Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolau a Bethesda 2001)

César Lacruz Pelea

Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

   

—Entonces, deberías decir lo que piensas— prosiguió la Liebre de Marzo.—Ya lo hago— se apresuro a contestar Alicia. —Al menos..., al menos

pienso lo que digo... que es lo es lo mismo, ¿no?—.—De ningún modo— dijo el Sombrerero. —¡Así también podrías

decir que «veo lo que como» es lo mismo que «como lo que veo»!

Lewis Carrol(De «Alicia en el País de las Maravillas»)

   

El problema básico de la comunicación es una elección correcta de las palabras por lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto banal. La importancia de este hecho esta perfectamente ejemplificada por la inacabable controversia respecto a los términos que deben ser utilizados para designarlas lo que ha originado, con el paso del tiempo, una amplia y a veces confusa terminología, utilizandose diferentes denominaciones para una misma lesión o, mas rara vez, nombrando con el mismo término lesiones diferentes.

Por otra parte , si exceptuamos la Clasificación numérica de Papanicolaou en 5 clases o grados progresivos (I, II, III, IV, V), por ser exclusivamente citológica (1), la nomenclatura de los hallazgos en citología ha ido siempre estrechamente ligada a la histológica, de manera que, con esta excepción comentada, la evolución histórica de ambas puede abordarse conjuntamente y esquematizarse de la siguiente manera:

   

CONCEPTOS PRECURSORES

En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cáncer incipiente para nominar el concepto de transformación neoplásica confinada al espesor del epitelio (2). En 1912, Schottländer y Kermauner (Berlín) utilizan el término de carcinoma temprano para designar los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor (3). Veinte años mas tarde, Broders (Nueva York), basandose en su experiencia en Dermatopatología, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histológico (4). Otros terminos utilizados fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Lecène (París), también en 1932 (5), y

el de carcinoma intraepitelial no invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933 (6). Pese a la proliferación de estos y otros muchos sinónimos, el término acuñado por Broders es el que ha permanecido para designar estas lesiones caracterizadas por la completa sustitución del epitelio por células anómalas semejantes a las células del carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma paradójica, en el trabajo inicial del afortunado Broders no figuraba la localización cervical dentro de los ejemplos de CIS (4).

   

SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU

Con la progresiva introducción de la citología y biopsia sistemáticas se vio con claridad que el espectro de anomalías del epitelio cervical era mucho más amplio, siendo frecuentes otros cambios epiteliales menos severos que el CIS. En 1949, Papanicolaou introduce los términos de «displasia» en histopatología y «discariosis» en citología para designar dichos cambios. Posteriormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consagra el término en histopatología cervical al denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS, hiperplasias atípicas o displasias, señalando que la mayoría de ellas, dejadas a su evolución , regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo (7). Así pues, contrariamente a lo que se piensa y como bien señala Peluffo en su revisión del tema (8), es Papanicolaou y no Reagan el que introduce por primera vez el término «displasia» en patología cervical. En 1961, en el Primer Congreso Internacional de Citología celebrado en Viena, se acuerda que los términos para designar citológicamente las tres lesiones cervicales mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in situ y displasia. Esta última fue graduada como leve, moderada, y severa o grave, a las que habría que añadir el CIS ya definido. La clasificación, utilizada tanto en material histológico como citológico, tuvo dos problemas fundamentales; por un lado, el gran desacuerdo respecto a cuándo una lesión debía ser considerada displasia grave o CIS, y por otro, el que muchos clínicos asumían que el CIS y la displasia eran dos lesiones biológicamente distintas e independientes, con distinto potencial maligno, no requiriendo tratamiento las lesiones displásicas.

   

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC-CIN)

Para solventar estos problemas Richart (Nueva York), en 1967, propuso el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1,2,3), incluyéndose en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la clasificación anterior (9,10). La ventaja principal, sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del proceso patológico lo cual conlleva una relación con las técnicas terapéuticas. Esta clasificación ha sido considerada bastante adecuada durante más de 20 años y por lo tanto la más utilizada internacionalmente. No obstante, un número creciente de publicaciones señalaron el hecho de la sorprendentemente baja seguridad diagnostica , tanto en material cito como histológico, en la parte menos

severa del espectro. Se sugirió, por lo tanto, que este sistema de gradación debía ser modificado y sustituido por un sistema binario que segregara los procesos con atípia celular muy discreta de aquellos con atípia franca.

