Cáncer de Esófago

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

1% de todas las neoplasias

4º lugar de neoplasias digestivas

1 casos / 100,000 habitantes/año en México

+ Fr. en ♂

> incidencia entre los 55 y 65

Epidemiología

Acalasia

Esofagitis por cáusticos

Tilosis

Síndrome de Plummer-Vinson

Esófago de Barrett

Lesiones Premalignas

Se caracteriza por el ensanchamiento anormal del mismo

Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide

16 veces mas

Después de los 15 años

Acalasia

Acalasia

Agentes químicos alcalinos o ácidos y agentes físicos (calor, frío, tóxico).

1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide

Edad media de incidencia 47 años en 1/3 medio

Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a 20 años después de la ingestión

Esofagitis por cáusticos

Esofagitis por causticos

Trastorno genético caracterizado por hiperqueratosis palmoplantar

Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a los 65 años.

Se recomienda vigilancia endoscópica a los 30 años de edad

Tilosis

Presencia de membranas esofágicas y anemia por deficiencia de hierro asociada a alteraciones del epitelio esofágico.

Síndrome de Paterson-Kelly (en Gran Bretaña)

Su incidencia ha disminuido considerablemente

Síndrome de Plummer-Vinson

Síndrome de Plummer - Vinson

Metaplasia intestinal especializada

Riesgo para desarrollo de adenocarcinoma

Incidencia 1 en 208 pacientes

Hallazgo histopatológico: Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3años

E: Endoscopia

B: Biopsia

Esófago de Barrett

Esofago de Barret

Epidermoide 70% actualmente

Adenocarcinoma 30% ◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. ◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.

Otros◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).◦ Sarcomas.◦ Linfoma.◦ Melanoma.

Tipo Histológico

Epidermoide

Adenocarcinoma

Además el cáncer Epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

Tipo Histológico

Cáncer epidermoide Adenocarcinoma Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico

Mal estado nutricional Buen estado nutricional

Esofagitis crónica Atrofia - Displasia - Cáncer

Metaplasia intestinal Displasia - Cáncer

Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad 48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales

Cardias libre Comprormete cardias Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

Se ignora etiología exacta

En función de la estirpe histológica, los factores de riesgo para el desarrollo de Cáncer de Esófago son variables.

Etiopatogenia

Carcinoma Epidermoide

◦ Tabaquismo

◦ Ingesta de alcohol

◦ Nitrosaminas (dieta)

◦ Acalasia

◦ Estenosis esofágica

◦ Esofagitis

◦ Gastrectomía parcial previa

◦ Ingesta de caústicos

◦ Radioterapia previa

◦ Síndrome de Plummer-Vinson

◦ Tilosis palmar

Etiopatogenia

Adenocarcinoma

◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a ERGE.

◦ Tabaco

◦ Obesidad

◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico Síndrome de Zollinger-Ellison

◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior

(nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y benzodiacepinas)

Etiopatogenia

Carcinoma Epidermoide

◦ Afectan 1/3 medio

◦ De forma temprana invade submucosa

◦ Tumores grandes en longitud

◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago están localizados en lamina propia.

◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas

◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos

◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)

Histopatología

Adenocarcinoma◦ Localizados en la Unión

Esófago gástrica y 1/3 inferior

◦ Las metástasis ganglionares ocurren de forma rápida a nivel regional, siendo + fr afectación del tronco celiaco y del área peri hepática

◦ La diseminación +fr a distancia es a nivel abdominal (carcinomatosis peritoneas)

Histopatología

Síntoma cardinal de consulta

◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.

◦ >90% de CEE del 1/3 medio y superior lo refieren.

◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos avanzados a saliva.

Otros síntomas: ◦ Odinofagia◦ Dolor subesternal o epigástrico◦ Sialorrea ◦ Halitosis◦ regurgitación

Manifestaciones Clínicas

◦ Presencia de Síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos),

◦ ronquera por afectación del nervio laríngeo recurrente,

◦ formación de fistula traqueo esofágica

Indican lesión avanzada no resecable.

