CáNcer De Colon Medicina 2009

Luis C. Capitán MoralesLuis C. Capitán Morales

INTRODUCCIÓN

Futura Futura

quimioprevención.quimioprevención.

Base molecular:Base molecular:

Detección sistemática.Detección sistemática.

Diagnóstico.Diagnóstico.

Tratamiento. Tratamiento.

Tercera causa de muerte Tercera causa de muerte

por cáncer.por cáncer.

EPIDEMIOLOGÍA

Riesgo: 6%.Riesgo: 6%.

1V/1M.1V/1M.

Infrecuente antes de Infrecuente antes de los 50 años.los 50 años.

PicoPico en la séptima en la séptima década.década.

Incidencia en 20 Incidencia en 20 años: 0.3%.años: 0.3%.

Mortalidad:15.5%Mortalidad:15.5%

Tasa 22(V)/19(H), 100.000 Tasa 22(V)/19(H), 100.000 h/año.h/año.

1 . Aumento de la . Aumento de la expectativa de vida.expectativa de vida.

2 . Cambio del hábito . Cambio del hábito alimentario.alimentario.

3 . Avance en los . Avance en los procedimientos procedimientos diagnósticos.diagnósticos.

EPIDEMIOLOGÍA

Factores demográficosFactores demográficos

Distinta frecuencia.Distinta frecuencia.

Nigeria: rareza.Nigeria: rareza.

Connecticut: 35%.Connecticut: 35%.

Países altamente desarrollados: Reino Unido, Países altamente desarrollados: Reino Unido, Francia, E.E.U.U., Canadá y Australia.Francia, E.E.U.U., Canadá y Australia.

Rara: Asia, Africa y Sudamérica.Rara: Asia, Africa y Sudamérica.

Areas deAreas deescasa escasa

frecuenciafrecuenciaAreas de Areas de

gran gran frecuenciafrecuencia

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍAFactores demográficosFactores demográficos

E.E.U.U.: mormones y adventistas del 7º E.E.U.U.: mormones y adventistas del 7º día:día:

No consumo de alcohol.No consumo de alcohol.Dieta moderada.Dieta moderada.

Frecuencia:Frecuencia:Japón.Japón.Inmigrantes orientales en Inmigrantes orientales en E.E.U.U.E.E.U.U.

Incremento similar al del cáncer de mama.Incremento similar al del cáncer de mama.

Diferencias internacionalesDiferencias internacionales Estudios de migracionesEstudios de migraciones

FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES

Estudios de casos y controlesEstudios de casos y controles

Factores ambientales específicosFactores ambientales específicos

RIESGORIESGO PROTECTORESPROTECTORES

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

Factores potentesFactores potentes

Factores moderadosFactores moderados

Factores levesFactores leves

• Edad avanzadaEdad avanzada

• País de OrigenPaís de Origen

• Colitis ulcerosa de larga evolución Colitis ulcerosa de larga evolución

• Adenoma o cáncer de colon previoAdenoma o cáncer de colon previo

• Abundancia de carnes rojas en la alimentaciónAbundancia de carnes rojas en la alimentación

• Irradiación de la pelvis.Irradiación de la pelvis.

• Dieta rica en grasas.Dieta rica en grasas.• Alcohol.Alcohol.• Cigarrillos.Cigarrillos.• Obesidad.Obesidad.• Talla elevada.Talla elevada.• Colecistectomía, ureterosigmoidostomía.Colecistectomía, ureterosigmoidostomía.• Consumo de sacarosa elevadoConsumo de sacarosa elevado

FACTORES PROTECTORES

Factores levesFactores leves

F. moderadosF. moderados

•Dieta rica en verduras.Dieta rica en verduras.

•Dieta rica en fibras.Dieta rica en fibras.

•Consumo elevado de folato/metioninaConsumo elevado de folato/metionina

•Consumo de calcio elevado.Consumo de calcio elevado.

•Tratamiento sustitutivo hormonal postmenopáusicoTratamiento sustitutivo hormonal postmenopáusico

• Actividad física elevada.Actividad física elevada.

