INSUFICIENCIA MITRAL (MR)

SEMIOLOGÍA II

Válvula Mitral

Componentes:1. Valvas2. Anillos

3. Cuerdas tendinosas4. Músculos papilares

5. Miocardio subyacente.

Definición

La Insuficiencia mitral (MR) es laincompetencia valvular que sedesarrolla como consecuencia de unaalteración anatómica y/o funcional,aislada o combinada de loscomponentes del aparato valvularmitral y que permite el reflujo desangre desde el ventrículo izquierdohasta la aurícula izquierda.

Fisiopatología.

En la MR a mayor presión aortica (post carga) mayor será elvolumen de regurgitación a la AI, esta para compensar estereflujo se dilata, a su vez el ventrículo se llena de mas sangrey su mecanismo de respuesta es expulsar mas sangre,causando que la función de este se deteriore.

Mientras mayor sea el orificio mitral insuficiente, mayorserá el reflujo hacia la aurícula.

FisiopatologíaEl ventrículo izquierdo en sístole eyecta sangre hacia laaorta y la aurícula izquierda, que tendera a dilatarse.

La cantidad de sangre en la regurgitación dependerá de:

•la presión ejercida por la aorta (post carga).

•El tamaño del orificio mitral insuficiente.

Como consecuencia el flujo retrogrado aumentara la cargasobre el ventrículo izquierdo, el cual adoptara la dilatacióncomo mecanismo de compensación.

INSUFICIENCIA MITRAL (MR)

Etiología

• Prolapso de la válvula mitral.

• Cardiopatía reumática.

• Cardiopatía isquémica con disfunción del musculo papilar.

• Dilatación del VI por cualquier causa.

• Calcificación del anillo mitral.

• Miocardiopatia hipertrofica.

• Endocarditis infecciosa.

• Congenita.

Clasificación según su etiología

Insuficiencia Mitral Orgánica degenerativa.

Insuficiencia mitral isquémica.

Insuficiencia mitral funcional por dilatación del anillo valvular.

Etiología Orgánica degenerativa.

Enfermedades propias del aparato valvular, es la mas habitual y en este destacan:

Prolapso de la válvula mitral. (El mas habitual) asociado con Marfan.

Calcificación idiopática degenerativa del anillo valvular.

Fiebre reumática (mas común en varones).

Endocarditis infecciosa.

Ehlers-Danlos

Patologías conjuntivas.

Anomalías congénitas.

Prolapso de válvula mitral o Síndrome de Barlow.

EtiologíaInsuficiencia mitral isquémica.

Suele aparecer en una isquemia

Aguda:

Síndrome coronario agudo.

Rotura del musculo papilar.

Crónica:

Isquemia que afecte a los músculos papilares (Posterior)

Alteraciones en geometría y contracción ventricular

Etiología Dilatación del anillo valvular

Puede aparecer en cualquier enfermedad que produzcadilatación importante del ventrículo izquierdo, impidiendoque los velos de la válvula coapten bien.

Ejemplo: Miocardiopatía isquémica avanzada,miocardiopatía dilatada.

En ocasiones la miocardiopatía hipertrófica obstructiva enocasiones aparece insuficiencia mitral funcional secundariaal movimiento sistólico anterior del velo anterior mitral.

Por su EvoluciónAgudas

• Infarto al miocardio.

• Endocarditis infecciosa.

• Traumatismo.

• Isquemia transitoria y anginas.

• Crónica, agudizada por rotura de cuerdas.

Crónicas

• Reumáticas.

• Prolapsos.

• Calcificaciones.

• Isquemia con re modelamiento cardiaco.

SíntomasPacientes con MR Aislada, leve, moderada:

Son asintomáticas por que la sobrecarga del VI es bien tolerada y compensada.

Pacientes con MR crónica:

Síntomas prominentes, fatiga, disnea de esfuerzo y ortopnea, las palpitaciones indican el inicio de fibrilación auricular

Pacientes con MR aguda grave:

signo característico EDEMA AGUDO DE PULMON, también hay disnea y ortopnea, arritmias y fenómenos trombo embolicos.

Examen Físico

MR Crónico:

• PA normal o disminuida.

