AUDITORIA INTERNA: FECHA ELABORACIÓN: Evaluación y ...

DEPARTAMENTO DE RISARALDA Despacho del Gobernador

EVALUACIÓN INDEPENDIENTE

INFORME DE AUDITORÍA INTERNA

Versión: 3 Vigencia: 08-2013

Auditoria: Página 1

ASPECTOS GENERALES

OBJETIVO(S): Evaluación y Seguimiento de las condiciones que garantizan el cumplimiento de las normas y procedimientos requeridos en el subproceso Laboratorio de Salud Pública. ALCANCE: Procesos, procedimientos y actividades involucrados. CRITERIOS: Procedimientos establecidos por el subproceso, riesgos, políticas de operación cumplimiento de requisitos legales.

- AAT red de sangre - Promoción en la donación de sangre - Inventario de hemocomponentes disponibles en la red de sangre

METODOLOGIA: Revisión documental, revisión ocular, entrevistas, análisis de información

resultados obtenidos.

DESARROLLO DE LA AUDITORIA

A continuación, se describen las actividades realizadas, y los resultados obtenidos durante la ejecución de la auditoria por cada proceso. 1. Laboratorio de salud publica Laboratorio de salud pública forma parte del proceso de gestión en salud, su objetivo está enmarcado en desarrollar acciones técnico-administrativas realizadas en atención a las personas y el medio ambiente con propósitos de:

Inspección y vigilancia en Salud Pública,

Vigilancia y control sanitario, Gestión de la calidad e investigación en busca del mejoramiento de la calidad de

vida de la población Risaraldanse.

AUDITORIA INTERNA: Evaluación y seguimiento al proceso gestión en Salud - Laboratorio de Salud Pública.

FECHA ELABORACIÓN: 2 de Agosto de 2018

DIRECTIVO RESPONSABLE:

Asesor de control interno Héctor Fabio Álzate Bermúdez AUDITOR(ES): Daniel Alejandro Silva Montoya

DESTINATARIO: Gobernador del

Departamento de Risaralda- Laboratorio de Salud Pública






Alcance

El Laboratorio de Salud Pública como cabeza de la Red Departamental de Laboratorios, propende por el mejoramiento de la salud de la comunidad, mediante la ejecución de acciones de capacitación, asesoría, asistencia técnica, control de calidad, investigación, apoyo a la vigilancia en salud pública, control y seguimiento de enfermedades objeto de vigilancia. Ejerce la Coordinación de la red de laboratorios conformada por: los Laboratorios Clínicos, toma de muestras de laboratorio, toma de muestras de citología, laboratorios de cito histopatología, laboratorios de aguas, laboratorios de alimentos, Bancos de Sangre, Servicios Transfusionales y entomología de los subsectores público y privado del departamento brindando apoyo permanente. AREA ATENCIÓN A LAS PERSONAS

● Microbiología

● Inmunología

● Virología

● Parasitología

● Micobacterias

ÁREA ATENCIÓN AL AMBIENTE

● Aguas

● Alimentos

● Bebidas alcohólicas






1.1 Evaluación de la oportunidad en la aplicación del procedimiento Asesoría y Asistencia técnica a la red de Sangre del departamento de Risaralda.



LISTA DE CHEQUEO PARA AUDITORÍAS INTERNAS

Versión: 0 Vigencia: 04/2016

Fecha:24/07/2018

Auditor(es): Daniel Alejandro Silva Montoya

Auditado: María Eugenia Leal

Proceso: Laboratorio Salud Publica Secretaría: Salud

Criterio de auditoria

Descripción de la pregunta o verificación

Hallazgo u Observación Clasificación Hallazgo

P N O

Procedimiento AAT Salud

Publica

Verificar y/o actualizar censo de los sujetos a los cuales se les debe realizar AAT.

Se cuenta con censo de sujetos a realizar AAT X

Procedimiento AAT Salud Publica

Garantizar que los sujetos establecidos en el censo sean Informados sobre normatividad vigente.

