CIRUGIA  “METABOLICA”  

MAYO  –  2017  www.etoconcepcion.cl    

Gabriel  Astete  A.  M.S.C.Ch.  –  Dpto.  Cirugía  Bariátrica  y  Metabólica    

Sumario  

1.  Hechos  claves  que  llevaron  a  desarrollar  este  concepto.  

2.  Estado  actual  de  la  Patología  “Metabólica”  asociada  a  la  Obesidad.  

3.  Posición  actual  de  las  Sociedades  CienEficas.  4.  Qué  falta  para  una  incorporación  definiKva  

de  la  Cirugía  Metabólica  a  las  alternaKvas  actuales  de  esta  patologías.    

 

1.  Hechos  claves  que  llevaron  a  desarrollar  este  concepto.  

 Desde   la  década  de   los  60`,   con  el  desarrollo  de   la  Cirugía   por   (y   para)   la   Obesidad,   aparecieron  disKntas  técnicas  quirúrgicas  que  buscaban  la  “baja  de   peso”.   El   trabajo   de   numerosos   grupos   de  médicos   desembocó   en   un   primer   (y   único)   gran  consenso  en  relación  al  tema.  

NIH  Conference  (1991)  •  En  este  primer  y  único  gran  consenso,   se  establecieron  estándares  en  

relación   a   qué   Kpo   de   pacientes   podían   ser   someKdos   a   lo   que   se  denominó  Cirugía  Bariátrica.  

•  Se   definió,   de   acuerdo   al   índice   de   masa   corporal   (IMC)   una  nomenclatura  para  los  Kpos  o  clases  de  Obesidad  y,  de  acuerdo  a  esto,  las  indicaciones  para  la  Cirugía.    

•  Además   se   establecieron   los   lineamientos   generales   de   los   Equipos  MulKdisciplinarios,   que   debían   llevar   a   cargo   el   proceso   de   la   cirugía  bariátrica.  

•  Si   bien,   respecto   de   la   Obesidad,   la   gran   mayoría   de   los   conceptos  siguen   vigentes,   respecto   de   lo   que   ha   llegado   a   llamarse   “cirugía  metabólica”,   los  expertos  consideran  que  este  consenso  es  anKcuado,  en  cuanto  a  definir  indicaciones  solo  por  el  IMC  *.  

•  Ref.  –  NIH   Conference:   GastrointesCnal   surgery   for   severe   obesity.   Consensus  

Development  Conference  Panel.  Ann  Intern  Med  1991;  115:  956–961.  

*:  La  definición  de  optar  a  la  cirugía  bariátrica  por  IMC  es  la  vigente  para  gran  parte  del  sistema  de  salud  privado  en  Chile.  

Definición  Clásica  de  Obesidad  1991    (por  IMC)  *  

Definición   Rango  de  IMC  Kg/m2  

Indicaciones  de  C.  Bariátrica  

Desnutrición.   <17,9  Normopeso.   18  –  24,9  Sobrepeso.   25  –  29,9   TTO.  Médico.  

Obesidad  Grado  I  u  Obesidad  Leve.   30  –  34,9   TTO.  Médico  

Obesidad  Grado  II  u  Obesidad  Severa.   35  –  39,9   Cirugía  Bariátrica  si  cumple  con  Comorbilidades.  

Obesidad  Grado  III  u  Obesidad  Mórbida.   >  40   Cirugía  Bariátrica.  

*  NIH  Conference:  GastrointesCnal  surgery  for  severe  obesity.  Consensus  Development  Conference  Panel.  Ann  Intern  Med  1991;  115:  956–961.    

1.  Hechos  claves  que  llevaron  a  desarrollar  este  concepto.  

 Se   reconoce   a   los   meta   análisis   del   Dr.   Buchwald   (2004*)   como   un   factor  determinante  en  consolidar  la  siguiente  observación:  •  La   gran   mayoría   de   pacientes   operados   de   C.   Bariátrica,   tenían   lo   que   se  

denominó   Comorbilidades.   Es   decir,   enfermedades   asociadas   a   la   obesidad,  tales  como:  diabetes,  hipertensión  arterial,  dislipidemia,  y  muchas  otras.    

