Servicio de Aparato Digestivo

PRUEBAS FUNCIONALES

INTESTINALES

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Introducción

• Función del aparato digestivo– Transformación y procesamiento – Digestión (fragmentación, mezcla e

hidrólisis)– Absorción (250-300 m2)

• Fisiología de la función intestinal– Fase luminal– Fase mucosa– Fase de traslado o liberación

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Zonas de absorción

• Duodeno: hierro, calcio, vitaminas hidrosolubles (B y C), monoglicéridos, ácidos grasos, monosacáridos, disacáridos, péptidos y aminoácidos

• Yeyuno: monosacáridos, disacáridos, péptidos y aminoácidos

• Íleon terminal: sales biliares y vit. B12

• Colon (ciego): agua y electrolitos

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Causas Malabsorción Grasas• Malabsorción postgastrectomía• Insuficiencia pancreática exocrina• Inactivación de enzimas pancreáticas (gastrinoma)• Reducción de concentración de sales biliares

– Hepatopatía– Colestasis– Interrupción de la circulación de sales biliares

• Sobrecrecimiento bacteriano• Síndrome de intestino corto• Alteraciones de la mucosa intestinal ( EII, Whipple, amiloidosis, linfoma,

esprúe celiaco, esclerodermia…)

• Alteración transporte de nutrientes – Linfangiectasia congénita, linfoma o ICC grave

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Pruebas de Malabsorción de Grasas

• Prueba cualitativa de grasa fecal: tinción con Sudán III. Positiva si >100 gotas/campo. S y E bajas

• Prueba cuantitativa de grasa fecal (Van de Kamer):– Prueba más sensible y específica– Recogida de heces durante 72 h tras dieta con

sobrecarga de grasas de 100 g/d– Positiva si excreción de grasa > 6g/d– Técnica engorrosa. Espectroscopia por infrarrojo

cercano o test de NIRA, que acorta el tiempo de análisis

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Pruebas de Malabsorción de Grasas

• Prueba del aliento con trioleína – 13-14C:– Prueba cualitativa sencilla con S y E elevadas– Medición del 13-14 C en el aire espirado tras

administrar trioleína – 13-14C en una comida prueba con 60 g de grasa

– Malabsorción grasa si <3,5% de 13-14 CO2 en el aire espirado

– Utilidad limitada por falsos +: DM, obesidad, hiperlipemia, enf. tiroideas, hepatopatía crónica y enf. pulmonares

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Causas Malabsorción HC

• Insuficiencia pancreatica grave• Déficit de disacaridasa específica del borde en cepillo

del enterocito– Déficit de sacarasa-isomaltasa (AR)– Déficit de lactasa (congénito o adquirido)

• Alteración en el transporte de los monosacáridos a través de la pared intestinal– Malabsorción de glucosa y galactosa (congénito)

• Lesión difusa de la pared intestinal (celiaquía, esprúe tropical, Crohn, enteritis postradiación, alcoholismo..)

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Pruebas de Malabsorción de Hidratos de Carbono

• Determinación del pH fecal:– pH ácido (<5,5) por fermentación bacteriana de los

HdC no absorbidos• Prueba de tolerancia a la lactosa:

– Medición indirecta de la actividad de la lactasa intestinal

– Medición de niveles de glucemia tras administración oral de lactosa (50 g)

– Si niveles normales de lactasa, la glucemia aumenta más de un 20% .Si déficit de lactasa, la glucemia no se modifica

– Sensibilidad baja. En desuso. Sustituida por prueba de aliento lactosa/H y medición de lactasa en biopsia yeyunal

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Pruebas de Malabsorción de Hidratos de Carbono

• Prueba de aliento lactosa/ hidrógeno:– Medición del hidrógeno producido por la fermentación

bacteriana de la lactosa que pasa del ID al colon– Medición basal de H en el aire espirado– Se ingieren 25-50 g de lactosa y nueva medición del

H cada 30 min. durante 240 min.– Un aumento por encima de 20 ppm sobre los niveles

basales entre las 3 y 4 horas indica malabsorción de lactosa

– Falsos + en sobrecrecimiento bacteriano.

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Pruebas de Evaluación de Integridad de Mucosa Intestinal

• Prueba de la D-xilosa:– D-xilosa pentosa que se absorbe en ID proximal por difusión

pasiva– Ingerir 25 g de D-xilosa tras la primera micción de la mañana– Se recoge la orina durante las cinco horas siguientes y se toma

muestra de sangre 1 hora después de la toma para medir D-xilosa

– Excreción urinaria < 5 g y niveles séricos < 20g/l indican malabsorción por enf. difusa de la mucosa intestinal. También patológica en sobrecrecimiento bacteriano

– Falsos +: deshidratación, I Renal, hipotiroidismo, ascitis, retraso del vaciamiento gástrico e ingesta de F como AAs, indometacina o neomicina.