• A.A.S./ AINES.A.A.S./ AINES.

FACTORES HEREDITARIOS

RIESGO FAMILIARRIESGO FAMILIAR

Estudios epidemiológicos genéticos:Estudios epidemiológicos genéticos:

Familiares de primer grado: Familiares de primer grado: riesgo x 2-3.riesgo x 2-3.

Diagnóstico inicial < 50 años: Diagnóstico inicial < 50 años: riesgo x 3-6.riesgo x 3-6.

Dos familiares de primer grado: Dos familiares de primer grado: riesgo x 3-6.riesgo x 3-6.

Familiares más distantes o con pólipos Familiares más distantes o con pólipos

adenomatosos: adenomatosos: aumento leve riesgo.aumento leve riesgo.

Cáncer colorrectal esporádico.Cáncer colorrectal esporádico.

Cáncer colorrectal hereditario:Cáncer colorrectal hereditario:

Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis:Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis:

S. Hereditario pólipo-cáncer colorrectal.S. Hereditario pólipo-cáncer colorrectal.

Cáncer colorrectal hereditario no asociado a Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis poliposis

(CCHNP) o (CCHNP) o Síndrome de Lynch.Síndrome de Lynch.

Cáncer colorrectal hereditario asociado a Cáncer colorrectal hereditario asociado a poliposis:poliposis:

Poliposis adenomatosa familiar (S. de Gardner, Poliposis adenomatosa familiar (S. de Gardner, Turcot,etc.) Turcot,etc.)

FACTORES HEREDITARIOSFACTORES HEREDITARIOS

Síndrome de LynchSíndrome de Lynch

Autosómica dominante.Autosómica dominante.

Pocos pólipos.Pocos pólipos.

Edad más temprana.Edad más temprana.

AP más grave.AP más grave.

Familia:Familia:

Tres familiares de primer Tres familiares de primer

grado.grado.

Dos generaciones.Dos generaciones.

Un caso < 50 años.Un caso < 50 años.

FACTORES HEREDITARIOSFACTORES HEREDITARIOS

PATOGENIA

• Vías genéticas:Vías genéticas:

– Dos vías principales:Dos vías principales:

• Pérdida de la vía de heterocigosidad Pérdida de la vía de heterocigosidad

(LOH)(LOH)

• Vía de error de replicación (RER).Vía de error de replicación (RER).

PATOGENIA

• Pérdida de la vía de heterocigosidad:Pérdida de la vía de heterocigosidad:

– Defectos del gen APC.Defectos del gen APC.

• Se describieron por primera vez en pacientes con poliposis Se describieron por primera vez en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (PAF).adenomatosa familiar (PAF).

• Al investigar a estas familias se identificaron mutaciones Al investigar a estas familias se identificaron mutaciones características en el gen APC:características en el gen APC:

• Se sabe que se encuentran también en el 80% de los cánceres Se sabe que se encuentran también en el 80% de los cánceres colorrectales esporádicos.colorrectales esporádicos.

• El gen APC es un gen supresor de tumor.El gen APC es un gen supresor de tumor.

• Se requieren mutaciones en ambos alelos para iniciar la formación de Se requieren mutaciones en ambos alelos para iniciar la formación de un pólipo.un pólipo.

• En la PAF el sitio de mutación se correlaciona con la gravedad clínica En la PAF el sitio de mutación se correlaciona con la gravedad clínica de la enfermedad.de la enfermedad.

• La inactivación sóla del APC no causa carcinoma.La inactivación sóla del APC no causa carcinoma.

• Esta mutación establece el medio para la acumulación de daño Esta mutación establece el medio para la acumulación de daño genético que tiene como resultado una afección maligna a través de genético que tiene como resultado una afección maligna a través de mutaciones acumuladas en la pérdida de la vía de heterocigosidad.mutaciones acumuladas en la pérdida de la vía de heterocigosidad.

