CÁNCER GÁSTRICO EN PACIENTES DE MÉDERI - HOSPITAL ...

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CÁNCER GÁSTRICO EN PACIENTES DE MÉDERI - HOSPITAL

UNIVERSITARIO MAYOR ENTRE LOS AÑOS 2011 - 2014

Investigador principal:

Andrés Mauricio Ortega Canizales, MD

Sergio Alejandro Alzate Cardozo, MD

Co-investigadores:

Andrés Isaza Restrepo MD, Especialista en cirugía general

Ana María Barragán, MD, MPH, PhD(c)

Trabajo de grado para optar al título de

Especialista en Cirugía General

HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR - MÉDERI

UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

Bogotá, Septiembre 23 de 2016

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“La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los

investigadores en su trabajo, sólo velará por el rigor científico, metodológico y ético del

mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”

3

AGRADECIMIENTOS

A nuestras familias, quienes nos acompañaron en cada paso de estos 4 años. A

nuestros docentes por hacer de nuestra residencia una experiencia inolvidable. Al

doctor Andrés Isaza Restrepo, quien siempre nos acompañó, se interesó y se

preocupó junto a nosotros. Y finalmente a la Cirugía General, que nos permitió

iniciar un camino de amor al arte.

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DEDICATORIA

Para nuestros padres y hermanos, que se dedicaron y trasnocharon a nuestro lado. Para

nuestros compañeros de residencia, a quienes siempre intentamos dejar nuestros

conocimientos y ejemplo. Y para nosotros mismos, porque nadie como nosotros sabe lo

que se vive día a día.

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CONTENIDO

RESUMEN ............................................................................................................................................ 8

ABSTRACT ............................................................................................................................................ 9

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 10

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................... 12

3. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................ 14

4. PREGUNTA .................................................................................................................................... 15

5. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................................... 16

5.1. Generalidades ............................................................................................................................ 16

5.2. Factores de riesgo ...................................................................................................................... 18

5.3. Clínica ......................................................................................................................................... 20

5.4. Diagnóstico ................................................................................................................................. 21

5.5. Tratamiento ............................................................................................................................... 24

5.6. Seguimiento ............................................................................................................................... 26

6. PROPÓSITOS ............................................................................................................................ 28

7. OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 29

7.2. Específicos: ................................................................................................................................. 29

8. METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 30

1. Tipo y diseño general del estudio ................................................................................................ 30

8.2. Población y Muestra ................................................................................................................... 30

8.2.1. Población universo .................................................................................................................. 30

8.3.2. Población blanco ..................................................................................................................... 30

8.3.3. Población elegible ................................................................................................................... 30

8.3.4. Tamaño de la muestra y muestreo ......................................................................................... 30

8.4. Criterios de selección ................................................................................................................. 30

8.4.1. Criterios de inclusión: .............................................................................................................. 30

8.4.2. Criterios de exclusión: ............................................................................................................. 31

8.5. Variables ..................................................................................................................................... 31

8.6. Técnicas y procedimiento para la recolección de la información .............................................. 43

6

8.6.1. Instrumentos a utilizar ............................................................................................................ 43

8.6.2. Forma de recolección de los datos.......................................................................................... 44

8.6.3. Sistematización de la información .......................................................................................... 44

8.7. Métodos para el control de calidad de los datos ....................................................................... 45

8.7.1. Sesgo de selección ................................................................................................................... 45

8.7.2. Sesgos de información ........................................................................................................... 45

8.7.3. Control del dato ...................................................................................................................... 46

8.8. Plan de análisis de resultados .................................................................................................... 46

8.8.1. Métodos y modelos de análisis según tipo de variables ......................................................... 46

8.9. Aspectos éticos ........................................................................................................................... 47

8.10. Presupuesto ............................................................................................................................. 47

8.11. Cronograma .............................................................................................................................. 48

9. RESULTADOS ............................................................................................................................... 48

9.1. Características sociodemográficas y antecedentes ................................................................ 49

9.2. Presentación clínica ................................................................................................................ 51

9.3. Presentación del cáncer gástrico, abordaje terapéutico y presentación tumoral post-

quirúrgica ...................................................................................................................................... 52

9.4. Seguimiento a corto plazo ...................................................................................................... 60

10. DISCUSIÓN ................................................................................................................................... 61

11. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 68

12. REFERENCIAS ..................................................................................................................... 70

CONTENIDO DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de Borrmann……………………………………………………….22

Tabla 2. Operacionalización de variables………………………………………………….31

Tabla 3. Códigos CIE10……………………………………………………………………43

Tabla 4. Discriminación de presupuesto…………………………………...………………47

Tabla 5. Cronograma de trabajo……………………………………………………………48

Tabla 6. Variables sociodemográficas y antecedentes……………………………………..49

7

Tabla 7. Variables de presentación clínica (Signos y síntomas)…………………..…..…...51

Tabla 8. Descripción del tumor gástrico al

ingreso……………...……………………….....52

Tabla 9. Descripción de los paraclínicos. ………...………………………..........................53

Tabla 10. Estatificación del tumor y tipo histológico según estado pre-quirúrgico o post-

quirúrgico…………………………………………………………………………….…….54

Tabla 11. Abordaje quirúrgico y hallazgos post-quirúrgicos…………......................……..57

Tabla 12. Ganglios resecados en pacientes con cáncer gástrico …………………………..58

Tabla 13. Variables del estado post-quirúrgico…………………………………………….59

CONTENIDO DE FIGURAS

Figura 1. Esquema de manejo de información……………………………………………..45

ANEXOS

Anexo 1. Clasificación del cáncer…………………………………………………………77

8

RESUMEN

Introducción: El cáncer gástrico es uno de los más frecuentes a nivel mundial y Colombia se sitúa

entre los países de mayor incidencia en este tipo de patología.