Manifestaciones Clínicas

Pacientes con afectación del esófago distal suelen consultar a edad más temprana ◦ (40-60 años).

Perdida de peso menos frecuente

Sobrepeso

Antecedente de hernia de hiato con reflujo

Manifestaciones Clínicas

Síntomas derivados de las metástasis:◦ Disnea◦ Ascitis◦ Dolor óseo◦ ictericia

Manifestaciones Clínicas

Sintomatología Porcentaje de presentación

Disfagia 80-95

Perdida de peso 40-45

Dolor torácico 5-20

Odinofagia 10-30

Caquexia 5

Dispepsia 20-40

Tos/disfonía 3-4

Fistula traqueoesofagica 1-13

Pruebas analíticas:

◦ Anemia microcítica Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor

◦ Anemia normocítica Trastornos crónicos

◦ Anemia Macrocítica Antecedente de alcoholismo

◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas Traducen afectación hepática

◦ Hipoalbuminemia Secundaria a desnutrición

Diagnóstico

Pruebas de Imagen◦ Endoscopia digestiva alta

Se observa estrechamiento de la luz del esófago

En ocasiones zona friable al roce que puede sangrar

La confirmación histológica mediante biopsia o cepillado es esencial para el Diagnostico

Diagnóstico

Ecoendoscopia◦ Permite evaluar la infiltración transmural, invasión

ganglionar o de órganos vecinos.

◦ Definir tumor Sensibilidad 70-100% con especificidad similar

◦ Afectación ganglionar Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%

Con tratamiento previo donde los tumores pueden sufrir necrosis o inflamación, disminuye la eficacia de esta prueba.

Diagnóstico

Ecoendoscopia

Cromoendoscopia Tratamiento de un tejido para que sus componentes se

hagan evidentes y se distingan por el color que asumen.

Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la superficie mucosa.

Útil para determinar presencia, extensión y profundidad de lesiones.

Mediante tintes biológicos Tinción funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo Tinción de contraste >> índigo carmín, azul de toluidina

Diagnóstico

Cáncer esofágico y esófago de Barret (Lugol, azul de toluidina)

◦ Las cel. escamosas del esófago están llenas de glucógeno, el cual se tiñe con solución de lugol.

◦ Esta solución puede cambiar el color normal del esófago a un color café oscuro

◦ El grado de tinción es proporcional al grosor de la mucosa y a su integridad o contenido de glucógeno.

◦ La mucosa ectópica, la ulcera esofágica, el cáncer y la displasia severa no se tiñen con lugol.

◦ La presencia de carcinoma escamocelular y su extensión multifocal pueden ser delineados fácilmente por falta de tinción.

Diagnóstico

Tincion de Lugol

Diagnóstico

◦ Las lesiones tempranas pueden pasar inadvertidas en endoscopias de rutina, pero se pueden volver aparentes con la aplicación de Lugol.

◦ Esta solución es útil para seguimiento del epitelio columnar metaplasico residual después del tratamiento de la displasia.

El azul de toluidina

◦ Tinte básico metacromático

◦ Se ha utilizado en lesiones de la cavidad oral e incrementa la posibilidad de diagnostico endoscópico en el esófago de Barrett

◦ Las lesiones benignas se tiñen de un color azul muy suave y las lesiones displasicas con un color azul mas oscuro debido a su mayor contenido de acido nucleico.

Diagnóstico

Cromoendoscopia: Azul de toluidina

Endosonografía Diagnóstica

◦ Estadificación del cáncer de esófago > indicación principal para realizar este estudio

◦ Método mas exacto para detectar invasión local.

◦ Los factores críticos para Estadificación del carcinoma esofágico consisten en afección de ganglios e invasión a la pared.

◦ Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificación posterior a la terapia, debido a que no resulta fácil diferenciar un carcinoma viable de inflamación, fibrosis o necrosis.

