ENDOCARDITISINFECCIOSA

2015

CASO 1

Paciente de 55 años con antecedentes de insuficiencia mitral que presentó un episodio de disartria y debilidad en su miembro superior derecho, que revirtió en 3 minutos. Presenta pérdida de peso y fiebre intermitente en últimas semanas. Le realizaron una extracción dental hace 1 mes.Al examen soplo similar al previo.Ecocardiograma transtorácico:

CASO 1

CASO 1

Se realiza RMN y se observa lesión isquémicareciente.Se tomaron hemocultivos y se inició ATB.Se planificó una cirugía de reemplazo valvular urgente.

CASO 2

Paciente de 28 años que ingresa con déficit focal y trastorno del sensorio con TAC de cerebro con hematoma subdural que requiere drenaje quirúrgico.Soplo de insuficiencia mitral .Ruptura de aneurisma micótico en paciente con endocarditis mitral.

CASO 3

Paciente de 25 años con antecedentes de cirugía cardíaca por herida de arma blanca en torax ocurrida 18 meses antes de la consulta. Comienza con fiebre y disnea de 72 hs. de evolución , ingresa en insuficiencia cardiaca descompensada requiriendo VNI y luego ARM con ecocardiograma con insuficiencia aórtica y vegetación en válvula aórtica, se deriva para cirugía de reemplazo valvular.

CASO 4

Paciente de 30 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal por catéter yugular interno derecho, antecedentes de endocarditis previa que ingresa por fiebre con este ecocardiograma:

CASO 5

Paciente de 28 años que consulta por tercera vez al servicio de emergencia con lumbalgia progresiva que no alivia con AINE. Al comienzo el dolor era no definido, pero ahora lo localiza en L4-L5 con debilidad en ambos miembros inferiores.Refiere fiebre intermitente y con un valor máximo de 38,9°C. Refiere uso de ibuprofeno para la fiebre y para aliviar el dolor dental luego de una extracción dental.

CASO 5

El paciente es internado y se diagnostica por RMN un absceso epidural espinal. Se realiza descompresión quirúrgica y luego se diagnostica endocarditis infecciosa como causa de embolia séptica.

CASO 6

El paciente de 77 años que ingresa por fiebre, rash petequial en miembros superiores e inferiores. Presenta taquicardia, taquipnea y dolor torácico con palpitaciones , síntomas similares a su colocación del marcapaso .Se interna, se retira marcapaso que da positivo el mismo germen que el hemocultivo.En ecocardiograma vegetación en válvula tricúspide.

CASO 7

El paciente de 46 años que ingresa por fiebre y tos productiva, con Rx. de torax con condensación, iniciando tratamiento para neumonía. En el último mes consultó en tres oportunidades por episodios diagnosticados como « neumonía, pielonefritis y flebitis».

CASO 7

Presenta un soplo a la auscultación, el paciente niega ese antecedente. Se realiza ecocardiograma presentando una vegetación en válvula mitral. Presentó mala evolución con formación de absceso perivalvular requiriendo reparación quirúrgica y reemplazo valvular.

ENDOCARDITIS INFECCIOSAInflamación con invasión en infección de la capa interna del corazón(endocardio), que implica la presencia de microorganismos en la lesión:*Válvulas nativas o protésicas*Cuerdas tendinosas*Endocardio mural*Seno de Valsalva*Septum interventricular y defectos septales

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia:• 3-9 casos / 100.000 habitantes en países

industrializados• Relación hombre: mujer 2:1• 50% de los casos en pacientes sin historia de

enfermedad valvular• Tasa de reemplazo valvular del 9,5%

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

EMP 2014 Vol 16 N°11

ENDOCARDITIS INFECCIOSAFactores de riesgo para endocarditis infecciosa:*Portador de válvula protésica*Portador de dispositivos intracardiacos*Enfermedad cardíaca congénita cianótica no reparada*Historia de endocarditis infecciosa*Valvulopatía reumática crónica*Miocardiopatia hipertrófica obstructiva

