habitacin.

Evitar la quema de lea y el uso de braseros en habitaciones cerradas.

Evitar los cambios bruscos de temperatura. Dar el aporte adecuado de lquidos, frutas y

verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que contengan Vitaminas A y C.

Disminuir el hacinamiento. Ventilar la habitacin de nio. Vigilar el crecimiento y desarrollo mediante la

consulta del nio sano.

Seguimiento de los casos (Paso 5).

Todos los casos de IRAs con neumona, debern ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o antes, si se presentan signos de alarma por IRAs; los nios que no tienen neumona pero tienen factores de mal pronstico se citarn de 24 a 48 horas y el resto de pacientes sern evaluados a las 72 horas para decidir el plan de tratamiento a seguir.


1. Flores HS, Trejo y Prez JA, Reyes MH, Prez CR, Guiscafr GH. Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de las Infecciones Respiratorias Agudas. Rev.Med., IMSS. 2003;41: S3-S14.

2. Guiscafr GH. La atencin integral del nio con infeccin respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008 Jul-Ago; 65:249-260.

3. Kilgore D, Najm W. Common respiratory diseases. Prim Care. 2010 Jun:37(2):297-324.

4. Nios y nias bien desarrollados. Manual de atencin. Secretaria de Salud. Mxico. 2002.

5. Moreno-Espinosa S, Garca A, Gmez M, Hernndez R, Hernndez, M, Macas M, et. Al. Efectividad clnica en las infecciones respiratorias agudas. Boletn de Prctica Mdica Efectiva. INSP 2006. Disponible en http://www.insp.mx/nls/bpme


Captulo 3. Enfermedades respiratorias frecuentes en la infancia

3.1 Resfriado comn

Definicin

Infeccin de etiologa viral circunscrita a la va area superior, principalmente a la nasofaringe, pudiendo extenderse a la laringe, trquea y bronquios. Sus complicaciones ms frecuentes se dan en las entidades anatmicas vecinas como son los odos y senos paranasales, caracterizada por sntomas nasales, con presencia de malestar general y algunas veces fiebre.

Epidemiologa

El resfriado comn es una enfermedad universal que afecta a todos los grupos etarios, siendo ms frecuente en pacientes preescolares, quienes son los principales reservorios del virus, transmitindolo a los familiares que se encuentran en contacto directo con ellos. Representa una de las principales causas de consulta en el primer nivel de atencin, ausentismo escolar y laboral, con una repercusin econmica importante al prescribir medicamentos innecesarios, como son los antibiticos, antitusgenos, antihistamnicos, etctera. Se estima que los nios padecen en promedio de 3 a 8 episodios de resfriado al ao y, aunque se considera una enfermedad presente en todo el ao, la incidencia se incrementa en invierno y en las pocas de lluvia. El rinovirus es ms frecuente en otoo y primavera y el coronavirus en invierno. Esta relacin con el ambiente fro se debe a que los virus tienen una mayor supervivencia en estos climas y en esta temporada hay una mayor tasa de contagio interpersonal, puesto que existe mayor tiempo de cohabitacin en espacios cerrados.

Etiologa

Es una enfermedad ocasionada por virus (Ver Cuadro 3.1.1), siendo los ms frecuentes el rinovirus y el coronavirus. Otros agentes

etiolgicos son: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia, etctera.

Cuadro 3.1.1 Agentes etiolgicos comunes del resfriado comn

Rinovirus Coronavirus Parainfluenza Influenza Virus Sincitial Respiratorio Adenovirus Enterovirus

Modificado de: Arrol B., Common cold, Clinical Evidence 2008, vol. 06.

Patogenia

El mecanismo de transmisin es por contacto con objetos contaminados y transmisin directa a travs de secreciones.

Posterior a la colonizacin del epitelio nasal, el rinovirus desencadena los sntomas del resfriado a travs de los siguientes mecanismos:

1. Estimula la liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin, lo que conlleva a incremento de la permeabilidad capilar, que a su vez causa edema de la mucosa nasal ocasionando obstruccin nasal. Tambin hay incremento de suero en el moco, que se manifiesta como rinorrea.

2. El virus irrita a determinados receptores de la mucosa, provocando un estmulo colinrgico que condiciona la produccin de moco expresado como rinorrea, tos y broncoconstriccin.

Cuadro clnico

El periodo de incubacin del virus es de uno a dos das, posteriormente se presenta la sintomatologa caracterstica del resfriado, con duracin en promedio de 7 das, siendo los sntomas ms intensos entre el tercero y quinto da; aunque pueden durar hasta 2 semanas, sobre todo la tos.

Los sntomas predominantes del resfriado comn son: Rinorrea. Obstruccin nasal. Estornudos. Tos. Odinofagia. Cefalea.


Malestar general. Puede haber: dolor torcico, epfora, mialgias,

vmito, diarrea y dolor abdominal.

