Radiografia Abdominal i

RADIOLOGIA ABDOMINAL. PARTE I. CARLOS EDUARDO PIEDRAHITA VADON. MV Esp. [email protected]

Tabla de contenido.POSICIONAMIENTO. ANATOMIA ABDOMINAL. ESTOMAGO. Anatoma radiogrfica. Gastrograma. BIBLIOGRAFIA. 2 4 6 6 9 15

La radiografa es un mtodo muy til en el diagnstico de alteraciones del sistema digestivo de los animales de compaa. La radiografa abdominal est indicada ante cualquier signo o hallazgo de laboratorio que indique la presencia de enfermedad abdominal, o ante la presencia de signos gastrointestinales como vomito, diarrea, tenesmo, anorexia y perdida de peso sin causa aparente, signos urogenitales tales como poliuria, oliguaria, anurria, estranguria, piria, hematuria, polidipsia, descarga prepusial o vaginal, alteraciones no especificas como masa abdominal palpable u rganomegalia, sospecha de hernias, anemia y fiebre de origen desconocido. Si hay evidencia de trauma directo, es admisible obtener un estudio radiogrfico de abdomen, para descartar alteraciones internas. Cuando el origen de la enfermedad o alteracin no es claro, o las ayudas diagnosticas no nos ofrecen un diagnstico preciso, e incluso no se puede realizar la palpacin abdominal, ya sea porque el paciente se resista a este procedimiento, estar bien sustentado para obtener imgenes radiogrficas. La ecografa o ultrasonografa, estar asociada a la radiografa abdominal, en casos como el diagnstico de gestacin o la presencia de fluido abdominal libre. La decisin con frecuencia estar basada en la experiencia y entrenamiento de cada una de las tcnicas.

DIPLOMADO EN Diagnstico RADIOLOGICO EN CANINOS Y FELINOS. RADIOLOGIA DE CAVIDAD ABDOMINAL.

Pero sin duda la combinacin de la ultrasonografa con la radiografa, aportara mas informacin que cada una de ellas por si sola.

POSICIONAMIENTO. Las imgenes de rutina del abdomen son la lateral y la ventrodorsal (VD). La imagen lateral de preferencia es la lateral derecha (LD, con el lado derecho del paciente sobre la mesa). Esta imagen hace que el ploro se llene de lquidos y en algunos pacientes aparecern imgenes con una densidad radiogrfica perfectamente redonda que podra sugerir errneamente una masa o un objeto extrao.

Las otras posiciones comnmente usadas son la lateral izquierda (LI) y la ventrodorsal (VD). En la imagen LI es ploro usualmente estar lleno de aire y puede aparecer como

Figura 1. Radiografa lateral derecha de Cocker Sp. Adulto. La radiografa es una imagen normal.

Figura 2. Radiografa lateral izquierda de Cocker Sp. adulto. Mismo paciente de la gura 1. La radiografa es una imagen normal.

una estructura redonda radiolucida. La escogencia entre lateral derecha (LD) o izquierda es dependiente de la preferencia personal, sin embargo, se recomienda tener una toma rutinaria y la otra confirmatoria.

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Carlos Eduardo Piedrahita Vadon. M.V. ULS, Esp. UDEA.

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La vista ventrodorsal es claramente preferible sobre la dorsoventral, cuando de evaluacin de estructuras abdominales se trata, lo anterior se fundamenta en la distribucin de la vsceras en todo el abdomen. El posicinamiento en la vista VD resulta en un abdomen ligeramente elevado hacia arriba, y las vsceras estn fuertemente condensadas en un espacio minimizado; este acumulo hace que la identificacin de varios cambios estructurales y anatmicos como prdida de detalle o presencia de masas sea mucho mas difcil. Otras imgenes del abdomen son tiles ocasionalmente cuando un rgano especifico de

