Capítulo 5. Situaciones especiales

5Situaciones especialesTB extrapulmonar . . . . . .110

VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

Enfermedad hepática . . . . . . . . . . . . . .117

Insuficiencia renal . . . . . .119

Embarazo . . . . . . . . . . . . .124

Pediatría . . . . . . . . . . . . . .129

Referencias . . . . . . . . . . . .141

109

El manejo de la tuberculosis fármaco-rresistente nunca será una tarea fácil y requerirá de consideraciones adicionales en las siguientes situaciones especiales: Tuberculosis extrapulmonar, VIH, enfermedad hepática, tuberculosis pediátrica, embarazo e insuficiencia renal.

Tuberculosis extrapulmonarEn la literatura médica existe información muy limitada respecto a la tuberculosis (TB) fármacorresistente extrapulmonar. Muchas de las series de casos de tuberculosis multi-fármacorresistente (MDR) describen casos con enfermedad extrapulmonar sin mencionar específicamente los resultados o las modificaciones en el tratamiento.

En los años 1990 muchas de las series de Nueva York reportaron una gran cantidad de individuos infectados con el VIH, de los que se sabe tienen altos índices de TB extrapul-monar comparados con los huéspedes normales. Reportes aún más recientes describen una variedad de informes de casos de meningitis con tuberculosis MDR y tasas de mor-talidad altas.

El tratamiento de la TB fármacorresistente extrapulmonar es complejo por varios factores:

Muchas formas de TB extrapulmonar (meningitis/pericarditis) son tratadas •con un tratamiento suplementario de corticoesteroides en conjunto con un esquema antituberculoso óptimo. El uso de corticoesteroides en pacientes que no recibieron una terapia antimicobacteriana adecuada puede presentar proble-mas. Se han reportado estudios que demuestran la eficacia de la terapia con corti-coesteroides en casos fármacosusceptibles. La prescripción de corticoesteroides en pacientes con TB fármacorresistente aún no es clara.

Se sabe que algunas formas de TB• (particularmente la escrófula y la adenopatía intratoráxica) tienden a empeorar mientras se está tratando exitosamente la TB. Esto se debe a reconstitución inmune mientras que el organismo está siendo eliminado y es particularmente común en pacientes infectados con VIH. Este fenómeno se conoce como una “reacción paradójica” o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). Sin embargo, si la recaída clínica se debe en efecto a la falla microbiológica asociada con la fármacorresistencia no detectada (o aún no diagnosticada), puede ser equivocadamente atribuida a una reacción paradójica. En este caso, el diagnóstico correcto (la fármacorresistencia y la falla terapéutica) puede demorarse.

110 Tuberculosis fármacorresisTenTe | una guía prácTica para la aTención médica del pacienTe

Los esquemas de medicamentos y la duración del tratamiento para la TB •extrapulmonar fármacosusceptible se basan en la penetración conocida de medicamentos antituberculosos de primera línea en los tejidos, años de experiencia y en algunos ensayos clínicos. Desafortunadamente, se conoce muy poco en relación a la penetración de medicamentos de segunda línea en los tejidos. A ésto se suman las tasas incrementadas de mala absorción e interacción medicamentosa que presentan los individuos con alto riesgo de TB fármacorresis-tente.

con frecuencia no hay disponibilidad de cultivos seriales.• Las evaluaciones clínicas y radiográficas deben usarse para determinar la duración de la terapia. Con frecuencia la tomografía computarizada es útil en el seguimiento del progreso del tratamiento en estos pacientes.

el papel de la cirugíaAlgunas formas de TB extrapulmonar pueden beneficiarse de un desbridamiento o resec-ción quirúrgica con el fin de disminuir la carga de la enfermedad. La cirugía no reemplaza el tratamiento médico completo de la TB, pero ofrece una posibilidad de éxito mayor y puede proporcionar al paciente algo de alivio sintomático mientras que la enfermedad se trata médicamente.

TB fármacorresistente del sistema nervioso centralMuchos reportes detallan malos resultados en la meningitis tuberculosa fármacorresis-tente. La mayoría de los pacientes en estas series eran individuos infectados con VIH y muchos desarrollaron meningitis mientras recibían tratamiento para la tuberculosis MDR. En dos estudios de Sudáfrica, uno en adultos y uno en niños, el rango de mortalidad fue entre un 57% y un 88%. La mayoría de los pacientes estaban infectados con VIH. Cual-quier grado de fármacorresistencia podría interferir con el tratamiento de la meningitis tuberculosa u otra tuberculosis que comprometa el sistema nervioso central (SNC), debi-do a que la isoniacida (INH) es el principal medicamento en el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Curiosamente, una serie mostró que el riesgo de mortalidad no incrementó en pacientes hospitalizados con resistencia a la INH.

Medicamentos contra la TB y su penetración en el Snc

La inH es el medicamento más importante en el tratamiento de la meningitis tuberculosa. La INH se difunde ampliamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR), independientemente de la inflamación meníngea debido a su tamaño pequeño y a su naturaleza lipofílica. Los niveles se acercan a los séricos.

La rifampicina (rif), la rifabutina, el etambutol (eMB), el para-aminosalicilato (PaS) y los aminoglucósidos penetran muy poco en el LCR cuando las meninges no están inflamadas, pero la penetración mejora con la inflamación. Para RIF, entre un 10% y 20% del nivel sérico alcanza el LCR en casos donde las meninges están inflamadas (excediendo la concentración mínima inhibitoria [MIC] de los aislados susceptibles). Un estudio de RIF en el LCR con meninges no inflamadas, mostró resultados similares con penetración entre 13% y 42% (mediana=22%).

Tb eXTrapulmonar SiTuacioneS eSPeciaLeS 111

La pirazinamida (PZa) traspasa libremente al LCR. Un ensayo pediátrico detectó una significativa mejoría en el resultado del tratamiento a corto plazo de la meningitis tubercu-losa en niños que recibieron PZA contra un tratamiento más largo y sin este medicamen-to, sugiriendo que la PZA beneficia el esquema.

La etionamida y la cicloserina también muestran una buena penetración en el SNC, similar a los niveles séricos. En un estudio sudafricano en el que se evaluaron los niveles de etionamida en el LCR, se concluyó que deben usarse dosis de 20 mg/kg/día con el fin de obtener niveles que funcionen en el LCR.

Las fluoroquinolonas muestran diferentes penetraciones en el LCR. Los niveles de levofloxacina en el LCR son aproximadamente del 15% al 30% respecto de los alcanza-dos en las concentraciones séricas (el nivel es de aproximadamente 2 mcg/ml para una dosis normal). Debido a que generalmente se usan dosis más altas para tratar la tuber-culosis MDR, los niveles en el LCR pueden ser adecuados para tratar la meningitis tuber-culosa (MIC 0.5–1.0). En varios estudios animales la moxifloxacina ha demostrado una buena penetración en el SNC (los niveles en el LCR son aproximadamente el 50% de los niveles séricos). Serán necesarios datos en humanos para determinar cuál fluoroquinolo-na será más efectiva en el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Aún no hay datos clínicos disponibles en el resultado del uso de la moxifloxacina en meningitis con tuber-culosis MDR.

Vía de administración

Si el paciente está alterado o gravemente enfermo, se debe considerar usar medicamen-tos vía parenteral: INH, RIF, fluoroquinolonas y aminoglucósidos.

Dos informes recientes sobre el tratamiento de la meningitis tuberculosa fármacorresis-tente en individuos que no están infectados con VIH, describen el uso de aminoglucósi-dos y de fluoroquinolonas intratecales con éxito y tolerabilidad. Debido a que la mayoría de los informes sobre meningitis tuberculosa fármacorresistente fatal eran sobre indivi-duos infectados con VIH, es difícil comparar los resultados de la administración de medi-camentos antituberculosos de segunda línea intratecal contra la administración sistémi-ca. Sin embargo, ésta es una opción atractiva para ser usada en pacientes que no responden rápidamente al tratamiento sistémico.


Resumen TB eXTraPuLMonar

Los datos sobre el tratamiento de TB fármacorresistente extrapul-•monar son limitados. Pocos casos son descritos en series más amplias sobre casos de tuberculosis MDR.

Los pacientes con TB extrapulmonar tienen mayor riesgo de que el •tratamiento no funcione debido a la poca penetración del medica-mento en el tejido afectado y a la falta de accesibilidad al tejido para cultivos seriales.