   

LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (ALTO-BAJO GRADO)

Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el conocimiento de la carcinogénesis cervical y en el diagnóstico citológico, motivaron una reunión de representantes de organismos internacionales, científicos y profesionales, en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto de dicha reunión fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citológicos ginecológicos (Sistema o Clasificación de Bethesda), en el que se unificaron criterios y se adoptaron recomendaciones que la experiencia general acumulada aconsejaban. La parte fundamental de esta nueva clasificación fue la elaboración de un sistema binario para catalogar las anormalidades

celulares preneoplásicas en el extendido citológico, denominandolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-S.I.L.). El termino «alto grado» incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificación de Richardt, y el termino «bajo grado» el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por papilomavirus (PVH). Esta clasificación fue difundida en 1988 (11,12), mínimamente modificada en 1991 (13,14), y actualizada recientemente en 2001(15).

Es preciso comentar aquí que el sistema Bethesda, aunque universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en todos los países. Así, en Inglaterra, se sigue utilizando la nomenclatura «B.S.C.C».; en los países de habla alemana, el «sistema Munich»; en Australia, una modificación del propio sistema Bethesda. Etc. La Sociedad Española de Citología (SEC), consciente de la necesidad de unificar criterios y considerando que son más las ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita, adoptó esta clasificación como su nomenclatura oficial aconsejando su utilización a todos sus miembros.

Aparte de los datos de identificación y de localización de la toma, la clasificación de Bethesda en su versión de 2001 tiene los siguientes apartados por lo que respecta a las lesiones cervicales (15):

Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad (Se utiliza esta categoría cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos).

   

Anomalías celulares epiteliales

* EN CÉLULAS ESCAMOSAS

• Células escamosas atípicas (ASC)

– de significado indeterminado (ASC-US)– no puede excluirse H-SIL (ASC-H)

• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL), comprendiendo:

– displasia leve/CIN 1– PVH

• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL), comprendiendo:

– displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3– con caracteristicas sugestivas de invasión (si se sospecha invasión)

• Carcinoma epidermoide

* EN CÉLULAS GLANDULARES

• Células glandulares atípicas (AGC)

– endocervicales (NOS o especificar en comentarios)– endometriales (NOS o especificar en comentarios)– glandulares (NOS o especificar en comentarios)

• Células atípicas, sugestivas de neoplasia

– endocervicales– glandulares

• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

• Adenocarcinoma

– endocervical– endometrial– extrauterino– no específico (NOS)

* OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar)

Como se observa en la clasificación, el apartado «lesión de alto grado» incluye el término de displasia moderada (CIN 2) y los de displasia severa y carcinoma in situ (CIN 3), recogiendose, de esta forma, la premisa básica sugerida para

simplificar el sistema de tres grados propuesto por Richardt. Por otra parte, en el apartado «lesión de bajo grado» se incluye la displasia leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a infección por PVH , existiendo sólidos argumentos a favor de esta agrupación ya que ambas lesiones presentan la misma tasa de progresión y regresión y, también en ambas, los tipos de PVH aislados son similares. Estos resultados son lógicos ya que la mayoría de las lesiones de bajo grado, especialmente en mujeres jóvenes, representan una infección por PVH autolimitada.

El término «lesión» en lugar de «neoplasia», aunque etimológicamente es poco específico (significa «cualquier daño»), es utilizado para resaltar el potencial biológico incierto del proceso.

Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el concepto de «atípia escamosa» que en la reciente modificación de 2001 incluye los dos apartados siguientes:

   

Atípia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)

ASC-US son las siglas de «Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance» ó células escamosas atípicas de significado indeterminado o incierto. El término fue introducido para intentar acotar con más precisión la «zona gris» entre los cambios celulares benignos y la lesión intraepitelial, por lo que la catalogación de un proceso como ASCUS se realiza por exclusión. Es decir: los cambios observados pueden deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a una lesión potencialmente grave; por lo tanto, y debido a que no pueden ser inequívocamente clasificados, son interpretados como de significado indeterminado o incierto. Desde el punto de vista morfológico, estos cambios deben ser más acusados que los de un proceso reactivo pero, bien cuantitativamente o cualitativamente, insuficientes para clasificarlos con seguridad como SIL. Como se puede deducir de la definición, esta categoría no es reproducible y algunos autores piensan que es una invención norteamericana como parte de una práctica citológica a la defensiva para evitar, en la medida de lo posible, falsos negativos que puedan conllevar acciones legales. No obstante, se ha comprobado que un 10/20% de casos de ASCUS corresponden realmente a una lesión intraepitelial, incluso de alto grado, que no se ha puesto en evidencia en el extendido citológico, por lo que eliminar el término no parece prudente. Todos estos datos han sido contemplados en la versión 2001 de Bethesda en la que el término ASCUS pasa a ser definido como «alteraciones citológicas sugestivas de una LIP pero cuantitativamente y/o cualitativamente insuficientes para una interpretación definitiva». Es decir, se elimina el ASCUS- probablemente reactivo, reservandose el término únicamente para cuando exista sospecha de lesión intraepitelial. Como consecuencia, no debe malograrse el interés práctico del mismo siendo exageradamente utilizado. Como guía de frecuencia, se

recomienda que no debería exceder en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio determinado (16).

