Introduccin

El trmino mediastinitis designa habitualmente una infec-cin del mediastino, regin medial del trax situada entrelos dos sacos pleurales y dividida, de manera arbitraria, encuatro partes (mediastino superior, posterior, anterior ymedio). Este trmino designa principalmente dos tipos deentidades muy distintas: por un lado, las mediastinitis quesobrevienen despus de una intervencin de ciruga cardio-vascular por esternotoma, infecciones nosocomiales locali-zadas en el mediastino anterior y, por otro, las mediastinitissecundarias a una infeccin otorrinolaringolgica (ORL) odental o a una perforacin esofgica, que se desarrollan pre-ferentemente en el mediastino posterior. En el cuadro I seresumen las causas de mediastinitis aguda. En este artculose tratarn principalmente las mediastinitis postoperatoriasde ciruga cardaca. No se tratarn la mediastinitis infeccio-sa granulomatosa ni la mediastinitis crnica fibrosante.

Mediastinitis aguda secundaria a una intervencin de ciruga cardaca

DEFINICIN

Se define como una infeccin del mediastino anterior, con osin afectacin del esternn o el pericardio. Es preciso dife-renciarla de una infeccin superficial, limitada a los planoscutneo y subcutneo, cuyo tratamiento y pronstico sondiferentes. A efectos de vigilancia epidemiolgica de lasinfecciones nosocomiales, los Centers for Disease Control andPrevention (CDC, EE.UU.) proponen una definicin generalde las infecciones del sitio operatorio, con una definicinparticular para las infecciones posteriores a una esternoto-ma (cuadro II) [23]. El trmino infeccin profunda del sitiooperatorio tiende a reemplazar el vocablo mediastinitisen las publicaciones internacionales. En la prctica, el diag-nstico se confirma mediante el hallazgo, en la reinterven-cin, de pus y tejidos necrticos en el mediastino anterior.Las muestras bacteriolgicas permiten identificar el (o los)microorganismo(s) responsable(s).

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Mediastinitis

JL Trouillet

Resumen. Las infecciones del mediastino corresponden a dos entidades distintas, la mediasti-nitis secundaria a una esternotoma y la mediastinitis secundaria a una infeccin orofarngea oa una perforacin esofgica. La mediastinitis postesternotoma es una infeccin nosocomial, ori-ginada por contaminacin intraoperatoria o postoperatoria, que se desarrolla en el mediastinoanterior. Su incidencia oscila entre el 1 y el 2 % aproximadamente. Se han identificado nume-rosos factores de riesgo. Se deben principalmente a estafilococos. Los signos locales aparecenentre 10 y 20 das despus de la operacin acompaados de fiebre. La puncin percutneapuede permitir establecer un diagnstico precoz; en cambio, las tcnicas de diagnstico porimgenes son de poca utilidad. El tratamiento consiste en una antibioticoterapia prolongada yun drenaje quirrgico. El mediastino puede dejarse abierto, lo que exige realizar varias curacio-nes diarias pero, en la mayora de los casos, se cierra de manera simple dejando un sistema dedrenes multiperforados (dren de Redon). Con menor frecuencia se realiza un sistema de irriga-cin y drenaje o se hace de entrada una plastia con colgajos de recubrimiento de msculo o epi-pln. La segunda entidad corresponde a las mediastinitis secundarias a una infeccin dental uotorrinolaringolgica o a una perforacin del esfago, instrumental o espontnea. Estas infec-ciones se desarrollan, la mayora de las veces, en el mediastino posterior. La microflora es mixta,aerobia y anaerobia. La tomografa computadorizada puede aportar elementos diagnsticos yprecisar la extensin de las lesiones. Es necesario realizar un desbridamiento y una limpieza porva cervical o torcica. El drenaje puede acompaarse de diversas maniobras quirrgicas. Laantibioticoterapia debe ser eficaz contra los grmenes aerobios y anaerobios. Estas infeccionesson infrecuentes pero graves y suelen hacer necesario el ingreso del paciente en la unidad devigilancia intensiva. Su mortalidad permanece alta (del 20 al 40 %).

Palabras clave: mediastinitis, infeccin nosocomial, ciruga cardaca, estafilococo, aspiracin-drenaje, perforacin esofgica, infeccin dental u orofarngea, microflora aero-anaerobia.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Jean-Louis Trouillet : Praticien hospitalier, service de ranimation mdicale, hpital Bichat-Clau-de-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Mediastinitis secundaria a una intervencin de ciruga cardiovascular por esternotoma

YatrgenasEndoscopiaDilatacin esofgicaEscleroterapia de vrices esofgicasSonda nasogstricaSonda de BlakemoreEcocardiografa transesofgicaIntubacin endotraquealCiruga esofgica y paraesofgica

Cuerpos extraosHuesos, monedas, cpsulas metlicas, hojas de afeitar, preservativos lle-nos de droga, etc.

