QUE MÁS PODEMOS HACER POR NUESTROS PACIENTES CON LES

Dra Alicia EimonJefa Sección Reumatología CEMIC

Jefa de Sección Reumatología Hospital José M. Penna

Lupus Eritematoso Sistémico

Historia de LES

60 70 80 90 00 1050

FANCélulas LE

Anti DNA

Criterios ACR

Anti ENAs y anti Ro

Anti fosfolípi

dos

Criterios SAF

Corticoesteroides

Antimaláricos

Ciclofosfamida

Azatiopri na

Metotrexato

Micofenolato Biológicos

Caso 1

MCG• Junio de 1976. Paciente de 24 años.• Internación para estudio de SFP, pérdida de

peso, derrame pleural derecho, poliartritis de manos.Laboratorio: Hto 33% Hb 11g GB:3300 mmᶟ Proteinuria 1.5 g 24 hs. Cilindros hemáticos

Caso 1

Serología:• FAN positivo 1/1000 Ho Pe• Anti DNA Nativo positivo• CH50 disminuído

PBR: GNPD Clase IV

Diagnóstico de LES: Tratamiento con 40 mg de Metil prednisonaAzatioprina 150 mg por día

Caso 1

Diciembre de 1976• Rash• Fotosensibilidad• Proteinuria 3 g 24 hs• Sedimento urinario patológico• Hipertensión arterial 150-95 mmHg

Caso 1

• Aumento de corticoesteroides a 60 mg por día de MP

• Suspende Azatioprina (Leucopenia de 2200 mm3)

• Ciclofosfamida 50 mg por día VO• Cistitis hemorrágica a los 2 meses y se

suspende esta medicación

Caso 1

Julio de 1977• Cushing• Gastritis hemorrágica• IRC : Creatininemia de 3.2

Clearence de creatinina de 38 ml/min

Caso 1

Noviembre de 1977• Ingresa en diálisis peritoneal

1978-1984• Hemodiálisis

Octubre de 1984• Trasplante con dador vivo. Rechazo.

Caso 1

Enero de 1985 – Julio de 1994• Hemodiálisis crónica

Julio de 1994• Trasplante con donante cadavérico

Absceso renal. Exéresis

1994-2012• Hemodiálisis crónica

Caso 1

60 70 80 90 00 1050

FANCélulas LE

Anti DNA

Criterios ACR

Anti ENAs y anti Ro

Anti fosfolípi

dos

Criterios SAF

Corticoesteroides

Ciclofosfamida

Azatiopri na

Diálisis

Caso 1

SLICC (6)• Enfermedad renal terminal• Cataratas• Hipotrofia muscular• Osteoporosis con fractura vertebral

Antiinflamatorios

• Drogas antiinflamatorias

• Corticoesteroides

Antiinflamatorios

• Diclofenac• Naproxeno• Indometacina

• CORTICOESTEROIDES

Antiinflamatorios

• Efectos adversos– Hepático– Gastrointestinal– Renal (necrosis tubular, nefritis intersticial)– Neurológico (meningismo)

Corticoesteroides

• Efectos adversos– Ulceraciones gastrointestinales– HTA– Dislipidemia– Hiperglucemia– Osteoporosis– Ateroesclerosis– Necrosis ósea avascular– Miopatía– Psicosis

Antimaláricos

• Efecto inmunomodulador• Tapering de corticoesteroides• Mejora la hipercolesterolemia• Profilaxis de eventos tromboembólicos• Toxicidad ocular, rash, neuromiopatía,

gastrointestinal, ototoxicidad

ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 62, No. 3, March 2010, pp 855–862

Antimalarial Treatment May Have a Time-Dependent Effecton Lupus Survival Data From a Multinational Latin American Inception CohortSamuel K. Shinjo,1 Eloı´sa Bonfa´,1 Daniel Wojdyla,2 Eduardo F. Borba,1 Luis A. Ramirez,3Hugo R. Scherbarth,4 Joa˜o C. Tavares Brenol,5 Rosa Chaco´n-Diaz,6 Oscar J. Neira,7Guillermo A. Berbotto,8 Ignacio Garcia De La Torre,9 Eduardo M. Acevedo-Va´zquez,10Loreto Massardo,11 Leonor A. Barile-Fabris,12 Francisco Caeiro,13 Luis H. Silveira,14Emilia I. Sato,15 Sandra Buliubasich,16 Graciela S. Alarco´n,17 and Bernardo A. Pons-Estel,18on behalf of the Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus Eritematoso (GLADEL)

ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 62, No. 3, March 2010, pp 863–868

The Protective Effect of Antimalarial Drugs onThrombovascular Events in Systemic Lupus ErythematosusHyejung Jung,1 Raja Bobba,2 Jiandong Su,3 Zhaleh Shariati-Sarabi,4 Dafna D. Gladman,3Murray Urowitz,3 Wendy Lou,3 and Paul R. Fortin5

Drogas Modificadoras de la enfermedad

• Metotrexato• Azatioprina• Micofenolato• Ciclofosfamida

Caso 2

LA -Paciente de 34 años de edad se interna en febrero de 1987

• Rash• Pleuritis Izquierda y pericarditis• FAN positivo en títulos altos• VDRL falso positiva

Caso 2

Caso 2

28-2-1987

Caso 2

Tratamiento:• Metilprednisona 20 mg por día• Inicia hidroxicloroquina 200 mg por día

Buena evolución. Diciembre de 1987 sólo con hidroxicloroquina

Caso 2

Caso 2

Marzo de 1992 (Suspendió medicación por su cuenta 4 meses atrás)

• Eritrocianosis de pie izquierdo• Trombosis arterial• Amputación infrapatelar

Caso 2

Serología:• FAN 1/1280 Ho Pe• Anti DNA N 1/320• C3 y C4 disminuídos• Anti SSA y SSB positivos• Anticardiolipina Ig G en títulos altos

Caso 2

Medicación:• Pulso de Metil prednisolona y Ciclofosfamida• Anticoagulación con heparina y luego

dicumarínicos• Hidroxicloroquina 400 mg por día

Caso 2

Medicación actual y desde hace 22 años: • Anticoagulada con dicumarínicos con RIN

cercano a 3• Hidroxicloroquina 200 mg por día• Prednisona 7.5 mg por día

Caso 2

60 70 80 90 00 1050

FANCélulas LE

Anti DNA

Criterios ACR

Anti ENAs y anti Ro

Anti fosfolípi

dos

Criterios SAF

Corticoesteroides

Antimaláricos

Ciclofosfamida

Anticoagulación

Caso 2

SLICC (3)• Cataratas• Amputación• Diabetes

Drogas para el Tratamiento de LES

Aprobadas por la FDA• Aspirina• Cortisona• Hidroxicloroquina

Off label• DAINEs• Cloroquina• Azatioprina• Ciclofosfamida• Micofenolato• Metotrexato• Ciclosporina• Rituximab

Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htmACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43.

Historia de LES

60 70 80 90 00 1050

FANCélulas LE

Anti DNA

Criterios ACR

Anti ENAs y anti Ro

Anti fosfolípi

dos

Criterios SAF

Corticoesteroides

Antimaláricos Biológicos50 años sin nuevas drogas !!!!

Belimumab

Droga aprobada para el tratamiento de LES

• Por FDA (Marzo de 2011)• Por ANMAT (Abril 2012)

Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo

• 2272 ptes de 2 estudios internacionales de fase 2 y 3

• Belimumab 1 mg/kg a 10 mg/kg

Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo

• Los EA fueron similares entre los que recibían 1 o 10 mg/kg

• La reacción a la infusión fue algo superior en los que recibieron belimumab que los que recibieron placebo, de intensidad leve a moderada, manejables con tratamiento de rutina

• Embarazos producidos durante el tratamiento un bajo porcentaje terminó con pérdida fetal

Perfil de seguridad de Belimumab en ptes con LES activo

• Los SAE, infecciones graves u oportunísticas, fueron similares

• No hubo incremento en malignidades en el grupo de belimumab y fue el mismo reportado en la literatura para ptes con LES