ENDOCARDITIS INFECCIOSAFactores de riesgo para endocarditis infecciosa:*Enfermedades valvulares degenerativas relacionadas con la edad*Prolapso de la válvula mitral*Hemodiálisis*Diabetes*HIV*Uso de drogas endovenosasMas de un tercio de las endocarditis infecciosas se dan en pacientes que reciben cuidados asociados a la salud

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Endocarditis Cultivo positivo (90%) El 80% estafilococo aureus (el 50% MR) y estreptococo

Cultivo negativo (10%) Por recibir antibióticos previos Por gérmenes de crecimiento lento o difícil

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Mortalidad:• 15 - 22% hospitalaria• 40% a los 5 años• < 10% en las del lado derecho, estreptococo viridans, lado izquierdo o válvulas nativas• 40% en válvula protésica por estafilococo aureus• Mayor mortalidad en: mayor edad, EI por

estafilococo, EI asociada a cuidados de la salud, insuficiencia cardiaca, fenómenos embólicos y cerebrovasculares

• Endocarditis de Válvula nativa.– Endocarditis adquirida en la comunidad.– Endocarditis nosocomiales.– Endocarditis con hemocultivos negativos.– Endocarditis en adictos endovenosos.

• Endocarditis protésica.

CLASIFICACION

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ENDOCARDITIS INFECCIOSACLASIFICACION

Endocarditis infecciosa

Lesión endotelialpor factores –hemodinámicos: flujo turbulento

-traumáticos: cateter -Otros: uremia, neoplasia, enf. reumática

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que producentraumatismo de piel y/omucosas: drogadicción foco séptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACION SÉPTICADestrucción

valvularBacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

InmunocomplejosvasculitisglomerulonefritisMetastásis

sépticas

Esplenomegalia

Fisiopatologíapara la mayoría

Endocarditis infecciosa

AI

VI

Ao

Localización de vegetaciones

En la convexidad valvular

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

Endocarditis infecciosaLOCALIZACIÓN

IZQUIERDA 84%Mitral 41 %Aórtico 38 %Mitro-aórtico 10-15%

DERECHA 16 %Tricúspide 92%Otros 8%:mural pulmonar

ADVP:1. Tricuspide 2. Mitral 3. Aorta ---- ultimo y raro

Pulmonar

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Diagnóstico:

*Clínica*Cultivos*Ecocardiograma

Criterios de DUKE: sensibilidad y especificidad del 80%

1. Hemocultivo + para EI• Microorganismo típico en dos hemocultivos separados

- Stf. aureus, St. Viridans, bovis,HACEK• Hemocultivo positivo persistentemente

- Hemocultivos + con más de 12 horas- 3 o mas con diferencia de 1 hora.- 70% de los hemoc. si son mas de 4.

2. Signos de afectación endocárdica• ECO positivo para EI (vegetación, absceso, dehiscencia de válvula

protésica)• Regurgitación valvular nueva (soplo nuevo o empeoramiento de

previo).

CRITERIOS MAYORES

Endocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DUKE

Endocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DUKE

1. Predisposición (afectación cardíaca previa), ADVP.2. Fiebre>38ºC3. Fenómenos vasculares

* Embolias, infarto pulmonar septico, aneurisma micotico, Hemorragias intracranial, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway

4. Fenómenos inmunitarios * Glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide

5. Pruebas microbiológicas (sin ser criterio mayor)6. ECO compatible sin ser criterio mayor

CRITERIOS MENORES

Endocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DUKE

DEFINITIVAa) CRITERIOS PATOLOGICOS:

Histología de vegetación o cultivo de émbolo

periférico o absceso intracardíaco.b) CRITERIOS CLINICOS:

• 2 mayores • 1 mayor y 3 menores • 5 menores.