•  Estas  patologías  mejoraban  de  manera  notoria,  ya  sea  con  la  remisión  de  ellas  o   la  disminución   intensa  del  uso  de   fármacos  para  poder  controlarlas,   tras   la  realización   de   una   cirugía   bariátrica,   y   muchas   veces,   esto   ocurría   antes   de  lograr  una  baja  de  peso  intensa.  

•  Esto  llevó  a  pensar  en  la  existencia  de  otros  factores,  independientes  del  peso,  que  se  modificaban  tras  este  Kpo  de  cirugías.  

(*)  Buchwald  H,  Avidor  Y,  Braunwald  E,  Jensen  MD,  Pories  W,  Fahrbach  K,  Schoelles  K:  Bariatric  surgery:  a  systemaKc  review  and  metaanalysis.  JAMA  2004;  292:  1724–1737.  

Comorbilidades  Principales  

•  CardiopaEa  •  Diabetes  Mellitus  •  Hígado  Graso  

2.  Estado  actual  de  la  Patología  “Metabólica”  asociada  a  la  Obesidad.  

 •  La   principal   causa   de   muerte   en   el   mundo  desarrollado,   y   eso   incluye   a   Chile,   son   las  Patologías  Cardiovasculares.  

•  Una  de   las  patologías  crónicas  más   importantes,  relacionada   con   las   anteriores,   y   en   progresivo  aumento,   es   la  Diabetes  Mellitus-­‐II.   Además,   es  una  de  las  patologías  más  frecuentes  en  el  Adulto  Mayor,   población   que,   por   lo   demás,   esta  aumentando  considerablemente.    

•  La   llamada   “epidemia   de   obesidad”   y   la  Incidencia  de  Diabetes  a  nivel  mundial  siguen  una  “imagen  en  espejo”.  Veamos  un  ejemplo.    

OBESIDAD  

2008   2008  

DIABETES  MELLITUS  

Imagen  en  Espejo  

Hígado  Graso  y  Etapas  •  El  hígado  graso  está  asociado  a  la  obesidad  y  la  diabetes.  Su  frecuencia  actual  

está  alcanzando  proporciones  enormes  hoy  en  día.  Tiene  3  etapas:  •  Comienza  con  el  hígado  graso  simple.  Esto  significa  la  acumulación  de  grasa  en  

las  células  del  hígado,  sin  la  presencia  de  inflamación  o  cicatrices  en  el  órgano  (fenómeno  también  llamado  fibrosis  hepáKca).    

•  La  etapa  siguiente  en  grado  de  severidad  es   la  esteatohepa@@s  no  alcohólica  (sigla:  EHNA).  Aquí,  las  células  inflamatorias  pueden  dañar  o  destruir  las  células  del  hígado  (necrosis  hepatocelular).  

•  Tercera   etapa:  Cirrosis.   Esto   significa   que   la   EHNA   puede   conducir   en   úlKma  instancia  a  que  ocurran  cicatrices  en  del  hígado  (que  resultan  de  la  muerte  de  las   células   de   este   órgano)   y   se   progrese   entonces   a   una   fase   avanzada   e  irreversible,   en   la   que   el   hígado   Kene   extensas   cicatrices,   se   endurece   y   no  puede   funcionar  normalmente.   La   cirrosis  puede  dar  origen  a   complicaciones  graves  que  incluyen  el  cáncer  de  hígado  y  pueden  determinar  la  necesidad  de  un  trasplante.    

Fuente:  hpp://higadograso.cl    

Importancia  del  Hígado  Graso  

•  El   EHNA   es   la   patología   de   Hígado   más  frecuente   en   los   países   occidentales.   Afecta  entre   un   17   –   46%  de   los   adultos.   Incluso   se  encuentra   en   7%   de   las   personas   con   peso  normal.  

•  Un  3%  de   los  pacientes  con  Hígado  Graso  No  Alcohólico   pueden   llegar   a   tener   Cirrosis   por  esta  causa.  

