RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL Y PATOLÓGICA EN EL NIÑO

HOSPITALDENIÑOSRICARDOGUTIERREZBuenosAires-Argentina

CENTRORESPIRATORIODr.AlbertoR.Alvarez

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Módulo Nro. 1: Radiografía deTorax Normal y Patológica en el Niño Autores: Hugo Rodríguez, Giselle Cuestas

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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL Y PATOLÓGICA EN EL NIÑO

AUTOR: SERGIO SCIGLIANO

GENERALIDADES

La radiografía de tórax simple constituye, junto con el interrogatorio y el examen físico, el pilar fundamental del diagnóstico de las enfermedades del tórax y el procedimiento de imágenes básico que nunca debe faltar en la valoración de la enfermedad respiratoria. En muchos casos la radiografía de tórax convencional sola puede ser suficiente para arribar al diagnóstico de certeza, que podrá confirmarse o precisarse por medio de otros estudios de diagnóstico por imágenes más complejos, de laboratorio o de función respiratoria. En la primera parte de este capítulo consideraremos las generalidades del estudio radiológico del tórax, los detalles y las variantes técnicas y la sistemática de la observación y el análisis de la radiografía del niño normal. En la segunda parte estudiaremos los distintos patrones radiológicos patológicos y los artefactos técnicos que pueden interpretarse erróneamente como normales, que constituyen las llamadas imágenes seudopatológicas. La cantidad y la calidad de la exposición de los rayos X está determinada fundamentalmente por tres factores: el kilovoltaje (kV) que controla la penetración del haz, el miliamperaje (mA) del cual depende el contraste de las imágenes y la percepción de los detalles, y el tiempo de exposición de la placa a los rayos X. En general, una radiografía de tórax convencional se obtiene con un promedio de 120 kV y 4 mA. Es conveniente emplear un diafragma para disminuir la irradiación del paciente. VARIANTES TÉCNICAS EN RADIOLOGÍA DE TÓRAX

Según las variaciones en la posición del paciente, las modificaciones que pueden realizarse en el haz de rayos y el uso de material de contraste, podemos contar con diferentes variedades radiológicas que incluyen la convencional radiografía de tórax de frente y de perfil, las proyecciones especiales y las radiografías contrastadas. Posteroanterior o frente: el rayo penetra por el dorso y sale por la cara anterior del tórax, ya que es ésta la que se apoya sobre el chasis con la película radiográfica; es la exploración básica en radiología de tórax por la cual siempre





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hay que iniciar el estudio radiológico antes de indicar cualquier otro método de diagnóstico por imágenes. La radiografía se efectúa con el niño en bipedestación, en inspiración profunda, lo más inmóvil posible y en apnea; las manos se colocan sobre la cintura con los codos hacia adelante para separar los omóplatos y la cabeza se mantendrá erecta. En lo posible debe realizarse una telerradiografía, con el tubo de rayos a una distancia de 1.80 m a 2 m (tele= lejos), pues a esa distancia los rayos son paralelos y el tamaño de la imagen obtenida es igual al del objeto. Si la distancia fuera menor, la divergencia de los rayos obtendría una imagen de mayor tamaño. De perfil o lateral: por convención siempre que se solicita una radiografía de tórax de perfil se realizará una radiografía de perfil izquierdo, ya que es el lateral izquierdo del tórax el que se apoya contra el chasis con la finalidad de acercar el corazón a la placa para conservar su tamaño relativo. Si el paciente tuviera una patología localizada en el lado derecho, debe solicitarse ese perfil para lograr una mejor definición de imagen. Para el seguimiento de una enfermedad crónica, un control radiológico o un catastro, basta una radiografía de tórax de frente; pero si se realizara para un diagnóstico inicial, es mejor solicitar el par radiológico debido ya que la radiografía de tórax lateral permite ver lesiones ocultas por estructuras mediales y las cúpulas diafragmáticas, una mayor visualización del espacio claro anterior y posterior, la localización topográfica de lesiones focales, y obtener una proyección bidimensional de la lesión, para determinar así su forma. Las áreas ocultas en las proyecciones frontales corresponden al 40% del área pulmonar y un 25% del volumen pulmonar. En una revisión hecha por Sagel y col. sobre 10 597 exámenes radiológicos de tórax, en el 45.5% de los casos la proyección lateral confirmó o aclaró el problema y en el 3.7% de los casos fue la única proyección que demostró anormalidad. El paciente se coloca en posición vertical con los brazos hacia arriba sobre la cabeza, para evitar la superposición de los omóplatos. Posiciones oblicuas: se utilizan fundamentalmente para valorar cavidades cardíacas, visualizar mejor arcos costales e hilios y evaluar pulmones de pacientes con deformidades severas de la pared torácica y cifoescoliosis. El paciente se coloca en posición oblicua entre 45º y 55º con el hombro hacia adelante apoyado sobre el chasis y que da el nombre a la posición (oblicua anterior derecha u oblicua anterior izquierda). Descentrada de vértices o en posición lordótica: se utiliza para visualizar patología pleuropulmonar de los vértices pulmonares que en las radiografías de tórax convencionales se encuentran superpuestas a las clavículas y a la primera costilla. Además, permite evidenciar compromiso del lóbulo medio y la língula (especialmente atelectasia) o derrame cisural, que pueden resultar dudosos o pasar inadvertidos En la proyección de frente. El paciente se coloca apoyando el dorso sobre el chasis en forma inclinada para producir una lordosis y el rayo incidiendo oblicuamente hacia arriba por la pared anterior del tórax (anteroposterior). Hasta





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los 4 años se puede realizar en decúbito dorsal y el rayo anteroposterior a 1.2 m de distancia desde la radiografía hasta el tubo de rayos. En espiración máxima: una radiografía en espiración vacía el parénquima de aire, colapsa los espacios aéreos y opacifica el pulmón, resaltando las áreas con aire atrapado; debe compararse siempre con la placa posteroanterior en inspiración, lo cual permite apreciar el desplazamiento de las cúpulas diafragmáticas, que normalmente es de 3 a 5 cm. Puede indicarse para evidenciar atrapamiento aéreo localizado por efecto valvular, como en el cuerpo extraño en la vía aérea inferior (VAI) y la mejor visualización de un neumotórax dudoso de pequeño tamaño que se hace más manifiesto al disminuir el volumen pulmonar, lo cual provoca un aumento relativo de la cavidad neumotorácica. Penetradas o con mayor voltaje: se realizan con por lo menos 1000 kV para resaltar las estructuras que contienen aire como la columna aérea traqueobronquial sobre la densidad del mediastino. Esto permitirá observar estrechamientos y compresiones a ese nivel. De parrilla costal: utiliza menos voltaje (70 kV) para mejor visualización de los arcos costales como en el caso de sospecha de fracturas. En decúbito lateral: el paciente se coloca en posición horizontal con el lateral deseado apoyado sobre la camilla, el chasis por detrás y con el haz de rayos incidiendo en sentido anteroposterior horizontalmente. Se utiliza para evidenciar derrame pleural pequeño que resulta dudoso en el frente, observar desplazamientos de líquido o material sólido dentro de cavidades, visualizar pequeños neumotórax en el hemitóraxcontralateral y observar atrapamiento aéreo valvular en el hemitórax homolateral. El diagnóstico de neumotórax que se puede evidenciar una radiografía en decúbito lateral con el lado sospechoso hacia arriba se hace más notable si además se obtiene en espiración. La sensibilidad de esta técnica para diagnosticar un neumotórax es muy elevada. En decúbito dorsal: se utilizará solamente cuando no es posible obtener una radiografía de tórax en posición erguida ya que la imagen no es de buena calidad y se encuentra algo distorsionada. Esto se debe a que se reduce mucho la distancia Tubo-placa (no es telerradiografía), con incidencia del haz en sentido anteroposterior, agrandamiento de la silueta cardíaca y ascenso de los diafragmas, lo cual disminuye el volumen pulmonar; además se produce una redistribución del flujo vascular hacia los lóbulos superiores con una uniformidad fisiológica del calibre de los vasos de los vértices y las bases. En la proyección anteroposterior (AP), el corazón y el mediastino aparecen un 15% más anchos que en la posteroanterior (PA). Por ello está limitada a pacientes postrados o en mal estado general, recién nacidos y lactantes pequeños, y para diferenciar líquido libre de encapsulado en la cavidad pleural y diferenciar un derrame subpulmonar por el desplazamiento del líquido versus elevación diafragmática. También se puede realizar una radiografía de perfil en decúbito dorsal en la cama con el haz de rayos horizontal. Estas radiografías, de bastante mala calidad, son muy útiles para comprobar el trayecto de un drenaje intratorácico que una sola radiografía de





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frente no permite situar con precisión en un plano anterior o posterior. En recién nacidos y lactantes pequeños, debido a la hipotonía muscular fisiológica, resulta la proyección más cómoda; se realiza con el rayo central dirigido al centro del esternón y con los brazos hacia arriba. Ampliada: con la finalidad de aclarar pequeños detalles del parénquima pulmonar o en neonatos. La nitidez de la imagen ampliada puede lograrse disminuyendo el diámetro del haz de rayos X y utilizando tubos con menores puntos focales. Con equipos portátiles: solamente se solicitarán cuando no sea posible trasladar al paciente a la sala de rayos, porque son de menor calidad a causa de las limitaciones técnicas. Esto se debe a que al utilizar un kV menor requiere mayor tiempo de exposición, lo cual produce artefactos por movimiento y no muestra bien los detalles anatómicos en las zonas más gruesas del tórax, además de las desventajas mencionadas para la radiografía de toráx en decúbito dorsal. Por otra parte, el contacto incompleto del paciente con el chasis aumenta el tamaño de la imagen y disminuye la nitidez de los bordes. Tomografía lineal o laminografía: ha sido desplazada por la tomografía computarizada para las masas mediastínicas y parenquimatosas, aunque aún pueden utilizarse sus planos longitudinales para observar el árbol traqueobronquial. Se realiza por la movilidad simultánea del tubo y el chasis en sentido contrario a diferentes niveles que se traducen en distintos cortes. Dado que los tiempos de exposición son mucho mayores que la radiografía de tórax convencional, sólo puede emplearse en niños mayores que puedan contener la respiración. Radiografías tangenciales: se emplean para observar mejor una lesión en contacto con la pared. Consisten en localizar la lesión, bajo radioscopia, con un intensificador de imagen y se registran una o diversas placas con el haz de rayos tangencial a la pared. Exploración con intensificador de imagen o radioscopia: esta exploración es útil en radiología intervencionista, aunque actualmente su uso es más restringido debido a la mayor radiación que provoca. Hay muchas maniobras que pueden guiarse bajo radioscopia, como biopsias y drenajes localizados, y todas las incidencias que se han descripto hasta aquí también pueden realizarse bajo radioscopia. La exploración con intensificador de imagen permite ver la cinética del tórax y su contenido, por lo que es ideal para detectar una paresia o parálisis diafragmática, en la cual en el lado normal la cúpula baja, mientras que en el lado paralizado la cúpula no se mueve o incluso se eleva paradójicamente. Es útil también para visualizar si una imagen que agranda el mediastino corresponde al timo, teniendo en cuenta que en inspiración profunda el timo se afina y en espiración se ensancha. Además permite ver modificaciones de la imagen en diferentes decúbitos y detectar pulsatilidad, lo cual resulta útil en la sospecha de fístula arteriovenosa pulmonar. En general la mayoría de estas ventajas han sido salvadas con el uso de la ecografía, sin necesidad de irradiar al paciente





