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Hemorragia Digestiva Alta

Manejo de la HDA Tendencias

• 1963. Dr. Adolfo Rey presenta la experiencia quirúrgica en EUGD de 10 años del Htal. B.Udaondo

Tratamiento médico .............INEFICAZ

Tratamiento quirúrgico......... DEFINITIVO

268 (93%)

19 (7%)

ElectivaUrgencia

287 cirugías por EUGD


– Schwartz (1910)No ácido = No úlcera

– Operación más efectiva: Vaguectomía troncular y

antrectomía


• 1994. Sivori y col. presentan la experiencia de 10 años, 1154 ptes., tratados por complicación hemorrágica de la EUGD

Bloqueantes H2

120 (46%)

90 (34%)

53 (20%)

ElectivaHDAU.Perf.



• Entre 1993 y 2004 ...

13 (7%)107 (59%)

63 (34%)

ElectivaSangradoPerforada



• HDA entre 1983 y 2002

*p = 0,00009

1070 (92%)

No operadasOperadas

90 (8%)*

1983-1992

1227 (96%)

No operadasOperadas

53 (4%)*

1993-2002

En los 80s - 90s

pero :

• 90 % de recidiva al año con bloqueantes H2

• 50 % de recidiva al año con IBP

• 20 % de recidiva con terapia de mantenimiento

Bloq H2, IBP........ 95 % úlceras agudas cicatrizan



• Omeprazol y derivados– Más potentes inhibidores de la secreción

ácida– Curan más del 95% de las úlceras en 4-8

semanas– Buena tolerancia– Costo

En los 90s - 2000s

2000.......... no H.Pylori, no úlcera (Graham)

Pero si hay Helicobacter Pylori, al erradicarlola recidiva al año desciende al 10 %


La farmacología y el reconocimiento del H. Py.

como factor patogénico de gran parte de las

úlceras pépticas y de su evolución recurrente,

han revolucionado el tratamiento de la EUGD


No obstante las complicaciones de la EUGD siguen siendo un serio

problema para los Sistemas de Salud

Factores condicionantes

∀ ↑ promedio edad • Comorbilidades• Ingesta creciente de AINE


En USA se internan 300.000 pacientes / año con HDA

Incidencia

100 casos / 100.000 habit / año

1-4 % de las admisiones de emergencia


Mortalidad 5 - 20 %

Dispersión 10 - 70 %

10 %

Cuidados intensivos

Terapias endoscópicas

Trabajo multidisciplinario

en descenso



3,1

2,21,9 1,8

2,7

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

%

Mort.

20002001200220032004

• Mortalidad

• Trabajo multidisciplinario• Fluída comunicación entre GE y Cirujanos• Diagnóstico precoz (12 hs)• Terapéutica endoscópica efectiva• Omeprazol e.v.• Cirugía precoz y menos invasiva• Soporte UTI• Identificación de los factores causantes• Reducción de las recurrencias


Etiología• Ulcera duodenal• LAMGD• Ulcera gástrica• Hernia hiatal• Ulcera de neoboca• Tumores• Várices esofágicas, esofagitis, Mallory Weiss, cuerpo

extraño, traumatismos• Misceláneas: aneurismas, gastropatía hipertensiva,

angiodisplasias, fístula aortoduodenal


Presentación

Sme. anémicoSme. hemodinámico

HematemesisVómito en “borra de café”

EnterorragiaHematoquecia

Melena


Anamnesis• Antecedentes de HDA

• Antecedentes de enf. ulceropéptica

• Antecedentes de hepatopatía

• Ingesta de AINE o alcohol

• Medicación

• Antecedente de cirugía aórtica

• Historia de náuseas seguidas de hematemesis (M-W)


Examen físico

• Signos de anemia e hipovolemia

• Signos de hepatopatía crónica (telangiectasias,

ascitis, hepato o esplenomegalia, ginecomastia, etc)

• Lesiones cutáneas (Rendu-Osler)

• Tacto rectal

• SNG (evaluar contenido, preparar para VEDA)


Diagnóstico

• Clínica

• Laboratorio (hto, urea, EAB)

• Videoendoscopía

• Radiología

• Angiografía


Evolución

• 90 % deja de sangrar espontáneamente

• 10 % persiste sangrando o resangra


Enfoque inicial

• Valorar la magnitud de la hemorragia

• Determinar el sitio de la hemorragia

• Restituir volumen


Evolución

¿ Cómo identificar ese 10 % ?

