CÁNCER DE COLON

Juan José Ramos

UGC de Farmacia A.G.S.C.G Septiembre 2012

CÁNCER DE COLON

• EPIDEMIOLOGÍA.• RIESGO DE CÁNCER COLORECTAL.• ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLON.• CLASIFICACIÓN TNM.• DIAGNÓSTICO.• FACTORES PRONÓSTICO NEGATIVOS.• PREVENCIÓN.• TRATAMIENTO.

EPIDEMIOLOGIA

• 2º causa de muerte � Cáncer de pulmón.

• 2011 � 101.304 CC + 39.870 CR � 49.380 muertes por CCR.

• Incidencia CCR : Europa: 58 / 100.000 --- America: 46 / 100.000.

• Detección Precoz.

• Diagnóstico más exacto.

• Tratamientos más efectivos.

• La mortalidad a ↓ aproximadamente 35 % � 1990-2007

• Supervivencia a los 5 años:

• Enfermedad regional < 79 %.

• Enfermedad metastasica < 10% ≈ 8 meses

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLÓN (I)

• Dieta, ejercicio, IMC↓, tabaquismo ?

•Mutaciones relacionadas con la progresión del CCR:

• DNA Hipometilado.

• Mutación K-ras en el cromosoma 12p.

• Perdida p53 en el cromosoma 17p.

• Herencia (15%):

• Mutación en el gen APC: Síndrome de Pólipos Adenomatosa Familiar.

• Errores de emparejamientos en la reparación de mutaciones de genes ( h-LH1, h-MSH-2, MSH6, PMS2). Síndrome de Lynch � Cáncer de colon hereditario no-polipoideo � 2-4%

• Poliposis Juvenil, colitis ulcerosa, crohn.

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLÓN (II)

• PÓLIPOS:

• Célula mucosa � Adenoma � Transformación maligna

• Tipos de pólipos:

• Neoplásicos: Pólipos adenomatosos. (premalignos).

• No Neoplásicos: Pólipos hiperplásicos, harmatomas, agregados linfoides, pólipos inflamatorios.

• Potencial maligno de adenoma se relaciona con:

• Edad.

• Aumento de tamaño.

• Presencia y grado de displasia.

• 50 años ≈ 25 % de personas tienen adenomas. 80 años ≈ 50 %.

RIESGO DE CANCER COLORECTAL

• 10-30 % de pacientes con CCR � Antecedentes familiares de CCR diagnosticados antes de los 60 años. � 2-4 ↑

• 50 años � Programas de screening.

• 75% de casos nuevos ocurren de forma espontánea � CCR esporádicos.

• Colitis ulcerosa tienen mayor riesgo de padecer CCR � Riesgo del 40 % a los 25 años de su inicio.

• Enfermedad de crohn tienen un riesgo 20 % de padecer CCR.

• Poliposis Adenomatosa Familiar � Riesgo del 100 % a los 55 años.

• Síndrome de Lynch � Riesgo del 50 % a los 65 años.

• Población general � 4-6 % a los 65 años.

CLASIFICACION TNM

Estados I: T2, N0, M0Tumor invade musculatura propia

Estado IV: Cualquier T y N , M1a-bCualquier T, Cualquier N, pero con metástasis distantes.

Estado IIIA: T1-2, N1, M0Estado IIIB: T3-4, N1/2, M0Estado IIIC: T1-4, N2, M0

Cualquier grado de invasión de la pared intestinal con afectación de ganglios

linfáticos regionales sin metástasis distantes

Estado IIB: T4a, N0, M0Estado IIC: T4b, N0, M0

Tumor que perfora el peritoneo visceral y/o invade otros órganos a estructuras

Estado IIA: T3, N0, M0Tumor invade musculatura propia invadiendo subserosa o tejido pericólico o perirectal no

recubierto por peritoneo

Estado I: T1, N0, M0Tumor invade submucosa

Estado 0: Tis, N0, M0Carcinoma in situ

AJCC-UICC(7º Edición 2012)

DESCRIPCIO PATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO

• Estudio de paciente sintomático.

• Examen físico:

• Examen rectal.

• Adenopatía en el cuello.

• Hepatomegalia.

• Masa abdominal.

• Hemograma completo.

• CEA + CA 19.9.

• Colonoscopia con biopsia.