PATOGENIA

• Pérdida de la vía de la heterocigosidad:Pérdida de la vía de la heterocigosidad:

– K-ras: K-ras:

• Se considera un protooncogén porque las mutaciones de un Se considera un protooncogén porque las mutaciones de un solo alelo alteran el ciclo celular.solo alelo alteran el ciclo celular.

• El producto del gen k-ras es una proteína G que participa en la El producto del gen k-ras es una proteína G que participa en la transmisión de las señales intracelulares.transmisión de las señales intracelulares.

• La mutación del k-ras deja la proteina G en la forma activa de La mutación del k-ras deja la proteina G en la forma activa de manera permanente.manera permanente.

– Esto conduce a una división celular incontrolable.Esto conduce a una división celular incontrolable.

PATOGENIA

• DCC: DCC:

– Es un gen supresor de tumor.Es un gen supresor de tumor.

– Requiere la pérdida de ambos alelos para la Requiere la pérdida de ambos alelos para la degeneración maligna.degeneración maligna.

– Tal vez participe en la diferenciación celular.Tal vez participe en la diferenciación celular.

– Hay mutaciones de DCC en más del 70% de los Hay mutaciones de DCC en más del 70% de los carcinomas colorrectales y pueden influir de modo carcinomas colorrectales y pueden influir de modo negativo en el pronóstico.negativo en el pronóstico.

PATOGENIA

• P53: P53:

– La proteína p53 es un supresor tumoral.La proteína p53 es un supresor tumoral.

– Es crucial para iniciar la apoptosis en células con daño Es crucial para iniciar la apoptosis en células con daño genético irreparable.genético irreparable.

– En el 75% de los cánceres colorrectales existen En el 75% de los cánceres colorrectales existen mutaciones de p53.mutaciones de p53.

PATOGENIA

• Vía de reparación de error de la replicación (RER).Vía de reparación de error de la replicación (RER).

– Se han identificado varios genes en apariencia Se han identificado varios genes en apariencia cruciales para el reconocimiento y reparación de cruciales para el reconocimiento y reparación de errores de la replicación del DNA.errores de la replicación del DNA.

GENÉTICA

• Desarrollo paralelo al estudio del Desarrollo paralelo al estudio del

genoma.genoma.

• Técnica de la PCR:Técnica de la PCR:

– Identificación de fragmentos de Identificación de fragmentos de

ADN o ARN.ADN o ARN.

– ““Primers”.Primers”.

GENÉTICA

• Oncogén activado.Oncogén activado.

• Oncogén supresor inactivado.Oncogén supresor inactivado.

GENÉTICA

• Mutaciones del Mutaciones del

oncogén oncogén K-ras.K-ras.

• Activación del Activación del c-c-

myc.myc.

• Inactivación de Inactivación de

oncogenes oncogenes

supresores :supresores :

– Delecciones: Delecciones: 5q, 5q,

18q y 17q.18q y 17q.

LESIONES PRECURSORAS

• Adenomas:Adenomas:

– Aislados.Aislados.– Poliposis.Poliposis.

• Patología Patología inflamatoria cólica:inflamatoria cólica:

– Colitis ulcerosa.Colitis ulcerosa.– Colitis Colitis

granulomatosa.granulomatosa.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICACLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

– Epiteliales:Epiteliales:• AdenocarcinomaAdenocarcinoma::

– Polipoideo.Polipoideo.– Ulcerado.Ulcerado.– Pólipo adenocarcinomatoso.Pólipo adenocarcinomatoso.– Adenocarcinoma velloso.Adenocarcinoma velloso.– Adenocarcinoma escirro.Adenocarcinoma escirro.– Adenocarcinoma mucoide.Adenocarcinoma mucoide.

• Tumor carcinoide.Tumor carcinoide.• Epitelioma:Epitelioma:

– Carcinoma de células escamosas.Carcinoma de células escamosas.– Cárcinoma de células basales.Cárcinoma de células basales.

• Melanoma.Melanoma.

ANATOMÍA PATOLÓGICALOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

50%50%

20%20%

6%6%

8%8%

16%16%

CLASIFICACIÓN DE ASTLER-COLLERA: Tumor limitado a laA: Tumor limitado a la mucosa mucosa..

