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NEFROPATÍA DIABÉTICA
DrDr Pablo OlmosPablo Olmos CoelhoCoelhoProfesor Adjunto de MedicinaProfesor Adjunto de Medicina
Departamento de Nutrición, Diabetes y MetabolismoDepartamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo4º Piso, Edificio Gastroenterología4º Piso, Edificio Gastroenterología
PolmosPolmos@@medmed..pucpuc.cl.cl
Junio 2003 Junio 2003
NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICADrDr Pablo OlmosPablo Olmos CoelhoCoelho, Junio 11, 2003 , Junio 11, 2003
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
nn PARTES DE LA CLASEPARTES DE LA CLASE: : uu INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNuu HISTORIAHISTORIAuu FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAuu PREVALENCIAPREVALENCIAuu PUNTOS CLÍNICOSPUNTOS CLÍNICOS
tt HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓNtt MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIAtt MACROALBUMINURIAMACROALBUMINURIA
NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICADrDr Pablo OlmosPablo Olmos CoelhoCoelho, Junio 11, 2003 , Junio 11, 2003
HISTORIAHISTORIA
nn 1770: EN ITALIA, DOMENICO 1770: EN ITALIA, DOMENICO COTUGNO (1736COTUGNO (1736--1822) 1822) uu PRIMERA DESCRIPCIÓNPRIMERA DESCRIPCIÓNuu ALBUMINURIA EN DIABÉTICOSALBUMINURIA EN DIABÉTICOS
nn 1800: EN FRANCIA, GUILLAUME 1800: EN FRANCIA, GUILLAUME DUPUYTREN (1778DUPUYTREN (1778--1836):1836):uu ALBUMINURIA ES “SIGNO DE ALBUMINURIA ES “SIGNO DE
ALARMA” EN DIABÉTICOSALARMA” EN DIABÉTICOSnn 1860: EN FRANCIA, CHARLES 1860: EN FRANCIA, CHARLES
BOURCHARD (1835BOURCHARD (1835--1888):1888):uu ALBUMINURIA EN EL 11ALBUMINURIA EN EL 11--43% DE 43% DE
LOS DIABÉTICOSLOS DIABÉTICOSnn 1936: EN USA, PAUL KIMMESTIEL 1936: EN USA, PAUL KIMMESTIEL
(1900(1900--1980):1980):uu “NEFROPATÍA DE KIMMESTIEL“NEFROPATÍA DE KIMMESTIEL--
WILSON”WILSON”
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FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA--11nn GLICOSILACIÓN NOGLICOSILACIÓN NO--ENZIMÁTICA DE ENZIMÁTICA DE
PROTEÍNAS:PROTEÍNAS:uu 10% DE LA GLUCOSA 10% DE LA GLUCOSA uu HIDROXIALDEHÍDOHIDROXIALDEHÍDOuu RESIDUO EPSILONRESIDUO EPSILON--AMINO DE LA AMINO DE LA
LISINALISINAuu BASE DE SHIFFBASE DE SHIFF
tt O SIGUE A PRODUCTO O SIGUE A PRODUCTO AMADORIAMADORI
tt O SE DESO SE DES--GLICOSILAGLICOSILAuu 33--DEOXIDEOXI--GLUCOSONA GLUCOSONA
(KETOALDEHÍDO)(KETOALDEHÍDO)uu 33--DG + PRODUCTO AMADORIDG + PRODUCTO AMADORI
tt AÑOSAÑOStt PRODUCTOS DE PRODUCTOS DE
GLICOSILACIÓN AVANZADA GLICOSILACIÓN AVANZADA (AGE)(AGE)
uu AGE AGE àààà ENLACES ANORMALESENLACES ANORMALES
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FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA--22
nn A LA IZQUIERDA, ANATOMÍA RENALA LA IZQUIERDA, ANATOMÍA RENALnn A LA DERECHA, HISTOLOGÍA RENALA LA DERECHA, HISTOLOGÍA RENAL