La resección quirúrgica• (escrófula) y el drenaje (empiema, abscesos y artritis) pueden disminuir la carga bacteriana y mejorar los resultados del tratamiento. Aun así se indica un tratamiento médico completo.

es un reto tratar la meningitis tuberculosa fármacorresistente •debido a la penetración incompleta en el Lcr de muchos medica-mentos de segunda línea. La administración intratecal de los medica-mentos y el uso de fluoroquinolonas nuevas puede mejorar el resultado y debe evaluarse a futuro.

Tb eXTrapulmonar SiTuacioneS eSPeciaLeS 113

vIHLos pacientes infectados con VIH/SIDA son pacientes con un alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa comparada con los individuos inmunocompetentes. Además, la TB incrementa la replicación del VIH, promoviendo un círculo vicioso de proliferación viral y micobacteriana. Los pacientes con VIH tienen más posibilidad de tener manifestaciones atípicas de TB, como la TB extrapulmonar (incluyendo la linfadenopatía, la TB miliar y la meningitis), basiloscopía negativa y cultivo positivo en ausencia de una radiografía de tórax anormal. Estos individuos tienen una menor probabilidad de desarrollar una enfer-medad cavitaria y una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad pulmonar en la parte media e inferior, que los VIH negativos.

Los factores que incrementan el riesgo de exposición o de desarrollo de TB fármacorresistente en individuos infectados con vIH incluyen:

exposición previa a las rifamicinas•

uso de tratamientos con rifamicina altamente intermitente•

La mala absorción de los medicamentos •

interacción medicamentosa•

residencia en instituciones (cárceles, dormitorios, albergues, centros de •rehabilitación, hospicios, etc.)

condiciones comórbidas, incluyendo las relacionadas a la salud mental y al •abuso de sustancias ilegales

el conteo del linfocito cD4 bajo 100 células/mm• 3

Desafortunadamente los pacientes infectados con VIH tienen tasas de mortalidad por tuberculosis MDR más elevadas, especialmente cuando no se les administra un trata-miento oportuno o agresivo, o cuando el conteo de linfocitos CD4 ya es muy bajo. En las series que describen la mortalidad más alta con VIH y TB fármacorresistente, los pacien-tes tenían VIH avanzado y la tuberculosis MDR no fue inicialmente reconocida; razón por la cual la terapia administrada no fue la adecuada. Un estudio reciente en Tailandia con numerosos individuos VIH positivos y con TB, mostró que la detección temprana y el tratamiento adecuado para la tuberculosis MDR mejoran la sobrevivencia, como lo hizo el tratamiento antirretroviral. En un paciente coinfectado con VIH/TB debe iniciarse tera-pia antirretroviral (ART).

El tratamiento de TB fármacorresistente en individuos infectados con vIH se complica por lo siguiente:

Toxicidad exacerbada del medicamento por condiciones previas o toxicidad de •otros medicamentos

La gran cantidad de medicamentos que deben tomarse para ambos estados•

El hecho de que el sistema inmune no siempre puede contribuir a controlar la TB •

Mala absorción de los medicamentos •

Interacción medicamentosa •

Reacciones paradójicas en que la TB parece empeorar al mismo tiempo en que se •recupera el sistema inmune

Los pacientes

con VIH

tienen mayor

probabilidad

de contraer

tuberculosis

en una

presentación

atípica.


Identifique

a todos los

pacientes

infectados

con el VIH

sometiendo

a todos los

pacientes

con TB a

exámenes

de detección

de VIH.

Factores de confusión sociales, de salud mental y de abuso de sustancias ilegales •complejos

Coinfección con hepatitis C o hepatitis B, lo que incrementa el riesgo de hepato-•toxicidad, especialmente cuando se combina con algunos tratamientos para el VIH.

Consejos para maximizar el cuidado de pacientes con vIH:

Realice un examen de VIH a todos los pacientes con TB activa para poder identifi-•car a todos los pacientes infectados con VIH.

Trabaje conjuntamente con los proveedores de servicios para pacientes con VIH. Si •el profesional no tiene una amplia experiencia en VIH/TB, consulte a un experto durante toda la terapia.

Considere el mejor tratamiento para VIH para la reconstitución inmune, así como el •tiempo de la iniciación de la ART para pacientes nuevos. La iniciación de la ART está relacionada con el incremento de la fármacotoxicidad así como con el fenóme-no de la reconstitución inmune. La reconstitución inmune puede exacerbar los sín-tomas clínicos de la TB al estimular una respuesta inflamatoria. Es razonable demorar por varios meses la ART en pacientes con conteos sobre 200 de linfocitos CD4. En pacientes con CD4 por debajo de 100 (o pacientes con TB extrapulmonar y CD4 por debajo de 200), es aconsejable iniciar ART tan pronto como el tratamien-to para la TB sea bien tolerado (usualmente entre el primer y segundo mes).

Cuando se presenten interacciones entre los tratamientos para la TB y para el vIH considere alternar medicamentos (Ej.: Rifabutina en lugar de rifampicina).

Las rifamicinas son inductoras del citocroma P-450 e interactúan con •muchos medicamentos, en especial la rifampicina (RIF) la cual baja los nive-les de los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTIs). Consulte respecto de las recomendaciones actuales en los lineamientos más recientes (2008), para el uso concomi-tante de rifamicinas (RIF y rifabutina) y ART en www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm

Las rifamicinas y otros medicamentos para la TB interactúan con nume-•rosos agentes anti-infecciosos que pueden ser utilizados en pacientes con VIH. Estos incluyen los macrólidos, cidofovir, antimicóticos y otros medica-mentos.

Los productos de didanosina que contienen un antiácido no deben admi-•nistrarse cerca del horario en el que se administran las fluoroquinolonas. Del mismo modo, tampoco deben administrarse con productos que contengan leche y cationes divalentes. Se recomienda que se administre la dosis de fluoroqui-nolona con al menos dos horas de diferencia.

Intervenga para evitar o tratar la toxicidad sintomática. La neuropatía periférica, las •reacciones cutáneas, los efectos colaterales gastrointestinales (GI), los problemas renales y los efectos neuropsiquiátricos pueden ser peores en los pacientes tuber-culosos con VIH.

Use diariamente la terapia directamente observada (DOT).•

ViH SiTuacioneS eSPeciaLeS 115

www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm


Monitoree muy de cerca los signos y síntomas de mala absorción: Diarrea, deposi-•ciones anormales, estudios anormales de nutrición, evidencia de deficiencia vita-mínica, pérdida de peso, etc.

Considere monitorear terapéuticamente los medicamentos para detectar la mala •absorción, la interacción medicamentosa en el tratamiento de la tuberculosis MDR o la sospecha clínica de mala absorción.

Involucre un nutricionista y preste cuidadosa atención al peso y a la nutrición. Con-•sidere usar estimulantes de apetito en situaciones de desnutrición extrema.

Involucre servicios adicionales como trabajadores sociales, clínicas de abuso de •sustancias e instituciones de salud mental.

Involucre el sistema social de soporte del paciente de la manera más apropiada.•

Resumen ViH

Los pacientes con tuberculosis MDr coinfectados con ViH tienen •tasas de mortalidad más altas, particularmente cuando están muy inmunosuprimidos (el conteo de linfocitos CD4 es menos a 100) y el esquema de tratamiento óptimo para la TB no se ha iniciado en la etapa temprana de la enfermedad.

Los pacientes con ViH pueden curarse de la TB fármacorresistente• , pero requiere de supervisión especial y recibir al mismo tiempo atención médica para VIH. El inicio de la ART prolonga la supervivencia.

La mala absorción y las interacción medicamentosa incrementan el •riesgo de TB fármacorresistente, asimismo complican el tratamiento.

Se pueden utilizar rifamicinas en paciente infectados con ViH en •arT, pero puede ser necesario ajustar la dosis. La rifabutina tiene menos interacción medicamentosa que la rifampicina.


Enfermedad hepática Muchos medicamentos para la tuberculosis pueden causar hepatotoxicidad y su uso debe contemplarse cuando existe una disfunción hepática grave. Afortunadamente, los principales medicamentos antituberculosos de segunda línea para el tratamiento de la enfermedad resistente no afectan el hígado. La siguiente es una lista de los medicamen-tos antituberculosos y sus efectos en el hígado:

Medicamento efecto en el hígado

isoniacida (inH) es probable que la inH cause hepatitis . en individuos con función hepática normal, por lo general los efectos hepatotóxicos son reversibles si el medicamento es descontinuado tan pronto los síntomas son evidentes . la hepatotoxicidad con inH parece incrementar cuando se usa con la rifampicina (rif) .

rifampicina (rif) es más común que la rif cause ictericia colestática, pero puede potenciar el daño hepatotóxico causado por la inH .

