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Hemorragia Digestiva Alta
Manejo de la HDA Tendencias
• 1963. Dr. Adolfo Rey presenta la experiencia quirúrgica en EUGD de 10 años del Htal. B.Udaondo
Tratamiento médico .............INEFICAZ
Tratamiento quirúrgico......... DEFINITIVO
268 (93%)
19 (7%)
ElectivaUrgencia
287 cirugías por EUGD
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– Schwartz (1910)No ácido = No úlcera
– Operación más efectiva: Vaguectomía troncular y
antrectomía
Manejo de la HDA Tendencias
• 1994. Sivori y col. presentan la experiencia de 10 años, 1154 ptes., tratados por complicación hemorrágica de la EUGD
Bloqueantes H2
120 (46%)
90 (34%)
53 (20%)
ElectivaHDAU.Perf.
263 cirugías por EUGD
Manejo de la HDA Tendencias
• Entre 1993 y 2004 ...
13 (7%)107 (59%)
63 (34%)
ElectivaSangradoPerforada
183 cirugías por EUGD
Manejo de la HDA Tendencias
• HDA entre 1983 y 2002
*p = 0,00009
1070 (92%)
No operadasOperadas
90 (8%)*
1983-1992
1227 (96%)
No operadasOperadas
53 (4%)*
1993-2002
En los 80s - 90s
pero :
• 90 % de recidiva al año con bloqueantes H2
• 50 % de recidiva al año con IBP
• 20 % de recidiva con terapia de mantenimiento
Bloq H2, IBP........ 95 % úlceras agudas cicatrizan
Manejo de la HDA Tendencias
Manejo de la HDA Tendencias
• Omeprazol y derivados– Más potentes inhibidores de la secreción
ácida– Curan más del 95% de las úlceras en 4-8
semanas– Buena tolerancia– Costo
En los 90s - 2000s
2000.......... no H.Pylori, no úlcera (Graham)
Pero si hay Helicobacter Pylori, al erradicarlola recidiva al año desciende al 10 %
Manejo de la HDA Tendencias
La farmacología y el reconocimiento del H. Py.
como factor patogénico de gran parte de las
úlceras pépticas y de su evolución recurrente,
han revolucionado el tratamiento de la EUGD
Manejo de la HDA Tendencias
No obstante las complicaciones de la EUGD siguen siendo un serio
problema para los Sistemas de Salud
Factores condicionantes
∀ ↑ promedio edad • Comorbilidades• Ingesta creciente de AINE
Manejo de la HDA Tendencias
En USA se internan 300.000 pacientes / año con HDA
Incidencia
100 casos / 100.000 habit / año
1-4 % de las admisiones de emergencia
Manejo de la HDA Tendencias
Mortalidad 5 - 20 %
Dispersión 10 - 70 %
10 %
Cuidados intensivos
Terapias endoscópicas
Trabajo multidisciplinario
en descenso
Manejo de la HDA Tendencias
Manejo de la HDA Tendencias
3,1
2,21,9 1,8
2,7
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
%
Mort.
20002001200220032004
• Mortalidad
• Trabajo multidisciplinario• Fluída comunicación entre GE y Cirujanos• Diagnóstico precoz (12 hs)• Terapéutica endoscópica efectiva• Omeprazol e.v.• Cirugía precoz y menos invasiva• Soporte UTI• Identificación de los factores causantes• Reducción de las recurrencias
Manejo de la HDA Tendencias
Etiología• Ulcera duodenal• LAMGD• Ulcera gástrica• Hernia hiatal• Ulcera de neoboca• Tumores• Várices esofágicas, esofagitis, Mallory Weiss, cuerpo
extraño, traumatismos• Misceláneas: aneurismas, gastropatía hipertensiva,
angiodisplasias, fístula aortoduodenal
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Presentación
Sme. anémicoSme. hemodinámico
HematemesisVómito en “borra de café”
EnterorragiaHematoquecia
Melena
Manejo de la HDA Tendencias
Anamnesis• Antecedentes de HDA
• Antecedentes de enf. ulceropéptica
• Antecedentes de hepatopatía
• Ingesta de AINE o alcohol
• Medicación
• Antecedente de cirugía aórtica
• Historia de náuseas seguidas de hematemesis (M-W)
Manejo de la HDA Tendencias
Examen físico
• Signos de anemia e hipovolemia
• Signos de hepatopatía crónica (telangiectasias,
ascitis, hepato o esplenomegalia, ginecomastia, etc)
• Lesiones cutáneas (Rendu-Osler)
• Tacto rectal
• SNG (evaluar contenido, preparar para VEDA)
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Diagnóstico
• Clínica
• Laboratorio (hto, urea, EAB)
• Videoendoscopía
• Radiología
• Angiografía
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Evolución
• 90 % deja de sangrar espontáneamente
• 10 % persiste sangrando o resangra
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Enfoque inicial
• Valorar la magnitud de la hemorragia
• Determinar el sitio de la hemorragia
• Restituir volumen
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Evolución
¿ Cómo identificar ese 10 % ?
