Sistema integrado de gestión institucional

Comité de calidad

Diciembre de 2014

Agenda

1. Agenda trabajo enero.

2. Resultados de Indicadores de calidad 2014.

3. Proyecto calidad.

4. Proposiciones y varios

Agenda de trabajo para Enero

• Avance rediseño sistema de calidad INC. • Aprobación documento Atención Oncologica

segura. Enero 7 • Cambio de distintivos de habilitación y reporte de

novedades de habilitación. Enero 26 • Capacitación:

Mejoramiento: 22 y 28 de Enero y 4 de febrero

• Implementación del software TMS. • Planes de mejora acreditación en salud: • Jornada lúdica de la calidad: 13 al 15 de Enero

Decreto 019/12 y R1604/13

NUMERADOR: sumatoria tiempo entre la solicitud de la entrega de

medicamentos incluidos en el pos y la entrega efectiva de los mismos

Denominador: número de fórmulas solicitadas en el periodo.

Numerador Número de fórmulas medicas entregadas de manera

completa

Denominador número total de fórmulas solicitadas en el periodo

Numerador Número de fórmulas entregadas oportunamente en menos

de 48 horas

Denominador: número de fórmulas solicitadas en el periodo

Numerador: Sumatoria de tiempo entre la solicitud oncologica para

cancer de seno programada y su realizacion

Denominador: numero total de cirugias oncologicas para cancer de

seno programadas que se realizan en el periodo

Numerador: Sumatoria de tiempo entre la solicitud de la cita de

oncologia y la atencion

Denominador numero total de citas de oncologia asignadas en el

periodo

Numerador: sumatoria del tiempo entre la solicitud del tac de torax

programado ambulatorio y su realizacion

Denominador: numero total de solicitudes de tac de torax ambulatorios

para su realizacion

Numerador: sumatoria del tiempo entre la solicitud del tac de abdomen

programado ambulatorio y su realizacion

Denominador: numero total de solicitudes de tac de torax ambulatorios

para su realizacion

A24

A24 Promedio de tiempo de

espera para la realizacion de tac

de torax programado

A25

A25 Promedio de tiempo de

espera para la realizacion de tac

de Abdominal programado

A23

A23 promedio de tiempo para la

atencion de consulta medica de

oncologia

A20

A20 Promedio tiempo de espera

para la realizacion de cirugia

oncologica programada de seno

A16A 16  proporción de fórmulas

entregadas de forma oportuna

A14

A 14 Promedio tiempo de espera

para la entrega de

medicamentos:  

A15A 15  proporción de fórmulas

entregadas de manera completa

Codigo

Indicador Nombre del Indicador Datos de contruccion indicador

Eventos adversos 2014

FUENTE: REPORTES SAP

TOTAL REPORTES: 221 TOTAL EVENTOS: 111

Cultura de seguridad del paciente

• Instrumento estandarizado: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

• 178 funcionarios encuestados

• Fecha: segundo semestre del 2014.

• Total de los encuestados: el 94.9% tienen interacción directa con el paciente

• Resultado final: 41,5%

Cultura de seguridad del paciente

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Cultura de seguridad 2014

TASA GLOBAL DE INFECCIÓN

COMPARATIVO AÑOS 2012-2014-INC

3,9

6,6

5,5

6,4

8,1

9,3 9,5 9,2

8,1

9,4 8,7

7,8

6,6 7,9

9,3

5,6

8,3

7,3

6,7 6,0

7,0

7,9 6,8

6,0 7,0 7,3

9,7

7,9

6,9

8,3

9,8

8,7

12,0

8,3

10,4

8,8

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

Ene Feb Mar Abril Mayo Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic Total

TASA

IIH

*10

00

DIA

S

TASA GLOBAL DE INFECCIÓN.COMPARATIVO AÑOS 2012-2014.INC

2012 2013 2014

Fuente: Informe del Grupo vigilancia IACS

Reingreso Hospitalario 2014

Mes

reportado

Numero de

Reingresos

Numero de

egresos vivos

Valor

porcentual

Análisis

Enero 11 498 2,21%

Principales causas de reingreso hospitalario: 1. Empeoramiento de la enfermedad crónica: 66%. 2. Persistencia en los síntomas: 27%. 3. Infección en sitio operatorio: 7%.