POSIBLE – • 1 mayor y 1 menor ó • 3 menores

RECHAZADA- Otros diagnosticos que descarten EI .Resolución de la sintomatología con tratamiento ATB durante 4 días.Sin evidencia patológica biopsia o autopsia

No entra dentro de criterios de posible

ENDOCARDITIS INFECCIOSACriterio de Duke modificados

*Se remarca que el estafilococo aureus es el gérmen más frecuente en la actualidad*Un solo cultivo para C. Burnetii o anticuerpo anti fase 1 IgG > 1:800*El ETE es recomendado para EI sospechada con válvula protésica o EI complicada (absceso perivalvular), para el resto de los pacientes el ETT es el recomendado*El criterio menor para ecocardiograma se ha eliminado

(Circulation. 2015;132:1-52)

ENDOCARDITIS INFECCIOSAManifestaciones clínicas:*Fiebre : 80%*Nuevo soplo: 48%, de insuficiencia valvular, menos frecuente de estenosis (el más frecuente de insuficiencia aórtica) (sensibilidad del 35%!!!!)Auscultación de insuficiencia aórtica aguda:R1 disminuido o ausente, R2 componente aórtico suave, componente pulmonar aumentado si hay hipertensión pulmonar, soplo diastólico suave, puede haber un soplo sistólico bajo por alto volumen que atraviesa la válvula aórtica. Signos físicos de insuficiencia aórtica aguda pueden o no estar (Ej. Signo de martillo de agua)

INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA

ENDOCARDITIS INFECCIOSAManifestaciones clínicas:Auscultación de insuficiencia mitral aguda:Soplo sistólico (proto, meso u holosistólico) en el borde esternal o base irradiado hacia atrás. Puede auscultarse el R3*Cambio del soplo previo : 20%Las endocarditis derechas (tricuspidea) habitualmente no dan soplo

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Manifestaciones clínicas:*Hematuria 25%*Esplenomegalia 11%*Hemorragias en astilla 8%*Lesiones de Janeway 5%*Manchas de Roth 5%*Hemorragia conjuntival 5%

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Manifestaciones clínicas:*Fatiga*Sudoración nocturna*Anorexia*Lumbalgia*Disnea*Tos*Dolor pleurítico

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Otras manifestaciones clínicas:*Sepsis*Meningitis*Insuficiencia cardiaca inexplicada 32%*Embolia pulmonar séptica (EI derecha)*ACV*Insuficiencia renal*Obstrucción arterial periférica

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Embolia cerebral : 15-20% ( la más frecuentes de las embolia)*Isquémico*Hemorrágico*60% precede al diagnóstico de endocarditis infecciosa!!!!Manifestaciones: AIT, embolia séptica silente, aneurisma micótico, absceso cerebral, meningitis.RMN de cerebro anormal en el 80% de los casosAngio resonancia para detectar aneurisma micótico

MANCHAS DE JANEWAY

Microabscesos dolorosos en la dermis por embolia septicaMas frecuente en EI por estafilococo aureus

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Hemorragias en astillas

Por vasculitis o microembolias de las vegetaciones

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Nódulos de Osler

Por inmunocomplejos circulantesSon dolorosos en indican EI izquierda

Petequias conjuntivales

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Por hemorragias por microembolias de las vegetaciones

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Manchas de Roth

Por vasculitis

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Comentarios de la presentación clínica:*Puede ser difícil el diagnóstico*Hay demora en el diagnóstico*El uso de ATB sin «foco» entorpece el diagnóstico de manera significativa*Las presentaciones atípicas ocurren en inmunodeprimidos o en ancianos ( sin fiebre)*Embolia inexplicada*Fiebre de origen desconocido*Enfermedad multisistémica

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Comentarios de la presentación clínica:El promedio general de duración de 105 síntomas previos al diagnóstico fue de 33,07:Tiempo= 34,35 días (rango 1-240).