Diagnóstico

Endosonografia

Tomografía Computarizada de tórax-abdomen◦ Realizarse tras determinar el diagnostico

◦ En busca de posibles lesiones en el parénquima pulmonar y estructuras mediastínicas, afectación de grandes vasos o del pericardio.

Diagnóstico

TAC

Esofagografía baritada

◦ Mejor que TAC

◦ Para valorar longitud real de la lesión esofágica.

◦ Permite determinar motilidad y presencia de fistulas.

Diagnóstico

Resonancia Magnética◦ Define mejor que TAC◦ La extensión a estructuras vasculares y la tráquea

Fibrobroncoscopia◦ En caso de plantearse Qx radical◦ Es necesaria para descartar sospecha de fistula

Diagnóstico

Tomografía por emisión de positrones

◦ Capaz de detectar metástasis

◦ Poco especifica en afectación ganglionar local

◦ Sensibilidad 90% y especificidad 74%

Diagnóstico

TEP

Marcadores Tumorales

◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden detectarse en la sangre.

Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas escamosos del esófago.

Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se ha correlacionado con mal pronostico.

En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27

Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofágicos.

Diagnóstico

La correcta estatificación resulta fundamental para decidir el tratamiento optimo y conocer el pronostico a cada caso.

Rx. Tórax Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame

Esofagograma Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor

Esofagoscopia Características macroscópicas y obtener tejido para el dx

histológico

Estadificación

Broncoscopia flexible Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial

Tomografía Computarizada Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos implicados

distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)

RMN No es mejor que la TC

TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa Detecta enfermedades a distancia

Laparoscopia Detectar enfermedad metastásica abdominal

Estadificación

Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.

T Tumor primario

Tx No se puede evaluar el tumor primario

T0 No existen signos de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Invade lamina propia o submucosa

T2 Invade muscular

T3 Invade adventicia

T4 Invade estructuras adyacentes

Estadificación

Clasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.

N Ganglios linfáticos regionales

Nx No se puede evaluar

N0 No se demuestran metástasis ganglionares

N1 Metástasis ganglionares regionalesNota: los ganglios considerados como regionales dependen de la localización del tumor

Estadificación

EstadificaciónClasificación TNM y estatificación del cáncer de esófago.

M Presencia de metástasis a distancia

M0 No hay metástasis

M1 Presencia de metástasis a distancia

Tumores de esófago inferior

M1a Metástasis en ganglios linfáticos celíacos

M1b Otras metástasis a distancia

Tumores de esófago superior

M1a Metástasis en ganglios linfáticos cervicales

M1b Otras metástasis a distancia

Tumores de esófago medio

M1a No aplicable

M1b Metástasis en ganglios no regionales u otras metástasis a distancia

Estadios

0 Tis,N0,M0

I T1,N0,M0

IIA T2-3,N0,M0

IIB T1-2,N1,M0

III T3,N1,M0;T4,N0-1,M0

IVA Cualquier T, cualquier N, M1a

IVB Cualquier T, cualquier n, M1b

Estadificación

Se consideran tumores localizados◦ invasión en profundidad no sobrepasa la capa

muscular propia (T1 y T2)◦ No hay afectación ganglionar Estadios I y IIA

Estadio T3-4 y/o N1 se considera localmente avanzado (estadios IIB y III)

El estadio IV corresponde a tumores con metástasis

Estadificación

Continua siendo malo

Medianas de supervivencia de 9-15 m según estadio

Supervivencia a 5 años del 10-15% de pacientes

Supervivencia a 5 años ◦ Estadio I y II –-- 40-80%◦ Estadio III ----- 15-25%◦ Estadio IV ----- <5%

Pronóstico

Factores Pronósticos del Cáncer de EsófagoGrado de invasión Tumoral

Presencia de afectación ganglionar

Presencia de tumor residual tras cirugía

Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran condiciones anatómicas mas favorables para la cirugía.

Longitud del tumor: peor si >5cm

Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides

Edad

Performance status (estado general del paciente)

Pronóstico

Prevención Primaria

◦ Enfocada a la población de individuos normales asintomáticos

◦ Consiste en suspender el habito tabáquico.

