D R A . C A RO L I N A Z E P E DA T E N A

E P I D E M I O LO G Í A C L Í N I C A Y M B E

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Medicina basada en la evidencia

Antecedentes

El término Medicina Basada en Evidencia fue acuñado por primera vez por Gordon Guyatt en los anales de medicina interna a principios de los noventa.

La idea y su uso data de décadas atrás.

Archibald Cochrane sumarios por especialidades de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones.

David Sackett enseñar a los profesionales de la salud a buscar y evaluar de forma crítica la información médica para así poder aplicar estos conocimientos en su práctica clínica diaria.

Definición

Evidencia científica

Experiencia del médico

Valores individuales de los pacientes

Tomar una decisión en

salud

Definición

EVIDENCIA CIENTÍFICA:

Investigación relevante y válida.

Definición

EXPERIENCIA DEL MÉDICO:

Capacidad de utilizar las habilidades clínicas y experiencia del pasado para identificar rápidamente el estado de salud y el diagnóstico específico de cada paciente, sus riesgos individuales y los beneficios de posibles intervenciones, así como circunstancias personales y expectativas.

Definición

VALORES DE LOS PACIENTES:

Preferencias, preocupaciones y expectativas específicas de cada paciente en una visita clínica.

Metas

Mejorar la calidad y la atención de la salud tanto de pacientes individuales como de la sociedad.

Llevar a cabo una medicina con base en la apropiada investigación científica sin dejar de tomar en cuenta los valores propios de cada paciente y la experiencia del clínico.

Retos

Relacionar los tres factores de manera armoniosa y transmitir el conocimiento a través de todos los niveles aplicables, desde la generación de la evidencia en los trabajos de investigación clínica, pasando por su correcta búsqueda y apreciación por los médicos y profesionales de salud, hasta su adecuada aplicación y adherencia por parte de los pacientes.

5 pasos de la MBE

I. Problema convertido en una pregunta clínica estructurada.

II. Búsqueda bibliográfica.

III. Evaluación crítica de lo que se encontró.

IV. Integración de las pruebas obtenidas con la experiencia clínica y los valores propios del paciente.

V. Evaluar el desempeño final.

I. Pregunta clínica estructurada

La construcción de una pregunta clínica estructurada es una habilidad que se debe manejar en la práctica clínica diaria, ya sea puramente asistencial o de enseñanza.

El objetivo es hacer más fácil la búsqueda de información.

I. Pregunta clínica estructurada

Para construir una pregunta adecuada, debe tener cuatro componentes básicos:

a) El paciente, y/o problema de interés. (P)

b) La intervención principal (I), lo cual puede ser un tratamiento, un factor pronóstico, una prueba diagnóstica, una exposición, etc.

c) La comparación (C) entre ambas intervenciones. (En ciertos casos este punto no es relevante y se excluye)

d) El resultado o desenlace de interés (O de outcome)

II. Búsqueda de información

Idealmente, la información, para ser útil, debe ser:

Válida, es decir, que sea confiable y sin sesgo.

Relevante, es decir, importante para el profesional de la salud y los pacientes.

Rápida de hallar, que al clínico le lleve el menos tiempo posible encontrar la información.

III. Evaluación crítica

Una vez hallada y seleccionada la información viene la crítica de lo que se encontró.

Requiere de entrenamiento y motivación suficientes para poder discernir la evidencia “buena” de la “mala”.

Dependiendo del tipo de estudio que se halle, es el tipo de crítica que se aplicará.

IV. Aplicación de la evidencia

Consiste en la aplicación de la información encontrada para la toma de decisiones al lado del paciente tomando en cuenta sus preferencias y valores y la experiencia clínica de cada médico, todo esto en base al conocimiento de la mejor evidencia disponible.

V. Evaluación del desempeño

Ver el propio desempeño, es decir, una retroalimentación crítica de lo que se ha hecho y cómo ha funcionado en todos los niveles posibles, desde el paciente, hasta el nivel epidemiológico en el sistema de salud pasando por el propio clínico, cuando evalúa su propio aprendizaje.

EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO

¿Qué no es la MBE?

“Se trata de seguir guías clínicas al pié de la letra, como receta de cocina”.

“La MBE denigra a la experiencia médica”.

“La MBE ignora los valores y preferencias del paciente”.

“Es un concepto nuevo, exclusivo para los investigadores”.

Críticas a la MBE

No hay evidencia disponible.

Existen barreras para aplicar la MBE y para practicar una medicina de alta calidad.

Hay poco tiempo y recursos y se requiere aprender nuevas habilidades.

No hay evidencia de que la MBE funcione.

¿Cómo practicar la MBE?

Puede aplicarse a la práctica clínica en tres formas, dependiendo de las habilidades y disponibilidad del profesional de la salud:

Modo de fabricante o hacedor: llamado “buscar, criticar y filtrar”.

Modo de usuario: “buscar lo ya filtrado”, por ejemplo en BestBETS, Cochrane, CATs.

Modo replicante: “replicar lo que hacen los expertos”.

Otros factores que pueden influir en la toma de decisiones clínicas

Medicina basada en la eminencia:

Los médicos más experimentados creen que sus conocimientos previos, habilidades y destrezas triunfan sobre las pruebas.

Medicina basada en la vehemencia:

Las pruebas válidas y confiables son sustituidas por el volumen, lo que impresiona al resto de los médicos y al paciente.

Otros factores que pueden influir en la toma de decisiones clínicas

Medicina basada en la elocuencia:

Elegancia en el vestir y discurso fluido y persuasivo.

Medicina basada en la providencia:

Lo mejor es dejar la decisión en manos del Todopoderoso.

Medicina basada en la falta de confianza:

El médico inseguro que no hace nada por falta de confianza en sí mismo.

Otros factores que pueden influir en la toma de decisiones clínicas

Medicina basada en el miedo:

El miedo a ser denunciado y juzgado es un potente estímulo para la sobreinvestigación y el sobretratamiento.

Medicina basada en la confianza:

Fanfarronadas.