Actualización en el Manejo de las Enfermedades Tiroideas - 2016

ENFERMEDADES DE LA TIROIDES

CÓMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR

José Luis Paz Ibarra Profesor de Endocrinología – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM

Servicio de Endocrinología – Dpto. de Enfermedades Sistémicas – HNERM

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Endocrinología

XIX CONGRESO PERUANO DE MEDICINA INTERNA XXXVIII CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA

27 AL 30 DE OCTUBRE 2016 LIMA - PERU

Conflicto de interés para esta charla

• Speaker de Merck Serono.

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JLPI - UNMSM - HNERM

AGENDA

• INTRODUCCIÓN

• HIPOTIROIDISMO

• HIPERTIROIDISMO

• NÓDULO TIROIDEO

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EJE H-H-T

24/12/2016


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EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

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Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM


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Debe considerarse que un porcentaje

significativo de los pacientes afectados

pueden ser asintomáticos.


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CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO


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DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO

• TSH

• T4 libre (T4L);

• NO es necesario medir T3.

• Anticuerpos anti-tiroideos.

• Ecografía tiroidea.

• Gammagrafía / captación de yodo (NO).

Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015.

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JLPI - UNMSM - HNERM 10



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¿En q ué grupos sospechar hipotiroidismo?

▫ Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con I-131 o RdTx cervical.

▫ Disfunción tiroidea previa conocida.

▫ Presencia de anticuerpos anti-tiroideos.

▫ Hipercolesterolemia (colesterol total y LDL elevados), anemia, elevación de CPK, e hiponatremia.

▫ Sobrepeso.

▫ Infertilidad.

▫ Embarazadas.

▫ Hallazgo de bocio al examen físico.

▫ Uso crónico de amiodarona o litio.

▫ < de 65 años con Depresión confirmada.

▫ ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.

▫ Síndrome de Down.

▫ Síndrome de Turner.

▫ Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes.

▫ Fumadores Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

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Tratamiento del Hipotiroidismo

• La droga de elección es la levotiroxina (LT4).

• No se recomienda el uso de triyodotironina (T3) ▫ Salvo algunas excepciones (discutible).

• Son múltiples factores clínicos y laboratoriales a considerarse: ▫ Peso, porcentaje de masa magra, edad

▫ Deseo de fecundación, enfermedad CV

▫ Etiología del hipotiroidismo

▫ TSH objetivo

• Dosis L-T4 según TSH:

▫ Elevada ≤ 10 * : 25 – 50 ug/día

▫ 10 – 20 : 50 – 100 ug/día

▫ > 20 : 1,0 – 1,6 ug/kg/día Según edad

Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism. THYROID Volume 24, Number 12, 2014


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• Una absorción eficiente de la LT4 oral es importante para

asegurar un óptimo tratamiento.

• La LT4 oral es absorbida en el yeyuno e íleon.

• Para que sea óptima, requiere de ayuno de al menos 30 minutos

(Algunos 3 horas después de última comida).

• El aumento del pH gástrico (omeprazol, gastritis crónica

atrófica, infección por Helicobacter pylori), y la enfermedad

celiaca disminuyen la absorción de LT4.

Tratamiento con LT4

Consideraciones específicas (1)



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Medicación que reduce la absorción de LT4


4 horas de

separación

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Tratamiento con LT4

Consideraciones específicas (2)

• En sujetos jóvenes la dosis inicial es equivalente a la dosis completa.

• En sujetos mayores y en pacientes con alto riesgo CV, con el fin de evitar eventos agudos es prudente elegir una dosis más baja. La que se ajusta gradualmente cada 4-6 ss hasta que los niveles de TSH retornen al rango óptimo.

• Debe tratarse de mantener el consumo del mismo producto a lo largo del tratamiento ya sea genérico o de marca.



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Seguimiento

• Ante algunos cambios fisiológicos: embarazo, aumento o baja de peso importante, uso de estrógenos orales, anticonvulsivantes, rifampicina; debe medirse niveles de TSH y T4L para ajustar la dosis y derivar a endocrinólogo.

• En sujetos cuya adherencia no pueda ser conseguida de otra forma debe considerarse la administración de la dosis total de manera semanal ó 2 v/semana.



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Pohl Torres, Alfredo; Paz-Ibarra, José. UNMSM; Servicio de Endocrinología. - HNERM


CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

Frecuentes Infrecuentes

A. Bocio Difuso Toxico: EGB

B. B.M.N. Tóxico

C. B.N. Tóxico o Adenoma Tóxico

(Enfermedad de PLUMMER

forma completa).