TraumticasPenetrante (herida por arma blanca o arma de fuego) o cerrada (volante,cinturn de seguridad, masaje cardaco, barotraumatismo, etc.)

Espontneas u otrasVmitosPresin del cartlago cricoides durante la induccin anestsicaLevantamiento de un pesoDefecacin, partoCncer

Mediastinitis secundarias

a una perforacin esofgica a una infeccin contigua

infeccin dentalangina de Ludwigfaringitis, amigdalitis, parotiditisepiglotitis

a una infeccin iniciada en otro sitioneumonaempiemaabsceso subfrnicopancreatitiscelulitis de la pared torcicaostetis esternal, costal clavicular o vertebralhematgena a partir de un foco distante

INCIDENCIA

Est comprendida entre el 0,23 y el 3,4 % [9, 12, 41, 66]. Diversascausas pueden explicar las diferencias entre las distintasseries publicadas: divergencias en la definicin utilizada,variabilidad en el tiempo, heterogeneidad de las poblacionesde pacientes operados (por ejemplo, el riesgo es muy dife-rente si se comparan pacientes operados por derivacin aor-tocoronaria simple con pacientes sometidos a una interven-cin compleja de urgencia), nmero de operaciones realiza-das o calidad de la recoleccin de datos (recoleccin pros-pectiva o retrospectiva, mayor o menor rigor para contabili-zar los pacientes que abandonan el servicio de ciruga, etc.).En algunos pases de Europa, como Francia, la incidenciaactual se sita probablemente entre el 1 y el 2 %. Si bienactualmente se conocen mejor los factores de riesgo y se ins-taura sistemticamente una antibioticoterapia, esta tasa per-

manece relativamente estable desde hace unos 15 aos, debi-do probablemente a un aumento de la gravedad del estadode los pacientes operados.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de mediastinitis pueden clasificarse enpre, intra y postoperatorios (cuadro III).Los factores preoperatorios se relacionan esencialmente conel terreno: edad, sexo masculino, diabetes, broncopata cr-nica, obesidad, etc. [3, 5, 7, 10, 20, 41, 50, 51, 52, 55, 59, 66, 74]. Un solo estudio hapuesto en evidencia un efecto de la duracin de la estanciahospitalaria preoperatoria; sin embargo, la explicacin no esunvoca, dado que esta hospitalizacin previa puede haberrespondido a un terreno debilitado o puede haber favoreci-do la contaminacin por bacterias hospitalarias [52]. En lo rela-tivo a la preparacin de la piel se debe proscribir el rasuradomanual 24 horas antes de la operacin y realizar en cambioun rasurado con mquina elctrica o una depilacin en elpreoperatorio inmediato [34].Los factores intraoperatorios tambin son numerosos y se rela-cionan con la profilaxis, el tipo de intervencin quirrgica y lastcnicas de abertura y de cierre. As, el riesgo de mediastinitises ms alto en el postoperatorio de la ciruga coronaria que enel de la ciruga valvular [66]. La utilizacin de las dos arteriasmamarias aparece como un factor favorecedor cuando se efec-ta un anlisis estadstico multivariado [26, 43, 66]. De manera msinconstante, se encuentran tambin la diseccin agresiva conbistur elctrico y el tiempo operatorio prolongado.Por ltimo, el principal factor de riesgo postoperatorio es lareintervencin precoz, especialmente por complicacinhemorrgica [52, 66].El efecto de los dems factores citados en el cuadro I es menosclaro, por ejemplo, la estancia prolongada en la unidad devigilancia intensiva con o sin empleo de tcnicas supletorias(ventilacin mecnica, frmacos intropos, baln de contra-pulsacin artico, etc.). Cabe sealar que en los diversosestudios no se encuentran los mismos factores de riesgo y seobtienen a veces resultados contradictorios. Esto ocurre, porejemplo, con el sexo: si bien varios estudios han caracteriza-do el sexo masculino como un factor independiente (laexplicacin es probablemente el mayor desarrollo del siste-ma piloso preesternal), un estudio ha encontrado el sexofemenino entre los factores de riesgo. Asimismo, la utiliza-cin de las arterias mamarias es un factor controvertido, enparticular cuando se diseca una sola arteria, ms an cuan-do, en trminos de relacin beneficio/riesgo la calidad deestos injertos es muy superior a la de los injertos venosos.Las variables consideradas, la recoleccin de datos de mane-ra retrospectiva o prospectiva, el carcter uni o multicntri-co del estudio, la poblacin estudiada y el tipo de anlisisestadstico, uni o multivariado, pueden explicar, entre otrosfactores, dichas discordancias. En la prctica, una puntua-cin establecida por expertos norteamericanos a partir de losprincipales factores de riesgo mencionados permite estimarel riesgo de infeccin secundaria a una intervencin de ciru-ga coronaria (cuadro IV) [15].

