Escalas De Reumatología

Tutor: Carlo Vinicio Caballero Uribe M.D Reumatólogo

Autores: Helem Gutiérrez, Carolina Idrovo, José Lima. Ingrid Maestre, Carolina Maestre, Vanessa María, Laura Mazo

VII SemestreMedicina

Universidad del NorteBarranquilla, 19 de junio 2010

TABLA DE CONTENIDOINTRODUCCION

ESCALAS GENERALES DE ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS.

ESCALA SF-36 Y SF-12

ESCALAS DE ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES VITALES

ESCALAS ESPECÍFICAS DE ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS.

THE HEALTH ASSESSMENT QUESTIONAIRE (HAQ)

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS FUNCTIONAL INDEX (BASFI).

BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX (BASDAI).

THE WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES OSTEOARTHRITIS

FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ)

SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS DISEASE ACTIVITY INDEX (SLEDAY)INDEX (WOMACTM)

INTRODUCCION Habitualmente en nuestra actividad

médica, toda vez que nos consulta un paciente, seguimos una serie de pasos casi en forma instintiva para llegar a un diagnóstico: la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios.

El progreso tecnológico de las últimas décadas pareciera haber contribuido al desarrollo del proceso por el cual podemos acceder al diagnóstico de una definida patología.

Permanentemente, el médico procura cuantificar la ocurrencia de signos y síntomas que refiere el paciente para precisar el estado actual del mismo. Clinimetría y Actividad Medica. Disponible en http://www.reumatologia.org.ar/userfiles/file/publicaciones/revista-reumatologia/20080108_revista2.pdf

INTRODUCCION

La clinimetría es un proceso mediante el cual, a través de distintos instrumentos de medición, evaluamos diferentes condiciones médicas accediendo a acumular la información necesaria para realizar un correcto diagnóstico, estimar actividad de la enfermedad, considerar terapéuticas y especular un determinado pronóstico de los pacientes.

Clinimetría y Actividad Medica. Disponible en http://www.reumatologia.org.ar/userfiles/file/publicaciones/revista-reumatologia/20080108_revista2.pdf

INTRODUCCION

En esta presentación, serán explicadas distintas escalas usadas en el campo de la Reumatología.

Dichas escalas son empleadas con el objetivo de conocer principalmente el índice de actividad y estado funcional del paciente en enfermedades reumáticas como son: Artritis Reumatoidea, Espondilitis Anquilosante, Fibromialgia, Osteoartritis, Lupus Eritematoso Sistemico, entre otras.

ESCALAS GENERALES DE ENFEREMEDADES REUMATOLOGICAS

Uso de medidas de calidad de vida relacionadas con salud (CVRS)

Diseñadas para evaluar

Cambios de Estado de salud Escalas SF

Detecta tanto estados

positivos de salud como

negativos, así como explora la salud física y

la salud mental

VILAGUT, Gemma et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit [online]. 2005, vol.19, n.2 ISSN 0213-9111.:

IQOLAAlonso,

Está formado por un subconjunto de 12 ítems del SF-36 obtenidos a partir de regresión múltiple, incluidos 1-2 ítems de cada una de las 8 escalas del SF-36.

Está compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran los estados tanto positivos como negativos de la salud. Los 36 ítems del instrumento cubren las siguientes 8 dominios

MONTEAGUDO PIQUERAS, Olga; HERNANDO ARIZALETA, Lauro y PALOMAR RODRíGUEZ, Joaquín A.. Valores de referencia de la población diabética para la versión española del SF-12v2. Gac Sanit [online]. 2009, vol.23, n.6

C. Salud C. Salud MentalMental

C. Salud C. Salud FísicaFísica

Las pruebas de todo tipo de validez es relevante debido a su amplio uso en una variedad de aplicaciones. IQOLA investigadores también han utilizado una serie de otros métodos para estudiar la equivalencia-cultural representativa

Ampliamente utilizadas en el mundo para medir los resultados de los pacientes reportados, con más de 76.000.000 encuestas realizadas y más de 19.000 licencias concedidas hasta la fecha.