Figura 3. Radiograa lateral derecha de un felino adulto. La imagen es una radiograa de un paciente normal. inters (tero, vejiga o hgado) tiene movilidad disminuida frente a otra estructura abdominal (intestino, bazo, estomago), los rganos mas mviles pueden ser desplazados usando una compresin focal o especifica, esta compresin es hecha directamente sobre el rgano de inters con un aparato radio lcido como una cuchara de madera. La tcnica de exposicin debe reducirse para compensar la disminucin del tamao del abdomen causado por la compresin. Un 50% de reduccin en el mAs (miliamperio por segundo) es la norma. Esta tcnica logra una radiografa con estructuras de inters, aisladas relativamente de otros rganos. Otro mtodo de aislamiento de rganos abdominales relativamente inmviles mediante radiografa es posicionar el paciente de forma tal que la gravedad hale los rganos del rea de inters. Esto se logra inclinando la mesa de radiografa 20 a 30 grados.

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Una imagen que puede ser til es insuflar aire en la cavidad peritoneal. Se puede colocar el paciente en una posicin de recumbencia izquierda (LI) y la radiografa es tomada con

Imagen 4 y 5. Radiografa VD de los mismos pacientes de las imgenes 1, 2 y 3. Radiografas de pacientes normales. un rayo centrado sobre el abdomen craneal. En esta vista se observara el lbulo heptico o la grasa adyacente al diafragma. Si se eleva la cola o la cabeza unos 15 grados, se podra observar la vejiga y prstata (cuando se eleva la cola) o incrementar el acceso al hgado, (cuando se eleva la cabeza) dependiendo el sitio de inters. El aire tambin es til en la imagen radiogrfica con doble medio de contraste de vejiga, en donde podremos distinguir, tumor vesical, sangrado o cogulos vesicales o clculos intravesicales.

ANATOMIA ABDOMINAL. El abdomen es limitado dorsalmente por la columna espinal, caudalmente por la pelvis, ventralmente y lateralmente por la pared abdominal y cranelamente por el diafragma.

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Inmediatamente ventral a la columna esta la musculatura sublumbar, los msculos psoaps, los cuales son observados mediante radiografas, inmediatamente ventral a estos se encuentra el espacio retroperitoneal, espacio que contiene a los riones, urteres, aorta y sus ramas principales, la mayora de la vena cava caudal, las glndulas adrenales, linfondulos sublumbares (iliaco externo, iliaco interno y coccigeo) y grasa. Normalmente los urteres, los grandes vasos, las glndulas adrenales y los ndulo linfticos no se observan en la radiografa simple. La aorta, una estructura tubular va a lo largo del espacio retroperitoneal puede ser visto dependiendo de la cantidad de la grasa retroperitoneal.

En la vista lateral, la pared abdominal es visiblemente mas delgada en el xifoides, va engrosndose en el abdomen medio y continua mas grueso hacia el pubis. Cranealmente el diafragma separa el abdomen del trax. El diafragma esta compuesto por dos pilares y un domo central o cpula la cual es fcilmente observada.

Imagen. Felino domestico adulto. Presenta una mordedura por un perro. Se observa una masa ventral que contiene gas y asa intestinales (*) tambin presenta una fractura o luxacin en el espacio intervertebral L3L4 y ensema subcutneo dorsal. Diagnostico. Hernia ventral, fractura o luxacin L3-L4 y ensema subcutneo.

Algunas anormalidades radiogrficas de la pared abdominal estn relacionadas con cambios en el tamao del mismo o cambios en la forma, aumento o disminucin de la densidad radiogrfica, incremento local o difuso de la densidad. El diagnstico estar sugerido por la misma densidad. Si la densidad es similar a la grasa, un lipoma ser el diagnstico mas probable, si es de densidad de tejido blando, esto ser sugerente de una masa, absceso, o granuloma. Ocasionalmente el tejido mamario o alguna masa localizada en la pared abdominal puede estar calcificada. Esta situacin puede estar relacionada con tumor mixto mamario u osteosarcoma de tejido blando. Si la densidad radiogrfica es difusa a nivel de la pared abdominal, podr sugerir la posibilidad de un edema o hemorragia. Pueden existir defectos de desarrollo o traumticos de la pared abdominal, a este defecto se le denomina hernia y puede ser visualmente en la radiografa, normalmente podemos encontrar contenido visceral en la hernia. El intestino, puede ser reconocido en la hernia