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E 36-983-C-10 Mediastinitis Anestesia

Cuadro I. Causas de mediastinitis aguda.

Cuadro II. Definicin de mediastinitis posterior a una intervencin de ciruga cardaca segn los criterios de los Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC, EE.UU.).

Se establece el diagnstico de mediastinitis cuando se cumple por lo menos uno de los siguientes criterios*:

Criterio 1. Cultivo positivo de tejido o exudado mediastnico obtenido en la reintervencin o por aspiracin con aguja.

Criterio 2. Prueba histopatolgica a partir de material obtenido en la reintervencin.

Criterio 3. Asociacin, en ausencia de otra causa, de fiebre (temperatura superior a 38 C), dolor esternal o inestabilidad esternal con por lo menos uno delos siguientes elementos: supuracin local, cultivo positivo de la supuracin local o septicemia, ensanchamiento del mediastino en la radiografa de trax.

Criterio 4. Si el paciente tiene 1 ao o menos, se modifica el criterio 3. No se tiene en cuenta el elemento relativo al dolor esternal y se agregan los siguientes elementos: hipotermia (temperatura inferior a 37 C), apnea y bradicardia; los dems elementos no varan.

* En caso de ostetis esternal asociada, es preferible plantear el diagnstico de mediastinitis que el de ostetis.

FISIOPATOLOGA

La contaminacin es fundamentalmente intraoperatoria,incluso si en la literatura mdica se encuentran con mayorfrecuencia descripciones de casos de contaminacin post-operatoria a partir del entorno del paciente (catteres, circui-to de ventilacin, etc.) o de otros focos infecciosos [17, 44].El desarrollo de la infeccin depende de la magnitud delinculo bacteriano y de las defensas inmunitarias del pacien-te. No obstante, existen otros elementos que pueden favorecerla infeccin, como por ejemplo, una isquemia local debida alestado de choque o la desvascularizacin del esternn debidoa la utilizacin de las dos arterias mamarias [19]. La inestabili-dad esternal tambin parece ser un factor favorecedor. Porltimo, algunos autores sostienen que la circulacin extracor-prea modifica la respuesta inmunitaria e inflamatoria.La infeccin sea se limita inicialmente a los bordes esterna-les; slo afecta al hueso esternal e incluso a los cartlagos encaso de recada o de infeccin subaguda o crnica.Los agentes patgenos son bacterias, encontrndose en pri-mer lugar el estafilococo dorado. Las infecciones por otrostipos de microorganismo (hongos y micobacterias) sonexcepcionales.

BACTERIOLOGA

Segn la experiencia de los autores, la bacteria responsablede mediastinitis ms frecuente en Francia es el estafilococodorado (aproximadamente el 70 % de los casos) seguido delos estafilococos coagulasa-negativos (del 15 al 20 %), losbacilos gramnegativos (15 %) y los estreptococos (menosdel 4 %) (fig. 1). En el 10 al 15 % de los casos, la infeccines polimicrobiana y en el 2 al 3 % de los casos, el cultivo esnegativo. Si se excluyen los episodios epidmicos, losdatos provenientes de otros pases son comparables, con lanica diferencia de que se encuentra una mayor propor-cin de estafilococos coagulasa-negativos [10, 64]. Los resulta-dos negativos de ciertos cultivos pueden deberse alempleo de muestras tomadas despus de instaurar unaantibioticoterapia eficaz o a la presencia de grmenes pat-genos inhabituales, cuya deteccin exige condiciones decultivo particulares (Mycoplasma hominis, Legionella pneu-mophila, Mycobacterium fortuitum, Rhodococcus bronchialis,Candida, etc.) [44, 48, 57].El porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a la meticili-na depende de la prevalencia local de esta bacteria. EnFrancia, donde la prevalencia es alta, esta proporcin puede

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Cuadro III. Factores de riesgo de mediastinitis posterior a una intervencin de ciruga cardaca.

