MÓDULO 1¿QUÉ ES LA CLÍNICA?

Las necesidades infantiles (Jorge Barudy)

Todas las niñas y todos los niños tienen el derecho de vivir en condiciones y contextos donde sus necesidades puedan satisfacerse.

Esto no significa que tengamos que poner toda la responsabilidad del bienestar y el desarrollo del niño en sus padres, o los profesionales de la infancia. Los esfuerzos de los padres y de los profesionales son insuficientes si la sociedad, a través del Estado, no asume la responsabilidad de promover los derechos de los niños aportando los medios financieros para asegurar el bienestar de las flias y ofreciendo a los niños que lo necesitan programas de protección para garantizar sus derechos.

Es responsabilidad de los adultos de una comunidad responder colectivamente para asegurar el derecho a la vida y al desarrollo de todos los niños.

Un inventario de las necesidades de los niños utilizado es el modelo complejo propuesto por Félix López que tiene 2 aplicaciones prácticas. La primera permite argumentar que para que la función parental de una flia sea posible son necesarios los aportes y el apoyo social de toda la comunidad. La segunda es que esta lista puede ayudar a todos los adultos, y en especial a los profesionales de la infancia, a comprender las dificultades de las madres y de los padres en gral, en particular de aquellos que por su falta de recursos y competencias dañan a sus hijos.

El mérito de las madres y de los padres reside en el hecho de que deben responder a múltiples necesidades de sus hijos, necesidades que, además, cambian con el tiempo. Deben, por consiguiente, disponer no solamente de recursos y capacidades, sino tb de una plasticidad estructural para adaptar sus rtas a la evolución de estas necesidades del desarrollo infantil.

Una de las conclusiones que surgen de la experiencia de la parentalidad es que ser madre o padre es uno de los desafíos más difíciles y más complejos que el adulto debe afrontar. El ser humano dispone de potencialidades biológicas para ocuparse de sus crías. Cdo encuentran un entorno sociocultural adecuado, estas potencialidades se manifiestan den dinámicas relacionales de buenos tratos, permitiendo el desarrollo sano de los hijos.

El grado de satisfacción de las necesidades que el mundo adulto proporciona a los niños nos sirve de marco para organizar nuestras intervenciones de ayuda. Consideramos, por una parte, los grados de satisfacción de las necesidades fisiológicas: necesidades físicas, biológicas y, por otra parte, la satisfacción de las necesidades fundamentales asociadas al desarrollo psicosocial de niños y niñas: las necesidades afectivas, cognitivas, sociales y éticas.

Las necesidades fisiológicasSon necesidades de cuidados materiales y fisiológicos. Para los niños de padres que viven en países

pobres o en países ricos, el riesgo de sufrir, incluso de morir, como consecuencia de la situación de precariedad de sus flias es enorme.

Cdo hablo del mundo adulto hago referencia sobre todo al mundo masculino. Son los hombres los que toman posiciones de poder y deciden hacer la guerra.

Los niños tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades fisiológicas básicas: Existir y permanecer vivo y con buena salud Recibir comida en cantidad y calidad suficientes Vivir en condiciones adecuadas Estar protegido de los peligros reales que pueden amenazar su integridad Disponer de asistencia médica Vivir en un ambiente que permita una actividad física sana.

Las necesidades de lazos afectivos seguros y continuos

La satisfacción de necesidades afectivas permite al niño vincularse con sus padres y con los miembros de su flia, tejer lazos con su medio ambiente natural y humano, y desarrollar un sentimiento de pertenencia a una comunidad de seres vivos y de seres humanos. Si los niños reciben el afecto que necesitan, serán capaces de aportarlo a los demás y podrán participar en dinámicas sociales de reciprocidad. Los niños y las niñas tienen derecho a vivir en un contexto de seguridad emocional.

La ideología de los vínculos fliares biológicos, que defiende como principio el valor absoluto del vínculo entre los padres biológicos y sus hijos, es responsable de que muchos niños y niñas se dañen irreversiblemente. Por este principio se les sacrifica, dejándoles en sus flias, a pesar de los malos tratos.

Para lograr la salud mental de los niños, hace falta asegurarles lazos afectivos de calidad (de buen trato) incondicionales, estables y continuos. Esto no es siempre respetado por los responsables administrativos o judiciales de la protección infantil.

Por otra parte, cdo los niños son retirados de sus flias, la continuidad de los vínculos afectivos no siempre se garantiza de una manera adecuada. Los múltiples cambios de lugar de los niños se deciden por razones administrativas, sin preocuparse mucho de sus necesidades ni de una continuidad de vínculos afectivos significativos para construir su identidad. Así, pasan de su flia biológica a centros de acogida de urgencia y de diagnóstico, y dp a diversos centros residenciales o a diferentes flias de acogida.

Estos procesos destructivos, que provocan el “síndrome del peloteo”, favorecen el desarrollo de uno de los trastornos mas graves del apego: el apego desorganizado. Estas perturbaciones producen niños desconfiados, con comportamientos disruptivos y violentos, incapaces de crecer con los demás y para los demás. Estas perturbaciones dificultan el trabajo terapéutico y educativo, sobre todo en la adolescencia. Los adolescentes terminan estigmatizados como los responsables de su sufrimiento y cdo sus trastornos de comportamiento perturban el orden social son castigados y excluidos.

La esfera afectiva del buen tratoEstá constituida por la satisfacción de las necesidades de vincularse, de ser aceptado y de ser

importante para alguien:a) La necesidad de vínculos: los vínculos profundos que el niño o la niña establecen originan la experiencia de pertenencia y de familiaridad. Uno de los desafíos de la parentalidad productora de buen trato es asegurar un apego sano y seguro. Esta fuente de amor es la responsable, entre otras cosas, del desarrollo de la empatía y de la seguridad de base. Una experiencia de este tipo de vínculo en la tierna infancia asegura el desarrollo de la capacidad de diferenciarse, para convertirse en una persona singular, psicológicamente sana y con vínculos de pertenencia a su flia de origen y a su comunidad.b) La necesidad de aceptación: se satisface en la medida en que el niño o la niña reciben gestos y palabras que le confirman y le acogen por parte de las personas que conforman su medio ambiente humano próximo y significativo. Los padres, profesores y profesionales deben ser capaces de producir estos mjes para crear alrededor del niño un verdadero espacio afectivo de aceptación incondicional de su persona. Aceptación sí, pero no fusión. El niño o la niña podrán diferenciarse del otro y ser una persona autónoma en la medida en que posee un lugar donde desarrollarse, y donde los otros significativos le acepten y confíen en sus capacidades.c) La necesidad de ser importante para el otro: en el funcionamiento de una flia, la satisfacción de esta necesidad se inscribe en el proyecto que los progenitores tienen para sus hijos. Hay una misión para cada niño, una demanda de parte de los padres. Esta “delegación” se funda en los vínculos de lealtad entre los hijos y sus padres.

Cdo asumimos una delegación nuestra vida recibe una dirección y toma un sentido, se adhiere a una cadena de obligaciones que pasan de una generación a otra.

Por otra parte, los padres experimentan una serie de contradicciones que oscilan entre la reproducción y la diferenciación. El proyecto parental tb puede estar en oposición con el proyecto personal del niño y originar tensiones.

Basándonos en el modelo propuesto por Stierlin, podemos definir 3 formas de trastornos en este proceso de delegación, que se corresponden con formas singulares de maltrato psicológico:

- las delegaciones que implican una sobrecarga para el niño: las misiones confiadas al niño o a la niña sobrepasan sus capacidades físicas, psicológicas y sociales. No se corresponden con los talentos, los recursos y las necesidades, ni con la edad del delegado. Se trata de una forma de explotación psicológica porque las presiones ejercidas imponen al niño un contexto psicosocial inadecuado para su desarrollo.- La delegación de misiones contradictorias: varios adultos piden al niño que realice tareas contradictorias, a menudo incompatibles.- La delegación de “traición”: el niño delegado es utilizado por uno de sus padres contra el otro. El niño es obligado a traicionar a un padre en provecho del otro, lo que le expone a profundos sentimientos de culpabilidad.