   

Atipia escamosa. No puede excluirse H-SIL (ASC-H)

Este término sustituye al previo «ASCUS-posible SIL». En él se recogen aquellos casos en los que las alteraciones celulares son bastante acusadas pero, bien por las características de la extensión (inflamación, hemorragia, etc.) o bien por la escasez de estas células, no pueden considerarse totalmente conclusivas.

Como se comprueba también en el apartado de «anomalías celulares epiteliales», el término «AGUS» (células glandulares atípicas de significado indeterminado) de la versión anterior, ha sido sustituido en la de 2001 por el de «células glandulares atípicas» solamente, con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufónico, lo cual es un motivo de satisfacción, evitandose su confusión con ASCUS

Por último, es preciso comentar que aparte de la elaboración de este sistema de nomenclatura, la opinión unánime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el informe citológico es un acto médico cuyo responsable final es el especialista citopatólogo.

En esta evolución histórica de las clasificaciones podemos comprobar la tendencia marcadamente reduccionista y simplificatoria de las misma, ya que de los cuatro grados de la primera se ha llegado a las dos categorías del Sistema Bethesda pasando por los tres grados de Richardt, con una duración media de unos 20 años para cada una de ellas (ver cuadro). También podemos intuir que la tercera modificación de dicho Sistema Bethesda no va a ser probablemente la última, abriendonos el camino a la especulación sobre su evolución en el futuro.

Como es sabido, las lesiones intraepiteliales son clasificadas como de «alto o bajo grado» atendiendo al potencial relativo de las mismas para desarrollar una lesión infiltrante. En dos recientes trabajos publicados en esta Revista en los que se utiliza material biópsico de dos regiones distintas de nuestro País, Ciudad Real y Madrid (17,18), se comprueba que los tipos de PVH mas frecuentemente implicados en todo tipo de lesiones cervicales, tanto de alto como de bajo grado, son los denominados de alto riesgo oncogénico, por lo que sugeríamos la conveniencia de incluir la tipificación de PVH a los estudios de rutina (18). Esto estaría especialmente indicado en lesiones de potencial evolutivo incierto como pueden ser las de bajo grado y las etiquetadas como «ASCUS». Por lo tanto y volviendo a la evolución histórica de las Clasificaciones, no sería descabellado pensar que en el futuro estas puedan ser de tipo mixto o »morfológico-molecular» especificandose, junto al grado de la lesión, el tipo de PVH implicado en ella, la carga viral e, idealmente, la presencia de ARNm de los genes E6 y E7 y/o de las oncoproteinas virales, inhibidoras de los genes celulares P53 y Rb, expresadas

por ellos. La presencia de uno y otras indicarían que la maquinaria oncogénica ya se ha puesto en marcha. De esta forma, aunque existan otros factores no objetivables en el material cito-histológico (sobreinfecciones, estado inmunitario de la paciente, cocarcinógenos...) que pueden influir en su evolución, se podría acotar con mas precisión el riesgo potencial de una lesión determinada.

Clasificación Bethesda

1 - Negativo

Sin cambios patológicos.

2 - Inflamatorio

Con signos de infección.

3 - ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined SignificanceCélulas atípicas (alteradas) sin un significado específico determinado

Algunas células presentan anomalías inflamatorias (del 95 al 98% de los casos) o se registran cambios premalignos (del 2 al 5%).

4 - AGCUS: Atypical Glandular Cells of Undetermined SignificanceCélulas glandulares atípicas (del conducto cervical alteradas) de significado indeterminado

Algunas células glandulares son inflamatorias (del 85 al 90% de los casos) o se regsitran cambios premalignos (del 10 al 15% del los casos).

5 - LGSIL: Low Grade Squamous Intraepitelial LesionLesión escamosa de bajo grado

Algunas células pueden provenir de lesiones premalignas.