A. Tiroiditis sub-aguda.

B. Hashitoxicosis

C. Tiroiditis silente

D. Facticio o exógeno.

E. Jod Basedow

F. Cáncer metastásico activo de

tiroides

G. Tumores trofoblásticos.

H. TSHoma hipofisario.

I. Estruma ovárico


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DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMO

LABORATORIO IMAGENES

• TSH

• T4LIBRE

• T3TOTAL / T3LIBRE

• SEGÚN ETIOLOGÍA:

▫ TRAb / TSI

▫ AbTPO / AbTG

▫ HEMOGRAMA

▫ VSG

▫ TIROGLOBULINA

• CAPTACION DE YODO

• GAMMAGRAFIA TIROIDEA (Tc99m – I-131)

• ECOGRAFIA TIROIDEA

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Algoritmo diagnóstico 24/12/2016

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Patrones gammagráficos en Hipertiroidismo 24/12/2016

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Enfermedad de Graves

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N Engl J Med 2016; 375:1552-1565


BETABLOQUEADORES

TRATAMIENTO: EGB

American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. THYROID Volume 26, Number 10, 2016

N Engl J Med 2016; 375:1552-1565

• Drogas anti-tiroideas (DATs)

• Radioyodo (I-131)

• Tiroidectomía

• Beta bloqueadores


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BETABLOQUEADORES

• Todos los pacientes con tirotoxicosis sintomática, especialmente en los adultos mayores con FC> 90 x’ o con ECV existente.

• Contraindicación: Asma • En asma quiescente, leve obstrucción aérea o fenómeno de

raynaud sintomática: bloqueante b1 relativamente selectivo. • Alternativas: diltiazem y verapamilo.

Tiamazol (sólo) MMI + beta bloqueadores

< FC

< falta de aire y fatiga

Mejor funcionamiento físico

En 4 semanas



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Modalidad ATDs Yodo radioactivo

Cirugía

Indicaciones De elección (*) Alta probabilidad remisión: Bocio pequeño Hipertiroidismo Leve TRAb bajos o (-) Niños / Gestantes

De elección (*) Hipertiroidismo moderado a severo Parálisis hipokalemica tirotóxica Falla cardiaca (x HTP o ICC) RAM a DATs Recaídas

Compresión sintomática o bocio grande(>80g) Malignidad (citología sospechosa o indet) Hiperparatiroidismo Nódulo > 4 cm y no funcionante/hipofuncionante Gestación (2 Trimestre) TRAb altos Recaídas o Refractarios a I-131


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Tiamazol

• Dosis inicial: 10-30 mg/d

• Dosis mantenimiento: 5-10 mg/d

• Dosis depende de grado de disfunción tiroidea

• Se recomienda iniciar dosis: T4L: 1-1.5 veces LSN: 5-10 mg

T4L: 1.5-2 veces LSN: 10-20 mg

T4L: 2-3 veces LSN: 30-40 mg

*Hiper Severo: 15-20 mg bid (+ efectivo que qd)



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Efectos adversos

Comunes (menores)

• + PTU o altas dosis de MMI (30 mg/d).

• Aparecen: 18-22 d

• Prurito

• Rash limitado

Raros (serios/tóxicos)

• Agranulocitocis

• Vasculitis

• Daño hepático (+PTU, promedio: 28d)



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TERAPIA FARMACOLÓGICA

• Monitoreo hormonal: 2 -6 ss (severidad tirotoxicosis y dosis)

• Si eutiroidismo: disminuir MMI 30-50% y evaluar c/4-6 ss

• Eutiroidismo con mínima dosis: c/2-3 m

• Remisión: TSH, T4L y T3 normales, después de 1 año de suspensión

de DAT.

• Tasas de remisión: 20-30% después 12-18 m (EEUU), mayor en UE

y Japón (50-60%).

• Determinantes de respuesta negativa: fumadores, bocios grandes

(>80 g), TRAb altos. Altas dosis MMI (60-80 mg/d).



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TERAPIA CON RADIOYODO

• Dosis : 10-15 mCi

Actividad fija

Cálculo de actividad: tamaño glándula y captación I131

• Mujeres en edad reproductiva: test de embarazo (48 horas previas)

• No recomienda: terapias a bajas dosis.

5.4 mCi 8.2 mCi 10 mCi 15 mCi 15.7 mCi

61% 69% 74% 81% 87%

Sin ATD adjuvante



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• Después de I-131: ▫ 6 meses: persistencia

▫ 3 meses: Mínima respuesta

• Hipertiroidismo subclínico: observación

• Refractario (varias aplicaciones I-131): cirugía

SEGUIMIENTO

RETRATAMIENTO



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• Paciente a estado eutiroideo: Pretx con DAT, c/s B-bloq. Yoduro potásico en el preoperatorio inmediato.