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Radiografías contrastadas: para la obtención de estas radiografías previamente se administra una sustancia de contrasteque permita destacar diversos tipos de conductos, ya sean digestivos, vasculares o respiratorios, con la finalidad de destacar su trayecto para detectar desplazamientos o variaciones en su calibre, como estrechamientos, obliteraciones o dilataciones. El esofagograma con bario está indicado para evidenciar compresiones por anillos vasculares, quistes broncogénicos y otras tumoraciones, detectar hernias hiatales, fístula traqueoesofágica, retracciones por esofagitis cáusticas o por reflujo gastroesofágico (RGE). Cabe aclarar que no es el método adecuado para el diagnóstico de RGE ya que es poco sensible y específico, debido a que el paciente puede presentar RGE y no detectarlo, y si lo hace, no diferencia si se trata de un RGE normal o patológico. Por otro lado, la altura hasta donde llega el RGE no tiene relación con su patogenicidad, salvo que llegue a las fauces y se detecte aspiración del material de contraste. El tiempo de aclaramiento lento en lugar del normalmente rápido puede sugerir RGE patológico. La broncografía a través de la opacificación del árbol traqueobronquial con material de contraste ha caído en desuso con el advenimiento de la fibrobroncoscopia flexible, la TC de alta resolución (TCAR) y la TC helicoidal con proyección tridimensional; esta última, utilizando umbrales específicos para la pared bronquial, permite obtener modelos anatómicos de los bronquios con resolución espacial adecuada (broncografía virtual), aunque nunca reemplaza a la fibroscopìa. Actualmente sólo está reservada para el diagnóstico de bronquiectasias, cuando la TCAR es dudosa, o cuando es imperiosa la valoración más extensa y detallada del árbol bronquial para delimitar la extensión de la enfermedad, antes de decidir una resección quirúrgica de bronquiectasias. La técnica puede realizarse por vía transna-sal o durante una broncoscopia que permite la colocación selectiva del catéter en el bronquio deseado. La sustancia de contraste que habitualmente se utiliza es propiliodone en forma acuosa u oleosa, que puede ser irritante para la mucosa bronquial, provocar broncoespasmo y neumonitis química; la utilización de grandes volúmenes puede llevar a alteraciones en la función pulmonar. Las angiografías se comentan en otra parte del texto (véase cap. “Angioneumografía”).

Interpretación de una radiografía de tórax

Para poder valorar adecuadamente una radiografía de tórax es importante aclarar algunos conceptos básicos. En radiología las imágenes se distinguen por los conceptos de radioopacidad o radiolucidez según la capacidad del tejido de permitir el paso de los rayos X, de manera que lo que es denso se ve blanco y lo que es translúcido se ve negro. La densidad u opacidad radiológica varía con los diferentes tejidos de acuerdo con la composición elemental de ellos, lo que determina diferentes coeficientes de atenuación. De esta manera, en orden





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decreciente de densidad diferenciamos hueso > líquido > grasa > aire, por lo cual en el tórax el rango disponible va desde la máxima atenuación de la columna vertebral y las estructuras del mediastino y la mínima atenuación en los pulmones. En general, en cuanto a la capacidad de resolución de imágenes, las lesiones menores de 0.5 cm no se visualizan en la radiografía de tórax.

Para evitar confusiones u omisiones que puedan llevar a un diagnóstico erróneo por interpretar imágenes normales como patológicas o considerar normales detalles que no lo son, es importante abordar una radiografía de tórax con un plan sistemático y ordenado de las variables, según los aspectos que se detallan a continuación:

Consideraciones técnicas

Datos generales de identificación, que incluyan nombre y apellido del paciente, edad, sexo, sala y número de cama si estuviera internado, la fecha y la hora en que se efectuó el examen.

Calidad técnica de la placa, considerando primero los detalles técnicos, con la finalidad de valorar en qué medida son fiables las imágenes obtenidas y qué elementos resultan significativos para evaluar un detalle como patológico.

Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Integridad de la imagen: la imagen debe estar completa, de modo que deben estar incluidos la laringe y ambos senos costodiafragmáticos.

Posición del foco: normalmente el haz de rayos debe incidir por el dorso a nivel de D6, lo que se evidencia con las articulaciones esternoclaviculares a nivel del tercer espacio intercostal posterior y las clavículas en posición oblicua hacia arriba. Si el foco estuviera bajo, las clavículas ascienden y adoptan una dirección horizontal u oblicua hacia abajo, a la manera de descentrada de vértices.

Cuando el foco es bajo, las clavículas quedan en el medio de las playas pulmonares a la altura de los hilios. En cuanto a la distancia del foco siempre es conveniente obtener una telerradiografía, para que el tamaño de la imagen sea igual al del objeto.





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Posición del paciente: debe estar bien centrada, con la apófisis espinosa de D3 equidistante de las articulaciones esternoclaviculares; si el paciente estuviera rotado, el tamaño relativo de las playas pulmonares se modificaría, ocultando uno de los hilios, según sea la rotación hacia la derecha o a la izquierda. En el perfil, los bordes posteriores de las costillas derechas e izquierdas no deben estar separados más allá de 1.5 cm debido a la magnificación provocada por el hemitórax más alejado del chasis. El borde medial de las escápulas se debe proyectar por fuera del tórax. El grado de inspiración deberá ser adecuado de manera que la cúpula diafragmática derecha se proyecte sobre el octavo espacio costal posterior o noveno arco costal posterior o sexto arco costal anterior (octavo y quinto respectivamente, en el neonato) y en apnea necesaria como para que los bordes de las estructuras se vean nítidamente y no esté movida. Entre los signos radiológicos de placa espirada se destacan: elevación de las cúpulas diafragmáticas y acentuación de su curvatura (el hemidiafragma izquierdo queda por encima del borde inferior del corazón), ensanchamiento de la silueta cardíaca, aumento de la densidad y disminución de las playas pulmonares e indefinición de las estructuras vasculares hiliares. En el lactante puede observarse desviación de la tráquea “en bayoneta” hacia la derecha en el frente y abombamiento hacia adelante en el perfil, simulando una compresión retrotraqueal; además, puede haber un colapso localizado en la tráquea intratorácica alta del 50% al 75% totalmente asintomático sin carácter patológico.

Grado de exposición o penetración: es el resultado de la intensidad del rayo y el tiempo de exposición. La mayor penetración (radiografía dura o sobreexpuesta) da una imagen más negra por la desaparición de las estructuras de densidad intermedia (vasos, paredes bronquiales). La menor penetración acentúa las imágenes de las estructuras broncovasculares disminuyendo el contraste. De esta manera la radiografía no está sobreexpuesta cuando se definen los vasos pulmonares periféricos y no está subexpuesta cuando se vislumbran los vasos del lóbulo inferior izquierdo a través de la silueta cardíaca. En el perfil, la radiografía no está sobreexpuesta cuando se definen adecuadamente los vasos del espacio retrocardíaco y no está subexpuesta cuando los vasos pulmonares mayores son visibles a través de la silueta cardíaca.

Grado de revelado: depende del tiempo en que la película está expuesta al líquido de revelado. Las películas muy reveladas se ven globalmente muy oscuras y las poco reveladas globalmente muy transparentes. Este defecto se ha





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subsanado con los sistemas de revelado automático, aunque el exceso o el déficit de amperaje puede ocasionar un efecto similar.

Sistemática de observación

Es importante efectuar un análisis ordenado de las diferentes estructuras presentes en la radiografía de tórax, siguiendo un orden constante, que puede diferir según las preferencias individuales, y que tiende a evitar omisiones que pasen por alto detalles que puedan ser significativos para llegar al diagnóstico. Recomendamos el análisis de afuera hacia adentro de la siguiente manera:

Partes blandas torácicas y extratorácicas: especialmente de cuello y axilas, hombros, mamas y abdomen superior. Estructuras óseas: observando detenidamente las vértebras y cada una de las costillas, buscando fracturas, huesos supernumerarios, imágenes osteolíticas, etcétera.

Cúpulas diafragmáticas: altura, morfología, ángulos costodiafragmáticos y cardiofrénicos; focalizar la atención en la zona del pulmón oculta por los diafragmas.

Mediastino: analizar ordenadamente las líneas mediastínicas y buscar posibles ensanchamientos sin olvidar el timo.

Silueta cardíaca: tamaño y morfología. Focalizar la atención en las áreas retrocardíacas para detectar lesiones que suelen pasar inadvertidas.

Claridad traqueobronquial: posición, calibre, líneas paratraqueales, en busca desplazamientos y estrechamientos. Observar el ángulo carinal.

Playas pulmonares: analizando comparativamente hilios (posición, volumen, densidad, ángulo hiliar), superficies pleurales y parénquima en ese orden.





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ANÁLISIS DE UNA RADIOGRAFÍA NORMAL EN EL NIÑO

Radiografía de frente

Partes blandas: la piel aparece en una radiografía de tórax cuando el grosor es suficiente para hacerla opaca a los rayos X, como el caso de la piel superpuesta por encima de la clavícula y en las paredes laterales de la parrilla costal. Este elemento se encuentra sensiblemente disminuido en los pacientes adelgazados y desnutridos. En el lactante, la piel puede formar pliegues que a veces simulan un neumotórax. La identificación de un pliegue cutáneo habitualmente no suele presentar dificultades, ya que la opacidad no corresponde a ninguna estructura anatómica. En los niños obesos la grasa profunda puede hacerse aparente, en especial en los huecos axilares y supraclaviculares. En el hueco axilar pueden distinguirse las líneas correspondientes a su borde anterior (músculos pectorales), que en las mujeres adolescentes se continúa con el contorno de las mamas, el borde posterior (dorsal ancho) y una línea mediana que corresponde al fondo del hueco axilar contorneado por el aire. La opacidad de las mamas (adolescentes o niños obesos) puede ser más o menos evidente. El análisis visual de las bases pulmonares puede estar dificultado por la presencia de mamas voluminosas, ya que en estos casos es más difícil realizar la placa. Los vértices, de poco grosor, aparecen demasiado penetrados (negros) y las bases, poco penetradas, demasiado blancas; este tipo de artefacto puede atenuarse en las radiografías digitalizadas. En un paciente varón, una ginecomastia puede producir sombras mamarias. En el síndrome de Poland hay una asimetría de partes blandas que se hace evidente por la mayor claridad de un hemitórax. Los pezones o botones mamarios incipientes a menudo son origen de problemas de interpretación ya que pueden confundirse con nódulos pulmonares. Si no llega a dilucidarse la naturaleza de la opacidad, se puede recurrir a métodos más directos. Es posible realizar una radiografía de perfil, de manera que el pezón desaparecerá, mientras que un nódulo pulmonar se proyectará sobre el pulmón. En las niñas, el crecimiento inicial puede ser asimétrico y como consecuencia se puede visualizar una asimetría de opacidades en la base torácica. En caso de dudas debe tenerse en cuenta que toda imagen que se continúa por fuera del tórax corresponde a una proyección de una estructura extratorácica.