Preoperatorios Operatorios Postoperatorios

Sexo masculino Ausencia de profilaxis Reintervencin por hemorragiaSexo femenino Profilaxis incorrecta TransfusinEdad avanzada Rasurado manual Bajo gasto cardacoObesidad Abertura paramediana del esternn Necesidad de frmacos vasoactivosDiabetes Duracin de la intervencin Contrapulsacin articaEPOC Duracin de la circulacin extracorprea Ventilacin mecnica prolongadaTabaquismo Duracin del pinzamiento TraqueotomaInsuficiencia cardaca Utilizacin del bistur elctrico Duracin de la estancia en la unidad de vigilancia Corticoterapia Tipo de ciruga intensivaInmunosupresin Utilizacin de una arteria mamaria Utilizacin prolongada de electrodos epicrdicosAntecedente de ciruga cardaca Utilizacin de las dos arterias mamarias Insuficiencia renalAntecedente de endocarditis Modo de cierre del esternn NeumonaOperacin de urgencia Utilizacin de cera Fallo multiorgnicoDesnutricin Hemorragia intraoperatoria Fiebre despus del tercer daConcentracin plasmtica de albmina baja Irrigacin de antibiticos Mal control de la glucemiaHospitalizacin superior a 5 das Insuficiencia ventricularVentilacin mecnicaAdministracin de agonistas 2Aumento de la concentracin plasmtica de protena CPresencia de estafilococos dorados en las cavidades nasales

Cuadro IV. Puntuacin y riesgo estimado de mediastinitis posterior a una intervencin de ciruga coronaria.

Puntuacin Riesgo en funcin de la puntuacin

Fraccin de eyeccin inferior al 40 % 2 Puntuacin Riesgo (en %)

Ciruga de salvamento 1,5 0 0,4

Ciruga urgente 3,5 1 0,5

Diabetes 1,5 2 0,6

Dilisis o creatininemia 20 mg/ml 2,5 3 0,7EPOC 3,5 4 1,1

Obesidad (31 < IMC < 36) 2,5 5 1,5

Obesidad excesiva (IMC 37) 3,5 6 1,97 3,0

8 3,5

9 5,8

10 6,5

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IMC: ndice de masa corporal.

representar entre un cuarto y un tercio de las cepas. El por-centaje es an mayor para los estafilococos coagulasa-nega-tivos (hasta un 50 %).

DIAGNSTICO

El intervalo entre la intervencin de ciruga cardaca y laaparicin de una mediastinitis est comprendido entre 10 y20 das. Si bien la contaminacin masiva puede provocar unainfeccin precoz en los das siguientes a la operacin, estoocurre raramente; por lo tanto, la aparicin de un sndromegeneral de aspecto sptico muy precoz, sin signos locales,debe conducir a investigar otra causa. A la inversa, puedenobservarse formas tardas despus del primer mes postope-ratorio, sobre todo cuando el paciente recibi una antibioti-coterapia por otra infeccin, confirmada o con mayor fre-cuencia simplemente sospechada.Sea lo que fuere, debe sospecharse el diagnstico de estaurgencia infecciosa en todo paciente con signos locales (cica-triz inflamatoria, dolorosa de manera espontnea o al hacerpresin sobre los bordes esternales, dehiscencia cutneasupurante y dehiscencia esternal) acompaados de sndromesptico general. No obstante, ninguno de los signos es cons-tante y en el cuadro puede predominar un sndrome general,con fiebre alta, y un sndrome de fallo multiorgnico, con sig-nos locales escasos o ausentes, al menos al principio. A lainversa, el cuadro puede limitarse a signos locales aislados.Las exploraciones habituales (hemograma y radiografa detrax) proporcionan poca informacin: la leucocitosis no esconstante; la prdida de alineacin de los hilos metlicos esun signo raramente observado e inespecfico.Los hemocultivos son positivos en la mitad de los casos perola aparicin de bacteriemia en el postoperatorio de una inter-vencin cardaca debe sugerir otros diagnsticos: infeccinpor catter, neumona nosocomial si el paciente est ventila-do artificialmente o endocarditis precoz en caso de opera-cin por implantacin de una prtesis valvular.Las tcnicas de diagnstico por imgenes no tienen valordiagnstico ante un cuadro clnicamente evidente.La tomografa computadorizada (TC) de trax con inyeccinde producto de contraste ha sido el objeto de numerosaspublicaciones recientes [6]. Los signos descritos no son ni sen-sibles ni especficos, en particular durante los 15 a 20 dassiguientes a la intervencin cardaca, durante los cuales elremodelado esternal hace prcticamente imposible el diag-nstico de ostetis incipiente; ni siquiera la presencia de unacoleccin permite precisar el carcter sptico. En las mejorescondiciones, la TC puede orientar la puncin con aguja encaso de duda clnica. Por ltimo, cabe sealar que esta