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FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA--33
nn CELULA MESANGIAL NORMAL:CELULA MESANGIAL NORMAL:uu MUSCULAR LISA..MUSCULAR LISA..uu SINTETIZA MATRIZ MESANGIALSINTETIZA MATRIZ MESANGIALuu MATRIZ = COLÁGENOMATRIZ = COLÁGENO--IVIVuu MATRIZ = LÁMINA DENSA DE MATRIZ = LÁMINA DENSA DE
MEMBRANA BASAL GLOMERULARMEMBRANA BASAL GLOMERULARuu LA CÉLULA MESANGIAL:LA CÉLULA MESANGIAL:
tt SINTETIZASINTETIZAtt “EMPUJA”“EMPUJA”tt FAGOCITA MATRIZFAGOCITA MATRIZtt CADA 18 MESESCADA 18 MESES
nn CÉLULA MESANGIAL + HIPERGLICEMIA:CÉLULA MESANGIAL + HIPERGLICEMIA:uu SINTETIZA MATRIZSINTETIZA MATRIZuu PERO NO LA FAGOCITAPERO NO LA FAGOCITAuu Y NO LA “EMPUJA”Y NO LA “EMPUJA”
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FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA--44
nn A LA IZQUIERDA: A LA IZQUIERDA: uu AUMENTO DE AUMENTO DE
PERMEABILIDADPERMEABILIDADuu BIOPSIA NORMAL O BIOPSIA NORMAL O
POCO ALTERADAPOCO ALTERADAuu NORMALNORMALàààà
MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
nn A LA DERECHA:A LA DERECHA:uu ESTRANGULAMIENTO ESTRANGULAMIENTO
CAPILARCAPILARuu BIOPSIA KIMMESTIELBIOPSIA KIMMESTIEL--
WILSONWILSONuu MACROALBUMINURIA.MACROALBUMINURIA.àààà
IRCIRC
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PREVALENCIAPREVALENCIA--11
nn HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN DIABÉTICOS CHILENOS EN DIABÉTICOS CHILENOS (Olmos & Canteros, 1991): (Olmos & Canteros, 1991): uu DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1
tt GRACIA 9 AÑOSGRACIA 9 AÑOStt PARALELA A IRCPARALELA A IRC
uu DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2tt SIN GRACIASIN GRACIAtt 10% AL COMIENZO10% AL COMIENZOtt 7 AÑOS7 AÑOSàààà 50%50%tt 15 A15 AÑÑOSOSàààà 80%80%tt NO PARALELA A IRCNO PARALELA A IRCtt HIPERNSULIEMIA:HIPERNSULIEMIA:
•• BLOQUEA PNABLOQUEA PNA
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PREVALENCIAPREVALENCIA--22
nn PRIMERA MACROPRIMERA MACRO--ALBUMINURIA [> 300 MG / ALBUMINURIA [> 300 MG / 24 HORAS] (P.Olmos & 24 HORAS] (P.Olmos & Canteros, 1991): Canteros, 1991): uu DIABÉTICOS TIPO 1DIABÉTICOS TIPO 1
tt GRACIA 5 AÑOSGRACIA 5 AÑOStt 10 AÑOS10 AÑOSàààà 40%40%
uu DIABÉTICOS TIPO 2DIABÉTICOS TIPO 2tt NO HAY GRACIANO HAY GRACIAtt 10% AL INICIO10% AL INICIOtt 10 AÑOS10 AÑOSàààà 30%30%tt 20 A20 AÑÑOSOSàààà 50%50%
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PREVALENCIAPREVALENCIA--33nn INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL
(CREATININA > 1,4 MG/dl) (p.Olmos (CREATININA > 1,4 MG/dl) (p.Olmos & Canteros, 1991)& Canteros, 1991)uu DIABÉTICOS TIPO 1DIABÉTICOS TIPO 1
tt GRACIA 9 AÑOSGRACIA 9 AÑOStt 15 AÑOS15 AÑOSàààà 35%35%tt HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN N