Partes óseas: en las radiografías de tórax suele aparecer una parte de los hombros. También deben analizarse, ya que pueden presentar lesiones óseas





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(raquitismo, tumor, osteomielitis). En recién nacidos y lactantes a quienes la radiografía de tórax se les practica en decúbito dorsal y con los miembros superiores elevados y estirados a ambos lados de la cabeza, puede evidenciarse una imagen radiolúcida en forma de medialuna que corresponde a la visualización del aire intraarticular (fenómeno del vacío). En una buena radiografía de tórax, los omóplatos no deben superponerse a la caja torácica; su borde interno sobre la zona periférica de los pulmones no debe confundirse con un despegamiento pleural por derrame. La espina de la escápula suele dar una opacidad lineal que puede confundirse con una atelectasia laminar o una banda fibrosa. En los niños pequeños, la rarefacción de la cortical del omóplato constituye el signo más precoz de raquitismo a nivel torácico. El borde superior del manubrio esternal limita por delante con el orificio superior de tórax; su visibilidad se prolonga lateralmente por medio de las articulaciones esternoclaviculares. A veces, los bordes laterales del manubrio pueden hacerse aparentes y simular un ensanchamiento del mediastino. Es una interconsulta frecuente la imagen redondeada del mango del esternón en las radiografías de tórax ligeramente rotadas, que simula una adenopatía mediastínica. El análisis de la columna vertebral debe formar parte del estudio de la placa, aunque hay que tener en cuenta que el kilovoltaje empleado para realizar la radiografía convencional no es el óptimo para una buena interpretación de una estructura ósea. La digitalización de las imágenes mejora algo la situación. En el recién nacido el espesor de los cuerpos vertebrales es similar al de los discos intervertebrales, pero con el crecimiento los primeros van aumentando de altura mientras que los segundos disminuyen. Además en los niños pequeños los ángulos de los cuerpos vertebrales son romos y en los mayores se van haciendo más agudos. Algunas malformaciones vertebrales (hemivértebras) o aplanamientos por enfermedades generalizadas (tuberculosis, histiocitosis) pueden observarse en la placa frontal. Es normal el hallazgo de una hendidura central vertebral que corresponde al cartílago en el primer año. Las apófisis espinosas se proyectan como una línea densa y vertical en el centro del disco. Las apófisis transversas se evidencian como imágenes algo rectangulares y oblicuas superpuestas a la articulación con los arcos costales posteriores. También es posible visualizar vértebras en mariposa (hendidas en su centro). Cada costilla se compone de un arco posterior radioopaco ligeramente oblicuo hacia abajo y afuera, un arco medio o lateral y un arco anterior oblicuo hacia abajo y adentro con una porción ósea visible y una parte cartilaginosa radiotransparente. Los extremos anteriores óseos de los arcos costales anteriores son ligeramente cóncavos y se encuentran alineados en una dirección oblicua desde la primera costilla a la





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décima, que puede dar una falsa imagen de despegamiento pleural, aunque se evidencia discontinua a nivel de los espacios intercostales. No son raras las variaciones de la normalidad; el 1% a 2% de la población presenta una costilla cervical de longitud variable que en nueve de cada diez casos es bilateral; pueden observarse arcos costales anteriores bífidos, sinostosis intercostales y las llamadas “costillas flotantes” endotorácicas.

Diafragmas: la cúpula diafragmática derecha suele estar unos 2 a 3 cm más alta que la izquierda. No obstante, en uno de cada diez casos la cúpula izquierda se encuentra a la misma altura o incluso más alta que la derecha. En los niños, las cúpulas son regulares y redondeadas. En las personas de mayor edad, la cúpula derecha con frecuencia adopta un aspecto lobulado que es normal. A veces, los jóvenes y los deportistas realizan inspiraciones tan profundas que las inserciones diafragmáticas se hacen visibles a la manera de peldaños. Por otra parte, pueden observarse lobulaciones que se manifiestan durante la inspiración debidas a la alternancia de haces de fibras musculares normales con otras dehiscentes, que se uniforman durante la espiración, a diferencia de las lobulaciones patológicas por eventraciones o hernias que permanecen constantes. La cúpula derecha está superpuesta a la opacidad hepática; en ocasiones puede interponerse el ángulo colónico derecho por distensión aérea (signo de Chilaiditi) en caso de meteorismo, que suele resultar transitoria e intermitente. En el lactante pequeño puede existir algún grado de diastasis normal entre la cúpula izquierda y la cámara gástrica; en cambio, si se observa luego del año de edad debe hacer sospechar patología subpulmonar. En razón de su posición declive, los senos costodiafragmáticos con mayor frecuencia son afectados por enfermedades pleurales. En condiciones normales son agudos y casi simétricos. Los senos costodiafragmáticos laterales son profundos y afilados y están pegados al diafragma y contra la cortical interna de las costillas. A través del hígado y del hipocondrio izquierdo, los senos costodiafragmáticos posteriores aparecen como una fina claridad que permite vislumbrar los vasos lobulares inferiores: la exploración atenta de esta región a veces permite detectar una anomalía pleural o pulmonar. En una radiografía anterior simple de abdomen esta región se visualiza siempre. Las radiografías digitalizadas con realce de las bajas frecuencias permiten una buena visibilidad de los senos costodiafragmáticos pleurales posteriores y de los fondos de saco anteriores en alrededor del 40% de los casos.





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Pleura: una radiografía de tórax no permite ver la pleura normal en contacto con la pared. El pulmón y la pleura se moldean sobre la pared y reproducen todos los relieves de la cavidad torácica y del mediastino. Cualquier anomalía pleuroparietal rechazará hacia adentro la claridad pulmonar. Esto es especialmente visible en los derrames laminares. La cisura menor es la única que puede verse normalmente en una radiografía de tórax de frente. En los casos en que aparece, la cisura menor presenta una dirección casi constantemente tangente a los rayos X, lo que se traduce por una línea más o menos larga, horizontal, muy fina, en la mitad del hemitórax derecho, que parte de la pared y alcanza, a veces, el hilio a la altura de la porción interlobular de la arteria pulmonar. Las cisuras accesorias tienen el mismo aspecto que las cisuras principales. La cisura paracardíaca es la más frecuente y se proyecta por fuera del corazón partiendo del diafragma verticalmente con una dirección de concavidad interna. Con menos frecuencia se observa una cisura menor izquierda y en forma más habitual una cisura ácigos que dibuja el mal llamado lóbulo de la ácigos. Esta última no es una verdadera cisura sino un repliegue tubular de pleura, cóncavo hacia adentro, más o menos separada del mediastino y con su extremo inferior más grueso, determinado por el paso de la vena ácigos hacia la cava superior.

Hilios: la opacidad de los hilios se debe principalmente a las arterias pulmonares y las venas pulmonares superiores. El hilio izquierdo es más alto que el derecho en el 97% de los casos y se encuentra a la misma altura en el 3% restante. Por su posición elevada, el hilio izquierdo se halla en la mitad superior del hemitórax izquierdo, mientras que el hilio derecho suele estar (aunque no siempre) en la mitad inferior del hemitórax derecho. La posición de los hilios se explica por la anatomía de las arterias pulmonares. La arteria pulmonar izquierda forma un cayado por encima del bronquio principal y del bronquio lobular superior izquierdo. Este hecho explica por qué el hilio izquierdo nunca es más bajo que el hilio derecho, puesto que la arteria pulmonar derecha pasa por debajo, por delante del árbol bronquial derecho y sólo puede resultar desplazado hacia abajo por una atelectasia del lóbulo inferior izquierdo o rechazado por una bulla enfisematosa o una enfermedad parenquimatosa del lóbulo superior.

El hilio derecho forma una “y” horizontal cuya rama superior corresponde a la arteria lobar superior y la vena pulmonar superior y la rama inferior a la arteria lobar inferior; esta última se dirige hacia abajo y adentro paralela al corazón y acompañando al bronquio intermedio por fuera, limitando así el espacio intervasculocardíaco. El hilio izquierdo tiene forma de coma y corresponde a la arteria pulmonar izquierda que





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emerge por debajo del botón aórtico y encima del bronquio fuente izquierdo y se continúa hacia abajo y adentro por la arteria lobular inferior, la cual se prolonga como arteria lingular paralela a la silueta cardíaca. La arteria lobar superior izquierda nace de la convexidad de la arteria pulmonar hiliar hacia arriba. Cabe destacar que a nivel hiliar y a la altura del pedículo lobar superior derecho y de la convexidad de la arteria pulmonar izquierda, puede observarse la imagen gemelar vaso-bronquio correspondiente al corte transversal de ambos, en la cual el vaso se ve como un pequeño nódulo denso y el bronquio como un pequeño anillo blanco cuyo diámetro es un tercio inferior al del vaso.

Parénquima pulmonar: las vías aéreas poseen una pared demasiado fina para que sean opacas a los rayos X. La opacidad del parénquima pulmonar normal se debe a los vasos pulmonares. Los bronquios sólo son visibles si su pared se encuentra en el eje de los rayos en una longitud suficiente, como es el caso de determinados bronquios segmentarios cercanos a los hilios. Adoptan el aspecto de un fino anillo cuyas caras interna y externa se encuentran rodeadas por aire. Este anillo bronquial se acompaña de su arteria pulmonar satélite que produce una pequeña imagen redondeada nodular: el calibre del bronquio y de su arteria pulmonar satélite es el mismo (“imagen en prismático”). En una radiografía de tórax realizada en bipedestación, el calibre de los vasos de los vértices es más pequeño que el calibre de los vasos de las bases. Este fenómeno se explica por la distribución fisiológica preferencial del flujo sanguíneo hacia las zonas declive. Como los vasos se dilatan cuando aumenta el flujo sanguíneo, se entiende que su calibre sea mayor en las bases. Se observa un fenómeno análogo si la radiografía se realiza en decúbito dorsal: el calibre de los vasos de los vértices es el mismo que el de las bases, ya que la distribución sanguínea es idéntica en vértices y bases. En esta misma posición y en la TAC se constata un calibre mayor en los vasos posteriores en relación con los anteriores. De manera general no es posible establecer diferencias entre las arterias y las venas pulmonares, excepto en la proximidad de los hilios y en las bases, donde las venas pulmonares inferiores son horizontales mientras que las arterias pulmonares son verticales. El calibre de los vasos pulmonares disminuye a medida que se encuentran más próximos a la pared, de manera que en el tercio externo de los campos pulmonares (manto) no es posible individualizarlos. En los niños, la base pulmonar derecha es la más vascularizada.

Mediastino: en una radiografía posteroanterior de tórax es fácil identificar los tres niveles del mediastino. El mediastino superior se halla situado por encima del





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botón aórtico. El mediastino medio está entre este punto y un plano que pasa por la carina, punto que habitualmente se identifica con facilidad. El nivel inferior se encuentra por debajo de la carina. Esta división es especialmente útil para localizar los tumores de mediastino. Para evidenciar las estructuras mediastínicas es importante analizar los bordes del mismo: mientras que el borde izquierdo del mediastino es esencialmente arterial y mas anterior, el borde derecho es venoso y más posterior. En efecto, el borde derecho del mediastino está constituido, de arriba abajo, por el tronco venoso braquiocefálico derecho, cuya dirección es vertical formando el arco superior derecho; éste se continúa insensiblemente con la vena cava superior que presenta igual dirección y que constituye el arco medio derecho. La vena cava superior desemboca en la aurícula derecha, que forma el arco inferior derecho del corazón. La aurícula derecha sobrepasa ligeramente por la derecha la opacidad de la columna vertebral. A veces, aunque con escasa frecuencia, se observa la terminación de la cava inferior en el seno cardiofrénico en forma de una pequeña imagen lineal vertical, ligeramente oblicua hacia arriba y hacia adentro. El borde izquierdo del mediastino se halla limitado de arriba abajo por la arteria subclavia izquierda o por la superposición de ésta y la carótida primitiva izquierda. Estos dos vasos son verticales, excepto la terminación mediastínica de la arteria subclavia izquierda que se curva hacia la izquierda por encima del vértice pulmonar. Por debajo se encuentran los tres arcos del corazón. El arco superior izquierdo formado tenuemente por el botón aórtico (en niños mayores de 8 años), que corresponde a la terminación de la aorta horizontal que se continúa con el borde izquierdo del origen de la aorta descendente y que es tanto más prominente cuanto mayor sea la edad del paciente. El arco medio izquierdo consta de dos partes: arriba, la terminación infundibulopulmonar y el origen del tronco de la arteria pulmonar, y abajo, la aurícula izquierda, sin que puedan distinguirse en una radiografía posteroanterior de tórax. En el adulto, el arco medio izquierdo es rectilíneo, mientras que en el niño y hasta los 20 años puede ser ligeramente convexo. El arco inferior izquierdo corresponde al borde izquierdo de la pared del ventrículo izquierdo. Presenta una convexidad regular de radio elevado. No siempre la punta del corazón se halla separada del diafragma. Al adaptarse a las estructuras del mediastino, la pleura y el pulmón producen zonas de reflexión que forman bordes, llamadas líneas de reflexión mediastínicas, las cuales separan por un lado el aire del parénquima pulmonar y por otro lado las densidades más elevadas del mediastino. No se pueden ver de manera simultánea todas las líneas del mediastino ya que son inconstantes. Son tanto más frecuentes cuanto más importante es la distensión pulmonar, en particular





