Cirugía Laparoscópica en Cáncer de Colon y Recto

Acad. Dr. Quintín H González Contreras FASCRS Jefe del Servicio de Colon y RectoInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránVicepresidente Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología.

Introducción • La experiencia en cirugía laparoscópica de

colon se ha ido incrementando desde su introducción en los 90´s

▫ La mejoría en las técnicas y el desarrollo del equipo han permitido que la cirugía laparoscópica emule casi todo procedimiento abierto

Espectro más amplio de aplicaciones en patología benigna y maligna

Maartense S, et al. Ann Surg 2004; 240:948-992. Delgado L, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:420-428.

Introducción • Limitantes

▫ Implantes en los puertos.Actualmente es igual la incidencia de

recurrencia a nivel de la herida quirúrgica.Resultado oncológicoMárgenes de resección y cantidad de ganglios

Maartense S, et al. Ann Surg 2004; 240:948-992. Delgado L, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:420-428.

Equipo multidisciplinario

Médico de primer contacto

Gastroenterólogo

Radiólogo

Cirujano colorrectal

Diagnóstico temprano

COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CÁNCER

RESULTADOS ONCOLÓGICOSRESULTADOS ONCOLÓGICOS

Antonio LacyAntonio Lacy (Lancet 2002)(Lancet 2002)

Seguimiento de 43 mesesSeguimiento de 43 meses

• 208 pacientes 208 pacientes

• Sobrevida en Estadio III Sobrevida en Estadio III más alta significativamente a más alta significativamente a favor de laparoscopía vs. Tradicionalfavor de laparoscopía vs. Tradicional

• Estadio I y II sin diferencia significativa.

• Recurrencia Tumoral Recurrencia Tumoral fue significativamente menor en fue significativamente menor en el grupo laparoscópico vs. tradicionalel grupo laparoscópico vs. tradicional

COLECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PARA CÁNCER

a)a) Sobrevida a 5 añosSobrevida a 5 años

b)b) Periodo libre de enfermedad a 5 añosPeriodo libre de enfermedad a 5 años

Lacy AM, et al: Laparoscopy-assisted colectomy versus open Lacy AM, et al: Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:

a randomized trial. Lancet 359;2224-9, 2002.a randomized trial. Lancet 359;2224-9, 2002.

N.C.I. C.O.S.T.N.C.I. C.O.S.T. Nelson. New Eng J Med 2004 May. Nelson. New Eng J Med 2004 May.

RESULTADOS ONCOLÓGICOSRESULTADOS ONCOLÓGICOS

N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

• 48 hospitales, 872 pacientes. • Seguimiento 4.4 años.

N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

• Tasas de recurrencia similares • Menor tiempo de retorno a la VO • Menor dolor• Menor estancia hospitalaria

El abordaje laparoscópico es una alternativa fiable como tratamiento de cáncer de colon.

N Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2050-9

• Bases de datos de:

COST COLOR CLASICC Seguimiento de 3 años

Arch Surg. 2007 Mar;142(3):298-303.

Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials.

• Meta-análisis

• 12 estudios (3346 pacientes)

▫ No hay diferencia significativa en cuanto a: Hernias incisionales, reintervenciones, metástasis a sitios de puertos,

recurrencia en herida quirúrgica, mortalidad relacionada a cáncer, mortalidad en general

Cancer Treat Rev. 2008 Oct;34(6):498-504.

Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection.

• 12 estudios, 3346 pacientes.

Sin diferencias en hernias incisionales, reintervenciones, recurrencia local, sitios de puertos y heridas, mortalidad relacionada a cáncer y general.

• Se anexaron 4 estudios más.

Sin diferencias en recurrencias.

Cochrane Database Syst Rev. 2008

Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer.• 48 estudios, 4224 pacientes.

▫ La mayoría no eran ensayos clínicos aleatorizados

▫ Sin diferencia significativa tiempo libre de enfermedad, recurrencias, morbimortalidad, dehiscencia, resección de márgenes y ganglios linfáticos resecados.

▫ Menor sangrado, tiempo de retorno a la via oral, dolor y respuesta inmune.

▫ Mayor tiempo quirúrgico, mayor costo.

