ORL en AP 2

Patologia O.R.L.en Assistència Primària

Xavier González ComptaHOSPITAL UNIVERSITARI DE BELVITGE

Xavier González Compta 2

PATOLOGIA OTOLÒGICA

• Anamnesi

• Inspecció:• Actitut• Aspecte• Expressió

• Palpació:• Punts dolorosos• Adenopaties

OTOSCÒPIA

• Espèculs

• Mànec

• Tracció del pavelló

• Introducció

• Visualització

OTOSCÒPIA

OTOSCÒPIA NORMAL (I)

OTOSCÒPIA NORMAL (II)

OTOSCÒPIA NORMAL (III)

Tap de Cerumen

8Xavier González Compta

Mètodes d’extracció

Cerumenolítics• Aigua oxigenada

• Otocerum® (5 – 10 gotes / 8 hores, 7 dies)

• Taponoto®• Anticerumen Liade®• Cerumenol®

• Sofenz Kit® (dissolvent + rentat)

5 gotes durant 15’

D en ta l

F arín g ia

A m ig d a la r

N eop là s ia

N eu rà lg ia

R E F L E X A

O tit isO tom icos i

Z ó s te r Ò ticC os E s tran y

O re lla E xte rn a

M irin g it isO M A

O tit is S ec re to raC om p licac ió d 'O M C

O re lla M it jan a

O re lla E xte rn aO re lla M it jan a

N eop là s ia

Ò TIC A

O T À LG IA

OTITIS EXTERNA

FURÓNCOL DIFUSA

OTOMICOSI

Aspergillus Candida

Gotes Òtiques

• Aminoglicòsids + Corticoides

• Ciprofloxacino +/- Corticoides

• Evitar les que porten Anestèsics

• Antisèptics tòpics: (5-10 gotes/8-12 hores)

– Alcohol de 70º Boricat a saturació

– Àcid Acètic al 2%

• Antifúngics tòpics: solucions cutànies

3 gotes / 8 hores

COMPLICACIONS de les O. EXT.

PERICONDRITIS O.EXT. MALIGNA

ALTRES

ZÓSTER ÒTIC COS ESTRANY

TRAUMATISMES

FRACTURA DE L’OS TEMPORAL

OTOHEMATOMA

F u ró n co l

D ifu sa

O tit isE xte rn a

A g u d a

S im p le C o les tea tom a

C rò n ica

O tit isM it jan a

PURULENT A

O tom icos i

G RUM OSA

O tit isS ec re to ra

Z ó s te rÒ tic

SEROSA

M irin g it isB u llosa

Trau m atism e

SANG UINOLENT A

OTORREA

OTITIS MITJANA AGUDA

OTITIS MITJANA AGUDA: gèrmens

• Pneumococ, Haemophilus i Streptococ Pyogenes

• Moraxella catarrhalis - Enterobactèries - Virus

• Pneumococ:

• resistent a la penicil·lina: 30-40% (PBP)

• resolució espontània <20%

• Haemophilus:

• resistència: 15-50% (betalactamasses)

• resolució espontània 50%

OTITIS MITJANA AGUDA: antibiòtics

• Curació Espontània: 80% ?

• menor amb menor edat i amb més recidives

• Tractament antibiòtic:

• redueix el dolor entre el 2n i 7è dies i el número d’OMA contralaterals

• no modifica les recaigudes ni el timpanograma

• augmenta el risc de vòmits, diarrea i rash

OTITIS MITJANA AGUDA: resistència

• CRITERIS DE PNEUMOCOC RESISTENT

• edat < 2 anys o >80 anys

• OMA de repetició

• antibiòtics recents (en 3 mesos, < de 3 dies)

• llar d’infants o conviure amb menor de 5 anys

OTITIS MITJANA AGUDA: pauta

• Tractament simptomàtic 48-72 hores:

• nens > 2 anys, sense patologia greu ni història de risc

• Amoxicil·lina 40-50 mg/kg/d (Pneumococ resistent: 80)

• No millora

• OMA severa inicial

• edat < 2 anys

• OMA recurrents

5-7 dies

10 dies

• Amoxicil·lina + Clavulànic (80-90 + 10 mg/kg/d)

• Conjuntivitis associada (Haemophilus)

• Fracàs terapèutic a les 48-72 hores

•Al·lèrgia a Penicil·lina:

• Claritromicina (15 mg/kg/dia, 2 dosis/dia)

• Azitromicina (5-10 mg/kg/d, 1 dosis/dia)

• Levofloxacina (500mg/dia v.o.) [adult]

• Intolerància a Clavulànic:

• Cefpodoxima proxetil (8mg/kg/dia, 2 dosis/dia v.o.)

