INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA ANTONIO JOS DE SUCRE

FOR-EXT-005

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IDENTIFICACIN DEL PROYECTO (01) SERVICIO COMUNITARIO MPSO: DOCENCIA

DATOS DE LA COMUNIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASESOR

C.I.

FIRMA DE ACEPTACIN DEL ASESOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACOMPAANTE COMUNITARIO

C.I.

FIRMA DEL ACOMPAANTE COMUNITARIO

NOMBRE DE LA COMUNIDAD Y DEL CONSEJO COMUNAL BENEFICIADO

DATOS DEL PROYECTO

TTULO

N NOMBRE Y APELLIDO C.I. ESPECIALIDAD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

FIRMA DE LA COMUNIDAD

BENEFICIARIA DEL SERVICIO COMUNITARIO Y SELLO

FECHA

Extensin /ampliacin: Valencia

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA ANTONIO JOS DE SUCRE

FOR-EXT-005

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IDENTIFICACIN DEL PROYECTO (01) SERVICIO COMUNITARIO MPSO: DOCENCIA

ESTRUCTURA DEL PROYECTO (01) DEL SERVICIO COMUNITARIO

Portada

Identificacin del Proyecto (01)

Carta de Postulacin al Servicio Comunitario

Introduccin

Diagnostico de la Comunidad Beneficiaria (Socio-Indicadores)

Planteamiento del Problema

Justificacin

Objetivos Generales y Especficos

Antecedentes de la Comunidad

Descripcin del Proyecto

Metodologa

Cronograma de Actividades (60 Horas)

Grfico 1: Cronograma de Actividades de Primer Bloque de Sesenta (60) Horas realizadas

en la Poblacin. Ej.: Laguneta de la Montaa para el lapso comprendido entre l mes de Julio

de 2012 y 2013.

NOMBRE DEL MES 1 NOMBRE DEL MES 2

ACTIVIDADES DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

DE

L

Actividad #1

Actividad #2

Actividad #3

Actividad #4

Actividad #5

Actividad #6

Actividad #7

Actividad #8

Actividad #9

Actividad #10