Objetivo: Describir las características epidemiológicas, clínicas, el tratamiento administrado y los

desenlaces inmediatos de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico atendidos en el Hospital

Universitario Mayor de Bogotá entre los años 2011 y 2014.

Metodología: Se realizó un estudio observacional descriptivo con diagnóstico de cáncer gástrico.

Se realizaron análisis univariados por medio de proporciones para las variables cualitativas y

medidas de tendencia central para las variables cuantitativas según la distribución.

Resultados: Un total de 189 pacientes fueron analizados. El dolor fue el síntoma más frecuente en

los pacientes (30.7%) y el principal signo encontrado fue una masa palpable en abdomen (9,5%).

Los pacientes fueron sometidos a diferentes abordajes terapéuticos, la mayoría recibieron manejo

paliativo no quirúrgico (52.9%) y la opción quirúrgica más usada en los pacientes fue la

gastrectomía total (20.6%), y la subtotal (16,4) seguidas de quimioterapia y/o radiación

perioperatoria. Los pacientes que sobrevivieron a los 2 años fueron 7,4% del total.

Conclusiones: El registro de los pacientes con cáncer gástrico es bueno en el Méderi-Hospital

Universitario Mayor es bueno y permite caracterizar los pacientes, la presentación de la patología y

los resultados del tratamiento que concuerdan con los presentados en contextos similares en la

literatura.

Palabras clave: Cáncer gástrico, Supervivencia, Tumor maligno de estómago, Cirugía gástrica,

Enfermedad ulcero péptica.

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ABSTRACT

Introduction: Gastric cancer is one of the most frequent in the world and Colombia is among the

countries with the highest incidence in this type of pathology.

Objective: To describe the epidemiological, clinical, treatment and immediate outcomes of patients

diagnosed with gastric cancer at the Hospital Universitario Mayor de Bogotá between 2011 and

2014.

Methodology: It performance a descriptive observational study about characteristics of patients

with a diagnosis of gastric cancer. Univariate analyzes were performed by means of proportions for

the qualitative variables and measures of central tendency for the quantitative variables according to

the normal distribution.

Results: 189 patients were analyzed. Pain was the most common symptom in patients (30.7%) and

the main sign found was a palpable mass in the abdomen (9.5%). Patients underwent different

therapeutic approaches, most received nonsurgical palliative treatment (52.9%) and the most used in

patients was total gastrostomy (20.6%), followed by the subtotal (16.4) followed by chemotherapy

surgical option and / or perioperative radiation. Patients who survived 2 years were 7.4% of the

total.

Conclusions: The gastric cancer register is good at Mederi-Hospital Universitario Mayor is good

and to characterize patients presenting pathology and treatment outcomes consistent with those

presented in similar contexts in literature.

Keywords: Gastric cancer, Survival, Malignant neoplasm of stomach, gastric surgery, peptic ulcer

disease.

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1. INTRODUCCIÓN

El cáncer constituye uno de los principales problemas de salud pública, y su incidencia

podría aumentar en un 50% y llegar a 15 millones de nuevos casos en el mundo hacia el

año 2020. Sin embargo, se calcula que modos de vida saludables, acciones de los

gobiernos, de salud pública y de los profesionales de la salud podrían frenar esa tendencia y

evitar hasta un tercio de los cánceres en todo el mundo (1).

El cáncer gástrico es el cuarto en frecuencia y el segundo en mortalidad (2, 3), anualmente

mueren cerca de 30.000 personas por esta causa. Colombia se encuentra entre los países

con más alta incidencia de cáncer gástrico, al lado de países como Japón, Corea y Chile,

siendo, además, la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos (41). Los

datos del Observatorio Nacional de Salud en el 2015 describen su mayor frecuencia en

hombres, y diferencias importantes en su prevalencia según la ubicación geográfica, siendo

más alta en Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Bogotá, Santander, Antioquia, Valle

del Cauca y Norte de Santander lo que se correlaciona con los hallazgos del estudio

REGATE realizado entre 2004 y 2008 (2, 3). A nivel mundial, casi siempre se diagnostica

en los estadios avanzados porque la tamización no se realiza en la mayor parte del mundo,

excepto en Japón y Corea en donde se logra el diagnóstico en casos tempranos (42), y está

establecido que el pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio en que

se encuentre en el momento de la confirmación diagnóstica.

11

Recientemente se tienen publicaciones nacionales que nos acercan a la patología

neoplásica, como el estudio de “Incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en

Colombia 2007 - 2011” publicado por el Instituto Nacional de Cancerología, donde se

observan datos importantes y detallados, tanto por región como por tipo de neoplasia; sin

embargo, las características sociodemográficas, clínicas, de tratamiento aplicado,

pronóstico y desenlaces inmediatos de los pacientes no han sido descritas claramente.

Siendo Méderi-Hospital Universitario Mayor (Méderi-HUM), una institución en donde se

realiza el diagnóstico, la intervención médica, quirúrgica y paliativa de estos pacientes, se

plantea este estudio para describir dichas características, y a partir del mismo, realizar

trabajos posteriores que generen programas de intervención sobre los factores que se

asocien con el pronóstico de esta patología.

