SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-13-09 Miércoles 18...

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-13-09 Miércoles 18 de marzo de 2015

COORDINADOR: DRA. DANIELA DE LA ROSA ZAMBONI DISCUSOR: DRA. CAROLINA DELGADO AMEZQUITA, RVI TERAPIA INTENSIVA

PATÓLOGO: DRA. MA. ARGELIA ESCOBAR SÁNCHEZ RADIÓLOGO: DRA. PILAR DIES SUÁREZ

RESUMEN: DRA. PATRICIA BETANZOS MELÉNDEZ

NOMBRE: E. G. E. SEXO: MASCULINO EDAD: 17 AÑOS PROCEDENCIA: TLAXCALA F. NAC.: 22 AGOSTO 1995 F. INGRESO: 2 FEBRERO 2013 F. EGRESO: 10 MARZO 2013

MOTIVO DE CONSULTA. Fiebre, adenomegalias submaxilares, mucositis, astenia, adinamia, dolor generalizado, abdominal y disuria.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre de 40 años, empleada municipal, católica, sana. Padre de 40 años, sano. Ambos con Licenciatura en Ciencias Políticas y Administración Pública. Una hermana de 10 años, sana. Tía materna falleció por cáncer óseo. Abuela materna diabética y cardiópata.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS. Habitan casa propia, con servicios básicos de urbanización. ALIMENTACIÓN. Balanceada. DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal, cursaba sexto de preparatoria con adecuado rendimiento escolar. INMUNIZACIONES. Completas excepto durante la adolescencia que no se aplicó ninguna.

ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS. Producto G I, embarazo normoevolutivo. Varicela a los 14 años, parotiditis a los 15 años. Antecedentes transfusionales, quirúrgicos y alérgicos negados.

20 DICIEMBRE 12 Y 15 ENERO 13. Acudió con médico privado quien lo trató con claritromicina. 27 ENERO 13. Por continuar con fiebre indicó amikacina c/24 hs IM (dos dosis), dexametasona 8 mg c/24 hs (dos dosis) IM y paracetamol. Por hiperleucocitosis, anemia y plaquetopenia, se refirió a este Instituto Nacional de Salud.

PADECIMIENTO ACTUAL. De mes y medio de evolución con fiebre de 39ºC, adenomegalias submaxilares, mucositis, astenia, adinamia, dolor generalizado, abdominal y disuria.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Peso Talla FC FR TA Temp Llenado Cap.

60 kg 177 cm 136/min 36/min 102/64mmHg 36.9°C Poco valorable

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, pálido, hidratado, úlcera en proceso de cicatrización en región anterior de lengua. Cuello con adenomegalias de 1 cm en cadena cervical anterior y superior, supraclaviculares y conglomerados submaxilares. Tórax con movimientos simétricos, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin agregados. Ritmo cardiaco con hiperdinamia. Abdomen blando, depresible, hígado a 1-2 cm de borde costal, sin esplenomegalia, con peristalsis.

LABORATORIO Y GABINETE:

Hb Hto Blas Leuc Seg Plaq Gluc BUN Creat Ác. Úrico

4.7 g/dL 18.9% 97% 278,000 0% 18,000

64 mg/dL 15 mg/dL 1.3 mg/dL 7.6 mg/dL

Na K Cl Ca P DHL Mg

129 mEq/L 4.2 mEq/L 95 mEq/L 7.8 mg/dL 4.2 mg/dL 762 U 2.5 mg/dL

2 FEBRERO 13. MANEJO: ayuno, soluciones a 1,500 mL/m2/día, se inició cefotaxima y amikacina. ONCOLOGÍA. Indicó oxígeno, transfusión de hemoderivados y plaquetas. INFECTOLOGÍA. Sin foco de infección ni cambio de patrón febril. Se dejó sin antibiótico y se transfundieron plaquetas 105 mL.

3 FEBRERO 13. TERAPIA MÉDICA. Se tomó aspirado de medula ósea (AMO), se transfundió concentrado plaquetario y se realizó plasmaféresis.