Las necesidades cognitivasLos niños tienen necesidad de comprender y de encontrar un sentido al mundo en el que deben vivir,

adaptarse y realizarse. El buen trato incluye tb permitirle vivir en un ambiente relacional capaz de ofrecerle interacciones que faciliten el desarrollo de sus capacidades cognitivas. El niño debe ser estimulado y ayudado en el desarrollo de sus órganos sensoriales, su percepción, su memoria, su atención, su lenguaje, su pensamiento lógico y sobre todo su capacidad de pensar y de reflexionar. Los adultos han de aportar a los niños la estimulación y las informaciones necesarias para que puedan comprender el sentido de la realidad, reconociéndose en ella y distinguiendo su medio de vida. En un modelo de buen trato, los adultos significativos harán todo lo posible para satisfacer las necesidades cognitivas de estimulación, de experimentación y de refuerzo.a) La necesidad de estimulación: estimular a los niños es alimentar sus necesidades de crecer y desarrollarse. Motivarle a explorar el mundo y conocerlo mejor. La ausencia de estimulación puede provocar perturbaciones importantes, a veces irremediables, en su desarrollo; retrasos, dificultades de aprendizaje y de fracaso escolar. Pero demasiada estimulación tb puede ser nefasta para el desarrollo infantil, puede generar estrés y angustia. El valor de lo afectivo y de la comunicación, así como la transmisión de historias y experiencias entre adultos y niños, son descuidados, incluso despreciados.b) Experimentación: es indispensable para que aprenda a entrar en relación con su medio. Aprender a actuar sobre el medio con el fin de modificarlo de una manera constructiva permite que los niños adquieran una mayor libertad y seguridad personal. La satisfacción de las necesidades de experimentación está fuertemente vinculada con las necesidades de apego. Los niños se permiten la exploración de su entorno a partir de la seguridad que le proporciona la presencia de sus figuras de apego.c) Refuerzo: los niños necesitan que los adultos significativos para ellos les refuercen, es decir, les manifiesten su apoyo y su alegría por los esfuerzos y los logros que van realizando para crecer y desarrollarse. Los niños tienen necesidad de recibir una información sobre la calidad de sus prestaciones. El reconocimiento del resultado de una tarea efectuada favorece el aprendizaje. Pero con frecuencia nos encontramos con la dificultad de los padres y de los adultos en gral, para hablar de manera pasivita a los niños.

Las necesidades socialesEl niño y la niña tienen derecho a inscribirse en una comunidad para desarrollar un sentimiento de

alteridad y de pertenencia y disfrutar de protección y de apoyo social. En primer lugar, su flia de origen es la que asegura la mediación entre le tejido social mas amplio y el niño. A medida que desarrolle su autonomía, será el niño quien participará directamente en las dinámicas relacionales con su entorno social. Los adultos bientratantes facilitan la autonomía de los niños y las niñas apoyando sus capacidades y animándoles a ser responsables. A partir de esto, los niños tendrán acceso a la convivencia, cumpliendo sus deberes y sus responsabilidades hacia su comunidad.

Para facilitar el desarrollo de las potencialidades sociales de los niños, los adultos deben contribuir en la satisfacción de tres tipos de necesidades específicas: comunicación, consideración y estructura.

- Comunicación: a través de los diferentes tipos de conversación, los niños y las niñas se sienten reconocidos como parte del sistema social. La comunicación define su lugar y la importancia de su existencia para el grupo. La comunicación bientratante confirma la condición de sujeto al niño. El adolescente debe encontrar en los adultos la capacidad de escucha y de comprensión. Se le deben ofrecer espacios de discusión, reflexión y expresión de sus vivencias, dándole el apoyo necesario para que pueda hacer frente a su ansiedad de separación de su mundo fliar y de su acceso al mundo adulto.- Consideración: asegurar el buen trato de los niños es tb ofrecerles un ambiente de consideración y de reconocimiento como personas válidas. Los niños son sujetos de derechos y nuestro deber es respetarlos. Para aprender a sentirse parte de una colectividad y a vivir en sociedad, todo niño necesita ser reconocido como persona con méritos, competencias específicas y dignidad. la mirada de la otra persona significativa permite la emergencia de una parte importante del concepto de sí mismo o de la identidad de los niños. Cdo esta mirada transmite afecto y consideración, contribuye a una identidad positiva y a una autoestima elevada.- Estructuras: el niño tiene el derecho de aprender a comportarse de acuerdo con las normas sociales de la cultura, pero tb de rebelarse si las normas son injustas. Las normas serán bientratantes y éticamente aceptables si su finalidad es la convivencia con la participación de todos y el respeto de los derechos humanos y la aceptación de la diferencia.

En el ámbito fliar, las reglas sociales son modos de regulación que aseguran el ejercicio de las funciones de los miembros del sistema fliar. Son necesarias para garantizar la existencia de una jerarquía basada en las competencias de los adultos que permita la educación de los niños. La mayoría de los progenitores ayuda a sus hijos a integrar las normas necesarias para la convivencia social.

En las flias bientratantes, los padres y madres insertos en redes sociales de apoyo, conscientes de las contradicciones de la estructura social, luchan para no claudicar en su misión educativa. Es un estilo que alienta la autonomía. Los niños educados en este ambiente muestran un humor positivo, confianza y control de sí mismos y competencias emocionales y sociales.

Las necesidades de valoresEsta dimensión engloba a las 3 anteriores: son los valores los que dan sentido ético al buen trato. Los

niños aceptan someterse a las normas porque son legitimadas por los valores de su cultura.Interiorizar las reglas sociales mediante valores positivos y significativos permite que los niños se sientan

dignos, orgullosos y confiados en los adultos de su comunidad. Para nosotros, la interiorización de dichos valores positivos es una garantía para asegurar el buen trato.

El modelo cultural dominante, que resulta de la economía de mercado impuesta por un neoliberalismo salvaje, intenta imponer valores consumistas e individualistas a los niños a través de los medios de comunicación. Las personas son cosificadas por el dinero.

La transmisión de valores en una cultura de buen tratoLa comunicación de valores colectivos que enseñan el respeto a la vida, a los seres vivos y a los

derechos humanos de todos es fundamental para que un mundo sin violencia sea posible. Los niños tendrán la posibilidad de integrar una ética que les haga responsables de sus actos.

Tratar bien a un niño es tb darle los utensilios para que desarrolle su capacidad de amar, de hacer el bien y de apreciar lo que es bueno y placentero. Para ello debemos ofrecerles la posibilidad de vivir en contextos no violentos, donde los buenos tratos, la verdad y la coherencia sean los pilares de su educación.

Cap 6: Terapia cognitiva en niños (Ricardo Levy y Ruth Wilner)

En clínica de niños nos enfrentamos con circunstancias complejas e interactuamos con múltiples personas y sistemas implicados en cada situación que abordamos. El niño que motiva la consulta no es quien

la solicita, los padres que piden ayuda no siempre coinciden en sus demandas, y muchas veces no acuden por iniciativa propia sino a instancias de un tercero que denuncia un problema.

La historia de un niño es el resultado de una co-construcción entre él mismo y su flia. Por el grado de influencia que tienen quienes contribuyen en el crecimiento de un niño, nos resulta difícil concebir la clínica infantil sin integrar a la flia, puesto que sólo desde ese contexto se puede comprender la singularidad de un niño y el sentido del problema que lo trae a la consulta.

La terapia cognitiva nos ofrece un campo fecundo para la integración de recursos provenientes de distintas vertientes y nos proporciona la línea directriz para la conceptualización de cada caso particular.

La terapia cognitiva como una visión integrativa nos permite acceder a la modalidad con que nuestros consultantes organizan tanto el conocimiento de si mismos, de los otros y del mundo, como el modo de significar la realidad. Estas significaciones, que involucran el pensamiento y las emociones así como afectan la conducta, se construyen históricamente y son la resultante de esa regulación recíproca de la que hablamos entre el niño, su flia y el contexto más amplio.

Podemos incorporar elementos de otros enfoques teóricos que nos enriquecen con diferentes perspectivas sobre el desarrollo afectivo, conductual y fliar. Integración y multiplicidad no se contradicen. El rumbo esta orientado a la producción de significados alternativos a través de un trabajo en equipo entre el niño, su entorno, el terapeuta y la red interdisciplinaria que interviene en cada caso.

Cdo una flia llega a nosotros, el punto de partida es el diagnóstico individual del niño desde el punto de vista intrapsíquico y el diagnóstico fliar desde el punto de vista interaccional, para esclarecer el problema de consulta y definir el foco que nos permita planificar el abordaje mas conveniente. Realizamos una exhaustiva evaluación que otorgue la información necesaria. Investigamos cuál es la visión que tienen del problema, qué soluciones intentaron y con qué resultados, qué es lo que están buscando, qué aspiraciones tienen y hasta dónde quieren llegar.

Para recabar la información apelamos a instrumentos psicodiagnósticos diseñando una estrategia de evaluación apropiada para cada situación, según las características del caso, el momento vital en que se encuentran los consultantes y la problemática que plantean. Con esta finalidad, atravesamos el proceso evaluativo realizando entrevistas semidirigidas con los padres, entrevista fliar y/o vinculares con técnicas lúdicas, y entrevistas con el niño en las que utilizamos material lúdico, gráfico y verbal, jerarquizando en especial el test de Rorschach. Los datos que obtenemos son transformados y procesados a través de operaciones de ordenamiento, clasificación, tabulación, comparación, contrastación, análisis, síntesis y evaluación desde una lectura cognitiva. Las recurrencias y convergencias sostienen la validez de inferencias que nos permiten construir nuestra impresión diagnóstica individual y fliar, al mismo tiempo que investigamos las construcciones de los consultantes. Finalmente, estas hipótesis son puestas a prueba, confirmadas y reforzadas, o resultan refutadas, descartadas o modificadas según la retroalimentación que favorecemos en la devolución con los padres y con el niño.