(Grupo de alto riesgo)


Factores de riesgo

1- del paciente

2- de la VEDA

3- de la evolución


Factores de riesgo

1- Paciente

• Edad avanzada (> 60 años)

• Hematemesis como presentación

• Episodio inicial grave (shock)

• Comorbilidades (DBT, IRC, EV, HTA....)

• Coagulopatía

• Hospitalización previa


Clasificación

Tipos Pérdida Reposición

Grado I o Leve < 15 % no

Grado II o Moderada 15-30 % < 1 L / 24 hs

Grado III o Grave 30-40 % >1.5 L / 24hs

Grado IV o Exsanguinante > 40 % > 2 L / 24hs


Clasificación

Parámetros Grado III Grado IVPulso > 120 / min > 120 / min filiform

Tensión arterial < 90 mm Hg no registrable

Fcia respiratoria 30-40 / min 30 - 40 ml / 24hs

Diuresis horaria > 20 ml / h 0 - 10 ml / h

PVC 0 - 5 cm de H2O 0

SNC ansioso y confuso somnoliento


Factores de riesgo

2- VEDA• Várices esofágicas

• Criterios de Forrest (I y II)

• Ulceras grandes (> 2 cm)

• Ulceras duodenales de cara posterior

• Ulceras gástricas de curva menor


Forrest (1974)• I Sangrado activo

A Sangrado pulsátil (arterial) B Sangrado en napa (venoso-capilar)

• II Sangrado recienteA Vaso visibleB Coágulo adheridoC Mancha pigmentada-estigmas

• III Ausente (base limpia)


Forrest (1974)


Lesiones agudas


Lesiones crónicas


Factores de riesgo

3- Evolución

• Inestabilidad hemodinámica

• Necesidad 4 - 6 U. sangre / 24 hs.

• Persistencia del sangrado (> 48hs)

• Resangrado intratratamiento


Manejo inicial

• Control del cuadro hemodinámico

• Control farmacológico de la H.D.

• Control local de la lesión


Control farmacológicoManejo de la HDA Tendencias

• Omeprazol e.v.

– 240 ptes. con HDA, con tratamiento endoscópico en caso de sangrado activo o alto riesgo por VEDA

– Randomizados para: resangró

• Omeprazol e.v.* 8 (6.7%)

• Placebo 27 (22.5%)p<0,001

Lau JY, Sung JJ, Kenneth KC, Man-Yee Y, etc. NEJM 2000; 343: 310-16.

* Omeprazol 80 mg en bolo + infusión continua con 8 mg/h por 72 hs

Control local de la lesión

• Endoscopía terapéutica

• Angiografía terapéutica

• Cirugía


Hemostasia endoscópica

Fracaso o imposibilidadExito,con

fact.riesgo

Posibilidad alta de resangrado (20 %)

Cirugía de urgencia

Posibilidad muy baja de resangrado

Tratamiento

médico

Cirugía electiva

No resangra Si resangra

Fracaso2° tratam. endoscóp

Exito

Exito,sin fact.riesgo

• Terapéutica endoscópica efectiva

– Sangrado activo

– Vaso visible

– Coágulo adherido



• Terapéutica endoscópica efectiva

– Vaso visible– Coágulo adherido

– 156 ptes. randomizados para: resangró• IBP e.v. 11.6%• IBP e.v. + terapéutica combinada* 1.1%

p=0.009

Sung JJ, Chan FK, Lau JY, Man-Yee Y, etc. Ann Int Med 2003; 139: 237-43.

*adrenalina + termocoag.