• Pulso carotideo con ascensos agudos (por GC reducido)

• Frémitos sistólicos en el vértice del corazón.

• Hiperdinamia en el VI.

• R3 por llenado rápido.

• Choque de la punta desplazado en dirección external (lateral e inferior)

Examen Físico

MR aguda Grave:

• PA reducida.

• Presion de pulso estrecha.

• Presion Yugular puede estar incrementadas.

• No hay desplazamiento de Choque de Punta.

• Y los signos de congestión pulmonar son prominetenes.

Soplo

En pacientes con MR pura puedeocurrir un gradiente de presiónbreve entre la aurícula yventrículo izquierdos al inicio dela diástole [que a menudoproduce un ruido de llenadorápido (S3) y un soplomesodiastólico (en medio) quequeda oculto por la estenosismitral] como consecuencia delllenado muy rápido de sangre através del orificio mitral detamaño normal.

Exámenes de LaboratorioECG:

Agrandamiento de la aurícula izquierda de pacientes con ritmo sinusal,puede existir agrandamiento de la aurícula derecha cuando lahipertensión pulmonar es extrema. La insuficiencia mitral crónica gravesuele asociarse a fibrilación auricular.

En el segundo ECG se precia un ensanchamiento del QRS (0,14 msg) y una desviación del ÂQRS hacia la izquierda.

ECOCARDIOGRAMALos estudios de imagen de TTE con Doppler están indicados para valorar el mecanismo de la MR y su gravedad hemodinámica.

Hipertrofia auricular izquierda,LV hiperdinamico; laecocardiografía con Dopplerpermite establecer eldiagnostico y valorar lamagnitud de la MR y el gradode hipertensión pulmonar.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAXLa AI puede mostrar un crecimiento masivo y forma el margen derecho de la silueta cardiaca, también congestión venosa pulmonar, edema (a veces asimétrico) intersticial y líneas B de Kerley, calcificaciones de MR (estenosis y reumáticas)

Paciente con IC secundaria a una MR sebera.

Catéter de Swan-Ganz

Tratamiento:

Medico:

• Warfarina, cuando aparece la fribrilacion auricular. Diureticos,antagonistas Beta, IECA, digitalicos y electroestimulacion biventricular.

• Los pacientes asintomáticos con MR grave con ritmo sinusal, tamaño yfunción normales del ventrículo izquierdo, deben evitar los ejerciciosisométricos.

• Los pacientes con MR aguda grave necesitan estabilización urgente ypreparación para intervención quirúrgica. Los diuréticos,vasodilatadores intravenosos (en particular nitroprusiato de sodio) eincluso globo de contrapulsación aórtica pueden ser necesarios enindividuos con rotura de músculos papilares después de infartomiocárdico o con otras formas graves de MR aguda.

Quirúrgico:

• La reparación por lo general consiste en reconstrucción valvular utilizando diversas técnicas de valvulopatía e inserción de un anillo de anuloplastia (mas recomendado)

REPARACIÓN PERCUTÁNEA DE LA VÁLVULA MITRAL

Un acceso transcatéter para el tratamiento de la MR orgánica o funcionalpodría ser factible en pacientes seleccionados con los rasgos anatómicosapropiados, aunque la participación adecuada de las técnicas actuales aúnestá en proceso de investigación

PronosticoSin importar la causa, la insuficiencia mitral grave tiende a serprogresiva, ya que el agrandamiento de la aurícula izquierda producetensión en la valva posterior, separándola del orificio y agravando así ladisfunción valvular. De la misma forma, la dilatación del ventrículoizquierdo aumenta la insuficiencia, que a su vez agranda aún más laaurícula y ventrículo izquierdos, causando rotura de las cuerdastendinosas y originando un círculo vicioso; de ahí el aforismo de que:

"la insuficiencia mitral engendra insuficiencia mitral".

Estenosis MitralSEMIOLOGÍA I I

Estenosis Mitral

Es una valvulopatía (cardiopatía valvular) caracterizada por elestrechamiento anormal del orificio de la válvula mitral del corazón. Estareducción del orificio valvular es causada por un proceso inflamatorio quepuede también afectar el aparato sostenedor de la válvula. Puede sertambién, si bien en pocos casos, de origen congénito.