Hb Hto Seg Leuc Blas Linf Mon Plaq TP TPT INR Fibrinógeno Gluc BUN Creat

8.2 g/dL 26% 4% 136,600 90% 0% 0 32,000 17.9” 25.2” 1.4 235 mg/dL 202 mg/dL 10 mg/dL 1 mg/dL

Ác. Úrico Na K Ca Cl P Mg BD BI BT

5.5 mg/dL 131 mEq/L 5 mEq/L 7.2 mg/dL 94 mg/dL 3.7 mg/dL 1.8 mg/dL 0.29 mg/dL 0.50 mg/dL 0.79 mg/dL

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ALT AST DHL Alb Prot T pH PaO2 PaCO2 HCO3 EB SaO2 Lact

33 U 18 U 455 U 2.4 g/dL 6.4 g/dL 7.46 116 21.1 15.1 -7.2 97.4 2.4

4 FEBRERO 13. En ayuno, con mascarilla facial a 10 L/min y soluciones parenterales. Por dolor abdominal se trató con antiácidos, sin mejoría. Se colocó sonda nasogástrica (SNG) con drenaje biliar. RX ABDOMEN: imagen en vidrio despulido sin aire distal. Presentó evacuaciones, se dejó en vigilancia e inició alopurinol. 16:45 hs. INFECTOLOGÍA. FC 146/min. FR 32/min. TA 84/45 mmHg. Presentó dolor abdominal intenso, descompensación hemodinámica, acidosis metabólica con hiperlactatemia y neutropenia profunda. Se administraron dos cargas de solución fisiológica; continuó con hipotensión. Se manejo con apoyo aminérgico y ventilación mecánica. Campos pulmonares sin agregados; precordio hiperdinámico. Abdomen 72 cm, globoso, muy doloroso, matidez cambiante de predominio izquierdo, peristalsis muy disminuida, hiperestesia, hiperbaralgesia, hígado a 2 cm de borde costal derecho, llenado capilar 3 seg. TAC ABDOMEN: Líqudido libre en cavidad y engrosamiento de pared de colon. Colitis neutropénica, probable peritonitis primaria. Se indicó meropenem y vancomicina. 21:45 hs. CIRUGÍA PEDIÁTRICA. Dolor abdominal difuso, generalizado, de intensidad moderada a grave, asociado a incremento de perímetro abdominal, con norepinefrina a 0.1 µg/kg/min. GASTO URINARIO (GU): 0.9 mL/kg/h. Ventilación mecánica en modo AC 12/4, FiO2 45%, lactato 1.6, abdomen globoso tenso, doloroso a la palpación, perímetro abdominal de 78 cm, presión intraabdominal de 19 (previa 16), SNG con gasto gastrobiliar de 170 mL. Evacuación 130 g, con moco y sangre. RX ABDOMEN: sin aire en todo el trayecto intestinal. USG

ABDOMEN: líquido libre. Paciente con alto riesgo de complicaciones abdominales, cuadro de colitis neutropénica grave, deterioro hemodinámico y criterios de falla orgánica múltiple. Por el momento sin criterios de indicación quirúrgica; aunque con elevado riesgo de tenerlos. En caso de choque refractario a aminas, sangrado de tubo digestivo no asociado a coagulopatía, datos de perforación intestinal u otra patología quirúrgica asociada, se valoraría manejo quirúrgico de urgencia. Se dejó con tratamiento médico conservador intensivo. 01.00 hs. CIRUGÍA

PEDIÁTRICA. Deterioro hemodinámico, incrementó norepinefrina a 0.32 µg/kg/min. Persistió con TA sistólica máxima de 95 mmHg, uresis de 15 mL y presión intraabdominal de 19, extremidades frías con pulsos débiles, abdomen tenso, doloroso a la palpación, SNG con gasto biliar. Colocó catéter Tenckhoff con técnica de rígido, obteniendo abundante líquido peritoneal citrino.

5 FEBRERO 13. CARDIOLOGÍA. ECOCARDIOGRAMA: Situs sollitus, levocardia, retornos venosos normales, concordancia atrio ventricular (AV) y ventrículo aórtico (VA), presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) 40 mmHg, válvula mitral 28 mm, válvula tricúspide 30 mm, válvula aórtica (Ao) 20 mm, aorta izquierda AI 28 mm, Ao gradiente 4.7 mmHg, válvula pulmonar 18 mm, tronco de arteria pulmonar TAP 22 mmHg, pulmonar 5 mmHg, Ao descendente 4.8 mmHg, rama izquierda de arteria pulmonar RIAP 18 mm, la derecha RDAP de 15 mm, dilatación diastólica de ventrículo izquierdo DDVI 44 mmHg, la sistólica DSVI 33 mmHg, fracción de eyección (FE) 48%, de acortamiento (FA) 24%, derrame pericárdico mínimo, dilatación leve de cavidades izquierdas. Peso 71.6 kg. Talla 177cm. FC 123/min. FR 26/min. TA 118/84 mmHg. Temp 37°C.