6 - HGSIL: High Grade Squamous Intraepitelial LesionLesión escamosa de alto grado

Algunas células provienen de lesiones premalignas avanzadas.

7 - Células malignas presentes

Células escamosas o glandulares (cancerosas) que pueden provenir de un cáncer.

NOMENCLATURA Y DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES CERVICALES

Dr. José Cordero Martínez

Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia Asistente

RESUMEN

Se realiza una revisión sobre la evolución de la nomenclatura de las lesiones cervicales, así como los elementos en los que se basa el citopatólogo para brindar su información sobre el tema,

INTRODUCCIÓN

La historia de la patología cervical podemos dividirla en 2 grandes períodos, el primero que termina en la década de los años 70 y el segundo, que comienza a principios de la década de los 80.

En el primer período, el diagnóstico de la patología cervical se basaba en tres pilares fundamentales: La citología como método de rastreo, la colposcopía como instrumento que dirige la biopsia y la Anatomía Patológica como diagnóstico definitivo.

La gran difusión de esta metodología de detección y el aumento de los centros dedicados al diagnóstico de la patología preneoplásica del cuello uterino, trajo como consecuencia una disminución del carcinoma invasor. El fervor del diagnóstico precoz, fundamentalmente en los países occidentales, logró disminuir los índices de mortalidad por carcinoma invasor a un tercio de lo que eran hace 50 años1 . Pese a esta disminución, existen países donde el cáncer de cuello uterino representa actualmente más de la mitad de todos los carcinomas de la mujer 2-4.

El segundo período, comienza a principios de los años 80 con la aparición en escena de los virus del Herpes Simple y del Papiloma Humano (HPV) como oncógenos de relevancia. Observamos que a la metodología exploratoria clásica se le agregan los estudios de inmunomarcación y tipificación viral 5 .

Para cualquiera de los periodos señalados, uno de los aspectos más críticos ha sido la comunicación de los hallazgos del Citopatólogo, de la valoración de la citología, y su interpretación por el Ginecólogo, la que se debe desarrollar en términos no ambiguos y con una buena relevancia clínica. Esto, originó que a través del tiempo se hayan utilizado una gran gama terminológica, en ocasiones confusas, que da nombres diferentes a una misma lesión o lo que es peor, pero más raro, denominar con igual nombre a lesiones diferentes.

Por ello, considerando este aspecto de la comunicación, revisaremos de forma general la evolución de la nomenclatura de las lesiones cervicales, así como los elementos en los que se basa el Citopatólogo para brindar su información.

DESARROLLO

Cuando revisamos la literatura internacional, comprobamos con son utilizadas varias clasificaciones de las lesiones cervicales (LC) y en ocasiones más de una en un mismo estudio. Más llamativo resulta, que nuestro Programa de Detección Precoz del Cáncer de Cuello (PDPCCU) 6 utiliza una determinada clasificación, y en los estudios nacionales se denominan las LC de diferentes formas, situación que crea confusiones sobre todo en los más jóvenes.

Haciendo un recuento histórico vemos como fue Cullen, en 1900 7 , el primero en describir las células neoplásicas limitadas al epitelio del cérvix, y dos décadas después, en Nueva York, Rubin introdujo la denominación de Cáncer Incipiente, para nominar la transformación neoplásica confinada al epitelio 8-9 . Dos años después, Schottlander y Kermauner, en Berlín, utilizan el término Carcinoma Temprano para designar los cambios que se apreciaban en el epitelio adyacente al Carcinoma Invasor Temprano 9 . Transcurren 20 años, hasta que Broders introduce el término Carcinoma In Situ (CIS), considerándose el estadio más precoz al cáncer invasor de células del cuelo uterino. Definido más tarde como “un epitelio que tiene características histológicas y citológicas propias del carcinoma, pero está limitado al epitelio ecto y/o endocervical” 7 . Se utilizaron otros nombres, pero perduró el señalado por Broders, a pesar de que él no hizo referencia a la localización cervical 9

Fue Papanicolau 9-10 , en 1928, quien establece la PRIMERA propuesta de nomenclatura de las LC, la cual fue utilizada por muchos años. Describe cinco grados en el diagnóstico citológico :

CLASE I: Extendidos normales o ausencia de células atípicas o anormales.

CLASE II: Extendidos con células con alteraciones inflamatorias.

CLASE III: Comprende los extendidos con células atípicas sugestivas, pero no conclusivas de malignidad.

CLASE IV: Citologías fuertemente sugestivas de malignidad.

CLASE V: Citologías conclusivas de malignidad.