– Prueba normal en insuficiencia pancreática exocrina o enfermedad hepatobiliar

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Pruebas de Evaluación de Integridad de Mucosa Intestinal

• Tránsito baritado de ID: fragmentación y segmentación del contraste, dilatación de asas, floculación e imagen en nevada

• Estudio endoscópico: atrofia de pliegues duodenales

• Cápsula endoscópica

• Enteroscopia

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Pruebas de Evaluación de Integridad de Mucosa Intestinal

• Biopsia de ID:– Lesiones difusas específicas:

• Whipple : Macrófagos PAS + en lámina propia• Abetalipoproteinemia: Células epiteliales

vacuoladas con grasa• Agammaglobulinemia: Ausencia de células

plasmáticas

• Lesiones segmentarias específicas:– Linfoma : Células malignas en lámina propia – Infecciones por microorganismos

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Pruebas de EvaIuación de Integridad de Mucosa Intestinal

• Biopsia de ID:– Lesiones segmentarias específicas:

• Linfangiectasia intestinal: Linfáticos dilatados• Gastroenteritis eosinófila: Eosinófilos en la lámina propia • Amiloidosis: Depósitos de amiloide• Mastocitosis: Mastocitos en la lámina propia• Crohn: Granulomas no caseificantes

– Lesiones difusas inespecíficas:• Esprue celiaco• Esprue tropical

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Pruebas de Permeabilidad Intestinal

• Evalúan el aumento o disminución de la absorción intestinal

• Una permeabilidad aumentada se ha visto en enfermedades como : EII, alergias alimentarias, artritis reumatoide, celíaca…

• Una permeabilidad disminuida es la causa de una malabsorción,con subsiguiente malnutrición y problemas del desarrollo

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Pruebas de Permeabilidad Intestinal

• Prueba de Lactulosa-Manitol– La lactulosa es un disacárido sintético que en

condiciones normales se absorbe en pequeñas cantidades, pero aumenta la absorción cuando la integridad de la barrera intestinal se ve afectada

– El manitol es el alcohol de la manosa y es fácilmente absorbido a través de la mucosa intestinal. La disminución de su absorción indica malabsorción intestinal

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Pruebas de Permerabilidad Intestinal

• Prueba de Lactulosa-Manitol– Método: Después de ayuno de 4-6 h se suministra

al paciente una mezcla de lactulosa y manitol vía oral (2ml/Kg de solución con 50 mg/ml de cada componente)

– Se recolecta la orina durante 6h en contenedores con un agente antibacteriano

– A partir de la tercera hora pueden beber agua– El contenido de lactulosa y manitol se analiza por

cromatografía de gases

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Pruebas de Permeabilidad Intestinal

• Prueba de Lactulosa-Manitol– Interpretación:

• Normalidad: Lactulosa 0,25-0,50% y Manitol 7,50-15,0 %

• Si niveles de lactulosa > 0,50% permeabilidad aumentada

• Si niveles de manitol < 7,50% permeabilidad disminuida

• La prueba demuestra la capacidad de absorción intestinal y cómo está funcionando la mucosa intestinal

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Pruebas de Función Ileal

• Prueba de Schilling:– Determina la absorción de vitamina B12

– Administración intramuscular de dosis alta de B12 no radiactiva (para saturar los receptores hepáticos y reducir la captación hepática de vitamina B radiactiva) y de una dosis oral pequeña de B12 radiactiva

– Una eliminación urinaria de B12 en las 24h siguientes inferior al 5% de la dosis administrada confirma malabsorción

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Pruebas de Malabsorción de Sales Biliares

• Prueba del aliento con coliglicina 13C:– Valor diagnóstico limitado por elevada tasa de falsos

+ en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano• Prueba de SeHCAT (test de taurocolato de

selenio 75 radioactivo):– Prueba menos limitada al ser este análogo

radiactivo resistente a la acción de las bacterias– Medir la retención del ácido biliar corporal mediante

gammagrafía isotópica marcada– En condiciones normales la circulación

enterohepática retiene el 80% en 24 h, 50% en 72h y 19% a los 7 días.

– Si malabsorción retención de SeHCAT < 5%

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Pruebas de malabsorción de sales biliares

• Medición cuantitativa de sales biliares en heces– Método sencillo pero no disponible en todos los centros

• Determinación de 7HCO (7 alfahydroxy-4-cholesten-3 one) en sangre– Sencillo y no invasivo. No siempre disponible– El 7HCO es un precursor de los ácidos biliares que se eleva

en sangre cuando existe malabsorción– Se mide con cromatrografía líquida de alta resolución– Alternativa a test más complejos como el SeHCAT– Resultados variables según el tiempo de recogida de

muestra. Debe estandarizarse mejor.