Actualmente disponible en el

idioma de 120 traducciones más

http://www.sf-36.org/demos/SF-

12.html

http://www.qualitymetric.com/de

mos/sf-36.aspx

Dois Castellón Angelina, Contreras Mejias Aixa, Arechabala Mª Cecilia, Urrutia Soto Mª Teresa. Validación de una escala de calidad de vida en un grupo de personas con esquizofrenia de la region metropolitana - chile. Cienc. enferm. [revista en la Internet]. 2007 Jun

Monteagudo Piqueras Olga, Hernando Arizaleta Lauro, Palomar Rodríguez Joaquín A.. Valores de referencia de la población diabética para la versión española del SF-12v2. Gac Sanit [serial on the Internet]. 2009 .

El cuestionario está dirigido a personas de > 14 años de edad

2 Versiones

Estándar

4 semanas

Aguda 1 semana

PREFERENTEMENTE debe ser autoadministrado, aunque también es aceptable la administración mediante entrevista personal y telefónica

ADAPTACION AL CAMBIO

El término de estrés se refiere a cualquier exigencia o estímulo que nos produzca un estado de tensión y que pida un cambio adaptativo por nuestra parte.

Es la respuesta inespecífica del cuerpo a la demanda, ya tenga por resultado condiciones agradables o desagradables.

Agradable Desagradable

¿QUÉ ES EL STRESS?

•http://www.psicoactiva.com/arti/articulo.asp?SiteIdNo=130

Pero existen otros calificativos del estrés:

•Distrés utilizado cuando nos referimos a las consecuencias perjudiciales de una excesiva activación psicofisiológica.

•Eustrés cuando hacemos alusión a la adecuada activación necesaria para culminar con éxito una determinada prueba o situación complicada.

Sin embargo, el hecho de que el eustrés cause mucho menos daño que el distrés demuestra gráficamente que es el "cómo te lo tomes" lo que determina, en último término, si uno puede adaptarse al cambio de forma exitosa".

EstrésEstrés

El estrés como respuesta

fisiológica:

A más estrés, más padece nuestro cuerpo.

Cambio o evento

Estrés

Distrés

Tensión

Cambios emocionales y conductuales

Producen emociones displacenteras

Cambios fisiológicos y motores

Fenómenos patógenos

EnfermedadEnfermedad•http://www.psicoactiva.com/arti/articulo.asp?SiteIdNo=130

Otros autores no están de acuerdo con la teoría del estrés considerado como un estímulo o como respuesta tensional fisiológica.

Para estos autores lo importante es como la persona percibe esta situación.

“si ve el vaso: medio lleno o medio vacio”

La respuesta al estrés es diferente en cada persona y depende de factores como:

•La personalidad•Las reacciones individuales•Los mecanismos de defensa que se ponen en marcha.•Las circunstancias socioambientales de cada momento.

Historia:

La “carta de vida” de Adolph MeyerLa “carta de vida” de Adolph Meyer

Relación entre los fenómenos sociológicos, psicológicos y biológicos en el

proceso de la salud y la enfermedad.

Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina ,

Universidad de Washington (1960) Schedule of RecentSchedule of Recent Experience (SRE)Experience (SRE)

Aparición posterior de una serie de

procesos patológicos

Carecía de una normalización.

Únicamente servía para hacer un recuento del

número de eventos presentes.

Sucesos vitales frecuentemente

acaecidos en 1 ó 2 años previos

Richard Rahe Thomas Holmes

Escala

43 eventos vitales más

representativos

•Ha tenido gran difusión •Ha sido utilizada en múltiples estudios.

Incluye 30 de los 43 eventos originales del SRRS más 44 nuevos.