Los sujetos a realizar visitas de AAT en red de Sangre conocen la normatividad.

X


Informar por medio de acciones individuales: Identificando el tipo de asesoría o asistencia técnica que requiere el sujeto de interés teniendo en cuenta las solicitudes del interesado.

Se identifica la necesidad y el tipo de Asesoría y Asistencia técnica con base en la información que se obtiene mediante el uso de la plataforma SIHEVI

X

Procedimiento

AAT Salud Publica

Identificar número de recursos necesarios para dar cobertura al censo de sujetos objetos en las acciones individuales definidas.

Actualmente se cuenta con tres personas para realizar visitas de AAT a la red de sangre, a futuro es necesario tener una bacterióloga que se dedique exclusivamente al programa de Sangre.

X

Procedimiento

AAT Salud Publica

Elaborar cronograma mensual correspondiente para brindar la asesoría y asistencia técnica y establecerlo en google calendar.

Se cuenta con Cronograma mensual para brindar asesoría y asistencia técnica

X


Concertar la visita con los sujetos de interés.

Las visitas se concertan mediante correo electrónico

X

Procedimiento

AAT Salud

Publica

Preparar en carpeta documentación a diligenciar

Se cuenta con los instrumentos necesarios para la realización de la visita in situ.

X






en la visita o reunión: Formatos, Actas específicas y listas de chequeo que estén establecidas dentro del sistema de gestión de calidad que apliquen para el procedimiento de AAT en Dirección Operativa de Salud Pública.


Publica

Se aplican instrumentos correspondientes establecidos y se dejan en acta las recomendaciones, instrucciones y compromisos cuando aplique.

No se evidencia diligenciamiento de los instrumentos para captación de información en sitio para la vigencia 2017 ni en lo que va transcurrido del año 2018.

X

Procedimiento

AAT Salud Publica

Se concertan plazos de cumplimiento con el sujeto de interés y se dejan de manera escrita en el acta.

No se cuenta con evidencia de realización de visitas de AAT a la red de Sangre para la vigencia 2017 ni en lo transcurrido del 2018.

X


Dejar copia de las actas debidamente diligenciadas y firmadas por las dos partes una vez finalizada la visita.


X


Informar el resultado de la visita presentando los soportes correspondientes al coordinador del programa.


X


Publica

Revisar y avalar los compromisos y plazos establecidos.


X


Publica

Realizar programación de actividades de seguimiento.


X


Publica

Verificar el cumplimiento a compromisos por medio de visita si es necesario o por medio de recepción de soportes que evidencien los cumplimientos.


X


Dejar constancia escrita de seguimiento a compromisos mediante Actas y/o formatos establecidos en el Sistema de Gestión de Calidad de la Institución.


X


Informar el resultado de seguimiento a compromisos con los soportes correspondientes al coordinador del programa


X


Publica

En caso de incumplimiento a los compromisos notificarlos al referente del programa


X






para realizarle visita de Inspección Vigilancia y Control (IVC) solo según el caso y las circunstancias presentadas queda a criterio técnico del visitador y del coordinador del programa prorrogar el plazo de cumplimiento sin que sea un tiempo mayor al establecido inicialmente.


Registrar en base de datos los resultados de las visitas.


x


Archivar carpeta con expediente.


X

P: Positivo /N: Negativo /O: Observación

1.2 Promoción de la donación de sangre Se evidencia que se han realizado las respectivas actividades con respecto a la Promoción de la donación de sangre.






Se cuenta con el respectivo plan para la promoción de Sangre para la Vigencia 2018






Se evidencia el plan de medios de prensa donde se envian los respectivos boletines de prensa emitidos por la secretaria de salud.

