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ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN EL EMBARAZO

Dr. Denis O. Granados D.Endocrinólogo

Hospital Alemán Nicaragüense

XIX Congreso Centroamericano y del Caribe de Medicina Interna

XVI Congreso Nacional de Medicina Interna

II Congreso Nacional de Toxicología Clínica

II Congreso Nacional de Diabetología

CAMBIOS EN LA FUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO

↑ E2

↑ TBG

↓ T4L

↑ TSH

Cambios fisiologicos Cambios en las PFT

↑ TBG ↑ T3 y T4 sericas

↑ de GCh en I trimestre ↑ T4L y TSH

Segundo y tercer trimestre

↑ T4L y T3L en rango normal

↑ Volumen plasmatico ↑ Pool T4 y T3

↑ 5-deiodinasa tipo III (deiodinacion del anillo interno) debido a ↑ masa placentaria

↑ degradacion de T3 y T4 resultando en requerimientos para el ↑en la produccion de hormonas

↑ VT en algunas mujeres ↑ Tiroglobulina serica

↑ Aclaramiento de yodo ↑ La produccion de hormonas en ares deficientes de yodo

↓ I

AbsTPO(+)

Bocio

↑TG

↑TSH

GCh

↑ T 44 L

↓TSHD-5´ tipo III

↑ Recambiode T4

Clinical Endocrinology 2000; 53 (3), 265-278J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2001; 86(6): 2349 - 2353

CAMBIOS EN LAS PROTEINAS DE TRANSPORTE DE

HORMONAS TIROIDEAS

Cambios de TBG de acuerdo a EG

• ↑ TBG (15-16 mg/dL a 30-40 mg/dL).– ↑ la permanencia en plasma debido a ácido siálico– ↑ la síntesis hepática

• ↑ proporción T4 transportada por TBG a 75%. • La afinidad de TBG, transtiretina y albúmina permanece estable.

• Efecto de estrógenos tiene variación individual muy alta

Endocrine Reviews 1997 18 (3): 404-433

CAMBIOS EN EL EJE HHT• Función normal de eje

HHT.• ↓ transitoria de la TSH

en el I trimestre por hGC.

• hCG se comporta como estimulador débil tiroideo en el embarazo normal– Leve– Corta duración– No detectable facilmente

Relación GCh/TSH

T 4L/GChEndocrine Reviews 1997, 18 (3): 404-433

Hum. Reprod. Update, March 1, 2004; 10(2): 95 – 105

J Clin Endocrinol Metab 71:276–287, 1990

DEFICIENCIA DE YODO DURANTE EL EMBARAZO

DEFICIENCIA DE YODO DURANTE EL EMBARAZO

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004: 18, ( 2): 133-152

Sudán

Suecia

Áreas deficientes de

I Belgica

SiciliaDI

No DI

VOLUMEN TIROIDEO DURANTE EL EMBARAZO: DEFICIENCIA DE YODO, EMBARAZOS SUCESIVOS , TABAQUISMO

Multiparidad↑ VT > 25%

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004: 18, ( 2): 133-152

IMPORTANCIA DEL YODO EN LA NUTRICIÓN MATERNA Y FETAL

• Todo niño tiene derecho a un adecuado aporte de yodo para asegurar su desarrollo normal.

• Toda madre tiene derecho a una adecuada nutrición con yodo para asegurar que su recién nacido tenga un desarrollo mental normalConvention on the Rights of the Child, United Nations Assembly, New York, 1989; World Summit for Children, United Nations, New York, 1990: Declarationfor the Survival, Protection and Development of Children; World Conference onMicronutrients: Eliminating Hidden Hunger, Montreal, 1991, UNICEF, WHO, FAO, ICCIDD; World Conference on Nutrition, Rome, 1992, WHO, FAO.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004; 18 (2): 225-248

APORTE DE YODO EN EL EMBARAZOThe Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid Society,

American Thyroid Association, European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

• Mujeres en edad reproductiva: 150 µg/d. Embarazo y la lactancia: 250 µg/d (A, evidencia buena, Grado 1).

• No exceder > 2 veces dosis recomendadas durante el embarazo y la lactancia (500 µ/d) (I, evidencia pobre).