Indicaciones de cirugía

• Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo

• Resangrado intratratamiento

• Alta probabilidad de resangrado x factores de riesgo

• Cáncer


Hemorragia digestiva altaConsiderar

• Disponibilidad de recursos terapéuticos (endoscópicos, angiográficos, quirúrgico, banco de sangre)

• Edad, enferm. asociadas, estado general del paciente

Objetivos de la cirugía

1. Detener la hemorragia

1. Con la menor morbimortalidad

1. Con la menor posibilidad de resangrado


Objetivos de la cirugía


– Menor agresión: menos efectos colaterales

– Procedimientos mínimamente invasivos

– Menor morbimortalidad

– El tratamiento definitivo es farmacológico

“VAGOTOMIA FARMACOLOGICA”

Tipos de cirugía

• Hemostasia de úlcera

• Hemostasia + Vagotomía troncular + piloroplastia

• Hemostasia + Vagotomía superselectiva

• Resección de úlcera (gástrica)

• Antrectomía + Vagotomía troncular

• Gastrectomía subtotal

• Gastrectomía total


Cirugía resectiva vs no resectiva

• Paciente .................... Condición general

• Patología .................... Condición local

• Cirujano .................... Entrenamiento


Ene 83 / Dic 92 (10 años)

HDA Internadas 1160HDA Operadas 90 (8 %)

Mar 93 / Feb 02 (10 años)

HDA Internadas 1280HDA Operadas 53 (4 %)UGD Perforadas 86


Hemorragia digestiva altaPoblación : edad y sexo

Promedio de edad 63 años (16-96)

Hombres 816 (80 %)

Mujeres 336 (20 %)

Hemorragia digestiva altaEnero 83 - Diciembre 92

Total 1147Ulcera duodenal 438 (39 %)

Lesiones agudas GD 373 (32 %)

Ulcera gástrica 250 (22 %)

Hernia hiatal 33 ( 3 %)

Ulcera de neoboca 25 ( 2 %)

Tumores / miscelánea 14 ( 1 %)

No se observa lesión 14 ( 1 %)

Hemorragia digestiva altaCriterios endoscópicos de gravedad

Total VEDAS 1147

Con criterios de gravedad 308 (27 %)

Sin criterios de gravedad 839 (73 %)

Hemorragia digestiva altaCriterios endoscópicos de gravedad

Total 308

Sangrado activo 94 (30 %)

Coágulo adherido 79 (26 %)

Sangre fresca y/o cóagulos 71 (23 %)

Ulcera cara posterior duodeno 39 (10 %)

Ulcera mayor de 2 cm 26 ( 8 %)

Vaso visible lecho ulceroso 8 ( 3 %)

Hemorragia digestiva altaRiesgo endoscópico y fracaso tratam. médico

Endoscopías1147

Operados 83 ( 7 %)

No operados1064 ( 93 %)

Con factores de riesgo308 (27 %) 75 (24.4 %) *

233 (75.6 %)

Sin factores de riesgo839 (73 %) 8 (1 %) *

831 (99 %)

* p< 0.05 (significativa)

Hemorragia digestiva altaPosibilidad de resangrado

Criterios endoscópicos de gravedad

• Ausentes 7 %

• Presentes 30 %

Hemorragia digestiva altaPosibilidad de cirugía

Criterios endoscópicos de gravedad

• Ausentes 1 %

• Presentes 25 %

Hemorragia digestiva altaPacientes operados (n = 90 8%)

Promedio de edad 60.3 años (18-85)

Menores de 60 años 38 (42 %)

Mayores de 60 años 52 (58%)

Hombres 67 (74.5 %)

Mujeres 23 (25.5%)

Hemorragia digestiva altaRiesgo endoscópico y cirugía

Total 90

Sangrado activo 27 (36 %)

Sangre fresca y/o cóagulos 17 (22 %)

Coágulo adherido 15 (20 %)

Ulcera cara posterior duodeno 7 ( 9 %)

Ulcera mayor de 2 cm 5 ( 7 %)

Vaso visible lecho ulceroso 4 ( 5 %)

Hemorragia digestiva altaCirugía y cuadro clínico

Cirugías 90

Melena + hematemesis 58 (65 %)

Melena 31 (34 %)

Hematemesis 1 (1%)

Signos de shock 70 (78 %)

Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión

Cirugías 90

Ulcera duodenal crónica 39 (43 %)

Lesiones agudas gastroduod 31 (34 %)

Ulcera gástrica crónica 14 (16 %)

Miscelánea 6 ( 6 %)