12

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Según datos epidemiológicos a nivel mundial se estima que el 80% de los casos de cáncer

se presentan en países en vía de desarrollo (5). En Colombia, según el Instituto Nacional de

Cancerología, se conoce que la tasa de incidencia para cáncer gástrico es de 18,5 por

100.000 habitantes, y la tasa de mortalidad de 14,2 por 100.000 habitantes (4), sin embargo,

en estos reportes no se realiza el análisis de las características clínicas ni pronosticas

tempranas. Al obtener más evidencia sobre la carga que ofrece el cáncer gástrico, las

características sociodemográficas y geográficas de las personas que lo padecen, podrá

beneficiar a los pacientes y también a los servicios de salud, ya que esta patología tiene un

gran impacto en la salud pública, reduce la calidad de vida e impone una carga financiera a

los sistemas de salud (5). Dentro de la revisión de literatura, los estudios con pacientes con

cáncer gástrico en Colombia describen principalmente los registros de defunción, tipos de

cáncer gástrico y características generales (5).

Además, como se menciona en el estudio de cáncer gástrico en Colombia entre 2000 y

2009, se considera que de la mano de los estudios económicos para la implementación o no

de programas de tamización para cáncer gástrico, es importante diseñar estudios analíticos

que permitan comprender el comportamiento y los factores modificadores de la mortalidad

por esta patología (5), punto determinante en el cual se basa la importancia del estudio que

presentamos a continuación.

13

En la actualidad no se cuenta con un registro sistematizado de los pacientes con diagnóstico

de cáncer gástrico tratados en el Méderi-HUM, y a nivel nacional son pocos los estudios

clínicos con pacientes, observacionales o de intervención, que caractericen clínicamente

esta patología. En el hospital, no se conoce su prevalencia, las características

epidemiológicas de la población ni las características clínicas de su presentación. A pesar

que existe una guía clínica colombiana para el manejo del paciente con cáncer gástrico

desde hace unos años, no se conocen los tiempos que transcurren entre los primeros

síntomas y su diagnóstico, ni entre su diagnóstico y la instauración del tratamiento

definitivo, como tampoco se conocen las conductas seguidas para el paciente ni

información sobre el seguimiento que permita determinar los resultados a mediano o a

largo plazo de los tratamientos instaurados.

De esta forma, el estudio actual encuentra un espacio especial en la generación de

conocimiento y en el avance de uno de los aspectos principales en cáncer, el monitoreo,

entendiéndose como los análisis longitudinales que permiten hacer seguimiento a lo largo

del tiempo.

14

3. JUSTIFICACIÓN

Dada la importancia del cáncer gástrico como problema de salud pública tanto a nivel

mundial como en Colombia, se considera relevante contar con información detallada acerca

de las características de la presentación clínica de esta patología, así como de los resultados

de los tratamientos en nuestro medio. Conociendo la problemática actual y la alta necesidad

de instauración de protocolos de tamizaje y prevención, es importante conocer el estado

actual de loa pacientes en una institución con alto volumen de esta patología. El cáncer

gástrico tiene un abordaje idealmente quirúrgico dependiendo del estadio y el estado del

paciente; sin embargo su diagnóstico es, en la mayoría de los casos, en estadios avanzados.

Dado que Méderi-HUM es la institución hospitalaria más grande del país y centro de

referencia para el tratamiento de patologías quirúrgicas complejas, es importante conocer

las características de presentación y manejo de esta patología.

La descripción de ésta serie de casos y el análisis preliminar de la experiencia en éstos años

iniciales de la institución permitirá enfocar nuevas preguntas y evaluar de forma crítica las

conductas de diagnóstico, atención y seguimiento de los pacientes, creando así un ambiente

propenso para el diseño de pautas de mejoramiento de estos aspectos. Además,

proporcionar y delimitar la población con cáncer gástrico, establecer variables de medición

de pronóstico de la enfermedad y permitir acercarnos a un mayor conocimiento de nuestros

pacientes, las intervenciones realizadas y el desenlace de las mismas, de forma que se podrá

delimitar la problemática y, posteriormente, pensar en implementar estrategias de

prevención en zonas de alto riesgo.

15

4. PREGUNTA

¿Cuáles son las características sociodemográficas, clínicas y de atención de los pacientes

con diagnóstico de cáncer gástrico atendidos en Méderi- Hospital Universitario Mayor

entre los años 2011 a 2014?

16

5. MARCO TEÓRICO

5.1. Generalidades

El cáncer gástrico es el cuarto tipo de cáncer más común en el mundo y es la segunda causa

de muerte, con cerca de 720.000 pacientes en el 2012 (6). Se diagnostican alrededor de

95.000 pacientes al año en los Estados Unidos, por lo que se ha convertido en un problema

de salud pública (7). Las áreas de mayor incidencia incluyen América Latina, Asia Oriental

y partes de Europa y Oriente Medio. Las tasas de prevalencia por raza que se han

reportados son 8,7 hombres blancos y 4,1 mujeres blancas por cada 100.000 personas de

raza blanca, y 17,2 hombres asiáticos y 9,7 mujeres asiáticas por cada 100.000 personas

asiáticas. Las tasas de mortalidad reportan 5,3 muertes masculinas por cada 100.000

hombres, en las mujeres blancas por cada 100.000, mueren 2,4 mujeres; y en las mujeres

asiáticas por cada 100.000 mueren 5,6 mujeres (3).

En Colombia, el cáncer gástrico es la segunda patología neoplásica más frecuente en el

género masculino después del cáncer de próstata, pero la primera causa de muerte por

cáncer (6). En las mujeres es la cuarta neoplasia maligna, después del cáncer de mama, de

cuello del útero y de colon-recto, y constituye la tercera causa de muerte después del cáncer

de mama y cuello uterino. Los departamentos más afectados son: Nariño, Boyacá,

Cundinamarca, Tolima, Bogotá, Santander, Antioquia, Valle del Cauca y Norte de

Santander, siendo este último donde reportan un mayor número de casos (3, 8). En

Colombia la incidencia varía entre 35 a 37 por 100 000 habitantes en los hombres y en las

17

mujeres entre 23 a 24 por 100 000 habitantes (6), pero para el registro del Instituto

Nacional de Cancerología -periodo 2007-2011- se reporta una incidencia para hombres de

18.5 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad de 14.2 por cada 100.000 habitantes,

teniendo una incidencia para mujeres de 10.3 por cada 100.000 habitantes y una mortalidad

de 7.8 por cada 100.000 habitantes. Estas diferencias estadísticas se pueden analizar como

un posible sub-registro de los casos o un mal diagnóstico de la enfermedad. (2, 3, 9).