Pirazinamida (PZa) la pZa causa menos episodios de hepatotoxicidad que la inH, pero los eventos pueden ser graves y prolongados, e incluso pueden empeorar después de haber discontinuado la terapia . se cree que la pZa causa la toxicidad hepática más severa .

etionamida

PaS

la etionamida y el para-aminosalicilato (pas) también han sido relacionados con reacciones hepatotóxicas .

fluoroquinolonas algunos de los medicamentos pertenecientes a las fluoroquinolonas (ciprofloxacina y moxifloxacina) han sido relacionados con casos ocasionales de daño hepático . la travafloxacina en raras ocasiones ha sido relacionada con toxicidad hepática severa . la travafloxacina fue retirada del mercado estadounidense en el 2007 .

Levofloxacina etambutol (eMB) aminoglucósidos cicloserina

no se relacionan comúnmente con insuficiencia hepática .

El tratamiento de la TB fármacorresistente en el ámbito de la insuficiencia hepática es complicado y depende del grado del daño hepático. Al menos a un paciente se le ha realizado un transplante exitoso del hígado debido a la toxicidad del tratamiento de la tuberculosis MDR.

enfermedad HepáTica SiTuacioneS eSPeciaLeS 117

Si el paciente padece de una enfermedad hepática de etapa avanzada que •sigue empeorando y podría poner en riesgo su vida (el transplante es un desafío en presencia de TB activa), evite todos los medicamentos hepatotóxi-cos. Si es apropiado, debe considerar el uso de levofloxacina, EMB, un amino-glucósido y cicloserina.

Si la enfermedad hepática no está amenazando la vida de manera inmi-•nente, se recomienda el uso de una rifamicina en el esquema si el aislado es susceptible.

Resumen enferMeDaD HePáTica

La inH y la PZa son los medicamentos antituberculosos que con •más frecuencia se relacionan con hepatotoxicidad.

Los medicamentos antituberculosos de segunda línea están menos •relacionados con hepatotoxicidad.

Para más información referente a la hepatotoxicidad de las terapias en TB, ver Capítulo 7, “Reacciones Adversas”.


Insuficiencia renal Comparados con la población en general, los pacientes con insuficiencia renal crónica que se realizan hemodiálisis se encuentran 10 a 25 veces en mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (TB) activa una vez infectados. Estos pacientes requieren un monitoreo cui-dadoso del tratamiento de TB, particularmente de TB fármacorresistente.

Datos respecto a la eliminación de los medicamentos antituberculosos, se encuentran mejor documentados en pacientes con eliminación de la creatinina menor a 30 ml/minu-to, y en aquellos en hemodiálisis. Los datos son menos claros para las personas con una insuficiencia renal menor o leve, o en diálisis peritoneal. Adicionalmente a los efectos sobre la eliminación del medicamento, las enfermedades que ocasionan falla renal y los tratamientos concomitantes; pueden también impactar los niveles del medicamento (al alterar la absorción o por las interacciones medicamentosas). La Tabla 1 describe los cambios en la dosis para los pacientes con insuficiencia renal.

Para los medicamentos antituberculosos que son elimina-dos por el riñón, la estrategia general es incrementar el intervalo entre las dosis en lugar de disminuir la dosis.

Aunque existen recomendaciones de dar dosis altas antes de la diálisis y dosis suple-mentarias después, el método más fácil y consistente es dar los medicamentos inmedia-tamente después de terminada la hemodiálisis. En la mayoría de los casos, el personal de hemodiálisis administrará ambas terapias—parenteral y enteral—por DOT; y trabajará muy de cerca con el médico encargado y el administrador del caso de TB. La asistencia del personal de hemodiálisis en estos pacientes difíciles es particularmente importante para el monitoreo de la toxicidad y los niveles de los medicamentos.

Medicamentos específicos para la TB

etambutol (eMB)Es excretado por el riñón hasta un 80%. •

Es dializado incompletamente. •

La dosis debe ajustarse de acuerdo con la Tabla 1, pero en los pacientes con falla •renal puede incrementarse el riesgo de acumulación del medicamento y toxicidad óptica.

Los niveles del medicamento pueden ayudar en los casos en que el EMB es impor-•tante para el esquema.

En algunas circunstancias (diálisis peritoneal, falla renal leve sin diálisis), el uso del •EMB debe considerarse cuidadosamente y evitarse de ser necesario.

Existen muy pocos datos disponibles con relación a las dosis de los medicamentos •antituberculosos en pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua, sin embargo se ha utilizado de manera exitosa las dosis de 15mg/kg cada 48 horas.

Por lo general las concentraciones séricas máximas (2 a 3 horas después de la •dosis) deben mantenerse dentro del rango normal de 2 a 6 mcg/ml.

insuficiencia renal SiTuacioneS eSPeciaLeS 119

En caso de que el paciente tenga sobrepeso, la dosis inicial de EMB debe basarse •en el peso corporal ideal (refiérase a los valores de cálculo en la parte inferior de la Tabla 1).

Monitoree cuidadosamente respecto de la discriminación entre los colores verde-•rojo y los cambios visuales.

aminoglucósidos (estreptomicina, kanamicina, amikacina) y capreomicina

Son excretados casi totalmente por los riñones y sólo un 40% de la dosis es elimi-•nada por diálisis.

Puede existir acumulación de medicamentos lo cual puede incrementar el riesgo de •ototoxicidad. Estos pacientes deben ser supervisados cuidadosamente en busca de signos de ototoxicidad (pérdida de la audición y disfunción vestibular). Las con-centraciones séricas del medicamento pueden usarse para verificar que se alcan-cen las concentraciones máximas correctas (para eficacia). Las concentraciones en pre-diálisis pueden estar por encima de los rangos deseados, ya que estos pacientes no podrán excretar los medicamentos sin la ayuda de la diálisis.

Los aminoglucósidos algunas veces han sido administrados junto con el líquido de •diálisis peritoneal monitoreando cuidadosamente las concentraciones séricas.

La prueba del nivel sérico de la amikacina está disponible con más facilidad en •laboratorios comerciales. En caso de que el paciente tenga sobrepeso, la dosis del aminoglucósido debe basarse en el peso corporal ideal (refiérase a los valores de cálculo en la parte inferior de la Tabla 1).

LevofloxacinaTiene una eliminación renal mayor que la moxifloxacina. •

Para el tratamiento de la TB se recomienda una dosis de 750–1000 mg/3 veces a •la semana (no diaria). Las instrucciones del fabricante para la dosificación de la levofloxacina para infecciones no tuberculosas, sugieren usar dosis más bajas que pueden no ser las adecuadas. Nuevamente, el monitoreo de la concentración del medicamento puede ser útil, así como es imprescindible el monitoreo sintomático de la toxicidad.

Moxifloxacina

En un estudio pequeño, la eliminación de la moxifloxacina no se alteró en pacientes con insuficiencia renal después de las dosis orales únicas. Un estudio reciente mostró que la fármacoquinesia en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia renal aguda y en diálisis, es similar a la de las personas sanas sin compromiso renal alguno. Por lo tanto, no debe modificarse la dosis de moxifloxacina en presencia de enfermedad renal.

cicloserinaEliminada por el riñón, la toxicidad parece estar muy relacionada a las concentra-•ciones séricas elevadas.

Por lo general las concentraciones séricas máximas (2 horas después de la dosis) •deben mantenerse dentro del rango normal de 20 a 35 mcg/ml.


Para-aminosalicilato (PaS)Metabolizada en el tracto gastrointestinal (GI) y el hígado, pero su metabolito inac-•tivo para-aminosalicilato acetil se elimina renalmente. No se conoce una toxicidad específica del metabolito. El fabricante no recomienda su uso en la insuficiencia renal terminal, sin embargo en un estudio bien realizado se documentó la elimi-nación del metabolito (y de PAS) por diálisis. En varios reportes de casos, PAS se usó después de la diálisis.

La Sociedad Americana del Tórax (ATS) recomienda usar la dosis diaria usual y •administrarla después de la diálisis. Existen datos insuficientes sobre su uso en pacientes con falla renal que no están en diálisis todavía, pero no existe evidencia clara de su toxicidad.