En esta etapa diagnóstica nuestra tarea se centraliza en el diseño del mapa que resulta de la exploración de las distintas construcciones, buscando entre ellas coincidencias y divergencias.

Nuestra tarea será ayudar a los consultantes a revisar sus creencias y cuestionarlas, expandiendo su comprensión del problema y flexibilizando las alternativas de solución.

Las diferencias en las construcciones de los padres, el niño, el derivante y el terapeuta, a veces resultan un factor de desencuentro, pero en otros casos, pueden favorecer mutuos aprendizajes y desarrollo. La finalidad no es anular las diferencias sino aceptarlas y buscar puntos en común para forjar un acuerdo. La excesiva coincidencia o el desacuerdo total entre las distintas construcciones puede bloquear el proceso: demasiada concordancia podría empobrecer la visión del problema y la generación de alternativas, pero demasiada discrepancia, daría como resultado un diálogo estéril.

En el vínculo con cada paciente el terapeuta se implica como persona, siendo imposible mantener una posición de neutralidad. Es indispensable el trabajo del terapeuta sobre su persona para ampliar su autoconocimiento, incrementar el aprovechamiento de sus recursos, revisar sus aspectos vulnerables y reconocer sus limitaciones.

En nuestro proceso de evaluación consideramos las sgtes variables:- Niveles tácitos y explícitos de la demanda

- Aspectos intrapsíquicos del niño- Circuitos interaccionales- Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las personas o sistemas

intervinientes- El sentido del motivo de consulta en la dinámica de la flia- Beneficios y riesgos del cambio- Recursos y limitaciones potenciales del niño, la flia y el terapeuta.

Niveles tácitos y explícitos de la demandaEl nivel explícito alude a aquello que, a través de diferentes canales de comunicación, la flia expresa

como motivo por el que se consulta.El nivel tácito tiene que ver con las reglas, moduladas emocionalmente, que ordenan, regulan y

estructuran la significación de los hechos. Estas reglas influyen en la visión que los padres tienen del niño, de ellos mismos, de la flia y en la visión que construye el chico. La construcción que los padres y el niño hacen del problema de consulta es la resultante de esta modalidad de interpretación que surge del interjuego de las reglas individuales y fliares. La flexibilidad o rigidez de cada sistema depende en parte de la necesidad de mantener estos aspectos fijos para poder mantener la coherencia interna. Cuantas mas posibilidades tenga la flia de mantener este sentido de coherencia que le permite reconocerse en su devenir y, a la vez, de cuestionar parte de estos aspectos, mas fácil será ayudarlos a operar un cambio.

Aspectos intrapsíquicos del niñoEvaluamos el nivel y calidad de la organización cognitiva del niño, tanto en el área ideativa como

afectiva y conductual. Consideramos si existe o no coherencia entre estos diferentes dominios, y el grado de complejidad organizada de acuerdo al nivel evolutivo del niño.

Examinamos tb el desarrollo de la autoimagen, el balance entre sus posibilidades y aspiraciones, el ajuste de su autoestima y la operatividad de sus construcciones. Lo intrapsíquico, desde nuestro paradigma, no es entendido desde el punto de vista del interjuego entre instancias, sino desde la modalidad autoorganizativa del self en constante interacción con el medio.

Circuitos interaccionalesEntendemos por circuitos interaccionales los diferentes recorridos del intercambio de información en sus

distintas expresiones comunicacionales.Con respecto a la regularidad en los estilos de comunicación hay flias que pueden transitar los circuitos

interactuando a través de pautas variadas en rtas a las demandas internas o externas y acomodándose a los cambios que implican los diferentes momentos evolutivos. Encontramos en contraste, otras flias en las que prevalece el mantenimiento del circuito de interacción por encima de los requerimientos de cada situación, y en las que muchas veces, el motivo por el que se consulta esta al servicio de la perpetuación del equilibrio. En otras flias, la falta de regularidad es tal, que resulta difícil para cada uno de los miembros prever la ruta a seguir, con las dificultades que esto conlleva para la construcción de la identidad de sus integrantes.

Con respecto a la funcionalidad, creemos que una flia es operativa en tanto mantiene su equilibrio al mismo tiempo que permite el desarrollo de sus miembros; pero se torna no operativa cdo por el mantenimiento de su estabilidad se sacrifica el desarrollo o la identidad de sus integrantes.

Otro aspecto que contemplamos en la trama fliar es el de la distribución y atribución de roles, que pueden ser flexibles o fijos, confusos o claros, difusos o delimitados, y consideramos el reconocimiento de las jerarquía, al mismo tiempo que el establecimiento de alianzas.

Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las personas o sistemas intervinientesEntendemos por atribución la adjudicación de una causa para explicar un hecho. Las flias tienden a

desarrollar estilos atribucionales que las llevan a explicar sistemáticamente los hechos desde una misma perspectiva. Encontramos, por ejm, padres que asumen la responsabilidad total de los problemas de sus hijos: otros, adjudican al hijo la autoría de problemas de los que ellos se sienten víctimas; otras flias depositan

el origen de las dificultades en el ambiente externo al que perciben como hostil; hay chicos que generalizan la causa de una situación negativa a todas las situaciones; otros creen que algo negativo que ocurre una vez, ocurrió y ocurrirá siempre.

Acordando con Abramson, Seligman y Teasdale, en cada uno de los miembros evaluamos si su estilo atribucional lo conduce a explicaciones internas o externas, globales o específicas, estables o inestables. Entendemos por atribuciones internas a aquellas cuya causalidad del evento está referida a algo que emana de una responsabilidad, intencionalidad, acción o cualidad propia; es decir, que la persona se siente artífice del hecho o de sus consecuencias. Atribuciones externas son las que resultan de la adjudicación de la causalidad a circunstancias ajenas al individuo; o sea que brindan explicaciones en las cuales la autoría no es propia sino de los otros o del mundo. Una atribución global es una explicación absolutista en la que la causa de un hecho se generaliza indiscriminadamente a todas las situaciones. En las atribuciones específicas, en cambio, la causalidad se adjudica puntualmente a una situación particular y delimitada. Las atribuciones estables son aquellas explicaciones causales que perduran a lo largo del tiempo, abarcando el pasado, presente y futuro. En cambio, las atribuciones inestables varían a lo largo del eje temporal, sin inferir arbitrariamente que lo que ocurrió circunstancialmente seguirá ocurriendo.

Con respecto a los significados, hay áreas compartidas y otras idiosincrásicas. Estos significados se derivan de la historia y los valores sustentados por cada flia dentro de un determinado contexto en el que está inserta. La exploración y comprensión de los significados individuales y compartidos dentro del sistema que abordamos, es un eje central de nuestra tarea. Nuestra función no es la de atribuir significados, sino promover en los consultantes la exploración de sus propios significados, desde los cuales adquiere sentido la problemática por la que consultan y el sufrimiento que padecen.

El sentido del motivo de consulta en la dinámica de la flia¿Qué expresa este padecimiento en la dinámica de esta flia? Si consideramos la trama del grupo fliar

tratamos de descubrir cuáles son los acuerdos tácitos establecidos y cuáles son los intereses que estos acuerdos preservan. Revisamos cuál es el papel que cada integrante juega y cómo contribuye a la dinámica argumental.

Beneficios y riesgos del cambioUna de las cuestiones centrales para planificar una estrategia terapéutica edificada sobre el acuerdo de

las personas intervinientes, es la investigación de las expectativas y de la representación de cambio que cada uno tiene. Las expectativas pueden coincidir o no: si no coinciden nuestra tarea será encontrar el punto de convergencia que nos permita el establecimiento de una alianza terapéutica. Antes de promover un cambio nos parece indispensable confirmar si hay acuerdo entre los valores que sostienen las construcciones de los padres y la del terapeuta: el cambio que los padres esperan puede ser contradictorio con lo que para el terapeuta es saludable. Si no se atiende al acuerdo de objetivos, la movilización de un cambio podría ser contraria a las expectativas de los padres, poniéndose en riesgo la continuidad del tratamiento.

Otra función del terapeuta es evaluar los recursos con que cuenta la flia para promover y sostener los cambios, cuidando que el nuevo equilibrio no altere el desarrollo de los otros miembros.

Recursos y limitaciones potenciales del niño, la flia y el terapeutaA partir del diagnóstico individual y fliar, planificamos una estrategia terapéutica que resulte lo mas

económica posible en tiempo y esfuerzo, considerando los recursos y limitaciones con que nos enfrentamos.Con respecto al niño, evaluamos su nivel intelectual, posibilidad de aprendizaje, capacidad simbólica y

creativa, capacidad de empatía, tolerancia a la frustración, inserción social, nivel de motivación, habilidades desarrolladas y potenciales.