En Colombia, existen registros de pacientes del Instituto de Cancerología y de la

Universidad del Valle, donde se estima que el cáncer gástrico se presenta con una

incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes en hombres y en mujeres 10,5 por 100.000

habitantes, y evidencia una disminución a lo largo del tiempo en su incidencia al igual que

su mortalidad (4, 10). Dentro de los estudios descriptivos realizados en Colombia, se

identificó un estudio de casos para describir el comportamiento de mortalidad por cáncer

gástrico en Colombia en los períodos comprendidos entre los años 2000 y 2009,

comparando la tendencia nacional y por departamentos, sin especificar las características

clínicas de los pacientes (5).

Existen dos variantes histológicas principales del adenocarcinoma gástrico según la

clasificación de Lauren - Jarve (11), el más frecuente es el de tipo intestinal, llamado así

por su similitud morfológica con los adenocarcinomas que surgen en el tracto

intestinal. Los menos frecuentes son de tipo difuso y se caracterizan por una falta de

adhesiones intercelulares, haciéndolos incapaces de formar estructuras glandulares. Otra

clasificación es de la OMS: carcinoma gástrico epitelial (tubular, papilar, mucinoso, anillo

de sello e indiferenciado) que representan el 97% de los diagnósticos, y otros menos

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frecuentes como son los tumores carcinoides, tumores no epiteliales (leiomiomas,

leiomiosarcomas, GIST), tumores linfoides tipo MALT (11). El registro a nivel mundial de

tumores como son el GIST, por sus siglas en inglés, son neoplasias estromales

mesenquimales y representan tan solo el 1% de los cánceres gastrointestinales primarios, se

consideran que menores a dos centímetros y baja tasa mitótica (5 mitosis / 50 campos de

alta potencia) tienen una sobrevida cercana al 100% (11).

Los tipos más frecuentes en nuestra población según estudios realizados en los

departamentos del Cauca y Cundinamarca y la ciudad de Cali fueron del 64 al 79% de tipo

intestinal en una localización distal y en estadios avanzados en más del 90%. (12, 13).

5.2. Factores de riesgo

En 1994, la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, área de la OMS,

reconoció la infección por Helicobacter pylori como una causa principal de

adenocarcinoma gástrico tanto para los adenocarcinomas gástricos intestinales como para

los difusos. Sin embargo, las lesiones premalignas que se asocian con H. pylori son

características del cáncer gástrico de tipo intestinal y no el tipo difuso (14).

El tipo intestinal se caracteriza por la siguiente secuencia de eventos: gastritis no atrófica

crónica activa, seguido por gastritis atrófica multifocal, metaplasia intestinal, displasia, y el

carcinoma invasivo. Mientras el tipo difuso, se caracteriza por una probable etiología

genética primaria y la implicación de H. pylori es probablemente limitada a un subconjunto

de casos esporádicos (15, 16).

19

Sólo una pequeña cantidad de los infectados por H. pylori pueden desarrollar cáncer

gástrico, con 3 casos anuales por cada 10.000 personas infectadas. Se cree que la

modulación de los efectos del microorganismo, asociado a la susceptibilidad genética,

medio ambiente y diferencias de las cepas bacterianas, posiblemente influyen en su

evolución en el desarrollo de un proceso neoplásico (14). Otros factores de riesgo, como

por ejemplo alimentos con alto contenido de sal y nitratos fueron clasificados en el 2007

como probables factores de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico, efecto

posiblemente secundario como sinergismo con el H. pylori. (16).

En un meta-análisis con 9492 casos de cáncer gástrico, se asoció la obesidad como factor

de riesgo para el desarrollo de la patología neoplásica, teniendo un mayor riesgo de

padecerlo quienes presentaban un IMC ≥ 25 kg / m 2 (OR 1,22; IC del 95% 1,06-1,41),

mientras que el tabaquismo se asocia con aproximadamente el 18% de los casos de cáncer

gástrico y un riesgo aumentado de 1.53 veces (17, 18). El riesgo de cáncer gástrico distal se

incrementa aproximadamente al doble en poblaciones de bajo nivel socioeconómico, a

diferencia de los proximales los cuales se han asociado a un mayor nivel socioeconómico

(3).

El antecedente de cirugía gástrica con reconstrucción Billroth II (gastroyeyunostomía)

presenta mayor asociación con la aparición de un cáncer gástrico que la reconstrucción

Billroth I (gastroduodenostomía) y se cree que es debido al reflujo de bilis y jugos

pancreáticos alcalinos (que se incrementa después de un Billroth II en comparación con un

Billroth I) (19, 20). El Epstein Barr es otro factor de riesgo que se ha evidenciado conduce

a cáncer gástrico, pero se desconoce su fisiopatología. Dentro de las características clínico-

20

patológicas relacionadas con la coinfección por este virus se encuentran: predominio

masculino, ubicación del tumor en fondo y cuerpo gástrico, así como en el muñón gástrico

postoperatorio, infiltración linfocítica, menos metástasis a ganglios linfáticos. Esto último

puede favorecer un mejor pronóstico (21, 22).