(Grupo de alto riesgo)
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Factores de riesgo
1- del paciente
2- de la VEDA
3- de la evolución
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Factores de riesgo
1- Paciente
• Edad avanzada (> 60 años)
• Hematemesis como presentación
• Episodio inicial grave (shock)
• Comorbilidades (DBT, IRC, EV, HTA....)
• Coagulopatía
• Hospitalización previa
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Clasificación
Tipos Pérdida Reposición
Grado I o Leve < 15 % no
Grado II o Moderada 15-30 % < 1 L / 24 hs
Grado III o Grave 30-40 % >1.5 L / 24hs
Grado IV o Exsanguinante > 40 % > 2 L / 24hs
Manejo de la HDA Tendencias
Clasificación
Parámetros Grado III Grado IVPulso > 120 / min > 120 / min filiform
Tensión arterial < 90 mm Hg no registrable
Fcia respiratoria 30-40 / min 30 - 40 ml / 24hs
Diuresis horaria > 20 ml / h 0 - 10 ml / h
PVC 0 - 5 cm de H2O 0
SNC ansioso y confuso somnoliento
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Factores de riesgo
2- VEDA• Várices esofágicas
• Criterios de Forrest (I y II)
• Ulceras grandes (> 2 cm)
• Ulceras duodenales de cara posterior
• Ulceras gástricas de curva menor
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Forrest (1974)• I Sangrado activo
A Sangrado pulsátil (arterial) B Sangrado en napa (venoso-capilar)
• II Sangrado recienteA Vaso visibleB Coágulo adheridoC Mancha pigmentada-estigmas
• III Ausente (base limpia)
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Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
Forrest (1974)
Manejo de la HDA Tendencias
Lesiones agudas
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Lesiones crónicas
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Factores de riesgo
3- Evolución
• Inestabilidad hemodinámica
• Necesidad 4 - 6 U. sangre / 24 hs.
• Persistencia del sangrado (> 48hs)
• Resangrado intratratamiento
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Manejo inicial
• Control del cuadro hemodinámico
• Control farmacológico de la H.D.
• Control local de la lesión
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Control farmacológicoManejo de la HDA Tendencias
• Omeprazol e.v.
– 240 ptes. con HDA, con tratamiento endoscópico en caso de sangrado activo o alto riesgo por VEDA
– Randomizados para: resangró
• Omeprazol e.v.* 8 (6.7%)
• Placebo 27 (22.5%)p<0,001
Lau JY, Sung JJ, Kenneth KC, Man-Yee Y, etc. NEJM 2000; 343: 310-16.
* Omeprazol 80 mg en bolo + infusión continua con 8 mg/h por 72 hs
Control local de la lesión
• Endoscopía terapéutica
• Angiografía terapéutica
• Cirugía
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Hemostasia endoscópica
Fracaso o imposibilidadExito,con
fact.riesgo
Posibilidad alta de resangrado (20 %)
Cirugía de urgencia
Posibilidad muy baja de resangrado
Tratamiento
médico
Cirugía electiva
No resangra Si resangra
Fracaso2° tratam. endoscóp
Exito
Exito,sin fact.riesgo
• Terapéutica endoscópica efectiva
– Sangrado activo
– Vaso visible
– Coágulo adherido
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Manejo de la HDA Tendencias
• Terapéutica endoscópica efectiva
– Vaso visible– Coágulo adherido
– 156 ptes. randomizados para: resangró• IBP e.v. 11.6%• IBP e.v. + terapéutica combinada* 1.1%
p=0.009
Sung JJ, Chan FK, Lau JY, Man-Yee Y, etc. Ann Int Med 2003; 139: 237-43.
*adrenalina + termocoag.