En cuanto a la flia, tenemos en cuenta su flexibilidad, posibilidad de acomodarse a los cambios que implican los distintos momentos vitales, capacidad de aprender de su experiencia, posibilidad de registrar y satisfacer las necesidades de los diferentes miembros de manera equilibrada, capacidad de enfrentar y resolver situaciones de conflicto, grado de motivación, e intercambio con redes mas amplias.

Tb hay que tener en cuenta los recursos y limitaciones del terapeuta, tomando en cuenta su background teórico, experiencia profesional, experiencia vital, flexibilidad, sentido común, capacidad lúdica, autoconocimiento, estilo personal en relación con los consultantes, entrenamiento e inserción en grupos de pertenencia y supervisiones que permitan confrontar ideas. En clínica de niños, uno de los recursos más valiosos con los que cuenta el terapeuta para poder sostener un tratamiento, es su integración en la red interdisciplinaria que interviene en el abordaje del problema. Asi tratamos de pensar los casos con médicos, auxiliares de medicina, psicopedagogos, escuelas, maestros de apoyo, acompañantes terapéuticos, asistentes sociales, jueces, abogados, y otros terapeutas intervinientes.

Para elegir la estrategia de abordaje comprometemos en la resolución del problema a los distintos miembros que intervienen dinámicamente en su constitución y mantenimiento.

Funcionamos como articuladores orientados a favorecer en los consultantes el desarrollo de sus propios recursos para generar alternativas de resolución mas plásticas y operativas.

Analizamos la conveniencia de iniciar el tratamiento individual con alguno de los miembros, con alguna díada, en forma grupal o fliar; a veces se programan abordajes simultáneos y otras veces sucesivos.

El psicólogo deberá decidir si es él el terapeuta indicado para encarar el trabajo, si es aconsejable funcionar como coordinador general o integrando un equipo intercomunicado, o si es conveniente realizar una derivación.

Cdo pasamos del mapa al terreno real, pueden ir variando algunos de los factores que anticipamos: a veces se modifica el tiempo previsto, hay avances y retrocesos; es decir, esta sujeto a modificaciones, a rediseños, incorporación de nuevas rutas. A partir de esta guía vamos cuestionando las estrategias, a veces las cambiamos o complementamos.

Emociones del terapeutaLas características de la tarea psicoterapéutica nos enfrentan con un alto compromiso emocional,

relacionado tanto con lo que promueve en nosotros la problemática del paciente como con nuestras propias experiencias personales. Estas emociones constituyen una de nuestras fuentes de mayor riqueza para detectar, comprender, procesar y significar el problema que se está atravesando y las características del vínculo que establecemos.

La relación terapéutica es un vinculo promotor de cambios, tiene que mantenerse una cierta regularidad en la cualidad e intensidad de las emociones en juego, pero al mismo tiempo aparecen variaciones necesarias que enriquecen y evidencian el proceso de cambio en curso. Regularidad de emociones sin variaciones sería indicador de una estereotipia en el vínculo y a veces reflejo de empantanamiento terapéutico. Demasiada variación puede resultar desorganizante en tanto obstruya la posibilidad de procesamiento e interpretación de la experiencia interna e interpersonal.

Para poder utilizar sus propias emociones como señales para cambios estratégicos al servicio del paciente, el terapeuta tiene que estar dotado de una sensibilidad y capacidad de introspección que le permita discriminar los aspectos de si mismo de aquellos del paciente.

Una vez decidida la intervención el mantenernos atentos a la retroalimentación del paciente nos sirve de evidencia para confirmar o no si estamos en el camino propuesto.

En muchas ocasiones podemos racionalmente operacionalizar las emociones, utilizándolas como señales orientadoras en el trayecto terapéutico. Pero, en ocasiones, en nuestra experiencia se producen momentos altamente cargados de emoción, en los que no media un proceso de conceptualización sino una suerte de procesamiento intuitivo, compartido en un espacio aparentemente mágico entre terapeuta y paciente en un clima de coincidencia afectiva. Estos son momentos en los que el vínulo favorece la emergencia de aspectos centrales del paciente, recreados en una atmósfera de aceptación, comprensión y confianza, promotores de cambios cualitativos sin que medie una intervención planificada.

Coaliciones y resistenciasNuestra modalidad de trabajo con diferentes estrategias combinadas simultáneamente o a lo largo del

tiempo nos lleva a reevaluar permanentemente el curso del proceso; para esto debemos revisar el

establecimiento de coaliciones y resistencias para la implementación de cada recontrato o modificación estratégica y táctica.

En flias con un equilibrio precario, poca permeabilidad y escasa flexibilidad frente a las modificaciones, la intervención de un terapeuta como agente o facilitador de cambios puede significar una amenaza para su estabilidad interna. Estas flias pueden oponer resistencias mediante diversas maniobras: una puede ser reforzar su cohesión en defensa contra el potencial “agresor” externo y establecer una muralla infranqueable para el terapeuta; otra puede ser la “batalla abierta”; otra podría ser el intento de absorber al psicólogo como parte del sistema implicándolo en pactos que aseguren su fracaso.

Si nos quedamos afuera, o si respondemos a la ofensiva y entramos en la pelea, o si establecemos pactos secretos, la derrota está asegurada y en nuestro fracaso son ellos los damnificados. La intervención exitosa del terapeuta depende en gran medida de la posibilidad de aliarse con los distintos miembros del sistema sin ser absorbido por ellos, poder ingresar en él y al mismo tiempo mantenerse afuera o graduar estratégicamente el momento y la modalidad para entrar y salir. Tiene que empatizar con el niño y los padres negociando en algún punto los objetivos a alcanzar, pero cuidando de regular la distancia para mantener un criterio propio que no se subordine ni se confunda con el de ellos.

Atribuciones y expectativasEl terapeuta puede coincidir o no con las atribuciones que el niño y la flia hacen del problema. Si difieren

totalmente se suele dificultar algún grado de acuerdo para trabajar como equipo orientado hacia el logro de determinada meta; pero si la coincidencia es absoluta probablemente el terapeuta no pueda ofrecerles opciones de resolución diferentes de las que ellos ya han intentado. Es necesario que el profesional diseñe algún tipo de reformulación para el planteo de soluciones distintas.

Muchas veces, las atribuciones y significados que tenían los problemas al comienzo del tratamiento se modifican radicalmente a lo largo del proceso terapéutico y esto conduce a algún cambio en la estrategia.

Si el cambio de atribuciones por circunstancias externas no va acompañado de un proceso interno, esta modificación puede no resultar estable. En nuestros abordajes no nos proponemos cambiar todas las construcciones, sino hacerlas menos rígidas, menos polarizadas, ampliando las visiones alternativas.

Para que los cambios que nos planteamos sean tolerados y sostenidos por los padres, es necesario revisar regularmente el ajuste de nuestras expectativas con las de ellos.

Las expectativas de cambio tienen que ser adecuadamente captadas por el terapeuta. Hay tb cambios de expectativas que hacen necesaria la incorporación de otros colegas en función del curso del proceso o la evolución del niño.

Recursos y límitesA lo largo de la travesía a veces se descubren riquezas y otras veces nos encontramos con limitaciones

que no habíamos considerado y se transforman en barreras.

Vicisitudes del curso terapéuticoLas vicisitudes pueden alterar el recorrido proyectado y plantear la conveniencia de una modificación en

la estrategia. Algunas situaciones con las que nos podemos encontrar son las sgtes.Con la mejoría de un niño esperamos una reorganización fliar; pero a veces este cambio conduce a una

desorganización del sistema. Otras veces, la remisión de la sintomatología del niño coexiste con la emergencia de otro miembro sintomático.

En ocasiones, algunos errores en el diagnóstico o la predicción como consecuencia de una inadecuada evaluación de recursos o riesgos, puede impedir la obtención de los resultados esperados.

Tb suelen aparecer nuevas necesidades o intereses que conlleven expectativas diferentes, lo cual puede dar lugar a un replanteo.

El empantanamiento en la evolución de un tratamiento mueve a una revisión de lo que ocurre y a repensar cómo encararlo.

El curso inesperado de un tratamiento no necesariamente supone que un paciente empeore; a veces las mejorías superan lo esperado o el tiempo en que se producen es menor que el previsto, en cuyo caso se reevalúa la extensión del proceso y la modalidad estratégica.

La aparición de puntos de urgencia o crisis del entorno, como nacimiento de hermanos, enfermedades, accidentes, operaciones, duelos fliares o cuestiones económicas, inevitablemente requieren una flexibilización del programa planeado.

Considerando que el profesional es una variable interviniente en el proceso, su evolución personal y crisis vitales indudablemente afectarán el vínculo terapéutico y el curso de la psicoterapia.

Tb exploramos visiones alternativas que contemplen el interjuego de lo individual y lo fliar, para el diseño de distintas estrategias: individuales, vinculares, fliares, parentales, grupales, o la combinación de algunas. Integramos conceptos y técnicas provenientes de diferentes modelos para ampliar nuestro repertorio de recursos.