TABLA 1. Dosis recomendadas para pacientes adultos con función renal reducida y pacientes adultos que reciben hemodiálisis.

Medicamento ¿cambio en la frecuencia?

Dosis y frecuencia recomendadas para los pacientes con una eliminación de la creatinina <30 ml/min o pacientes que reciben hemodiálisis

Isoniacida Sin cambios 300 mg una vez al día o 900 mg 3 veces/semana

Rifampicina Sin cambios 600 mg una vez al día o 600 mg 3 veces/semana

Pirazinamida Si Dosis de 25-35 mg/kg 3 veces/semana (no diaria)

Etambutol Si Dosis de 15-25 mg/kg 3 veces/semana (no diaria)

Levofloxacina Si Dosis de 750-1000 mg/kg 3 veces/semana (no diaria)

Moxifloxacina Sin cambios 400 mg diarios

Cicloserina Si 250 mg una vez al día o 500 mg 3 veces/semana*

Etionamida Sin cambios 15-20 mg/kg/día (puede ser en dosis divididas)

PAS Sin cambios Dosis de 4 g 2 veces al día

Estreptomicina Si Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Capreomicina Si Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Kanamicina Si Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Amikacina Si Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Administrar las dosis estándares a menos que existan intolerancias. ■■

Los medicamentos deben administrarse después de la hemodiálisis, durante ese mismo día. ■■

Debe considerarse el monitoreo de las concentraciones séricas para asegurarse de la absorción correcta del ■■

medicamento, de que no haya una excesiva acumulación y de poder prestar asistencia para evitar la toxicidad.

Debe haber un monitoreo cuidadoso en busca de signos de neurotoxicidad. ■■

No existen actualmente datos para pacientes que reciben diálisis peritoneal. Hasta que haya información ■■

disponible, empiece con las dosis recomendadas para pacientes que reciben hemodiálisis y verifique que la dosis sea la correcta usando el monitoreo de las concentraciones séricas.

En los pacientes obesos la dosis de los aminoglucósidos, la pirazinamida y el etambutol debe basarse en el peso ■■

corporal ideal:

Peso corporal ideal (hombres): 50 kg más 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies Peso corporal ideal (mujeres): 45 kg más 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies

cálculos estimados de excreción de la creatinina

Hombres: peso ideal corporal (kg) X (140 – edad)/72 X creatinina sérica (mg/dl) Mujeres: peso ideal corporal (kg) X 0 .85 X (140 – edad)/72 X creatinina sérica (mg/dl)

Tabla adaptada del American Thoracic Society Treatment Guidelines.

*Aún no se ha establecido si la dosis de 250 mg diarios es la más apropiada.


Resumen inSuficiencia renaL

La isoniacida (inH), la rifampicina (rif), la etionamida y el PaS no son •excretados por el riñón y sus dosis no requieren ajustes en pacientes con falla renal. La mayoría de los demás medicamentos antituberculosos requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave.

Los lineamientos de dosificación están bien establecidos para •pacientes con una eliminación de creatinina menor a 30 ml/minuto o recibiendo hemodiálisis. Los ajustes para pacientes con una falla renal más leve o que reciben diálisis peritoneal, no está bien descrita.

Siempre se recomienda el monitoreo terapéutico de los •medicamentos en pacientes con fallas en la función renal que reciben medicamentos inyectados, EMB o cicloserina para la TB. También puede ser de ayuda para los otros medicamentos que reciban.


EmbarazoEl tratamiento de la TB fármacorresistente durante el embarazo es un gran desafío. Se debe recomendar firmemente evitar el embarazo a todas las pacientes con tuberculosis MDR y en edad reproductiva. Algunos médicos clínicos hacen exámenes de laboratorio mensualmente para detectar el embarazo en su etapa temprana.

Muchos de los medicamentos usados para tratar la TB fármacorresistente son teratogé-nicos o se desconoce su seguridad durante el embarazo. Por esta razón se prefiere evitar el tratamiento agresivo de tuberculosis MDR durante el embarazo. Sin embargo, esta posición está cambiando y desde el 2003, se han publicado varios estudios y reportes (en un total de 14 pacientes) en pacientes que recibieron tratamiento para tuberculosis MDR con medicamentos de segunda línea, así como en pacientes embarazadas con enfermedad extensa que recibieron medicamentos de tercera línea. Una de las mujeres decidió terminar su embarazo. De los 13 infantes nacidos ninguno presentó anormalida-des congénitas. Un seguimiento a largo plazo reveló el desarrollo normal en 6 de estos niños (con un promedio de 3.7 años). Un niño demostró umbrales ligeramente elevados en la respuesta auditiva provocada del tronco encefálico (BAER), pero su desarrollo del lenguaje y su evaluación otorrinolaringológica fue normal. La mayoría de estos niños tuvieron exposición intrauterina a un agente inyectable y a una fluoroquinolona.

consulte con un experto en tuberculosis MDr durante el embarazo.•

Discuta varias veces con el paciente y sus familiares • acerca de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento.

En los Estados Unidos, por lo general, se evita el uso de pirazinamida (PZA) durante el embarazo, para la TB pansusceptible . En caso de TB fármacorresistente, la PZA debe usarse cuando el aislado es susceptible. El tratamiento de la TB monofármacorresistente para las embarazadas es el mismo que el de las personas que no presentan embarazo:

resistencia Medicamentos Duración

monorresistencia a inH rif+ emb + pZa 6-9 meses

monorresistencia a pZa (M. bovis)

inH+ rif+emb seguidas por inH y rif

2 meses al menos 7 meses más

monorresistencia a rif

Considere añadir una fluoroquinolona o un medicamento inyectable después del parto para acortar la duración del tratamiento.

inH+emb+pZa al menos 18 meses


Éstas son algunas opciones para la paciente embarazada y con tuberculosis MDR, así como para el equipo encargado de su cuidado médico:

El tratamiento de la TB fármacorresistente se hace con el mejor esquema posible, •aunque con frecuencia es frágil, y evitando los medicamentos teratogénicos (poten-ciales) conocidos: Aminoglucósidos y etionamida. El esquema puede fortalecerse después del parto. Un esquema probable puede incluir cicloserina, PAS, EMB o PZA si aún es susceptible. La experiencia con las fluoroquinolonas en el embarazo aún es limitada, pero estudios pequeños no han mostrado teratogenicidad.

Utilice un esquema de tratamiento estándar de tuberculosis MDR con un agente •inyectable y/o una fluoroquinolona y un agente de segunda línea adicional guiado por las pruebas de susceptibilidad. Es importante discutir los riesgos potenciales y los beneficios con el paciente y sus familiares antes de comenzar este tipo de esquemas.

Si la paciente presenta una enfermedad tuberculosa muy estable, espere para darle •tratamiento hasta después del parto. Un ejemplo podría ser una paciente asin-tomática que está a uno o dos meses del parto y se le detectó durante un examen que tiene ligero infiltrado y la baciloscopía es negativa.

Algunas veces se considera la posibilidad de interrumpir el embarazo si la vida de la •madre está en riesgo sin el uso de los medicamentos conocidos como teratogéni-cos.

TeratogénesisLos• aminoglucósidos son los únicos medicamentos para la TB que presentan una teratogénesis bien documentada. La estreptomicina y la kanamicina se consi-deran como causantes de los casos de sordera congénita bilateral (toxicidad del octavo nervio craneal) de leves a graves hasta un 17% de los embarazos. Por esta razón, la amikacina y la capreomicina tampoco se recomiendan durante el emba-razo, aunque algunos reportes indican que han sido utilizadas de manera segura.

La• etionamida ha sido asociada con defectos congénitos en varios niños, pero en general no existen suficientes datos para determinar si su uso es seguro durante el embarazo.

Por lo general las• fluoroquinolonas se evitan durante el embarazo debido a la observación de artropatías en modelos cachorros y a los eventos adversos obser-vados en monos que recibieron norfloxacina. No se ha demostrado teratogénesis en animales con levofloxacina, pero dosis muy altas han conllevado a la dismi-nución del peso del feto y al incremento de las tasas de mortalidad en las ratas. Una serie reportó los resultados de 200 mujeres expuestas a fluoroquinolonas en el primer trimestre de embarazo donde ninguno de los bebés sufrieron anormalidades musculares u óseas. Las fluoroquinolonas han sido usadas en el tratamiento de la tuberculosis MDR durante el embarazo y no se han relacionado con la identificación de teratogénesis.