EASL–EASD–EASO  Clinical  PracKce  Guidelines  for  the  management  of  non-­‐alcoholic  fapy  liver  disease.  J  Hepatol  (2016),  hpp://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004    

DiagnósKco  de  H.  Graso  No  OH.  El   principal   indicador   es   la   presencia   de  Factores   de   Riesgo,   donde   el   principal   es   la  Obesidad.   Además,   se   asocia   a   Diabetes,   a  Resistencia   a   la   Insulina,   a   Síndrome  Metabólico,   enfermedades   cardíacas   e  hipertensión   arterial,   y   alteraciones   del  Colesterol.    Ante   la  sospecha,  se  debe  hacer  una  Ecograua  Abdominal  y  medición  de  “enzimas  hepáKcas”.  Luego  pueden  seguir  estudios  más  específicos  y  de  ser  necesario,  hasta  la  biopsia  hepáKca.    El   principal   pilar   del   tratamiento   es   lograr   un  peso  adecuado,  acKvidad  usica  y  cambio  en  los  esKlos  de  vida,  a  esKlos  saludables.  

EASL–EASD–EASO  Clinical  PracKce  Guidelines  for  the  management  of  non-­‐alcoholic  fapy  liver  disease.  J  Hepatol  (2016),  hpp://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004    

Cambios  en  Hígado  Graso    tras  Cirugía  Bariátrica  

The  effect  of  bariatric  surgeries  on  nonalcoholic  fapy  liver  disease.  Saudi  J  Gastroenterol  2014;20:270-­‐8.  

La  Cirugía  Bariátrica,  en  diversos  Kpos  de   técnicas,   ha   sido   evaluada   en  función  de  mejorar   esta   condición,   y  sus   resultados  son  posiKvos,  al   llevar  a   un   peso   adecuado   y   control   de   las  otras  comorbilidades.  

Cirugía  Bariátrica  y  CardiopaEa  

El  estudio  Sueco  de  los  Sujetos  Obesos  (SOS)  es  un  estudio   prospecKvo,   en   Suecia,   con   2010   obesos  en   tratamiento   médico,   y   2037   pacientes   que   se  someKeron   a   cirugía   bariátrica   simultáneamente  (entre  1987  y  2001),  con  un  seguimiento  medio  de  14,7  años.    En   comparación   con   la   atención   habitual  (tratamiento   médico),   la   cirugía   bariátrica   se  asoció   con   la   reducción   del   número   de   muertes  cardiovasculares   y   menor   incidencia   de   eventos  cardiovasculares,  en  adultos  obesos.  

JAMA.  2012;307(1):56-­‐65  

3.  Posición  actual  de  las  Sociedades  CienEficas.  

3.  Posición  actual  de  las  Sociedades  CienEficas.  

•  Primero  de  manera  Emida,  y  luego  con  mucha  potencia,  a  parKr  del  2004  se  inició  un  intenso  trabajo  en  relación  a  demostrar  dos  hechos:  – La  uKlidad  de  la  Cirugía  Bariátrica  en  el  control  de  condiciones   más   bien   metabólicas   (como   la  diabetes  mellitus,  hígado  graso,  dislipidemia,  etc.)  

– Elegir  a  a  pacientes,  considerando  otros   factores,  más   allá   de   solo   tener   un   IMC   >   35   Kg/m2.   Y,  derechamente,   ampliar   la   cirugía   al   grupo   de  pacientes  con  IMC  entre  30  y  34,9  Kg/m2.  

…A  par@r  del  2007,  los  conceptos  “Cirugía  de  la  Diabetes”  o  “Cirugía  Metabólica”  ha  sido  

rela@vamente  aceptados  en  círculos  académicos…  

David  E.  Cummings,  MD  University    of  Washington  

XI    Congreso  de  Cirugía  Bariátrica  y  Metabólica  de  Mendoza  2017  

Roma  –  2007    •  En  Roma,  el  año  2007  se  realizó  la  primera  cumbre  de  Cirugía  de  la  Diabetes  (DSS).  Las  sociedades  que  modificaron  o  agregaron  el  término  “  de  cirugía  metabólica”  a  parKr  de  entonces  fueron:  –  Sociedad  Americana  de  Cirugía  Metabólica  y  Bariátrica.  –  Sociedad  Brasileña  de  Cirugía  Bariátrica  y  Metabólica.  –  Sociedad  Italiana  de  Cirugía  de  la  Obesidad  y  Enfermedades  Metabólicas.  