La obstruccin nasal es ms frecuente en los lactantes, en quienes la respiracin es exclusivamente nasal, lo que aunado al pequeo calibre de la va respiratoria, conlleva a datos de dificultad respiratoria que se presentan sobre todo durante la lactancia o el sueo. La presencia e intensidad de la fiebre puede ser muy variable, desde febrcula hasta fiebre de difcil control, siendo el signo ms frecuente en los lactantes. La tos se debe a que la mayor cantidad de receptores se encuentran en la laringe, trquea y bronquios, los que se estimulan por la secrecin de moco o por goteo posnasal.

El cuadro clnico puede tener algunas caractersticas que orientan hacia el agente etiolgico por ejemplo, los adenovirus presentan cuadros ms generalizados, conjuntivitis y puede haber hematuria; el virus de la influenza frecuentemente se manifiesta con mialgias y el VSR afecta ms a las vas respiratorias inferiores, con datos de hiperreaccin bronquial.

Complicaciones

A pesar de ser una enfermedad autolimitada, un bajo porcentaje de nios puede presentar complicaciones como otitis media o sinusitis. Es difcil diferenciar si estas complicaciones son por una sobreinfeccin bacteriana o solo una extensin por continuidad anatmica de la infeccin viral.

Es sugestivo de complicacin bacteriana el nio que presenta:

Otalgia persistente y/o permanente. Fiebre de ms de 72 horas de duracin. Fiebre que inicia despus de las 48 horas del

inicio del resfriado. Fiebre intermitente que reaparece despus de

un intervalo libre de ms de 24 horas, posterior a la fiebre inicial.

Resfriado que no mejora despus de 10 das de inicio de la sintomatologa.

Rinorrea purulenta asociada a temperatura igual o superior a 39C, de ms de 3 das de duracin.

Los patgenos asociados con ms frecuencia a sobreinfeccin son: neumococo y Haemophilus influenzae.

Diagnstico

El cuadro clnico del resfro comn es carac-terstico y autolimitado, por lo que no son necesarios exmenes auxiliares de diagnstico.

Diagnstico diferencial

Rinitis alrgica: En los nios que presenten ms de 3 a 5 cuadros por ao, es necesario investigar antecedentes de alergia respiratoria y alimentaria en la familia. La clnica se caracteriza por rinorrea acuosa, prurito nasal y estornudos, la tos no es habitual y, como dato importante, los sntomas ceden ante la administracin de antihistamnicos. La duracin del cuadro es mayor al del resfriado comn.

Rinitis vasomotora: Se presenta como cuadro de obstruccin nasal intermitente que slo responde de manera parcial a la administracin de esteroides tpicos.

Cuerpo extrao en vas areas: Se debe sospechar en los casos con rinorrea persistente, generalmente unilateral, con olor ftido y en ocasiones epistaxis. En estos casos la rinoscopia con el otoscopio permitir descartar esta causa.

Plipos: Hay presencia de rinitis crnica, al realizar la rinoscopia se pueden visualizar los plipos nasales.

Hipertrofia adenoidea: Hay obstruccin nasal permanente y es caracterstica la respiracin oral -sobre todo durante la noche-, halitosis y se asocia a infecciones respiratorias agudas recurrentes.

Otras enfermedades como el sarampin o la tosferina presentan en su fase prodrmica, datos de resfriado comn, sin embargo, en estos casos a los signos iniciales siguen rpidamente los sntomas propios de cada enfermedad. Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse a la mejora de los sntomas, bajo la premisa de que el resfriado comn es una enfermedad viral y autolimitada, sin que exista tratamiento especfico para estos agentes, no requiere manejo con antimicro-bianos, a menos que se trate de una sobre-infeccin por causa bacteriana.


Cuidados generales

1.- Incrementar la ingesta de lquidos (agua, jugos naturales, t). En los adolescentes y adultos se recomienda ingerir ocho vasos por da de agua con el objetivo de que las mucosas de la nasofaringe se mantengan hidratadas y de esta manera facilitar la expulsin de moco. Se deben evitar las bebidas con cafena ya que estas pueden ocasionar deshidratacin de las mucosas.

2.- Evitar la exposicin a la contaminacin ambiental y al humo de cigarrillos.

3.- Iniciar el tratamiento de los sntomas lo ms tempranamente posible para controlar la rinorrea, los estornudos y la tos.

Fiebre: En caso de fiebre, se debe orientar a los responsables de los menores las medidas para controlarla en el hogar como son:

- Descubrir al menor y en 30 minutos verifique nuevamente la temperatura, ofrezca lquidos a temperatura ambiente para mantenerle hidratado.

- En caso de no mejorar, administrar medicamentos: Antipirticos. Dosis: Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-6 horas, o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas.

Rinorrea y congestin nasal: Son los sntomas que motivan la consulta mdica con mayor frecuencia, sobre todo en lactantes, en quienes la respiracin es exclusivamente nasal por lo que las siguientes medidas son efectivas para su control:

- Tratamiento postural. - Lavados nasales. - Descongestivos nasales: est

contraindicado su uso en nios. - Antihistamnicos: no estn indicados de

primera intencin. Los antihistamnicos de primera generacin estn contra-indicados por los efectos anticolinrgicos (mareo, boca seca, cefalea), sedacin, y en algunos casos depresin respiratoria. Los antihistamnicos de nueva generacin inducen poca o nula sedacin y no son anticolinrgicos. La prescripcin estar a cargo de un especialista.