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por la sombra curvilinea, mientras que el enfisema subcutneo tiende a ser mas lineal o sombra irregular. Con respecto a la cavidad peritoneal, la visualizacin radiogrfica depender del contenido graso en la misma. La perdida del detalle en la cavidad peritoneal puede ser focal o difusa y puede estar asociada a caquexia, paciente muy joven, carcinomatosis, peritonitis, adherencias, efusin peritoneal (sangre, pus, quilo o trasudado) una pequea cantidad de fluido peritoneal se encontrara normalmente en cachorros y gatitos jvenes. El hidroperitoneo, puede ser causado por peritonitis infecciosa felina, falla cardiaca, infeccin, ruptura vesical, hipoproteinemia, hipertensin portal o hemorragia. Ocasionalmente se puede observar aire libre en el abdomen. La causa mas comn es postquirurgico. Sin embargo, tambin es como consecuencia de heridas penetrantes, ruptura de la pared abdominal, perforacin visceral. El neumoperitoneo es reconocido por la presencia de aire entre estructuras normales que pueden delimitar los lbulos hepticos, el diafragma e incluso el rin.

ESTOMAGO.Anatoma radiogrca. La evaluacin completa de la vista lateral del abdomen incluye la apreciacin del eje del estomago. El eje del estomago es una linea que se origina desde el fondo del estomago hasta el cuerpo del mismo. El eje del estomago va relacionado paralelamente a las costillas. Cambios en el eje del estomago estarn relacionados con cambios en el tamao del hgado. El ploro y el cuerpo del estomago son desplazados caudalmente si se presenta un aumento de la silueta heptica y los mismos se desplazaran cranealmente si el hgado es pequeo (cirrosis, fibrosis, shunt) o si el mismo se ha herniado a travs del diafragma y se localiza en la cavidad torcica. En la vista lateral en eje del estomago desde el fondo hasta el cuerpo del mismo es paralelo a las costillas, aunque algunas veces este eje puede varias por conformacin corporal o raza, as como en la distensin gstrica.

En la vista ventro dorsal (VD), la posicin del estomago en el perro es ligeramente diferente a la del gato. En el perro el fondo esta en la zona craneal izquierda, el cuerpo en la linea media y el ploro en la craneal derecha. En el gato el fondo y el cuerpo estn en la zona craneal izquierda y el ploro en la linea media o levemente dirigido a la derecha de la linea espinal. La localizacin del estomago, varia con la distensin estomacal, pero el estomago es localizado normalmente entre la dcima y decimotercera costilla. El estomago que es de tamao variable puede contener (no siempre), aire, fluidos y slidos. La pared del fondo

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Imagen. Masa grande intraluminal (g) de tejido denso, el lbulo pulmonar caudal revela un patrn inltrado pulmonar intersticial. En los diferenciales se incluye neoplasia y granuloma.

del estomago presenta pliegues rugosos pronunciados. El mismo puede observarse liso, uniforme en un estomago distendido, o tambin ondulante y tortuoso en un estomago vaco. El eficiente abordaje del tamao del hgado o la presencia de masas hepticas depende del reconocimiento de la posicin del estmago.

Imagen. cocker spaniel adulto con poliuria y polidipsia. El estomago es marcadamente dilatado, lleno de liquido (echas negras) Y en el uido, se observa una estructura perfectamente redonda (echas blancas), como diagnostico diferencial se incluye un cuerpo extrao. Diagnostico cuerpo extrao, bola de goma.