Febrero 8 561 1,43%

Marzo 12 447 2,68%

Abril 9 424 2,12%

Mayo 10 432 2,31%

Junio 12 449 2,67%

Julio 13 512 2.54%

Agosto 10 597 1.68%

Septiembre 11 498 2,21%

Octubre 12 580 2,06%

Noviembre 13 570 2,28%

Nota: se realizó en el año 3514 encuestas

Fuente: Registro encuestas de satisfacción del INC.

Asesoría de Calidad

Tasa de satisfacción 2014

83,26

76,14

84,38 84,26 84,13

88,65

92,02

84,19 86,75 86,10

88,41 88,26

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

% d

e s

ati

sfa

cció

n

Periodo Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Valor Mes 83,26 76,14 84,38 84,26 84,13 88,65 92,02 84,19 86,75 86,10 88,41 88,26

Promedio c/d

tres periodos

Promedio

semestre

Promedio

Anual

83,5

87,5985,6881,26 87,66

87,62

85,56

ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic

71 87 82 62 56,9 87 58,5 65,3 70,2 64,2 71 79,7

Resolutividad

71,2%

Atención usuarios: PQRS

Proporción de respuesta oportuna: 56,2%

Fuente: registro Of. Atención al usuario.

Otros reportes

• Acreditación

• Sistema de quejas y reclamos.

• Gestión planes de mejora.

• Auditorias concurrentes.

• Reporte de servicio no conforme

• Calidad del registro historia clínica.

Acreditación

Grupo de estándares Calificación 2012 Calificación 2013 Calificación 2014

Direccionamiento 1,7 3,1 3,1

Gerencia 1,7 2,3 2,7

Ger. Ambiente Físico 1,9 1,5 2,2

Ger. Información 1,8 2,1 2,2

GestiónTecnología 1,5 1,5 1,7

Ger. Talento Humano 2,0 1,6 2,7

Proc. Atención al Cliente Asistencial 1,8 1,9 2,3

Mejoramiento de la calidad 2,3 2,4 2,4

PROMEDIO INSTITUCIONAL 1,8 2,1 2,4

AVANCE 36% 42% 48%

Auditorias concurrentes 2014

FUENTE: Oficina De calidad/Acta institucional

HALLAZGOS

Oportunidad en la realización de imágenes diagnosticas (TAC, Radiologia intervencionista, biopsia guiada por TAC,

Oportunidad en la realización de colonoscopia

0

100

200

300

400

500

600

700

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

Nú

me

ro

Auditoria concurrente 2014

N° auditoria

HC evaluadas

Hallazgos

Lineal (N° auditoria)

Proceso No Conformidad

AOG Informe grupo infección PSP Visita auditoría Secretaría Distrital Area Vigilancia Salud Pública

AOG Reportes reiterativos de no conformidades Salas de Cirugía

AOG Reportes reiterativos de no conformidades Laboratorio Clínico GDG Informe auditoría Gestión Contable

GDG Matriz identificación, análisis y evaluación del riesgo Oficina de Control Interno

AOG Reportes reiterativos de no conformidades Banco de Sangre

AOE

Reporte SAP procedimiento selección, adquisición y entrega de medicamentos y dispositivos médicos

AOG Reporte SAP Grupo de Enfermería

AOG

Visita para la recertificación de producción de gases medicinales por compresor por parte del INVIMA

AOE Reportes reiterativos de no conformidades Servicio Medicina Nuclear AOE Acta de visita de inspección Vigilancia y Control INVIMA

AOG

Queja de usuarios - Tiempo de espera prolongados en el area de toma de muestras del laboratorio clínico

AOG Reporte de caidas Segundo trimestre - Atención Hospitalaría

PSP Riesgos salud pública

AOG Auditoría de calidad Secretaría Distrital de Salud

GCI Auditoría Interna

GSI Auditoría Interna

AOE Auditoría Interna - Informe auditoría externa aseguradores AOG Auditoría Interna

Planes de mejora 2014

Fuente: Base de datos planes de mejora.

