VALVULOPATIA MITRAL

Dra. Karla Alejandra López Z. R I Medicina Interna

ANATOMIA

• El aparato valvular mitral está formado por las valvas, que están en continuidad con el endocardio auricular, el anillo fibroso, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares y la pared ventricular subyacente.

• Las dos valvas anterior y posterior, están separadas por las comisuras anterolateral y posteromedial.

• . El orificio mitral normal del adulto mide en diástole de 4.0 a 6.0 cm2.

ESTENOSIS MITRAL

• DEFINICION– La estenosis mitral ocurre

cuan- do se produce obstrucción al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo izquierdo.

– Es la más común de todas las lesiones valvulares orgánicas.

• Esta obstrucción tiende además a presentarse en adultos jóvenes al principio de su vida productiva, llevándolos a una invalidez progresiva.

ETIOLOGIA• La principal causa de estenosis

mitral es la fiebre reumática.

• Causas poco comunesCarcinoide maligno Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoideAmiloidosis cardiaca Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley) MetisergidaMixomas y trombos en aurícula izquierda Cor triatriatumCalcificación del anillo mitral Endocarditis de Löeffler

ANATOMIA PATOLOGICA

• La estenosis mitral es consecuencia de la fusión de comisuras, cúspides y cuerdas tendinosas con engrosamiento y retracción combinados de estas estructuras.

• Las valvas pueden conservarse finas y móviles o bien fibrosarse, calcificarse y aparecer gruesas e inmóviles

• El engrosamiento de comisuras aislado ocurre en 30%, el de las valvas en 15% y el de las cuerdas tendinosas aislado en 10%; en el resto está afectada más de una de estas estructuras.

• La obstrucción de la válvula mitral produce: dilatación de la aurícula izquierda que crece hacia atrás, arriba y hacia la derecha.

• La hipertensión del circuito pulmonar produce dilatación del tronco y de las ramas principales de la arteria pulmonar inicialmente, y posteriormente se producen lesiones orgánicas en los vasos pulmonares de pequeño y mediano calibre como son: hiperplasia de la media, hialinosis y proliferación endotelial y obstrucción luminal.

• La estenosis mitral comienza a tener repercusión hemodinámica, cuando el área valvular es menor de 2 cm2.

• Se habla de estenosis mitral ligera cuando el área valvular mitral mide entre 1.5 y 2.0 cm2, moderada cuando mide entre 1 y 1.5 cm2 y apretada cuando el área valvular es menor a 1 cm2.

FISIOPATOLOGIA• La obstrucción al flujo a través de la

válvula mitral durante el periodo de llenado diastólico del ventrículo izquierdo crea un gradiente de presión entre la aurícula izquierda y la cámara ventricular izquierda.

• El gradiente de presión está en relación con el tamaño del orificio y el flujo diastólico a través de la válvula mitral lo cual es determinado por el gasto cardiaco y la duración de la diástole

• La obstrucción al flujo aumenta el volumen y la presión en la aurícula izquierda, misma que se refleja a las venas pulmonares, capilares y eventualmente a las arterias pulmonares y el corazón derecho.

• La hipertensión auricular izquierda provoca dilatación progresiva de esta cámara con estiramiento y desorganización de sus fibras; dentro de este contexto, la fibrilación auricular es prácticamente la regla

• La combinación de dilatación y fibrilación produce estasis sanguínea y predispone enormemente a la formación de trombos y al embolismo sistémico.

• La función ventricular izquierda se puede deprimir como resultado de la disminución del llenado diastólico procedente de la aurícula izquierda, pero sin alteración del estado contráctil del miocardio ventricular, incluso con estenosis mitral grave.

CUADRO CLINICO

• Disnea de esfuerzo.

• Disnea paroxística.

• Hemoptisis

• Embolismo sistémico.

EXPLORACION FISICA

• coloración eritrocianótica en la región malar.

• El pulso arterial es normal en las formas ligeras o arrítmico y poco amplio en las graves.

• Plétora yugular cuando existe valvulopatía tricuspídea asociada o si se ha instalado insuficiencia cardiaca derecha.

• El choque de la punta se localiza con dificultad a la palpación precordial o bien puede detectarse en decúbito izquierdo, un frémito diastólico.

• A la auscultación en el foco mitral se hace evidente el típico ritmo de Durozies que consta de un primer ruido intenso ("brillante"), sístole limpia, segundo ruido duplicado por un chasquido de apertura mitral que es seguido de un retumbo (obstrucción al flujo sanguíneo por la válvula estrecha), que termina en un refuerzo presistólico (debido a la contracción auricular).

• En el foco pulmonar se puede auscultar el reforzamiento de IIp.