- Antibiticos: son innecesarios en el manejo del resfriado comn, a menos de que se trate de una sobreinfeccin bacteriana y, en este caso, el tratamiento debe dirigirse a los patgenos implicados con mayor frecuencia.

Prevencin

La prevencin est enfocada a medidas higinico-dietticas como son:

Evitar el contacto con personas que padecen resfriado comn sobre todo en el periodo donde la contagiosidad es mayor (3-5 das).

Lavado de manos, sobre todo despus de tocar a personas con resfriado comn u objetos que tengan contacto con las mismas.

Mantener siempre la etiqueta respiratoria, que significa cubrir con el ngulo interno del antebrazo la boca y nariz al toser o estornudar.

Mantener una alimentacin adecuada: buen aporte de lquidos y ctricos.



1. Arrol B. Common cold. BMJ Clinical Evidence. 2008. Disponible en http://clinicalevidence.bmj.com

2. De la Flori Br J. Resfriado comn. Pediatr Integral. 2005;9(3):195-202.

3. Hay W, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Diagnstico y tratamiento Peditrico. 18a. ed. McGraw-Hill, 2008.

4. Hernndez DH. Resfro comn, En: Benguigui Y,

Lpez-Antuano FJ, Schmunis G, Yunes J. Infecciones respiratorias en nios, OPS/OMS.1999.167-177.

5. Hernndez EA, Furuya MEY. Enfermedades Respiratorias Peditricas, 1. ed, El Manual Moderno, Mxico. 2002.

Recuerde: El resfriado comn es la infeccin respiratoria ms frecuente y contagiosa en el ser humano. La etiologa ms frecuente es viral. El mecanismo de transmisin es por contacto con objetos contaminados y transmisin directa a

travs de secreciones. Los sntomas ms comunes son: rinorrea, obstruccin nasal y estornudos. El diagnstico es clnico. El tratamiento consiste en:

Cuidados generales. Control de los sntomas:

Fiebre: medios fsicos y uso de antipirticos. Rinorrea y congestin nasal: Medidas generales.

Los antibiticos son innecesarios. Las medidas de prevencin como el lavado frecuente de las manos, ayudan a disminuir el

contagio.


3.2 Rinitis alrgica Definicin

El trmino rinitis se refiere a la inflamacin de la mucosa nasal. Los sntomas que la caracterizan son rinorrea hialina, prurito nasal u ocular, estornudos y congestin nasal. Estos sntomas ocurren durante dos o ms das consecutivos por ms de una hora prcticamente todos los das.

Epidemiologa

La rinitis alrgica (RA) es el tipo ms comn de rinitis crnica. Es mixta en ms del 50% de los casos. A nivel mundial la prevalencia contina incrementndose. Algunos estudios sugieren que la rinitis estacional se observa en un 10 a 20% de la poblacin general, con una prevalencia an mayor en la poblacin peditrica.

En Mxico la prevalencia en adolescentes fue del 17.6% y en escolares de 12.1%. Estudios epidemiolgicos cruzados muestran que hasta 78% de los pacientes con asma son diagnosticados con rinitis alrgica, y hasta un 37% de los pacientes con rinitis estacional se diagnostican posteriormente con asma.

La RA grave se ha asociado a una mala calidad de vida, trastornos del sueo, apnea obstructiva del sueo y desempeo laboral y escolar deficiente.

Clasificacin

La clasificacin actual propuesta por ARIA (Rinitis alrgica y su impacto en asma) la divide en cuatro grupos; dependiendo del tiempo de duracin de los sntomas y su gravedad o impacto en la vida diaria del paciente. RA intermitente: Aquella que tiene sntomas

menos de 4 das a la semana y menos de 4 semanas.

RA persistente: Aquella que tiene sntomas ms de 4 das a la semana y ms de 4 semanas.

En cuanto a la gravedad, se dividen en: leve o moderada grave, dependiendo del impacto en la calidad de vida del enfermo.

Leve: Mantiene sueo normal, no hay alteracin de las actividades diarias, los sntomas estn presentes pero no graves.

Moderada grave: Uno o ms de los siguientes: alteraciones del sueo, impacto en las actividades diarias y sntomas de gravedad.

Fisiopatologa

Fisiologa y anatoma nasal

Las infecciones (bacterianas o virales) y la inflamacin alrgica daan el aclaramiento mucociliar. Ya que el tejido nasal est extensamente vascularizado, los cambios vasculares pueden ocasionar una obstruccin nasal importante. La estimulacin simptica ocasiona vasoconstriccin y una disminucin de la resistencia de la va area. La estimulacin parasimptica promueve la secrecin de glndulas de la mucosa nasal y la congestin. La mayora de los antgenos causales de la RA son alrgenos inhalados. El del polvo casero, la caspa de animal y los plenes son los principales.