Nuestras estrategias se orientan a una reestructuración cognitiva a través de la producción de significados alternativos que involucran cambios en el pensamiento, las emociones y la conducta, cuya eficacia depende del acuerdo de objetivos entre consultantes y terapeuta, junto al trabajo coordinado de un equipo interdisciplinario.

Abordajes múltiples en la consulta de niños.Cap 1: La consulta del niño. Evaluación

La consulta, como etapa inicial ocupa un lugar de privilegio, ya que consideramos que una adecuada evaluación y planificación contribuyen al éxito de un abordaje. Esto se sustenta con un vínculo terapéutico consistente.

Desde el momento en el que se solicita la consulta, formulamos nuestras primeras hipótesis. En la pre-entrevista jerarquizamos y configuramos un particular abordaje. Este planteo inicial puede ser modificado en el transcurso de las sgtes entrevistas.

Algunos factores que nos llevan a hacer una elección de la estrategia se relacionan con la situación de la flia en el momento de la consulta y con las características de la derivación. Podemos tener un primer encuentro con los padres juntos sin el niño, con cada padre por separado, con el grupo fliar, o con otros subsistemas.

En la primera entrevista tratamos de establecer con los padres una relación de mutuo compromiso afectivo y colaboración. Intentamos mantener un vínculo empático, y desde nuestro propio estilo sintonizar con la modalidad de comunicación de la flia, acomodándonos a sus códigos, asimilando su lenguaje particular para “hablar en el mismo idioma”, respetando sus sistemas de valores. Tratamos de entender cuál es la visión que los padres tienen del niño, de sí mismos, de la flia y del problema por el que consultan; si ambos coinciden o no en lo que es problemático, qué explicaciones le dan, cómo se sienten frente a esto y cómo lo vive el niño; cómo fue la evolución; qué es lo que decidió la consulta en este momento; qué soluciones han intentado y con qué resultados. Las expectativas que ellos tienen con respecto a la consulta nos permite evaluar en qué punto pueden converger sus objetivos con los nuestros.

Es imprescindible la inclusión de un estudio psicodiagnóstico, que permita ampliar la visión que la flia nos transmitió del niño para poder emitir un pronóstico y una alternativa de abordaje.

El psicodiagnóstico consta de entrevistas, horas de juego individual, fliar y/o vincular, tests proyectivos y psicométricos. Tenemos que hacer una adecuada planificación de la estrategia diagnóstica, seleccionando técnicas apropiadas para ese caso. Para hacer esta selección, nos apoyamos en los datos que recabamos sobre la historia vital del niño, su edad cronológica, el momento evolutivo por el que atraviesa la flia, el motivo de consulta y las áreas que queremos investigar.

Con la información que disponemos, elaboramos un plan que responda a los objetivos de un diagnóstico individual intrapsíquico del niño y un diagnóstico fliar desde el punto de vista interactivo. Sólo podemos comprender a un niño dentro del contexto fliar en el que está inserto.

Al diagnosticar a un niño, debemos ser sumamente cuidadosos evitando rótulos psicopatológicos que lo etiqueten, no se puede hablar de cuadros definidos, salvo en casos severos.

Las entrevistas fliares y vinculares nos permiten observar las interacciones que se establecen entre los distintos miembros, el tipo de estructura fliar, sus jerarquías, vínculos, alianzas, roles, así como el sentido del síntoma para esa flia y cómo cada uno de los miembros lo sostiene y equilibra.

Evaluamos la disponibilidad y el compromiso afectivo de los padres, así como la motivación para un tratamiento. El psicodiagnóstico nos muestra los recursos actuales y potenciales del niño y la flia, así como los aspectos defensivos con los que cuentan, que pueden ser adaptativos y útiles, o rígidos y patológicos.

En primer lugar nos planteamos dónde conviene centralizar la atención: si en el niño, en otro y otros integrantes de la flia, en un binomio, o en el grupo fliar. Establecemos un plan jerárquico, evaluando si es indicado un enfoque específico o varios abordajes, sucesiva o simultáneamente: si conviene comenzar con un enfoque psicoterapéutico, o priorizamos otra opción, o decidimos un abordaje paralelo; si el psicólogo que realizó la evaluación es el terapeuta indicado o no, y en el caso de que lo sea, si conviene que centralice el tratamiento o que integre un equipo de trabajo. Una vez esclarecida nuestra perspectiva, encaramos una devolución con los padres y con el niño.

Consideramos la devolución como un intercambio dinámico, a través del cual nuestras hipótesis pueden ser confirmadas, desechadas, modificadas o completadas. Utilizamos esta etapa como una prueba de realidad de nuestras inferencias. Una adecuada devolución puede ser terapéutica y promover el cambio, mientras que una inadecuada, puede ser iatrogénica.

Una vez esclarecida la situación problema, planteamos nuestro punto de vista respecto a la solución indicada. Es fundamental poder brindarle a la flia el tratamiento sugerido, o tener decidida la derivación más aconsejable.

Si los padres aceptan, hablaremos sobre los objetivos terapéuticos, el tiempo probable, los cambios esperables, y si somos nosotros quienes abordamos el caso, se fija el contrato en base a puntos claros y precisos, y realizamos luego la devolución con el niño y eventualmente con el grupo fliar. Si los padres no aceptan la indicación es nuestra tarea alertarlos sobre los posibles riesgos, ayudándolos a asumir la responsabilidad y respetando la decisión que tomen.

A través de la evaluación del chico y la flia podemos inferir el pronóstico terapéutico; según el vínculo establecido, podemos tb pronosticar el grado de colaboración de la flia en el tratamiento que se encare.

El cierre de la evaluación es el informe escrito que emitimos al profesional derivante si lo hubiera, y sugerimos que éste sea acompañado por una comunicación verbal. Además de este intercambio, iniciamos una comunicación con eventuales profesionales que atiendan a miembros de la flia o futuros profesionales que intervengan en el abordaje. Este es el germen del trabajo en un equipo interdisciplinario cohesionado, que consideramos esencial para el éxito del tratamiento en la consulta del niños.

Cap 2: Indicaciones para abordajes múltiples

A partir de un modelo teórico integrativo, que parte de un enfoque psicoanalítico y se nutre de las vertientes cognitiva y sistémica, comprendemos el fenómeno clínico como un inter-juego entre lo individual y lo fliar.

Uno de los primeros planteos que se nos presenta frente a un enfoque de abordaje múltiple, es dónde poner el foco. ¿Si ayudamos a resolver problemas interpersonales, disminuirán los conflictos intrapsíquicos? ¿Si resolvemos estos últimos, las relaciones mejorarán?

La flia o la pareja es funcional en tanto al mismo tiempo que mantiene la existencia como unidad, permite el desarrollo de sus miembros. Y se torna disfuncional cdo por el mantenimiento de su unidad, se sacrifica el crecimiento o la identidad de sus integrantes.

Al recibir la consulta de un niño, recibimos tb a su flia. Esta opera a través de pautas de interacción que regulan la cdta de sus miembros. El sistema fliar se diferencia y desempeña sus funciones a través de sus sub-sistemas. Cada individuo permite o no el crecimiento individual y fliar.

A veces el niño muestra síntomas que son la expresión de conflictos intrapsíquicos, conflictos con la realidad, trastornos del Yo, o expresiones en el cuerpo. Otras veces puede utilizar al grupo fliar como escenario para expresar sus conflictos, a través de problemas de comunicación. Es posible que sea la flia misma la que, a través de un miembro, muestra su disfunción. O puede tb ser el medio social, el ámbito donde se manifiesten las inadaptaciones.

A partir de la consulta del niño, realizamos un diagnóstico individual y fliar que nos orienta a evaluar el foco del problema y la estrategia a seguir. Hay diferentes abordajes:A) El foco centrado en la relación individual con el niño: se recomienda prioritariamente terapia individual para el niño: - cdo el niño, a través de su sintomatología, denota un conflicto internalizado entre instancias psíquicas. En estas circunstancias, el trabajo estaría abocado a levantar defensas que lo han empobrecido por el esfuerzo de la represión. Se trabaja en un marco transferencial que permite recrear un nuevo vínculo.- cdo el niño, por circunstancias ambientales o interferencias en su desarrollo, posee una detención en su crecimiento emocional, que lo aleja de las pautas evolutivas esperables. Incluimos en esta categoría los trastornos del Yo, falso self, e inmadurez, donde el contacto individual con el terapeuta permitiría recrear el holding adecuado para recuperar el crecimiento emocional.- cdo por su patología el niño presenta un conflicto entre él mismo y la realidad, dando por resultado un grado de desconexión que requiere un trabajo terapéutico tendiente al logro de la diferenciación Yo-no Yo y la instauración del si mismo distinto de los demás.- cdo hay marcadas distorsiones en el sistema de creencias, que alteran la visión de si mismo y los otros, asociadas a problemas emocionales y/o conductuales.