• Ceftibutè (9mg/kg/dia, 1 dosi/dia v.o.)

• Ceftriaxona (50 mg/kg/dia, i.m.)

MIRINGOTOMIA (PARACENTESI ) + CULTIU• Clínica general intensa (febre i/o otàlgia)• OMA d’alt risc (nou nat, complicada, nosocomial,

immunodepressió)

OTITIS MITJANA AGUDA: recidiva

• Si recau poc després de deixar el tractament: repetir el mateix tractament 2-3 setmanes

• Si recau > 3/6 mesos o 4/1 any:

• si té otitis serosa intercrisi -> DTT;

• Amoxicil·lina (20 mg/kg/dia x 3 mesos) o Azitromicina (5-10/mg/kg x 1 dia/setmana x 3 mesos)

• vacuna antipneumocòccica i antihaemophilus

OTITIS SECRETÒRIABAROTRAUMATISME

OTITIS SECRETORABAROTRAUMATISME

Otoscòpia Pneumàtica (Siegel)

OTITIS MITJANA CRÒNICASIMPLE

OTITIS MITJANA CRÒNICACOLESTEATOMATOSA

COMPLICACIONS DE LES OTITIS MITJANES

• EXTRACRANEALS

• Mastoïditis - Abscés Subperiòstic -> OTÀLGIA i FEBRE

• Paràlisi Facial -> PARÀLISI FACIAL

• Laberintitis -> VERTIGEN

• Petrositis -> DIPLÒPIA

• INTRACRANEALS -> CEFALEA i FEBRE

• Abscés Cerebelós, Subdural, Extradural

• Meningitis

• Tromboflebitis del si lateral

• Hidrocefàlia

MIRINGITIS

BULLOSA GRANULOSA

HIPOACÚSIA (I)

TRANSMISSIVA O DE CONDUCCIÓ

PERCEPTIVA O NEUROSENSORIAL

HIPOACÚSIA (II)

HIPOACÚSIA DE

TRANSMISSIÓHIPOACÚSIA DE

PERCEPCIÓ

SONS GREUS AGUTS

SOROLL (WILLIS) MILLORAEMPITJORA

DISCRIMINACIÓ

LLENGUATGENORMAL

ALTERADA

MASTICACIÓ (WEBER) EMPITJORA

AUTOFONIASí

HIPOACÚSIA (III)

TRANSMISSIVA PERCEPTIVA

MIXTA TRAUMA ACÚSTIC

HIPOACÚSIA (IV)

CAUSES MÉS FREQÜENTS

– Perceptiva.

• Nen: genètica

• Adult: traumatisme sonor, presbiacúsia

– Transmissiva.

• Nen: otitis serosa

• Adult: taps cerumen, otosclerosi

HIPOACÚSIA UNILATERAL

OTOSCÒPIA

Normal

ACUMETRIA / AUDIOMETRIA

H. Neurosensorial H. Transmissiva

Malaltia de Menière

Neurinoma Estatoacústic

Traumatisme Acústic

Hipoacúsia Sobtada

Genètica

Otosclerosi

Alteracions ossiculars

Orella Externa

Orella Mitjana

HIPOACÚSIA BILATERAL

OTOSCÒPIA

Normal

ACUMETRIA / AUDIOMETRIA

H. Neurosensorial H. Transmissiva

Presbiacúsia

Traumatisme Acústic

Ototòxics

Genètica

Otosclerosi

Alteracions ossiculars

Orella Externa

Orella Mitjana

ACÚFENS (I)• Intermitents, Continus, Pulsàtils

• Etiologia:

• Perifèrica

• CAE

• Orella mitjana

• Orella interna

• Central

• Nervi estato-acústic

• SNCXavier González Compta

ACÚFENS (II)• Descartar origen central:

• Anamnesi, Otoscòpia i Acumetria

• Audiometria

• PEATC, TC, RM

• Analítica (HHTT, glucèmia, ANA, ...)

•Tractament:

• Otològic

• Mèdic (?)