Diagnstico

Una historia clnica detallada es vital para el adecuado diagnstico de la RA. Se debe pedir al paciente que enumere sus sntomas principales, esto con el fin de elaborar el diagnstico y el plan de estudio y tratamiento (Tabla 3.2.1).


Sntomas

Si el paciente refiere estornudos, prurito nasal o palatino, el diagnstico de rinitis alrgica es probable, se debe completar los datos interrogando si los sntomas son intermitentes o persistentes, si se presentan en alguna temporada del ao en particular, si se incrementa en casa, en el trabajo o en vacaciones.

La rinorrea puede ser slo anterior u ocasionar descarga retronasal, se debe interrogar si sta es transparente o tiene algn color caracterstico, la rinorrea transparente difcilmente ser infecciosa. Si es unilateral, esto es poco frecuente y debe sospecharse una fuga de lquido cefalorraqudeo, una tumoracin o un cuerpo extrao.

La obstruccin nasal cuando es unilateral generalmente se debe a una desviacin del tabique nasal o a un cuerpo extrao. La obstruccin bilateral apoya ms el diagnstico de rinitis alrgica o plipos nasales.

Los sntomas oculares frecuentemente se asocian con la RA y particularmente con la rinitis estacional la cual se acompaa de prurito ocular intenso, hiperemia conjuntival y lagrimeo, en algunos casos se puede encontrar tambin quemosis y edema periorbitario.

Algunos otros sntomas deben interrogarse de manera intencionada como el ronquido nocturno, trastornos del sueo o voz nasal, los que sugieren obstruccin nasal crnica.

Exploracin fsica

Los datos caractersticos que deben explorarse intencionadamente y que ayudarn a confirmar el diagnstico de RA son:

Lnea horizontal en el dorso de la nariz por el rascado constante, llamado saludo alrgico.

Ojeras. Edema de la conjuntiva bulbar. Petequias en el paladar. Por rinoscopia la mucosa nasal se encuentra

inflamada, color rosa plido, puentes de secrecin hialina y los cornetes inferiores aumentados de tamao y de coloracin plida.

El cambio de coloracin de la secrecin hialina a amarilla o verde y la mucosa eritematosa debe hacer sospechar infeccin bacteriana o viral.

Los pacientes con enfermedad nasal crnica pueden experimentar disfuncin de la trompa de Eustaquio por la inflamacin constante que ocasiona una obstruccin en el orificio de salida hacia la orofaringe de esta estructura y se puede encontrar:

Las membranas timpnicas opacas y con

pobre movimiento al realizar la otoscopia neumtica o con lquido en odo medio.

Datos de sinusitis: cefalea, halitosis, dolor paranasal, frontal y fiebre.

Tabla 3.2.1 Diagnstico de Rinitis Interrogar de forma dirigida:

Sntomas principales: rinorrea, congestin, hiposmia, etc. Duracin de los sntomas. Frecuencia: intermitentes, persistentes, con o sin exacerbaciones agudas. Factores desencadenantes y atenuantes. Sntomas asociados: sinusitis, conjuntivitis, odinofagia, ronquido nocturno, etc. Historia de asma, dermatitis atpica, sndrome de alergia oral o alergia a alimentos. Interrogar hbitos alimenticios. Exposicin a alrgenos: hogar, deportes, ocupacin, entretenimiento. Historia familiar de atopia, en los familiares de primer grado hace el diagnstico de rinitis alrgica

mucho ms probable. Medicamentos que ha utilizado: tipo, duracin, apego y eficacia de los mismos incluidos los

simpaticomimticos o descongestionantes tpicos. Impacto en la calidad de vida.


El paciente con RA frecuentemente presenta otros datos clnicos de atopia como dermatitis o sibilancias. Ya que el asma es una patologa frecuentemente asociada la tos en estos pacientes obliga a descartar la presencia de un problema bronquial concomitante.

Estudios de gabinete y laboratorio

Si se tiene la sospecha de estar ante un caso de RA de difcil control, refiralo a un segundo o tercer nivel de atencin para los estudios de extensin, como rinoscopia, mediciones obje-tivas de la va area nasal (flujo inspiratorio nasal, rinometra acstica y rinomanometra), la endoscopia nasal, tomografa axial computarizada (TAC), pruebas sanguneas para patologas de base, anlisis del fluido nasal para excluir una fistula de LCR, medicin del xido ntrico espirado.

Pruebas de alergia

En la mayora de los casos en primer nivel, el tratamiento con antihistamnicos y o esteroides nasales controlar los sntomas, sin embargo, los pacientes mal controlados o con sntomas persistentes puede beneficiarse de las pruebas para identificar un alrgeno especifico, para lo que debe referirse a un segundo o tercer nivel de atencin.

Una vez identificados los alrgenos, es necesario destacar que en el seguimiento se observe el apego a las indicaciones de modificacin del ambiente como son: Evitar convivencia con mascotas en caso de

confirmacin de los alrgenos de las mismas como detonador.

Evitar contato con plenes de rboles o pastos, en conjunto con el tratamiento con vacunas.

Uso de acaricidas en los pacientes sensibilizados a caro como parte de una combinacin de control ambiental en la habitacin.