B1: Tumor infiltrando la B1: Tumor infiltrando la muscular propiamuscular propia sin sobrepasarla. sin sobrepasarla.

B2: Tumor sobrepasando la B2: Tumor sobrepasando la muscular propiamuscular propia..

B3: Tumor infiltrando B3: Tumor infiltrando órganos adyacentesórganos adyacentes..

C1: Tumor limitado a la pared con C1: Tumor limitado a la pared con metástasis ganglionares.metástasis ganglionares.

C2: Tumor sobrepasando la pared con C2: Tumor sobrepasando la pared con metátasis metátasis ganglionaresganglionares..

C3: Tumor infiltrando órganos adyacentes con C3: Tumor infiltrando órganos adyacentes con metástasis metástasis ganglionaresganglionares..

DISEMINACIÓN

• Via linfáticaVia linfática::

– Submucosa.Submucosa.– Ganglios:Ganglios:

• Epicólicos.Epicólicos.• Paracólicos.Paracólicos.• Intermediarios.Intermediarios.• Centrales.Centrales.

• Vía hemática.Vía hemática.

• Implantación Implantación peritonealperitoneal

CLÍNICA• Hábito intestinal.Hábito intestinal.

• Sangre o moco.Sangre o moco.

• Dolor.Dolor.

• Dispepsia.Dispepsia.

• Borborigmos.Borborigmos.

• Masa.Masa.

• Síndrome constitucional + anemia.Síndrome constitucional + anemia.

CARCINOMAS DEL COLON

DERECHO

• Síntomas intestinales: Síntomas intestinales:

– faltanfaltan– diarrea ligera.diarrea ligera.

• Pérdida de peso y Pérdida de peso y anemiaanemia..

• Dolor.Dolor.

• Plenitud.Plenitud.

• Masa.Masa.

• Sangre oculta.Sangre oculta.

CARCINOMAS DEL COLON

TRANSVERSO O IZQUIERDO

• Síntomas Síntomas intestinales.intestinales.

• Moco y sangre.Moco y sangre.

• Borborigmos.Borborigmos.

• Distensión.Distensión.

• Pérdida de peso.Pérdida de peso.

• Masa abdominal.Masa abdominal.

CARCINOMAS DEL COLON SIGMOIDE O RECTO

• Rectorragia.Rectorragia.

• Estreñimiento creciente.Estreñimiento creciente.

• DIARREA.DIARREA.

– Diarrea matinal.Diarrea matinal.

– Falsa diarrea:Falsa diarrea:• Moco y sangre.Moco y sangre.

• TENESMO.TENESMO.

• Ligero dolor abdominal y distensión Ligero dolor abdominal y distensión flatulenta.flatulenta.

• Dolor sacro o ciático.Dolor sacro o ciático.

• Dolor anal: piel perianal.Dolor anal: piel perianal.

• Pérdida de peso y astenia.Pérdida de peso y astenia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Exploración general:Exploración general:

– Pérdida de peso.Pérdida de peso.– Mucosas pálidas.Mucosas pálidas.

• Exploración abdominal:Exploración abdominal:

– Distensión:Distensión:• Obstrucción intestinal crónica.Obstrucción intestinal crónica.• Ascitis.Ascitis.

– Palpación:Palpación:• Masa abdominal.Masa abdominal.• Hígado: agrandamiento, dureza o Hígado: agrandamiento, dureza o

irregularidad.irregularidad.

TACTO RECTAL• Cánceres rectales:Cánceres rectales:

– Induración y borde Induración y borde elevado.elevado.

• Situación del tumor.Situación del tumor.

• Movilidad.Movilidad.

• Extensión de la Extensión de la diseminación:diseminación:

– Características.Características.– Fijación.Fijación.

• Mancha de sangre.Mancha de sangre.

PROCTOCOLONOSCOPIA

• Información: tipo, situación y Información: tipo, situación y extensión del tumor.extensión del tumor.

• Borde inferior levantado, en Borde inferior levantado, en eversión, rojo brillante o eversión, rojo brillante o purpúreo.purpúreo.