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Pruebas de Sobrecrecimiento Bacteriano

• Cultivo del aspirado intestinal:– Diagnóstico si > 105 colonias /ml en yeyuno o > de

106 en íleon, en muestra obtenida por aspiración.– Prueba en desuso por dificultad técnica y muchos

falsos negativos

• Prueba del aliento con D-xilosa 14 C:– Desdoblamiento de D-xilosa por bacterias

aerobias Gram – con liberación de CO2

– Si sobrecrecimiento bacteriano aumento en la eliminación de 14CO2 espirado a los 120 min tras administración de 1 g de D-xilosa marcada con 14C

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Pruebas de Sobrecrecimiento Bacteriano

Prueba del aliento con coliglicina 13C: Capacidad de las bacterias intestinales para

desconjugar las sales biliaresMuchos falsos + y – por lo que no se usa

Prueba del aliento glucosa/hidrógeno:Medición del hidrógeno formado tras la fermentación

bacteriana de 50 g de glucosa administrada vía oral

Concentración de hidrógeno medida por cromatrografía de gases en el aire espirado antes de administrar la glucosa y a los 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administración

Un aumento por encima de 20 ppm sobre el nivel basal indica sobrecrecimiento bacteriano

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Causas Malabsorción Proteínas

• En la mayoría de los casos la pérdida intestinal de proteínas se debe a sobrecrecimiento bacteriano o enteropatía pierde proteínas

• Las enfermedades intestinales difusas raramente cursan con malabsorción de proteínas

• Las causas más frecuentes de creatorrea son la Insuficiencia Pancreática y la enteropatía pierde proteínas

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Pruebas de Pérdida de Proteínas

• Determinación en heces de α1-antitripsina:

– Proteína de peso molecular similar a la albúmina que no se secreta en la luz intestinal y resiste la digestión proteolítica

– Su detección en heces tras la administración intravenosa (mediante radioinmunoensayo) indica una pérdida de proteínas por la mucosa intestinal

– En la pérdida intestinal masiva de proteínas el lugar exacto de la pérdida se puede estudiar mediante la infusión de albúmina marcada con tecnecio 99 y gamma cámara

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Pruebas de Función PancreáticaExocrina Directas

• Prueba de estimulación con secretina:– Prueba invasiva que consiste en el análisis del

aspirado duodenal tras estimulación mediante secretina IV

– Se basa en el principio fisiológico de que la respuesta secretora pancreática es proporcional a la masa funcional de tejido

– Compleja y relegada a un segundo plano. Muy sensible y específica (>90%)

• Prueba combinada de secretina con CCK:– Permite medir amilasa, lipasa tripsina y

quimotripsina pancreáticas en el aspirado duodenal

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Pruebas de Función PancreáticaExocrina Indirectas

• Concrentración sérica de tripsinógeno:– Por RIA– Muy específica , pero poco sensible– Valores normales entre 28 y 58 ng/ml

• Estudio de los productos intraluminales de la digestión:

– Fibras musculares sin digerir– Grasa en heces– Nitrógeno fecal

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Pruebas de Función PancreáticaExocrina Indirectas

• Determinación fecal de enzimas:– La determinación de elastasa mediante ELISA .

Su determinación es válida aún cuando el paciente está con tto enzimático sustitutivo

– La determinación de quimotripsina era antes la más utilizada , aunque su sensibilidad es baja

• Pruebas de imagen: ecografía, TAC helicoidal, ultrasonografía endoscópica, colangiopancreatografía por RM y CPRE

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Pruebas de Función PancreáticaExocrina Indirectas

• Prueba de Bentiromida:– Se administra el NBT-PABA por vía oral y en el ID

es escindido por la quimotripsina en PABA.– El PABA es absorbido y conjugado en el hígado y

se secreta en la orina, que es donde se mide.– Prueba positiva en casos de insuficiencia

pancreática avanzada– Excelente especificidad, pero no sensibilidad

• Prueba del pancreolauril– Se utiliza otro sustrato (dilaurato de

fluoresceína) hidrolizado por esterasas pancreáticas en ác laúrico y fluoresceína

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Pruebas de Función PancreáticaExocrina Indirectas

• Prueba del pancreolauril– La fluoresceína se absorbe en el intestino y se

excreta en la orina donde se determina– Primero se administra fluoresceína oral y otro día

dilaurato de fluoresceína– En presencia de insuficiencia pancreática exocrina

los niveles de fluoresceína en sangre y orina son inferiores cuando se administra del dilaurato que cuando se administra la fluoresceína sola

– Cifras en orina < 20% son diagnósticas y cifras entre 20 y 30% son dudosas

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Pruebas de Estado Deficitario

• Hemograma

• Niveles séricos de calcio, albúmina,, colesterol, hierro, magnesio, Zinc, vitaminas A, D, E y folatos

• Tiempo de protrombina