VALVULOPATIAS

ENFOQUE PRACTICO

OBJETIVO DE LA CLASE

CORRELACIONAR LOS HALLAZGOS SEMIOLOGICOS DE LA

AUSCULTACION CARDIACA CON POSIBLES PATOLOGIAS

VALVULARES SUBYACENTES

QUE SON LOS SOPLOS

Los soplos (murmullos) son sonidos anormales causados por flujo

turbulento a través de las válvulas cardiacas ,ya sea por dificultad en su

apertura (estenosis) o por incompetencia del cierre (insuficiencia).

GENESIS DE LOS SOPLOS

COMO ESTUDIAR UN SOPLO

1.Auscultación de mayor intensidad.

2.Momento del ciclo en que se producen.

3.Intesidad.

4.Irradiación de los soplos.

5.Forma de los soplos.

6.Maniobra que los modifican.

AUSCULTACIÓN DE MAYOR INTENSIDAD

1.Mitral.

2.Aortico.

3.Pulmonar.

4.Tricuspidea.

5.Aortico accesorio.

MOMENTO DEL CICLO EN QUE SE PRODUCEN

SISTOLICOS

DIASTOLICOS

PROTO

MESO

TELE

HOLO

INTENSIDAD

 

GRADO CARACTERISTICAI Difícil de auscultarII LeveIII ModeradoIV Fuerte con frémitoV Muy fuerte y con frémito

VI Sin necesidad de apoyar el estetoscopio sobre el tórax.

IRRADIACIÓN DE LOS SOPLOS

Espalda: Insuficiencia mitral.

Cuello: Estenosis aortica.

Mesocardio: Insuficiencia aortica.

Apex: Estenosis aortica.

Axila: Insuficiencia mitral.

FORMA DE LOS SOPLOS

1.Creciente/Decreciente

2.Continuo

3. Decreciente

MANIOBRAS QUE LOS MODIFICAN

Bipedestación.

De pie inclinado hacia adelante con brazos elevados.

Decúbito lateral

Valsalva

ESTENOSIS AORTICA

Obstrucción del flujo VI a la aorta

forma un flujo turbulento a través

de la válvula

ESCLEROSIS AORTICA

SOPLO

FisiopatologiaOBSTRUCCION

VALVULAR

Aumento de presion IV para mantener el GC

(-)Distensibilidad (+)PTDVI

Isquemia Arritmia

(+) Presion llenadoDilatacion Ventricular

Disf.Contraccion(-) F.E

ANGINA

SINCOPE

DISNEA

Diagnostico:Triada Clasica:

Angina

Sincope

Disnea

Exploracion Fisica :

Soplo sistólico

Crecendo-Decrecendo

Esternal sup der ->Carotidas

Pulso parvus

Pruebas Diagnosticas:ECG : HAI – HVIRx torax: - HVI

- Cardiomegalia - Calcificación de la aorta o valvas

Prueba de Esfuerzo TAC

Tratamiento:ECO DOPPLER

Si ECO revela EA leveEstatinasVasodilatadores

IECASi ECO revela EA Aumento

Arteriografía CoronariaSustitución Válvula Aortica

EA pronunciada con síntomas en exploración

física

INSUFICIENCIA AORTICA

DEFINICION

Reflujo de sangre de la aorta al VI a través de la válvula incompetente.

FISIOPATOLOGIA Sobrecarga vol del VI

Mecanismos de

compensación

Dilatación e hipertrofia del

VI

Descompensación del VI

Disfunción contráctil

FEGC

Síntomas de bajo gasto

Síntomas de ICC

CUADRO CLINICO

Fatiga

Disnea de esfuerzo

Palpitaciones

Ortopnea

Dolor anginoso

EXAMEN FISICO Soplo diastólico de mayor tono en foco aórtico que se propaga al ápex.

Tensión arterial divergente y pulso saltón.

Presión de pulso aumenta

Danza carotidea

Signo de Musset

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

EKG:

Hipertrofia del VI

ECOCARDIOGRAMA:Examina la gravedad de la IA observando el tamaño del VI durante sístole y diástole y el tamaño de la raíz aortica

La paciencia es un árbol de raíz amarga pero de frutos muy dulces. Proverbio

ESTENOSIS MITRAL

DEFINICIONObstrucción al llenado del VI

que se produce como consecuencia de una alteración

estructural que impide la correcta apertura de la válvula

mitral .

área de la válvula).

presión-hipertrofia

FA - trombos Presión SVP

Sobrecarga e hipertrofia

se dilata y falla

Edema pulmonar

MOTIVO DE CONSULTAFatiga

Disnea de esfuerzo

Síntomas de falla cardiaca derecha

Ortopnea

Fibrilación auricular

Fenómenos embolicos

Hemoptisis

EXAMEN FISICO FACIES MITRAL

• PULSO ARTERIAL

PRUEBAS DIAGNOSTICASEKG: hipertrofia de la AI y VD

ECOCARDIOGRAFIA: permite medir el grado de la estenosis mitral mediante el gradiente medio y el área valvular

TRATAMIENTO

ANTIARRITMICOS: mantener el ritmo sinusal

ANTICOAGULANTES: ptes con FA y EM.