Hb Hto Seg Leuc Blas Linf Mon Plaq TP TPT INR Gluc BUN Creat

10.1 g/dL 31.8% 2% 219,000 91% 3% 0 32,000 19.9” 34.3” 1.6 121 mg/dL 29 mg/dL 1.8 mg/dL

Na K Ca Cl P BD BI BT ALT AST DHL

137 mEq/L 3.6 mEq/L 7 mg/dL 104 mg/dL 7.1 mg/dL 0.94 mg/dL 0.35 mg/dL 1.29 mg/dL 26 U 34 U 847 U

GGT Alb Prot T Amilasa Lipasa pH PaO2 PaCO2 HCO3 EB SaO2 Lact

57 U 1.3 g/dL 3.8 g/dL 14 U 24 U 7.24 69 39.9 16.8 -9.3 87.8 1.8

9:00 hs. TERAPIA MÉDICA. Deterioro hemodinámico progresivo con choque séptico, que requirió soporte ventilatorio, continuó con taquicardia y oliguria sin mejoría de las condiciones abdominales. Líquido peritoneal con leucocitos 5, cocos y bacilos Gram positivos. Se inició metronidazol, amikacina y ampicilina, que se cambió a meropenem/amikacina. Lactato 1.6. CIRUGÍA PEDIÁTRICA. Abdomen distendido con incremento de su presión. Realizó laparotomía exploratoria, colectomía derecha, íleo y colostomía de dos bocas. Encontró abundante líquido herrumbroso en cavidad, apéndice cecal emplastronada con necrosis en la punta, ciego, colon ascendente y transverso pasando a la cólica media (colon derecho) con edema muy importante, engrosamiento y cambios de coloración, que se resecó dos cm pasando la cólica media, sangrado 600 mL. TERAPIA MÉDICA. Colocó catéter Swan-Ganz para mejor monitorización de presiones auriculares, ventriculares y manejo de soporte hídrico, con datos iniciales de gasto cardíaco de 9.8, PCP 2-3 mmHg, RVS 992 mmHg, RVP 118 mmHg, IC 5.4. Se infundió volumen hasta 40 mL/kg con cristales y transfusión de hemoderivados. AMO: celularidad N, megacariocitos ausentes, promielo 0, mielo 1.0%, metamielo 0.5%, bandas 0.5%, segmentados 1.5%, eósinofilos 1%, monocitos 0, linfocitos 2.5%, blastos 91%, pronormo 1%, normo 1%, LLA L2.


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6 FEBRERO 13. TERAPIA MÉDICA. Dobutamina a 5 µg/kg/min, con mejoría clínica y patrón gasométrico, pulsos distales palpables, ventilación mecánica en modo AC, PIP 12, PEEP 4, Fr 16, FiO2 35%, Kirby 250, con meropenem y amikacina. Se administró carga de solución fisiológica 0.9% a 20 mL/kg, se aumentaron soluciones a 2,500 mL/m2SC/día.

pH PaO2 PaCO2 HCO3 EB SaO2 Lact

7.45 48.1 43.9 30.1 5.9 82.3 1.9

7-8 FEBRERO 13. TERAPIA MÉDICA. Uresis 3.9 mL/kg/h. Se extubó y dejó con oxígeno por mascarilla facial y bupremorfina 4 µg/kg/h. Se inició nutrición parenteral (NPT) y disminución gradual de aminas hasta retirarlas.

9 FEBRERO 13. TERAPIA MÉDICA. Incrementó dobutamina a 7 µg/kg/min y diurético a 50 µg/kg/min, ventilación con mascarilla facial.

pH PaO2 PaCO2 HCO3 EB SaO2 Lact

7.19 71.9 26.7 9.8 -17 88.4 6

10 FEBRERO 13. TERAPIA MÉDICA. Dobutamina a 5 µg/kg/min e infusión de furosemide a 150 µg/kg/min que se suspendieron, sin datos de bajo gasto. GU: 1.8 mL/kg/h. BALANCE ACUMULADO: 3,645 mL. Mascarilla facial a 10 L/min, se cambió a BiPAP con EPAP 5, FiO2 50%, con mejoría y se retiró en menos de 24 hs. Adecuada expansión de tórax, con NPT.

11 FEBRERO 13. TERAPIA MÉDICA. Disminuyó oxígeno a 7.5 L/min. CARDIOLOGÍA. ECOCARDIOGRAMA: situs sollitus, levocardia, retornos venosos normales, concordancia AV y VA, PSAP 36 mmHg, FE 62%, FA 34%. PEDIATRÍA

MIXTA. NPT a requerimientos calóricos. RX TÓRAX: infiltrado reticular basal derecho. Fiebre de 38.3°C.