regin anatmica puede tardar mucho tiempo (variosmeses) en recobrar un aspecto normal tras una esternotoma,cuya evolucin es totalmente favorable.Las exploraciones isotpicas no son idneas en las situacio-nes de urgencia. Adems, la gammagrafa convencional contecnecio o galio no proporciona imgenes especficas de lainfeccin. La utilizacin de anticuerpos monoclonales anti-granulocticos radiactivos o de ciprofloxacina marcada per-tenece todava al mbito de la investigacin [8]. Segn laexperiencia de los autores, la gammagrafa con leucocitosdel paciente marcados con tecnecio puede ser un examentil para confirmar o descartar la presencia de un foco deostetis residual.En la prctica, los nicos exmenes complementarios intere-santes son aquellos que aportan la prueba bacteriolgica de lainfeccin local. La puncin percutnea con una aguja fina, losuficientemente larga como para alcanzar el mediastinopasando a travs de los bordes esternales, forma parte actual-mente de la prctica habitual de los equipos que atienden aeste tipo de pacientes [25]. Cuando se respetan todas las normasde asepsia (desinfeccin cutnea, puncin a algunos milme-tros de la cicatriz, en una zona de piel sana, etc.), esta puncinpermite confirmar el diagnstico si se extrae pus o se hallanbacterias en el examen directo. Cuando la puncin es hechacon prudencia por un cirujano experimentado, las complica-ciones (hemorragias) son excepcionales. Si los electrodos epi-crdicos estn todava colocados en el momento en que se sos-pecha una mediastinitis y ya no resultan indispensables parael paciente, se pueden retirar y poner en cultivo, lo que evitala puncin mediastnica. En cambio, el cultivo sistemtico deestos electrodos parece carecer de valor pronstico [46].

TRATAMIENTO

Comprende un tratamiento quirrgico local y una antibioti-coterapia por va sistmica.El tratamiento local consiste en un desbridamiento y una lim-pieza lo ms rpido posible, para evacuar el pus y los tejidosinfectados y necrticos. El diagnstico precoz de mediastinitispermite adoptar, en la mayora de los casos, una actitud con-servadora en relacin con los bordes esternales, preservndo-se as las posibilidades de reconstruccin simple.Tras esta limpieza mediastnica, existen tres soluciones qui-rrgicas posibles.La primera solucin es el denominado mtodo abierto, enel que no se cierra la esternotonoma. A continuacin, se lim-pia la herida (ablacin de los tejidos necrticos y los depsi-tos fibrinosos) por lo menos dos veces al da, lo que exigerespetar una asepsia quirrgica e instaurar un tratamientoanalgsico. La cavidad se rellena con compresas impregna-das de antisptico, crema con povidona yodada o inclusoazcar granulado [68]. Esta tcnica permite controlar el estadosptico local; pero debe acompaarse de la administracinrepetida de sedantes, es psicolgicamente traumatizantepara el paciente, representa una sobrecarga considerablepara el personal sanitario y conlleva un riesgo de hemorra-gias sumamente graves por ruptura de las derivaciones degrandes vasos o de las cavidades cardacas. En caso de evo-lucin favorable, se forma progresivamente un tejido de gra-nulacin, que llena la cavidad al cabo de varias semanas ovarios meses. Hoy en da, este mtodo slo se aplica cuandoes imposible proceder al cierre cutneo, por ejemplo, des-pus de fracasos repetidos de las otras tcnicas. En los demscasos, despus de algunos das de detersin local y estabili-zacin del estado del paciente, se suele practicar una tcnicade reconstruccin [53].Las otras dos soluciones son mtodos cerrados. La prime-ra consiste en cerrar la cavidad torcica dejando un sistemade lavado continuo mediante drenes y la segunda, en reali-zar de entrada o muy rpidamente una plastia.

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190 mediastinitis agudas tratadas con drenaje por aspiracin(dren de Redon), 1994-1998, Hospital Bichat (Pars, Francia)

BGN(15,3%)

SCN RM(6,8%)

SCN SM(6,8%)

Estreptococos(3,7%)

Otros(2,6%)

Cultivonegativo

(2,6%)

SASM(45,3%)

SARM(16,8%)

SASM: estafilococos aureus sensibles a la meticilinaSARM: estafilococos aureus resistentes a la meticilina

SCN SM: estafilococos coagulasa-negativos sensibles a la meticilinaSCN RM: estafilococos coagulasa-negativos resistentes a la meticilina

BGN : bacilos gramnegativos

1 Microbiologa de las mediastinitis secundarias a intervenciones de ciru-ga cardaca: 190 mediastinitis agudas tratadas con drenaje por aspiracin(dren de Redon), 1994-1998, Hospital Bichat (Pars, Francia).