• Mesures generals

• Mesures audiològiquesXavier González Compta

HIPOACÚSIA I ACÚFENS

ESTUDI CLÍNIC

OTOSCÒPIA

ACUMETRIA

AUDIOMETRIA

H. NEUROSENSORIAL H. TRANSMISSIVA

• PEATC

• RM

• IMPEDANCIOMETRIA

• TC

• TONAL

• VOCAL

Xavier González Compta

VERTIGENPseudovertigen

• Hipotensió / Hipoglucèmia

• Síncope

• Crisi d’epilèpsia menor

• Agorafòbia

VERTIGEN PERIFÈRIC

• COMPLET: nistagmus i alteració del

Romberg, índexs i marxa

• PROPORCIONAT: intensitat similar de

tots els signes

• HARMÒNIC : fase ràpida del nistagmus

cap a un costat i resta de signes a l’altre

VERTIGEN

PERIFÈRIC CENTRAL

MORFOLOGIA Vertigen rotatori Inestabilitat

INICI Brusc i intens Lent

DURADA Episòdic (minuts-dies) Variable (pot cronificar)

EVOLUCIÓ Crisis (paroxístic) Progressiva

SORDESA Possible Rara

VEGETATISME Sí No

VERTIGEN

PERIFÈRIC CENTRAL

ULLS TANCATS Empitjora Millora

NISTAGME Horitzontal-Rotatori; Fase Ràpida al costat sa

Vertical, H-R; Fase Ràpida al costat malalt

ROMBERG i BARANY Caiguda al costat malalt Sense regla fixa

MARXA Lateralitzada o en estrella Inestabilitat

Nistagme (direcció = fase ràpida)

• PERIFÈRIC

– Fase ràpida cap al

costat sa

– Augmenta al mirar al

costat sa

– Disminueix al fixar la

mirada

– No canvia de direcció

• CENTRAL

– Direcció variable

– Augmenta al mirar al costat malalt

– No varia o empitjora al fixar la mirada

– Direcció canviant

Exploració (I)

• Nistagme espontani (lents de Frenzel)

• Reflexes oculomotors

• Nistagme induït (maniobra de Hallpike-Dix)

Exploració (II)

• Prova de Romberg

• Estudi de la marxa (prova d’Unterberger)

VERTIGENExploració Neurològica

• Parells cranials, Fons d’ull

• Prova dels índexs, dit-nas, taló-genoll, adiadococinèsia, flexió braquial

Causes més freq. de Vertigen Perif.

• HIPOACÚSIA: – malaltia de Ménière (15%)

– fístula laberíntica o laberintitis (rars)

• SENSE HIPOACÚSIA (80%): – vertigen posicional benigne (50%)

– neuritis vestibular (30%)

VERTIGEN POSICIONAL

NEURITIS VESTIBULAR

MALALTIA DE MÉNIÈRE

LABERIN-TITIS

FÍSTULA LÍQUID ENDOLIMFÀTIC

CausaIdiopàtic

Neuritis, TCEVirus

Hipertensió endolimfàtica

OMATCE

SobrepressióTCE

Durada Crisis

Segons 1-6 setm Hores-dies Dies Minuts

Tracta-ment

Maniobra EpleyRepòs

RehabilitacióBetahistina

RehabilitacióAntibiòtics

Rehab.Cirurgia

VERTIGEN AGUT

Desequilibri IntensSímptomes NRL

ANAMNESIEXPLORACIÓ

Desequilibri ModeratSímptomes Laberíntics

AUDICIÓ

Hipoacúsia UnilateralNormal

DERIVACIÓ ORLTtmt SIMPTOMÀTIC

I REVISIÓ 48-72 hMilloraNo millora

DERIVACIÓ UCIESHipoacúsia Sobtada

LaberintitisTraumatisme

VPPxBNeuritis Vest.