La• PZa no se incluye en los esquemas de TB en la mayoría de las mujeres emba-razadas con TB fármacosusceptible en los Estados Unidos debido a la falta de datos controlados durante el embarazo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (IUATLD) recomiendan el uso rutinario de PZA durante el embarazo (al igual que algunos lugares en los Estados Unidos). Con respecto a la toxicidad del feto, aún no se ha documentado. Para mujeres con una coinfección de VIH o enfermedad fármacorresistente, debe incluirse PZA en el esquema de TB si el aislado es sus-ceptible.

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La• inH, la rif y el eMB no se han relacionado con efectos teratogenéticos. La rifabutina, la cicloserina y el para-aminosalicilato (PaS) no se han estudiado extensamente, pero resultados en modelos animales y reportes de observaciones no científicas en humanos no han demostrado toxicidad.

control de la infecciónEl control de la infección es particularmente desafiante durante el embarazo y el parto.

Consulte con los expertos en control de infecciones y tratamiento de la TB para •asegurarse que se han tomado las medidas apropiadas en el lugar donde se recibe la atención obstétrica (OB).

Si la paciente sigue siendo contagiosa al momento de dar a luz, planee con antici-•pación el parto. Reserve una sala de parto de presión negativa y personal apropiado que pueda usar máscaras N-95 u otras más eficientes. Tenga en cuenta que no sería realista esperar a que la madre dando a luz pueda usar y mantener puesta una de estas máscaras.

Manejo del recién nacidoEl manejo del recién nacido de una madre que tiene TB activa incluye dos aspectos importantes:

1. ¿El bebé está ya infectado con TB (congénita)?2. ¿Cómo podemos prevenir que el bebé se infecte con TB?

TB congénitaAfortunadamente, la TB congénita es sumamente rara. Ocurre con más frecuencia •cuando la madre no ha sido tratada (o no se le ha detectado) la enfermedad tuber-culosa poco después de una infección primaria, TB extensa o enfermedad del útero o del tracto genital.

Lactancia La mayoría de los medicamentos contra la TB son excretados en la leche materna en muy bajo nivel. Las madres y bebés recibiendo inH, cicloserina y etionamida deben tomar un suplemento de vitamina B6 (piridoxina). Las dosis de los medicamentos para la TB que los bebés reciben por medio de la leche materna son insuficientes para tratar o prevenir la TB en el infante. Pequeñas cantidades de fluoroquinolonas han sido detectadas en la leche materna. Debido al riesgo de artropatía en modelos animales inmaduros, la Sociedad americana del Tórax no recomienda el uso de fluoroquinolonas durante la lactancia. Sin embargo, en el caso de tuberculosis MDr, donde las fluoroqui-nolonas juegan un papel muy importante, los beneficios pueden superar a los riesgos. en esas situaciones, la familia deberá estar informada de los riesgos teóricos.


La TB congénita se diagnostica usualmente en las primeras semanas o meses de •vida y con frecuencia presenta lo siguiente:

Fiebre•

Irritabilidad•

Pérdida de apetito•

Lesiones en la piel•

Hepato o esplenomegalia•

Adenopatías•

Tos o dificultad para respirar•

Anormalidades diversas en la radiografía de tórax.•

Una evaluación de rutina al bebé de la madre infectada con TB o de la que se •sospecha puede estarlo, debe incluir un examen físico para evaluar estos síntomas y una radiografía de tórax.

El examen de la placenta por un patólogo puede ayudar con frecuencia. Los granu-•lomas en la placenta incrementan la posibilidad de que el bebé esté infectado. Afortunadamente, la placenta es un órgano eficiente y la mayoría de los bebés nacidos de madres con placenta granulomatosa no están infectados.

Si el bebé tiene síntomas físicos o anormalidades radiográficas que sugieran la TB •congénita, se le debe realizar inmediatamente una aspiración gástrica para recolec-tar muestras, procedimiento que tiene un alto rendimiento (cerca del 90%) tanto para el cultivo como para la baciloscopía, en caso de TB congénita. Para ver un video de demostración para la recolección de muestras por aspiración gástrica, refiérase al sitio web: www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb. Haga clic en el botón “recursos” ubicado a mano izquierda. Para bebés o recién nacidos, la muestra de aspiración gástrica puede recolectarse una vez que el bebé no esté recibiendo nada por vía oral, después de que haya dormido un largo perío-do varias veces en un día. No debe necesariamente recolectarse temprano en la mañana. Si se sospecha que el menor tiene TB congénita debe realizarse una pun-ción lumbar para obtener un conteo celular, proteínas y glucosa. También debe realizarse una baciloscopía y un cultivo del bacilo ácido alcohol resistente (BAAR). En algunas ocasiones ayudan los cultivos en sangre, lesiones en la piel y drenaje de oídos.

Dada la rareza de la TB congénita, la evaluación por sepsis y otras infecciones congénitas también deben ser consideradas en el recién nacido.

Tratamiento de presunta TB congénita Si se sospecha que un recién nacido tiene TB activa o congénita, el tratamiento para la TB activa debe iniciarse tan pronto los estudios mencionados anteriormente sean reco-lectados (tome de 2 a 3 muestras de aspiración gástrica el primer día). El tratamiento debe basarse en el patrón de susceptibilidad del aislado de la madre y deberá ser aseso-rado por el pediatra experto en TB.

Prevención de la infección en el recién nacidoSi la madre continúa siendo fuente potencial de contagio de TB fármacorresistente, •la madre y el bebé deben ser separados hasta que el riesgo de contagio desapa-rezca.

Dada la rareza

de la TB

congénita, la

evaluación por

sepsis y otras

infecciones

congénitas

también

deben ser

consideradas

en el recién

nacido.

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www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb

Si el bebé de una madre de la que se sabe o sospecha tiene TB contagiosa está •activo, afebril y su examen físico y radiografía de tórax resultan completamente normales; debe considerarse dar al infante un tratamiento profiláctico, en casos que el bebé haya sido infectado durante el parto y no tenga aún la TB activa, o para prevenir la adquisición postnatal del organismo. Si el aislado de la madre es suscep-tible a la INH o RIF, dicho medicamento debe usarse. Si la madre tiene tuberculosis MDR, debe consultar a un experto en TB pediátrica.

Si el bebé se trata con INH y está siendo amamantado, el bebé también debe reci-•bir 6.25 mg o un cuarto de una tableta de 25 mg de piridoxina. Si la madre está recibiendo INH, etionamida o cicloserina; el lactante también debe recibir piridoxi-na.

Debido a la posibilidad que un bebé tenga TB congénita subclínica tem-•prana, el infante debe ser supervisado muy de cerca (semanalmente) por un pediatra experto para detectar a tiempo el desarrollo de los síntomas mencionados anteriormente.

Si la separación de la madre y el bebé no es posible y no existe un esquema profi-•láctico práctico disponible, algunas veces se administra la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG). La BCG previene casos de TB diseminada y la muerte ocasionada por TB en los infantes. Desafortunadamente, la BCG no previene la infección con TB y puede dificultar la interpretación de la prueba cutánea de tuber-culina (PPD) durante el primer y segundo año después de la administración.

Si el bebé es asintomático y la madre ha estado recibiendo una terapia antitubercu-•losa efectiva considerándose que ya no es contagiosa, y además se cree que no existe otro caso contagioso en la casa del infante, se recomienda supervisar de cerca al infante sin necesidad de tomarle radiografía de tórax o realizar un tratamien-to profiláctico.

Prueba cutánea de tuberculina (PPD)en los recién nacidos no es frecuente que la prueba cutánea de tuberculina sea positiva, además que contribuye muy poco a la evaluación inicial. el PPD no está contraindicado en bebés. La mayoría de los expertos recomiendan considerar la prueba como confiable entre los 6 y 12 meses de vida del niño inmunocompe-tente.

Resumen eMBaraZo

el tratamiento de TB fármacorresistente durante el embarazo es •desafiante debido a:

Riesgo de teratogénesis de medicamentos antituberculosos •

Riegos de control de infección durante el servicio obstétrico •

Riesgo de transmisión al infante.•

Mientras el uso de la PZa se evita en la TB fármacosusceptible, ésta •se recomienda en casos de TB fármacorresistente durante el embarazo.