DEPENDIENTE DE IRCDEPENDIENTE DE IRCuu DIABÉTICOS TIPO 2DIABÉTICOS TIPO 2
tt 15 AÑOS15 AÑOSàààà 15%15%tt HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN N
INDEPENDIENTE DE IRCINDEPENDIENTE DE IRCnn EL PROBLEMA DE LA IRC:EL PROBLEMA DE LA IRC:
uu INCIDENCIA = 300 / M AL AÑOINCIDENCIA = 300 / M AL AÑOuu 4500 NUEVAS / AÑO EN CHILE4500 NUEVAS / AÑO EN CHILEuu 44% SON POR DIABETES:44% SON POR DIABETES:
tt DIABETES TIPO 1: 22%DIABETES TIPO 1: 22%tt DIABETES TIPO 2: 22%DIABETES TIPO 2: 22%
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PUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓNPUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN--11
nn ¿POR QUÉ TRATAR?¿POR QUÉ TRATAR?uu HTAHTAàààà ACELERA DAACELERA DAÑÑO O
MICROVASCULARMICROVASCULARtt RENALRENALtt RETINALRETINAL
uu HTAHTAàààà DADAÑÑO O MACROVASCULARMACROVASCULARtt CARDIOPATÍA CARDIOPATÍA
CORONARIACORONARIA•• HOMBRES: *2HOMBRES: *2--44•• MUJERES: *4MUJERES: *4--99
tt ENFERMEDAD VASCULAR ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICAPERIFÉRICA
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PUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓNPUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN--22
nn TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: uu ¡TOME LA PRESIÓN USTED!¡TOME LA PRESIÓN USTED!uu DIABÉTICOS TIPO 1 A 16 AÑOS:DIABÉTICOS TIPO 1 A 16 AÑOS:
tt MORTALIDAD BAJA DE 94%MORTALIDAD BAJA DE 94%àààà45%45%
tt IRC TERMINAL BAJE DE 73%IRC TERMINAL BAJE DE 73%àààà31%31%
uu SIMILAR EN DIABETES TIPO 2SIMILAR EN DIABETES TIPO 2uu OBJETIVOS EN > 18 AÑOS:OBJETIVOS EN > 18 AÑOS:
tt <130 / < 80 MM HG<130 / < 80 MM HGtt SI LA PRESIÓN SISTOLICA SI LA PRESIÓN SISTOLICA
INICIAL > 180 MM HGINICIAL > 180 MM HG•• BAJAR LA SISTÓLICA BAJAR LA SISTÓLICA
GRADUALMENTEGRADUALMENTEPRIMEROPRIMERO
•• BAJAR LA DIASTÓLICA BAJAR LA DIASTÓLICA DESPUÉSDESPUÉS
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PUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓNPUNTO CLÍNICO: HIPERTENSIÓN--33nn TRATAMIENTO: TRATAMIENTO:
uu ESTILO DE VIDA: BAJA DE PESO, NO FUMAR, ESTILO DE VIDA: BAJA DE PESO, NO FUMAR, CAMINAR, REDUCCIÓN DE SALCAMINAR, REDUCCIÓN DE SAL
uu SIN MICROSIN MICRO--MACRO ALBUMINURIA:MACRO ALBUMINURIA:tt INHIBIDOR ECAINHIBIDOR ECA
•• ENALAPRILA 10 MG CADA 12 HORASENALAPRILA 10 MG CADA 12 HORAStt DOXAZOCINADOXAZOCINA
•• CARDURA 1 MG EN LA NOCHECARDURA 1 MG EN LA NOCHEuu CON MICROCON MICRO--MACRO ALBUMINURIAMACRO ALBUMINURIA
tt CREATININA < 1,4 MG/DlCREATININA < 1,4 MG/Dl•• ENALAPRILA+ CARDURAENALAPRILA+ CARDURA
tt CREATININA > 1,4 MG/DlCREATININA > 1,4 MG/Dl•• ENALAPRILA 5 MGENALAPRILA 5 MG•• CARDURA 1 MG EN LA NOCHECARDURA 1 MG EN LA NOCHE•• FUROSEMIDA 40 MAG MATINALFUROSEMIDA 40 MAG MATINAL
uu ¿TOS?¿TOS?àààà CAMBIE ENALAPRILA POR COZAARCAMBIE ENALAPRILA POR COZAAR