Cuando se realizaban grandes pesquisajes se utilizaba:

CLASE I y II: Extendido Negativo.

CLASE III: Extendido Sospechoso.

CLASE IV y V: Extendido Positivo.

Algunos años después, según algunos 8-9 , Reagan acuñó el término de Displasia. Según Lacruz Pelea 11 , fue el mismo Papanicolau, que gracias al desarrollo de la Citología y al uso de las biopsias, introduce los términos de Displasia y Discariosis al observarse cambios menos severos y que se definen como : “Todo epitelio escamoso situado sobre la superficie o en las glándulas, que muestra alteraciones en la diferenciación sin alcanzar el grado de perturbación que caracteriza al carcinoma in Situ” 8 . No obstante, no es hasta el Primer Congreso de Citología, celebrado en 1961, que se toma el acuerdo para el uso de la terminología de las tres LC mayores : Carcinoma Invasor, CIS y Displasias. Éstas últimas divididas en tres grados : Leve, Moderadas y Severas 8,12,13. Esta clasificación fue asumida por la Organización Mundial de la Salud.

Al correlacionar las dos clasificaciones, quedaría de la forma siguiente:

Sistema Papanicolau              0.M.S

CLASE I NORMAL

 CLASE II NORMAL

                                                                            LEVE

CLASE III DISPLASIA       MODERADA    

                                                                            SEVERA

CLASE IV CIS

CLASE V CÁNCER INVASOR

Esta Clasificación era utilizada para material citológico e histológico, pero presentó dos problemas 9-14 :

1. Desacuerdo a cuando una lesión debía ser considerada Displasia Grave o CIS.2. Muchos asumían que las Displasias y el CIS eran lesiones distintas e independientes, con

potencial diferente de malignidad, por lo que las Displasias no requerían tratamiento.

Koss en 1963, hace el planteamiento que la displasia grave y el CIS debían superponerse 8 .

Clasificar separadamente la displasia y el CIS fue progresivamente considerándose arbitrario, sobre la base de los resultados de algunos estudios de seguimiento de las mujeres con esas lesiones. Se observó que algunos casos de displasia retrocedían, algunos persistían y otros progresaban a CIS. Se observó una correlación directa entre progresión y grado histológico. Estas observaciones condujeron al concepto de un solo proceso mórbido continuo en el que el epitelio normal evoluciona a lesiones epiteliales precursoras y a cáncer invasor. Sobre la base de dichas observaciones, en 1968 se introdujo el término de Neoplasia Intraepitelial Cervical. 9

Richart en 1966 lanza su clasificación de Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) 11-14 , donde se le reconocen tres grados, incluyendo en el tres la Displasia Severa y el CIS de la clasificación anterior 15 . Tenía una ventaja sobre las anteriores, al defender el criterio que las Displasias y el CIS constituyen dos estadios de una misma enfermedad, denominada NIC, y que su diferencia fundamental es cuantitativa y no cualitativa 11-14 .

Estableciendo una comparación de lo que hemos visto hasta ahora, tendríamos lo siguiente:

                                                    Sistema

Papanicolau                                   O.M.S.                              Ricahrt

CLASE I                                        NORMAL                                 -

CLASE II                                       NORMAL                                  -

                                                            LEVE                              NIC I

CLASE III                                      DISPLASIA MODERADA          NIC II

                                                           SEVERA                           NIC III o CIS

CLASE IV                                      CIS                                             -

CLASE V                                       C. INVASOR                               -

Esta última clasificación ha sido utilizada por más de 30 años y se ha considerado bastante adecuada. Es la utilizada por el PDPCCU 6

Hacia finales de los años 70, Meissels y Elbe, observaron que la mayoría de las infecciones ginecológicas por HPV son subclínicas y que se reconocen por citologías anormales con la presencia de coilocitosis, disqueratocitos, anfofilia, hipercromasia y binudeación; y que su distinción con los procesos displásicos se superponían 8 . En esos años fueron reconociéndose cada vez más alteraciones anatomopatológicas, como la atipia coilocítica o condilomatosa asociada con la infección por HPV. Basados en estos hechos, varias publicaciones comenzaron a plantear baja seguridad diagnóstica. 10