Asesoría de Calidad Nota: 82 % acciones de mejora cerradas

Reportes enviados a Calidad Servicio no conforme

Ene-dic 2014

• Todos los servicios no conformes identificados fueron gestionados por los líderes de procedimientos

Servicios No Conformes Gestionados por los Líderes de Procesos

Salas de Cirugía Rehabilitación Banco de sangre Terapia

Respiratoria GAICA

Imágenes Diagnósticas

Consulta Externa

Farmacia Laboratorio

Clínico Medicina Nuclear

Daños en infraestructura 87

Daños en equipos biomédicos 94 3 4

Procesos de limpieza y desinfección deficientes 10

Falta de oportunidad en la atención 2

Falla Sistemas 6 11

Fallas en la dispensación de medicamentos 2

Insumos vencidos 2

Falta de insumos 1 4

Consultorios insuficientes 1

Pacientes mal informados 4

Fallas en el sistema SAP 2

Daños en equipos de computo

Muestras tomadas en Hospitalización no solicitadas en SAP 615

Muestras mal marcadas 1 72

Falta de adherencia a los procedimientos 40

Muestras mal tomadas 168

Deficiencias en los registros hospitalarios 14

Unidades que no se pueden transfundir por tener pruebas pendientes 2

Uso de formatos no controlados 1

No se trasladan los pacientes hospitalizados al servicio para estudios diagnósticos 9

Conservación inadecuada de hemocomponentes (T°) 11

TOTAL 181 7 81 22 855 20

Fuente: Registros Of.Calidad 2014

Calidad registro Historia clínica 2014

Mes N° total

Historias

% en

GAICA

% en

Hospitali

zación

% en

Ambulato

rio

Ene 41 69% 70% 71%

Feb 87 72% 72% 73%

Mar 169 72% 72% 72%

Abr 173 73% 72% 71%

May 176 74% 72% 72%

Jul 131 76% 75% 74%

Ago 137 76% 77% 75%

Sep 150 76% 77% 75%

Oct 173 76% 64% 76%

Nov 148 76% 78% 77%

Dic 117 75% 78% 77%

Total 1502 74% 73% 74%

Fuente: base datos H. clínica/Oficina de calidad/INC

Proyecto de Calidad resultados 2014

Valor proyecto $ 453.530.386

valor contratado $ 384.464.308

% cumplimiento 85%

SEGUIMIENTO A CONTRATOS

ELABORACIÒ

N TERMINO

DE

REFERENCIA PUBLICACIÒN

CIERRE

CONVOCATO

RIA

entrega

ofertas

Entrega

Conceptos

tecnicos

Fecha de

contrato Valor CDP Valor Contratado

Talento Humano profesional especializado *3 $ 137.960.354 $ 137.960.355

Total Talento Humano $ 137.960.354 $ 137.960.355

Desarrollar el modelo de gestión del riesgo en el area asistencial 07-mar-14 12-mar-14 $ 25.446.404 $ 25.446.404

Desarrollar el modelo de gestión del riesgo en el area administrativa y con enfoque de proceso13-jun-14 16-jun-14 03-jul-14 $ 25.446.404 $ 25.446.404

Curso de gestión de la mejora 10-jul-14 28-jul-14 01-sep-14 01-sep-14 03-sep-14 01-oct-14 $ 7.168.800 $ 6.032.000

Curso corto seguridad del paciente 10-jul-14 30-jul-14 08-ago-14 11-ago-14 15-ago-14 09-sep-14 $ 8.600.000 $ 6.032.000

Auditoria de renovación Certificación 13-jun-14 16-jun-14 18-jun-14 $ 25.807.680 $ 12.043.584

Formación preparatorio Acreditación en salud 28-ago-14 16-sep-14 22-sep-14 23-sep-14 26-sep-14 22-oct-14 $ 104.500.000 $ 99.275.001

Formación individualizada para centros de excelencia 18-sep-14 29-oct-14 12-nov-14 12-nov-14 14-nov-14 16-nov-14 $ 27.517.083