• colonoscopia incompleta � Enema de bario de doble contraste.

• Rx de tórax.

• TAC, RNM...

FACTORES PRONÓSTICOS NEGATIVOS

• Patológico:

• Grado histológico

• Grado 1 y 2 � Carcinoma bien diferenciados

• Grado 3 y 4 � Carcinoma poco diferenciado

• Metástasis distales.

• Nº de ganglios Afectados.

• Estadio I- II � sin afectación ganglionar.

• Estado III-IV � Afectación ganglionar.

• Clínicos:

• Obstrucción, perforación, hemorragias, metástasis hepáticas.

• Analíticos:

• CEA > 5

PREVENCIÓN

• Sigmoidoscopia o colonoscopia periódica � ↓ incidencia CCR

• > 50 años: sigmoidoscopia 3-5 años + determinación de sangre oculta en heces

• Pacientes en riesgo, colonoscopia cada 10 años

• Dietas :

• Ricas en fibras.

• Pobres en Grasas.

• Complementos de Ca + Vitamina D.

• AAS, Inhibidores de la cox2

TRATAMIENTO

• Cirugía:• Único tratamiento potencialmente curativo.

• Cirugía radical � 76 % de pacientes

• Se debe extirpar el tumor primario con márgenes de seguridad amplios.

• Linfadectomia regional � 12 ganglios linfáticos.

• Ganglios (-) (estadio I-II)

• Ganglios (+) (estadio III-IV)

• Extirpación de órganos vecinos afectos.

TRATAMIENTO

• Tratamiento adyuvante en cáncer de colon.

• Se administra después de extirpación del tumor para:

• Eliminar micrometástasis ocultas.

• Aumentar supervivencia del paciente.

• Estadio III ( Afectación de ganglios linfáticos).

• Tratamiento Standard :

• 6 semanas después de cirugía

• 6 meses.

• FOLFOX 4.

• FLOX.

• XELOX.

• FOLFOX 4: C/14d x 12 ciclos.

• 1º día : - Oxaliplatino 85 mg/m2 + Ac folínico 200 mg/m2 en Y.

- 5-FU 400 mg/m2. Bolus.

- Infusor 5- FU en 22h. 600 mg/ m2.

• 2º día : - Ac folínico 200 mg/m2.

- 5- FU 400 mg/m2. Bolus.

- Infusor 5- FU en 22h. 600 mg/ m2.

• Efectos 2º:

• Neutropenia de grado 3-4.

• GI: Estomatitis, vómitos, diarreas.

• Neuropatía crónica sensitiva. (reversible)

TRATAMIENTO

• NCCN guidelines 2012 recomiendan:

• mFOLFOX 6: C/14d x 12 ciclos.

• 1º día : - Oxaliplatino 85 mg/m2.

- Ac folínico 400 mg/m2.

- 5-FU 400 mg/m2. Bolus.

- Infusor 5- FU en 48h. 2400 mg/ m2.

TRATAMIENTO

• FLOX: C/8 semanas x 3 ciclos.

• Ac folínico 500 mg/m2.

• 5-FU 500 mg/m2. Bolus.

• Oxaliplatino 85 mg/m2. � semana 1,3,5.

• No se utilizan bombas ni infusiones prolongadas

• Efectos 2º:

• diarreas grado 3-4.

• Neutropenia significativa ( 4%).

Durante 6 semanas

TRATAMIENTO

• XELOX: C/21d x 6-8 ciclos

• Capecitabina (Xeloda®) 800-1000 mg/m2/12h x 14 días.

• Oxaliplatino 130 mg/ m2 � día 1.

• Capecitabina se administra vía oral y se asocia a menos efectos 2º :

• ↓ alteraciones gastro-intestinales.

• ↓ neutropenia

• Síndrome mano-pie

TRATAMIENTO

• Estadio II ( Sin afectación de ganglios linfáticos).

• No se recomienda la terapia adyuvante de rutinas en pacientes con estadio II.

• Low-risk. Sin tto adyuvante, Capecitabina o 5FU/LV.

• High-risk. � Considerar quimioterapia adyuvante.

• T4 (IIb,IIc).

• Histológico grado 3-4.

• Obstrucción intestinal.

• Perforación.

• Invasión linfática

• < 12 nódulos extirpados.