Plan de medios prensa Boletines de prensa de la Secretaría de Salud departamental se ENVÍAN a:

Radio

Caracol Emisora de La Policía Nacional

RCN Organización Radial Olímpica

La Cariñosa Antena de Los Andes

Super-Ecos 1360 Dosquebradas Estéreo

Todelar Emisora Pereira Al Aire

Colmundo La Metro Radio

Universitaria Estéreo Emisora Cultural Remigio Antonio Cañarte

Eco Fm 92.1 Balboa Celestial Estéreo

Televisión

Telecafé Cnc Noticias Cable Unión

Prensa

El Diario Del Otún Qhubo

El Tiempo-Eje Primera Plana

Comunitarios

Emisoras Televisión

Corregimiento de Combia- Pereira Rqtv- Quinchia

Belén Ceco Tv Apia

Acopa Grupo 7 - Cuba Pro Tv- Belén

Las Brisas – Villa Santana Tv Comunitaria – Guática

Acopajaga- Pereira Comunitario Tv – La Celia

Café Estéreo Santa Rosa Antena Parabólica – Mistrató

Emisora comunitaria Belén Parabólica – Pueblo Rico

Radio G 104.1 Guática Canal Comunitario – Balboa

Funmupavir – La Virginia Radio Y Tv Marsella – Marsella

Teletatama Cecotv - Santuario






Electrónicos

Web Gobernación Facebook

Web Secretaría de Salud Risaralda hoy.com

Web Hospitales Diario El Otún Edición On Line

Pereira virtual El Tiempo- Eje Edición On Line

The Dosquebradas Time El Querendón

Institucionales

Diócesis de Pereira-Prensa Oficina de prensa de la Gobernación

Oficina prensa La Virginia Oficina prensa Dosquebradas

Oficina prensa Santa Rosa Oficina prensa Santuario

Oficina prensa Belén Empresa de Aguas y Aseo de Risaralda

MEGABÚS-Prensa UTP-Prensa

Sena-Prensa Carder-Prensa

Comfamiliar-Risaralda-Prensa Cámara de Comercio de Pereira

Dir. Comunicaciones Alcaldía Pereira






Se encuentra evidencia de los boletines emitidos para promover la donación de Sangre

Risaralda requiere donantes de sangre para atender emergencias

Pereira, 2 de enero de 2018. Directivos del Hospital San Jorge hicieron un llamado a los

risaraldenses para que donen sangre con el fin de atender las emergencias que se presentan durante esta época del año.

“Se requiere de manera urgente la donación, pues las reservas de este líquido vital se encuentran muy bajas”, señaló la Directora del banco de Sangre, Angela María Guzmán Gallo.

Por este motivo el gobernador, Sigifredo Salazar Osorio, invitó a los risaraldenses para que se acerquen a las instalaciones del Hospital San Jorge para donar sangre a partir de las 7 de la mañana y hasta las cinco de la tarde.

Por esta época los accidentes de tránsito y los lesionados con pólvora duplican las necesidades de sangre.

Así mismo la Secretaría de Salud Departamental, Olga Lucía Hoyos Gómez, invitó a la comunidad para que participen en las jornadas de donación de sangre que se realizarán en los siguientes sitios

públicos de la ciudad: Fecha Lugar

12 Enero Plaza Bolívar 19 Enero Plaza Cívica Ciudad Victoria 20 Enero Plaza Bolívar 27 Enero Parque El Lago

31 Enero Plaza Cívica Ciudad Victoria Las personas que deseen participar en estas jornadas deben acercarse a los puntos de donación

entre las entre las nueve de la mañana y las cuatro de la tarde. La jornada es convocada por la Gobernación de Risaralda, la Red Departamental de Sangre, el Banco de Sangre del Hospital San Jorge.

Las personas entre 18 y 65 años, que cuenten con un buen estado de salud y un peso superior a los 50 kilogramos, pueden donar sangre y experimentar la satisfacción de salvar tres vidas. Las

personas deben presentar el documento de identidad al momento de la donación. Dato de interés: Durante esta temporada el banco de Sangre del Hospital San Jorge necesita

cerca de 2000 donantes cuando en un mes normal sólo se requiere de la solidaridad de 1000 personas.