PediatríaEl tratamiento de la TB fármacorresistente en niños tiene una complejidad impredecible. En ocasiones puede ser mas fácil que el tratamiento de un adulto, pero en otras resulta mucho más difícil.

elementos que la hacen más fácil elementos que la hacen más difícil

los niños con Tb •fármacorresistente casi siempre se han contagiado de un adolescente o adulto y no se debe a años de una terapia ineficaz . lo anterior significa que sus cuerpos tienden a ser fuertes y saludables cuando se inicia el tratamiento .

los niños tienen pocos organismos •de M. tuberculosis en sus tejidos enfermos en comparación con los adolescentes y adultos, haciendo que la amplificación de la resistencia al tratamiento sea mucho menos probable .

en algunos casos de Tb •diagnosticada en niños, ésta ya ha sido controlada por su propio sistema inmune .

los niños tienden a tolerar mejor •que los adultos los medicamentos de segunda línea necesarios para el tratamiento de la Tb fármacorresistente .

los niños más pequeños tienen •mayor probabilidad de desarrollar una meningitis tuberculosa .

es difícil obtener buenas muestras •clínicas para confirmar a través de cultivo, pruebas de susceptibilidad y monitoreo clínico .

los medicamentos antituberculosos •no están disponibles comercialmente en presentación infantil .

es más difícil monitorear la •toxicidad de los medicamentos en niños .

es difícil persuadir a un niño para •que tome medicamentos, mucho más difícil es persuadirlos para que tomen múltiples medicinas de mal sabor pulverizadas y mezcladas en vehículos pegajosos y dulces durante dos o más años .

cultivosMenos del 25% de los niños son tratados para la TB basándose en cultivos •positivos.

Si hay sospecha de TB fármacorresistente, evalúe de manera agresiva y haga prue-•bas de cultivo al niño, asimismo busque todos los casos origen posibles a los que el niño haya estado expuesto.

Los niños mayores • (> 5 años) pueden producir algunas veces esputo por inducción con una nebulización salina hipertónica y una orientación cuida-dosa. La inducción de la expectoración con succión de la orofaringe posterior, también pude ser utilizada en niños pequeños.

en el caso de niños muy pequeños con TB pulmonar, es posible usar para •el cultivo de Baar, el moco que algunas veces se obtiene de la aspiración gástrica que se les realiza a primera hora de la mañana. (Para obtener instruc-ciones completas sobre aspiración gástrica, refiérase a la siguiente página en la web: www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb, y haga clic en el botón “recursos” ubi-cado en el lado izquierdo). Usualmente se consideran tres muestras de esputo o aspiración gástrica para obtener los mejores resultados. La primera aspiración

Nota: Un cultivo negativo nunca descarta la tuberculosis.

pediaTría SiTuacioneS eSPeciaLeS 129

www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb

gástrica recolectada es la que proporciona los mejores resultados y debe ser toma-da en cuenta cuidadosa y seriamente. Desafortunadamente, a pesar de las mejores técnicas de recolección, menos del 50% de los cultivos resultan positivos (este porcentaje es mayor en infantes más jóvenes). Por lo tanto, los resultados del cul-tivo sólo sirven si son positivos. Las aspiraciones gástricas ocasionalmente son positivas en niños con meningitis tuberculosa.

Las muestras del lavado broncoalveolar (BaL) generan un resultado un •poco menor que las muestras de la aspiración gástrica. Un BAL puede ser muy útil especialmente en niños enfermos, en aquellos en que el diagnóstico de TB no está confirmado, o en quienes la sospecha de fármacorresistencia es muy alta.

Un niño mayor puede y debe ser monitoreado durante el tratamiento con muestras seria-les de esputo, pero las muestras seriales de aspiración gástrica raramente son válidas debido a lo poco que aportan a los resultados. Si el paciente está sedado por alguna otra razón o procedimiento, recolecte un aspirado gástrico para evitar más molestias.

Otras muestras que pueden ser analizadas (particularmente en niños en los que se sos-pecha una TB extrapulmonar) son:

La biopsia excisional de nódulos linfáticos, hueso y otros tejidos tienen •mejores posibilidades de cultivar M. tuberculosis que las muestras obteni-das por aspiración. El cirujano y personal de la sala de operaciones no deben olvidar de mandar el espécimen en un recipiente estéril y sin formol.

Si hay sospecha de meningitis, debe recolectarse líquido cefalorraquídeo.• Los volúmenes a enviarse deben ser mucho más grandes con el fin de incrementar el resultado de la baciloscopía y cultivos

Los cultivos de micobacterias en sangre y orina son algunas veces positi-•vos en niños con TB diseminada (contacte a su laboratorio para obtener los recipientes apropiados para el procesamiento de las muestras de sangre).

TratamientoNo existen ensayos controlados para el tratamiento de la TB fármacorresistente en niños. Debido a la escasez de datos clínicos y la imposibilidad de describir completamente la enfermedad de TB pediátrica, la acción más prudente para tratar a un niño con TB fár-macorresistente es usar los mismos principios que en el adulto y asesorarse con un experto.

Basados en pequeñas series y en la experiencia con los pacientes adultos, se recomien-dan los siguientes esquemas de tratamiento:

TB monorresistente a la isoniacida (inH) en niños

Seis meses de rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB). A veces es nece-sario un tratamiento más largo (de 9 a 12 meses) si el paciente tiene una respuesta lenta a la terapia.

TB monorresistente a la PZa en niños

Frecuentemente causada por la M. bovis. La M. bovis puede transmitirse desde un adul-to infeccioso, pero es más común adquirirla por la ingestión de productos lácteos no pasteurizados. El espectro de la enfermedad tuberculosa causado por M. bovis es igual al causado por M. tuberculosis, pero existe una frecuencia desproporcionada de adeno-

Debido a la

escasez de

datos clínicos y

la imposibilidad

de describir

completamente

la enfermedad

de TB pediátri-

ca, la acción

más prudente

para tratar a

un niño con TB

fármacorresis-

tente es usar los mismos

principios que en el adulto y

asesorarse con un experto.


patías (en particular intrabdominales y cervicales). El tratamiento para la TB por M. bovis

es de 2 meses de INH, RIF y EMB; seguidos de al menos 7 meses de INH y RIF (puede ser una sola vez por DOT dos veces por semana). La duración de la terapia debe exten-derse para la TB por M. bovis en caso de que el paciente experimente una respuesta clínica lenta.

TB multifármacorresistente en niños

Existen varias series publicadas, en su mayoría de Nueva York, Sudáfrica, y recientemen-te Perú. Los niños sudafricanos fueron tratados con 4 ó 5 medicamentos (al menos 2 ó 3 medicamentos de los que se presumía que el asilado del caso origen era susceptible) por un período de 9 a 12 meses. No se identificaron casos de enfermedad diseminada. Todos los niños se mejoraron después de 30 meses de seguimiento. Los autores de Nueva York recomendaron un tratamiento de 1 año para las formas de TB no tan graves o que no amenazan con la muerte, y un mínimo de 18 meses de tratamiento para formas de TB graves y que amenazan con la muerte.

Entre los 38 niños peruanos en tratamiento para tuberculosis MDR, un 29% tenían hallaz-gos radiográficos severos. Todos recibieron tratamiento con al menos cinco medicamen-tos incluyendo un inyectable por un mínimo de 6 meses después de la conversión del cultivo y una fluoroquinolona por la duración del tratamiento. La duración total del trata-miento fue entre 18 y 24 meses. Muchos niños presentaron efectos colaterales (42%), pero todos fueron manejables sin interrumpir el tratamiento por más de 5 días. No se observaron molestias en articulaciones ni músculo esqueléticas. La curación o la proba-ble cura se logró en el 95% de estos niños.

En ausencia de datos eficaces de estudios aleatorios y controlados, los siguientes son los principios generalmente aceptados para el tratamiento de la tuberculosis MDR en niños:

Para la TB multifármacorresistente, deben emplearse al menos 4 medica-•mentos a los que el aislado es susceptible, incluyendo las fluoroquinolonas y los agentes inyectables.

Deben usarse como mínimo 3 medicamentos a los cuales el aislado es sus-•ceptible por no menos de 18 meses.

en el caso de los niños sintomáticos o con enfermedad radiográfica exten-•sa, el tratamiento debe continuarse por mínimo 18 meses después de empezar a mostrar mejoría clínica o radiográfica.


