Enfermedad Ácido Enfermedad Ácido PépticaPéptica

Dr. Oscar González PachecoGastroenterología

2013

Epidemiología• 200,000- 400,000 por año.

• Representa el 10% de costos médicos

• Incidencia 0.1 -2.9% por año– Mas común con mayor edad y Hombres = Mujeres.– H. pylori + aumenta 10 v la incidencia

• Prevalencia 10- 20% – Ha disminuido.– Hemorragia ha aumentado en viejos

Fisiopatología

• Ambiente ácido + agentes agresores / Mecanismos protectores de la mucosa

Acido + Pepsina principal factor + otros.. AINES / H pylori.

• Ulceras pépticas son resultado del desbalance

Mecanismos de defensa de la mucosa.

Mecanismo de defensa de la mucosa gástrica

Agentes Agresores de la Mucosa

Agentes Agresores

• Mecanismos de defensa no funcionan o son interrumpidos:– Shock– Enfermedad Cardiovascular– Hepatopatía, Insuficiencia Renal

• Insultos a la mucosa sobrepasan la defensa:– H.pylori– AINES– Hipersecreción ácido gástrico– Infecciones– Trastornos inflamatorios– Radiación

Papel de los Agentes Agresores

Agentes Agresores

• H.Pylori– Principal causa mundialmente– Prevalencia de infección 60 %- 90% – Alta frecuencia de infección en EAP– ATB vs Anti H2 curan con la = frecuencia– Tx de su erradicación se asocia a:• Recurrencia + baja• Es usualmente por falla para erradicar.

Agentes Agresores

• Antiinflamatorios no esteroideos– Usuarios alrededor de 17 millones• 200.000 con serios efectos adversos.• 1-3% con serias complicaciones GI : Sintomática,

Sangrado 5- 6 v +, Perforación.

– A 1 año de uso 20% con EAP asintomática o Gastropatía

– Mortalidad atribuida: 15.3 x 100000– Ejerce un efecto sinérgico + H.pylori

Agentes Agresores: AINES

Efecto TópicoEfecto Tópico

Efecto

SISTEMICO

Efecto

SISTEMICO

PROSTRAGLANDINA

PROSTRAGLANDINA

Inhibición de COX-1

Inhibición de COX-2

• AINES– AAS: + Efecto antiplaquetario, dosis dependiente,

mayor rx sangrado

– Inhibidores de COX-2: Menor rx, pero hasta 5%, no parece tener ventajas en ulceras no cicatrizadas vs Otros AINES

– + H.pylori = sinergismo en EAP, Ulcera y Sangrado.• Tx AINES Prolongados: Erradicar H. Pylori

Agentes Agresores

Agentes Agresores: Ácido Gástrico

CÉLULA PARIETAL

ACIDO GÁSTRICO

G CELLVA

G O

ECL, MASTOC

HISTAMINA

ACETILCOLINA

GASTRINA

SOMASTOSTATINA

PROSTAGLANDINAS

D CELL EPITELIALES O NO

Agentes Agresores

• Hipersecreción de Ácido gástrico– Múltiples ulceraciones en localizaciones inusuales– Más comúnmente en Duodeno o Esofago.– Además se asocia con Diarrea, mala absorción y

pérdida de peso.• Enzimas digestivas inactivas• Alteración de los pliegues intestinales.

Agentes Agresores: Estados Hipersecretores

• Síndrome de Zollinger Ellison– EAP, Hipersecreción y Gastrinoma– 1% de EAP– Tx: Resección o IBP 2v/d.

• Mastocitosis Sistémica– Infiltración mastocítica multiorgánica– 30% con Hipersecreción ácida.– Tx con H2 Antagonistas.

Agentes Agresores: Estados Hipersecretores

• Hiperplasia de las Células G Antrales– Raro, AHF extensos de EAP – Hipergastrinemia ------ Hipersecreción– Test de secretina para Zollinger Ellison– Tx supresión ácida

• Síndrome de Retención Antral.– Raro– Hipergastrinemia en Billroth II– Remanente antral en Asa aferente excluido de la

exposición de Ácido gástrico.

Otros Agentes Agresores:

• Sarcoidosis– TGI: usualmente afecta estomago– Ulceración similar a EAP– Hallazgos asociados: Gastritis nodular, pliegues

engrosados, lesiones polipoideas, deformidades en cuerpo y antro.