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cuando existe un enfisema. Su nombre deriva de las estructuras anatómicas que les dan origen. Su conocimiento permite detectar con facilidad pequeñas anomalías mediastínicas: su trayecto puede hallarse rechazado, estirado, borrado, separado, lo cual indica la presencia de una anomalía. Luego de observar el mediastino es muy importante no olvidarse de visualizar la imagen aérea traqueobronquial, ya que puede evidenciar estrechamientos u obliteraciones patológicas. La tráquea se observa como una columna de bordes netos, ligeramente oblicua hacia abajo y a la derecha debido a la presencia de la aorta a la izquierda. La bifurcación traqueal se proyecta a nivel de D4 o D5 con un ángulo carinal de 70º a 80º, donde el bronquio fuente derecho, más grueso, presenta una dirección ligeramente vertical de 20º o 30º, y el izquierdo, más fino, es algo horizontal y se desvía unos 50º del eje de la columna.

Radiografía de perfil

A menudo no se presta suficiente atención a la radiografía de perfil en la práctica diaria, ya que no se sabe leerla. Una radiografía lateral aporta casi tanta información como una radiografía posteroanterior. Su lectura puede realizarse en el mismo orden que una radiografía posteroanterior. No existe signo radiológico que permita diferenciar si el perfil tomado es derecho o izquierdo. En general en el individuo adulto, de pie, en inspiración máxima, con pulmones sanos y sin distensión abdominal, en el perfil izquierdo los hemidiafragmas se cruzan y en el derecho se ven paralelos, aunque estas condiciones no resultan fáciles de lograr en pediatría.

Partes blandas: las más visibles son las de los brazos continuando las proyecciones de los dorsales anchos derecho e izquierdo, que presentan un aspecto lineal oblicuo hacia arriba, adelante y hacia afuera del pulmón.

Partes óseas: al mirar el esqueleto no hay que confundir la opacidad de los omóplatos con una patología del segmento posterior o apicoposterior de los lóbulos superiores. El borde espinal de cada omóplato forma una banda opaca muy densa (ósea), superpuesta a la columna vertebral, oblicua hacia arriba y hacia adelante (en dirección inversa a la de las cisuras). Se encuentran en continuidad con la cavidad glenoidea del omóplato, en la que suele verse la cabeza humeral y a continuación la región proximal de los húmeros en el interior de la opacidad de los brazos. El ángulo inferior del omóplato forma a veces una





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pequeña opacidad de límite inferior muy claro y cóncavo hacia arriba: se prolonga por los bordes de la parte plana de la escápula. Al igual que ocurre con el signo del agrandamiento de la costilla derecha, todas las zonas del hombro derecho son mayores que las del izquierdo. En las radiografías estándares, la opacidad de los hombros dificulta el análisis de la región torácica superior. La columna dorsal es claramente visible en la radiografía de perfil, aunque se analiza relativamente mal ya que el alto voltaje no está adaptado para su estudio. A partir de la columna dorsal media, los cuerpos vertebrales y los agujeros de conjunción se hacen cada vez más radiotransparentes a medida que se desciende por el tórax. Este signo se explica por el ensanchamiento del tórax hacia abajo y una proyección cada vez más importante del parénquima pulmonar sobre la columna, lo que le hace perder densidad de manera progresiva. Si esta atenuación desaparece, significa que existe una anomalía paravertebral o lobular inferior posterobasal (como un foco neumónico). Este signo es muy útil en la práctica diaria. Otro signo de opacidad neumónica es el desdibujamiento de los cuerpos vertebrales en comparación con otros niveles donde no se proyecta la neumonía. Identificar y numerar cada una de las vértebras no siempre resulta fácil. A continuación se proporcionan algunos puntos de referencia: el borde superior del manubrio esternal se proyecta al mismo nivel que D2; la porción horizontal del cayado aórtico se halla a la altura de D4; se puede reconocer con facilidad la última articulación costovertebral e identificar D12. En una radiografía digitalizada se observa bien la primera articulación costovertebral, es decir D1. En una radiografía de perfil, los arcos posteriores de las costillas derechas e izquierdas no están superpuestos. Por el efecto de divergencia de los rayos X, la costilla que se proyecta en el plano más posterior se observa un 15% más grande que la del plano más anterior correspondiente al lado que se apoya sobre el chasis. Así, en el perfil izquierdo la costilla mayor es la derecha y la costilla menor es la izquierda. Sólo se puede analizar bien el arco posterior de las costillas recordando que el signo del agrandamiento de la costilla derecha en una radiografía lateral izquierda permite localizar el lado de una alteración. Para numerar las costillas se pueden emplear idénticos puntos de referencia que en el caso de las vértebras. Por detrás de las costillas pueden observarse las prominencias de las apófisis espinosas de las vértebras. El perfil es una buena incidencia para estudiar el esternón. Sus dos corticales y su medular aparecen con bastante nitidez. Presenta una dirección vertical ligeramente oblicua hacia adelante. La unión del manubrio y el cuerpo forman el ángulo de Louis. Las cuatro piezas del cuerpo del esternón irán osificándose con la edad hasta soldarse a los 16 años. El apéndice xifoides no se visualiza en el niño pequeño y tiene una





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dirección cóncava hacia adelante. En presencia de cardiopatías el esternón puede mostrarse convexo hacia adelante y los núcleos pueden fusionarse precozmente. Cuando el ángulo de Louis se cierra y el cuerpo del esternón se torna vertical, el tórax presenta una deformación denominada en quilla o pectus carinatum. Esta deformación se observa en la radiografía lateral. En la radiografía posteroanterior muestra un corazón desfazado y falsamente agrandado. A veces, la región inferior del esternón se hunde en el tórax y crea un tórax en embudo o pectus excavatum. Esta anomalía rechaza el corazón hacia la izquierda y lo aplasta contra la columna vertebral, el corazón adopta una dirección transversal y en la radiografía posteroanterior parece de mayor tamaño; sus arcos inferior derecho y medio izquierdo se encuentran en contacto con la pared torácica anterior y al no estar ya en contacto con el aire del pulmón, se tornan imprecisos. Por idéntica razón, los hilios se aplanan y en la radiografía posteroanterior están separados de la sombra cardíaca y parecen mayores.

Diafragmas: las cúpulas diafragmáticas son convexas hacia arriba de forma regular. Su tercio anterior es más alto que sus dos tercios posteriores y en el niño pequeño el receso costodiafragmático anterior aún no está excavado. La cúpula derecha se halla interrumpida de manera inconstante por el paso de la vena cava inferior y suele ser visible en forma completa desde atrás hacia adelante. Debe recordarse que se encuentra en relación por detrás con las costillas más aumentadas. La cúpula izquierda está esfumada en su tercio anterior por hacer silueta con el corazón, siendo éste el único signo que permite diferenciar el hemidiafragma izquierdo del derecho.

Frecuentemente se produce un aumento de densidad por la superposición de la cúpula derecha y el hígado sobre la opacidad cardíaca; esta imagen normal, más o menos triangular, limitada por arriba por la cúpula derecha y por detrás por el borde posterior del corazón, no debe confundirse con una patología del lóbulo medio o de la língula. Los senos costodiafragmáticos posteriores son agudos y profundos; el seno costodiafragmático derecho es un poco mayor que el izquierdo, como lo son las costillas vecinas. Siempre hay que mirar los canales costovertebrales en una radiografía lateral, ya que las regiones posteriores de los pulmones y toda la pared torácica posterior se proyectan en ellos.

Pleuras: las cisuras ocasionalmente pueden ser visibles en la radiografía de tórax de perfil. Las mayores alcanzan hacia arriba el nivel de D3-D4 y se dirigen hacia abajo y adelante, terminando por abajo sobre las cúpulas diafragmáticas, unos 2 a





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3 cm por detrás de la pared anterior. Como su superficie es helicoidal, sólo se observan enteras en alrededor del 10% al 20% de los casos. La unión de la cisura con la cúpula correspondiente, es el único signo que permite diferenciar el lado al que corresponde la cisura. La cisura menor suele verse en forma parcial; presenta una dirección próxima a la horizontal y es ligeramente cóncava hacia abajo. Su extremo posterior se une con la porción superior de la cisura mayor derecha, lo cual permite diferenciarla de la izquierda, sobrepasando por detrás la cisura mayor izquierda. Entre las cisuras accesorias, la cisura cardíaca es visible en pocos casos. En determinados individuos puede identificarse una cisura accesoria que separa el segmento apical de la pirámide basal de un lóbulo inferior.

Mediastino: el mediastino se analiza mucho mejor en una radiografía lateral que en una de frente. El borde anterior está formado de abajo hacia arriba por diferentes estructuras. La cara anterior del corazón, que está compuesta por el ventrículo derecho pegado a la pared. Por delante del ventrículo derecho a veces puede verse el pericardio que presenta el aspecto de una pequeña línea fina, de 1 mm de grosor, entre la grasa epicárdica y la grasa pericárdica. De manera imperceptible, el ventrículo derecho se prolonga hacia arriba en el infundíbulo del ventrículo derecho, que se separa de la pared y forma una curva ligeramente convexa hacia arriba y hacia adelante. Por encima se encuentra la cara anterior de la aorta ascendente. El análisis de la región situada por encima de la aorta ascendente es mucho menos preciso. Varía según los niños y está formada por el tronco arterial braquiocefálico, la vena cava superior y, más arriba, por el tronco venoso innominado derecho. En los dos primeros años lo anterior puede encontrarse oculto por la presencia del timo.

A diferencia de la cara anterior de la aorta ascendente, que no suele ser muy visible, el cayado de la aorta casi siempre se ve, al menos su parte posterior, como una opacidad curva de convexidad superior que cruza la claridad de la tráquea por encima de la imagen del bronquio lobular superior derecho. La aorta horizontal no suele estar completamente delimitada y con gran frecuencia sólo aparece su borde superior. En general el botón aórtico no se ve hasta los 8 años. El borde posterior del mediastino está formado de abajo hacia arriba por el borde posterior de la vena cava inferior entre su salida diafragmática derecha y su finalización en la sombra cardíaca; es un poco cóncava hacia atrás, vertical y ligeramente oblicua hacia arriba y adelante. El borde posterior del corazón está por encima de la opacidad de la vena cava inferior; se halla constituido por el ventrículo izquierdo y, a continuación, por la aurícula izquierda sin que pueda





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establecerse la separación entre estas estructuras. El opérculo torácico es la región superior del tórax limitada abajo por un plano horizontal a nivel de la cuarta vértebra dorsal, que contiene las estructuras del mediastino superior en comunicación con las estructuras del cuello; su límite superior es oblicuo paralelo a la primera costilla y en él se destacan los troncos venosos braquiocefálicos, las arterias subclavias y el cayado aórtico.