Existen otros factores de riesgo asociados al paciente, como son: el grupo sanguíneo A, con

un riesgo de cáncer gástrico aproximadamente 20% mayor en comparación a los grupos O,

B, o AB (23); 1% a 3% del cáncer gástrico está asociado con enfermedades hereditarias y

comprende tres síndromes principales: cáncer gástrico difuso hereditario (autosómica

dominante con mutaciones en el gen CDH1, que codifica la adhesión celular proteína E-

cadherina, con una edad promedio de aparición 38 años), adenocarcinoma gástrico-

poliposis proximal del estómago (transmisión autosómica dominante con poliposis glándula

fúndica) y cáncer gástrico intestinal familiar (24).

5.3. Clínica

Los pacientes con cáncer gástrico en su mayoría son diagnosticados en estadios avanzados

a nivel mundial. Sólo en sitios de alta prevalencia, como Japón, Corea, y en Chile se

encuentran programas de tamizaje. Dentro de los síntomas predominantes se encuentran:

pérdida de peso 62%, dolor abdominal 52%, náusea 34%, disfagia 26%, melenas 20%,

saciedad precoz 18%, dolor de tipo úlcera 17% (25).

Debido a que el cáncer gástrico puede propagarse por vía linfática, se pueden evidenciar

signos como: la adenopatía supraclavicular izquierda (Ganglio Virchow), nódulo peri

umbilical (nódulo de la hermana Marie Joseph) o la adenopatía axilar izquierda (ganglio de

21

Irish); La diseminación peritoneal puede presentarse con un ovario agrandado (tumor de

Krukenberg), como una masa en el examen rectal (anaquel de Blumer). La ascitis también

puede ser la primera indicación de la carcinomatosis peritoneal, mientras que una masa

palpable del hígado puede indicar metástasis. Otras manifestaciones son fenómenos

paraneoplásicos raros como son: queratosis seborreica difusas (signo de Leser-Trelat) o

acantosis nigricans (parches pigmentados en pliegues de la piel), anemia hemolítica

microangiopática, nefropatía membranosa, estados de hipercoagulabilidad (síndrome de

Trousseau) o poliarteritis nodosa (26).

5.4. Diagnóstico

Ante la sospecha de la enfermedad, inicialmente se debe realizar una endoscopia de vías

digestivas altas con la cual se tendrá la posibilidad de determinar la localización del cáncer

y la toma de biopsias para confirmar su diagnóstico. Cualquier ulceración gástrica de

apariencia sospechosa debe ser indicativa de biopsia. En caso de tomar una sola muestra, se

tiene una sensibilidad del 70% para el diagnóstico de un cáncer gástrico existente, mientras

que la realización de siete biopsias aumenta la sensibilidad a más de 98%. Otros estudios

menos sensibles, son estudios radiológicos con bario con una baja sensibilidad hasta del

14%, por esto la endoscopia es el estudio inicial de elección (27).

Una vez diagnosticado el cáncer gástrico se puede clasificar de dos formas, la japonesa

basada en la localización anatómica y las estaciones de ganglios linfáticos comprometidos,

o la más utilizada en occidente, desarrollada conjuntamente por el Comité Conjunto

Americano del Cáncer y la Unión Internacional Contra el Cáncer, conocida como TNM.

22

Esta se basa en la profundidad de la invasión y no en el tamaño del tumor (T), el número de

ganglios linfáticos positivos (N), y las metástasis (M). Dependiendo del nivel de

compromiso tumoral y ganglionar se agrupan en cuatro estadios (28). (Anexo 1).

La clasificación de Borrmann se utiliza en estadios avanzados y se divide en:

Tabla 1. Clasificación de Borrmann

Cáncer avanzado: clasificación de Borrmann - Estatificación (American Joint

Commission on Cancer, 1997)

Tipo I: lesión tipo pólipo, de base ancha y bien demarcada de la mucosa

alrededor

Tipo II: similar a la anterior con ulceración central

Tipo III: ulcerado sin límites definidos, con infiltración de la mucosa

alrededor

Tipo IV: con infiltración difusa o linitis plástica

Tipo V: no asimilable a los anteriores

Tomado de Moncayo H, et al. Cáncer gástrico. Guías de Manejo en cirugía. Junio de 2009.

Disponible en: www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf.

Para esta estatificación prequirúrgica se requieren estudios imagenológicos como la

Tomografía Computarizada (TC) para evaluar la enfermedad metastásica generalizada,

especialmente metástasis hepáticas, la ascitis y diseminación ganglionar distante, aunque su

sensibilidad puede llegar desde 65% a 97% y especificidad 49% a 90%, y depende del

tamaño tumoral siendo inferior en estadios iniciales y tamaño ganglionar menor a 0.8cm

http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%252520gastrico.pdf

23

(29). Para los tumores en estadios tempranos el mejor estudio diagnóstico es la

ultrasonografía endoscópica, con un riesgo bajo de complicaciones graves, de alrededor del

0.3%, con sensibilidad del 83% y especificidad del 90%. El estudio del compromiso

ganglionar por tumor tuvo una sensibilidad del 83% y especificidad del 67% y con el

beneficio de poder realizar biopsias de las adenopatías sospechosas (30).

Entre otros estudios para la estatificación y evaluación del compromiso sistémico de la

enfermedad se encuentra la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-

fluorodeoxiglucosa (FDG) para la detección de metástasis a distancia ocultas, se considera

que están en aproximadamente el 10% en estadios avanzados. La sensibilidad del PET para

carcinomatosis peritoneal es sólo del 50% y no sustituye la estatificación por laparoscopia

(31, 32). La radiografía de tórax tiene una sensibilidad baja para identificar metástasis

pulmonares y se prefiere una TC de tórax principalmente en cáncer gástrico proximal (32).