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Cambios de densidad. Aportan informacin importante para reconocer lesiones gstricas en la radiografa simple. Objetos extraos y masas pueden protruir en la luz gstrica, en ellos el aire que recubre la masa, efecta una interfase que hace visual los bordes. La comida en el estomago puede hacer el material extrao difuso, y si aparece recubierta de aire puede dar la impresin errneamente de la presencia de un objeto extrao.

Cambios en tamao, forma y posicion del estomago. Los cambios en el tamao pueden ser un signo importante de distensin gstrica. Una distensin severa puede ser causada por exceso de gas, comida o fluidos en el interior del estomago. La dilatacin gstrica en un perro anorexico o vomitador, indica algn grado de obstruccin pilrica o dilatacin vlvulo gstrico. El vlvulo gstrico es la rotacin del estomago sobre su eje. El grado de rotacin puede varias desde 90 hasta 360, el mas comn es la rotacin de 180 de rotacin. El grado de dilatacin gstrica puede variar, encontrando en la radiografa simple un compartimiento o doble burbuja en la vista lateral de abdomen. Los pliegues del fondo y el cardias pueden observarse ventral y caudal al ploro y el bazo puede estar alargado y desplazado de su posicin normal.

Imagen. Huzky siberiana, hembra adulta, con una distencion abdominal aguda, En la imagen ventrodorsal, se observa el piloro y el duoneno a la derecja de la linea media y craneal al fondo del estomago. Diagnostico. Dilatacion volvulo gastrico.

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Imagen. Huzky siberiana, hembra adulta, con una distencion abdominal aguda, en la imagen lateral se observa marcada distencin gaseosa del estomago y el esofago, el piloro se encuentra craneal al fondo del estomago. Diagnostico Dilatacion volvulo gastrico.

Masas gstricas. Las masas gstricas, como granulomas, o intususcepcin gastrogstrica, puede ser identificada en una radiografa no contrastada, si se encuentra aire en su interior. Usando todas las posiciones radiogrficas normales, podemos manipular el aire en el estomago y definir las reas del estomago. Algunas enfermedades gstricas, tales como gastritis no ulcerativa, son muy difciles de determinar y reconocer, en la radiografa, incluso en el gastrograma de contraste y la confirmacin del diagnstico requerir de una endoscopia y/o biopsia.

Gastrograma. La indicaciones de un gastrograma incluyen vomito crnico, hematemesis, sospecha de cuerpo extrao o masas, alteraciones pilricas, o la misma identificacin de la posicin y limites del estomago. Para la realizacin de un gastrograma se puede emplear como medio de contraste la suspensin de bario diluido al 50% en agua tibia, gas (aire ambiente, bebida carbonatada, tabletas o grnulos productores de gas), medio de contraste iodado soluble en agua (se emplea ante la sospecha de una ruptura o perforacin de alguna porcin por la cual el medio de contraste transite). Para efectuar este procedimiento se debe garantizar que el estomago se encuentre vaco, para luego suministrar el medio de contraste. En caso de utilizar el sulfato de Bario diluido al 50%, se recomienda 3 a 4 ml por Kg de peso. Para el uso de soluciones iodadas, se recomienda 1,5 ml por Kg. Estos medios de contraste pueden ser suministrados mediante sonda gstrica, garantizando que se encuentren bien localizados (no en la traquea) y luego obtener vistas lateral derecha, lateral izquierda, VD y dorso ventral, de ser necesario, tome imgenes con vistas oblicuas.

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Imagen. Gato persa adulto, con 4 das de vomito. En la imagen superior de la derecha, es una imagen lateral 10 minutos luego de suministrar el medio de contraste (bario), es una imagen normal. En la imagen inferior de la derecha, 20 minutos luego de administrar el medio de contraste, hay algunas segmentaciones en el duodeno descendente. En la superior izquierda, es una imagen VD, 10 minutos luego de suministrar el medio. Y la superior derecha es 20 minutos de suministrar el medio. En la inferior izquierda 30 minutos y en la derecha una hora luego de suministrar el medio de contraste. Diagnostico.Serie gastrointestinal normal.