Tráquea, bronquios principales e hilios: la cara anterior de la tráquea junto a los grandes vasos del mediastino y la línea de reflexión pleural, se visualiza como una franja regularmente ondulada por los anillos traqueales llamada banda traqueal anterior, en la cual el plano venoso está por delante y el arterial por detrás. La pared posterior de la tráquea contribuye a formar la banda traqueal posterior de grosor variable aunque regular, junto con la pleura que contacta con ella y, de manera inconstante, el esófago que se encuentra por detrás y a la izquierda de la tráquea. Según el grado de distensión aérea del esófago, la banda traqueal posterior será más o menos gruesa y resalta gracias al contraste que le ofrece el pulmón que está por detrás. Lo más importante es analizar su regularidad. La claridad traqueal presenta una dirección rectilínea, oblicua hacia abajo y atrás, es algo más vertical en el lactante y se hace oblicua progresivamente con el crecimiento, para alcanzar en el adolescente un ángulo de 10º a 15º respecto de la vertical. Debe recordarse que, en el lactante, si la toma se hizo en espiración, la tráquea puede incurvarse hacia adelante y simular una compresión retrotraqueal. La bifurcación traqueal se encuentra en el punto donde la claridad traqueal disminuye de calibre y se angula hacia atrás, continuándose dentro del espacio claro retrocardíaco como transparencias tubulares correspondientes al bronquio intermedio y el bronquio lobular inferior izquierdo. En esta zona donde se angosta la tráquea, se proyectan dos imágenes claras redondeadas una encima de la otra, de las cuales la superior corresponde al bronquio lobar superior derecho y la inferior al bronquio lobar superior izquierdo. Este nivel corresponde al centro de la región hiliar. La opacidad de los hilios está constituida sobre todo por la opacidad de las arterias pulmonares y, en forma accesoria, por las venas pulmonares. La arteria pulmonar derecha se visualiza como una opacidad ovalada por delante y debajo de la bifurcación traqueal y la arteria pulmonar izquierda suele ser muy aparente en el punto en que forma su cayado por encima y detrás del bronquio lobar superior izquierdo. De este modo, las opacidades situadas por delante de las claridades bronquiales se deben principalmente al hilio derecho, mientras que las opacidades situadas por detrás se deben al hilio izquierdo. Las opacidades





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correspondientes a las arterias pulmonares no deben confundirse con adenopatías.

Parénquima pulmonar: las playas pulmonares no se observan en el perfil con la magnitud que lo hacen en el frente. En la proyección lateral solamente se visualizan en las áreas no ocultas por el mediastino y constituyen los llamados espacios claros, los cuales presentan un tamaño variable que depende de la edad del individuo y el grado de distensión pulmonar. El espacio claro retroesternal corresponde a la proyección del segmento anterior de los lóbulos superiores por detrás del esternón y por delante del mediastino, que en el niño de primera infancia en su mayoría se encuentra ocupado por el timo. El espacio claro retrocardíaco está situado por detrás del corazón y por delante de la columna dorsal y corresponde a la proyección de los lóbulos inferiores. El espacio claro retrotraqueal y supraaórtico se halla situado por detrás de la banda traqueal posterior, encima del cayado de la aorta y por delante de los cuerpos de las primeras vértebras dorsales; en él se encuentran proyectados los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. La ventana aortopulmonar no suele ser visible en una radiografía de perfil y su ausencia no es anormal. Cuando se identifica, está limitada por dos opacidades paralelas, cóncavas hacia abajo: el borde inferior de la aorta horizontal y el borde superior del cayado de la arteria pulmonar izquierda.

El análisis de los espacios claros debe formar parte de la exploración sistemática de una radiografía de perfil donde el parénquima debe ser completamente normal. Resulta muy práctico trazar las líneas correspondientes a las cisuras en forma imaginaria, para poder proyectar la segmentación broncopulmonar y ubicar topográficamente una lesión. El ápice pulmonar correspondiente a la zona del pulmón ubicada por encima de la primera costilla no puede observarse claramente en el perfil, dado que se encuentra superpuesta a la llamada opacidad apical anterior formada por la proyección de los confluentes yugulosubclavios y el tejido celular del espacio extrapleural que está en comunicación con los espacios celulares del cuello. Esta opacidad continúa a la opacidad retroesternal para formar en conjunto la incisura retroesternal y supraesternal.





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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PATOLÓGICA

La patología en radiología de tórax está definida por la aparición de imágenes que en condiciones normales no se encuentran en un individuo sano y que denominamos imágenes elementales. Estas imágenes pueden darse en forma aislada o en conjunto y presentarse en una sola variedad o combinadas con otros tipos de imágenes elementales y constituyen los diferentes síndromes o patrones radiológicos.

Imágenes radiológicas elementales pulmonares

Las imágenes elementales pueden clasificarse en opacidades e hiperclaridades, según sean densas o radiolúcidas, respectivamente. Las opacidades se dividen según su forma en redondeadas, lineales, lobulares o segmentarias y difusas. En radiología no se debe utilizar el término infiltrado ya que corresponde a un concepto anatomopatológico. Las opacidades redondeadas pueden ser de dos tipos, nódulo o masa, según mida hasta 3 cm o más de ese tamaño, y el nódulo puede dividirse según su dimensión en miliar o nodulillo (1 a 5 mm), pequeño (0.5 a 1 cm), mediano (1 a 2 cm) o grande (2 a 3 cm). Las imágenes lineales pueden tener distintos aspectos y en general correponden a infiltración del intersticio, atelectasias laminares, dilataciones vasculares o engrosamientos bronquiales. Las opacidades lobulares o segmentarias tienen bordes definidos debido a los límites anatómicos que los separa, como tabiques y cisuras; tienen la forma y la localización del segmento o lóbulo correspondiente y puede manifestar retracción o abombamiento de sus bordes. Las opacidades difusas son irregulares, mal delimitadas, de bordes indefinidos y extensión variable; en general corresponden a infiltración alveolar. Las hiperclaridades pueden ser generalizadas o difusas, o localizadas o circunscriptas. Corresponden a dos tipos de afectaciones, una es el aumento del tamaño de los alvéolos o su número y la otra es la ausencia de parénquima pulmonar, constituyendo las llamadas imágenes quísticas o cavidades.

Estas últimas están limitadas por un anillo opaco que rodea una cavidad en la que no hay alvéolos y pueden clasificarse según su patogenia en tres variedades: Bullas: son cavidades de paredes finas, únicas o múltiples, que se caracterizan por variar de forma, tamaño y localización de un examen a otro. Se producen por rotura del parénquima pulmonar que lleva a la fusión de espacios aéreos por lo





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que es típica del enfisema ampollar o bulloso, secuelas de abscesos o cavernas curadas, traumatismos y las neumonías bullosas. Estas últimas se caracterizan por la formación de un tipo de bulla llamada neumatocele, que se forma por escape de aire con formación de cavidades en el seno de una neumonía. Carecen de niveles hidroaéreos. Los blebs o burbujas subpleurales son pequeñas cavidades subpleurales localizadas en vértices, cuya rotura puede provocar neumotórax espontáneo o recidivante. Cavernas y abscesos: son cavidades de paredes gruesas con condensación pericavitaria y, a veces, nivel líquido. A diferencia de los neumatoceles, se producen por necrosis de parénquima pulmonar, ya sea de licuefacción (absceso de pulmón y neumonía necrosante) o caseosa (caverna tuberculosa) y posterior vaciado de cavidad, por lo cual tienen un bronquio de drenaje. La condensación pericavitaria se debe a que siempre se producen en el seno de una neumonía. La caverna tuberculosa suele tener un borde interno liso y escaso nivel líquido y el absceso un borde interno irregular con notable nivel hidroaéreo. Quistes: son cavidades de pared gruesa y uniforme, rodeados de parénquima sano y que no varían en el tiempo o lo hacen muy lentamente. La pared suele ser propia del quiste y si han sufrido complicaciones pueden estar vacíos o tener nivel hidroaéreo. Cuando el quiste se encuentra lleno de contenido líquido, determinan patrón de masa. Pueden ser congénitos como el quiste broncogénico o adquiridos como el quiste hidatídico. Aparte de señalar el tipo de lesiones elementales de una radiografía de tórax patológica, es importante la descripción semiológica de sus características, detallando número, tamaño, forma, densidad comparativa con otras lesiones o estructuras, distribución o localización, bordes (lisos, lobulados, espiculados, irregulares, con indentaciones), homogeneidad o heterogeneidad y la presencia de lesiones agregadas, como cavitaciones o calcificaciones.

Calcificaciones y artefactos

La presencia de calcificaciones no es común en el niño dado que en general se producen en el adulto y suelen desarrollarse en afecciones crónicas de diferentes componentes tisulares. Por otra parte, en la descripción de las radiografías de tórax de frente y de perfil normales que realizamos en el apartado anterior, hemos detallado una serie de signos radiológicos correspondientes a estructuras normales que pueden confundirse con elementos patológicos, que se constituyen en las llamadas imágenes seudopatológicas.





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Grandes síndromes o patrones radiológicos

Hemos dicho que las imágenes elementales pueden agruparse y constituir patrones radiológicos variados que caracterizan a diversos tipos de patologías que afectan a las diferentes estructuras intratorácicas. Estos patrones poseen características imaginológicas que les son propias pero que pueden determinarse por entidades diferentes, las cuales a su vez constituyen los diagnósticos diferenciales de la enfermedad en cuestión. Luego del análisis de una radiografía de tórax patológica, debe determinarse primero el tipo de patrón radiológico que presenta, para considerar luego los distintos diagnósticos diferenciales y, por último, de acuerdo con el interrogatorio, el examen físico y otros exámenes complementarios, arribar al diagnóstico de certeza. Cabe destacar que nunca debe interpretarse una radiografía de tórax sin antes haber interrogado y examinado al paciente, debido a que puede llevarnos a una conclusión errónea.

Patrón alveolar

Es el producido por enfermedades que afectan el espacio aéreo parenquimatoso, reemplazando el aire alveolar por diferentes elementos patológicos que determinan lo que se denomina consolidación parenquimatosa. Estos elementos pueden ser agua, sangre, exudado inflamatorio o células. El acino pulmonar constituye la menor porción de parénquima pulmonar capaz de ser evidenciada radiológicamente, conformando la llamada roseta o sombra acinar. Ésta consiste en una opacidad de densidad mediana, más o menos redondeada, de 5 a 7 mm de diámetro, bastante bien circunscripta y de contorno ligeramente irregular, que representa la unidad que forma el patrón alveolar. Debido a que generalmente se comprometen muchos acinos contiguos, las rosetas confluyen para originar opacidades uniformes mayores de densidad agua, que pueden variar desde unos pocos centímetros, hasta un segmento, lóbulo o pulmón entero. De esta manera, la densidad global es bastante homogénea, aunque en la periferia puede tener sombras acinares más o menos separadas. Cada grupo individual de sombras acinares es homogéneo, pero dentro de la condensación mayor suele haber pequeñas radiolucencias que corresponden a grupos de acinos no ocupados y que todavía conservan aire, los cuales constituyen el mal llamado alveolograma aéreo, ya que los alvéolos son tan pequeños que no podrían verse a simple vista en una radiografía de tórax. Debido a la circulación colateral que comunican unidades aéreas vecinas, las imágenes tienden a diseminarse centrífugamente y





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pueden propagarse de un segmento a otro o de un lóbulo a otro, por lo cual no siempre respeta los límites segmentarios como lo hace la atelectasia. Durante su diseminación, el proceso de consolidación va rodeando bronquios y bronquíolos, lo que resalta el contenido aéreo de las vías de conducción, las cuales pueden evidenciarse por contraste en el seno de la condensación, determinando el llamado broncograma aéreo que dibuja la arborización de la vía aérea. Este efecto se evidenciará siempre que exista aire en su interior, por lo cual no se manifiesta si la vía aérea estuviera ocluida. Debido a que dentro de los acinos los elementos ocupantes reemplazan el aire en una cantidad igual o casi igual, el volumen pulmonar del parénquima consolidado está preservado o ligeramente aumentado.