Tractament

• Fase Aguda:

• Mesures generals

• Sedants vestibulars

• Maniobra d’Epley

• Fase Crònica:

• Reeducació vestibular

• Cirurgia

VERTIGEN RECURRENT

Focalitat NRL

ANAMNESIEXPLORACIÓ

Hipoacúsia NeurosensorialUnilateral o Asimètrica

Normal

DERIVACIÓ NRL

MenièreFístula Perilimfàtica

Neurinoma

DERIVACIÓ ORL

Posicional recurrentMénière inicial

MigranyaAITAVC

PARÀL·LISI FACIAL PERIFÈRICA

• Diagnòstic Diferencial :

- Perifèrica

- Central (conserva mobilitat múscul frontal)

• Etiologia :

– Traumàtica

– Tumoral (progressiva)

– Viral (Sd. R-H)

– Infecciosa ( OMA-C)

– Idiopàtica (de Bell) 90%

PARÀL·LISI FACIAL PERIFÈRICADiagnòstic

• Anamnesi

• Inspecció (escala de House)– signe de Bell

– signe de la raqueta

• Exploració ORL– otoscòpia

– audio - impedanciometria

• Exploració neurològica

• Paràl·lisis recidivants– RMN

– serologies

PARÀLISI FACIAL PERIFÈRICATractament i pronòstic

• TRACTAMENT: - Etiològic

- Prednisona (1mg/kg/dia x 5 dies; pauta descendent 5 dies)- Antivirals (Valaciclovir 500mg/dia x 10 dies v.o.) ?- Protecció ocular- Rehabilitació

• PRONÒSTIC: Electroneurografia– Axonotmesi (secció d’axons, nervi íntegre)– Neurapràxia (manca de funció, sense lesió)

CRITERIS DE DERIVACIÓ EN PATOLOGIA ÒTICA (I)

Derivació Ordinària

Tap de cerumen amb antecedents de perforació o de difícil extracció

Otitis mitjana aguda recidivant

Otitis mitjana secretòria persistent o amb hipoacúsia severa en un nen

Otitis mitjana secretora recidivant o persistent en un adult

Otitis mitjana crònica amb perforació persistent

Sospita d’otitis mitjana crònica colesteatomatosa

Hipoacúsia i/o acúfens persistents amb otoscòpia normal

Vertigen perifèric recidivant

Paràlisi facial perifèrica refractària (>1 mes)

CRITERIS DE DERIVACIÓ EN PATOLOGIA ÒTICA (II)

Derivació Preferent

Otitis externa refractària al tractament durant 2 setmanes

Otitis mitjana refractària al tractament durant 2 setmanes

Sospita de tumor òtic Derivació Urgent

Sospita d’otitis externa maligna

Cos estrany de difícil extracció

Sospita de complicació d’otitis mitjana (aguda o crònica)

Sospita d’hipoacúsia sobtada

Vertigen perifèric intens persistent

PATOLOGIA NASOSINUSAL

• Inspecció-palpació (deformitats, dolor)– Piràmide nasal

– Punts sinusals: frontals, etmoïdals i maxil·lars

• Rinoscòpia anterior (rinoscopi)

• Endoscòpia nasal

Xavier Gonzalez Compta 68

OBSTRUCCIÓ NASAL AGUDA

• Rinitis Vírica (>80 %)

• Rinitis Bacteriana

• Foliculitis, Furóncol

• Cos estrany

• Crisi d’hipereactivitat

INFECCIONS DEL VESTÍBUL NASAL

Foliculitis Furóncol

OBSTRUCCIÓ NASAL CRÒNICA

• Causes més freqüent:

– Adult: dismòrfia septal

– Nen: hipertròfia adenoïdal

OBSTRUCCIÓ NASAL CRÒNICA

• Altres causes:– hipereactivitat nasal

– pólips nasals

– angio-fibroma juvenil

– rinòlits

– carcinoma nasofaringi

– atrèsia coanal, ...

RINITIS CRÒNICA

• MEDICAMENTOSA Vasoconstrictors, Cocaïna, Contraceptius, AntiHTA (propranolol), Levodopa, Haloperidol

• SISTÈMICA• Gestació• Diabetis, Hipotiroidisme• Sarcoidosi

• ATRÒFICA

• HIPEREACTIVITAT NASAL

• Al·lèrgica

• Intrínseca

• Vasomotora

Tractament

ESTORNUTS RINORREA OBSTRUCCIÓ

ANTIHISTAMÍNICS +++ ++ +/-Sist. oTòpics

CORTICOIDES ++ ++ +++Sist. oTòpics

BROMURD’IPRATROPI

- +++ - / 8 h

CROMOGLICATDISSÒDIC ++ + +/- / 6 h

EPISTAXILocalització

• 90 % àrea de Kiesselbach-Little

• Artèria etmoïdal anterior (quantioses)

• Part posterior de les fosses nasals

EPISTAXIEtiologia

• Local: rinitis, traumatisme nasal, manipulació.