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Imagen. Schnauzer de 9 aos de edad con vomito por una semana, presenta melena y hematemesis en los ltimos dos das. Radiografa VD con doble medio de contraste. Muestra una estructura irregular oval marcada por una delgada linea del medio de contraste de bario a la derecha del abdomen medio (echas) Una lesin similar pero menos marcada esta localizada en la parte craneal del estomago. El piloro se encuentra normal. Diagnostico. Primeras fases de una ulcera gstrica.

Imagen. Felino, con lesiones de llenado del medio de contraste en el rea de la curvatura mayor, se observa ulceracin de la pared.

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El gastrograma con doble medio de contraste, es el mejor mtodo para evaluar las lesiones en la mucosa gstrica, masas murales y lceras gstricas, la siguiente es la tcnica a ser usada: El estomago debe estar vaco. Mediante un tubo o sonda gstrica administrar 0,5 ml por Kg, de solucin de bario al 50%. Suministrar 2 a 3 ml por Kg.de aire. Tomar las vistas radiogrficas necesarias, LD, LI, DV, VD y oblicuas.

Imagen. Felino persa adulto, con vomito cronico. Con estudio de doble medio de contraste, se marcan las diferentes porciones digestivas, las imagenes son normales y se envio a estudio endoscopico.

La apariencia de un gastrograma normal muestra pliegues pequeos y paralelos en el fondo del estomago un pliegue rugoso que debe ser mas delgado que los dobleces. Igualmente presenta una superficie mucosal suave y peristaltismo transitorio en el cuerpo y ploro. El estomago empieza a vaciarse a los 30 minutos y el vaciado total ocurre entre la hora y las cuatro horas (el vaciado gstrico de alimento en un paciente normal ocurre entre 5 y 6 horas, pero puede ser tan demorado como 8 a 10 horas en algunos pacientes). Signos radiogrcos de enfermedad gstrica. Ploroespasmo. Estar indicado por un retardamiento en el vaciamiento gstrico y una dilatacin gstrica asociado a una alteracin en la peristalsis. Estenosis pilrica. Esta alteracin puede ser congnita o adquirida. Una causa frecuente de estenosis incluye neoplasias pilrica, gastritis hipertrfica crnica y gastritis urmica. Los signos radiogrficos son un retardo en el vaciamiento gstrico, dilatacin gstrica con peristaltismo presente. El medio de contraste en el ploro se observara mas estrecho y proyectndose al canal pilrico (signo del pico) y con frecuencia el desarrollo de una protuberancia caracterstica inmediatamente prxima al canal pilrico, especialmente en la curvatura menor.

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Objetos extraos gstricos. Los objetos extraos radio opacos son observados con frecuencia en radiografas simples. En un estudio con bario el tejido blando o un objeto extrao que contenga aire aparecer como con un defecto radio lucido. Los objetos extraos son usualmente mviles en el estomago y cambian su localizacin cuando se efectan varias imgenes radiogrficas. Gastritis. Este diagnstico es sugerente cuando uno o mas de los siguientes cambios son evidentes. Pliegues marcados, irregulares o que no se distinguen. Pliegues prominentes en el ploro y cuerpo. Paredes gstricas rgidas, en un estomago no distendido. Hiperperistalsis o hipoperistalsis. Precipitacin del medio de contraste bariado ante la presencia de sangre, o exceso de moco o un pH alto. Calcificacin de la mucosa gstrica, secundario a enfermedad renal crnica, la cual se observa como opacidades que se acentan en los pliegues en una radiografa simple.

Imagen. Macho persa adulto. con historia de vomito crnico. Se observa en la vista VD, un suave difusin del medio de contraste en la pared del estomago, con restriccin del lumen del piloro. Diagnostico diferencial de linfoma, adenocarcinoma y granuloma. Diagnostico denitivo. Linfoma.