Parece existir ventajas a corto plazo, aún sin evidencia a largo plazo

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200

Short-term costs of conventional vs laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial).

• Análisis de costo a 3 meses• 682 pacientes • Mayor costo total en los 452 laparoscópicos

• Libras 6899 vs Libras 6631DS 268 (95%IC - 689 a 1457)

• Cirugía de Recto más cara que la de colon Pounds 8259 vs Pounds 5586

• Un costo ligeramente mayor sin las ventajas clínicas demostradas.

Br J Cancer. 2006 Jul 3;95(1):6-12.

Cirugía Laparoscópica de Colon en México• Decanini C, Milson JW, Bohm, Fazio V. Laparoscopic

Oncologic Abdominoperinal Resection ; Dis Colon Rectum 37:228-252,1994

6 Casos4 Estomas

2 RAPCasos SeleccionadosNo morbi-mortalidad

» Estudio piloto

»10 abiertos Vs 10 laparoscópicos

Estudio extenso

28 abiertos Vs 28 laparoscópicos

Contraindicaciones - Edad• No es una contraindicación

▫ 298 ptes.** No hubo diferencia en complicacioens y

conversión Menor estancia hospitalaria, días en UCI fue

< en pacientes de 70 años▫ Pacientes. de 70 años → Menor morbilidad en CL*

Solamente la edad no es una contraindicación para la resección laparoscópica del Cáncer de colon.

(Nivel de evidencia 2b)

*Delgado et al. Could age be an identication for laparoscopic celoectomy in CRC. 2000. Surg Endosc. 14:22-26**Schwandner et al. Advanced edge indication or contraidiaction for LC for CRC. 1999. Dis Col Rec. 42:356-362

Contraindicaciones - Obesidad• Ventilación transoperatoria*• Reserva respiratoria• Facilidad del prodecimiento

▫ Mano asistida• Convesión es mayor con IMC > 29• > Complicaciones pulmonares e infecciones• No estudios comparativos aberta vs laparoscópica

La obesidad no es una contraindicación absoluta, pero aumenta la tasa de Conversión y complicaciones en pacientes con IMC > 30.

(Nivel 2c)

Pikarky et al. Is obesity a high risk factor for laparoscopic colorectal surgery. 2002

Surg Endosc 16:855-858.

Contraindicaciones – Adherencias

• Responsables del 17% de las conversiones

• 200 ptes

▫ Igual tasa de conversión

▫ Igual morbilidad

Sin antecedentes Quirúrgicos vs.

Con antecedentes

Las aherencias no son una contraindicación para la colectomía laparoscópica(Nivel 4)

Pandya et al. Laparoscopic colectomy. Indications for coversion to laparotomy1999. Arch Surg 134:471-475

Resultados del Tratamiento Laparoscópico del Cáncer de Colon,

Seguimiento a Mediano Plazo

Cirugía Laparoscópica

Género

p 0.42

Comorbilidades • Diabetes Mellitus

▫ 12 (30.0%) • Hipertensión Arterial

▫ 8 (20.0%) • Cardiopatia Isquémica

▫ 3 (7.5%)

Variables del tumor Localización del Tumor Ciego 15 (37.5%)

Ascendente 12 (30.0%)

Sigmoides 13 (32.5%)

Grado de diferenciación Bien 8 (20%)

Moderado 28 (70%)

Pobre 2 (5.0%)

Indiferenciado 2 (5.0%)

Márgenes Positivos 0 (0%)

Negativos 40 (100%)

Ganglios resecados < 12 0 (0%)

12-19 9 (22.5%) >20 31(77.5%)

Estadio AJCC

Variables Quirúrgicas

Complicaciones

Recurrencias

Análisis MultivariadoFuga de anastomósis

Análisis MultivariadoRecurrencia a distancia Análisis Multivariado para recurrencia a distancia

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5

Edad 58 58 74 62 59

DM No No Si Si Si

Localización Derecho Derecho Derecho Sigmoides Derecho

Grado de Diferenciación

Moderado

Moderado

Moderado Moderado Poco

Invasión del Tumor (T)

3 3 4 3 3

Estadio AJCC III IV III IV III

Kaplan-Meyer

• Sobrevida libre de recurrencia.