• Calcio y vitamina D, evaluados preoperatoriamente y si es necesario repletar o dar profilaxis. Calcitriol en pacientes con riesgo de hipoparatiroidismo transitorio o permanente.

• QX URGENTE o alergia DATs: B-bloq, yoduro de potasio o contraste EV, glucocorticoides y potencialmente colestiramina.

PREOPERATORIO

• Tiroidectomía total o subtotal

CIRUGÍA

• Manejo niveles de Ca+2: Ca sérico+-PTH: suplementar Ca y calcitriol según resultados o profiláctico Ca c/s calcitriol empírico.

POSOPERATORIO

T subtotal: 8% persistencia o recurrencia /5 años Cirujano experto

TIROIDECTOMIA



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CAUSAS DE NÓDULOS TIROIDEOS

Causas Benignas Causas Malignas

• Nódulo coloide

• Tiroiditis de Hashimoto

• Quiste simple o hemorrágico

• Adenoma folicular

• Tiroiditis subaguda

• Primarias Carcinoma derivado de células foliculares:

▫ Carcinoma papilar, folicular, anaplásico.

• Carcinoma derivado de células C:

▫ Carcinoma medular.

• Linfoma tiroideo

• Metástasis

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ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016.


Factores sugestivos de malignidad

• Historia de radiación en cabeza y cuello • Historia familiar de carcinoma papilar y medular de

tiroides, MEN2. • Edad < 20 o > 70 años • Sexo masculino • Adenopatías cervicales • Nódulo duro adherido a planos profundos • Crecimiento rápido del nódulo • Síntomas compresivos: disfagia, disnea • Parálisis de cuerdas vocales (disfonía) • Nódulo único ≥ 4 cm

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ENDOCRINE PRACTICE Vol 22 (Suppl 1) May 2016.


Ultrasonografía Tiroidea

• Sistemas de clasificación ultrasonográfica ▫ Tomimori y Camargo 2007 / 2014

▫ Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS).

▫ ATA 2014-2015

▫ AACE 2016

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Característica Sensibilidad % Especificidad %

Hipoecogenicidad 26.1–59.1 85.8–95.0 Microcalcificaciones 26.5–87.1 43.4–94.3 Márgenes irregulares o ausencia de halo 17.4–77.5 38.9–85.0 Sólido 69.0–75.0 52.5–55.9 Vascularidad intranodular 54.3–74.2 78.6–80.8 Aumento del diámetro antero-posterior

en relación al transverso 32.7 92.5

Paz-Ibarra, José. Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología. 2° Edición. 2015. ATA Thyroid 2015

Thyroid Nodule Management, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)


Indicaciones para BAAF según los hallazgos

US

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Características de la BAAF de tiroides 24/12/2016

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Evaluación citológica: Bethesda 24/12/2016

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Categorías

propuestas

Categorías

alternativas

Riesgo de malignidad

1-No diagnóstica Insuficiente Insatisfactoria

2-Benigna Negativa para malignidad 0 – 3 %

3-Atipia o lesión

folicular de significado

Incierto

Lesión folicular atípica 5--15%

4-Neoplasia folicular o

sospechoso de Neo. Fol.

Especificar si cels.

Hürthle

Proliferación folicular /

Proliferación Folicular de

células de Hürthle

15--30%

5-Sospechosa de

malignidad

60--75%

6-Maligna Positiva para malignidad 97--99%


Conducta a seguir según Bethesda 24/12/2016

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Categorías propuestas Riesgo de malignidad Manejo recomendado

1-No diagnóstica Repetir BAAF (3 meses)

2-Benigna 0 – 3 % Seguimiento clínico -

ecográfico

3-Atipia o lesión folicular

de significado Incierto

5--15% Repetir BAAF

4-Neoplasia folicular o

sospechoso de Neo. Fol.

Especificar si cels.

Hürthle

15--30% Lobectomía quirúrgica

5-Sospechosa de

malignidad

60--75% Lobectomía quirúrgica o

Tiroidectomía casi total

6-Maligna 97--99% Tiroidectomía casi total o

Total


Agradecimientos:

Dra. Sofía Sáenz

MR3 Diana Urquiza

MR3 Julia Salcedo

MR2 César Alatrista

LAS GUÍAS SON ESO, GUÍAS CADA PACIENTE ES ÚNICO

LA CIENCIA Y EL ARTE DEL MÉDICO SON FUNDAMENTALES LA PACIENCIA Y EL CARIÑO LO SON MÁS…


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