• Sistèmiques: HTA, coagulopaties-discràssies sanguínies.

• Ambientals.

• Neoplàsies: angiofibroma naso-juvenil.

• Altres: perforació septal, cossos estranys ...

EPISTAXITractament

• Valorar l’estat general (TA,FC)

• Identificar zona sagnant (anterior o posterior)

• Fer rentats amb SF

• Cotó amb anestèsic+VC

• Taponament anterior o posterior

Cauterització amb Nitrat de plata

Taponament NasalAnterior (I)

Afegir: Antibiòtic, antiH, analgèsiaTractament de malaltia o causa de base

Taponament NasalAnterior (II)

EPISTAXITaponament

• Epistaxi anterior:

– Cauterització amb Nitrat de plata (!)

– Taponament anterior amb làmines de tul (4 dies)

• Epistaxi posterior:

– Taponament posterior convencional (gassa a càvum)

– Pneumo-taponament (sonda) (2-3 dies)

• Transfussió

• Embolització

• Coagulació quirúrgica

SINUSITIS AGUDA

• Clínica

• Diagnòstic clínic ¿Rx?

• Tractament 2 setmanes

TRACTAMENT ANTIBIÒTICAmoxicil·lina -/+* Clavulànic (80 mg/kg/dia, 8-10 dies)

• INTOLERÀNCIA A CLAVULÀNIC

• Cefpodoxima proxetil (8mg/kg/dia, 2 dosis/dia v.o.)

• Ceftibutè (9mg/kg/dia, 1 dosi/dia v.o.)

• AL·LÈRGICS:

• Claritromicina (15mg/kg/d, 2 dosis/dia)

• Quinolona [adult] – Levofloxacina (500mg/dia v.o.)

*risc de pneumococ resitent o sospita d’Haemophilus (conjuntivitis)

COMPLICACIONS DE SINUSITIS• Òssies

• Periostitis• Osteomielitis

• Orbitàries• Cel·lulitis• Abscés• Neuritis Òptica

• Intracranials• Meningitis, Abscés• Tromboflebitis Si Cavernós

SINUSITIS CRÒNICA

• Patologia inflamatòria

• Estudi ORL

• TC

• Cirurgia

COS ESTRANY NASAL

Cotó amb anestèsic + vasoconstrictor

TRAUMATISME FACIAL

• Valoració del estat general i neurològic

• Inspecció de deformitats

• Palpació: crepitació i deformitats

• Signes associats:– epistaxi

– hematoma en antifaç

– motilitat ocular

– peces dentàries

FRACTURA NASAL

• Avaluar deformitats

• Rx Ossos Propis Nasals

• TC Facial (fractura facial)

FRACTURA NASAL

• Rinoscòpia Anterior

-> hematoma septal

• Aplicació de fred local

• Cotó amb anestèsic +

vasoconstrictor

• Infiltració infraorbitària

FRACTURA NASAL

• Reducció de la fractura

• Taponament nasal anterior

bilateral (4 dies)

• Fèrula de guix (7-10 dies)

• Antiimflamatoris, Antibiòtics i

Antihistamínics

CRITERIS DE DERIVACIÓ EN PATOLOGIA NASO-SINUSAL

Insuficiència respiratòria nasal persistent

Rinosinusitis crònica

Sinusitis aguda recidivant

Epistaxis anterior recidivant severa

Sospita de tumor rinosinusal

Derivació Urgent

Epistaxis posterior o anterior refractària

Cos estrany de difícil extracció

• Sinusitis aguda refractària o amb sospita de complicació

PATOLOGIA DE L’OROFARINGE

FARINGO-AMIGDALITIS AGUDA

ARBRE DE TOMPKINS

FEBRE > 38ºC

TRACTAMENT SIMPTOMÀTIC

EXSUDAT

ADENOPATIES

CULTIU

PENICIL·LINA

NONEGATIU POSITIU

Faringo-amigdalitis Aguda: Ttmt

• Amoxicil·lina (40-50 mg/kg/dia x 8 dies)

• Dubtes de compliment: Peni-G-benzatina (1.200.000)

• Al·lèrgia a penicil·lina:

• Josamicina (0,5-1 gr /12 h)

• Clindamicina (150 mg / 6 h)

• Infecció recidivant:

• Amoxicil·lina + Àcid Clavulànic o Clindamicina

ABSCÉS PERIAMIGDALÍ

• Anestèsia tòpica i local• Punció - aspiració (comprovació i cultiu)• Incisió i drenatge