22.4 meses

Kaplan-Meyer • Sobrevida global a 3, 2 y un año de los pacientes sometidos a cirugía

laparoscópica de cáncer de colon

MesesMeses

Meses

1 año 92.5%

2 años72.5%

3 años60%

Kaplan-Meyer • Sobrevida global a 3 años de acuerdo a Estadio del tumor.

I 73.6 %II 62.5%III 50%IV 0%

Discusión

• Tamaño muestral, algunos resultados no son concluyentes.

• Resultados comparables con otras series de mayor tamaño.

Discusión Variables González

QH (2009)

Fleshman (2007) Ann Surg

COLOR (2009) Lancet oncol

Surg Endosc (2005) Jacob

Lancet (2002) Lacy

(2004) NEJM

Número de pacientes

40 435 627 129 111 435

Tamaño de la Hx Qx (cms)

6 (5-7) -------- ------- ------ 5.5 (4.4-6.5)

6 (2-35)

Sangrado Qx (ml)

256.8(±100)

--------- 100 (19-450) ------- 105 (±99) ______

Tiempo Qx (min)

115.6 (±20)

166 145 (102-230)

185 (±51) 142 (±52) 150 (35-450)

Retorno a VO (Días)

2 (±1) ------ ------- -------- 2.2(±1.7) -----------

Estancia Hospitalaria (días)

5 (4-20) 5.5 ------ 5.9 (3-23) 5.2(±2.1) 5 (4-6)

Complicaciones totales

9 (22.5%) 10 (2.9%) 111 (21%) 81 (13.6%) 14(12.6%) 92 (21%)

Ganglios linfáticos

20.7 (±6) 12 10 (3-20) 10.1 11.1 (±7.9)

12

Discusión

• Baja tasa de complicaciones

• Menor tiempo quirúrgico

• Corta estancia hospitalaria

• Resultados oncológicos aceptables

• Sin implantes en sitios de puertos

CURVA DE APENDIZAJE

Conclusiones

• Mayor predisposición para fuga de anastomosis

▫ Mayores de 60 años, DM, colon izquierdo, E III-IV.

Conclusiones

• Tamaño muestral pequeño

• Baja morbilidad y resultados de sobrevida comparables con series más grandes.

• Primer estudio en Latinoamérica de la seguridad del abordaje laparoscópico para cáncer de colon

Use of the Harmonic Scalpel as a Safe Instrument for Vascular Control in the Laparoscopic Colectomy

Quintín González MD, Héctor Tapia M.D, Homero Rodríguez Zentner MD, Heidy Rápalo MD, Rabí Mejía, Roger Vega MD, Juan C. Castellanos MD, Roberto Castañeda Argáiz, Omar Vergara MD.

A comparative analysis for the protective ileostomy closure by laparoscopic vs. open colorectal surgery

Quintín H. González MD, J. Manuel Moreno-Berber MD, Omar Vergara-Fernández MD, Héctor Tapia-Cid de León MD, Homero Rodriguez MD, Roberto Castañeda Argaíz MD

Conclusiones

• Ventajas basadas en evidencia

▫ Mayor tiempo quirúrgico con tendencia a disminuir▫ Menor sangrado operatorio ▫ Menor tasa de complicaciones ▫ Menor tiempo de retorno a la vía oral ▫ Menor estancia hospitalaria▫ Baja tasa de conversión▫ Costo similar o más alto en el grupo laparoscópico▫ No diferencias oncológicas

Guller U, Jain N, Hervey S, et al. Arch Surg Nov, 2003; 138(11): 1179-1186

Diseases of the Colon & Rectum 49(4)April;2006:446 - 463 Kennedy GD. Ann Surg. 2009 Apr;249(4):596-601

Aalbers AG Surg Endosc. 2008 Aug;22(8):1769-80.

Conclusiones• El Cáncer colon es una causa importante de

morbi/mortalidad, con un alto costo social y es altamente prevenible

• La vigilancia y monitorización pueden prevenirlo

• El tratamiento curativo es la cirugía• El abordaje laparoscópico es seguro y factible en

manos expertas, con baja morbi/mortalidad, con resultados oncológico similares a la cirugía abierta

RESECCION ANTERIOR BAJA LAPAROSCOPICA

Gracias