Gobernación de Risaralda

Boletín de prensa n.° 3656

Gobernación de Risaralda y Hospital San Jorge lideran campaña de donación de sangre

En total 80 puntos de donación estarán dispuestos en todo el

departamento.

Pereira, 1 de marzo de 2018. La secretaria de Salud departamental, Olga Lucía Hoyos Gómez, recalcó que el total de pacientes beneficiados durante los

dos últimos años por donación de sangre superó las 6000 personas, de las cuales 4339 fueron beneficiadas en el año 2016 y 2298 pacientes recibieron

transfusiones en 2017; además, invitó a participar de la campaña 'Dona + Sangre, Salva + Vidas’ que lidera la ESE Hospital Universitario San Jorge con la que se espera, para este año, alcanzar la meta de 9000 donantes.

“Es una propuesta muy importante para nuestro departamento y creo que es

de vital importancia que todos lo risaraldenses nos acerquemos a donar sangre, porque hoy por otros, pero mañana puede ser por nosotros mismos o por algún miembro de nuestra familia, por lo tanto, es una invitación a que

nos acerquemos a donar sangre para salvar más vidas en Risaralda”, dijo la Secretaria de Salud.






El gerente de la ESE Hospital Universitario San Jorge, David Ricardo Cardona,

indicó que este centro asistencial está adelantando la campaña con el Banco de Sangre y en conjunto con la Gobernación de Risaralda a través de la

Secretaría de Salud y tiene como objetivo principal incentivar a los risaraldenses a tener una cultura de donación de sangre.

“Donar sangre es donar vida, la sangre se necesita para hacer atención de manera inmediata, urgente; no tener la disponibilidad de sangre, ni los

hemocomponentes necesarios para atender la población, pondría en riesgo las vidas de muchas personas; si hubiera por ejemplo una catástrofe o algo y no

tuviéramos los hemo aliados suficientes pues habría un gran riesgo en el departamento”, aseguró el funcionario.

Con la donación de sangre de manera permanente y hábitos de vida saludables, se puede tener sangre y unos hemocomponentes de muy buena

calidad, según la directora del Banco de Sangre del Hospital San Jorge, Ángela María Guzmán.

“El déficit estamos teniendo actualmente es más o menos del 20 % de donantes de sangre con respecto al año 2016 y2017; la idea pues es poder

tener una captación más o menos de 11.000 donantes en el año para poder suplir la necesidad de todo el departamento. Una persona puede donar normalmente 440 centímetros, esa sangre que done la va a recuperar en tres,

días tomando mucho líquido, y la periodicidad de donación en los hombres cada tres meses y las mujeres cada cuatro meses”, aseguró la líder del banco

de sangre.






Quiénes pueden donar

Personas mayores de 18 años que pesen más de 50 kilos.

No haberse hecho tatuajes, piercing o maquillaje permanente en el

último año.

No haber padecido gripa en los últimos 15 días.

No haber sido vacunado el mes antes de la donación.

No haber sufrido hepatitis después de los 12 años.

No haber tenido trasplante de órganos.

No tener enfermedades venéreas o antecedentes de cáncer hemofilia

o epilepsia.

Un año después de cirugías, partos o abortos.

Seis meses después de cirugías ambulatorias.

No ser insulino-dependiente.

No haber viajado a zonas endémicas en los últimos 6 meses.

Dato de interés

El déficit de sangre actual en la red pública es del 20 % con respecto al año

2016-2017, la meta para este año es de 9000 risaraldenses fidelizados, ya que con una sola donación de sangre se pueden salvar más de tres vidas.






Gobernación de Risaralda Boletín de prensa n.3953

La donación de unidades de sangre aumentó un 28 % en el primer trimestre

La Gobernación de Risaralda participó de la campaña de donación de sangre que desarrolla el Hospital San Jorge, con la

que se espera alcanzar la meta de 9000 unidades para este año.

Pereira, 27 de abril de 2018. La Gobernación de Risaralda a través de sus funcionarios y contratistas se sumó a la campaña de donación de sangre que lidera el Hospital Universitario San Jorge, ‘Dona más Sangre, Salva más Vidas’.