– Tx supresor ácido es efectivo. Qx

Otras Causas de Úlceras en Estomago y Duodeno

• Enfermedad de Crohn

• Asociado en mayor frecuencia + H. pylori:– Deficiencia de Alfa 1 antitripsina

– Enfermedad Pulmonar Crónica

– Insuficiencia Renal Crónica

Factores de Riesgo Adicionales

• Fumado:– Compromete el flujo sanguíneo mucoso– Aumenta la producción basal de ácido– Parece jugar un rol en Px infectados

• Alcohol– Daño directo a la mucosa gástrica– Estimulación de la producción ácida– Daño crónico es menos claro

• Asociación con Hepatopatía Crónica– Flujo sanguíneo mucoso alterado

Factores de Riesgo Adicionales

Otras drogas:• Corticoesteroides:– Solamente coadministrados con AINES.

• Agentes Antiplaquetarios:– Se asocia a alto riesgo de Sangrado TGI– Contraindicados en Px alto rx ( Hist previa).

Factores de Riesgo Adicionales

• Dieta:

– No existe evidencia que las comidas causen o

promuevan la EAP o interfieran con la

cicatrización de las úlceras.

Factores de Riesgo Adicionales

• Factores Psicológicos:

– Depresión, ansiedad, estrés

– Relación causal no clara.

– Sera el resultado más que la causa de EAP

Características Clínicas

Características Clínicas

• Asintomático -------Dispepsia------ Epigastralgia Ardorosa.

• Clásico: Dolor que ocurre 2-3 hrs después de la comida, mejora con comida o antiácidos, puede despertar al Px varias horas después de haberse dormido.

• Síntomas y examen físico no sensibles ni específicos

• Aparición de Complicaciones.

4684 Px (17%), 2.6% Dx acertado con características clínicas

Características Clínicas

• Diagnóstico:

– Estudio radiológico del TGI Superior• Utilidad limitada

– Esofagogastroduodenoscopía:• Permite la biopsia de las lesiones

– H. pylori– Malígnidad.( + 4%)– Control para ver rx al tratamiento

Características Clínicas

• Endoscopía:– Limitada por su costo en algunas áreas– Realizarla con algunos datos de alarma (S 0-83%, E 40-

83%)

•Edad mayor de 55 a con inicio de dispepsia•Historia familiar de Cancer GI Superior•Sangrado Gastrointestinal ( Deficiencia de Fe inexplicable)•Ictericia•Adenopatía supraclavícular izquierda (Virchow's)•Masa abdominal palpable•Vómito persistente• Disfagia progresiva•Pérdida de peso no intencional

•Edad mayor de 55 a con inicio de dispepsia•Historia familiar de Cancer GI Superior•Sangrado Gastrointestinal ( Deficiencia de Fe inexplicable)•Ictericia•Adenopatía supraclavícular izquierda (Virchow's)•Masa abdominal palpable•Vómito persistente• Disfagia progresiva•Pérdida de peso no intencional

Úlcera Antral x AINES

Úlcera Duodenal x H.pylori

Úlcera Péptica en estudio radiológico

Complicaciones

Complicaciones

• Hemorragia: – Mayor causa de morbilidad

• Penetración o Perforación– Más común en Adultos Mayores– Penetración a Páncreas, Hígado, Vías Biliares– Perforación asociado con alta mortalidad 25-35%

• Obstrucción:– Sd pilórico debido a proceso inflamatorio y cicatrizal.– Actualmente es raro.

Manejo

Tratamiento Anti secretor.

Mecanismos de Acción Medicamentos Anti- secretor.

Tratamiento Anti secretor

• Inhibidor de bomba de protones:– Prodrogas ácido lábiles: necesitan ph ácido.– Al absorberse se concentran en canalículo

secretor de las células Parietales donde inactivan ATP H/K.

– Curación de Úlcera duodenal • 63-93% a 2 sem• 80-100% en 4 sem

– Curación de Úlcera gástrica • Es mayor• Pero no tan acelerado

Tratamiento Anti secretor

• Antagonistas del receptor H2:– Suprimen la producción ácida basal y la

pospandrial.

– Eliminados por vía renal y hepática• AEC 15-30: -50% Cimetidina y Famotidina

– Es una de las clases mas seguras disponibles• Efectos adversos raros comparado con Placebo• Efecto antiandrogénico, Mielosupresión

Tratamiento Anti secretor

• Antiácidos:

– Que contengan Hidróxido de Aluminio y Magnesio

– Son efectivos en la curación de úlceras (67% en 6 sem):

• Uniéndose a la bilis e inhibiendo el Pepsinógeno.

• Promueve la angiogénesis y la liberación de Fx de crecimiento en mucosa lesionada.

• Suprime el crecimiento de H. pylori

Tratamiento Anti secretor

• Antiácidos:

– Sin embargo son necesarios 7 dosis (30cc) / d• Diversos efectos adversos:

– Diarrea, – Constipación – Neurotoxicidad por Aluminio– Sobrecarga de Sodio– Rebote ácido.

• Precaución en IRC.