Otra característica del patrón alveolar es la capacidad de producir el signo de la silueta, en el cual cuando existe una imagen correspondiente a ocupación de espacio aéreo, se borran los límites con la estructura contigua. Considerando la segmentación broncopulmonar, se determinan los siguientes signos de la silueta en la radiografía de tórax: En la proyección de frente: El segmento anterior del lóbulo superior derecho hace silueta con el borde derecho del mediastino (aorta ascendente). El segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo hace silueta con el borde izquierdo del mediastino (botón aórtico). El lóbulo medio y específicamente su segmento medialhace silueta con el borde derecho de la silueta cardíaca. La língula hace silueta con el borde izquierdo de la imagen cardíaca. Los segmentos basal anterior y basal lateral de los lóbulos inferiores hacen silueta con el hemidiafragma correspondiente. El segmento basal posterior izquierdo borra la línea del hemidiafragma izquierdo que se proyecta por debajo y por detrás del corazón hasta la columna vertebral.

En la proyección de perfil: El lóbulo medio y la língula hacen silueta con el tercio anterior del hemidiafragma respectivo. El segmento basal anterior y lateral hacen silueta con el tercio medio del hemidiafragma respectivo. El segmento basal posterior hace silueta con el tercio posterior del hemidiafragma respectivo. Según su distribución, el patrón alveolar puede ser localizado y tener una distribución segmentaria, lobular o pulmonar total y afectar uno o más segmentos de uno o ambos pulmones (como en la neumonía unifocal o multifocal), o puede ser bilateral y difuso con distribución global (como en el edema pulmonar y el SDRA) o en parches (como en la bronconeumonía y las micosis). Por otra parte, si el patrón alveolar es causado por edema alveolar, se acompañará de cambios en el patrón vascular pulmonar en la insuficiencia cardíaca congestiva y no lo hará si se debe a SDRA.





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Es importante destacar que los segmentos pulmonares en general tienen forma de cuña con vértice en el hilio y base en la pleura, por lo que cualquier imagen que se aparte de esta distribución y localización no es segmentaria.

Derrame pleural: en ocasiones, sobre un patrón alveolar correspondiente a una neumonía, se desarrolla un derrame pleural paraneumónico, que puede generar dudas al momento de evidenciarlo en un radiografía de tórax. En este caso hay signos en la proyección de frente que permiten sospecharlo, como la opacificación del seno costodiafragmático, el velamiento de la cámara gástrica en el paciente de pie con derrame izquierdo, la evidencia de un despegamiento pleural, y la densidad agua intensa y homogénea sin broncograma aéreo en la opacidad radiológica. En la proyección de perfil, lo característico es una opacidad que vela toda la mitad inferior del tórax, sin límites lobares o segmentarios, con el borde superior esfumado, y el velamiento del diafragma homolateral por signo de silueta y la observación de un solo hemidiafragma correspondiente al contralateral al derrame. En casos dudosos puede colocarse al paciente en decúbito lateral homolateral para hacer más evidente el despegamiento pleural.

Patrón intersticial

Es el producido por enfermedades que afectan los tabiques interalveolares involucrando el tejido conectivo intersticial y los capilares pulmonares, sin afectar el espacio alveolar. El engrosamiento del intersticio puede deberse a la infiltración de diferentes elementos similares a los mencionados en el patrón alveolar. Según el aspecto radiológico del patrón intersticial, se distinguen diferentes variedades, las cuales resultan ser más o menos características de deteminadas patologías: Nodulillar o miliar: tuberculosis, micosis endémicas, sarcoidosis, neumoconiosis, metástasis. Se observan nódulos de 1 a 5 mm diseminados por ambos pulmones. Reticular (fino, mediano y grueso): enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) diversas. Reticulonodulillar: en neumonitis o neumonía intersticial de diversas etiologías. En vidrio esmerilado: neumonitis agudas, SDRA, edema de pulmón, hemorragia intra-alveolar difusa. La distribución reticulonodulillar es tan densa que tiene el aspecto de vidrio despulido, determinando también broncograma aéreo en suinterior; muchas veces es el estadio radiológico previo a la aparición de ocupación de espacio aéreo y el correspondiente patrón alveolar. En panal: es el estadio final común de numerosas EPID, enfermedad de Hamman Rich, colagenopatías, histiocitosis, enfisema bulloso, pulmón secuelar de





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infecciones recurrentes, etc. La fibrosis de intersticio distorsiona la arquitectura alveolar con la formación de espacios aéreos quísticos en forma de poliedros de pequeño y mediano tamaño, que en conjunto tienen el aspecto de un panal de abejas. Resulta frecuente confundir el patrón intersticial con el patrón canalicular y vascular. Debe tenerse en cuenta que en una radiogfrafía de tórax normal las imágenes lineales que se observan en la playas pulmonares son vasos sanguíneos y que el parénquima intersticial y los bronquios no se evidenciarán, salvo en condiciones patológicas. Cuando se observan estas estructuras, presentan la característica de que las imágenes lineales correspondientes a vasos o bronquios no llegan a la periferia (manto subpleural) de las playas pulmonares, a diferencia del patrón intersticial que sí lo hace.

Patrón bronquial o canalicular

Se debe al engrosamiento de la pared bronquial, especialmente de la capa mucosa, en todas las patologías que cursan con inflamación de ésta, como la bronquitis aguda, la bronquiolitis, el asma bronquial y todas las enfermedades broncopulmonares crónicas (displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica post-infecciosa, síndrome aspirativo crónicos, fibrosis quística, cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar, bronquiectasias). En el caso de las cardiopatías congénitas con hiperflujo, se observa un patrón mixto, bronquial y vascular. La manifestación radiológica de este patrón es la observación de imágenes lineales hiliofugales paralelas con predominio basal denominadas “en vías de tren”, que corresponden a los cortes longitudinales de los bronquios, o pequeñas imágenes anulares hiliares y perihiliares correspondientes a sus cortes transversales. Cuando la patología bronquial cursa con obstrucción al flujo aéreo, se observan además signos de atrapamiento aéreo: descenso y planamiento de los hemidiafragmas, agrandamiento de las playas pulmonares con aumento del componente aéreo, horizontalización de las costillas, angostamiento de la silueta cardíaca y mediastínica, aumento del diámetro anteroposterior y del espacio claro retroesternal y retrocardíaco en el perfil y, en casos más severos, protrusión pulmonar intercostal, eventualmente herniación contralateral de un pulmón a través del mediastino anterior (neumonocele) e inversión de las cúpulas diafragmáticas o aspecto festoneado o en peldaños de éstas. En la proyección de perfil, el aplanamiento de los hemidiafragmas borra el seno costofrénico posterior, que da la falsa apariencia de un pequeño derrame pleural. En el caso de las





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bronquiectasias, las imágenes bronquiales son de mayor tamaño, lo cual se evidencia comparando el calibre bronquial con el de la arteria acompañante y la observación de imágenes bronquiales en el tercio externo del pulmón, donde no deberían verse. En condiciones normales, la arteria tiene un diámetro ligeramente mayor; cuando el calibre del bronquio es mayor que el de la arteria, existe alta probabilidad de bronquiectasia. En ocasiones, un ramillete de bronquiectasias puede evidenciarse como pequeñas imágenes quísticas con apariencia de pulmón en panal, a veces con niveles hidroaéreos. Cabe destacar que, en ciertos casos, en el patrón canalicular pueden visualizarse imágenes lineales más densas, en bandas horizontales o hiliofugales correspondientes a atelectasias laminares debidas a obstrucción bronquial por secreciones. Las patologías que determinan enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica con producción abundante de secreciones, como la fibrosis quística, la aspergilosis broncopulmonar alérgica y la enfermedad pulmonar crónica posinfecciosa, pueden evidenciar signos de impactación de moco en la vía aérea mediana, que se visualizan como imágenes en “Y” o en “V” en posición oblicua o como nódulos solitarios, llamados broncocele o impacto mucoide.

Patrón vascular anormal

Hemos dicho ya que las imágenes lineales que normalmente se observan en las playas pulmonares son vasos sanguíneos. En el patrón vascular normal los vasos pulmonares se distribuyen en dos regiones vasculares. La región primaria corresponde a los vasos mayores fácilmente diferenciables unos de otros a nivel del hilio y la zona perihiliar. La región secundaria está constituida por los vasos periféricos, que desde la zona hiliar disminuyen de calibre en forma progresiva hasta que dejan de visualizarse en el manto subpleural debido a que quedan por debajo del poder de definición. Estos vasos periféricos resultan más evidentes y de mayor calibre en las regiones pulmonares inferiores que en las superiores en el individuo en bipedestación por efecto de la gravedad, y se igualan si el individuo se coloca en decúbito dorsal. El ángulo hiliar constituido por la rama inferior derecha de la arteria pulmonar, cuyo calibre es una vez y media el del bronquio inferior derecho que la acompaña, y la vena pulmonar superior derecha de menor tamaño (relación a/v 2:1) normalmente es mayor de 120º. La disminución de las imágenes vasculares implica hipoperfusión o hipoflujo pulmonar, y su magnificación es un signo de hiperflujo pulmonar o de hipertensión venosa





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pulmonar (HTVP). En el hiperflujo pulmonar el ángulo hiliar está disminuido a 90º por dilatación de la rama inferior derecha de la arteria pulmonar que alcanza un calibre igual o mayor que el de la tráquea y el doble que el del bronquio inferior erecho. En el tercio medio y en el tercio externo se produce un aumento de la vascularización pulmonar conservando, a diferencia de la hipertensión venosa, el predominio en las zonas inferiores. En la silueta mediastínica se aprecia la prominencia del arco medio y la radioscopia evidencia pulsatilidad del arco medio y las arterias hiliares. El hiperflujo pulmonar se observa en las cardiopatías congénitas con shunt de izquierda a derecha como la comunicación interventricular (CIV), la comunicación interauricular (CIA), el conducto persistente y el canal auriculoventricular persistente, y los estados hipervolémicos (insuficiencia renal aguda [IRA], síndrome nefrítico, etc.). La hipertensión venosa suele estar producida por disfunción ventricular izquierda y, con menor frecuencia, por enfermedad mitral. Las manifestaciones radiológicas de HTVP suelen seguir una progresión en grados crecientes:

Grado I (leve): inversión del patrón vascular con predominio de los campos superiores.

Grado II (moderada): se agrega nebulosidad hiliar y patrón intersticial reticulonodulillar.

Grado III (severa): se agrega derrame interlobular o laminar y líneas B de Kerley.

Grado IV (edema agudo de pulmón): con patrón en vidrio esmerilado o alveolar en alas de mariposa.

En el hipoflujo pulmonar se observa vascularización pulmonar disminuida o ausente en el tercio medio de las playas pulmonares, hilios disminuidos con la arteria pulmonar inferior derecha de tamaño igual o menor al bronquio inferior derecho y arco medio deprimido. El hipoflujo pulmonar es característico de las cardiopatías congénitas obstructivas con shunt de derecha a izquierda o sin él, como la estenosis pulmonar, la tetralogía de Fallot, la atresia tricuspídea y en los estados de hipovolemia. La arteriopatía pulmonar hipertensiva también tiene repercusión radiológica, observándose signos vasculares de HTP como el arco medio saliente y dilatación de la arteria pulmonar inferior derecha mayor que la tráquea y el doble que el bronquio acompañante, pero con disminución de la vascularización en el tercio medio y externo de las playas pulmonares.