La confirmacin de que un alrgeno no es la causa de la RA puede prevenir cambios en el estilo de vida innecesarios y extender la investigacin de alergias.

Pruebas cutneas de Prick

Las pruebas cutneas son las ms sensibles, menos costosas y ofrecen la ventaja de resultados en pocos minutos, deben realizarse por un mdico especialista con las siguientes consideraciones: Se requiere una historia clnica completa, ya

que los resultados deben correlacionarse con sta.

Las reacciones pueden suprimirse con antihistamnicos, antidepresivos tricclicos y esteroides tpicos no orales.

Las reacciones sistmicas a las pruebas de prick son raras; sin embargo el tratamiento de rescate debe estar disponible de manera inmediata y el personal debe estar entrenado para reconocer los sntomas de una reaccin sistmica.

IgE total y especfica en suero:

La medicin de IgE srica especfica es de utilidad en el diagnstico de RA, es un mtodo ms costoso, menos sensible y especfico que las pruebas cutneas, debe realizarse con las siguientes consideraciones:

La IgE especfica puede solicitarse si las pruebas de Prick no estn disponibles.

Los niveles de IgE total no son diagnsticas. Los niveles de IgE especfica se correlacionan

burdamente con las pruebas cutneas aunque ambos requieren interpretacin correlacionada a la historia del paciente.

Tratamiento

El tratamiento de la RA consta de tres aspectos principales: la educacin del paciente, la farmacoterapia y la inmunoterapia alrgeno-especfica. El control ambiental es ms controversial.

Existen tres niveles de prevencin que deben adecuarse al proceso alrgico:

La prevencin primaria se define como la proteccin de la salud por medio de efectos personales o comunitarios, por ejemplo, alimentacin adecuada, buen estado fsico y emocional, inmunizaciones y medio ambiente seguro.

La prevencin secundaria en el caso de la alergia, se emplea en individuos que muestran una sensibilizacin a alrgenos pero an no hay evidencia de enfermedad.


La prevencin terciaria va a involucrar estrategias preventivas para el manejo de alergias esta-blecidas.

La clasificacin de la rinitis, de acuerdo a persistencia y gravedad de los sntomas, ha permitido un tratamiento por pasos (Figura 3.2.1).

Evitar los alergenos inhalados

Existen diferentes alrgenos asociados a RA, el del polvo es el ms frecuente; sin embargo a pesar de que el consenso general indica que al evitar los alrgenos habr mejora de los sntomas, la utilizacin de varios mtodos a la vez puede ser de mayor ayuda en pacientes seleccionados.

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico debe considerar los siguientes factores: eficacia, seguridad, medicamentos costo-efectivos, preferencia del paciente, objetivos del tratamiento, el probable apego a las recomendaciones, la gravedad y control de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.

Antihistamnicos H1 orales

Los antihistamnicos orales son efectivos contra los sntomas mediados por histamina (rinorrea, estornudos, prurito nasal y sntomas oculares) pero son menos efectivos para la congestin. Los antihistamnicos de primera generacin poseen efectos colaterales significativos debido a sus propiedades sedativas y anticolinrgicas. Los antihistamnicos de nueva generacin inducen poca o nula sedacin, no son anticolinrgicos. Su utilizacin a largo plazo (aos) es segura. Estos medicamentos son seguros y efectivos en la poblacin peditrica.

Figura 3.2.1 Tratamiento de la rinitis alrgica


Tabla3.2.2 Recomendaciones de antihistamnicos y dosis Edad Frmacos Cetirizina Levocetirizina Desloratadina Ketotifeno 6-11 meses

2.5 mg, 1 vez al da

1.25 mg cada 24 h

1 mg cada 24 h

12-24 meses

2.5 mg cada 24h Se puede incrementar 2.5 mg cada 12 h

1.25 mg cada 24 h

2.5 ml cada 12 h (0.05mg/kg)

2-5 aos

2.5 mg, 1 vez al da, se puede incrementar la dosis 5 mg al da 1 mg cada 12 h

>6 aos-adultos

5-10 mg al da, cada 12 o 24 h

6 a 11 aos: 2.5 mg cada 24 h >12 aos: 5 mg cada 24 h

6 a 11 aos: 2.5 mg cada 24 h >12 aos: 5 mg cada 24 h

Tomado de: Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 2010.

Antihistamnicos H1 tpicos

Los antihistamnicos intranasales son efectivos para reducir prurito, estornudos, rinorrea y congestin nasal. Su inicio de accin es de 20 minutos posterior a la administracin, requieren aplicacin dos veces al da, en general son bien tolerados.

Glucocorticosteroides intranasales

Los glucocorticoides son el medicamento ms eficaz disponible para el tratamiento de la rinitis alrgica y no alrgica. Las concentraciones del medicamento se pueden obtener en los sitios del

receptor, en la mucosa nasal, con riesgos mnimos de efectos adversos. Son efectivos al mejorar todos los sntomas de la rinitis as como los sntomas oculares. Debido a su mecanismo de accin, la eficacia aparece entre 7 y 8 horas posteriores a la administracin, pero la eficacia mxima puede requerir hasta 2 semanas. Los glucocorticoides intranasales en general son bien tolerados y los efectos adversos son mnimos, no graves, y se pueden utilizar a largo plazo sin atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas (Tabla 3.2.3).