• El dato auscultatorio más específico es el chasquido de apertura mitral: es un ruido seco que ocurre entre 0.04 y 0.10 segundos después del segundo ruido, audible en ápex y mesocardio, cuya presencia sugiere que la válvula no está demasiado rígida.

• El retumbo y el chasquido de apertura de la estenosis mitral a menudo se reducen durante la inspiración y aumentan en la espiración; lo opuesto ocurre cuando estos signos son secundarios a estenosis tricuspídea.

EXAMENES DE GABINETE

• En pacientes con estenosis mitral severa en ritmo sinusal es común encontrar signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P "mitral" ).

• DII la onda P es ancha (más de 0.12 s) y mellada y en VI es bifásica, con su porción terminal negativa.

ELECTROCARDIOGRAMA

Rx TORAX

• Usualmente muestra silueta cardiaca de tamaño normal y un perfil izquierdo con cuatro arcos que corresponden de arriba abajo a: aorta, pulmonar abombada, orejuela izquierda prominente y ventrículo izquierdo.

• Cuando existe hipertensión pulmonar importante, se observa dilatación del cono pulmonar (segundo arco del borde izquierdo de la silueta) y de las ramas, así como dilatación de ambas cámaras derechas más o menos importante.

• Los campos pulmonares muestran signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial: aumento de la trama intersticial sobre todo perihiliar, líneas A y B de Kerley, redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares apicales.

ECOCARDIOGRAFIA

• Técnica no invasiva más confiable para el diagnóstico de la estenosis de la válvula mitral.

• La ecocardiografía bidimensional es el principal método para evaluar la morfología valvular en pacientes con estenosis mitral.

• La principal característica diagnóstica de la estenosis mitral con esta técnica es la apertura en cúpula o en domo de la válvula mitral en diástole

TRATAMIENTO• MEDICO

– El manejo médico estará dirigido a prevenir los episodios recurrentes de fiebre reumática y endocarditis bacteriana.

• VALVULOPLATIA MITRAL PERCUTANEA CON GLOBO

• QURURGICO– comisurotomía cerrada– comisurotomía abierta, o llevada a cabo bajo

visión directa, con circulación extracorpórea– cambio valvular mitral.

INSUFICIECIA MITRAL

• DEFINICION– La insuficiencia valvular mitral es la

incapacidad de la válvula mitral para prevenir la regurgitación de sangre desde el ventrículo

izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole, lo que puede deberse a una alteración funcional o anatómica del aparato valvular mitral. 

– La IM, al igual que todas las lesiones valvulares cardíacas agudas y crónicas, impone una sobrecarga hemodinámica al corazón. 

CAUSASAGUDAS

Alteraciones del anillo mitral Endocarditis infecciosa (formación acceso) Trauma (cirugía valvular) Pérdida paravalvular por interrupción de sutura (problemas técnicos o EI)

Alteraciones de las valvas EI (perforación o interferencia del cierre por vegetación) Trauma (rotura durante valvotomía con balón o trauma penetrante) Tumores (mixoma auricular) Degeneración mixomatosa Lupus eritematoso sistémico (lesión Libman-Sacks)

Rotura de cuerdas tendinosas Idiopática Degeneración mixomatosa (PVM, síndrome Marfan, síndrome Ehlers-Danlos) EI Fiebre reumática aguda Trauma (valvotomía con balón, trauma cerrado tórax)

Alteraciones músculos papilares Enfermedad coronaria (disfunción o ruptura) Disfunción VI global aguda Enfermedad infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis) Trauma

Alteraciones de prótesis VM Perforación de valvular Porcina (EI) Degeneración válvula porcina Falla mecánica Inmovilización del disco o la bola de la prótesis mecánica

CRONICAS

Inflamatoria Reumatismo cardiaco LES Esclerodermia

Degenerativa Degeneración mixomatosa de la VM (síndrome clic-soplo de Barlow, valva prolapsante, MVP) Síndrome Marfan Síndrome Ehlers-Danlos Pseudoxantoma elasticum Calcificación del anillo mitral

Infecciosa EI afectando valvas normales, anormales o protésicas

Estructural Ruptura cuerdas (espontánea o secundaria a IAM, trauma, PVM, EI) Ruptura y disfunción de MP (isquemia o IAM) Dilatación del anillo y el VI (miocardiopatia congestiva, dilatación aneurismática del VI) Miocardiopatia hipertrófica Pérdida peri-protésica

CONGENITAS

Fenestraciones (cleft) de VM Defecto de almohadillas endocárdicas. Fibroelastosis endocárdica.

FISIOPATOLOGIA

• INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA– El paso del volumen regurgitante hacia la

aurícula izquierda se lleva a cabo desde antes que abra la válvula aórtica y también durante el periodo expulsivo.