–  Sociedad  Venezolana  de  Cirugía  Bariátrica  y  Metabólica.  –  Sociedad  India  de  Cirugía  de  la  Obesidad  y  Metabólica.  –  Federación  Internacional  de  Cirugía  de  la  Obesidad  y  Alteraciones  Metabólicas  (IFSO).  

–  Sociedad  Asia-­‐Pacífico  de  Cirugía  Bariátrica  y  Metabólica.  

Londres  2015  •  En  Londres,  el  año  2015,  se  realizó  la  segunda  cumbre  de  Cirugía  de  

la  Diabetes  (DSS).  52  sociedades  se  sumaron  a  las  conclusiones.  •  Aquí,   las   asociaciones  más   importantes   relacionadas   con  Diabetes  

formaron  parte  de  la  organización:    

Diabetes  Care  –  2016    •  En   Junio   de   2016   se   presenta   el   primer  algoritmo,   en   una   revista   especializada   en  Diabetes,  que  incluye  la  Cirugía  como  una  opción  terapéuKca.  

•  En   términos   generales,   es   una   puede   ser  considerada   para   el   tratamiento   de   la   Diabetes  Mellitus   Tipo-­‐II,   en   pacientes   con   IMC   >   30   Kg/m2,  y  en  población  AsiáKca  27,5  Kg/m2.  

Diabetes  Care  2016  Jun;  39(6):  861-­‐877.  hpps://doi.org/10.2337/dc16-­‐0236    

hpp://care.diabetesjournals.org/content/39/6/861    

Diabetes  en  Asia  •  La   explicación   de   por   qué   el   IMC   aceptado   para  Cirugía  Metabólica   es   más   bajo   en   Asia,   se   debe   a  que   el   mayor   número   de   pacientes   afectados   de  Diabetes   en   USA   y   Europa   se   ubica   en   el   rango   de  IMC  entre  30  –  35  Kg/m2.  

•  En  cambio,  en  Asia,  el  mayor  grupo  de  diabéKcos  se  ubica  entre  el  IMC  24  y  30  Kg/m2.  Menos  del  2%  de  los  diabéKcos  Kene  un  IMC  >  35.  

•  Así,  si  se  considera  un   límite  de   IMC  estándar,  en  el  caso  de  Asia,  quedarían  millones  de  pacientes   fuera  de   la   opción.   De   ahí   la   necesidad   de   usar   un   valor  más  bajo,  para  este  grupo.  

Diabetes  en  Chile  •  En   la  actualidad,  hay  1.513.410  personas  con  diabetes  en  Chile,   lo  

que  representa  el  12,32%  de  la  población  adulta  entre  20  y  79  años.  •  De   todas   las   personas   diagnosKcadas   con   diabetes,   el   34,3%  

cumple  con  el  objeKvo  de  control  de  glucosa  en   la   sangre   (HbA1c  <7).  

•  De   todas   las  personas   con  diabetes,   sólo  el   1,7%  cumple   también  con   los   tres   objeKvos   de   control   de:   glucemia,   presión   arterial   y  colesterol.  

Gobierno  de  Chile.  Metas  2011-­‐2020,  Elige  vivir  sano,  ESTRATEGIA  NACIONAL  DE  SALUD  Para  el  cumplimiento  de  los  ObjeKvos  Sanitarios  de  la  Década  2011-­‐2020,  2011.  hpp://www.novonordisk.cl/content/dam/Chile/AFFILIATE/www-­‐novonordisk-­‐cl/Commons/Documents/Compendio%20de%20Diabetes_Chile_2015_es.pdf          

4-­‐  Qué  falta  para  una  incorporación  definiKva  de  la  Cirugía  Metabólica  a  las  alternaKvas  actuales  de  esta  patologías.  

•  Conocer   su   impacto   en   el   control   glicémico   y  Remisión  de  la  Diabetes.  

•  Las   complicaciones   asociadas   al   procedimiento  quirúrgico.  

•  Costo-­‐eficiencia.  

Una  Historia  de  discordias  Dos  de  los  pioneros  en  Cirugía  Metabólica  son  los  Drs.  Walter  Pories  y  Nicola  Scopinaro.  En  1995,  el  Dr.  Pories  publicó  un  trabajo  Ktulado:  “Who  Would  Have  Thought  It?  An  OperaCon  Proves  To  Be  the  Most  EffecCve  Therapy  for  Adult-­‐Onset  Diabetes  Mellitus”    (Ann  Surg  1995;222:339-­‐352)      donde  demostraba  la  normalización  de  la  glicemia  y  reKro  del  uso  de  Insulina,  24  horas  después  de  un  Bypass  Gástrico.  