12-13 FEBRERO 13. INFECTOLOGÍA. Fiebre, catéter central disfuncional, inició vancomicina, continuó meropenem. CIRUGÍA PEDIÁTRICA. Hidratado, ruidos cardiacos normales, campos pulmonares con murmullo vesical, abdomen con peristalsis, herida quirúrgica con bordes afrontados y dos penrose con drenaje seroso, SNG drenaje biliar.

14-15 FEBRERO 13. CIRUGÍA PEDIÁTRICA. Persistió con íleo, sin abdomen agudo; continuó reposo intestinal con derivación y procinético. Salida de pus por herida quirúrgica. USG ABDOMEN: colecciones intraabdominales. ONCOLOGÍA. Paciente con LLA de alto riesgo por edad, hiperleucocitosis, inmunofenotipo T, y mala respuesta a esteroides. Múltiples complicaciones infecciosas y abdominales, se aplazó inició de inducción a la remisión, se manejo con esteroides. Dadas las condiciones de gravedad sólo se inició vincristina. CULTIVOS: negativos.

17 FEBRERO 13. ONCOLOGÍA. Herida quirúrgica vertical lineal con drenaje purulento e induración alrededor, lado izquierdo con estoma correspondiente a colostomía. Se ajustó NPT a 2,000 mL/m2SC. CIRUGÍA PEDIÁTRICA. Asintomático, afebril durante 48 horas; con meropenem (13/14) y vancomicina (5/7); pinzamientos 1X2; gastos SNG de 400, 420 y 180 mL, biliar; colostomía funcional. USG ABDOMEN: colección supravesical. Respuesta lenta, con íleo postquirúrgico; toleró pinzamientos que se progresaron.

19 FEBRERO 13. ONCOLOGÍA. Hidratado, con buena coloración y tono, sin soplo, abdomen con herida quirúrgica afrontada, estoma con secreción intestinal. Se retiró SNG, perímetro abdominal de 74 cm.

20-23 FEBRERO 13. INFECTOLOGÍA. Realizó drenaje de colección guiado por ultrasonido. Se encontró colección septada en correderas, que se rompieron con disección roma. Se colocó penrose y se drenó abundante líquido serohemático. ONCOLOGÍA. Sin fiebre, drenaje serohemático, sin crecimiento en cultivos. Inició daunorrubicina y por buena evolución, se administró dosis de L-asparginasa.

26 FEBRERO 13. ONCOLOGÍA. Hidratado, ruidos cardiacos de buen tono, pulmonar con murmullo vesicular disminuido en región basal izquierda, abdomen con herida quirúrgica afrontada, drenajes de penrose en fosas ilíacas, colostomía funcional, extremidades hipotróficas. INFECTOLOGÍA. Fiebre de 38.1 y 38.7°C de una hora de duración, pálido, catéter en yugular izquierda, estertores crepitantes finos basales izquierdos, dolor irradiado a hombro izquierdo y región costal izquierda que aumentaba con la respiración, abdomen con herida quirúrgica cicatrizada en línea media, drenaje izquierdo y derecho de características serohemáticas, colostomía normal. Por colecciones intraabdominales (nichos) que podrían generar bacteriemia en paciente neutropénico, se indicó meropenem y amikacina.

28 FEBRERO 13. ONCOLOGÍA. Pálido, hidratado, penrose con 6 mL de drenaje seroso, gasto fecal 6 g/kg.

1-6 MARZO 13. INFECTOLOGÍA. Afebril, lesiones blanquecinas en cavidad oral. IMPRONTA CAVIDAD ORAL: blastoconidias y pseudomicelios. Se indicó fluconazol. ONCOLOGÍA. Hemodinámico estable, sin oxígeno suplementario, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación.

Hb Hto Seg Leuc Neu Linf Mon Plaq

12.5 g/dL 35.9% 7.9% 700 55% 3% 0 55,000


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8 MARZO 13. INFECTOLOGÍA. Completó 10 días con meropenem y 7 con fluconazol (7/7). Adecuada evolución, se inició amoxicilina/ácido clavulánico y ciprofloxacino VO por 14 días.