En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU. convocó un seminario para proponer un nuevo esquema de presentación de los resultados de la citología cervical. Las recomendaciones hechas entonces y su revisión en un segundo seminario celebrado en 1991 fueron denominadas Sistema Bethesda (TBS). La característica principal del TBS fue la creación del término “LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA” (LIE), con dos grados : lesiones de bajo grado (L-LIE) y lesiones de alto grado (H-LIE). La clasificación TBS combina los cambios condilomatosos planos (HPV) y la NIC de bajo grado (NIC 1) en la L-LIE , mientras la H-LIE abarca los NIC más avanzados, NIC 2 y NIC 3. Se empleó el término LESIÓN para recalcar que los cambios morfológicos en los cuales se basa un diagnóstico no necesariamente significan proceso neoplásico. El TBS fue diseñado para la notificación citológica, pero sirve también para comunicar resultados histopatológicos. Se utiliza sobre todo en América del Norte 10-16 . Podemos apreciar que esta clasificación no posee las CINCO CLASES de Papanicolau, ni las tres de Richart. Al correlacionarlas todas, quedaría de la siguiente forma :

 Papanicolau                                       Sistema                                      Richart                Bethesda                                                                       O.M.S

CLASE I                                            NORMAL                                        -                         -

CLASE II                                          NORMAL                                         -                          -

                                                          LEVE                                          NIC I                     L-SIL(*)                     

CLASE III                                     DISPLASIA MODERADA                     NIC II                    H-SLI

                                                        SEVERA                                       NIC III o CIS          H-SLI

CLASE IV                                            CIS                                                    -                   

CLASE V                                            C. INVASOR                                       -

(*): Se agrega el HPV

Esta última clasificación ha sido modificada en dos ocasiones, la última en el año 2001, aportando diferentes apartados en lo que respecta a identificación y localización de las LC 10,16-18 , quedando de la siguiente forma :

1.- Negativo para lesiones intraepiteliales.

2.- En células escamosas:

•  Células escamosas atípicas (ASC)

•  Significado indeterminado (ASCUS)

•  No puede excluirse el H-SIL (ASC-H)

•  Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL)

•  Displasia Leve/NIC I

•  HPV

•  Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL)

•  Displasia Moderada, Severa y CIS/ NIC II, NIC III – CIS

•  Características sugestivas de invasión

•  Carcinoma Epidermoide

3.- En células glandulares

•  Células glandulares atípicas (AGC)

•  Endocervicales

•  Endometriales

•  Glandulares

•  Células atípicas, sugestivas de neoplasia

•  Endocervicales

•  Glandulares

•  Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)

•  Adenocarcinoma

•  Endocervical

•  Endometrial

•  Extrauterino

•  No específico

4.- Otras neoplasias malignas

En cuanto al Sistema TBS para el reporte diagnóstico citológico se reconoce que (8):

1. Proporciona una efectiva comunicación entre el citólogo y el médico.

2. Facilita la correlación Citológica- Histopatológica.

3. Facilita la investigación epidemiológica, biológica y patológica de la enfermedad cervical.

4. Proporciona datos para análisis estadísticos y comparaciones nacionales e internacionales14 .

Hemos visto la evolución de la Nomenclatura de las LC, y aunque somos partidarios de la Clasificación de Bethesda, por considerarla más completa, describiremos en el acápite correspondiente a diagnóstico la utilizada por nuestro PDPCCU.

No sería ilógico pensar, con los avances de la Medicina, que en algunos años estas clasificaciones serían MIXTAS o MORFOLÓGICAS-MOLECULARES, donde se especifique al lado del grado de la lesión, el tipo de HPV que puede estar implicado, la carga viral y de una forma ideal, ¿Por qué no?, el RNA mensajero de lo genes E6 y E7 y/o de las oncoproteínas virales inhibidoras de los genes celulares P53 y Rb, y con ello objetivar con más precisión el riesgo potencial de una LC, con independencia a otros factores considerados en la actualidad de riesgo de Cáncer de Cuello.

EPITELIO DEL CUELLO UTERINO

El epitelio que reviste la vagina y porción vaginal del cuello uterino de la mujer, es un epitelio pavimentoso estratificado, llamado también epitelio escamoso. Mide aproximadamente 0,2 mm de espesor y está formado por estratos histológicamente bien diferenciables 19-24 .

•  Estrato basal o germinativo.

Está formado por una sola capa de células de tipo cilíndrico dispuestas en empalizada sobre la membrana basal. Las células germinativas son redondas u ovaladas, con núcleo grande, ovalado y central, que ocupa gran parte de la célula. El proceso de regeneración del epitelio se efectúa a partir de esta capa celular, el resto de los estratos representan etapas del proceso de maduración y diferenciación celular para, finalmente, descamarse en la superficie.

•  Estrato parabasal o espinoso profundo.