Endocarditis infecciosa en la República Argentina Resultados generales EIRA IREV ARGENT CARDIOL 1996; 64 (Suplemento V): 9-19.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Comentarios de la presentación clínica:El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue en promedio de 21 días (rango 5-30 días)

Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis infecciosa en la República Argentina: resultados del EIRA-IIREVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2005

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Laboratorio: inespecífico, no útil para el diagnóstico*Anemia 50%*Leucocitosis 50%*Eritrosedimentación acelerada 66%*Proteina C reactiva 66%

ENDOCARDITIS

Hemocultivos:*Fundamental para el diagnóstico e identificación del gérmen*Realizarlos antes de indicar el ATB*Rescate en casi el 90% de los casos cuando se toman tres set*Cada set es un frasco para aerobio y otro para anaerobios*Tomar de tres a cinco set de sitios distintos con una diferencia de 1-2 hs. ; si el paciente está en estado crítico tomarlo con diferencia de 30-60 minutos

EMP 2014 Vol 16 N°11

ENDOCARDITIS

Hemocultivos:*Si da positivo: repetir 2 set cada 24-48hs. hasta que se negativice

Circulation 2015 : 132

ENDOCARDITIS

Serologías:*Cuando los hemocultivos son negativos y hay sospecha de infecciones por Bartonella, C.Burneti, Brucella.

Endocarditis infecciosa

• Sensibilidad ( cercana al 90%) para vegetaciones• Aumenta con ETE• No detecta vegetaciones < 2mm• Un estudio negativo no excluye• Util para disfunción valvular ( 60% )• Util para indicar tratamiento quirúrgico• Diagnóstico de complicaciones

– Absceso perivalvular (20%)– Rotura de cuerda– Fístulas– Absceso miocárdico

• NEGATIVO: repetir a los 7-10 dias si hay sospecha aun de EI• Repetir si hay complicación y al final del tratamiento

Ecocardiograma

• ETT (transtoracico)– No invasivo, muy E (98%), S

(50-90%).– Para válvula protésiva S (36-69%)– El primero que hay que hacer– No evalúa vegetaciones < 2mm-– 20% técnicamente

inadecuada.– Puede no ser adecuada para

prótesis, detección de complicaciones intracardiacas.

• ETE (transesofágico)– Seguro, más S (90%),

E (94%).

– Optimo para diagnóstico de endocarditis protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones valvulares, fístulas intracardiacas.

Ecocardiograma

Endocarditis infecciosa

ENDOCARDITIS

Otros estudios:*Rx de torax : para diagnósticos diferenciales*ECG: pueden aparecer anormalidades: Taquicardia sinusal 53% Bajo voltaje 44% Bloqueos 9% Cambios del segmento ST 78% FA 4% TV 3% TSV 1%*TAC de cerebro si hay manifestaciones neurológicas o lesiones cutáneas EMP 2014 Vol 16 N°11

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Tratamiento antimicrobiano:*No hay resultados disponibles de hemocultivos al ingreso, por lo que se inicia tratamiento ATB empírico según sospecha y si no hay claros factores de riesgo para un gérmen se debe cubrir los gérmenes más frecuentes: estafilococo y estreptococos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Tratamiento antimicrobiano empírico sin sospecha:*Valvula nativa Vancomicina 15-20 mg /Kg EV cada 8-12 hs.

*Válvula protésica Vancomicina + gentamicina 1 mg/Kg cada 8 hs. EV + rifampicina 300 mg cada 8 hs

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Duración del Tratamiento antimicrobiano:*En general de 4 a 6 semanas

*Va a depender del gérmen, susceptibilidad, evolución favorable, complicaciones

*Si el cultivo es positivo, se cuenta a partir del día que es negativo el tratamiento ATB

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesAdicción EV Estafilococo aureus Estafilococo coagulasa negativos Estreptococo beta hemolitico Hongos Bacilos gram negativos incluyendo pseudomona aeruginosa Polimirobiana

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesDispositivos Estafilococo aureusEndovasculares Estafilococo coagulasa negativos Estreptococo beta hemolitico Hongos Bacilos gram negativos Corynebacterium

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesInfección, alteraciones EnterococoY manipulación ListeriaGenitourinaria, Bacilo gram negativoincluyendo embarazo, Gonococoparto y aborto

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesAlteraciones crónicas Estafilococo aureusde la piel incluyendo Estreptococo beta hemolíticoinfecciones crónicas

Procedimientos dentales, Estreptococo viridansMal estado dental Otros estreptococos HACEK