La secretaria de Salud, Olga Lucía Hoyos Gómez, destacó el comparativo trimestral 2017 - 2018, que evidencia el aumento del recaudo en 200 unidades

más, alcanzando las 700 unidades en los primeros tres meses de este año.

Aseguró además que la captación de sangre beneficia de modo directo a un

promedio de mil pacientes que requieren la transfusión en las distintas áreas asistenciales del Hospital San Jorge, la IPS pública más grande del

departamento.

“Lo que estamos buscando es sensibilizar a toda la población para que venga y realice su donación en el Banco de Sangre del Hospital San Jorge y así podamos lograr un recaudo de más de 9000 unidades de sangre, para que el

Hospital no tenga un déficit. En los últimos dos años el Hospital ha recaudado 9208 unidades de sangre, donde logró salvar la vida de 6000 pacientes”, dijo

Olga Lucía Hoyos Gómez.






Este año hay dispuestos 80 puntos de donación, los cuales permitirán el

recaudo en el departamento, con una mayor concentración en Pereira. En esta oportunidad fueron funcionarios y usuarios de la Gobernación de Risaralda los

que se unieron de forma activa a esta campaña haciendo la donación.

Uno de los donantes es Santiago Morales Cifuentes, guarda de seguridad de la Gobernación de Risaralda, quien manifestó que de 3 a 4 veces al año realiza la donación de sangre: “Siempre he sabido que la sangre mía puede salvar tres

vidas más. Invito a los risaraldenses para que se concienticen que la donación puede ser por un enfermo, pero el día de mañana ese enfermo puede darle la

mano a uno; ‘hoy por ti, mañana por mí’, como dice el refrán”.

Otro donante que labora como contratista en el palacio gris es Juan Carlos

Olaya Otálora, él también está fidelizado con la campaña de donación, ya que periódicamente dona sangre y conoce, además, los beneficios propios que

produce para la salud propia la donación de sangre.

“Invito a todos a que se acerquen a estos puntos que monta el Hospital y

otras entidades que hacen esta labor, con ello estamos contribuyendo a salvar muchas vidas y contribuyendo con nuestra propia salud, que es lo más

importante”, aseguró este donante.

Dato de interés

Desde el primero de marzo de este año inició la campaña ‘Dona más Sangre,

Salva más Vidas’, con esta estrategia se pretende recaudar más de 9000 unidades de sangre en el 2018, con el fin de superar el déficit del 15 % con el

que cerró el año 2017.






1.3 Inventario de hemocomponentes disponibles en la red de sangre Los inventarios de hemocomponentes disponibles en la red de sangre del Departamento son responsabilidad del CRUE y se tiene conocimiento de que el Banco de sangre del Hospital San Jorge envía informe semanal con el stock disponible de hemocomponentes. Se encuentran evidencias del Reporte Departamental de movimiento de hemocomponentes del primer trimestre de 2018.






1.4 Evaluación monitoreo riesgos de gestión del sub proceso Laboratorio de salud Publica

● En la revisión de los riesgos del proceso se evidencia que en el último Monitoreo realizado el 10/05/2018 a los seis riesgos que se tienen vigentes, a algunos no se les evaluaron los controles existentes.

Se evidencia el monitoreo periódico a los riesgos del proceso.

No se han hecho cambios significativos en los riesgos del proceso Laboratorio pública.

Uno de los controles al riesgo No 2, se hace con respecto a la Notificación de los inventarios de hemocomponentes disponibles en la red de sangre del departamento, este control se encuentra en el proceso laboratorio de Salud Pública pero el inventario de hemocomponentes es responsabilidad del CRUE.






1.5 Seguimiento al plan de mejoramiento No 816

Plan de mejoramiento No.

816

Fecha de suscripción 2017-12-14

Descripción del plan El presente plan de

mejoramiento se suscribe como producto de la auditoría realizada por

control interno a las áreas físicas comprendidas en laboratorio de salud

pública, centro regulador de urgencias, emergencia y desastres. Procesos,

procedimientos y actividades involucrados. Buscando subsanar los

hallazgos relacionados en el informe presentado.