Está compuesto de varias capas de células redondeadas o poliédricas, de núcleo central, citoplasma grueso, con puentes intercelulares.

Estrato intermedio o espinoso superficial.

También presenta puentes intercelulares y está formado por numerosas capas de células aplanadas, con citoplasma rico en glucógeno, núcleos relativamente pequeños, centrales y vesiculosos.

•  Estrato superficial.

Consta de varias capas de células aplanadas grandes, de forma poligonal, de citoplasma delgado y claro, sin puentes intercelulares y con núcleo picnótico central.

Este epitelio escamoso tiene la capacidad de exfoliar diversos tipos celulares según el grado de maduración alcanzado. Habitualmente las células que se exfolian provienen de los estratos superiores, a menos que existan úlceras o que la muestra se tome con excesiva energía.

Los tipos celulares del epitelio escamoso que se reconocen en el extendido citológico son los siguientes 19,24 :

•  CÉLULAS PROVENIENTES DEL APARATO GENITAL

•  Desprendidas del Epitelio vaginal

•  Basales

•  Parabasales o Cianófilas Profundas

•  Intermedias o Cianófilas intermedias

•  Superficiales: Basófilas o Eosinófilas

•  Desprendidas del Epitelio Endocervical

•  Células endocervicales

•  Células Endometriales desprendidas de la cavidad uterina

•  Células desprendidas del Epitelio Tubárico

•  Células desprendidas del Ovario

•  OTRAS CÉLULAS OBSERVADAS EN DETERMINADOS CASOS

•  Células Trofoblásticas o Placentarias

•  Células o Escamas fetales: Queratinizadas anucleares

•  Células naviculares

Estas solo aparecen durante el embarazo y después del parto.

•  CÉLULAS NO PROVENIENTES DEL APARATO GENITAL

•  Hematíes

•  Leucocitos

•  Histiocitos

•  OTROS ELEMENTOS COMPONENTES DEL EXTENDIDO

•  Espermatozoides

•  Mucus

•  Fibrina

•  ELEMENTOS ANORMALES QUE PUEDEN APARECER

•  Tricomonas

•  Monilias

•  Gérmenes saprófitos o patógenos

TINCIÓN DE LA CITOLOGÍA 

El Frotis Citológico se tiñe generalmente con el método de Papanicolaou. Este método emplea hematoxilina para teñir el núcleo de color azul oscuro o violeta oscuro y un conjunto de sustancias que colorea el citoplasma en forma diferente según la maduración celular. El citoplasma de las células inmaduras y en general de las metabólicamente activas, se tiñe de color azul pálido o azul verdoso porque capta el Light Green, que es un colorante básico, estas células se denominan basófilas o cianófilas. Las células con citoplasma acidófilo toman el color rosado de la eosina y se denominan eosinófilas. También es eosinófilo el nucleolo. Las células que contienen gránulos de queratina tienen avidez por el colorante Orange G, que tiñe el citoplasma de color anaranjado o amarillo 19.

DIAGNÓSTICO

En la práctica ginecológica habitual, la muestra citológica se obtiene por dos tomas : Una de la unión escamocolumnar y otra del endocervix. Pudieran ser tomadas muestras adicionales 25 . Con este procedimiento se obtienen fundamentalmente células exfoliadas del epitelio pavimentoso cervico-vaginal y del epitelio cilíndrico endocervical, en ocasiones también se encuentran otros tipos de células como ya fue señalado.

Puede sospecharse NIC por examen citológico con la técnica de Papanicolaou o mediante examen colposcópico. El diagnóstico final de NIC se establece por examen histopatológico de una biopsia cervical.

CITOLÓGICO

La NIC puede detectarse por examen microscópico de las células cervicales en un frotis teñido por la técnica de Papanicolaou. En estas preparaciones citológicas, se evalúan los cambios de cada célula para el diagnóstico y la clasificación de NIC. La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son características constantes de todas las células displásicas. La mayor intensidad tintorial (hipercromasia) es otra característica destacada. Las células displásicas siempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos. Los núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC de bajo grado (las figuras mitóticas y los nucléolos visibles son poco comunes en estos frotis), mientras que la anomalía de los núcleos de células parabasales y basales indica NIC de alto grado. El tamaño del núcleo con respecto al citoplasma (relación núcleo/ citoplasma) es una de las bases más importantes para evaluar el grado de NIC. Las mayores relaciones se asocian con grados más avanzados de NIC. En general, en un frotis cervical se observan células con diversos grados de alteración, lo que conlleva bastantes dificultades y una buena dosis de subjetividad al presentar los resultados. La experiencia del citólogo es sumamente importante en el informe final. 9,19,24