• Márgenes positivos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Tratamiento en cáncer de colon avanzado o metastásico.

• 50-60 % de paciente diagnosticados de CC va a desarrollar metástasis.

• 50 % de los casos de metástasis se encuentran en el hígado.

• según la clínica:

• Pacientes con una carga de enfermedad alta, donde la cirugía esta descartada y su tto de elección es la quimioterapia paliativa.

• Pacientes que son candidatos a una cirugía de rescate. Metástasis únicas o confinadas. Supervivencia > 5 años en el 50% de pacientes.

• Pacientes que en principio no es posible la cirugía radical �

Quimioterapia neoadyuvante que pretende reducir el tamaño tumoral para resecar la metástasis. (30% de pacientes).

TRATAMIENTO

• Terapia intensiva:

• 1º línea:

• mFOLFOX6 o FOLFOX4.

• FOLFIRI.

• XELOX.

• combinación:

• VEGF � Bevacizumab + Standard � Aumento modesto de supervivencia libre de enfermedad.

• EFGR ( k-ras wild type) � FOLFIRI + Cetuximab. FOLFOX+ Panitumumab.

Actividad similar pero diferente toxicidad

TRATAMIENTO

• Terapia intensiva:

• 1º línea (alternativas):

• XELIRI � ↑ toxicidad que XELOX.

• FOLFOXIRI � 5FU + oxaliplatino + irinotecan � incrementa la respuesta y mejora la supervivencia, pero aumenta latoxicidad gástrica , hematológica y neurológica.

TRATAMIENTO

• 2º línea (después de progresión):

• Terapia basada en oxaliplatino:

• FOLFIRI.

• XELIRI.

• Terapia basada en irinotecan:

• FOLFOX.

• XELOX.

• K-ras wild-type. Si no se ha usado en 1º línea:

• + Cetuximab.

• + Panitumumab.

• VEGF Si no se ha usado en 1º línea:

• + Bevacizumab.

TRATAMIENTO

• Pacientes que no toleran la terapia intensiva:

• 1º línea :• 5FU. Infusión.

• Capecitabina

• progresión:• Irinotecan +/- cetuximab ( k-ras wild-type)

• cetuximab o Panitumumab

• Mejoría en el estado funcional:• considerar la mejor estrategia para cada paciente

• Deterioro del estado funcional:• considerar la mejor estrategia para aumentar la supervivencia.

+/- bevacizumab

TRATAMIENTO

• XELIRI. C21 x 16 ciclos.

• Irinotecan 200 mg/m2� 1 día.

• Capecitabina (Xeloda®) 800-1000mg/m2/12h x 14 días.

• Efectos 2º:

• Diarrea.

• Neutropenia.

• Disfunción hepática.

• Síndrome de Gilbert.

• Isquemia miocárdica.

TRATAMIENTO

• FOLFIRINOX. C14 días x 12 ciclos.

• Oxaliplatino 85 mg/m2.

• Irinotecan 180 mg/m2 .

• Ac folínico 200 mg/m2.

• 5-FU 400 mg/m2. Bolus.

• Infusor 5- FU en 48h. 2400 mg/ m2.

• Efectos 2º:

• Nauseas.

• Vómitos.

• Neutropenia.

• Síndrome mano-pie.

TRATAMIENTO

• Estrategias terapéuticas en CC Avanzado. Terapia intensiva.

TRATAMIENTO

• Estrategias terapéuticas en CC Avanzado.

BIBLIOGRAFÍA

• Dennis A. Casciato et al. Manual de oncología clínica 6º edición. 2009.

• Daniel almenar et al . Diploma de Oncología Farmacéutica. 8º Edición, Modulo 3.

• Rocío García Carbonero et al. SEOM clinical guideline for the treatment of advanced colorectal cancer. 2010.

• Cristina Grávalos Castro et al. SEOM clinical guideline for the adjuvant treatment of colorectal cancer. 2010.

• NCCN Guideline version 3.2012 Colon Cancer

• Cancer Care Ontario formulary. January 2012.

• R. Labianca. Primary colon cancer: ESMO clinical Practice Guideline for diagnosis, adjuvant treatment and follow up. Annals of Oncology 21 (supplement 5) 2010.

• Oncoguía de colon y recto. Actualización de 2008