9 MARZO 13. ONCOLOGÍA. Llenado Cap. 2 seg. Hemodinámico estable, campos pulmonares sin agregados. Abdomen blando depresible con peristalsis, discreto aumento de volumen en miembro pélvico izquierdo, dolor ++. Neurológico íntegro. Fiebre en dos ocasiones. Se aplazó egreso. USG MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO: descartadas lesiones vasculares y trombosis. Probable trombosis venosa profunda. Inició enoxaparina 40 mg c/12 hs y medias de compresión. CARDIOLOGÍA. Ritmo sinusal, aQRS + 70°, FC 120, QRS 0.08, S profundas de V1 y V6 QTc 0.32. RX TÓRAX: situs sollitus, levocardia, dilatación del tronco de la arteria pulmonar. ECOCARDIOGRAMA: situs sollitus, resistencias vasculares sistémicas y periféricas normales, concordancia AV y VA, RDP 18 mm, RIP 16 mm, válvula pulmonar 19 mm, TPV 9 mm, Ao 23 mm, AI 29 mm, gradiente descendente 4.5 mmHg, mitral 26 mm, FE 73% por modo M, FA 40%, RAFE -10.2%, gradiente pulmonar 4.3 mmHg. Valorar inicio de activador de plasminógeno humano.

10 MARZO 13. 00:00 hs. HEMATOLOGÍA. Dolor leve en pierna izquierda con claudicación y aumento de volumen de 3 días de evolución, súbito, progresivo; así como, dolor en pie izquierdo con coloración rojiza. Se encontró aumento de volumen en pierna izquierda, godete positivo +, coloración violácea leve y lesiones de 2 cm violáceas, signo de Ollow negativo y Homans dudoso. Prueba Lowengerg normal en pierna derecha.

Hb Hto Seg Leuc Linf Mon Neu Plaq TP TPT INR Fibrinógeno Gluc BUN Creat

12 g/dL 34.3% 13% 400 85% 0 52% 29,000 22” 102” 1.7 78 mg/dL 156 mg/dL 38 mg/dL 1.4 mg/dL

Na K Ca Amilasa Lipasa

128 mEq/L 4.2 mEq/L 6.7 mg/dL 42 U 94 U

01:00 hs. TERAPIA MÉDICA. Llenado Cap. 4-5 seg. Paciente con taquicarda, pulsos periféricos débiles, oliguria, extremidades frías, piel marmórea, hipotenso. Se administró carga de cristaloide a 20 mL/kg, sin mejoría, se colocó catéter venoso central, se inició dobutamina, norepinefrina y adrenalina. Por dificultad respiratoria se indicó oxigeno con mascarilla facial, sin mejoría. Se intubó. Con dolor subcostal, abdomen blando, doloroso a la palpación, colostomía permeable, penrose con drenaje serohemático. RX ABDOMEN: sin datos de perforación. Se transfundieron crioprecipitados, plasma fresco congelado y plaquetas; se inició protamina. INFECTOLOGÍA. FC 125/min. FR 23/min. TA 80/44 mmHg. Temp 35°C. Llenado Cap. 4 seg. Pulsos disminuidos de intensidad, extremidades frías, obnubilado, sedado, pálido, campos pulmonares bien ventilados, abdomen poco depresible, peristalsis disminuida. Se manejó con restitución hídrica con volumen total de 3,000 mL, dobutamina a 5 µg/kg/min, norepinefrina a 0.1 µg/kg/min, meropenem 100 mg/kg/día, vancomicina 40 mg/kg/día. CIRUGÍA. Presentó deterioro súbito con insuficiencia respiratoria, se administraron anticoagulantes. Salida de material serohemático por colostomía y herida quirúrgica, ésta última limpia; abdomen blando, depresible, con peristalsis, sin irritación peritoneal. HEMATOLOGÍA. Sangrado por sitios de punción, se indicó plasma y crioprecipitados. TERAPIA MÉDICA. TA 60/40 mmHg. Con norepinefrina 2 µg/kg/min, adrenalina a 2 µg/kg/min, dobutamina a 20 µg/kg/min. Llenado capilar 6 seg., pulsos débiles, extremidades frías e hipotensión refractaria, PVC 6 mmHg, DaVO 3, índice de oxigenación 28. Se colocó catéter Swan Ganz con presión cuña de pulmonar de 7 mmHg, GC 1.14, PAs 39 mmHg, PAd 33 mmHg, PAPs 9 mmHg, PAPd 4 mmHg IC 0.74, RsVs 3348 mmHg, RVp 540 mmHg, Gasto Urinario Total 250 mL (8 hs), 0.9 mL/kg/h. TERAPIA MÉDICA. Hipotensión severa, disminución de pulsos, hipotermia, sin respuesta a dosis altas de aminas. Presentó bradicardia, hipotensión sostenida y paro cardiorespiratorio.


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