Administración de los medicamentos Muy pocos medicamentos antituberculosos están disponibles en preparaciones líquidas o en tabletas pequeñas apropiadas para la dosificación pediátrica y por lo general:

Las dosis aproximadas de medicamentos son adecuadas.• Es impo-sible lograr dosis exactas de fragmentos de píldoras y de porciones de cáp-sulas. Si la dosis del niño es de 100 mg y el medicamento viene en tabletas de 250 mg, 2 tabletas proveerán 5 dosis. Cualquier pequeña discrepancia en la dosificación se equilibrará con las dosis siguientes.

corte las tabletas en fragmentos aproximados• (congele la etionamida en una bolsa plástica pequeña antes de dividirla en fragmentos), para niños más pequeños pulverice los fragmentos.

agite las cápsulas abiertas y aproxime las fracciones para las •dosis.

Mezcle las tabletas pulverizadas o el contenido de la cápsula en una •cantidad pequeña del vehículo.

Déle a probar al menor una pequeña cantidad del vehículo antes que sea •mezclado con el medicamento, luego déle el medicamento mezclado con el vehículo y posteriormente vuelva a darle el vehículo sin medica-mento.

Algunos polvos se disolverán bien en el líquido y podrán pasar a través •de una jeringa. Un dispensador con una abertura más grande, como un cuentagotas/gotero, es mejor que una jeringa y se administrará una mayor proporción del medicamento ya que no se quedará pegado en la jeringa.

Si mezcla la medicina en un vehículo, utilice una cantidad pequeña del •vehículo. El niño no deseará tomar muchas cucharadas de los medica-mentos. Muchos niños preferirán las píldoras o los gránulos pulverizados si se les da en un vehículo suave.

Otra forma de hacerlo es poniendo una capa delgada de vehículo suave •en la cuchara, el polvo o el fragmento de la píldora encima, seguido por otra capa de vehículo suave (haciendo un sándwich y previniendo que se sienta el sabor de los medicamentos).

inmediatamente después de administrado el medicamento, dé •comida fresca o una bebida para limpiar el paladar.

Dé premios e incentivos.•

algunos medicamentos pueden mezclarse en pequeñas cantidades •de líquido para dárselo a los bebés en un dispensador de medica-mento especial similar a un tetero o chupete/chupón. Algunos bebés chuparán el medicamento de un tetero mientras duermen como un acto reflejo. A continuación, déle agua en un tetero limpio con el fin de limpiarle la boca.

Sea flexible, pero firme.• Al niño se le deben dar algunas opciones, pero nunca la opción de tomar o no tomar el medicamento.

el método de administración probablemente tenga que ser cambia-•do durante el transcurso del tratamiento.


Medicamentos específicos para la TB (Ver Tablas 1–8,”Dosificación Pediátrica de los Medicamentos”).

etambutol (eMB)Utilícelo con precaución en niños porque en adultos a quienes se les administraron •altas dosis de EMB desarrollaron toxicidad óptica. Aunque es difícil monitorear niños en busca de signos de toxicidad óptica, no existen hasta el momento casos bien documentados.

El EMB puede y debe usarse para tratar niños con TB fármacorresistente cuando el •asilado es susceptible.

La dosis recomendada de EMB para niños es de 15 a 25 mg/kg/día en una dosis •única diaria. Debido a que la toxicidad ocular en adultos está directamente relacionada con la dosificación, muchos médicos clínicos se sienten más tranquilos manteniendo la dosis cerca de 15 mg/kg. Esto es especialmente válido cuando el medicamento se está utilizando por muchos meses. Desafortuna-damente, este medicamento funciona como bactericida solamente en las dosis más altas y los niños necesitan dosis más altas que los adultos para alcanzar los mismos niveles.

Déle instrucciones a las familias para que observen y detecten cualquier evidencia •de problemas en los ojos: Cuando el niño se frota los ojos o parpadea en exceso, cuando se sienta muy cerca para ver la televisión o cuando tiene dificultad al coger objetos. Incluso ofrézcale una galleta pequeña y observe cuidadosamente como la coge al recibirla. un niño cuya visión ha cambiado no podrá coger objetos pequeños con tanta precisión como lo hacía antes. Monitoree la agudeza visual en los niños más grandes por medio de los optotipos de Snellen y de herra-mientas para evaluar la visión del color (colorimetría).

El EMB viene en tabletas blancas de 100 mg y de 400 mg, las cuales pueden pul-•verizarse relativamente fácil y administrarse en líquido o comida. También pueden darse independientemente de la comida.

etionamidaLos niños la toleran mejor que los adultos, con muchas menos molestias gastroin-•testinales (GI).

Dosificación: 15 a 20 mg/kg/día en dosis única diaria o en dosis divididas (máximo •1 gramo).

Para asegurar la tolerancia, empiece con pequeñas dosis de aproximadamente 5 •mg/kg una vez al día e incremente gradualmente la dosis cada 3 a 5 días. Después de unas pocas semanas de administrar la totalidad de la dosis dividida en dos dosis al día, el niño puede intentar tomar la dosis en una dosis única diaria con la comi-da.

La etionamida viene también en tabletas revestidas de 250 mg sin ranura. • Si el niño necesita una dosis parcial, la tableta puede congelarse y así partirse dentro de una pequeña bolsa plástica. Los fragmentos se usarán en las siguientes dosis de manera que se consiga la dosis exacta en el transcurso de varias dosifica-ciones.

Al igual que con los adultos cuando toman etionamida, a los niños se les debe dar •un suplemento de piridoxina y debe monitorearse la función tiroidea.


cicloserinaPor lo general es bien tolerado por los niños, aunque han habido informes de efec-•tos colaterales que afectan el sistema nervioso central (SNC).

Los niveles de los medicamentos no han sido tan consistentes como los que se •observan en los adultos, pero deben seguir siendo monitoreados con el fin de mi-nimizar el riesgo de toxicidad.

fluoroquinolonasLas fluoroquinolonas por lo general se han evitado en niños debido a que se han •observado artropatías en modelos animales. Miles de niños han recibido fluoroqui-nolonas (generalmente por cortos períodos de tiempo) y no se les han encontrado artropatías o anormalidades óseas. Algunos pacientes han sido monitoreados en busca de toxicidad por fluoroquinolonas examinándolos histopatológicamente, con imagen de resonancia magnética (MRI) y ultrasonido, sin detectárseles daños óseos o en las articulaciones. Existen casos que informan de al menos 50 niños que han sido tratados con fluoroquinolonas por un período mayor a 6 meses y no han pre-sentado artropatías. Las tasas de artralgia reversible han sido similares a las de los adultos.

Los lineamientos nacionales apoyan el uso de las fluoroquinolonas en el •tratamiento de niños con tuberculosis MDr si el medicamento es vital para el esquema. Se recomienda a los padres y médicos estar muy atentos a quejas músculo esqueléticas.

La levofloxacina• posee una mejor actividad contra la TB que la ciprofloxacina (la cual está autorizada para el tratamiento de infección en el tracto urinario en niños). Se ha estudiado la levofloxacina en otitis media y en neumonía adquirida en la comunidad en niños. Basándose en datos anteriores de farmacocinética en niños y extrapolando experiencias en adultos con TB fármacorresistente, se ha propuesto la dosis de 10 mg/kg en una dosis única diaria para niños de 5 años o más; y de 15 a 20 mg/kg/día, divididos en dos veces al día para los menores de 5. No existen informes que establezcan la seguridad o eficacia de las fluoroquinolonas en el tratamiento de la TB en niños. La levofloxacina viene en tabletas no ranuradas de 250 y 500 mg. También actualmente se encuentra disponible una suspensión de 25 mg/ml (aprobación basada en los datos de bíoequivalencia generados en adultos).

No existen publicaciones de farmacocinética y seguridad de la • moxifloxacina en niños

El uso a largo plazo de las fluoroquinolonas puede promover el desarrollo de • Estrep-tococo pneumoniae resistente a las quinolonas. Aunque por lo general los niños no son tratados con fluoroquinolonas ante la sospecha de enfermedad neumocóxica, sus familiares adultos sí. Por lo tanto, debe considerarse la posibilidad de enferme-dad neumocóxica resistente a las fluoroquinolonas.

Las fluoroquinolonas no están autorizadas para ser usadas en niños muy pequeños debi-do a que se han observado artropatías en modelos animales. El uso de las fluoroquinolo-nas en niños debe hacerse con el previo consentimiento escrito por parte de los padres. Los padres y todas las personas encargadas del cuidado del niño deben estar atentos a cualquier signo o síntoma de toxicidad, incluyendo dolor en las extremidades, hinchazón o cualquier clase de limitación en los movimientos.