Prevención Secundaria

◦ Se dirige a individuos con evidencia de lesiones preneoplásicas pero si diagnostico establecido.

◦ Consiste en vigilancia de pacientes con esófago de barret

Prevención

Prevención Terciaria

◦ Se enfoca a disminuir la morbilidad de una neoplasia ya establecida consiste en poner en practica medidas para la prevención concomitante de lesiones neoplásicas secundarias.

Prevención

Carcinoma de Células escamosas◦ Riesgo relatico asociado al tabaco es de 2.4

◦ Deficiencias de retinol, riboflavina, carotenos alfa y beta, ac. Ascórbico, zinc y exposición a compuestos nitrosos.

◦ Las dietas altas en contenidos vegetales y frutas disminuyen el riesgo de cáncer escamoso del esófago.

◦ En un estudio epidemiológico se informo que el consumo regular de aspirina se asocia a menor riesgo de muerte por cáncer de esófago.

(se desconoce el mecanismo)

Prevención

Adenocarcinoma◦ Fuerte asociación a la ERGE

◦ Hipótesis:

Aumento de frecuencia de esta neoplasia con disminución de la prevalencia de H. pylori

Por que disminuye la producción de ácido gástrico que protege contra el ERGE.

Prevención

Para el abordaje terapéutico se clasifican en tres grandes grupos

◦ Enfermedad localizada al diagnostico Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0

◦ Localmente avanzada IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las

capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con datos de afectación ganglionar (N1)

◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida

Tratamiento

Ca Localizado. Estadio I◦ Cirugía tratamiento clave

Esofaguectomía de Ivor-Lewis Esofaguectomía radical en bloque Esofaguectomía torácica total Esofaguectomía trashiatal

◦ No esta indicado ningún otro tratamiento adyuvante

Tratamiento

Ca Localizado. Estadio IIA

◦ Esofaguectomía + linfadenectomía

◦ Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria (McDonald et al. 2001)

Tratamiento

Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA◦ Cirugía como primera opción es poco viable

◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia de tumores grandes que dificultan la resección.

◦ Por esto se han planteado modalidades de tratamiento neoadyuvante, previo a la cirugía.

◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante Concurrente secuencial

Tratamiento

Ca diseminado. Estadio IVB◦ Paliar síntomas

◦ Dependerá del estado general del paciente

◦ Disfagia Prótesis autoexpandibles Fulguración endoscópica con laser Radioterapia Braquiterapia intraluminal

Tratamiento

Esquema de Quimioterapia del CE metastásico:◦ Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas

Medidas de soporte nutricional con suplementos entéricos◦ Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas

La radioterapia tiende cabida para el control analgésico y hemostático en caso de lesiones sangrantes.

Tratamiento

Gebski V, Burmeister B, Smithers BM, Foo K, Zalcberg J, Simes J. Survival benefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(3):226-34.

Gammon MD, Schoenberg JB, Ahsan H, Risch HA, Vaughan TL, Chow WH, et al. Tobacco, alcohol, and socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 1997;89(17):1277-84.

Lieberman MD, Shriver CD, Bleckner S, Burt M. Carcinoma of the esophagus. Prognostic significance of histologic type. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109(1):130-8; discussion 139.

Sherman CA, Turrisis AT, Wallace MB, Reed CE. Locally advanced esophageal. Curr Treat Options Oncol. 2002;3:475-85.

Mcdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stenmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery versus surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-30.

Brundicardi, F. Charles et al.; Schwartz Principios de Cirugía Vol. 1 Octava Edicion. McGraw Hill. México 2006

Gallegos, Fernando; Concepción Gutiérrez, María; Wolpert, Enrique; Cáncer en el Aparato Digestivo. Primera edición. Editorial Masson Doyma México. México 2003

Bibliografía

GRACIAS POR SU ATENCIÓN Para ver otros temas relacionados: Visite: Blog SIN BANDERA

http://hugopintoramirez.blogspot.mx/ Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4