NUEVONUEVOCuestionario de Cuestionario de sucesos vitalessucesos vitales

Diseñaron en castellano y adaptado a su entorno cultural

González de Rivera y Morera España (1983)

SRRS SRRS Holmes y Rahe

DESCRIPCIÓN:

Puede ser llevada a cabo mediante entrevista o autoadministrada

La escala consta de una tabla donde están expuestos los acontecimientos vitales estresantes, que van desde el nº 1 con una puntuación de 100, hasta la 43 con una puntuación mínima de 11.

http://translate.google.com.co/translate?hl=es&langpair=en|es&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Holmes_and_Rahe_stress_scale

Es posible que una persona se encuentre en más de una

situación estre- sante al mismo

tiempo.

CONSIDERACIONES:

ESCALAS ESPECIFICAS DE ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS

GENERALIDADESActualmente, el HAQ es el instrumento de elección para objetivar la capacidad funcional de los pacientes con Artritis Reumatoide.

La versión original de este auto cuestionario fue desarrollada hace tres décadas, constituyendo la primera herramienta para medir desenlaces reportados por los pacientes.

La versión original consta de 5 dimensiones que evalúa discapacidad, dolor, eventos adversos, costos y mortalidad distribuidas en 23 paginas; constituyendo un cuestionario muy extenso, difícil de calcular, que ha sido utilizado solo en investigación clínica.

Pincus T, Summey JA, Soraci SA, Wallstone KA, Hummon NP. Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stamford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum. 1983; 26 (11): 1346-1353.

B. Bruce, J.F. Fries. THE HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE. Stanford University School of Medicine. Division of Immunology & Rheumatology. Disponible en http://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=2681

RESPUESTA PUNTAJE

Sin dificultad 0

Con dificultad 1

Con mucha dificultad

No puede hacerlo

Instructions for the Health Assessment Questionnaire. Disponible en http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/docs/activity/05haqinstruct.pdf

RESPUESTA PUNTAJENo necesita asistencia

Necesita de un dispositivo especial

para sus actividades

Necesita ayuda de otra persona

Necesita de un dispositivo especial y la ayuda de otra

persona

3Instructions for the Health Assessment Questionnaire. Disponible en http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/docs/activity/05haqinstruct.pdf

¿Cuánto dolor ha tenido usted debido a su enfermedad en la última semana?

CM INTERPRETACION

0 Ningún dolor

1-3 Dolor muy leve

4-6 Dolor leve

7-9 Dolor medio

10-12 Dolor fuerte

13-14 Dolor muy fuerte

15 Peor dolor posibleInstructions for the Health Assessment Questionnaire. Disponible en http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/docs/activity/05haqinstruct.pdf

PUNTAJE INTERPRETACION

0 Ningún dolor

1 Dolor leve

2 Dolor fuerte

3 Peor dolor posible

Instructions for the Health Assessment Questionnaire. Disponible en http://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/docs/activity/05haqinstruct.pdf

TOXICIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

IMPACTO ECONOMICO

OTROS IDIOMAS

Existe una versión adaptada a la población española que fue traducida y adaptada por J. Esteve-Vives, E. Batlle-Gualda, A. Reig y Grupo.

Ha sido administrado a

diferentes poblaciones en todo el mundo y traducido a mas de 60 idiomas y

dialectos .

Spanish version of the Health Assessment Questionnaire: reliability, validity and transcultural equivalency. Grupo para la Adaptación del HAQ a la Población Española.

8 preguntas de la vida diaria.

20 preguntas de la vida diaria + escala

del dolor. 4 adaptaciones

del dolor + ansiedad y depresión.

del dolor, fatiga, ansiedad,

depresión, status social, terapéutica y comorbilidades.

HAQ A es una versión argentina comparable a la versión en ingles con una mejor adaptaciónsociocultural que otras versiones en español.

CONSIDERACIONES

Aplicación en forma seriada al

menos de manera trimestral para

conservar la evolución del

paciente.

Algunas limitaciones:

• Existen de 2 o 3 subcategorías.

• El uso de ayudas o dispositivos puede

aumentar el índice del paciente sin que haya un

cambio funcional.