B) El foco centrado en la relación binomial madre-hijo, padre-hijo: se recomienda terapia binomial prioritariamente:- cdo aparecen claras dificultades en la relación temprana madre-hijo, que pueden manifestarse a través de trastornos de alimentación, de piel o de sueño, y otras afecciones psicosomáticas. La intervención terapéutica oportuna permite reconstituir el vínculo y prevenir patologías más severas.- cdo el vínculo se haya interrumpido momentáneamente y se observan cambios conductuales o emocionales en el niño.- cdo es necesario reforzar un vínculo debilitado, como en el caso de padre “ausente” o madre sobreinvolucrada; muerte de uno de los padres y necesidad de fortalecer el vínculo con el otro, etc.

C) El foco centrado en la relación parental: en estos casos se indica orientación a padres prioritariamente:- cdo el niño por el que consultan presenta una crisis de desarrollo momentánea. El objetivo es habilitar a los padres para que ellos puedan ser operativos frente al niño. En estos casos se prioriza el trabajo de información, orientación preventiva y seguimiento posterior.- orientación a padres en un trabajo que se realiza paralelo al tratamiento individual del niño, donde el objetivo es obtener información de los padres sobre la realidad del mismo, darles pautas para una mayor operatividad en la crianza, e informarlos sobre la evolución del tratamiento. - cdo el momento evolutivo por el que atraviesa el niño repercute en la historia individual de los padres, y éstos cuentan con una fortaleza yoica suficiente como para poder acceder a un tipo de trabajo en el que la orientación puede tener una extensión mayor. Se enfoca como psicoterapia que apunte a destrabar situaciones de los padres y diferenciar sus aspectos infantiles de los de sus hijos.

D) El foco centrado en la relación fliar: se recomienda terapia fliar prioritariamente:- cdo el pasaje por los distintos ciclos vitales por los que atraviesa la flia, no condice con los acomodamientos espontáneos que deben realizar sus miembros. La estrategia terapéutica, apuntará a flexibilizar los cambios.- cdo en el diagnóstico fliar se detectan problemas de fronteras entre los sub-sistemas, padres desligados y madres sobreinvolucradas, con hijos parentificados, problemas de adaptación social, falta de pautas, conflictos con la autoridad. El trabajo con la flia apunta a la reubicación de roles, creando límites claros en cada uno de los sub-sistemas.

- cdo se detecta en las entrevistas que hay mas de un miembro sintomático.- cdo la problemática del niño por el que consultan, es expresión de una situación fliar disfuncional.- cdo el niño presenta trastornos psicosomáticos, donde la estructura del sistema fliar favorece el mantenimiento de la enfermedad, que consideramos se origina en el conflicto separación-individuación.

E) El foco centrado en la relación del niño con grupo de pares: cdo las dificultades del niño giran en torno a sus relaciones con la gente, sin que haya una patología profunda, el grupo puede ser una herramienta terapéutica. Los problemas indicados para un abordaje de psicoterapia grupal, pueden ser aquellos vinculados a un déficit en el desarrollo de habilidades sociales, dados por desajustes en la adaptación social, llevando a relaciones conflictivas o insatisfactorias con otros chicos. La experiencia grupal puede proveer nuevos modelos identificatorios y pautas de interacción. El desarrollo de habilidades sociales es el foco primario de todos los modelos de psicoterapia grupal.

F) El foco centrado en alternativas múltiples: al evaluar a un niño, solo podremos comprender dentro de su entorno fliar, con un determinado nivel socio-económico-cultural, y a la flia dentro del contexto mas amplio de la comunidad en que vive. El abordaje múltiple no excluye los ya mencionados, sino que los complementa a través de alternativas sucesivas o simultáneas. Al formular la estrategia terapéutica en algunos casos es mas aconsejable la centralización de las múltiples alternativas en un mismo terapeuta. En otros, es conveniente diversificar el abordaje entre distintos profesionales que trabajen interdisciplinariamente. Creemos conveniente centralizar los distintos enfoques en un mismo terapeuta cdo es necesario procesar la información en forma unificada, disminuyendo de este modo las eventuales distorsiones. Sugerimos las alternativas múltiples centradas en un solo terapeuta, en los sgtes casos:- información de adopción- duelos no elaborados- secretos fliares.Las opciones pueden ser: combinación de terapia individual con orientación a padres, individual con binomios, individual con fliar, fliar con subsistemas, alternando estos abordajes al mismo tiempo durante cierto período de un mismo proceso, o sucediéndose unos a otros a lo largo del tiempo, según las necesidades del caso. Se sugiere aclarar ya en el contrato de iniciación del tratamiento esta flexibilidad de enfoques.

En cambio aconsejamos el trabajo en equipo en las sgtes situaciones:- cdo varios miembros de la flia demandan una atención individual en función de las patologías intrapsíquicas- cdo hay mas de una indicación y requieren abordajes diferenciados.

En estos dos casos, la indicación de la intervención de varios terapeutas, estaría dada por una patología fliar severa, que conduciría a múltiples transferencias difíciles de absorber por un solo terapeuta; o cdo distintos subsistemas necesitan ser abordados en un espacio específico de intimidad.- cdo el problema emocional coexiste con otros problemas que exceden la función del psicólogo y es necesaria la intervención de otros profesionales. Por ejm: trastornos con compromiso orgánico, trastornos psiquiátricos, psicoprofilaxis quirúrgicas, enfermedades terminales, adicciones, trastornos de aprendizaje, maltrato y abuso sexual.

Es imprescindible la integración del psicólogo con el pediatra, quienes evaluarán la necesidad de interconsulta con otros especialistas. En las consultas de niños con cuadros de depresión mayor, ansiedad generalizada y trastornos con producción psicótica, donde puede estar en riesgo la integridad física de si mismo o de otros, se requiere la evaluación psiquiátrica, que determine si es conveniente un acompañamiento psicofarmacológico.

Cdo a través del cuadro clínico del niño, los datos significativos revelados por la historia vital y el diagnóstico diferencial mediante tests específicos, sospechamos un compromiso neurológico, solicitamos la participación del neurólogo infantil.

En situaciones en que el niño debe ser sometido a una intervención quirúrgica, es fundamental en el trabajo psicoprofiláctico la comunicación con el cirujano, con el objetivo de obtener información precisa, para el esclarecimiento individual y fliar.

En las consultas por trastornos de aprendizaje, podemos plantearnos la necesidad de intervención con otros profesionales, cdo además del compromiso psicológico evaluamos déficit yoicos, ligados a factores neurológicos, sensoriales, psicomotores o psicopedagógicos. Si esto es detectado en el diagnóstico, solicitamos una interconsulta para completar la evaluación. Si la indicación es la de un trabajo interdisciplinario, hay que decidir si es conveniente un abordaje simultáneo, o privilegiar alguno. Hay casos en los cuales la resolución del problema emocional favorecería un mejor aprovechamiento de los recursos, planteándose entonces la indicación prioritaria de la psicoterapia, pudiendo apelarse a la alternativa del reguerzo simultáneo de una maestra de apoyo. Hay otros casos en los cuales lo esperable es que, por ejm, la reeducación psicopedagógica, al conducir a un mayor éxito escolar, aumente la autoestima y con esto el cuadro emocional mejore, reevaluando posteriormente la necesidad o no de la psicoterapia.

En algunas problemáticas, como las adicciones, o el maltrato y abuso sexual, puede hacerse necesario nuestro trabajo en equipo con asistentes sociales, grupos de autoayuda, abogados o jueces.

Aplicaciones y consecuencias éticas del diagnóstico psiquiátrico ( Respuestas del Dr. Jeffrey K. Zeig)

Ya no empleo el concepto de “diagnóstico” en mi práctica clínica. Lo he reemplazado por el término “evaluación”. La primera infiere la presencia de patología y debilidad, y centra la atención en las limitaciones. En cambio el segundo término, es mas amplio, pues incluye tanto los puntos fuertes como los débiles.

La gente se comporta según sus valores y valora la forma en que se comporta. Asume “posturas” características. Una vez que comprendo la posición del paciente, procuro ayudarlo a que utilice dicha postura para alcanzar los objetivos terapéuticos.

El principio de la utilización es central en la terapia ericksoniana, ya que establece que cualquier cosa que el paciente traiga a la terapia puede considerarse como “limitaciones en las que el paciente cree” y supone que no puede modificar o superar. Una de las tareas del terapeuta consiste en ayudar al paciente a que tenga acceso a sus potencialidades no reconocidas.

En los tratamientos tradicionales, sobre todo en la práctica médica, un diagnóstico es un plan de tratamiento. En la medicina tradicional, al tratamiento puede precederlo un largo diagnóstico; en le tipo de psicoterapia que yo realizo, no espero a disponer de un diagnóstico claro para intervenir. Con frecuencia intervengo ya en los comienzos y luego modifico mis planes según la rta. Cualquier comportamiento que uno adopte con un consultante, es una intervención, todos intervenimos antes del diagnóstico, durante el diagnóstico y dp del diagnóstico.