• Base necrótica.Base necrótica.

• Superficie protuberante.Superficie protuberante.

• Completa.Completa.

• MovilidadMovilidad

• Biopsia.Biopsia.

ENEMA OPACO

• Defecto de repleción.Defecto de repleción.

• Alteraciones del Alteraciones del relieve mucoso.relieve mucoso.

• Rigidez de la pared.Rigidez de la pared.

• Obstrucción colónica Obstrucción colónica

• Fijación del intestino.Fijación del intestino.

ENEMA OPACO

• Ciego o colon Ciego o colon

ascendente.ascendente.

• Defecto de Defecto de

repleción con repleción con

borde irregular.borde irregular.

ENEMA OPACO

Aspecto en servilleteroAspecto en servilletero

ENEMA OPACO

Técnica de doble contrasteTécnica de doble contraste

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

T.C. Metástasis hepáticas y ascitisT.C. Metástasis hepáticas y ascitis T.C. Metástasis pulmonaresT.C. Metástasis pulmonares


Ecografía Ecografía R.M. Neo de sigmaR.M. Neo de sigma


CÁNCER DE RECTO• T.C.T.C.

• R.M.R.M.

• T.E.P.T.E.P.

• Ultrasonografía Ultrasonografía intrarrectal:intrarrectal:

– 5 capas.5 capas.– Invasión parietal.Invasión parietal.– Adenopatías Adenopatías

perirrectalesperirrectales– Clasificación uTN.Clasificación uTN.

TRATAMIENTOCánceres no complicados.Cánceres no complicados.

•Preparación:Preparación:

– Limpieza mecánica.Limpieza mecánica.

– Flora intestinal.Flora intestinal.

»Antibióticos orales.Antibióticos orales.

»Antibióticos parenterales.Antibióticos parenterales.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Resecabilidad.Resecabilidad.

• Adherencia a Adherencia a órganos vecinos:órganos vecinos:

– Inflamatorias.Inflamatorias.– Pared abdominal o Pared abdominal o

Vísceras: intestino Vísceras: intestino delgado, útero, etc.delgado, útero, etc.

– No resecar si:No resecar si:• Peligro vital.Peligro vital.• Carcinomatosis Carcinomatosis

generalizada.generalizada.

Normas técnicas.Normas técnicas.

• Extirpación ganglionar:Extirpación ganglionar:

– Colon derecho: Arteria Colon derecho: Arteria mesentérica superior.mesentérica superior.

– Colon izquierdo: Arteria Colon izquierdo: Arteria mesentérica inferior.mesentérica inferior.

• Evitar recidivas:Evitar recidivas:

– Amplias resecciones.Amplias resecciones.• Evitar metástasis:Evitar metástasis:

– Turnbull: “Turnbull: “no touch”.no touch”.– Hawley: St. Mark’s.Hawley: St. Mark’s.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Ciego.Ciego.

• Colon ascendente.Colon ascendente.

• Angulo hepático.Angulo hepático.

• Colon transverso Colon transverso

adyacente.adyacente.

CIRUGÍA CURATIVACIRUGÍA CURATIVA

• Angulo esplénico.Angulo esplénico.

• Colon transverso Colon transverso

adyacente.adyacente.

• Colon descendente.Colon descendente.

• SigmaSigma


• Colectomías segmentarias Colectomías segmentarias

izquierdas:izquierdas:

– Angulo esplénico.Angulo esplénico.

– Sigmoides.Sigmoides.


• Colon transverso:Colon transverso:

– Ángulo hepático.Ángulo hepático.

– Colon transverso.Colon transverso.

– Ángulo esplénico.Ángulo esplénico.

– Colon descendente.Colon descendente.


• Finalidad:Finalidad:

– Extirpación.Extirpación.

• Resecciones segmentarias.Resecciones segmentarias.

• No linfadenectomía.No linfadenectomía.

– Diversión fecal:Diversión fecal:

• Colostomía.Colostomía.

• By-pass.By-pass.