Los drenes del sistema de lavado pueden ser de gran calibre.Para la irrigacin y el drenaje se emplea una solucin anti-sptica (por ejemplo, polividona yodada al 10 %, diluida 1:10con solucin salina isotnica). Esta tcnica puede permitirun tratamiento rpido (10 das); pero el porcentaje de fraca-sos es alto (hasta el 50 % de los casos), con riesgo de tapona-miento cardaco si el sistema se tapa y no se controla correc-tamente [30, 54].Otra posibilidad consiste en colocar, en la cavidad mediast-nica y los espacios subcutneos, varios catteres multiperfo-rados de pequeo calibre conectados con frascos que mantie-nen un alto grado de vaco (dren de Redon) [13, 14]. El esternnse estabiliza con hilos metlicos y muy a menudo se hacenlazos para reforzar el montaje. La piel se sutura con sumo cui-dado, para obtener una perfecta hermeticidad. En algunoscasos, puede ser til asociar una plastia, relativamente simplede realizar, que consiste en transponer los pectorales a laposicin preesternal [18]. Los catteres se mantienen durante10 das, al cabo de los cuales se retiran paulatinamente porsegmentos de algunos centmetros, si los cultivos del exuda-do obtenido son negativos y se recogen menos de 20 ml/da.Segn la experiencia reciente de los autores, esta tcnica decierre simple dejando drenes de Redon puede aplicarse en el99 % de los casos de mediastinitis aguda. El porcentaje decasos de fracaso local, en los que fue necesario realizar unareintervencin con colocacin de nuevos drenes de Redon oun desbridamiento y una limpieza con el trax abierto, fuedel 13 % [13]. La necesidad de reintervencin puede manifes-tarse de manera precoz, a causa de un problema de hermeti-cidad, o despus del 10 da, debido a la persistencia de unainfeccin evidenciada por la presencia de signos locales y losresultados positivos de las muestras bacteriolgicas.La tercera solucin consiste en realizar de entrada o de mane-ra muy precoz (dentro de las 48 horas siguientes a la reinter-vencin) una plastia, con colgajos de msculo (pectoralmayor, recto mayor o dorsal ancho) o de epipln [16, 29, 36, 49, 63, 73].Estas tcnicas de ciruga plstica han sido el objeto de nume-rosas publicaciones en la literatura anglosajona. No obstan-te, esta intervencin relativamente compleja, exige la actua-cin de un cirujano experimentado y, adems, parece expo-ner a los pacientes inestables a un riesgo mayor que el aso-ciado a la operacin de cierre simple dejando drenes deRedon, para resultados equivalentes. Los autores slo reali-zan este tipo de plastia en los pacientes que necesitan deentrada un desbridamiento y una limpieza con el traxabierto o despus del fracaso de un mtodo cerrado.El tratamiento farmacolgico se basa en la instauracininmediata de una antibioticoterapia por va intravenosa queasocie dentro de lo posible al menos dos antibiticos [67]. Enausencia de orientacin proveniente del examen directo delexudado obtenido mediante una puncin con aguja o delcultivo de los electrodos epicrdicos, la antibioticoterapiadebe dirigirse contra los estafilococos y comenzar en el pre-operatorio. As, el tratamiento inicial, mientras se espera elresultado de los cultivos, puede asociar vancomicina, genta-micina y una cefalosporina de segunda generacin (cefa-mandol) o cefotaxima. Si el examen directo de las muestrastomadas durante la operacin pone en evidencia la presen-cia de cocos grampositivos, se mantiene la misma asocia-cin, pero se puede reemplazar la cefalosporina por oxacili-na. En cambio, si se encuentran bacilos gramnegativos debeadministrarse una asociacin de imipenem y un aminoglu-csido. A continuacin, hay que ajustar el tratamiento anti-bitico en funcin de los resultados del antibiograma. Seacomo fuere, hay que mantener la administracin del betalac-tmico o el glucopptido por va intravenosa durante 3semanas; en cambio, el aminoglucsido se interrumpe des-pus de 3 a 5 das y se reemplaza por un antibitico quedifunda bien en el hueso, como las fluoroquinolonas o larifampicina, siempre en funcin del antibiograma. Adems,