Tratamiento Anti secretor

• Bismuto:– B. subcitrato, B. subsalicitato.– Cierta eficacia en la curación de úlceras• Forma complejos con el moco haciendo una capa en el

cráter de la ulcera.• Aumenta la síntesis de PGS, Moco y Bicarbonato• Inhibición de la actividad de pepsina• Suprime H.pylori

Tratamiento Anti secretor

• Misoprostol

– Dosis 400- 800 mg / d

– Sin ventaja vs….. Otros en curación de úlceras

– Rol en prevención primaria contra lesión x AINES

– Importantes efectos adversos que limitan su uso: – Diarrea, estimulación de musculo liso uterino.

Tratamiento Anti secretor

• Tolerancia y rebote ácido

– Mecanismos de Rebote ácido:

• Hipertrofia e hiperfunción de las Cel ECL x Hipergastrin

• Hipertrofia e hiperfunción de las Cel Parietales x …..

• Alta regulación de los mecanismos independientes de

Histamina estimulados x vía Colinérgica / Vagal

• Baja regulación de los mecanismos inhibitorios como el

de la Somatostatina.

Modificaciones de estilo de vida

• Discontinuar el fumado

• Evitar uso de AINES

• Resto de recomendaciones no causan o interfieren en la EAP.

Tratamiento de las Úlceras asociadas a H. pylori.

Tratamiento de Úlceras asociadas a H.pylori

• Erradicación Erradicación = curación y prevención de recurrencia ( 80%)

• Ulcera Duodenal– Investigar H.pylori y erradicar independientemente

si AINES + o -.– La erradicación es suficiente para la curación

• Ulcera Gástrica– Si se documenta H.pylori hay q erradicar– Uso de terapia antisecretora post es controversial• + Ulcera mayores de 1.5 cm o complicadas.

Tratamiento de Úlceras asociadas a H.pylori

• Rol de terapia de mantenimiento:– Post erradicación, hay poca evidencia que apoya

continuar tx antisecretor de mantenimiento.

• Tx de erradicación • Es superior vs no tx en prevenir recurrencia.

• Es superior vs tx antisecretor en prevenir resangrado

Tratamiento de Úlceras asociadas a AINES: Úlceras Activas

• Recomendaciones:Recomendaciones:

– Si es posible suspender los AINES

– IBP son los agentes más efectivos

– Anti H2 efectivos cuando se s/s AINES

– No es recomendable uso de COX-2 Inhibidores

– Erradicación de H.pylori en Px con tx AINES a largo

plazo.

Tratamiento de Úlceras asociadas a AINES: Profilaxis de úlcera

• Rol de los Inhibidores de COX- 2– Inducen menos ulceras vs AINES convencionales– CLASS, VIGOR, TARGET, MEDAL:

• Sin diferencias significativas en incidencia de complicaciones• Diferencias significativas en eventos GI clínicos (50%)• Lo confirmo, AAS con efectos negativos en rol de COX-2

Inhibidores.• Reducción en eventos no complicados pero no en

complicados.• Evidencia disponible: son tan efectivos como combinar

AINES no selectivos + IBP en Px con rx de úlcera.– Ningún tx elimina el rx de recurrencia– La recurrencia si disminuye con COX-2 Inh +IBP.

Tratamiento de las Úlceras Refractarias

Tratamiento de Úlceras Refractarias

• Persistencia de úlceras a pesar de tx convencional ( 8 sem).

1. Cumplimiento del tx prescrito por el Px?

2. Px ha esta recibiendo H2 Antagonistas o IBP?

3. Existe infección por H pylori? Confirmar erradicación, considerar falsos

negativos.

4. Px sigue tomando AINES?

5. Px continúa fumando?

6. Duración de tx ha sido adecuado? + 2 cm requiere x lo menos 12 sem de tx.

7. Existe evidencia de una condición hipersecretora?

8. La úlcera es penetrante? Hígado, Pancreas..

9. Existe otra causa de la úlcera? Neoplasias, Infecciones, Crohn.

Tratamiento de las Úlceras Relacionadas a Estrés.

Lesión de la mucosa relacionada a estrés

• En pacientes críticamente enfermos.

• Complicaciones relacionadas son menos comunes. (1.5%)

• Factores de rx fuertes: Coagulopatía e Insuficiencia respiratoria.– Uso rutinario de profilaxis en estos Px.

• Manejo de SDA es similar, Pero el rx de resangrado es alto con gran mortalidad.

Manejo de las Complicaciones

Manejo de las Complicaciones

• Sangrado:– Endoscópico asociado a Tx antisecretor– Cirugía de emergencia

• Perforación• Estenosis

Forrest IIB

Forrest IIC

BIBLIOGRAFÍA

• Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review. Third Edition.

• Feldman et al. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Ninth Edition. 2010

MUCHAS GRACIAS