Microangiopatías Trombóticas EsclerodermiaHTA maligna

INTRODUCCIÓN

Grupo heterogéneo de entidades que se caracterizan por producir insuficiencia renal aguda por TROMBOSIS ARTERIOLAR Y GLOMERULAR e isquemia glomerular secundaria.

Nefropatías vasculares

NEFROPATÍAS VASCULARES

Vasculitis sistémicas Esclerodermia Nefrosclerosis Nefropatía isquémica

Enfermedad ateroembólica HTA acelerada Microangiopatías trombóticas

Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

NEFROPATÍAS VASCULARES

Vasculitis sistémicasVasculitis sistémicas EsclerodermiaEsclerodermia NefrosclerosisNefrosclerosis Nefropatía isquémica Nefropatía isquémica

Enfermedad ateroembólicaEnfermedad ateroembólica HTA aceleradaHTA acelerada Microangiopatías trombóticas

Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS

Trastornos microvasculares oclusivos caracterizados por Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas Trombocitopenia Daño mecánico a los hematíes (esquistocitos)

Clásicamente se describían dos síndromes Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)

Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)

PTT vs SHU

PTT Isquemia tisular

SNC Riñón Otros

Púrpura trombopénica Ánemia hemolítica

microangiopática Formación de trombos

plaquetarios sin fibrina en la microcirculación renal

SHU Fracaso renal agudo Hipocomplementemia Ánemia hemolítica

microangiopática Formación de trombos

plaquetarios y de fibrina en la microcirculación renal

Asociado a brotes epidemicos de diarrea en niños

En los últimos años se han dilucidado los mecanismos patogénicos subyacentes a la PTT y a la SHU, confirmando que son enfermedades: Con una clínica muy similar, ya que tienen

un sustrato común ------ microangiopatía trombótica.

La patogenia es distinta. El abordaje terapéutico es diferente.

TIPO DE MICROANGIOPATIA

PATOGENIAPRESENTACIÓN

CLÍNICA

Trombos plaquetarios sistémicos

Incapacidad para degradar multímeros grandes de Factor von Willebrand

(ADAMTS 13)

PTT

Trombos plaquetarios con fibrina, de predominio en el riñón

Exposición a Toxina Shiga SHU clásico del niño

Déficit en el factor H SHU familiar

Trombos renales o sistémicos

Trasplante

Fármacos (mytomicina, ciclosporina, tacrolimus,

quinina)

SHU ó PTT

ALTERACIÓN PRESENTACIÓN CLÍNICA

Actividad de ADAMTS 13 inferior a la normal (< 5%)

PTT familiar, PTT recurrente

Autoanticuerpos frente al ADAMTS 13

TTP adquirida idiopática

Toxina Shiga (S. dysenteriae)Toxinas ST-1 y ST-2 (E. coli, 0157:h7)

Déficit de Factor H

Factor H: Evita el daño endotelial por sobreactivación de la vía alterna del complemento.

Su déficit favorece el daño endotelial, y la formación de polímeros de fibrina, agregación plaquetaria y trombos

SHU familiar Herencia variable AD, AR C3 descendido Brotes episódicos. 1/3 evolucionan a la IR terminal

TRATAMIENTO

PTT Niños con déficit de ADAMTS

13: Plasma fresco ó

crioprecipitados. No precisan plasmaféresis.

Niños o adultos con PTT adquirida (autoanticuerpos): Plasmaféresis Si no responden:

glucocorticoides / esplenectomía / vincristina / rituximab

Evitar infusiones de plaquetas

SHU De soporte Evitar antidiarreicos Cuestionables o de dudosa

eficacia: Plasmaféresis IVIg Infusión de plasma Anticoagulantes Fibrinolíticos Antiplaquetarios

CLÍNICA Y LABORATORIO

Anemia hemolítica microangiopática LDH Bilirrubina directa Haptoglobina Esquistocitos

Trombocitopenia: (5000 – 120.000) Púrpura Trastornos neurológicos Insuficiencia renal aguda

Proteinuria mínima o a veces entre 1-2 g/día Sedimento poco expresivo

Fiebre C3 disminuido en el 50 %

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico suele ser clínico con dos datos guía Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática

Datos orientativos a la etiología Brotes previos Diarrea sanguinolenta Fármacos (ticlopidina, mitomicina), quinina) Gestación

DD con: Vasculitis sistémica (datos inmunológicos, afectaciones

sistémicas, ausencia de trombopenia) CID

No consumo de fibrina Niveles normales de componentes de coagulación o mínima

alteración del TP ó TTPA HTA maligna (Exploración física) Síndrome anticuerpos antifosfolípidos

NEFROPATÍAS VASCULARES

Vasculitis sistémicasVasculitis sistémicas EsclerodermiaEsclerodermia NefrosclerosisNefrosclerosis Nefropatía isquémica Nefropatía isquémica

Enfermedad ateroembólicaEnfermedad ateroembólica HTA aceleradaHTA acelerada Microangiopatías trombóticas

Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

AFECTACIÓN RENAL EN EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO

Varios tipos de afectaciones renales: Estenosis de la arteria renal Trombosis de la arteria renal Infartos renales Trombosis de la vena renal Nefropatía asociada al Síndrome

antifosfolípido primario “Enfermedad vaso oclusiva de los vasos

intrarrenales de pequeño tamaño”

JASN1999; 10: 507-518

Estudio retrospectivo 29 biopsias renales de pacientes con Síndrome

Antifosfolípido Primario

-20: lesiones típicas - 9: otras lesiones

- 3 nefropatías membranosas- 3 cambios mínimos/HFS- 2 nefropatía mesangial- 1 GNRP tipo III

AJKD 2003; 41: 1205-1211

NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO

Manifestaciones

HTA sistémica 93 % Insuficiencia Renal 87 % Proteinuria 75 % Hematuria 56 % Anemia microangiopática 6 % Síndrome Nefrótico 6 %

N=16

JASN1999; 10: 507-518

NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO

Varios tipos de lesiones histopatológicas

Arteriosclerosis 75 % Hiperplasia fibrosa de la íntima75 % Oclusiones arteriolares 75 % Atrofia focal cortical 62 % Microangiopatía trombótica 31 %

N=16JASN1999; 10: 507-518

En un paciente con Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía trombótica debe descartarse la presencia de un síndrome antifosfolípido primario.