• Para valorar la ingesta de I adecuada durante el embarazo se debe medir la concentración urinario de I en un población cohorte (150-250 µ/L). (A, evidencia buena, Grado 1)

J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO: ASPECTOS MATERNOS Y

FETALES

HIPOTIROIDISMO MATERNO

• Frecuencia– Clínico 0.3%-0.5%, Subclínico 2%-3% – 2.5% (TSH > 6 mUI/L) 15-18 SG

Clin Endocrinol (Oxf). 35:41–46

– 0.3% (TSH ↑ y T4 ↓) Clin Endocrinol (Oxf). 35:41–46

– 2.2% (TSH ↑), 19 % antiTPO (+) Endocr Rev. 18:404–433

– 0.14% mujeres japonesas N Engl J Med. 341:2016

J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2001; 86(6): 2349 - 2353

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZOCausas • Fetal

– Congénita– Fármacos antitiroideos– Prematuridad

• Materna y Fetal– Deficiencia de yodo

(leve/moderado, severa)– TBII (transitorio)

• Materna (clínico, subclínico)– Autoinmunidad (principal),

hipofisitis linfocítica, tratamiento para hipertiroidismo

– Postiroidectomía

Factores de riesgo • DM• Deficiencia de yodo• Ablación o cirugía tiroidea • Historia de enfermedad tiroidea • Bocio• Historia de abortos

espontáneos • Síntomas

J. Clin. Endocrinol. Metab., June 1, 2001; 86(6): 2349 - 2353 J. Clin. Endocrinol. Metab., Jan 2007; 92: 203 - 207.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA• Signos y síntomas

pueden estar ausentes • Aumento de TSH• T4L

– Disminuida (HC)– Normal (HSC)

• AbTPO, AbTG• T4

– Multiplicar rango pregestacional por 1.5

– Laboratorio específicos– Trimestre específicos

Valores de TSH durante el embarazo


Obstet. Gynecol, 2005; 105 (2): 239 - 245.

REPERCUSIONES DEL HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO

FETALES• Parto prematuro• Peso bajo al nacer• Distress respiratorio• Muerte fetal y perinatal

MATERNAS• Disminución de la

fertilidad.• Riesgo aumentado de

abortos • Anemia• Hipertensión

gestacional• Abruptio placentae• Hemorragia postparto

J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47 Endocrine Reviews 1997,18 (3): 404-433

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO EN EL EMBARAZO

• Mujeres hipotiroideas son relativamente menos fértiles– 34% de hipotiroideas se embarazan:

• 11% HC, 89% HSC

• Hipotiroidismo en embarazo 0.3%-0.7%.• Mas frecuente en embarazadas con DMT1

– Ac antitiroideos (+)• Ac antitiroideos son 5 veces más frecuentes

en hipotiroidismo subclínico.

Endocrine Reviews 1997,18 (3): 404-433

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Y EMBARAZO

• N= 25,756 mujeres embarazadasObstet Gynecol 2006;107:337–341

– Hipotiroidismo clínico 0.2%– Hipotiroidismo subclínico 2.3%– Hipotiroidismo subclinico con TSH < 10

mUI/ml 88%• N= 14,148 embarazadas Thyroid 2005 15:54–59

– Prevalencia de Abs antiTG y antiTPO10.8%

J. Clin. Endocrinol. Metab., Jan 2007; 92: 203 - 207.

HIPOTESIS DE LA OLEADA DE T4L ANTES DE LA MITAD DEL EMBARAZO

•T4 es crítica para neurogenesis, migración neuronal, formación de axones y dendritas, mielinización, sinaptogenesis, y regulación de neurotransmisores. •La neurogénesis normal requiere de cantidades adecuadas de T4 materna.•Las concentraciones de T4L ↑ semanas antes que TBG, coincide con GCh.• Oleadas inapropiadas o insuficientes de T4L en el I trimestre interfieren con el desarrollo de la corteza cerebral aunque la madre esté eutiroidea.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004; 18 (2): 225-248

RELACIÓN ENTRE LA CONCENTRACIÓN DE HORMONAS MATERNAS Y EL DESARROLLO CEREBRAL

• Aumento del riesgo de deterioro del índice de desarrollo neurosicologico

• Disminución de IQ al menos 7 puntos menos comparados con hijos de mujeres sanas o adecuadamente tratadas con LT4.