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Patrón quístico o cavitario

El patrón quístico o cavitario es aquel que presenta imágenes aéreas redondeadas y rodeadas de una pared, ya sea propia o limitada por parénquima pulmonar colapsado o enfermo; pueden ser únicas o múltiples y se clasifican desde el punto de vista etiopatogénico en varios grupos. Las cavidades pueden formarse por destrucción de tejido broncopulmonar originalmente normal pero que es afectado por una patología que lo lesiona o lo necrosa (ya hemos mencionado las diferencias entre bullas, neumatoceles, cavernas y abscesos), por cavitación de neoformaciones patológicas, como neoplasias y granulomas inflamatorios de diverso origen (sarcoidosis, artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener, etc.), pueden corresponder a quistes verdaderos que no derivan de la afectación de parénquima sano, como malformaciones pulmonares de aspecto quístico y la hidatidosis o corresponder a imágenes aéreas con falso aspecto de quistes derivadas de patología pleural (NTX tabicados) o por enfermedades del diafragma (vísceras huecas abdominales). Estas últimas siempre deben considerarse entre los diagnósticos diferenciales, en todo patrón quístico o cavitario que comprometa el lóbulo inferior izquierdo, y tendrá que confirmarse con una seriada esofagogastroduodenal. La tomografía computarizada nos permitirá acercarnos al diagnóstico de certeza en la mayoría de los otros casos.

Patrón hemitórax opaco o blanco

Este patrón se produce cuando existe una patología unilateral que produce un velamiento de todo un hemitórax de manera tal que no permite distinguir a qué estructura intratorácica corresponde. Desde el punto de vista etiopatogénico se clasifican según el grado de tamaño que alcanza ese hemitórax en retraídos o con volumen disminuido, que provocan una desviación del mediastino hacia el lado opaco, expansivos o con volumen aumentado, que desvían el mediastino en sentido contralateral, y hemitórax opaco con volumen normal, evidenciando un mediastino centrado. La semiología detallada previa, los antecedentes y la indicación absoluta de tomografía computarizada en este síndrome posibilitarán que se dilucide el dignóstico. El derrame pleural paraneumónico es la causa más frecuente . Desde el punto de vista radiológico debe tenerse en cuenta que la neumonía masiva y la atelectasia con vía aérea permeable suelen delimitar el broncograma aéreo, el cual está ausente en los otros casos; la gran masa ocupante suele ser izquierda y corresponder a grandes tumores mediastínicos,





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como teratomas y tumores neurogénicos , y con menor frecuencia a sarcomas; la agenesia pulmonar provoca la retracción total del mediastino hacia el lado afectado con hiperinsuflación masiva del pulmón sano ocupando casi todo el tórax.

Patrón hemitórax hiperclaro o negro

Consiste en una acentuación generalizada de la radiolucidez de un hemitórax, que puede deberse a una patología que afecta predominantemente ese pulmón, o a una hiperinsuflación compensatoria por una enfermedad que afecta especialmente el pulmón contralateral. Ante una radiografía de tórax que muestra un pulmón más grande y lúcido y otro de menor volumen y más radioopaco, la primera incógnita para develar es cuál es el pulmón enfermo, ¿el derecho o el izquierdo? La respuesta dependerá de cuál es el hemitórax que presenta signos anormales en el examen físico; en efecto, la patología estará localizada en el hemitórax que muestre disminución de la entrada de aire. Cuando el pulmón hiperlúcido es el patológico, este patrón puede producirse por aumento del componente aéreo parenquimatoso como en el enfisema valvular de la obstrucción localizada en un bronquio, el enfisema toracogénico de las grandes cifoescoliosis y el enfisema lobular congénito, y también por grandes colecciones de aire, como neumotórax y grandes bullas y neumatoceles. Por otro lado, puede existir disminución de la trama broncovascular como en la tromboembolia pulmonar, la rara atresia unilateral de la arteria pulmonar y el síndrome de McLeod o de Swyer-James, que se debe a una atrofia distal de las ramas de la arteria pulmonar y las pequeñas vías aéreas secundarias a bronquiolitis obliterante secuelar. Por otra parte, el síndrome de Poland, la mastectomía o un mal centrado del paciente pueden dar una falsa imagen de pulmón hiperlúcido. Cuando resulte difícil dilucidar si una imagen hiperlúcida presenta o no trama pulmonar, la TC convencional o en negativo permitirá certificarlo.

Patrón masa-nódulo

Se debe a la presencia de una o más imágenes radio opacas redondeadas, las cuales se denominan nódulos cuando miden hasta 3 cm de diámetro y masa si su diámetro es mayor. Los diagnósticos diferenciales varían sensiblemente según el patrón masa-nódulo sea único o múltiple. Cuando se trata de un nódulo único nos encontramos frente al llamado nódulo pulmonar solitario (NPS), el cual





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siemprerepresenta un dilema diagnóstico tanto en el niño como en el adulto, aunque en este último la posibilidad más frecuente de un tumor maligno primario complica aún más el panorama. En el niño, la causa más común de NPS es el granuloma inflamatorio; si bien la tuberculosis y las micosis endémicas pueden estar involucradas, la etiología más frecuente es la bacteriana y representan un proceso inflamatorio infeccioso que ha sido particularmente muy focalizado por las defensas del organismo, de manera tal que no puede progresar pero que sólo terminará de resolverse con la ayuda de un antibiótico. El NPS suele ser un hallazgo en pacientes asintomáticos en los que se realiza una radiografía de tórax de rutina o por otra causa. Cuando se detecta, el primer paso que se ha de seguir es determinar la localización exacta de la imagen y si es intrapulmonar o extrapulmonar, pues la superposición de estructuras en la radiografía de tórax (vasos pulmonares centrales, la sombra de las tetillas, nódulos en la piel, placas pleurales, unión de la primera costilla con el esternón, artefactos de la ropa, callos de fracturas costales, etc.), pueden simular un NPS (el 10% a 20% de las imágenes nodulares detectadas no son intraparenquimatosas). Una vez confirmado el NPS parenquimatoso, el siguiente paso es establecer si se trata de un proceso benigno o, lo que resulta más raro en pediatría, si puede corresponder a una neoplasia, como metástasis o un adenoma bronquial. Todo NPS de contornos lisos bien definidos, asociado con lesiones satélites (origen granulomatoso), de crecimiento lento o muy rápido o que permaneció estable al compararlo con radiografías de tórax previas, con calcificaciones o contenido graso (hamartoma), en general es benigno. La TC de tórax de alta resolución y helicoidal es el estudio de elección para aclarar estos cuestionamientos. Las metástasis solitarias (MTS) suelen considerarse cuando se buscan en pacientes con neoplasias extratorácicas conocidas. En pediatría, los sarcomas (osteosarcoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, otros) y el melanoma son los tumores que producen MTS con mayor frecuencia, seguidos por los renales como el tumor de Wilms, el hepatoblastoma, e incluso el neuroblastoma; en el adulto es el carcinoma de colon. La detección de lesiones adicionales en pulmón en la TC aumenta la probabilidad de que el NPS visto en la radiografía de tórax represente metástasis. El adenoma bronquial es una neoplasia de bajo grado de malignidad, poco frecuente y que rara vez se presenta como NPS; generalmente son centrales con un componente intraluminal en las bifurcaciones bronquiales. Ante la determinación de que un NPS es benigno, el camino siguiente consiste en la administración de un antibiótico de amplio espectro durante 10 a 14 días y luego realizar un control tomográfico, pesquisar la remisión de la imagen, lo cual





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confirmaría el diagnóstico de granuloma inflamatorio inespecífico. Si la lesión de carácter benigno no desaparece con antibioticoterapia, debe seguirse con controles tomográficos y si permanece estable por un lapso de 2 años y no tiene repercusiones clínicas, no necesitará más seguimiento; si se observara crecimiento progresivo o se manifiestaran tos y expectoración, infecciones recurrentes, síntomas de impregnación, hemoptisis u otra repercusión clínica, debe resecarse y efectuarse la biopsia. El patrón masa casi siempre es único, a lo sumo puede haber dos o tres. Lo primero para considerar es si se trata de una tumoración sólida o si es de contenido líquido, para lo cual está indicada la TC convencional. En nuestro medio, la etiología más frecuente de una masa de contenido líquido es el quiste hidatídico, diferente del quiste broncogénico intrapulmonar. Si se tuvieran en cuenta todas las causas, la etiología más común sería la neumonía redonda. Esta última suele producirse cuando el segmento afectado es más piramidal, como ocurre con el lóbulo superior derecho, el anterior y apicoposterior izquierdos y los apicales de los inferiores. Se diferencia de las tumoraciones verdaderas porque es menos densa, de bordes menos nítidos, tiene broncograma aéreo y remite con el tratamiento con antibióticos.

Patrón mediastino ensanchado

Se debe a un agrandamiento o crecimiento de órganos o tejidos que forman parte del mediastino, los cuales se presumirán de acuerdo con la zona de éste en la que tienen origen, es decir, si corresponden a estructuras del mediastino anterior, medio o posterior. Los detalles de estas patologías se desarrollan en el capítulo “Enfermedades del mediastino”. En esta sección sólo analizaremos ciertos aspectos radiológicos. En la mayoría de los casos resulta fácil dilucidar a qué zona pertenece una masa mediastínica particular con el simple par radiológico y la TC de tórax correspondiente; pero cuando se trata de grandes masas mediastínicas que incluso pueden ocupar parte o la totalidad de un hemitórax, esto suele resultar muy dificultoso.

En el caso del mediastino también puede aplicarse el signo de la silueta, en el cual la interfase entre dos estructuras de densidad similar no resulta visible cuando las estructuras están en contacto anatómico (signo de la silueta positivo) y se visualiza cuando esas estructuras no tienen contacto directo (signo de la silueta negativo). De esta manera, si tenemos en cuenta que en la proyección de frente todo el borde derecho de la silueta cardíaca y de la aorta ascendente es anterior y





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que en el borde izquierdo, el corazón es anterior y el arco aórtico son posteriores, todo ensanchamiento mediastínico que borre el límite derecho de toda la silueta cardiomediastínica será anterior y si no lo hace es posterior. En el lado izquierdo, si la estructura borra el borde de la silueta cardíaca es anterior y si no lo hace resultará posterior; por el contrario, considerando el mediastino intermedio a nivel del arco aórtico, si la estructura tiene signo de la silueta positivo será posterior y si es negativo será anterior. En el caso del mediastino alto, debido al menor volumen que éste presenta, cualquiera que sea el origen de la masa que lo ocupa estará en contacto con todas las estructuras normales a ese nivel, por lo cual el signo de la silueta pierde valor. n su defecto, para localizar lesiones en la parte superior del mediastino podemos distinguir el llamado signo cervicotorácico, basado en que el límite más alto del mediastino anterior termina a nivel de la clavícula y el del mediastino posterior es más alto; de esta manera, si la masa es anterior sus límites se esfuman por encima de la clavícula debido a que se continúan con los tejidos blandos del cuello (signo cervicotorácico positivo) y si la masa es posterior sus bordes serán visibles por encima de la clavícula (signo cervicotorácico negativo). La causa más frecuente de ensanchamiento mediastínico en el niño es el timo, que puede visualizarse como una imagen de densidad agua homogénea y de límites netos por encima del nivel de la aorta. Suele observarse voluminoso en los niños de primera infancia y dejan de percibirse hacia los 2 o 3 años. En el caso de hipertrofia bilobular puede llegar a recubrir totalmente la imagen cardíaca simulando una cardiomegalia o un tumor mediastínico. Asimismo, se describieron varios signos radiológicos que permiten identificarlo de otros diagnósticos diferenciales de mediastino ensanchado en la proyección de frente: Signo de la vela de barco: es el más clásico aunque no el más frecuente. Se visualiza como una imagen triangular del lado derecho y a veces izquierdo, con la base mayor adyacente a la alineación mediastínica y el vértice hacia abajo y afuera, a la manera de la vela de un barco. Signo de la convergencia: el timo recubre la parte superior de la silueta cardíaca a la manera de un gorro, determinando en el punto de convergencia de ambos una escotadura del lado derecho, el izquierdo o ambos. Signo del recubrimiento hiliar: en las hipertrofias marcadas del lóbulo derecho del timo, puede verse el borde cardíaco y las estructuras del hilio derecho a través de la opacidad tímica. Signo de la ola: debido a que el timo es de consistencia blanda, al contactarse con la pared del tórax moldea los espacios intercostales y marca crestas en su borde a la manera de las olas del mar. Modificaciones respiratorias y posturales: puede observarse por radioscopia que el timo se ensancha durante la espiración haciendo sus bordes más convexos