como estos frmacos se absorben completamente en el tubodigestivo, pueden administrarse por va oral en cuanto elestado del paciente lo permite. El tratamiento antibiticodebe ser prolongado debido al riesgo de ostetis; diversosexpertos aconsejan una duracin total de 45 das.Los dems cuidados no son especficos y dependen del esta-do del paciente y de la cardiopata subyacente: tratamiento deun estado de choque sptico, de un sndrome de dificultadrespiratoria aguda o de un fallo multiorgnico. La mortalidadde los pacientes con mediastinitis permanece alta, de aproxi-madamente el 20 %, debido sobre todo a las complicacionessistmicas del estado sptico grave [13, 36]. Cuando el estado sp-tico se controla, el estado cardaco es aceptable y el pacientepudo ser desintubado dentro de las 48 horas siguientes a lareintervencin, la mortalidad es inferior al 4 %. En cambio, laasociacin de endocarditis en caso de colocacin de prtesisvalvular empeora considerablemente el pronstico.

PROFILAXIS

La gravedad de esta infeccin nosocomial justifica que setomen todas las medidas necesarias para disminuir su inci-dencia. La estancia hospitalaria preoperatoria debe ser loms corta posible [52]. Para la preparacin de la piel es preci-so establecer y respetar un protocolo escrito, en particular enlo relativo al afeitado o la depilacin y la desinfeccin cut-nea preoperatoria [34, 45]. La profilaxis antibitica debe seguirlas pautas establecidas desde hace ya muchos aos: cefa-mandol en el momento de la induccin anestsica y eventualdosis suplementaria si la intervencin dura ms de 3 horas.En cualquier caso, esta profilaxis no debe durar ms de 48horas [28, 37]. La erradicacin de S. aureus en las cavidades nasa-les de los portadores sanos no parece confirmar las esperan-zas que haban suscitado algunos estudios [27, 33]. En cambio,el control estricto de la glucemia, mediante un protocolomuy rigurosos de insulinoterapia intravenosa, disminuye demanera significativa la incidencia de la mediastinitis entrelos pacientes diabticos operados [21].

Mediastinitis de origen esofgico u orofarngeo

MEDIASTINITIS DE ORIGEN ESOFGICO

La mayora de las mediastinitis posteriores se deben a unaperforacin o una ruptura esofgica espontnea; pero notodas las perforaciones conducen a una mediastinitis [1, 32, 39, 56,65, 72]. La perforacin puede ser yatrgena o deberse a un trau-matismo o a un cuerpo extrao (cuadro I). La mayor parte delas perforaciones yatrgenas son secundarias a una endos-copia digestiva, sobre todo en caso de dilatacin.La ruptura esofgica espontnea (sndrome de Boerhaave) seproduce despus de una ingestin alimentaria copiosaseguida de esfuerzo de vmito [11, 40, 42].

MEDIASTINITIS DE ORIGEN OTORRINOLARINGOLGICO O DENTAL [22, 31, 62]

Las infecciones dentales se propagan en el espacio submaxi-lar (especialmente el flemn del piso de la boca o angina deLudwig), difunden a lo largo de la vaina visceral del cuelloy alcanzan el mediastino anterior. Los abscesos periamigda-linos difunden primero en el espacio perifarngeo y luego,hacia el mediastino superior. Las perforaciones farngeas ylos abscesos retrofarngeos originan infecciones del medias-tino posterior.

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MICROBIOLOGA

La ecologa de las bacterias responsables de mediastinitis deorigen esofgico u orofarngeo es muy diferente de la de losgrmenes que producen mediastinitis secundarias a interven-ciones de ciruga cardaca. Se caracteriza por la presencia deuna flora polimicrobiana mixta, aerobia y anaerobia. La aso-ciacin de grmenes anaerobios (Peptostreptococcus, Lac-tobacillus, Veillonella, Bacteroides, Prevotella, etc.) y bacilos gram-negativos (enterobacterias) o cocos grampositivos (estreptoco-cos y estafilococos) tiene un efecto sinrgico. Resulta imposi-ble precisar la frecuencia relativa con la que se aslan estosmicroorganismos. Asimismo, se han descrito infecciones porCandida, especialmente en caso de perforacin esofgica.