Curso de actualización Formación de auditores $ 7.000.000

Capacitación oshas y ambiental $ 6.083.661

Realizar talleres motivacionales para seguridad de paciente, humanización, sistemas de gestión calidad, fomento de autocontrol y la estrategia de lavado de manos con entrega de souvenirs y otros30-sep-14 24-nov-15 05-dic-15 05-dic-14 10-dic-14 16-dic-14 $ 62.000.000 $ 49.798.800

Total Servicios tecnicos $ 299.570.032

Diseño de portada, diagramación e impresión de la guia de Manual del usuario, y cartilla derechos y deberes de pacientes.11-ago-14 19-ago-14 29-ago-14 01-sep-14 04-sep-14 23-sep-14 $ 16.000.000 $ 10.904.000

Afiliaciòn del Icontec

$ 11.525.760

ACTIVIDAD

11-jul-14 21-ago-14 21-ago-14 21-ago-14 21-ago-14 29-ago-14

Ejecución de actividades

Obtener el mejoramiento continuo en la prestación de los servicios del INC mediante la implementación y mantenimiento de un sistema gestión integrado.

Proyecto 2015-2018

MEJORAR EL SISTEMA INTEGRAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN

EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA

Oficina de calidad 2014

Objetivo Principal

• Brindar atención oncológica eficiente y segura mediante la gestión clínica del paciente oncológico para obtener resultados clínicos y calidad de vida.

Objetivos Específicos

• Garantizar una gestión de calidad en los procesos estratégicos, misionales y de apoyo del Instituto.

• Disponer del talento humano competente en la autogestión, el aprendizaje organizacional y el control, para el mejoramiento de los procesos institucionales desde los componentes de humanización, gestión del cambio y cultura organizacional.

• Lograr la integración entre el Instituto, y los ciudadanos, organizaciones, y el

medio ambiente, mediante una gestión ética, trasparente y con responsabilidad social que contribuya al desarrollo sostenible.

MODELO DE GESTION

¿Como estructuramos nuestra propuesta de valor?

Recursos, autoridad y legitimidad

Económico

Valor Publico

Gestión Política

Mandato

Misión Visión

1

USU

AR

IOS

HUMANIZACION

Desarrollar e implementar del Plan de humanización (Incluye: Actualización Código de

ética; Código de buen gobierno Derechos y deberes; Manejo de paciente terminal y

Manejo de paciente proyectos de investigación

CALIDAD EN LOS SERVICIOS ONCOLÓGICOS

MODELO DE CALIDAD PARA PROGRAMAS DE FORMACION Y

PRACTICA . Definir el Modelo de calidad

GESTIÓN DEL SERVICIO AL CIUDADANO EN TÉRMINOS DE

ACCESIBILIDAD Y CALIDAD.

Implementar el modelo de gestión pública efectiva al

servicio del ciudadano

Habilitación, Acreditación , PAMEC, BPC, programa de atención segura y otros

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA INVESTIGACION INSTITUCIONAL

Seguimiento modelo de calidad en la Investigación Institucional

CLI

ENTE

INTE

RN

O TRANSPARENCIA

EFICIENCIA EN LA GESTION ADMINISTRATIVA

Actualización e Implementación del PDI

Gestion del cambio y cultura organizacional

Despliegue de la política de TH.

SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD

COMUNICACIONES Metas del proceso e Implementar el modelo de gestión pública efectiva al

servicio del ciudadano

Política de transparencia, Implementación, seguimiento y medición

Riesgos, Certificación NTCGP, Seguridad y Salud de el trabajo, Sistema de Información - MECI

ENTO

RN

O

RESPONSABILIDAD SOCIAL

Visibilizar y hacer seguimiento al enfoque de gestión institucional socialmente responsable:

despliegue del principio del respecto, comportamiento ético, transparencia y

responsabilidad por sus servicios en la creación de valor público

GESTION AMBIENTAL

MODELO DE CALIDAD PARA LOS PROGRAMAS DE SALUD PÚBLICA

Diseño e Implementación Modelo de calidad para los programas de salud pública

Implementación Modelo de Gestión Ambiental

COSTOS TOTALES DEL PROYECTOS

Nación - Funcionamiento $ 1.310.089.000

Nación - Administrados $ 606.500.000