• La deficiencia de yodo puede provocar una reducción de 13.5 puntos del IQ en las funciones neuromotoras y cognitivas.

Región Prueba Hallazgo principal Autor, fecha

España Adaptadas localmente, Bayley, Mcarthy, Cattel

Desarrollo sicomotor y metal disminuido Bleichrodt 1989

Italia (Sicilia)

Bender-Gestalt Disminución de la capacidad perceptualintegrativa motora y anormalidades neurosensoriales y neuromotoras

Vermiglio 1990

Italia (Toscana)

Weschsler Raven Disminución de IQ verbal , funciones de percepción atención y motoras

Fenzi 1990

Italia (Toscana)

Tiempo de reacción WISC Disminución de la capacidad de respuesta motora a los estímulos verbales

Vitti 1992, Aghini-Lombardi 1995

India Test de aprendizaje gráfico, verbal , pruebas de motivación

Disminución de la capacidad auditiva Tiwari 1996

Irán Bender-Gestalt, Raven Retardo en el desarrollo psicomotor Azizi 1993


HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZOThe Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid

Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

• Mayor aporte de I (250 µ/d) a embarazadas y lactantes.

• Hipotiroidismo clínico y subclínico efectos adversos en el embarazo y feto

• Corregir el hipotiroidismo antes del embarazo.

• Tratar hipotiroidismo subclínico.


GUÍAS DE TRATAMIENTOThe Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania

Thyroid Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

• Incrementar la dosis de LT4 30%-50% sobre los valores de preconcepción.

• Iniciar con dosis de 100-150 µg/d• Tiroidectomia total, 131I, agenesia congénita,

requieren > incrementos en dosis• Titular según TSH inicial

– 5-10 mUI/L aumentar 25-50 µg– 10-20 mUI/L 50-75 µg– > 20 mUI/L 75-100 µg


HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO The Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid

Society, American Thyroid Association, European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

• Incrementar dosis LT4 30%-50% a la IV-VI SG (A, evidencia buena, Grado 1).

• Si el hipotiroidismo se diagnóstica en el embarazo titular dosis rápidamente:

– TSH < 2.5 µU/mL I trimestre

– TSH 3 µU/mL II-III trimestre

– Rango especifico TSH para trimestre (A , evidencia buena Grado 1).

• Mujeres con autoinmunidad tiroidea , eutiroideas en los estadios iniciales del embarazo: monitorear TSH (A evidencia buena , Grado 1).

• Después del parto la mayoría de la mujeres necesitan reducir la dosis de LT4 (A, evidencia buena, Grado 1).


HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO ASPECTOS MATERNOS Y FETALES

CAUSAS DE TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO

• Enfermedad tiroidea intrínseca – Enfermedad de Graves

(85%)– Adenoma toxico (< 5%)– Tiroiditis subaguda (raro)

• Yatrogénico– Exceso de hormonas

tiroideas• Facticia • Terapéutica

• Tirotoxicosisgestacional– Náuseas, vómitos – Gestaciones múltiples– Hiperemésis gravídica– Mola hidatidiforme

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18 (2); 267–288 J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47

DIAGNÓSTICO DE HIPERTIROIDISMMO MATERNO EN EL EMBARAZO

• Síntomas inespecíficos.• Bocio, oftalmopatía, mixedema pretibial: Enf.

Graves • TSH, subnormal en el I trimestre • T4 (multiplicar por 1.5), T3• T4L: aumenta en el I trimestre• Ab TSH-R (+) en Enf. de Graves

– La detección de TRAb es trimestre dependiente• Hiperemesis gravidica

– TSH subnormal ≥ 60%, aumento en T4L 50%J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007; 92: s1 - s47

DIFERENCIA ENTRE HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL Y ENFERMEDAD DE GRAVES

Gestacional Graves Síntomas preembarazo

- ++

Síntomas durante el embarazo

-/+ +/+ ++

Náuseas /vómitos +++ -/+

Bocio/oftalmopatía - +

AntiTPO - +

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18 (2); 267–288

COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DEL HIPERTIROIDISMO EN

EL EMBARAZO NO TRATADO ADECUADAMENTE

• Maternas • Aborto• Parto pretérmino• ICC• Tormenta tiroidea• Abruptio placentae