Etiología

Estenosis mitral

•Fiebre reumática (mas Frecuente).

•Congénitas.

•Calcificación grave del anillo mitral.

Fisiopatología

Cuando el área mitral (4 a 6 cm2) se reduce a la mitad de su valor normalaparece un gradiente diastólico entre la aurícul a izquierda y el ventrículoizquierdo , hecho que produce un aumento de la presión en la aurículaizquierda (con una onda prominente si mantiene ritmo sinusal) y deformaretrógrada en venas y capilares pulmonares .

Grados

• SM Moderada (1 a 1.5 cm2)

• SM grave. (<1cm2)

SíntomasDerivan de la cogestión Pulmonar. Disnea (Progresiva y de esfuerzos)

Ortopnea.

DPN

Edema Agudo de pulmón (Fibrilación auricular Rápida)

Síntomas de bajo GC.

ClínicaLas manifestaciones clínicas y hemodinámicas de la estenosis mitral dependen en gran medida del nivel de la presión arterial pulmonar.

Hipertensión Pulmonar

La hipertensión pulmonar es consecuencia de:

• 1) transmisión retrógrada pasiva de la elevada presión en la aurícula izquierda.

• 2) constricción arteriolar pulmonar, posiblemente desencadenada por hipertensión en la aurícula izquierda e hipertensión pulmonar venosa (hipertensión pulmonar reactiva)

• 3) edema intersticial de las paredes de los pequeños vasos pulmonares.

• 4) cambios obliterativos orgánicos en el lecho vascular pulmonar.

Examen Físico.

Inspección y palpación.

• Rubor Malar

• Cara congestionada y cianótica.

• Pulso venoso Yugular.

• PA sistémica Normal o legeramente baja.

• Choque de punta del VD.

• Fremito diastólico (px decúbito izquierdo)

Auscultación•En fases iniciales puede haber aumento del primer ruido.

•Aumento del componente pulmonar del segundo Ruido.

•Chasquido de apertura mitral se escucha protodiastole, cerca del ápex y mejor en espiración

•Soplo diastólico que aparee después del chasquido, que se ausculta mejor en el ápex.

•Soplo de Graham-steele (insuficiencia tricúspide y pulmonar)

•Tercer ruido (insuficiencia mitral).

ECGEn la estenosis mitral con ritmo sinusal, la onda P suele sugeriragrandamiento de la aurícula izquierda. Cuando existe hipertensiónpulmonar grave o la estenosis tricuspídea complica la estenosis mitral yse detecta agrandamiento de la aurícula derecha, esta onda puede seralta y picuda (acuminada) en la derivación II y positiva en V1.

El complejo QRS a menudo resulta normal. Sin embargo, cuando existehipertensión pulmonar grave, se suele encontrar desviación del eje a laderecha e hipertrofia del ventrículo derecho

Radiografía de Tórax.Los cambios más precoces consisten en el

•Enderezamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca,

•Prominencia de las arterias pulmonares principales

•Dilatación de las venas pulmonares del lóbulo superior

•Desplazamiento del esófago hacia atrás por el agrandamiento de laaurícula izquierda.

•Las líneas B de Kerley son líneas finas, densas, opacas y horizontales,más llamativas en los campos pulmonares inferiores y medios.

Ecocardiograma

Complicaciones.

Hemoptisis. Bronconeumonia. Bronquitis

Neumonia lobulillar.

Trombos y Embolos.

Fibrosis Pulmonar.

Tratamiento.Profilaxis con penicilina contra infecciones por estreptococo hemolíticodel grupo A.

En pacientes sintomáticos hay cierta mejoría con la restricción delconsumo de sodio y con dosis de mantenimiento de diuréticos por víaoral.

Los antagonistas beta, antagonistas del calcio distintos a ladihidropiridina (Los antagonistas p. ej., verapamilo o diltiazem) yglucósidos digitálicos son útiles para reducir la frecuencia ventricular enpacientes con fibrilación auricular.

Debe administrarse warfarina para evitar la trombosis.