– La fuga del volumen regurgitante hacia una cámara de baja presión como es la aurícula izquierda le impone a la postcarga resultante, características particularmente diferentes a la sobrecarga volumétrica que produce la insuficiencia aórtica

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

• Se elevan en forma rápida y notoria tanto la presión telediastólica del ventrículo izquierdo como la presión en las venas pulmonares, lo que hace que aparezca en forma aguda o subaguda, la disnea de esfuerzo e incluso en reposo.

• Terminan generando una gran presión intrauricular izquierda lo que de una u otra forma provoca cierta resistencia al volumen regurgitante de ahí que el soplo mitral sistólico tiende a disminuir de intensidad y duración y ocasionalmente sea inaudible lo que dificulta el diagnóstico auscultatorio

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Los pacientes con insuficiencia mitral crónica progresiva y gradual se mantienen asintomáticos por mucho tiempo, habitualmente más de 20 años.

• Los síntomas comienzan en la edad adulta.

• La enfermedad comienza a hacerse manifiesta con síntomas poco llamativos como son: laxitud, fatiga o debilidad generalizada por gasto disminuido

• Los síntomas de congestión pulmonar como la disnea franca o el edema pulmonar ocurren muy tardíamente en la enfermedad.

• Tres cuartas partes de los enfermos con insuficiencia mitral desarrollan fibrilación auricular lo que habla de dilatación auricular izquierda mayor de 50 mm, mientras que la embolia sistémica es rara.

EXPLORACION FISICA• Toleran mal el decúbito en la medida

que tengan proporcionalmente mayor hipertensión venocapilar pulmonar.

• La presión arterial sistémica no sufre modificaciones y los pulsos periféricos usualmente también son normales o si acaso existe discreta disminución de la amplitud con inicio brusco.

• La palpación del pulso ayuda a diferenciar la insuficiencia mitral de la estenosis aórtica pues ambas tienen soplos sistólicos en el precordio.

• El área precordial puede estar hiperdinámica a la palpación con el ápex desplazado a la izquierda, amplio, difuso y con levantamiento inicial lo cual sugiere regurgitación significativa; el hallazgo de trill apical usualmente indica regurgitación severa.

• A la auscultación el primer ruido es normal o disminuido mientras que el segundo ruido es normal.

• La presencia de un tercer ruido indica flujo mitral aumentado por la sobrecarga de volumen y su presencia excluye estenosis significativa agregada (siempre y cuando no coexista con insuficiencia aórtica).

• Lo más característico de la auscultación es la presencia de soplo sistólico, con intensidad y duración variables.

• La intensidad y tono del soplo sistólico tienden a ser de carácter soplante o en chorro de vapor, de mediana a alta tonalidad aunque llegan a ser rudos; salvo excepciones, la intensidad no correlaciona con la gravedad de la insuficiencia mitral.

• El soplo es holosistólico, que empieza con el primer ruido y a menudo termina en el segundo o bien sobrepasa el cierre aórtico en los casos graves.

• En casos de prolapso mitral existe con bastante frecuencia un chasquido meso o telesistólico seguido o no de soplo usualmente corto meso o telesistólico, casi nunca holosistólico ni aun en los casos graves.

EXAMENES DE GABINETE• Rx DE TORAX

– Insuficiencia mitral aguda la silueta cardiaca es normal o si acaso enseña mínimo crecimiento pero pueden existir diversos grados de hipertensión venocapilar pulmonar o franco edema pulmonar.

– En la regurgitación crónica lo usual es encontrar diversos grados de cardiomegalia por desplazamiento hacia abajo y a la izquierda a consecuencia de la dilatación del ventrículo y atrio izquierdos.

• Cuando existe doble lesión mitral y en la medida en que predomina la estenosis, habrá mayores signos de hipertensión venocapilar pulmonar y menor dilatación ventricular izquierda.

• La calcificación intensa del anillo puede ser manifiesta en la radiografía de tórax o en la fluoroscopia como una sombra densa, opaca, en forma de letra "C".

ELECTROCARDIOGRAMA

• Crecimiento de cavidades izquierdas.

• La dilatación auricular izquierda lo sugiere la configuración de P mitral o bimodal, mayor de 0.12’’ en derivación D II o bifásica en V1 de tipo +-- con deflexión rápida; se encuentra fibrilación auricular en cerca del 75% de los pacientes con regurgitación significativa.

ECOCARDIOGRAFIA• Corroborar la existencia de la

regurgitación establecida por la clínica, como para estimar la severidad, analizar la función ventricular y para precisar la etiología de la insuficiencia mitral.

TRATAMIENTO• MEDICO

• QURURGICO

GRACIAS!!!!