COLPOSCÓPICO

La colposcopía es un procedimiento médico consistente en la observación microscópica del epitelio cuello uterino, paredes vaginales así como entrada a la vagina, que permite identificar lesiones

precancerosas con gran precisión. Este procedimiento permite realizar con mayor exactitud y seguridad el Papanicolau o toma de biopsias ante la presencia de lesiones sospechosas en el cuello uterino basados en diferentes imágenes, según la Clasificación establecida en el IX Congreso de Patología de Cuello y Colposcopía en 1996 6y dentro de los hallazgos anormales encontramos:

•  Zona de Reepitelización Atípica

•  Zona de Transformación Atípica

a) Epitelio Blanco: Plano y Micropapilar

b) Leucoplasia (queratosis): Tenue, Simple e Hipertrófica

c) Punteado de Base: Fino y Grueso

d) Vasos Atípicos

3) Sospecha de Carcinoma Invasivo

Según los grados de NIC, se señala que pueden aparecer Cuadros Colposcópicos, constituidos por las siguientes imágenes:

NIC I (Displasia Leve): Se incluyen los procesos inflamatorios y están constituidos por las siguientes imágenes: Zona de Reepitelización Típica, el Epitelio Aceto-Blanco, la Colpitis en Puntos Rojos o Blancos, la Leucoplasia Tenue y los vasos Atípicos Tipo II – III.

NIC II (Displasia Moderada): Las imágenes Colposcópicas son: La Leucoplasia tenue o Simple, el Punteado de Base y los Vasos Atípicos Tipo III.

NIC III (Displasia Severa o Carcinoma in Situ): Las imágenes observadas son: Leucoplasia Simple, Punteado de Base, Mosaico Simple o Plano y Vasos Atípicos Tipo IV.

Carcinoma Microinvasivo: Se observa Leucoplasia Hipertrófica, Punteado de Base y Vasos Atípicos Tipo IV.

Carcinoma Invasivo: Se aprecia Leucoplasia Hipertrófica, Punteado de Base, Vasos Atípicos Tipo IV – V y proliferación francamente carcinomatosa. 9,24,26-28

HISTOLÓGICO

Para valorar si una muestra de tejido cervical presenta NIC y su grado de alteración, debe realizarse un estudio en función de las características histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las anomalías de los núcleos. Para su clasificación se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas:

NIC I: Conlleva la afectación de menos de un tercio del grosor del epitelio.

NIC II: Es la afectación de uno a dos tercios del epitelio.

NIC III – CIS: Afecta desde las dos terceras partes al grosor total del epitelio

O sea que los grados más avanzados de NIC suelen tener una mayor proporción del espesor epitelial con células indiferenciadas y solo una delgada capa superficial de células maduras, diferenciadas.

Para realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como la dilatación, la mayor relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el polimorfismo y la variación del tamaño nuclear. En un gran número de casos, existe una fuerte correlación entre la proporción del epitelio que presenta maduración y el grado de anomalía nuclear. Las Mitosis son poco frecuentes en el epitelio normal y, cuando existen, se ven solo en la capa parabasal. A medida que se incrementa la gravedad de la NIC, se eleva el número de figuras mitóticas, que pueden verse en las capas epiteliales superficiales. Cuanto menos diferenciado es un epitelio, más alto es el nivel en que pueden verse figuras mitóticas. Las configuraciones anormales de las figuras mitóticas también se tienen en cuenta al establecer el diagnóstico final.

NIC I: Existe buena maduración, con mínimas anomalías nucleares y pocas mitosis. Las células indiferenciadas se encuentran en las capas epiteliales más profundas (tercio inferior). Pueden verse cambios citopáticos debidos a la infección por el VPH en todo el espesor del epitelio.

NIC II: Se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC I. Pueden verse mitosis en toda la mitad inferior del epitelio.

NIC III: La diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes mitosis. Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas anormales.

CAMBIOS NEOPLASICOS: La hipercromasia y el incremento de la relación Núcleo/Citoplasma, caracterizan todas estas lesiones. Los cambios nucleares son usados para predecir el potencial de las células. En el CIS se demuestra una alta relación Núcleo/Citoplasma y un basto patrón de cromatina. 8,9,24,27-30 

PRONUNCIAMIENTO

Esperamos que esta revisión, pueda ayudar para una mejor interpretación de la Nomenclatura de las Lesiones Cervicales y a su vez favorezca los propósitos del PDPCCU.