La estatificación por laparoscopia tiene la ventaja de visualizar la superficie hepática, el

peritoneo y los ganglios linfáticos locales. Cerca del 20% a 30% de los estadios T1 tenía

metástasis peritoneales a pesar de tener una tomografía negativa y según las guías del

NCCN 2016-2 se debe considerar a los estadios mayores al T1b (28).

Para Colombia el tamizaje para el diagnóstico temprano de cáncer gástrico no existe, la

mayoría de síntomas asociados a un posible cáncer gástrico son mal interpretados como

enfermedad acido péptica, lo cual retrasa el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad.

En un estudio realizado en un hospital de la ciudad de Bogotá identificaron que la duración

de los síntomas estaba entre los 6 a 11 meses, siendo la epigastralgia el principal síntoma, y

24

asociado a otro síntoma como la pérdida de peso en el 55%. (33)

5.5. Tratamiento

El tratamiento debe ser multidisciplinario. Para los estadios iniciales de la enfermedad, Tis

o T1a, se debe considerar la resección endoscópica (resección de mucosa o disección

endoscópica de la submucosa) o cirugía. Esto dependerá del tamaño, la ulceración y la

profundidad de invasión (Categoría 2A de evidencia). Para los pacientes con tumores

potencialmente resecables, T1b, y hallazgos laparoscópicos negativos de la enfermedad

metastásica (M0) se debe considerar la cirugía (Categoría 2A de evidencia). Para cualquier

tumor mayor a T2, independientemente del estado ganglionar, hay tres posibilidades de

manejo: realizar cirugía y dar quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) (Categoría 1 de

evidencia), considerar la cirugía sola (Categoría 2A de evidencia), o considerar la cirugía

más quimio-radioterapia preoperatoria (neoadyuvante) (Categoría 2B de evidencia).

Pacientes con tumores no resecables se da quimioterapia paliativa con fluoropirimidina o

basada en taxanos, concurrente de radioterapia (Categoría 1 de evidencia) (32).

Los pacientes que son llevados a cirugía representan la mejor oportunidad de supervivencia

a largo plazo a menos que existiera evidencia de enfermedad diseminada, metástasis a

distancia o invasión vascular mayor. La gastrectomía total, que consiste en extirpar todo el

estómago, se lleva a cabo generalmente por lesiones en el tercio superior del estómago con

una reconstrucción en Y de Roux, mientras que la gastrectomía parcial se realiza para las

lesiones presentes en los dos tercios inferiores del estómago con una reconstrucción

25

habitual Billroth II (gastroyeyunostomía) o en Y de Roux, con una supervivencia a 5 años

del 65%, lo cual es similar a si se realiza una gastrectomía total (62%) (32, 34).

La linfadenectomía se refiere a la disección de los ganglios linfáticos y puede ser DI

(ganglios linfáticos perigástricos) o extendida DII (arteria hepática, gástrica izquierda,

celiaca y esplénica estaciones 1 a 11) y DIII (D2 más la eliminación de ganglio porta

hepática y las regiones periaórticas). El principal argumento de una disección extendida es

el aumento de la sobrevida como se ha visto en pacientes asiáticos, donde es habitual su

realización, pero con el riesgo de una mayor morbilidad y mortalidad. Sin embargo, se

recomienda la disección DII en pacientes con cáncer gástrico potencialmente curable,

mientras que la disección DIII no debe ser considerada una práctica de rutina para el

tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico (32, 35).

Las principales complicaciones de la cirugía son la fístula, fugas del muñón duodenal,

estenosis de las anastomosis y obstrucción intestinal que se presentan en un bajo porcentaje.

El principal factor pronóstico en relación a comorbilidad es la infección intraabdominal

secundaria que disminuye la supervivencia global y libre de enfermedad de los pacientes

con estadio II y III (36).

Una vez sean llevados a cirugía y reestadificados con los reportes de patología y

dependiendo del tipo de resección, se dan las siguientes recomendaciones: Resecciones R0

(sin evidencia de tumor macro o microscópico) y T2, N0 se da quimioterapia (Categoría 1

de evidencia) o considerar la vigilancia (Categoría 2A de evidencia). Tumores mayores o

iguales a T3 con cualquier N, dar quimioterapia (Categoría 1de evidencia). Resección R1

26

(compromiso tumoral microscópico), considerar quimio-radioterapia con fluoropirimidinas

sólo si no se recibe antes de la operación (Categoría 2A de evidencia). Resección R2

(compromiso tumoral macroscópico), considerar quimio-radioterapia con fluoropirimidinas

sólo si no se recibe antes de la operación (Categoría 2A de evidencia) o manejo paliativo

(37, 38).

El manejo paliativo está dirigido a aliviar los síntomas secundarios de la enfermedad, entre

los que se encuentran el dolor, el síndrome emético y la anemización por sangrado

gastrointestinal, entre otros, de forma que se mejora la calidad de vida del paciente. Hay

manejos puntuales que pueden alargar la supervivencia como la gastrectomía paliativa, la

cual se aumenta de 7.07 meses en pacientes no gastrectomizados a 14.9 meses en quienes

se realizó la gastrectomía (37). Finalmente, el manejo del síndrome pilórico puede ser con

la colocación de un stent metálico si la esperanza de vida es corta, o gastroyeyunostomía si

la esperanza de vida es más larga (38).

La supervivencia del cáncer gástrico a 10 años en general es alrededor del 51%, sin

embargo, a 5 años se puede dividir según el estadio así: 93% para el estadio IA, 85% para

el estadio IB, 81% para el estadio IIA, 64% para el estadio IIB, 56% para el estadio IIIA,

30% para el estadio IIIB, 10% para el estadio IIIC, 3% para el estadio IV. (39)

5.6. Seguimiento

El seguimiento después del tratamiento está basado en una adecuada historia clínica, con un

examen físico completo cada tres a seis meses durante uno a tres años, posteriormente cada

27

seis meses durante los años 4 y 5 años siguientes, después anualmente con hemograma,

química sanguínea, según la clínica, se solicitan imágenes radiológicas o endoscópicas (28).