SIGNOS CLNICOS Y DIAGNSTICO

Ante un cuadro de sndrome sptico y dolores torcicos, eldolor y el edema a la altura de un foco infeccioso ORL o den-tal permiten orientar el diagnstico. En cambio, la perfora-cin esofgica puede ser al principio inaparente. La anam-nesis es entonces muy importante. Sea como fuere, a medidaque progresa la infeccin, aumentan los dolores torcicos delocalizacin variable, la dificultad respiratoria y la disfagia.Las complicaciones pleurales son frecuentes. Los signosabdominales (dolor, defensa abdominal localizada en loshipocondrios) no deben desorientar el diagnstico.La radiografa simple de trax puede mostrar, adems de uncuerpo extrao, un enfisema subcutneo o mediastnico,ensanchamiento del mediastino, niveles hidroareos o derra-mes pleurales. La extensin de las lesiones se determinamediante TC, eventualmente con contraste hidrosoluble, encaso de sospecha de perforacin esofgica [71].

TRATAMIENTO

La va de acceso quirrgico es cervicomediastnica o cervicaly torcica, en funcin de la extensin de las lesiones sospe-chadas, segn el origen de la mediastinitis y los datos del

diagnstico por imgenes [35, 47]. Tambin es posible realizardrenajes por toracoscopia [38, 58]. La limpieza inicial se comple-ta mediante drenaje por aspiracin o irrigaciones. Asimismo,puede efectuarse una traqueotoma. En caso de perforacinesofgica, se sutura, con o sin colgajo; algunos autores hanpropuesto hacer una exclusin esofgica, uni o bipolar, eincluso una esofagectoma [2, 60, 61].El tratamiento antibitico inicial debe instaurarse teniendoen cuenta la frecuencia de los grmenes anaerobios resisten-tes a la penicilina G (Prevotella y Bacteroides). Por lo tanto,debe incluir metronidazol, clindamicina o imipenem, en aso-ciacin, si es necesario, con otro antibitico eficaz contra losgrmenes aerobios que tambin suelen estar presentes eneste tipo de infeccin mediastnica. A continuacin, se adap-ta la antibioticoterapia a los resultados del antibiograma. Noobstante, se debe mantener la administracin de antibiticosactivos contra los grmenes anaerobios de la orofaringe,dado que estos microorganismos son difciles de cultivar.

COMPLICACIONES

Son numerosas. Sin insistir en la gravedad del estado de cho-que con fallo multiorgnico, cabe mencionar la lesin degrandes vasos, las neumopatas, la pleuresa y la pericarditispurulentas, la fstula esofagopleural o traqueal, la trombo-flebitis supurada, la estenosis, etc. La mortalidad es alta, delorden del 25 al 40 %.

Conclusin

La mediastinitis, ya sea nosocomial, despus de una interven-cin de ciruga cardaca, yatrgena, por perforacin instru-mental del esfago, o espontnea, secundaria a una infeccinORL o dental, es una infeccin infrecuente pero grave. La pre-cocidad del diagnstico es un factor esencial para el pronstico.Esta urgencia infecciosa justifica una atencin multidisciplina-ria, en una institucin medicoquirrgica especializada.

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Puntos importantes Las infecciones mediastnicas son infrecuentes pero graves; su mortalidad es alta. Actualmente, la principal causa es la intervencin de ciruga cardaca por esternotoma. La mediastinitis tras ciruga cardaca es una infeccin nosocomial que se desarrolla en el mediastino anterior, debida esencialmente a estafilococos. Se han encontrado numerosos factores de riesgo, algunos de los cuales pueden limitarse mediante medidas profilcticas. En caso de sospecha, el examen diagnstico debe consistir en una puncin aspirativa con aguja del mediastino, por va percutnea. El tratamiento es mdico y quirrgico, comprende una antibioticoterapia prolongada (45 das) y un desbridamiento y una limpieza de urgencia, con cierre de la cavidad torcica en el mismo tiempo, si es posible, dejando un sistema de drenajepor aspiracin (drenes de Redon). En caso de lesiones extensas o de fracaso, debe realizarse, lo ms rpidamente posible, una plastia con colgajo de recubrimiento de msculo o epipln. Las mediastinitis tambin pueden deberse a focos infecciosos dentales u orofarngeos, o a perforaciones esofgicas, instrumentales o espontneas. Estas infecciones se caracterizan por la presencia de una microflora mixta, aerobia y anaerobia; es preciso tener en cuentaeste hecho al instaurar la antibioticoterapia inicial emprica que debe iniciarse inmediatamente despus de establecer el diagnstico. La tomografa computadorizada cervicotorcica puede confirmar el diagnstico y precisar la extensin de las lesiones. El desbridamiento con drenaje del mediastino puede asociarse a otras maniobras quirrgicas (drenaje cervical, esofagectoma, exclusin esofgica, traqueotoma, drenaje pleural, etc.).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Trouillet JL. Mdiastinites. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rser-vs), Anesthsie-Ranimation, 36-983-C-10, 2002, 8 p.

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Bibliografa