Tabla 3.2.3 Dosis de esteroides intranasales

DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA

Nios >12 aos: 1 o 2 disparos (48-84mcg) en cada fosa dos veces al da (dosis total 168-336 mcg/da) Nios 6 a 12 aos: 1 disparo (42 mcg) en cada fosa dos veces al da para un total de 168 mcg/da, hasta 2 disparos por fosa (336 mcg/da)

BUDESONIDE Nios >6aos: un disparo (32 mcg) en cada fosa cuatro veces al da, hasta un mximo de 256 mcg/da (> 12 aos) o 128 mcg/da (6 a 12 aos)

CICLESONIDE Nios > 12 aos: dos disparos (50 mcg/disparo) en cada fosa cuatro veces al da

FLUNISOLIDE Nios > 12 aos: 2 disparos (58 mcg) en cada fosa dos veces al da, no exceder 8 disparos por fosa por da (464 mcg)

FUROATO DE FLUTICASONA Nios > 12 aos: dos disparos (55 mcg) en cada fosa cuatro veces al da Nios 2 a 11 aos: un disparo (27.5 mcg) en cada fosa cuatro veces al da

FLUTICASONA PROPIONATO

Nios > 12 aos: 2 disparos (100 mcg) en cada fosa cuatro veces al da. O un disparo (50 mcg) dos veces al da Nios > 4 aos: un disparo (50 mcg) por fosa por da, no exceder 2 disparos (100 mcg) por fosa por da

FUROATO DE MOMETASONA Nios >12 aos: 2 disparos (100 mcg) por fosa cuatro veces al da Nios 2 a 11 aos: un disparo (50 mcg) por fosa cuatro veces al da

TRIAMCINOLONA

Nios >12 aos: 2 disparos (110 mcg) por fosa cuatro veces al da Nios 6 a 12 aos: un disparo (55 mcg) por fosa o 110 mcg cuatro veces al da Hasta 2 disparos (110 mcg cada uno) por fosa o 220 mcg cuatro veces al da


Anticongestivos

Los anticongestivos son efectivos en el tratamiento de la obstruccin nasal a corto plazo, sin embargo no mejoran el prurito, los estornudos o la rinorrea. El uso prolongado de estos medicamentos (menor de 10 das) puede llevar a taquifilaxis, edema de rebote de la mucosa nasal y a una rinitis inducida por medicamentos (rinitis medicamentosa).

Criterios de referencia al especialista

Nios con asma con sospecha de alergia a alimentos mediada por IgE con riesgo de secuelas a largo plazo.

Nios en quienes el diagnstico es incierto o que requieren entrar a protocolo de estudio de alergia.

Aquellos con sospecha de rinitis o asma ocupacional ya que la identificacin temprana ofrece la posibilidad de cura.

Pacientes con rinitis alrgica estacional candidatos a inmunoterapia.

Sntomas de alarma: descarga purulenta o sanguinolenta, dolor y obstruccin nasal (frecuentemente unilateral, pueden ser signos de malignidad), congestin, epistaxis, rinitis, costras y deformidad nasal debido a un septo perforado que pueden ser los primeros signos de granulomatosis de Wegener.


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3.3 Influenza Definicin

Es una enfermedad viral contagiosa, prevenible por vacunacin, caracterizada por fiebre mayor a 38C, tos y cefalea, acompaada de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postracin, odinofagia, dolor torcico, dolor abdominal, congestin nasal, diarrea.

En menores de cinco aos de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitucin de la cefalea.

Definicin operacional de caso:

Caso sospechoso de Influenza: Que cumpla con los criterios de la definicin o Infeccin Respiratoria Aguda.

Caso confirmado de Influenza: Cuando el resultado obtenido mediante Reaccin en cadena de polimerasa (en ingles Reverse transcriptasa Polymerase Chain Reaction) punto final o RT.PCR en tiempo real (del ingles real time Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction rRT-PCR).

Caso de influenza confirmado por asociacin epidemiolgica: Caso sospechoso de influenza, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 das, posterior al inicio de los sntomas del caso confirmado.

Caso descartado de influenza: Se considera caso descartado de influenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus.

Etiologa

Virus de influenza Es un virus RNA con sentido negativo, que contiene 8 segmentos de genes separados de RNA. Las 3 especies virales -VIA, VIB y VIC- son patgenas para el hombre. El VIA infecta adems del hombre, a cerdos, caballos, mamiferos marinos, aves de corral y muchas especies de aves silvestres. El VIB infecta principalmente al hombre y el VIC adems del hombre, en algunas ocasiones se ha aislado en cerdos.