Dilatacin vlvulo gstrico. Los siguientes signos radiogrficos sugieren la presencia de dilatacin vlvulo gstrico. Dilatacin gstrica. Compartimentalizacin del estomago (signos de doble burbuja). Localizacin del ploro dorsalmente y a la izquierda de la linea media. El fondo corresponde a la burbuja mas grande y presenta rugosidad. Esplenomegalia, causada por la congestin venosa y la posible torsin del mismo. Microhepatia y disminucin de la vena cava caudal causada por compresin caval y venosa por el aumento del estomago. Dilatacin del esfago.

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Imagen. Siames adulto con dos semanas de vomito, a la radiografa simple no se observaron anormalidades. En l a imagen VD se observa un medio de contraste suavemente marcado distal al piloro. No hay indicaciones de constriccin por efecto del persitaltismo. La lesin es una masa intraluminalen el duodeno proximal que obstruye parcialmente el lumen. (masa o objeto extrao) En el estomago, los hallazgos son sugerentes de un proceso inltrativo. Diagnsticos diferenciales. linfoma, adenocarcinoma, granuloma difuso, enfermedad inamatoria intestinal. Diagnostico denitivo. Linfoma duodenal y linfoma difuso gstrico.

Masas gstricas. Las masas gstricas usualmente requieren de un estudio de bario para su identificacin y evaluacin. Vistas oblicuas pueden ser necesarias. Ya que las masas varan en su apariencia, los signos listados a continuacin representan un posible presencia de una masa gstrica. Engrosamiento de la pared. Ulceracin, en donde se puede observar que el bario penetra capas del estomago, la pared aparecer rgida al rededor de la ulcera, el patrn rugoso puede variar hasta inclusive perforarse y causar periotonitis. Areas rgidas y no distendidas en el estomago. El bario presenta un defecto de llenado por la presencia de la de la masa en el lumen. El defecto no se mueve con la gravedad o radiografas en los que se cambien la posicin. Superficie mucosa irregular o delgada.

Imagen. Macho persa adulto. Con historia de vomito crnico. Se observa en la vista VD, un suave difusin del medio de contraste en la pared del estomago, con restriccin del lumen del piloro. Diagnostico diferencial de linfoma, adenocarcinoma y granuloma. Diagnostico denitivo. Linfoma.

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Ruptura gstrica. Los signos radiogrficos de una ruptura gstrica incluye: Gas libre en el abdomen. Pequeas cantidades de gas aparecen como burbujas fuera del lumen y con frecuencia en una localizacin anormal, tales como reas cercanas a los riones o vejiga. Si son grandes cantidades de aire, estas se localizan fuera de la superficie serosa del estomago, intestino, hgado observando los lbulos hepticos. Ingesta en el abdomen. Los bordes del estomago no se distinguen ante una ruptura de gran tamao. Perdida del detalle visceral, causado por fluido o por peritonitis. Extravasacin del medio de contraste en el abdomen. Si se sospecha de una ruptura gstrica o digestiva, se recomienda el uso de una solucin de yodo.

BIBLIOGRAFIA. Coulson, A. An atlas of interpretative radiographic anatomy of the dog and cat.2002. Blackwell Science Ltd Editorial. Feeney, D. Small animal Radiology and Ultrasonography a Diagnostic Atlas and Text. 2003. USA. Elsevier Science. Hudson, J. Abdominal Radiology for the Small Animal Practitioner. Teton New Media. 2001. OBrien, T.Radiographic Diagnosis of Abdominal Disorders in the Dog and Cat: Radiographic interpretation, clinical sings, pathophysiology. Philadelphia. WB Saunders. 1998. Tams, TR: Chronic diseases of the small intestine. In Tams TR, ed: Handbook of small animalgastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.

Thrall, D. Texbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 2003. Elsevier Science.

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