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesAlcoholismo, cirrosis Neumococo Estreptococo beta hemolítico Listeria Bartonella Aeromonas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesQuemados Estafilococo aureus Bacilos gram negativos Pseudomonas Hongos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesDBT Estafilococo aureus Estreptococo beta hemolitico Neumococo

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesValvula protesica Esfilococo coagulasa negativo < 1 año Estafilococo aureus Bacilos gram negativos Hongos Corynebacterium Legionella

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesValvula protesica Esfilococo coagulasa negativo > 1 año Estafilococo aureus Estreptococo viridans Enterococos Hongos Corynebacterium

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesNeumonia, meningitis Neumococo

Lesiones gastrointestinales Estreptococo bovis Enterococo Clostridium septicum

SIDA Salmonella Neumococo Estafilococo aureus

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiologia GermenesExposición a gato o perro Bartonella Pasteurella

ENDOCARDITIS INFECCIOSAINDICACIONES QUIRURGICAS

• Emergencia (dentro de las 24 hs del diagnóstico):

* EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa u obstrucción que causa edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico. I. cardíaca

* EI de válvula aórtica o mitral con fistula a cámara cardiaca o pericardio que causa edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico. I. cardíaca

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

ENDOCARDITIS INFECCIOSAINDICACIONES QUIRURGICAS

Urgencia ( en los primeros días del diagnóstico):* EI de valvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa u obstrucción e insuficiencia cardiaca persistente o signos de pobre tolerancia hemodinámica ( cierre precoz de la valvula mitral o hipertensión pulmonar). I. Cardiaca*Infección localmente no controlada (absceso, falso aneurisma, fistula, agrandamiento de la vegetación, dehiscencia de válvula protesica). Infección no controlada*Fiebre y persistencia de hemocultivo positivo por 5-7 días. Infección no controlada

* EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm luego de 1 o más episodios embólicos, a pesar del tratamiento ATB adecuado, especialmente durante las 2 semanas iniciales de tratamiento. Prevención de embolismo * EI de valvula aórtica o mitral con vegetaciones de > 10 mm y otros predictores de curso complicado (insuficiencia cardíaca, infección persistente, o absceso). Prevención de embolismo *Vegetaciones asiladas > 15 mm, la cirugia puede ser preferible si preserva la válvula nativa si es posible. Prevención de embolismo

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

ENDOCARDITIS INFECCIOSAINDICACIONES QUIRURGICAS

Electiva * EI de válvula aórtica o mitral con insuficiencia valvular severa o insuficiencia cardiaca facilmente controlable con tratamiento médico. I. Cardiaca

*Infección causada por hongos o por organismos multuiresistentes como pseudomona aeruginosa u otros bacilos gram negativos. Infección no controlada

N Engl J Med 2013;368:1425-33.

ENDOCARDITIS INFECCIOSACondiciones cardíacas en que la profilaxis ATB puede ser razonable:*Válvula protésica o material protésico para reparar válvula*Endocarditis infecciosa previa*Cualquiera de las siguientes enfermedades cardíacas congénitas: Enfermedad congénita cianótica no reparada Enfermedad congénita cianótica reparada en forma completa en los 6 meses previos con material protésico o con dispositivo Defecto congénito cardíaco reparado con material protésico pero con defecto residual*Valvulopatía cardíaca en pacientes que han tenido transplante cardíaco

ENDOCARDITIS INFECCIOSAProfilaxis ATB para procedimientos dentales:Ruta/alergia Agente Adultos________________________________________________________Oral Amoxicilina 2 grs. 1 hora previa al procedimiento_____________________________________________________________________IM o EV Ampicilina 2 grs. 30 minutos antes del procedimiento cefazolina/ ceftriaxone 1 grs._____________________________________________________________________Alérgico a Clindamicina 600 mg VOPeni o ampi Cefalexina 2 grs VO Azitro/claritro 500 mg VOAlergico a Cefazolina/ceftriaxone 1 gr IM/EVPeni o ampi Clindamicina 600 mg IM /EV