B. BLOQUEADORES

Ca ANTAGONISTAS

INSUFICIENCIA MITRAL

Incapacidad de la válvula mitral de permanecer cerrada durante la sístole

ventricular permitiendo el reflujo anormal de sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula

izquierda.

Incremento de la

carga de volumen de la A.I y el V.I

AUMENTO

DE:1. PTD Y AI2.

precarga VI 3.FC

Deterioro de mecanismos

compensatorios

EDEMA PULMONAR E HIPOTENSIO

N

INSUFICIENCIA MITRAL

ETIOLOGIA• Reumática• Miocardiopatía dilatada• congénita• Degenerativa• Endocarditis infecciosa• Isquémica

CLINICA…

Disnea de esfuerzos

Fatigabilidad

Signos de bajo gasto

EXAMEN FISICO:

- Latido de punta desplazado hacia la izquierda y abajo

- Disminución o ausencia de S1 - Soplo holosistolico intenso irradiación con habitual hacia la axila y dorso

- Pulso celer: amplio, de ascenso y descenso rápido.

DIAGNOSTICO imagenologico

Rx tórax

•Cardiomegalia izquierda•Edema pulmonar

ecocardiografía

•Hipertrofia de la AI•Ventrículo izquierdo hiperdinamico•permite avanzar en el diagnóstico etiológico•(rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumático, dilatación del anillo)

EKG•Ritmo sinusal•S en v1•R en v5 o v6 mayor a 35mm

TRATAMIENTO

AGUDO: vasodilatadores (nitropusiato)

CRONICO: diuréticos, IECA, B-bloqueadores, digoxina.

Cirugía

Estenosis pulmonar

↑ resistencia salida de sangre a pulmones

↓ Ventrículo derecho ↑ grosor

=compensa resistencia↓

↓ volumen ventricular telediastolico

↓ ↓ capacidad ventricular y

gasto cardiaco

Pacientes con estenosis pulmonarEstenosis pulmonar adquirida → entidad excepcional

Estenosis pulmonar congénita → hallazgo frecuente

Disembriogenesis: (valvulo o infundibulo)

Infundibulo + malformaciones

Tetralogia de Fallot

Diagnostico clínico de estenosis

pulmonar Soplo sistólico eyectivo → intenso, localizado área pulmonar (click sistólico)

Desdoblamiento del segundo ruido

Eyección prolongada (ventrículo derecho)

↓

Retrasa el cierre de la sigmoidea pulmonar

Presencia de síntomas Disnea de esfuerzo

Distensión abdominal

Coloración azulada en la piel

Estados sincopales

Episodios anginosos

Latido vigoroso

Repercusión venoso yugular

HISTORIA NATURAL DE LA ESTENOSIS PULMONAR

Según magnitud del defecto orificial:

Estenosis pulmonar leve

Estenosis pulmonar moderada

Estenosis pulmonar grave

QP/QS : indica el grado de estenosis en que se encuentra la válvula (parametro ecocardiografico)

EXÁMENES DIAGNOSTICOS

Cateterismo cardiaco

Radiografía de tórax

ECG

Ecocardiografía

RM del corazón

Trastorno leve. No tto

prostaglandinas

Inotrópicos

Anticoagulantes

Diuréticos

antiarritmicos

TRATAMIENTO

INSUFICIENCIA

PULMONAR…

Cierre sigmoideas Diástole ventricular

↓Reflujo (volumen

sanguíneo eyectado de la arteria pulmonar)

Dilatación idiopática de arteria pulmonar

↓Regurgitación pulmonar

Pacientes con insuficiencia pulmonar

Insuficiencia orgánica adquirida, congénita

excepcional Insuficiencia pulmonar funcional se

presenta con mayor frecuencia

↓

Hipertensión pulmonar previa

METODOS DX

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Ecocardiografia

Cateterismo cardiaco

Tratamiento

Tratar la etiología causante de la regurgitación (endocarditis, hipertensión pulmonar, síndrome carcinoide

El tratamiento con digital y diuréticos se empleara si ahí falla cardiaca derecha

Tratamiento quirúrgico reservado

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

DEFINICIÓN:Reflujo de sangre

a través de la válvula

tricúspide que se da durante la contracción del ventrículo de derecho.

FUNCIONAL…LA INSUFICIENCIA DE LA VALVULA

DE DEBE A• Cambios del

anillo y del tamaño del VD, por sobrecargas de presión y / o

volumen del mismo.