• Bajo peso al nacer – Prematuridad – Pequeño para edad

gestacional– Restricción del

crecimiento intrauterino• Hipotiroidismo• Mortinato• Hipertiroidismo• Hipotiroidismo central

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004;18 (2); 267–288

HIPERTIROIDISMO MATERNO: DESENLACES DEL EMBARAZO

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2004;18, (2): 267-288

Control adecuado Control parcial No tratadas

Parto Pretermino 8% 25% 88%

Preeclampsia 7% 14%-22%

ICC 3% 60%

Tormenta tiroidea 2% 21%

BPN 9.8% 22.9%


TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO

• Antitiroideos– Al parecer no hay diferencia en paso transplacentario, ni en

función tiroidea fetal neonatal.– MMI aplasia cutis y atresia de coanas/esófago.– Al parecer sin repercusiones durante la lactancia.

• Sin evidencia que apoye tratamiento de hipertiroidismo subclínico.

• 131I contraindicado.• Cirugía

– reacciones adversas severas a antitiroideos– Dosis grandes de antitiroideos– II trimestre


HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZOThe Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid Society,

American Thyroid Association, European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

• TRAb (+) o tomando fármacos antitiroideos realizar US fetal: restricción del crecimiento, hidrops, bocio, falla cardíaca. (B, evidencia aceptable Grado 1).

• Tomar muestra del cordón umbilical solamente si no existen datos clínicos concluyentes de enfermedad tiroidea fetal y si lainformación obtenida podría cambiar el tratamiento (B, evidencia aceptable Grado 1).

• Neonatos de madres con Enf. Graves deben ser evaluados para buscar enfermedad tiroidea y tratados si es necesario (B, evidencia aceptable, Grado 2).


TIROIDITIS POSTPARTO

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE TIROIDITIS POSTPARTO

• Incidencia 7.5%• Prevalencia de 1.1% a

16.7%• Riesgo de

hipotiroidismo permanente 5-10 años

• 70% de probabilidad de otro episodio en embarazo subsecuente

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004; 18 (2): 303-316

TIROIDITIS POSTPARTO Y DMT1


DIAGNOSTICO DE TIROIDITIS POSTPARTO

• TSH suprimida T4 y T3 aumentadas .• Bocio• Anticuerpos (+)• Captación ↓ de radioisótopos • Hipotiroidismo• Hipoecogenicidad


TIROIDITIS POSTPARTO The Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid


• No screening general (I, evidencia pobre).

• TSH en DMT1 a 3 y 6 meses postparto. (B, evidencia aceptable , grado 1)

• TSH anual en mujeres que han tenido tiroiditis postparto. (A, evidencia buena, grado 1)


TIROIDITIS POSTPARTO The Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid


• No evidencia suficiente para recomendar screening a todas las mujeres en busca de tiroiditis postparto. (I, evidencia pobre).

• Indicar TSH a mujeres TPO (+) a los 3 y 6 meses postparto(A, evidencia buena, Grado 1)

• Screening postparto (TSH) se recomienda en mujeres con DMT1 a los 3 y 6 meses postparto (B, evidencia aceptable, Grado 1).

• Realizar TSH anual en antecedentes tiroiditis postparto debidoal riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente 5-10 años después. (A, evidencia buena, Grado 1)


SCREENING

SCREENINGThe Endocrine Society. The Latin American Thyroid Society, Asia and Oceania Thyroid

Society, American Thyroid Association, t European Thyroid Association, and the American Association of Clinical Endocrinologists

Aunque los beneficios del screening universal para disfunción tiroidea pueden no estar justificados por el grado de evidencia actual, se recomienda buscar caso en los siguientes grupos de mujeres de riesgo alto con la medición de TSH (B, evidencia aceptable, Grado 1) :

• 1. Mujeres con historia de hipo/hipertiroidismo, tiroiditis postparto o lobectomía tiroidea.

• 2. Historia familiar de enfermedad tiroidea.

• 3. Bocio• 4. Mujeres con anticuerpos antitiroideos

(+).

• 5. Síntomas o signos clínicos: hiperfunción o hipofunción tiroidea, anemia, hipercolesterolemia, hiponatremia.

• 6. DMT1• 7. Otras enfermedades autoinmunes • 8. Infertilidad. • 9. Radiación terapéutica de cabeza o

cuello. • 10. Abortos o partos preterminos.


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