Indicaciones de cirugía
• Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo
• Resangrado intratratamiento
• Alta probabilidad de resangrado x factores de riesgo
• Cáncer
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Hemorragia digestiva altaConsiderar
• Disponibilidad de recursos terapéuticos (endoscópicos, angiográficos, quirúrgico, banco de sangre)
• Edad, enferm. asociadas, estado general del paciente
Objetivos de la cirugía
1. Detener la hemorragia
1. Con la menor morbimortalidad
1. Con la menor posibilidad de resangrado
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Objetivos de la cirugía
Manejo de la HDA Tendencias
– Menor agresión: menos efectos colaterales
– Procedimientos mínimamente invasivos
– Menor morbimortalidad
– El tratamiento definitivo es farmacológico
“VAGOTOMIA FARMACOLOGICA”
Tipos de cirugía
• Hemostasia de úlcera
• Hemostasia + Vagotomía troncular + piloroplastia
• Hemostasia + Vagotomía superselectiva
• Resección de úlcera (gástrica)
• Antrectomía + Vagotomía troncular
• Gastrectomía subtotal
• Gastrectomía total
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Cirugía resectiva vs no resectiva
• Paciente .................... Condición general
• Patología .................... Condición local
• Cirujano .................... Entrenamiento
Manejo de la HDA Tendencias
Ene 83 / Dic 92 (10 años)
HDA Internadas 1160HDA Operadas 90 (8 %)
Mar 93 / Feb 02 (10 años)
HDA Internadas 1280HDA Operadas 53 (4 %)UGD Perforadas 86
Manejo de la HDA Tendencias
Hemorragia digestiva altaPoblación : edad y sexo
Promedio de edad 63 años (16-96)
Hombres 816 (80 %)
Mujeres 336 (20 %)
Hemorragia digestiva altaEnero 83 - Diciembre 92
Total 1147Ulcera duodenal 438 (39 %)
Lesiones agudas GD 373 (32 %)
Ulcera gástrica 250 (22 %)
Hernia hiatal 33 ( 3 %)
Ulcera de neoboca 25 ( 2 %)
Tumores / miscelánea 14 ( 1 %)
No se observa lesión 14 ( 1 %)
Hemorragia digestiva altaCriterios endoscópicos de gravedad
Total VEDAS 1147
Con criterios de gravedad 308 (27 %)
Sin criterios de gravedad 839 (73 %)
Hemorragia digestiva altaCriterios endoscópicos de gravedad
Total 308
Sangrado activo 94 (30 %)
Coágulo adherido 79 (26 %)
Sangre fresca y/o cóagulos 71 (23 %)
Ulcera cara posterior duodeno 39 (10 %)
Ulcera mayor de 2 cm 26 ( 8 %)
Vaso visible lecho ulceroso 8 ( 3 %)
Hemorragia digestiva altaRiesgo endoscópico y fracaso tratam. médico
Endoscopías1147
Operados 83 ( 7 %)
No operados1064 ( 93 %)
Con factores de riesgo308 (27 %) 75 (24.4 %) *
233 (75.6 %)
Sin factores de riesgo839 (73 %) 8 (1 %) *
831 (99 %)
* p< 0.05 (significativa)
Hemorragia digestiva altaPosibilidad de resangrado
Criterios endoscópicos de gravedad
• Ausentes 7 %
• Presentes 30 %
Hemorragia digestiva altaPosibilidad de cirugía
Criterios endoscópicos de gravedad
• Ausentes 1 %
• Presentes 25 %
Hemorragia digestiva altaPacientes operados (n = 90 8%)
Promedio de edad 60.3 años (18-85)
Menores de 60 años 38 (42 %)
Mayores de 60 años 52 (58%)
Hombres 67 (74.5 %)
Mujeres 23 (25.5%)
Hemorragia digestiva altaRiesgo endoscópico y cirugía
Total 90
Sangrado activo 27 (36 %)
Sangre fresca y/o cóagulos 17 (22 %)
Coágulo adherido 15 (20 %)
Ulcera cara posterior duodeno 7 ( 9 %)
Ulcera mayor de 2 cm 5 ( 7 %)
Vaso visible lecho ulceroso 4 ( 5 %)
Hemorragia digestiva altaCirugía y cuadro clínico
Cirugías 90
Melena + hematemesis 58 (65 %)
Melena 31 (34 %)
Hematemesis 1 (1%)
Signos de shock 70 (78 %)
Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión
Cirugías 90
Ulcera duodenal crónica 39 (43 %)
Lesiones agudas gastroduod 31 (34 %)
Ulcera gástrica crónica 14 (16 %)
Miscelánea 6 ( 6 %)
Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión
Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión
Hemorragia digestiva altaCirugía y antecedentes
Pacientes operados 90
Sin antecedentes 10 (11 %)
Una patología de base 30 (33 %)
Dos o más patologías 50 (56 %)
Hemorragia digestiva altaCirugía y antecedentes de cirugía previa
Cirugía previa 24Cardiovascular 14
Neurocirugía 2
Biliar 2
Pulmonar 1
Urológica 1
Transplante renal 2
Transplante cardíaco 1
Transplante hepático 1
Hemorragia digestiva altaTipos de cirugía
Resectivas 65 No resectivas 25
GST + VT 30 VT + Pilorop + Hemost 16
GST 17 Hemostasia 6
GST + VT + Hemost 13 Vagotomía supersel 3
Gastrectomía total 4
Duodenopancreat 1
Hemorragia digestiva alta Complicaciones postoperatorias
Morbilidad postoperatoria 66 %
Internación global 19.5 días
Internación UTI 11 días
(66 % de los pacientes)
Hemorragia digestiva alta Complicaciones postop abdominales
Dehiscencia de herida 15 (22 %)
Infección de herida 14 (21 %)
Sangrado digestivo 9 (13 %)
Ileo 7 (10 %)
Fístula duodenal 7 (10 %)
Abcesos intrabdominales 7 (10 %)
Fístula esofagoyeyunal 2 ( 3 %)
Celulitis 2 ( 3 %)
Fístula gastroentero 1 (1.5 %)
Fístula piloroplastia 1 (1.5 %)
Hemorragia digestiva alta Complicaciones postop generales
Sepsis 25 (22 %)
Insuficiencia respiratoria 15 (13 %)
Sindrome febril 14 (12 %)
Insuficiencia renal 12 (10 %)
Shock 10 ( 9 %)
Neumonía 8 ( 7 %)
Distress 8 ( 7 %)
Derrame pleural 7 ( 6 %)
Atelectasia 4 (3.5 %)
Hemorragia digestiva altaMortalidad (n = 90)
Mortalidad hospitalaria 31 (34 %)
Hemorragia digestiva altaMortalidad y antecedentes clínicos
Anteced.clínicos N = 90 Vivos Muertos
Sin * 12 10 (83 %) 2 (17 %)
Uno ** 42 31 (74 %) 11 (26 %)
Dos o más *** 36 18 (50 %) 18 (50 %)
* p= 0.24 (no significativa) ** p< 0.05 (significativa) *** p< 0.05 (significativa)
Hemorragia digestiva altaMortalidad y antecedente de cirugía previa
Anteced. quirúrgico N = 90 Vivos Muertos
No postoperatoria 66 46 (70 %) 20 (30 %) *
Postoperatoria 24 13 (54 %) 11 (46 %) *
* p = 0.08 (no significativa)
Hemorragia digestiva altaMortalidad y shock
Shock al ingreso N = 90 Vivos Muertos
Sin shock 20 19 (95 %) 1 ( 5 %) *
Con shock 70 40 (57 %) 30 (43 %) *
* p< 0.05 (significativa)
Hemorragia digestiva altaMortalidad y tipo de cirugía
Cirugía N = 90 Vivos Muertos
No resectiva * 25 17 (68 %) 8 (32 %)
Resectiva * 65 42 (65 %) 23 (35 %)
* p = 0.38 (no significativa)
Hemorragia digestiva altaMortalidad 34 %
• 80 % de los pacientes tenían 1 o más condiciones de riesgo clínico
• 77 % habían ingresado con shock
• 27 % cursaban algún tipo de postoperatorio
• La incidencia está en descenso pero, las complicaciones no !
• Hay un aumento de las complicaciones de la EUGD en
gerontes por el uso de los AINE y clopidogrel
Conclusiones
Manejo de la HDA Tendencias
¿Cómo bajar la mortalidad?• Profilaxis ulcerosa en los grupos de alto riesgo
• Enfoque terapéutico multidisciplinario (intensivista - endoscopista - cirujano)
• Adecuado tratamiento médico y endoscópico (Especial atención en Forrest II B) Biopsia sistemática para Helicobacter Pylori
• Evitar AINEs y clopidogrel
• Cirugía precoz en los grupos de alto riesgo sin respuesta al tratamiento médico
Manejo de la HDA Tendencias