Otro tema importante es el de la ética. Debemos diferenciar la ética de la moral. Los códigos éticos profesionales son normas prescriptas de cdta que las asociaciones profesionales establecen a fin de proteger a sus miembros. La moral, en cambio, concierne a las nociones aceptadas en una comunidad acerca de lo que constituye una cdta correcta o incorrecta. La ética profesional puede habilitar a que se rotule a la gente, pero poner esos rótulos es inmoral.

En la psiquiatría tradicional, se considera ético comunicarle al paciente cuál es su problema e indicarle un tratamiento acorde a las normas de atención médica que se consideran apropiadas. Por lo tanto, decirle a un individuo “usted tiene un trastorno fronterizo de la personalidad” es ético. Yo no creo que sea moral ni tampoco psicoterapéuticamente eficaz para el paciente o el terapeuta pensar en tales términos.

Los terapeutas tienen que comprender los dictados éticos de su profesión, y luego aplicar su propia moral.

Pregunta: en las consultas por trastornos alimentarios, ¿cómo instrumenta usted el diagnóstico relacional? ¿Cuáles son las implicaciones éticas de su consideración?

La pregunta abarca una serie de cuestiones:a) Existen varios sistemas diagnósticos posibles. El relacional es uno de ellos.b) Hay criterios por los que uno puede elegir uno y otro sistema clasificatorio en un momento dado: centrado

en el paciente, centrado en el proceso terapéutico, etc.c) La importancia de justificar éticamente las decisiones tomadas.

Es importante aclarar cual es mi visión de mi deber frente a los consultantes (ética). Por principio, trato de ayudar a las personas a resolver los problemas que a ellas les parece necesario resolver. Las excepciones a esta regla son los casos mas graves, donde privilegio mis predicciones sobre los cursos de evolución posibles antes que las opiniones de los consultantes.

Es necesario diferenciar las situaciones en las que el terapeuta debe actuar como experto e influir decididamente en la formulación del problema a tratar, de aquellas otras en las que el terapeuta simplemente puede actuar como un consultor, facilitando al paciente el logro de sus propios objetivos.

Una vez establecida esta meta es menester decidir cuáles son los instrumentos para alcanzarla. Para ello los mapas suelen ser útiles. Los diagnósticos son mapas posibles del territorio en el que nos hallamos. Hay mapas que nos hablan de ciertas características que parecen perdurar en el sujeto a través del tiempo descriptos en el DSM-IV.

Otros mapas nos indican que más allá de las características personales de los individuos puede hacerse una categorización de sus modos estables de relacionarse.

Estas dos formas de clasificación se refieren a algo que pasa allí afuera, independientemente del operador. Esos mapas nos dicen algo acerca de cómo es la gente, pero no nos dicen mucho acerca de qué hacer con ella. Los diagnósticos DSM o relacionales no guardan correlaciones específicas con procesos terapéuticos determinados.

Existen otras formas de clasificación que son más útiles para la toma de decisiones del clínico. Son los diagnósticos que buscan correlaciones específicas entre las dos variables que más le interesan al clínico: estado del paciente – maniobras del terapeuta.

Por último está lo que uno hace habitualmente: una combinación de todo lo mencionado. El DSM me resulta útil para predecir la posible evolución de los casos tomando como punto de partida ciertas características. Un diagnóstico relacional puede servirme para saber con qué recursos fliares cuento: alianzas, coaliciones, historia fliar alrededor de la comida y la estética, etc.

Si pienso en términos de lo que hace cada miembro del sistema para mantener la situación, verlos a todos juntos y trazar un mapa de sus estilos interactivos me permite diagnosticar los intentos de solución que perpetúan el problema, e intervenir en ellos.

Centro mi atención en los antedichos diagnósticos de procesos. Me interesa saber en todo momento:1. el estado de la relación terapéutica (niveles de motivación, motivación a hacer qué, satisfacción o

insatisfacción con la terapia/terapeuta)2. el estadio de cambio en que se halla el consultante (precontemplativo, contemplativo, acción,

mantenimiento)3. los niveles de emoción expresada4. los niveles de reactancia: me permiten saber si mis intervenciones deben ser formuladas en un estilo mas

o menos directivo, si tengo que asignar o no tareas y cómo enmarcarlas, si puedo hacer uso de un cuestionario circular como forma de superar un nivel alto de reactancia, etc.

¿Qué clase de diagnóstico, para qué? (Hugo Hirsch)

Primero esta el hecho de que los diagnóstico están respaldados por mucha investigación. Segundo, la asistencia de problemas “psíquicos” ha pasada de ser una cuestión bastante privada entre consultantes y terapeutas a ser un tema de salud pública, financiado por el Estado o por entidades privadas o semipúblicas.

El otro motivo por el cual es necesario tener establecido el procedimiento mas eficaz para atender una problemática determinada es que constituye la única manera de evitar que se subatienda a los consultantes. Si no hay clasificación ni estudios de eficacia, no hay normas de calidad.

Si alguna clase de sistema de clasificación que formule distinciones en el campo de salud y enfermedad, es poco probable que podamos trabajar como partes de un sistema de salud.

La verdadera pregunta no es si diagnostico si o no, sino qué clase de diagnostico para qué. Solo puedo formular algunas sugerencias:- La gente consulta por problemas. Los problemas no son clasificables como las patologías, pero se trata

de un orden conceptual diferente.- Hay muchos tipos diferentes de problemas. Algunos de los pro-blemas por los que consulta la gente

pueden ser vistos como constelaciones típicas que surgen en conexión con ciertas sintomatologías.- Por otra parte, hay problemas que no dependen de patologías, pero pueden dar lugar a ellas si no se

resuelven.- La organización por problemas permite articular las acciones interdisciplinarias: la formulación del

problema guía la secuencia, jerarquía e interacción de las intervenciones de las diferentes disciplinas.

No es fácil proponer una clasificación por problemas que opere como un sistema diagnóstico. Mientras construimos esa clasificación, o cualquier otra que sea mejor que la actual, es importante lidiar con lo que existe, teniendo en cuenta varias cosas:- No podemos rehusarnos a diagnosticar.- Hay un uso absolutamente inapropiado de los diagnósticos. Las construcciones diagnósticas hoy vigentes

son, en la mayoría de los casos, irrelevantes a los efectos de determinar la psicoterapia apropiada.- Hay una cantidad de ámbitos donde no es habitualmente necesario ni conveniente trabajar con

definiciones que impliquen patologías.- Lo anterior implica que los diagnósticos pueden o no referirse a la noción de patología, aunque en

ámbitos vinculados a la salud difícilmente se sustraigan a ella.

Igualmente algún tipo de sistema diagnóstico me parece imprescindible. Para cada contexto necesitamos saber qué atender y cómo atenderlo, y dar cuenta de ello.

¿Podríamos no hablar de salud mental? (Jorge Daniel Moreno)Una reconsideración del concepto de diagnóstico

Este escrito propone ubicar las operaciones del observador dentro del modelo de la mente entendida como circuito mental. El territorio de la salud-enfermedad mental se complejiza. El diagnóstico es un elemento de la observación capaz de producir un acontecimiento en el circuito. Pinel les otorgó a los internados en el hospital Bicêtre primero y de la Salpêtrière dp el estatuto de enfermos mentales. Hasta entonces la magia y el misticismo envolvían a estas personas que, pasados ciertos límites, eran quemadas públicamente en piras, encerradas, expulsadas, o consideradas portavoces de los dioses.

A estas personas Pinel las ubicaba dentro de la medicina. Se formaliza el campo de la salud-enfermedad mental; una instancia diferenciada del cuerpo que se intentará abordar con la metodología de la ciencia de la época. Dentro del territorio de la salud-enfermedad mental se discriminará un espacio para lo psíquico.

Griesinger, en 1861, ubica a las enfermedades mentales dentro del cerebro, y las clasifica. Lo psíquico queda subordinado a las funciones de un órgano: el cerebro. Podríamos asimilar que el diagnóstico aparece con Pinel y se perfecciona con Griesinger. Recordemos que “diagnóstico” hace referencia a “un conjunto de signos que sirven para fijar el carácter peculiar de una enfermedad”.

En este orden de ideas creció la psiquiatría. A principios de siglo Freud propuso usar el mismo método con el que se incursionaba en el cerebro para recorrer el territorio de lo psíquico, pero desde un punto de vista totalmente nuevo. Habló de patología y tratamiento.

Tanto en la visión psiquiátrica como en la freudiana el diagnóstico sigue siendo definido con los mismos axiomas que utiliza la medicina. En estos términos, el diagnóstico particulariza y define, ubicándose siempre en el presente, pero se extiende al pasado por los caminos de la etiopatogenia y tb hacia el futuro en la evolución pronostica. El diagnóstico siempre determina una cdta terapéutica.