Antecedentes clínicos Abortos Trombosis arteriales o venosas previas

AC antifosfolípidos

Abordaje terapéutico distinto Anticoagulación

NEFROPATÍAS VASCULARES

Vasculitis sistémicasVasculitis sistémicas Esclerodermia NefrosclerosisNefrosclerosis Nefropatía isquémica Nefropatía isquémica

Enfermedad ateroembólicaEnfermedad ateroembólica HTA acelerada Microangiopatías trombóticasMicroangiopatías trombóticas

Púrpura trombótica trombocitopénicaPúrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolíticoSíndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípidoSíndrome antifosfolípido

HTA ACELERADA ¿Maligna?

HTA acelerada: Supervivencia

1 año 5 años 10 años

Años 50 10% 1% 0%

Año 2000 95% 75% 70%

HTA acelerada: Definición

Síndrome Clínico: Emergencia HTA: HTA severa Insuficiencia Renal Aguda Encefalopatía HTA Insuficiencia cardiaca congestiva Anemia Hemolítica Microangiopática Retinopatía con presencia de hemorragias, exudados

y/o edema de papila Sustrato histológico caracterizado por la presencia de

necrosis fibrinoide arteriolar en varios órganos, incluyendo el corazón y el riñón

HTA acelerada: Patogenia

Desconocida Pérdida de la autoregulación de la presión

arterial condicionada por cifras muy elevadas de presión arterial

Vasoconstricción arteriolar que condiciona daño endotelial. Marcada activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Múltiples sistemas endocrinos y paracrinos involucrados incluyendo NO, PGI2, angiotensina II, endotelina

Afectación renal en la HTA acelerada

Insuficiencia renal progresiva Proteinuria moderada Micro o macrohematuria Anemia hemolítica microangiopática Hipopotasemia Estudio inmunológico negativo.

- Varón 40 años- Crs: 12.9 mg/dL- Hb: 11.9 g- Plaquetas: 83.000 /ul- LDH: 1047- Esquistocitos-TA: 216/149 mm hg

Esclerodermia – Esclerosis sistémica

Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación incontrolada de tejido conjuntivo y por la existencia de alteraciones vasculares características.

Clasificación: Esclerodermia localizada

Afectación exclusivamente dérmica Esclerodermia sistémica

Preesclerodermia Esclerodermia cutánea-difusa Esclerodermia cutánea limitada Esclerodermia sin esclerodermia Síndromes de superposición

Afectación renal de la esclerodermia

60-80 % tienen afectación renal (series de autopsias)

Forma aguda de nefropatía esclerodérmica Crisis renal de la esclerodermia

Forma crónica de nefropatía esclerodérmica

Síndromes de superposición Esclerodermia / L.E.S Esclerodermia / Síndrome antifosfolípido Esclerodermia / ANCA – Vasculitis

Complicaciones renales de la terapéutica

Coincidencia de esclerodermia con HTA esencial u otras nefropatías.

C. Quereda, Nefrología Clínica 2003

Crisis Renal de la Esclerodermia

10-15 % de los casos de esclerodermia Aparece habitualmente en los primeros cinco

años de la enfermedad, especialmente en Formas cutáneas-difusas Lesiones cutáneas severas

Suele aparecer en meses fríos Favorecido por corticosteroides y/o

ciclosporina.

Crisis Renal de la Esclerodermia

Presentación clínica Fracaso renal agudo Hipertensión arterial moderada-severa Proteinuria moderada y sedimento urinario

mínimamente alterado Otros datos clínicos y bioquímicos que pueden

aparecer Anemia hemolítica microangiopática Encefalopatía hipertensiva Edema pulmonar

No tratada, evoluciona a la insuficiencia renal terminal en uno-dos meses.

Crisis Renal de la Esclerodermia

Diagnóstico: Identificar signos extrarrenales de

esclerodermia Alteraciones cutáneas Reynaud Alteraciones capiloroscópicas en uñas Fibrosis pulmonar Alteraciones de la motilidad esofágica

Autoanticuerpos Anti-Scl-70: Característico. 30 % Anti-centrómero.

Crisis Renal de la Esclerodermia: Tratamiento Control de la TA

IECAs – 1ª elección Objetivo TAd: 85-90 mm Hg Mejor que otros hipotensores

Menor evolución a la diálisis Más recuperación de función renal en pacientes que

precisaron diálisis Mejor supervivencia

¿Util? Prostaciclinas iv Aceite de pescado

20-50 % evolucionan a la diálisisSupervivencia: 1 año: 75 %, 9 años: 40 %

Diagnóstico Diferencial

Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía Trombótica PTT SHU Síndrome Antifosfolípido HTA acelerada Esclerodermia

PLASMAFÉRESIS

ANTICOAGULACION

HIPOTENSORES