Cumplimiento del Plan de mejoramiento

75.00%

Hallazgo Deficiencia Acción de mejoramiento

Tiempo programado

para cumplimiento

Responsables Avances

1

La bodega de dispositivos médicos del

laboratorio de salud pública actualmente no es

apta para el almacenamiento y el

acondicionamiento de los dispositivos médicos.

Gestionar el equipo necesario para el almacenamiento (estibas, estanterías, entre otros) y ubicar los

insumos de acuerdo a los lineamientos establecidos en la resolución 4002 de 2007. Dotar con

extintores y establecer las áreas (aprobados, rechazados, cuarentena) y ubicar la seńalización necesaria

(rutas de evacuación, prohibido fumar, comer, etc).

29/06/2018

Olga Lucia Hoyos Gomez,Betty Arbelaez Medina

0%

2

La bodega del CRUE no puede funcionar al 100%

de su capacidad ante una emergencia dado

que no ha sido posible eliminar la plaga de

murciélagos.

- Incluir en el Programa de control integrado de plagas anual. al CRUE y el Laboratorio de salud públicas.

28/02/2018 Diego Alejandro Rincon Hurtado

100%

3

Las bodegas del laboratorio de salud pública y la

bodega del CRUE no cuentan con almacenista

asignado.

- Capacitar y entrenar (internamente) al funcionario designado en riesgo

químico, biológico y gestión de almacén.

30/03/2018

Olga Lucia Hoyos Gomez,Diego Alejandro Rincon Hurtado,Betty Arbelaez Medina

100%

4

Las bodegas del laboratorio de

salud pública y la bodega del CRUE no cuentan con

almacenista asignado.

Definir en conjunto con el área de

Gestión del Riesgo el manejo que se va a dar a la administración de los insumos utilizados por parte del

CRUE. Esta accion debe responder al analisis tecnico.

28/02/2018

Diana Carolina Ramirez Laverde ,Juan Guillermo Ramirez Ramirez,Luis Alberto Hernández Laverde

100%






HALLAZGOS

HALLAZGOS POSITIVOS

Se resalta el compromiso por parte de las personas auditadas en adoptar todas las medidas pertinentes para seguir avanzando en la mejora continua de sus procesos.

HALLAZGOS NEGATIVOS

No se encuentra evidencia de las actividades de Asesoría y Asistencia técnica a la red departamental de sangre para las vigencias 2017 y en lo transcurrido del 2018, incumpliendo de esta manera los establecido en el artículo 12 parágrafo 10 del decreto 2323 de 2006, Brindar asistencia técnica a los laboratorios de su área de influencia en temas relacionados con las líneas estratégicas para el eficaz funcionamiento de la Red, con prioridad en las instituciones del sector público.

No se encuentra evidencia de las acciones de mejora propuestas para subsanar el hallazgo No 1 del plan de mejoramiento 816 “La bodega de dispositivos médicos del laboratorio de salud pública actualmente no es apta para el almacenamiento y el acondicionamiento de los dispositivos médicos” y que tiene fecha de vencimiento 29/06/2018, incumpliendo lo establecido en el mismo.

OBSERVACIÓN

Se evidencia una evaluación parcial de los controles existentes a los riesgos de gestión del subproceso laboratorio de salud pública, lo que puede ocasionar la materialización del riesgo.

La evaluación del control Notificación de los inventarios de hemocomponentes disponibles en la red de sangre del departamento la hace el laboratorio de salud Pública pero el inventario de hemocomponentes es responsabilidad del CRUE.

CONCLUSIONES

El laboratorio de Salud Pública debe retomar las actividades de Asesoría y asistencia técnica a la red departamental de sangre, haciendo uso oportuno del procedimiento asesoría y asistencia técnica en salud pública, el cual se encuentra documentado en SAIA.

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