El  Dr.   Pories,   además   de   cirujano,   consumado   caricaturista,   “Incendió”   un   poco   la   di`cil  relación  de   la   Cirugía  Metabólica   con   los   Endocrinólogos   de   la   época.   Con   el   Cempo,   se  exigió   un   rigor   ciencfico   mucho   mas   intenso   a   esta   observación   inicial,   llegando   a   los  consensos  de  hoy  en  día.  

Bariatric  Surgery  versus  Intensive  Medical  Therapy  in  Obese  PaKents  with  Diabetes  

•  El  año  2012,  Philip  R.  Schauer  publica  el  estudio  de  una  serie  de  pacientes  diabéKcos,  en  que  compara  el  tratamiento  médico  v/s  dos  técnicas  de  C.  Bariátrica  (Bypass  Gástrico  y  G.  En  Manga).  Esta  misma  serie  es  seguida  por  5  años,  y  la  publica  nuevamente  el  2017.    

•  Los  resultados  a  cinco  años,  manKenen  una  significaKva  diferencia  a  favor  de  las  técnicas  quirúrgicas,  por  sobre  el  tratamiento  médico.  Se  establecen  criterios  para  considerar  la  remisión  de  la  Diabetes.  

•  A  los  5  años,  los  pacientes  que  logran  ese  criterio,  en  cada  grupo:  –  Tratamiento  Medico:                      5  %  –  Bypass  Gástrico:                                  29  %  –  Gastrectomía  en  Manga:    23  %  

 

N  Engl  J  Med  2012.  This  arCcle  (10.1056/NEJMoa1200225)  was  published  on  March  26,  2012,  at  NEJM.org.  N  Engl  J  Med  2017;376:641-­‐51.  

Tasas  de  Remisión  de  Diabetes-­‐II  con  Cirugía  Metabólica    

•  Remisión  de  Diebetes  Mellitus  Tipo-­‐II:  –  En  pacientes  con  IMC  <  35  =  72  %  –  En  pacientes  con  IMC  >  35  =  71  %  

•  La  Cirugía  causa,  además,  reducción  del  IMC,  Hemoglobina  Glicosilada,  Hipertensión,  LDL  y  Triglicéridos.  

•  Los  Resultados,  con  un  mejor  control  de  la  Diabetes,  con  la  cirugía   v/s   el   tratamiento   médico   convencional,   se  manKenen   a   5   años;   de   manera   similar   para   pacientes  operados  con  IMC  <  35  o  >  35  (observaciones  entre  5  y  15  años).  

    David  E.  Cummings,  MD.  XI    Congreso  de  Cirugía  Bariátrica  y  Metabólica  de  Mendoza  2017  

Morbi-­‐mortalidad  

Mortalidad  Quirúrgica  General  •  Colecistectomía:  – Total  (cualquier  vía):  0,16  %  – Por  Laparotomía  (“Abierta”):  0,39%    – Laparoscópica:  0,07  %  

•  Apendicectomía:  –  Inicial:  0,3  %  – Perforada:  1,7%  

•  Bypass  Gástrico  en  Y  de  Roux  Lap.:      0,1%  –  0,3%  Rev.  Chilena  de  Cirugía.  Vol  64  -­‐  Nº  6,  Diciembre  2012;  pág.  555-­‐559  

Clinical  Evidence  2011;01:408  Diabetes  Obes  Metab.  2015  Feb;17(2):198-­‐201    

Qué  tan  segura  es  la  Cirugía  Bariátrica  en  pacientes  diabéKcos.  

Diabetes  Obes  Metab.  2015  Feb;17(2):198-­‐201    

En  un  estudio,   que  abarca   los   años  2007  a   2012,     66.678  operaciones   y   específicamente  16.509  pacientes  operados  de  Bypass  Gástrico  en  Y  de  Roux  (LRYGB);  la  Morbilidad  es  3,4%  para  el  Bypass,  comparable  a  colecistectomía  o  histerectomía  laparoscópica.  En  cuanto  a  la  Mortalidad,   esta   se   sitúa   en   0,3%   (3   en   1.000),   comparable   a   la   cirugía   artroscópica   de  rodilla.    