Hasta mediados de este siglo, lo psíquico estaba ubicado o bien en el cerebro o bien en el instinto. Pero en 1967 se abre una nueva dimensión. Watzlawick, Beavin y Jackson pasan de la mónada a la relación entre las partes de un sistema más amplio, que incluye el contexto donde ocurre el fenómeno, siendo la comunicación, entendida como intercambio de información, el vehículo de las manifestaciones observables de la relación. Esta perspectiva considera todo el territorio de la salud-enfermedad mental desde una nueva epistemología. Las categorías de salud y enfermedad se vuelven mas difusas, mente y cuerpo comienzan a integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa.

Las consecuencias de esta nueva óptica son importantes. El lugar de la ética se modifica, ahora el observador participa en la descripción. El diagnóstico es una co-construcción que ocurre en un espacio interaccional. Tanto la etiopatogenia como el pronóstico dependerán en alguna medida de las variables recursivas de esa interacción en un ámbito de significados.

Con este cambio paradigmático cada uno de los conceptos clásicos utilizados en el campo de la salud-enfermedad mental comienza a ser reconsiderado y redefinido. ¿Qué ocurre con el diagnóstico? Ubiquémoslo como un accionar del observador. ¿Dónde? Dentro del modelo de mente que propone Bateson; es decir, un sistema de circuito completo. Los procesos mentales son factores que intervienen en la organización y la relación entre las partes del sistema.

Nos hemos trasladado de la mónada a la interacción, arribando a un modelo de mente entendida como sistema de circuito completo. Hemos observado cómo se modifica la ubicación de lo psíquico. Y finalmente estamos en condiciones de entender el diagnóstico como un input del observador. ¿Dónde? En el sistema de circuito completo que constituye la mente. El diagnóstico puede operar como una diferencia en términos de un proceso mental que genera un acontecimiento.

El diagnóstico acontece en un proceso mental donde el observador y su accionar están incluidos, y en tanto actúa como una “diferencia”, genera un movimiento. Todo ello ocurre en una temporalidad que no cristaliza el presente ni es posible desandar reversiblemente, así como tampoco pronosticar para el futuro, sino en un acontecer irreversible.

El diagnóstico no es estático sino que deviene, y en su devenir puede interactuar tanto con la historia relatada del pasado como con la proyección futura.

¿Cómo se sostienen los conceptos de organización y relación entre las partes de un proceso mental cdo se habla de un diagnóstico sobre el ámbito orgánico? Estos planteos pueden contradecir nuestra propuesta. Al planteo hecho desde el nivel orgánico, podemos contestar que por circuito completo entendemos todos aquellos contextos que sean relevantes para el fenómeno. Si el fenómeno se refiere a la dimensión orgánica, el circuito se ha de constituir en relación a un cerebro dentro de un cuerpo que está en un entorno.

La inclusión del observador en el campo observado desemboca en la cuestión de la unidad de lo distinguido, porque se desdibuja la diferenciación entre sujeto y objeto. A través del diagnóstico el observador introduce diferencias capaces de generar acontecimientos que operan recursivamente, no sólo en la definición de cuanto ocurre, sino tb en la consideración de la historia de lo ocurrido, y en el pronóstico y el tratamiento.

Recapitulando: el diagnóstico se incluye en el proceso mental en tantos niveles de complejidad como contextos involucrados haya, y lo hace en una trama de recursividad, pudiendo devenir en una dirección temporal como en otra, e interactuar desde la posibilidad de modificarse tanto como de modificar el proceso.

A nuestra pregunta, ¿qué acontecimiento puede producir el diagnóstico?, hemos de responder que dependerá del efecto que produzca la “diferencia”, y que ello se relaciona con distintos niveles de complejidad.

Existen distintos niveles diagnósticos, compatibles con distintos niveles de complejidad. Estos niveles son complementarios y la delimitación de uno y otros, tanto con la intención de explicar el fenómeno como de operar sobre él, dependerá siempre de la distinción que haga el observador. El diagnostico es el diagnóstico de un observador dentro de un proceso mental donde hechos observador y observador están incluidos.

Acerca del “diagnosticar” (María Cristina Ravazzola)Comentario sobre el artículo del Dr. Jorge D. Moreno

Contextualización históricaEl primero sería el referido a la contextualización histórica del concepto de “lo mental”, clasificación esta

de gran importancia ya que hasta que se la propuso las cdtas diferentes de las esperadas no entraban en ninguna categoría médica; eran consideradas posesiones o monstruosidades, y los sujetos, condenados a castigos, es decir, a sufrimientos y a la muerte. Con la aparición de la explicación proveniente del contexto médico, se establece el diagnóstico de “enfermo”, y con él la atribución de la característica de que el enfermo mental no es responsable de sus cdtas, y merece cuidados y no sanciones.

Estas cuestiones implican grandes cambios en las construcciones sociales y en las actitudes hacia los “no normales”.

La noción de enfermedad mental pasa a complejizarse al incorporar concepciones acerca de las génesis y de los pronósticos, con la idea de que esto introduce una noción de temporalidad hacia lo que se observa.

Para colmo, una vez instalados en un sistema, tendemos a olvidarnos de su contextualización sociohistórica.

Teoría sistémicaLos teóricos sistémicos incluyen las relaciones, el contexto y la comunicación. A lo largo de un proceso

todavía en marcha, “las categorías de salud-enfermedad se vuelven mas difusas, mente y cuerpo comienzan a integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa”.

Así y todo, el lenguaje nos juega trampas que nos vuelven a remitir a los sustantivos, en especial a los pertenecientes al sistema médico. Nos “ajena” del proceso que agenciamos. El diagnóstico y su lenguaje médico se han instalado en nuestro imaginario produciendo ese efecto de “ajenidad”. Hemos perdido la noción de que somos nosotros los que le certificamos su posición de patológico sin recuperar la saludable e irreverente costumbre de preguntarnos ¿quién lo dice?, ¿quién lo decide?, ¿quién hace la distinción?

Responsabilidad y efectosLos efectos dependerán del contexto en el que se implemente ese diagnóstico. En Buenos Aires ese

decir y esos nombres tienen un corolario de acciones para quien nos consulta: internarlo – encerrarlo – atarlo – tratarlo – vigilarlo – aislarlo – medicarlo. A fin de permanecer atentos a sus posibles cambios, alguien debe hacer un espacio para la producción posible de esos cambios.

La inclusión de los fliares propone hacer lugar a ese alguien en relación de amor con la persona asistida, a cargo de monitorear y acompañar, si ese espacio de cambios posible esta en la idea de los operadores.

Aun cdo atribuyan un origen orgánico a la esquizofrenia, por ejm, muchos autores suponen que la flia es de algún modo culpable o “genera” la enfermedad o las recaídas. Si es así, aislarán de su flia al sujeto que nos ocupa. Y no habrá entonces esa acción de monitoreo sensible y frecuente de quien “conoce” a la persona internada, y puede dar cuenta de sus cambios y de la necesidad de variar las acciones de su tratamiento, hasta que quienes deciden sobre esa persona y sus fliares levanten la prescripción de aislamiento.

¿Qué hacemos entonces al diagnosticar? Vemos “signos” a los que damos sentido de acuerdo con nuestras experiencias previas. Nuestro mirar es hacia fuera, hacia el Otro. Cdo concretamente lo hacemos, transformamos fácilmente al Otro en lo Otro (un objeto para nosotros) y le atribuimos características que suponemos propias de la esencia de ese otro.

Pero tb:

- olvidamos los distintos contextos que establecen un marco de relatividades para lo que vemos- olvidamos un contexto fuertísimo como es el tiempo, y hablamos en presente del singular: esa persona

es… o tiene tal enfermedad. De esta manera cristalizamos en el tiempo la experiencia.

Todo eso tiene efectos muy difíciles de neutralizar y relativizar mientras convivimos en el uso de un lenguaje médico. Los modelos médicos aplican a los humanos, seres biosociales, las metodologías propias de las ciencias naturales.

Inclusión del observadorLa inclusión del observador y su responsabilidad en las prácticas tiene grandes consecuencias. Si el

observador reconoce su propio accionar, tiene que preguntarse por sí mismo/a y por lo que está haciendo. Me hago cargo y reconozco que si puedo incluir dimensiones, contextos, acontecimientos, entonces complejizo, perturbo, temporalizo y con eso “respeto como a un igual a la persona que solicita mi ayuda”.

Tenemos la tendencia a observar, más que a observarnos, como parte de nuestra construcción de la “realidad”.

Para resumir nuestras tendencias y lo que necesitamos revisar:- miramos hacia el Otro que se torna lo Otro- lo caracterizamos- nos olvidamos de toda la operación- nos olvidamos de la diversidad de los contextos específicos- no tenemos en cuenta la multiplicidad de los selves- no tenemos en cuenta las trampas determinantes del lenguaje (médico), por ejm.