• No correlaciona en forma lineal con cambios

clínicos

• Pueden existir actividades que el

paciente no realiza.

HISTORIA

The BASFI score toma su nombre de Bath, Inglaterra, lugar donde se encuentra el instituto que la desarrolló. Dicha escala surge debido a que no existían escalas de funcionalidad especificas para la Espondilitis Anquilosante o no se encontraban validadas.

“después del dolor y la rigidez, una de las mayores quejas de los pacientes con EA es la discapacidad”.

Calin, A., et al, (1994) A new approach to defining functional ability in Ankylosing Spondylitis: The development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) Journal of Rheumatology. Vol 21, pp 2281-5

ORGANIZACIÓN DE LA ESCALA

PUNTUACIÓN

La puntuación del BASFI se da por una escala análoga visual de 10cm de largo que va de 1 (Fácil) a 10 (imposible). Por tanto el paciente debe seleccionar en cada pregunta su nivel de habilidad del 1 al 10 durante el mes pasado. Luego se procede a sumar los puntajes de las preguntas y dividir el resultado entre 10, y así obtenemos el puntaje total. Entre mayor sea el resultado mayor es la limitación del paciente.

Calin, A., et al, (1994) A new approach to defining functional ability in Ankylosing Spondylitis: The development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) Journal of Rheumatology. Vol 21, pp 2281-5 http://www.nass.co.uk/public/zips/BASFI.pdf

ESCALA ORIGINAL

• VERSION ONLINE

BASFI otros Idiomas

Ankylosing Spondylitis International Federation http://asif.rheumanet.org/

ESCALA EN ESPAÑOL

VALIDACIÓN

The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)

HISTORIA

http://en.wikipedia.org/wiki/BASDAI#History

¿COMO SE ORGANIZA LA ESCALA?

Ariza, R.; Hernández, B. y Navarro, F. La versión española del BASDAI es fiable y se correlaciona con la actividad de la enfermedad en pacientes con espondilitis anquilosante. Servicio de reumatología hospital universitario Virgen Macarena, Sevilla, España. Revista Española de reumatología Vol. 31. Pág. 372-378, 2004.

¿COMO SE CLASIFICA?

BASDAI

VALIDACIONES

Doward, Lynda et al. Traducción y validación de la no-Inglés versiones del cuestionario BASDAI. Health and Quality of Life Outcomes, 2007; 5: 7-7.

VERSION ONLINE

http://basdai.com/BASDAI.php

La versión inglesa (original ) del instrumento, la puntuación se obtiene considerando las 2 preguntas referidas a rigidez como una sola (promedio de las puntuaciones de ambas) y entonces se calcula el promedio de las 5 puntuaciones parciales correspondientes a las 4 primeras preguntas y al promedio de las 2 preguntas sobre rigidez

CONSIDERACIONES

Garret et al. THE BATH AS DISEASE ACTIVITY INDEX (BASDAI) .1994

En la versión española la puntuación final se ha calculado como el promedio de las puntuaciones de cada una de las 6 preguntas. Dicha puntuación puede estar entre 0 (ninguna actividad) y 10 (máxima actividad)

CONSIDERACIONES

The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMACTM)

HISTORIA

1. Wei, Nathan. WOMAC osteoarthritis index questionnaire form http://www.arthritis-treatment-and-relief.com/womac-osteoarthritis-index-questionnaire-form.html.

2. López S, Martínez C, Romero A, et al. Propiedades métricas del cuestionario WOMAC y de una versión reducida para medir la sintomatología y la discapacidad física. Aten primaria. 2009; 41(11): 613-620.

¿COMO SE ORAGANIZA LA ESCALA?

http://www.auscan.org/womac/index.htm

http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/IndicesCuestionarios/WOMAC.pdf

¿Que grado de dificultad tiene al…?

1.Bajar las escaleras.

2.Subir las escaleras.

3.Levantarse de pues de estar sentado.

4.Estar de pie.