OROFARINGEFaringitis Crònica

• Etiologia

• Factors predisponents

• Clínica

• Tractament

COS ESTRANY Orofaringe

PATOLOGIA DE LA LARINGE

DISFONIA

• AGUDA• Laringitis

• Espasme laringi• Paràlisi corda vocal

• CRÒNICA• Nòduls, Pòlips

• Disfonia funcional• Papilomatosi• Estenosi• Laringitis Crònica• Neoplàsia

DISFONIA AGUDATractament

• Repòs de la veu

• Hidratació

• Corticoides (Prednisona 1mg/kg/d v.o. – pauta descens 15 dies)

• Inhibidors bomba de protons (Omeprazol 20-60mg/d v.o.)

• Vafos amb antiimflamatoris

• Evitar tabac, fum, pols, calefacció / aire acondicionat

DISFONIA AGUDA

EPIGLOTITIS L. SUBGLÒTICA

ETIOLOGIA Haemophilus B V. ParainfluenzaeV.R.S.

LOCALITZACIÓ Supraglotis Subglotis

INICI Brusc Progressiu

ESTRIDOR Continu En estrés

FEBRE Si No

TOS Normal Seca, severa

INTUBACIÓ Freqüent Rara

PRONÒSTIC Greu Lleu

LARINGENeoplàsia

• Supraglotis / Hipofaringe

• Glotis

• Subglotis

DISPNEA (Via Aèria Superior)

• Díspnea

• Estridor Inspiratori

• Tiratge de músculs respiratoris

• Hipercàpnia

• Orofaringe

• Hipofaringe

• Laringe

DISPNEA (Via Aèria Superior)

PATOLOGIA CERVICAL

EXPLORACIÓ

MASSES CERVICALS

• QUISTES

• Tiro-glós

• Branquial

• TUMORS BENIGNES

• Lipoma

• Adenopatia reactiva

• Glàndula Submaxil·lar

• Glàndula Tiroide

MASSES CERVICALS

• ABSCÉS CERVICAL

• Terra de boca (A. Ludwig)

• Parafaringi, Retrofaringi

• TUMORS MALIGNES

• Limfoma

• Metàstasi de Carcinoma

• Glàndules Salivals (Parot./Submax)

• Glàndula Tiroide

MASSA CERVICAL

AnamnesiExploració Clínica (cervical i ORL)

ÚNICA MÚLTIPLES

Ecografia +/- PAAFCultiu

Analítica + SerologiesTC / RM +/- PAAF

Exèresi-Biòpsia Buidament CervicalTract. Mèdic

CRITERIS DE DERIVACIÓ EN PATOLOGIA FARINGO-CERVICAL

Hipertròfia adenoïdal o amigdalar obstructiva

Adeno-amigdalitis recidivants (>5/any)

Exploració ORL en la SAOS

Alteració persistent de la veu sense hàbits tòxics

Massa cervical congènita o reactiva no complicada

Alteració persistent de la veu amb hàbits tòxics

Sospita de tumor de faringe o laringe

Massa cervical de possible origen maligne

CRITERIS DE DERIVACIÓ EN PATOLOGIA FARINGO-CERVICAL

Derivació Urgent

Abscés peri-amigdalí o para-faringi

Díspnea amb estridor inspiratori

Cos estrany faringo-laringi

Massa cervical complicada

ORL en AP 2

Documents

Transcript of ORL en AP 2

Orl Anestesio

Pares craneles (orl)

curs ORL 2

Colgajos en ORL

Ototoxicidad orl

ORL - Cope 3

Tema II. ORL

Urgencias PAC-ORL

Diagnóstico microbiológico de: 1.Infecciones oculares 2.Infecciones ORL.

Antibióticos en orl

Tema III ORL

DEFINICIONES - tipbook.iapp.cltipbook.iapp.cl/empresa/2/pdf/115/hemoptisis.pdf · Hemoptisis! Sangrado/ORL! Hematemesis! Antecedentes! Enfermedad! Pulmonar! Enfermedad!ORL! AINES,!Gastropatía!

Urgencias ORL pediátricas

DermatologíA En Ap 2

Orl completo

Imagenes en Orl

Capitulo 2 AP Junto

Urgencias orl

Semilogia ORL 2

2 AP Newton1011