Hemorragia digestiva altaCirugía y tipo de lesión

Hemorragia digestiva altaCirugía y antecedentes

Pacientes operados 90

Sin antecedentes 10 (11 %)

Una patología de base 30 (33 %)

Dos o más patologías 50 (56 %)

Hemorragia digestiva altaCirugía y antecedentes de cirugía previa

Cirugía previa 24Cardiovascular 14

Neurocirugía 2

Biliar 2

Pulmonar 1

Urológica 1

Transplante renal 2

Transplante cardíaco 1

Transplante hepático 1

Hemorragia digestiva altaTipos de cirugía

Resectivas 65 No resectivas 25

GST + VT 30 VT + Pilorop + Hemost 16

GST 17 Hemostasia 6

GST + VT + Hemost 13 Vagotomía supersel 3

Gastrectomía total 4

Duodenopancreat 1

Hemorragia digestiva alta Complicaciones postoperatorias

Morbilidad postoperatoria 66 %

Internación global 19.5 días

Internación UTI 11 días

(66 % de los pacientes)

Hemorragia digestiva alta Complicaciones postop abdominales

Dehiscencia de herida 15 (22 %)

Infección de herida 14 (21 %)

Sangrado digestivo 9 (13 %)

Ileo 7 (10 %)

Fístula duodenal 7 (10 %)

Abcesos intrabdominales 7 (10 %)

Fístula esofagoyeyunal 2 ( 3 %)

Celulitis 2 ( 3 %)

Fístula gastroentero 1 (1.5 %)

Fístula piloroplastia 1 (1.5 %)

Hemorragia digestiva alta Complicaciones postop generales

Sepsis 25 (22 %)

Insuficiencia respiratoria 15 (13 %)

Sindrome febril 14 (12 %)

Insuficiencia renal 12 (10 %)

Shock 10 ( 9 %)

Neumonía 8 ( 7 %)

Distress 8 ( 7 %)

Derrame pleural 7 ( 6 %)

Atelectasia 4 (3.5 %)

Hemorragia digestiva altaMortalidad (n = 90)

Mortalidad hospitalaria 31 (34 %)

Hemorragia digestiva altaMortalidad y antecedentes clínicos

Anteced.clínicos N = 90 Vivos Muertos

Sin * 12 10 (83 %) 2 (17 %)

Uno ** 42 31 (74 %) 11 (26 %)

Dos o más *** 36 18 (50 %) 18 (50 %)

* p= 0.24 (no significativa) ** p< 0.05 (significativa) *** p< 0.05 (significativa)

Hemorragia digestiva altaMortalidad y antecedente de cirugía previa

Anteced. quirúrgico N = 90 Vivos Muertos

No postoperatoria 66 46 (70 %) 20 (30 %) *

Postoperatoria 24 13 (54 %) 11 (46 %) *

* p = 0.08 (no significativa)

Hemorragia digestiva altaMortalidad y shock

Shock al ingreso N = 90 Vivos Muertos

Sin shock 20 19 (95 %) 1 ( 5 %) *

Con shock 70 40 (57 %) 30 (43 %) *

* p< 0.05 (significativa)

Hemorragia digestiva altaMortalidad y tipo de cirugía

Cirugía N = 90 Vivos Muertos

No resectiva * 25 17 (68 %) 8 (32 %)

Resectiva * 65 42 (65 %) 23 (35 %)

* p = 0.38 (no significativa)

Hemorragia digestiva altaMortalidad 34 %

• 80 % de los pacientes tenían 1 o más condiciones de riesgo clínico

• 77 % habían ingresado con shock

• 27 % cursaban algún tipo de postoperatorio

• La incidencia está en descenso pero, las complicaciones no !

• Hay un aumento de las complicaciones de la EUGD en

gerontes por el uso de los AINE y clopidogrel

Conclusiones


¿Cómo bajar la mortalidad?• Profilaxis ulcerosa en los grupos de alto riesgo

• Enfoque terapéutico multidisciplinario (intensivista - endoscopista - cirujano)

• Adecuado tratamiento médico y endoscópico (Especial atención en Forrest II B) Biopsia sistemática para Helicobacter Pylori

• Evitar AINEs y clopidogrel

• Cirugía precoz en los grupos de alto riesgo sin respuesta al tratamiento médico


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