5.Agacharse para coger algo del suelo.

6.Caminar en terreno llano

7.Salir y entrar de un coche.

8.Ir de compras.

9.Ponerse medias y calcetines.

10.Levantarse de la cama.

11.Quitarse la medias o calcetines.

12.Estar tumbado en la cama.

13.Entrar y salir de la ducha o bañera.

14. Estar sentado.

15. Sentarse y levantarse del retrete.

16. Hacer tareas domesticas pesadas

17. Hacer tareas domesticas ligeras.

Ninguno: 0 Poco: 1Bastante: 2Mucho: 3Muchísimo: 4

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/escala_funcional__womac.pdf

http://www.auscan.org/womac/index.htm

http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/IndicesCuestionarios/correcion_WOMAC.pdf

Tomado de http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/IndicesCuestionarios/correcion_WOMAC.pdf

FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE “FIQ”

CREACIÓN

¿CÓMO SE ORGANIZA LA ESCALA?

EVALÚA

FUNCIONALIDAD

IMPACTO GENERAL

BIENESTAR

BENNET, ROBERT. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): A review of its development, current version, operating characteristics and uses. Clinical and Experimental Rheumatology. 2005; 23 (29): 154-162.

¿CÓMO SE CALIFICA EL FIQ?

El promedio de pacientes con FM tiene puntajes alrededor de 50. Pacientes con compromiso severo, tienen puntajes > 70.

PUNTUACIÓN MÁXIMA = 100

¿CÓMO SE CALIFICA FIQ-R?

El promedio de pacientes con FM tiene puntajes alrededor de 50. Pacientes con compromiso severo, tienen puntajes > 70.

PUNTUACIÓN MÁXIMA = 100

VALIDACIONES

http://www.myalgia.com/FIQ/Translations_FIQ.HTM

FUNCIONABILIDAD

BENNETT, ROBERT; et al. The Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ-R): Validation and psychometric properties. Arthritis Research & Therapy. 2009. Vol 11; No 4: 120-134.

IMPACTO GENERAL

BIENESTAR

RIVERA, JAVIER; GONZÁLEZ, TERESA. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: A validated Spanish version to assess the health status in women with Fibromyalgia. Clinical and Experimental Rheumatology. 2004; 22: 554-560

SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS DISEASE

ACTIVITY INDEX (SLEDAY)

HISTORIA

http://www.nietoeditores.com.mx/downloadDermatologia/enerofebrero%202008/derma2008-52(1)-20-28.pdf

¿COMO SE ORGANIZA LA ESCALA?

VASCULAR

NEUROLOGICO

M. ESQUELETICO

HEMATOLOGICO

INMUNOLOGICO

SEROSAS

GENERALEShttp://www.nietoeditores.com.mx/download/Dermatologia/enero-febrero%202008/derma2008-52(1)-20-28.pdf

¿CÓMO SE CALIFICA SLEDAI?

http://www.piel.com.ve/ediciones/120/INDICE_DE_ACTIVIDAD_LUPICA_Y_MANEJO_DEL_LES.pdf

¿CÓMO SE CALIFICA SLEDAI?

• http://translate.google.com.co/translate?hl=es&sl=en&u=http://www.medal.org/irh/medal/ch22%255Cch22.07%255Cch22.07.02.php&ei=49ARTLm-AcP7lwf5ro2QCA&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0CBoQ7gEwAA&prev=/search%3Fq%3DSLEDAI%2Binstitute%2Bfor%26hl%3Des

•http://www.medal.org/irh/medal/ch22%5Cch22.07%5Cch22.07.02.php#result

VALIDACIONES

ESPAÑOL

INGLES

•http://www.medal.org/irh/medal/ch22%5Cch22.07%5Cch22.07.02.php#result•http://121.img.pp.sohu.com/images/blog/2008/4/14/8/27/119e9221959.jpg

CONSIDERACIONES

El SLEDAI es un instrumento de fácil uso, ya que las variables se encuentran en una tabla de formato cómodo para su lectura e interpretación.