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y se angosta durante la inspiración rectificando los bordes. Además, puede manifestar modificaciones con los cambios de decúbito por efecto de la gravedad, ensanchándose en la porción que queda más baja. En el perfil, el timo ocupa el espacio claro retroesternal y cuando presenta el aspecto de vela de barco, el borde inferior es nítido siguiendo el trayecto de la cisura horizontal. Debe tenerse en cuenta que el timo normal puede persistir grande aun después de los 3 años, lo que nos plantea dudas sobre la posibilidad de patología tímica. La diferencia principal es que el timo normal nunca produce síntomas ni signos de compresión de la vía aérea y el patológico suele presentarlos (tos crónica, disnea, estridor, etc.), especialmente en el decúbito dorsal. Si bien el timo normal tiende a involucionar con la administración de corticoides, esto no debe realizarse como prueba diagnóstica por la posibilidad de enmascarar una leucosis; la ecografía y la tomodensitometría pueden ayudar en el diagnóstico diferencial

Tabla 1. Radiografía de tórax. Calcificaciones

Parénquima Localizado Infección respiratoria ignorada Antiguo complejo primario tuberculoso Generalizado Tuberculosis miliar curada Secuela de neumonitis varicelosa Secuela de histoplasmosis Microlitiasis alveolar pulmonar

Nódulos Granulomas (tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis) Metástasis (sarcoma, condrosarcoma, sarcoma sinovial) Silicosis

Masa Hamartoma (en copos de maíz) Teratoma Bocio endotorácico o timoma (a veces) Tumores neurogénicos Ganglio Tuberculosis Sarcoidosis (en cáscara de huevo) Silicosis (en cáscara de huevo)





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Pleura En chorro de vela: hemotórax, piotórax, empiema tuberculoso En placas: asbestosis (bilateral)

Tabla 2. Radiografía de tórax. Imágenes seudopatológicas

Estructura normal Patología simulada Costillas Alineamiento anterior Despegamiento pleural Clavículas Curvatura sigmoide Callo de fractura Inserción ligamento romboideo Lesión osteolítica Escápulas Espina del omóplato(F) Tracto fibroso. Atelectasia lineal Borde interno del omóplato(F) Despegamiento pleural Borde anterior de la escápula(P) Atelectasia Esternón Manubrio en rotación Adenopatía paratraqueal Columna Apófisis transversa Adenopatías o cavidades Partes blandas Hiperclaridad supraclavicular Bulla apical Pezón y aréola - botón mamario Nódulo o neumonía redonda Trenzas o cabello largo en hombros Opacidades en vértices Pliegue cutáneo lateral Neumotórax Pulmones Trama vascular normal Bronquitis o neumonitis Lóbulo de la ácigos Atelectasia o neumonía de LSD Diafragma Superposición corazón-hígado(PD) Atelectasia Tienda de campaña en foco bajo Atelectasia Tráquea Colapso espiratorio alto Obstrucción subglótica Desviación hacia derecha(espirada F) ATL LSD o compresión traqueal Abombamiento anterior(espirada P) Masa retrotraqueal Timo Opacificación retroesternal Consolidación o atelectasia Arterias pulm. Opacidades hiliares Adenopatías





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Tabla 3. Radiografía de tórax. Grandes patrones radiológicos

Alveolar Intersticial Canalicular o bronquial Vascular anormal Quístico o cavitario Hemitórax opaco o blanco Hemitórax hiperclaro o negro Atelectasia Masa-nódulo Mediastino ensanchado

Tabla 4. Radiografía de tórax. Etiología del patrónalveolar

Agua Insuficiencia cardíaca congestiva Síndrome de distrés respiratorio agudo Insuficiencia renal con hipervolemia Edema unipulmonar por expansión brusca

Líquidos exógenos Casi ahogamiento

Aspiración de contenido gástrico Aspiración de líquido amniótico Aspiración de otros líquidos

Sangre Contusión pulmonar

Hemorragia alveolar difusa Hemosiderosis pulmonar Vasculitis pulmonares Trombocitopenias

Exudado inflamatorio Infeccioso

Bacterias Virus Micoplasma Chlamidias Hongos Micobacterias





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No infeccioso Neumonía lúpica

Células Linfoma pulmonar

Proteinosis alveolar pulmonar Neumonía intersticial descamativa Carcinoma broncoalveolar

Tabla 5. Radiografía de tórax. Imágenes quísticas y cavitarias

Destrucción de parénquima Caverna tuberculosa Absceso de pulmón Neumonía necrosante Neumatoceles Infarto embólico cavitado Grandes bronquiectasias saculares Enfisema ampollar

Cavitación de tejido patológico Neoplasias

Sarcoidosis Neumoconiosis (silicosis) Goma sifilítico (nódulo necrobiótico) Artritis reumatoidea (nódulo reumatoide) Granulomatosis de Wegener

Quistes verdaderos Hidatídico

Broncogénico Adenomatosis quística Secuestro pulmonar Quiste congénito simple de pulmón

Falsas imágenes quísticas Pleura

Hidrotórax Pioneumotórax

Diafragma Hernia diafragmática Eventración diafragmática Agenesia de diafragma





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Tabla 6. Radiografía de tórax. Hemitórax opaco o blanco

Retraídos o con volumen disminuido

Atelectasia pulmonar Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar Peel pleural Paquipleura Fibrotórax masivo Neumonectomía

Expansivos o con volumen aumentado

Derrame pleural Gran masa ocupante Neumonía masiva Atelectasia con derrame

Con volumen normal

Neumonía masiva Atelectasia con derrame

Tabla 7. Radiografía de tórax. Hemitórax hiperclaro o negro

Por aumento del componente aéreo

Neumotórax Enfisema Valvular u obstructivo Compensatorio Toracogénico o postural Grandes quistes y neumatoceles Enfisema lobular congénito





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Por disminución de la trama broncovascular Tromboembolia pulmonar Síndromes de McLeod o de Swyer-James Atresia unilateral de la arteria pulmonar

Por disminución de partes blandas

Mastectomía Síndrome de Poland

Defectos técnicos

Paciente rotado

Tabla 8. Radiografía de tórax. Patrón masa-nódulo único

Infeccioso Neoplásico Congénito Otros Granuloma Metástasis solitaria Branquiales Atelectasia redonda Inespecífico Adenoma bronquial Quiste broncogénico Impacto mucoide Tuberculosis Linfoma no Hodgkin Secuestro pulmonar Infarto pulmonar Histoplasmosis Hamartoma Atresia bronquial Hematoma pulmonar Cocciodioidomicosis Blastoma congénita Vasculares Colección interlobar Criptococosis Fibromas Fístula arteriovenosa Neumonía lipoidea Neumonía redonda Condromas Hemangioma pulmonar Absceso de pulmón Lipomas Quiste hidatídico Aspergiloma

Tabla 9. Radiografía de tórax. Patrón masa-nódulo múltiple

Infeccioso Neoplásico Inflamatorio Vascular (no infeccioso)

Granulomas Metástasis múltiples Sarcoidosis Fístulas arteriovenosas Micosis endémicas Hamartomas múltiples Granulomatosis de múltiples Embolia séptica Linfomas en HIV Wegener Émbolos organizados Abscesos múltiples Nódulos reumatoides múltiples Parasitosis Hematomas pulmonares Varicela Papilomatosis por HPV





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Tabla 10. Radiografía de tórax. Patrón mediastino ensanchado

Mediastino anterior Mediastino medio Mediastino posterior

Timo Adenopatías Tumores neurogénicos

Normal Infecciosas Neuroblastoma Hiperplasia Linfoma Neurofibroma Rebote tímico Metástasis Ganglioneuroma Infiltración por linfoma o leucemia Sarcoidosis Schwanoma Timolipoma Higroma quístico Linfoma Timoma Quiste broncogénico Quiste neuroentérico Quiste tímico Quiste enterógeno Hernia de Bochdalek Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin Teratoma Tiroides ectópico Quiste pericardiocelómico Hernia de Morgagni

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Fig. 1. Radiografía de tórax posteroanterior normal de un niño y esquema de las estructuras visualizadas en la misma. P: piel. LAA: línea axilar anterior. LAP: línea axilar posterior. LAM: línea axilar mediana. CL: clavículas. ES: escápulas. DD: hemidiafragma derecho. DI: hemidiafragma izquierdo. BI: bronquio fuente izquierdo. T: tráquea. BD: bronquio fuente derecho. BIN: bronquio intermedio. TBD: tronco braquiocefálico derecho. VCS: vena cava superior. AD: aurícula derecha. VCI: vena cava inferior. AS: arteria subclavia izquierda. BA: botón aórtico. AP: arco pulmonar. VI: ventrículo izquierdo. VP: vena pulmonar superior derecha. APD: arteria pulmonar derecha. ALD: arteria lobar inferior derecha. API:





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arteria pulmonar izquierda. ALI: arteria lobar inferior izquierda. AL: arteria lingular. Fig. 9. Radiografía de tórax de perfil normal en un niño.

Fig. 2. Radiografía de tórax perfil izquierdo normal de un niño y esquema correspondiente de las estructuras visualizadas en la misma. P: piel. DA: dorsal ancho. E: esternón. CV: cuerpos vertebrales. CM: costilla mayor. cm: costilla menor. Ac: agujero de conjunción. ES: escápulas. T: tráquea. BTA: banda traqueal anterior.

BTP: banda traqueal posterior. BLD: bronquio lobar superior derecho. BLI: bronquio lobar superior izquierdo. BI: bronquio intermedio. OA: opacidad apical anterior. VAP: ventana aortopulmonar. VD: ventrículo derecho. IF: infundíbulo. AA: aorta ascendente. AH: aorta horizontal. AD: aorta descendente. APD: arteria pulmonar derecha.

API: arteria pulmonar izquierda. VCI: vena cava inferior. VI: ventrículo izquierdo. AI: aurícula izquierda. ERE: espacio claro retroesternal. ERC: espacio claro retrocardíaco. ERT: espacio claro retrotraqueal y supraaórtico. DD: cúpula diafragmática derecha. DI: cúpula diafragmática izquierda.





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Segmentación broncopulmonar en la posición de frente





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Proyección de los diferentes segmentos de ambos pulmones en el frente y perfil





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Diferentes

Diferentes aspectos de la silueta tímica

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL Y PATOLÓGICA EN EL NIÑO

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