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PUNTO CLÍNICO: MICROPUNTO CLÍNICO: MICRO--MACRO MACRO ALBUMINURIAALBUMINURIA
200 O MÁS200 O MÁS300 O MÁS300 O MÁS300 O MÁS300 O MÁSMACROMACRO
ALBUMINURIAALBUMINURIA
2020--1991993030--2992993030--299299MICROMICRO
ALBUMINURIAALBUMINURIA
<20<20<30<30<30<30NORMALNORMAL
UG / MINUTOUG / MINUTOMG/24 HORASMG/24 HORASUgUg//mg mg CREATININACREATININA
CATEGORÍACATEGORÍA
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PUNTO CLÍNICO: MICROPUNTO CLÍNICO: MICRO--ALBUMINURIAALBUMINURIA
nn POR AUMENTO DE PERMEABILIDADPOR AUMENTO DE PERMEABILIDADnn 3030--299 MG/24 HORAS299 MG/24 HORAS
uu ITU NEGATIVAITU NEGATIVAuu REPETIR UNA SEGUNDA VEZREPETIR UNA SEGUNDA VEZ
nn DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1uu ANUALMENTE DESDE 5 AÑOSANUALMENTE DESDE 5 AÑOS
tt PREDICE PROGRESIÓNPREDICE PROGRESIÓNnn DIABETES TIPO 2DIABETES TIPO 2
tt ANUALMENTE DESDE AÑO 1ANUALMENTE DESDE AÑO 1tt PREDICE PREDICE
•• CARDIOPATÍA CORONARIACARDIOPATÍA CORONARIA•• PROGRESIÓN PROGRESIÓN
nn TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:uu CONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOCONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOuu NORMOTENSO: ENALTÉN 10 MGNORMOTENSO: ENALTÉN 10 MGuu HIPERTENSO: TRATAR < 130/80HIPERTENSO: TRATAR < 130/80
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PUNTO CLÍNICO: MACROPUNTO CLÍNICO: MACRO--ALBUMINURIAALBUMINURIA
nn DEBIDA A :DEBIDA A :uu AUMENTO DE PERMEABILIDADAUMENTO DE PERMEABILIDADuu MÁS ESTRANGULAMIENTO MÁS ESTRANGULAMIENTO uu A MEDIDA QUE AUMENTA EL ÁREA A MEDIDA QUE AUMENTA EL ÁREA
MESANGIALMESANGIALtt DISMINUYE EL ÁREA CAPILARDISMINUYE EL ÁREA CAPILARtt AUMENTA LA CREATININAAUMENTA LA CREATININA
nn SIMULTÁNEAMENTE:SIMULTÁNEAMENTE:uu COMIENZA A AUMENTAR CREATININACOMIENZA A AUMENTAR CREATININAuu A VELOCIDAD VARIABLEA VELOCIDAD VARIABLE
nn ES DETENIBLE, REVERSIBLE PARCIALES DETENIBLE, REVERSIBLE PARCIALnn TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:TRATAMIENTO, DIABETES TIPO 1 Y 2:
uu ¡EDUCACIÓN!¡EDUCACIÓN!uu CONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOCONTROL GLICÉMICO ÓPTIMOuu PRESIÓN ARTERIAL PRESIÓN ARTERIAL
tt < 130/80 MM HG PRIMERO< 130/80 MM HG PRIMEROtt 110 / 70 MM HG DESPUÉS110 / 70 MM HG DESPUÉS
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PUNTO CLÍNICO: MICROPUNTO CLÍNICO: MICRO--MACROMACRO--ALBUMINURIAALBUMINURIA
nn DIABETES CONTROL AND DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL:COMPLICATIONS TRIAL:uu MICROALBUMINURIA AL MICROALBUMINURIA AL
INICIO DEL ESTUDIO:INICIO DEL ESTUDIO:tt BAJA 39% EN BAJA 39% EN
PROGRESIÓNPROGRESIÓNuu MACROALBUMINURIA:MACROALBUMINURIA:
tt AL COMIENZO DEL AL COMIENZO DEL ESTUDIO:ESTUDIO:
•• BAJA 54% EN BAJA 54% EN PROGRESIÓNPROGRESIÓN
tt TODOS LOS CASOS:TODOS LOS CASOS:•• BAJA 57% EN BAJA 57% EN
PROGRESIÓNPROGRESIÓN