¿Costo  Eficiente?  

¿  Es  costo  efecKva  ?  •  Cirugía  Bariátrica  USA  :    US  $  3.200  –  6.300  •  Diálisis  USA:                                          US  $  50.000      •  El  año  2012,  Fonasa  desKnó  solo  al  pago  de  diálisis    en  centros  privados:  

$  103.000  MM  (millones)  para  14.706  pacientes  ($  7.000.000  por  paciente).  

•  Chile  Kene  la  mayor  prevalencia  de  diabetes  en  América  del  Sur.  En  el  2010,  19.493  personas  se  someKeron  a  terapia  de  reemplazo  renal.  El  costo  de  cada  caso  de  terapia  de  reemplazo  renal  varió  de  7,8  a  20  millones  de  pesos  chilenos  (US  $  11.560  a  US$  29.650),  dependiendo  de  la  opción  de  terapia  elegida.  

•  En  Concepción  (Chile),  un  Bypass  Gástrico:  US  $  6.500  –  13.000         Picot  J.  et  al.  Health  Technol  Assess  13:1-­‐357  (2009)  

hpp://www.latercera.com/noKcia/mas-­‐del-­‐80-­‐de-­‐dialisis-­‐auge-­‐se-­‐derivan-­‐al-­‐sistema-­‐privado/#  hpp://www.novonordisk.cl/content/dam/Chile/AFFILIATE/www-­‐novonordisk-­‐cl/Commons/

Documents/Compendio%20de%20Diabetes_Chile_2015_es.pdf        

¿  Cuál  es  la  Cirugía  Ideal  ?  

Cirugía  Bariátrica  Ideal  •  Hace   unos   años,   en   un   entrenamiento   en   Brasil,   donde   se  

realizan  miles  de  cirugías  bariátricas  anuales,   le  consulté  a  un  colega  cuál  era  la  cirugía  ideal.  Su  respuesta  fue:   la  que  no  se  hace.  

•  No  existe  una  técnica  ideal  en  cirugía  bariátrica.  Lo  ideal  sería  no   haber   llegado   a   requerirla.   Todas   las   técnicas   requieren  cambios   en   los   EsKlos   de   Vida,   y   todas   ellas,   más   o   menos,  modulan   o   ayudan   a   lograr   estos   cambios,   toda   vez   que   el  paciente  ponga  esfuerzo  en  ello.  

•  Ciertamente,   un   mejor   “efecto   metabólico”   de   algunas,   el  consecuente   reflujo   gastroesofágico,   la   recidiva   de   aumento  de   peso,   y   la   capacidad   del   cirujano   de   realizar   una   u   otra  técnica,  son  hoy  en  día  los  factores  principales  que  deciden  su  uso.  

Cirugía  “Metabólica”  Ideal  •  Si  no  hay  consenso  en  la  técnica  ideal  en  C.  Bariátrica,  menos  lo  hay  en  

esta  nueva  área  de  la  cirugía.    •  Si   bien   es   sabido   que   las   técnicas   malabsorKvas   intensas   (ejemplo  

Switch   Duodenal)   son   la   mejor   opción   para   remiKr   la   Diabetes,   su  calidad  de  vida  post-­‐operatoria  es  cuesKonable.    

•  En  trabajos  actuales,  el  Bypass  Gástrico  resulta  levemente  mejor  que  la  Gastrectomía   en   Manga   en   el   control   de   Diabetes,   y,   entre   ellas   la  principal  diferencia   la  plantea   la  mayor  posibilidad  de  generar  Reflujo  Gastroesofágico  y  Reganancia  de  Peso  más  precoz,  que  Kene  la  técnica  de  G.  en  Manga.  

•  Nuevamente,   la  baja  de  peso  y  el  cambio  de  esKlo  de  vida  determina  un  mejor  control  de  todas  las  comorbilidades.  En  los  pacientes  con  IMC  menor  a  35  kg/m2,  no  se  ha  reportado  un  impacto  nutricional  adverso,  o  una  baja  de  peso  excesiva,  con  cualquiera  de  estas  dos  técnicas.