DESORDENES QUE PRODUCEN

DILATACION DEL VD

•Disfunción ventricular izquierda•Estenosis e insuficiencia valvular mitral•Cor pulmonale, TEP•Cortocircuitos de derecha a izquierda•Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar.•hipertiroidismo

Anatómicamente la válvula tricúspide es normal

ORGANICA…

FIEBRE REUMATICA

Endocarditis infecciosa

Traumática (marcapasos)

Fibrosis endomiocardica

Mixoma de ADDisfunción o ruptura de

musculo papilar

Alteración intrínseca de la estructura de la válvula tricúspide

Insuficiencia tricuspidea

Trae repercusiones Hemodinámicas

Dilatación de la AD

que puede conducir a

FA

FundamentalmenteReflujo hacia

Vena cava

superior

Vena cava

inferior

• Hepatomegalia congestiva.

• Edema de MIIs• Síndrome cardio-renal.• Esplenomegalia

• Ingurgitación yugular• Hinchazón venosa de

miembros superiores .• Estancamiento en senos

cerebrales.

VD se dilata y finalmente se

hipertrofia

EL PACIENTE CONSULTA POR:

Fatiga, cansancio.

Debilidad.

Edema de MIS o Ascitis.

Disminución del gasto urinario

E.FSoplo

 holosistólico

Ingurgitación yugular

Hepatomegalia o

esplenomegalia

Palpación de pulso hepático

Reflujo hepatoyugular

edema ascitis

Soplo en el cuello

FA es común

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

EKG: inespecifico & caracteristico de la lesion de base. Signos de hipertrofia VD & FA

• RX: cardiomegalia notable. AD crecida. hipertension venosa y arterial pulmonar

• cateterismo cardiaco: presiones de AD & VD elevadas en telediastoles.

Onda R aumentadas

Desviación de plano

transicional a la izquierda

RS v5-6

Radiografía de tórax en insuficiencia tricuspidea:

Congestión vascular

Signo de insuficiencia cardiaca

Derecha ocasionada por I.T.

Aumento de tamaño en cavidades derechas

ECOCARDIOGRAMA

Cuantificar severidad

determinar la etiología

Evaluar el tamaño y la función auricular y ventricular

Evaluar la presión sistólica de la arteria pulmonar

TRATAMIENTO.En ausencia de

HTP el tto es por lo general no

quirurgico & va dirigido a la causa

subyacente

Quirurgico: anuloplastia reemplazo valvular

Cuando hables, procura que tus palabras sean mejores que el silencio. Proverbio

ESTENOSIS TRICUSPIDEA

DEFINICION:Estrechamiento anormal de la válvula

La válvula no se abre completamente haciendo que la aurícula tenga que ejercer una mayor presión para vencer la resistencia

ETIOLOGIA…

El 100% se asocia con estenosis mitral y el 75% con estenosis aórtica reumática

Casi nunca es aislada.

Etiología reumática (fte)

ETIOLOGIA NO REUMATICA

•Endocarditis infecciosa•Mixoma en AD •Sindrome carcinoide•Farmacos•colagenosis•Sindrome postradioterapia • Anomalías congenita

FISIOPATOLOGIA…

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fatiga progresiva por bajo gasto cardiaco

Predominantemente en mujeres

Hepatomegalia

Edema de miembros inferiores.

Ascitis

anorexia

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Soplo diastólico en BEI, 4 EICI, que

incrementa con la inspiración

Pulso hepático presistolico fte

palpable

hepatomegalia

Onda “a” del pulso venoso

yugular es alta

Predomina hallazgos de

EM

cianosis periférica

Edema periféricoascitis

DIAGNOSTICO…

EKG: crecimiento de AD. Ondas “p” en D2 y V1 mayor a 0.25 mv. Sin datos de sobrecarga de VD

RX: cardiomegalia a expensas de AD, sin dilatación de AP. Aumento del espacio restroesternal.

Ondas P picudas en D2.

Ondas prominentes V1.

ECOCARDIOGRAMA…Imagen en “domo”

Engrosamiento difuso, poca calcificación.

Dilatación de AD & VCI. venas Suprahepáticas

Medición de gradientes & de área valvular

Descartar otras causas: grandes vegetaciones; trombos o tumores en Aurícula Derecha.

 Válvula Tricúspide con agresión reumática ,con apertura en domo (flechas),lo mismo que la válvula Mitral.

TRATAMIENTO…

Tto medico: dieta hiposodica. diureticos

Quirurgico : estenosis tricuspidea severa.

PROTESIS VALVULARES

1. MECANICAS

2. BIOLOGICAS

Válvula biológica

Ventaja tasa reducida de Tromboembolismo

Se elige en px con alto riesgo de hemorragia

• Px que no cumplan la anticoagulación estrictamente

Desventaja duración limitada (10 a 15 años)

En resumen: se preferirá una válvula biológica en:

AncianosContraindicación

de tto a largo plazo

Mujeres jóvenes que deseen tener

hijos

Válvula mecánica

Duracion ilimitada

Riesgo de tromboembo

lismo

Necesidad de tto anticoagulante

permanente

Px debe ser responsable

con el tto

Complicaciones de las prótesis

• formación de trombos, fallo estructural

Disfuncion protesicaEndocarditis infecciosa, embolia, ruidos protésicos