El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus del tipo A se subclasifican con base en 2 antgenos de superficie que son hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA); con base en la respuesta serolgica de anticuerpos a dichas protenas se han identificado diferentes subtipos; pero los H 1, 2 y 3 y N 1 y 2, son los ms comunes en el humano. El virus de la Influenza B tambin puede ocasionar epidemias estacionales. Las pandemias y los brotes epidmicos anuales de gripe se producen como consencuencia de la variacin de antigenos de la HA y posiblemente de la NA. La influenza pandmica es consecuencia de las variaciones mayores, o sustituciones antignicas, que implican la aparicin de un nuevo subtipo de virus.

La denominacinde los virus de influenza incluye: 1.- Tipo antignico: A, B o C. 2.- Origen geogrfico 3.- Nmero de cepa en el laboratorio de origen 4.- Ao de aislamiento 5.- Frmula de sus antgenos superficiales: subtipo H y subtipo N. Ejemplos: A/Fujian/411/2002 (H3N2) 1 2 3 4 5


Epidemiologa

El virus de la Influenza ha sido responsable de varias pandemias en la humanidad, su virulencia esta determinada por la habilidad de afectar a las clulas husped o al estado del organismo de la persona enferma, especialmente si existe comorbilidad respiratoria crnica u otras que alteren su inmunidad. Tiene comportamiento estacional, con picos de actividad de diciembre a marzo en climas templados, pero puede ocurrir antes o despus de esta fecha. Mxico enfrent una pandemia de Influenza A H1N1 en el 2009, la morbilidad se expres desde el 1er. ao de edad hasta los 49 aos, y la mortalidad afect principalmente al grupo entre los 20 y 39 aos. No hubo diferencias signifi-cativas respecto al sexo.

La enfermedad grave frecuentemente requiere de atencin mdica y hospitalizacin, contribuyendo sustancialmente a perdidas econmicas. La transmisin primaria es de persona a persona va gotas de secrecin respiratoria (particulas de ms de 5 micrometros de dimetro) que son expulsadas por las personas enfermas al toser o al hablar. La transmisin es mayor en poblaciones semi-cerradas en diversas instituciones. Los pacientes son mas infectantes en las primeras 24 horas antes de comenzar los sntomas y durante el periodo ms sintomtico. La dispersin del virus por las secreciones nasales suele cesar en trmino de 7 das del comienzo de la enfermedad, pero puede prolongarse en nios de corta edad y sujetos inmunodeficientes. Otro mecanismo de transmisin es a travs de fomites, ya que el virus permanece viable hasta dos horas, es sensible al hipoclorito, soluciones yodadas y alcohol. No existe estado de portador crnico. Las muertes asociadas a Influenza son de notificacin obligatoria. La mortalidad en la infancia ha sido atribuida a coinfeccin bacteriana por patgenos Gram positivos (estafilococo o estreptococo). Fisiopatologa

La replicacin del virus comienza dentro de las primeras 6 horas despus del contacto y continua al menos 24 horas despus del inicio de la sintomatologa. El virus se fija mediante

hemaglutininas a los azcares de cido silico de la membrana celular de las clulas epiteliales mucosas de las fosas nasales, pulmones en los mamferos (ms en nasofaringe y trquea pues la afectacin bronquiolar y alveolar se da slo en los casos graves) y del intestino en las aves. El epitelio de la va respiratoria alta y baja activa sus mecanismos locales de defensa y la cascada de la respuesta inflamatoria y la libe-racin de mediadores qumicos explican toda la sintomatologa. La duracin de la diseminacin del virus depende de la gravedad de la enfermedad y de la edad, generalmente el virus puede ser aislado de la garganta y rea naso-faringea de exudados obtenidos dentro de los 2 primeros das de iniciada la enfermedad. Cuadro clnico

El nio presenta: Periodo de incubacin de 1 a 2 das. Fiebre. Cefalea. Tos y rinorrea. Mialgia. Dolor retroocular. Fotofobia. Dolor abdominal. Diarrea. Astenia y adinamia. Nota: el nio puede tener fiebre que se asocia a crisis convulsivas, otitis media, laringo-traqueobronquitis y semejar cuadros de sepsis. La duracin del cuadro clnico es 5 a 7 das en la mayora de los casos, aunque la tos y la debilidad pueden persistir por mas de 2 semanas. Complicaciones

Las presentan con mayor frecuencia los pacientes: Menores de dos aos Enfermedad pulmonar crnica (displasia

broncopulmonar y asma) Cardiopata Condicin de embarazo El cuadro clnico de influenza complicada se caracteriza por: 1) Dificultad respiratoria progresiva, disnea, disociacin toracoabdominal, cianosis, taquipnea, hipoxia. 2) Problemas neurolgicos: alteracin del nivel de conciencia, convulsiones.


3) Deshidratacin. 4) Coinfeccin bacteriana o replicacin viral persistente, manifestado clinicamente con fiebre alta por ms de tres das, o por laboratorio 5) Empeoramiento de la enfermedad bsica.

Los pacientes complicados debern de recibir el antiviral y los hospitalizados por neumona necesitarn antibitico (ver seccin de neumo-na). En caso de mujeres embarazadas, se debe consultar a especialista. Es de intres recordar que los pacientes sin factores de riesgo aparente, se pueden complicar cuando enferman de influenza, de aqu la importancia de dar seguimiento en las primeras 72 horas de iniciado el cuadro. Se deber tener un especial cuidado en capacitar a la familia en signos de alarma (ver seccin neumona) y recordar la relevancia que tiene la valoracin por personal mdico si la fiebre persiste por ms de 72 horas.