Para-aminosalicilato (PaS)El PAS está comercializado en una formulación de gránulos con buena tolerancia. •Los paquetes de gránulos contienen 4 gramos de PAS.

La dosis pediátrica es de 200 a 300 mg/kg/día divididas en 2 a 4 dosis (la mayoría •de los niños pueden tolerar la dosis dividida tan sólo en 2 dosis diarias). La dosis diaria máxima es de 10 g.

aplane el paquete de gránulos de tal modo que se dispersen uniforme-•mente dentro del mismo. el paquete puede seccionarse con el fin de aproxi-mar la dosis necesaria, ej.: córtelo en 4 cuadrantes para dosis de 1 gramo. Los gránulos pueden ser esparcidos encima o mezclados con una pequeña canti-dad de comida suave y así se toleran mejor. Algunos expertos dosifican el PAS con comidas ácidas para mejorar su absorción.

Medicamentos inyectablesLos medicamentos inyectables son la base en el tratamiento de la tuberculosis •MDR en adultos y deben incluirse en el tratamiento de niños.

Mientras la mayoría de los adultos eligen recibir los medicamentos intramuscular-•mente, a muchos de los niños se les debe mantener un catéter intravascular per-manente para uso en períodos prolongados. Los catéteres puestos percutánea-mente funcionan bien en algunos niños, para los más chicos por lo general es mejor un catéter tipo Broviac puesto quirúrgicamente para que les dure durante los meses del tratamiento.

Los niños que reciben aminoglucósidos o capreomicina deben supervisarse, al igual •que los adultos, con pruebas auditivas y vestibulares. También deben examinárse-les la función renal.


Tabla 1–8: Dosificación pediátrica de los medicamentos Las siguientes tablas están diseñadas para ayudar a los médicos clínicos a elegir las dosis pediátricas basándose en fracciones de tabletas y cápsulas.

estas son las dosificaciones aproximadas. Si una fracción de la tableta se admi-nistra en una sola dosis y el restante es dado en las siguientes dosificaciones, la dosis exacta se administrará en una serie de dosis. no importa si cada dosis individual es exacta, de hecho, nunca lo serán.

TABLA 1. iSoniaciDa

Peso del niño Dosis diaria de isoniacida 10–15 mg/kg

Kilógramos libras milígramos TableTas 100 mg TableTas 300 mg

3–5 6 .6–11 50 mg 1/2 0

5–7 .5 11–16 .4 75 mg 3/4 0

7 .5–10 16 .5–22 100 mg 1 0

10–15 22–33 150 mg 0 1/2

15–20 33–44 200 mg 2 0

sobre 20 sobre 44 300 mg 0 1

La dosis máxima diaria de isoniacida es de 300 mg.

TABLA 2. rifaMPicina

Peso del niño Dosis diaria de rifampicina generalmente dosis de 12–17 mg/kg

Kilógramos libras milígramos cápsulas 150 mg cápsulas 300 mg

4–7 .5 9–16 75 mg 1/2 0

7 .5–12 .5 17–27 150 mg 1 0

12 .5–17 .5 28–38 225 mg 1 1/2 0

17 .5–25 39–55 300 mg 0 1

25–35 55–77 450 mg 1 1

sobre 35 sobre 77 600 mg 0 2

La dosis máxima diaria de rifampicina es de 600 mg


Dosificación pediátrica de los medicamentos

TABLA 3. PiraZinaMiDa

Peso del niño Dosis diaria de pirazinamida de 20–40 mg/kg

Kilógramos libras milígramos TableTas 500 mg

3–6 .25 6 .6–13 125 mg 1/4

6 .25–12 .5 14–27 250 mg 1/2

12 .5–20 27–44 500 mg 1

20–27 44–59 750 mg 1 1/2

27–35 59–77 1000 mg 2

35–46 77–101 1250 mg 2 1/2

46–54 102–119 1500 mg 3

54–62 119–136 1750 mg 3 1/2

sobre 62 sobre 136 2000 mg 4

dosifique a los niños obesos de acuerdo al peso magro del cuerpo

La dosis máxima diaria de pirazinamida es de 2 gramos

TABLA 4. eTaMBuToL

Peso del niño Dosis diaria de etambutol 15–25 mg/kg

Kilógramos libras milígramos TableTas 100 mg TableTas 400 mg

4–6 9–13 100 mg 1 0

6–8 14–17 150 mg 1 1/2 0

8–12 .5 18–27 200 mg 2 0

12 .5–17 .5 28–38 300 mg 3 0

17 .5–22 .5 39–49 400 mg 0 1

22 .5–27 .5 50–60 500 mg 1 1

27 .5–32 .5 61–71 600 mg 2 1

32 .5–37 .5 72–82 700 mg 3 1

37 .5–55 83–121 800 mg 0 2

56–75 123–165 1200 mg 0 3

dosifique los niños obesos de acuerdo al peso magro del cuerpo

La dosis máxima diaria de etambutol es de 2.5 gramos



TABLA 5. cicLoSerina

Peso del niño Dosis diaria de cicloserina 10–20 mg/kg dividida dos veces al día

Kilógramos libras milígramos cápsulas 250 mg

8–12 17–26 83 mg Vo dos veces al día 1/3 Vo dos veces al día



25–38 55–84 250 mg Vo dos veces al día 1 Vo dos veces al día

sobre 38 comience con 1 cápsula (250 mg) dos veces al día . si el nivel es menor a 25 mcg/ml, considere la dosis total diaria de 750 mg divididos en 2 dosis

La dosis máxima diaria de cicloserina es de 1 gramo

TABLA 6. eTionaMiDa

Peso del niño Dosis diaria de etionamida 15–20 mg/kg divida dos veces al día

Kilógramos libras dosis inicial Tamaño de la dosis dosis final

8 .4–11 18 .5–24 82 .5 mg Vo al acostarse

1/3 tableta 82 .5 mg Vo dos veces al

día

11 .1–16 .6 24–36 .5 125 mg Vo al acostarse

1/2 tableta 125 mg Vo dos veces al

día

16 .7–20 36 .5–44 165 mg Vo al acostarse


día

20–25 44–55 187 mg Vo al acostarse


día

25–33 .3 55–73 250 mg Vo al acostarse

1 tableta 250 mg Vo dos veces al

día

sobre 33 .3 sobre 73 250 mg Vo al acostarse

1 tableta 250 mg Vo dos veces al

día

500 mg Vo al acostarse

La dosis máxima diaria de etionamida es de 1 gramo



TABLA 7. caPreoMicina/aMiKacina/KanaMicina/ eSTrePToMicina

Medicamento Dosis diaria

capreomicina/amikacina/Kanamicina 15–30 mg/kg/día hasta 1 gramo iV o im

estreptomicina 20–40 mg/kg/día hasta 1 gramo iV o im

La dosis máxima diaria es por lo general de 1 gramo, pero a un niño grande y corpulento se le debe tratar como a un adulto

TABLA 8. Para-aMinoSaLiciLaTo (PaS)

Peso del niño Dosis diaria de PaS 200–300 mg/kg/día en dosis divididas

Kilógramos libras gramos paQueTe

8–10 17–22 1 gr Vo dos veces al día 1/4 paquete

10–15 22–34 1 .5 gr Vo dos veces al día ó 1 gr Vo tres veces al día

3/8 paquete dos veces al

día ó 1/4 paquete tres veces al día



30–40 67–88 4 gr Vo dos veces al día 1 paquete

sobre 40 sobre 89 5 gr Vo dos veces al día 1 1/4 paquete

La dosis máxima diaria de PaS es de 10 gramos


Resumen PeDiaTría

Los niños con TB fármacorresistente por lo general sufren menos •efectos colaterales que los adultos con los medicamentos antituberculosos de segunda línea.

La dosificación de los niños con tabletas y cápsulas requiere •paciencia y creatividad.

Las fluoroquinolonas deben usarse con precaución en niños •pequeños.

Los niños tienen una carga bacilar menor en comparación con los •adultos. Mientras que algunas series reportan períodos más cortos de tratamiento para la tuberculosis MDR, por lo general la duración debe aproximarse a la de los adultos (al menos por 18 meses).

La TB fármacorresistente en niños debe ser tratada por los médicos •y clínicas con mayor experiencia. Consulte con un experto en TB pediátrica a lo largo del tratamiento del paciente.


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Capítulo 5. Situaciones especiales

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