CIRUGÍA PALIATIVACIRUGÍA PALIATIVA

CIRUGÍA CÁNCER DE RECTO

• Paget (1739): Paget (1739):

resección perineal.resección perineal.

• Linsfranc (1893): Linsfranc (1893):

resección vía anal.resección vía anal.

• Kraske: vía trans-Kraske: vía trans-

sacra (Kocher, 1875).sacra (Kocher, 1875).

ALTERNATIVAS DEL

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE

RECTOMILES CIRUGÍA CONSERVADORAMILES CIRUGÍA CONSERVADORA

• 1970 >60% : Amputación abdómino-1970 >60% : Amputación abdómino-perineal.perineal.

• 1990 >85%: Cirugía conservadora de 1990 >85%: Cirugía conservadora de

esfínteres.esfínteres.

(Conferencia consenso Asociación Americana de Cirujanos de (Conferencia consenso Asociación Americana de Cirujanos de

Colon y Recto.)Colon y Recto.)

Procedimientos utilizados en la exéresis del cáncer de recto

• Procedimientos conservadores (no precisan Procedimientos conservadores (no precisan laparotomía):laparotomía):

– Resección local transanal: TEM.Resección local transanal: TEM.

– Resección por vía trans-sacra de Kraske.Resección por vía trans-sacra de Kraske.

– Resección transesfinteriana por vía parasacra de Resección transesfinteriana por vía parasacra de York Mason.York Mason.

– Exéresis por diatermia y crioterapia.Exéresis por diatermia y crioterapia.

– Irradiación endocavitaria. Técnica de Papillon.Irradiación endocavitaria. Técnica de Papillon.

PROCEDIMIENTOS RADICALES

Amputación abdómino-perineal.Amputación abdómino-perineal.

Vías combinadas.Vías combinadas.

Colostomía definitiva.Colostomía definitiva.


Amputación abdómino-Amputación abdómino-perineal.perineal.

• Tumores muy distales.Tumores muy distales.

• Extirpación:Extirpación:

– Recto.Recto.– Ano.Ano.– Sigmoides.Sigmoides.– Grasa perirrectal.Grasa perirrectal.– Esfínteres.Esfínteres.– Piel margen anal.Piel margen anal.


Amputación abdómino-Amputación abdómino-perineal.perineal.

• Vía mixta.Vía mixta.

• Uno o dos equipos.Uno o dos equipos.

• Ligadura a. Ligadura a. mesentérica.mesentérica.

• Periné: Periné:

– piel, elevadores, piel, elevadores, puborrectal.puborrectal.

Resección anterior baja de recto

• Técnica electiva para Técnica electiva para tumores del 1/3 tumores del 1/3 superior y medio del superior y medio del recto (hasta 6 cm del recto (hasta 6 cm del margen del ano).margen del ano).

• 1977: EEA. (Dixon 1977: EEA. (Dixon anterior).anterior).

– Técnica de doble Técnica de doble grapado: grapado: Roticulator y EEA.Roticulator y EEA.

Anastomosis coloanal

• Resección Resección

ultrabaja.ultrabaja.

• Anastomosis de Anastomosis de

colon proximal a colon proximal a

mucosa anal.mucosa anal.

Las técnicas laparoscópicas en la cirugía del cáncer colo-rectal.• Aún no pueden ser recomendada de forma Aún no pueden ser recomendada de forma

global.global.

– Metástasis en las incisiones de los trócares.Metástasis en las incisiones de los trócares.

– Promedios excesivamente elevados en los Promedios excesivamente elevados en los tiempos quirúrgicos.tiempos quirúrgicos.

– No mejoría estética considerable.No mejoría estética considerable.

• Estudios prospectivos randomizados Estudios prospectivos randomizados multicéntricos: COLOR.multicéntricos: COLOR.

• Los resultados apuntan a unos mejores Los resultados apuntan a unos mejores resultados por cirugía laparoscópica a medio y resultados por cirugía laparoscópica a medio y largo plazo en el cáncer de colon.largo plazo en el cáncer de colon.

CáNcer De Colon Medicina 2009

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