Diagnstico Es clnico y por laboratorio. Por clnica, la triada caracterstica es: tos, cefalea y fiebre, con una sensibilidad del 60%. Para Diagnstico por laboratorio, ver tabla 3.3.1. Las pruebas serolgicas son de poca utilidad por el tiempo de entrega de resultados (7 a 21 das). Generalmente se utilizan muestras de tracto respiratorio alto (nasal, nasofarngeo) para la deteccin del virus. Se pueden hacer pruebas rpidas y sencillas u otras que requieren laboratorios especializados, las Entidades Federativas tienen identificado el proceso a realizar para la toma y envio de muestras.

Tabla 3.3.1 Caractersticas de la pruebas diagnsticas para Influenza

Prueba Tiempo para el

resultado Ventajas Desventajas

Prueba rpida de antigenos (ELISA)

Menos de 30 minutos

Rpida, la tcnica es fcil. Sensibilidad marginal, especialmente en adultos, no distingue subtipos de Influenza

Inmunoflourescencia 1 - 4 horas Rpida y versatil No es una prueba disponible, requiere un experto en el manejo de la tcnica

Biologa molecular a travs de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR)

4 - 24 horas Muy sensible, puede detectar otro tipo de patogenos respiratorios. Es prueba confirmatoria.

Requiere de un experto en el manejo de la tnica

Cultivo en tejido celular 24 horas - 5 das Muy sensible , detecta otros virus respiratorios

Bajos resultados

Prueba de anticuerpos (muestra de sangre)

Varias semanas Alta especificidad y sensibilidad

Labor intensiva, bajos resultados.

*Tipo de muestra: En todos los casos la muestra se obtiene a travs de un exudado nasofarngeo o aspirado bronquial (slo en pacientes intubados).

El procedimiento para la toma de la muestra respiratoria es el siguiente: Exudado nasofarngeo:

Antes de tomar las muestras es indispensable llenar el formato de la historia clinica.

El exudado nasofaringeo se recomienda para bebs y nios menores de 5 aos, la forma

adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la deteccin de virus respiratorios es la siguiente:

Recueste al paciente y eleve un poco su cabeza, introduzca suavemente el hisopo de rayon o dacron con mango flexible esteril, paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aprximadamente 2.5 cm. en adulto y un poco menos en nios); una


vez ahi, rote suavemente el hisopo para frotar la pared de la nasofaringe (al frotar obtenemos celulas infectadas por el virus) y retrelo cuidadosamente sin dejar de rotar.

Introduzca la punta del hisopo en el tubo de ensayo que contiene medio de transporte o solucion salina al 0.85% esteriles, el resto se corta y se desecha; se cierra el tubo perfectamente y se mantiene a 4C.

Cada tubo se marca colocando una tela adhesiva (evite papel engomado, masking-tape o cinta adhesiva), en la cual se escribe el nombre del paciente y la fecha de toma del exudado faringeo.

Los tubos con las muestras deben mantenerse en refrigeracin o en la hielera con la bolsa refrigerante si van a ser transportadas (Ver transporte de las muestras en lineamientos de envio de muestras, laboratorio InDRE).

Nota: Las muestras para aislamiento viral deben refrigerarse inmediatamente despues de ser tomadas y mantenerse entre 4- 8 hasta su arribo al laboratorio. En nios mayores, adolescentes y adultos se puede tomar exudado faringeo y nasofaringeo Tratamiento 1.- Cuidados generales:

Hidratacin: Incrementar la ingesta de lquidos.

No suspender la lactancia materna. Alimentacin adecuada: Incrementar el

aporte de Vitamina C y Zinc.

Control de la fiebre: - Descubrir al menor y en 30 minutos

verifique nuevamente la temperatura. - En caso de no mejorar, administrar

medicamentos: Antipirticos. Dosis: Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis,

cada 4-6 horas, o Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8

horas. - No arropar en exceso al menor.

Reposo en casa. 2.- Medicamentos: Ante la sospecha de Influenza no se recomienda utilizar antibiticos profilcticos para prevenir neumonas secundarias. Estos se encuentran indicados si existe sospecha de infeccin bacteriana. Existen medicamentos para el tratamiento y/o prevencin de la Influenza, estos son: derivados de amantadino (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la enzima neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), los dos ltimos han demostrado su utilidad en la reduccin de los sntomas, sobre todo cuando se indican en las primeras 48 horas; cuando se indican despus de las 48 horas tambin pueden disminuir la mortalidad y acortar la duracin de la enfermedad (Ver Tabla 3.3.2). Amantadina y rimantadina son antivirales tiles para tratar influenza, sin embargo, durante el tratamiento puede desarrollarse rpida y espontneamente re

Manual de Enfermedades Respiratorias Agudas. Prevencion Diagnostico y Tratamiento

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