Puede realizarse en todas las edades y se aplica en cualquiera de sus parámetros.

Sirve para pronosticar complicaciones o daño, e indica remisión y sirve también para el tratamiento del brote de lupus eritematoso.

Puede predecir daño y morbilidad, lo que influye en el pronóstico.

BIBLIOGRAFIA

Clinimetría y Actividad Medica. Disponible en http://www.reumatologia.org.ar/userfiles/file/publicaciones/revistareumatologia/20080108_revista2.pdf.

VILAGUT, Gemma et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit [online]. 2005, vol.19, n.2 ISSN 0213-9111.:

MONTEAGUDO PIQUERAS, Olga; HERNANDO ARIZALETA, Lauro y PALOMAR RODRíGUEZ, Joaquín A.. Valores de referencia de la población diabética para la versión española del SF-12v2. Gac Sanit [online]. 2009, vol.23, n.6

Pincus T, Summey JA, Soraci SA, Wallstone KA, Hummon NP. Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stamford Health Assessment Questionnaire. Arthritis Rheum. 1983; 26 (11): 1346-1353.

Bruce, J.F. Fries. THE HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE. Stanford University School of Medicine. Division of Immunology & Rheumatology. Disponible en http://www.clinexprheumatol.org/article.asp?a=2681

BIBLIOGRAFIA

Instructions for the Health Assessment Questionnaire. Disponible enhttp://www.niehs.nih.gov/research/resources/collab/imacs/docs/activity/05haqinstruct.pdf

Spanish version of the Health Assessment Questionnaire: reliability, validity and transcultural equivalency. Grupo para la Adaptación del HAQ a la Población Española.

BENNET, ROBERT. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): A review of its development, current version, operating characteristics and uses. Clinical and Experimental Rheumatology. 2005; 23 (29): 154-162.

http://www.myalgia.com/FIQ/Translations_FIQ.HTM

RIVERA, JAVIER; GONZÁLEZ, TERESA. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: A validated Spanish version to assess the health status in women with Fibromyalgia. Clinical and Experimental Rheumatology. 2004; 22: 554-560

BIBLIOGRAFIA

McConnelle, Sara et al. The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): A Review of Its Utility and Measurement Properties. Arthritis care & research Vol. 45. Pág. 453–461, 2001.

Wolfe, F. Determinants of WOMAC function, pain and stiffness scores: evidences for the role of low back pain, symptom counts, fatigue and depression in osteoarthritis, rheumatic arthritis and fibromyalgia. Arthritis research center and university of Kansas school of medicine. Vol. 38. Pág. 355-361, 1999.

Garret et al. THE BATH AS DISEASE ACTIVITY INDEX (BASDAI) .1994

Wei, Nathan. WOMAC osteoarthritis index questionnaire form http://www.arthritis-treatment-and-relief.com/womac-osteoarthritis-index-questionnaire-form.html

López S, Martínez C, Romero A, et al. Propiedades métricas del cuestionario WOMAC y de una versión reducida para medir la sintomatología y la discapacidad física. Aten primaria. 2009; 41(11): 613-620.

BIBLIOGRAFIA

Ankylosing Spondylitis International Federation http://asif.rheumanet.org

http://www.nietoeditores.com.mx/downloadDermatologia/enerofebrero%202008/derma2008-52(1)-20-28.pdf

• http://translate.google.com.co/translate?hl=es&sl=en&u=http://www.medal.org/irh/medal/ch22%255Cch22.07%255Cch22.07.02.php&ei=49ARTLm-AcP7lwf5ro2QCA&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0CBoQ7gEwAA&prev=/search%3Fq%3DSLEDAI%2Binstitute%2Bfor%26hl%3Des

• http://www.medal.org/irh/medal/ch22%5Cch22.07%5Cch22.07.02.php#result

• http://121.img.pp.sohu.com/images/blog/2008/4/14/8/27/119e9221959.jpg

GRACIAS!!!

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