Belimumab

• Reduce actividad en ptes con LES seropositivos

• Disminución de corticoesteroides• Reducción de autoanticuerpos (anti DNA N,

Sm, P Ribosomal, cardiolipinas)• Normalización de C3 y C4• Normalización de hipergamaglobulinemiaEn forma rápida y sostenida

Caso 3

MB• Paciente de 34 años• Diagnóstico de LES desde abril de 1996• Rash• Fotosensibilidad• Plaquetopenia• Poliartritis

Caso 3

• Medicada con corticoesteroides en dosis altas(Meprednisona 60 mg por día)

• DAINEs• Hidroxicloroquina 200 mg por día

Buena evolución durante dos años

Caso 3

Febrero de 1995

• Fotosensibilidad• Rash severo

Caso 3

Mayo de 2005• Rash malar• Proteinuria 8 g/24 hs

Biopsia renal: Glomerulopatía esclerosante focal no activa

Caso 3

Tratamiento con:• Meprednisona 40 mg por día• Hidroxicloroquina 200 mg por día• Azatioprina 150 mg por día (Suspende por

hepatitis tóxica)

Tapering de corticoesteroides duró 1 año

Caso 3

Febrero de 2007• Rash malar• Enantema• Persiste proteinuria +++• Anti DNA Nativo 1/160• Hipocomplementemia• Anti SSA positivo

Caso 3

• Dosis acumulada de prednisona (marzo de 2007) : 20505 mg

• Obesidad• Hipertensión arterial• Síndrome metabólico

Caso 3

Julio de 2012• Creatininemia 1.54• Clearence de creatinina 49 ml/min• Proteinuria de 1.78 g/24 hsTratamiento actual:

- Prednisona 10 mg por día -Hidroxicloroquina 200 mg por día -Enalapril 10 mg por día

Caso 3

SLICC (4)• Cataratas• Miocardiopatía dilatada• Proteinuria > 3.5 g/24hs• Neuropatía periférica (por EMG, la biopsia de

nervio sural no demostró vasculitis)

Drogas para el Tratamiento de LES

Aprobadas por la FDA• Aspirina• Cortisona• Hidroxicloroquina

• BELIMUMAB

Off label• DAINEs• Cloroquina• Azatioprina• Ciclofosfamida• Micofenolato• Metotrexato• Ciclosporina• Rituximab

Sierrra X. The history of Lupus Erythematosus. Disponible en http://sfhd.chez.com/ecrits/histle1.htmACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999; 3. Chiche L. et al. Ther Clin Risk Manag; 8:33-43.

EMERGENCIAS EN LES

• Pulsos de Corticoesteroides• Pulsos de Ciclofosfamida• Plasmaféresis• Anticoagulación• IVIG• Rituximab

• Rituximab (Mabthera ® Roche) es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, obtenido por ingeniería genética

• En pacientes con artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico, se observa una depleción inmediata de células B en sangre periférica

Rituximab

• Mejora lupus hematológico

• Es posible que la nefritis lúpica

• Aún no aprobado para esta enfermedad

Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II)

• ANti CD 22, atc monoclonal humanizado• Infusiones cada 2 semanas comparadas con

placebo• Mejoró actividad de LES moderados a severos

BILAG• En dosis acumulativas de 2400mg

Epratuzumab: EMBLEM (estudio fase II)

• Es la primer droga anti CD 22 para el tratamiento de LES• Los ptes tuvieron reducción de síntomas de actividad de LES.• En dosis de 600 mg semanal, se asoció a mejoría del BILAG

(de A-B a C-D)• La eficacia fue mayor en sistemas cardiorespiratorio y

neuropsiquiátrico• Fue bien tolerada, los eventos adversos fueron similares con

el grupo control.• Comenzará estudio de fase III

Tratamiento

• Cuidar al paciente con LES: - Drogas más efectivas con menor cantidad de

efectos adversos - Cada paciente es diferente (en genes,

ambiente, etnias, etc)• Educación del paciente y su entorno

• En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad.

René Gerónimo Favaloro