El estudio más grande realizado en Colombia en 6 centros tanto públicos como privados

especializados en oncología, evaluó 600 casos donde encontraron que 98% de los pacientes

había experimentado síntomas gástricos en un tiempo promedio de 6 meses con realización

de una endoscopia de vías digestivas altas en 97,6%. La localización tumoral más frecuente

fue en antro 40.9%; fueron pobremente diferenciados 34% y 34% se encontraban en estadio

II. El tratamiento más frecuente fue cirugía 62,0% seguido de tratamiento paliativo 46,3%.

Las fluoropirimidinas y las sales de platino fueron la quimioterapia más frecuentemente

utilizadas como neoadyuvancia (9).

28

6. PROPÓSITOS

Contar con la descripción inicial de una serie de pacientes con cáncer gástrico para, a

partir de sus resultados, generar nuevas preguntas de investigación y avanzar en el

conocimiento de ésta patología en nuestro medio.

Describir el contexto del paciente con cáncer gástrico en una institución de salud de

Bogotá

Ofrecer al personal de salud información objetiva sobre las características clínicas,

sociodemográficas y pronosticas de los pacientes con cáncer gástrico.

Disponer de información parar crear programas de atención a pacientes con cáncer

gástrico, que requieran manejo quirúrgico.

Establecer los resultados obtenidos a corto plazo por medio de la descripción de los

pacientes con cáncer gástrico sometidos a cirugía u otras terapias de tratamiento.

29

7. OBJETIVOS

7.1. General:

Describir las características epidemiológicas, clínicas, el tratamiento administrado y los

desenlaces inmediatos de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico atendidos en el

Hospital Universitario Mayor de Bogotá entre los años 2011 y 2014.

7.2. Específicos:

Describir las características sociodemográficas de los pacientes que asisten con

diagnóstico de cáncer gástrico en el Hospital Universitario Mayor.

Caracterizar los parámetros clínicos y paraclínicas de los pacientes según estados

pre y post-quirúrgicos.

Describir los desenlaces inmediatos del tratamiento y manejo instaurado a la

población estudiada, según estadio clínico.

30

METODOLOGÍA

8.1. Tipo y diseño general del estudio

Se realizó un estudio observacional descriptivo, donde se incluyen los pacientes con cáncer

gástrico manejados en el Hospital Universitario Mayor - Méderi entre los años 2011 a

2014.

8.2. Población y Muestra

8.2.1. Población universo

Adultos diagnosticados con cáncer gástrico de la ciudad de Bogotá

8.3.2. Población blanco

Adultos diagnosticados con cáncer gástrico de la ciudad de Bogotá atendidos en el Hospital

Universitario Mayor entre los años 2011 y 2014.

8.3.3. Población elegible

Adultos diagnosticados con cáncer gástrico de la ciudad de Bogotá atendidos en el Hospital

Universitario Mayor entre los años 2011 y 2014 que cumplan los criterios de inclusión y

exclusión.

8.3.4. Tamaño de la muestra y muestreo

Se seleccionaron todos los pacientes según cumplimiento de criterios de inclusión entre

todos los pacientes atendidos en el Hospital Universitario Mayor que tuvieran diagnóstico

de cáncer gástrico. El muestreo fue no probabilístico basado en criterios de elegibilidad y

expertos en el tema.

8.4. Criterios de selección

8.4.1. Criterios de inclusión:

31

Pacientes mayores de 18 años

Pacientes valorados por cirugía general del Hospital Universitario Mayor – Méderi

en urgencias, consulta externa u hospitalización por síntomas relacionados con

cáncer gástrico.

Paciente quienes contaran con registro electrónico de la historia clínica en el

periodo 2011 a 2014.

Pacientes incluidos en el registro de la base de datos del Hospital Universitario

Mayor con diagnóstico de cáncer gástrico confirmado histológicamente intra o

extrainstitucional, y atendidos en el periodo 2011 a 2014

8.4.2. Criterios de exclusión:

Pacientes que han recibido extra institucionalmente algún tipo de tratamiento

específico para el cáncer gástrico antes de su ingreso a Méderi HUM, sea

quirúrgico, no quirúrgico o paliativo

8.5. Variables

A continuación se describen las variables, mediante su operacionalización:

Tabla 2. Operacionalización de variables

Nombre Variable Definición Tipo

Variable Escala

Medición Categorías Método

análisis

univariado

EDAD

Edad Edad cumplida

en años Cuantitativa Continua

Años Media o

mediana

según

distribución

GÉNERO Género Género del

paciente Cualitativa Nominal 1 Femenino

2 Masculino Porcentaje

32

INGRESO

Forma de

ingreso al

programa

Vía de acceso a

la institución

para diagnóstico

y/o tratamiento

Cualitativa Nominal

1. Se diagnosticó

en el hospital 2. Llegó con

diagnosticó para

tratamiento

Porcentaje

CONSULTA

Motivo de

consulta Síntoma

característico Cualitativa Nominal

1. Dolor 2. Síntomas

constitucionales 3. Sangrado

Digestivo 4. Disfagia 5. Síndrome

pilórico 6. Sensación de

masa 7. Asintomático 8. Hallazgo

durante estudio

por otro motivo de

consulta

Porcentaje

EVOLUCIO

N Tiempo

aproximado

de

evolución

de síntomas

de la

enfermedad

Tiempo de

presencia de

síntomas que

refiere el

paciente al

ingreso al

hospital

Cuantitativa Continua Meses

Media o

mediana

según

distribución

ANTCAGAS

TRICOFAM Antecedente

de Cáncer

Gástrico en

la familia

Antecedente

conocido y

diagnosticado Cualitativa Nominal

1. No 2. Si 3. Desconocido

Porcentaje

ANTPERSO

NALENFACI

DOPEPTICA Antecedente

personal de

enfermedad

acido

péptica

Antecedente de

síntomas

relacionados a

enfermedad

acido péptica,

diagnosticados y

tratados

Cualitativa Nominal 1. No 2. Si 3. Desconocido

Porcentaje

33

GRUPORH

Grupo

sanguíneo Registro del

grupo sanguíneo Cualitativa Nominal

0. Sin registro

1. A+ 2. A- 3. B+ 4. B- 5. O+

6. O-

7. AB+

8. AB-

Porcentaje

NUTRICION

Valoración

nutricional

global

subjetiva al

ingreso

Valoración

nutricional

global subjetiva

realizada al

ingreso a la

institución

Cualitativa Ordinal

1. Normal 2. DNT leve 3. DNT moderada 4. DNT severa 5. Desconocido

Porcentaje

EXAMENFI

SICO

Hallazgos

específicos

al examen

físico

Hallazgos

descritos durante

el examen físico

de ingreso a la

institución

Cualitativa Nominal

1. Masa palpable

en abdomen 2. Ascitis 3. Infiltración

periumbilical 4. Ganglio

Virchow 5. Masa pélvica

(Anaquel de

Blumer o por

imágenes

diagnosticas) 6. Ictericia 7. Sin hallazgos

particulares

Porcentaje

ALBUMINA

Albúmina

Valor en sangre

de Albúmina en

sangre al

momento del

diagnóstico

Cuantitativa Continua g/dl

Media o

mediana

según

distribución

FOSFATAS

A

Nivel de

Fosfatasa

(Valor)

Valor en sangre

de fosfatasa

alcalina en

sangre al

momento del

diagnóstico

Cuantitativa Continua UI/l

Media o

mediana

según

distribución

34

HCTO

Hematocrito

: (Valor)

Valor en sangre

de hematocrito

en sangre al

momento del

diagnóstico

Cuantitativa Continua %

Media o

mediana

según

distribución

HB

Hemoglobin

a: (Valor)

Valor en sangre

de hemoglobina

en sangre al

momento del

diagnóstico

Cuantitativa Continua g/dl

Media o

mediana

según

distribución

LOCALIZAC

IONTUMOR

Localizació

n del tumor

en EVDA

Localización

endoscópica de

la lesión tumoral Cualitativa Nominal

1. Fúndica 2. Corporal 3. Fundocorporal 4. Antral 5. Corporoantral 6. Pilórica 7. Antropilórica 8. Linitis plástica 9. Siewert I 10. Siewert II 11. Siewert III

Porcentaje

BORRMAN

N Clasificació

n de

Borrmann

Clasificación

endoscópica

según Borrmann

I a IV

Cualitativa Ordinal

1. I 2. II 3. III 4. IV

Porcentaje

35

PREQUXHIS

TOLOGIA

Diagnostico

histológico

Prequirúrgic

o

Reporte

histopatológico

de biopsia

tomada por

endoscopia

Cualitativa Nominal

0.

Adenocarcinoma

mixto

1.

Adenocarcinoma

de tipo intestinal 2.

Adenocarcinoma

de tipo difuso

(células en anillo

de sello) 3.

Adenocarcinoma

papilar 4.

Adenocarcinoma

tubular 5.

Adenocarcinoma

mucinoso 6. Carcinoma

escamocelular 7. GIST 8. Neuroendocrino

9. Linfoma 10. No clasificable

Porcentaje

EXTENSION

IMAGENES

Estudios de

extensión

Hallazgos en

imágenes de

tomografía

computarizada

abdominal

contrastada

Cualitativa Nominal

0. Sin otros

compromisos

1. Compromiso de

órganos

adyacentes 2. Metástasis

hepáticas 3. Descripción de

compromiso

ganglionar 4. Ascitis 5. Compromiso

pélvico 6. Sospecha de

Carcinomatosis

Porcentaje

36

TAMAÑOT

UMORPREQ

X

Clasificació

n local del

Tumor (T)

Inicial

Clasificación

local del tumor

(T) según la

clasificación

TNM del

American Joint

Committe in

Cancer (Anexo

1) previo a

tratamiento

Cualitativa Ordinal

1. Tx 2. T0 3. Tis 4. T1a 5. T1b

6. T2

7. T3

8. T4a

9. T4b

Porcentaje

NODULOSP

RESENCIAP

REQX

Compromis

o ganglionar

del tumor

(N) Inicial

Clasificación

ganglionar (N)

según la

clasificación

TNM del

American Joint

Committe in

Cancer previo a

tratamiento

Cualitativa Ordinal

1. Nx 2. N0 3. N1 4. N2 5. N3

Porcentaje

METASTASI

SPRESENCI

APREQX

Presencia de

metástasis a

distancia

(M) Inicial

Clasificación

metastásica a

distancia (M)

según la

clasificación

TNM del

American Joint

Committe in

Cancer previo a

tratamiento

Cualitativa Ordinal 1. Mx 2. M0 3. M1

Porcentaje

PREQXEST

ADO

Estadio

Prequirúrgic

o (TNM

Inicial

Estatificación

clínica según la

AJCC mediante

la clasificación

TNM previo a

tratamiento

Cualitativa Ordinal

1. 0 2. Ia 3. Ib 4. IIa 5. IIb 6. IIIa 7. IIIb 8. IIIc 9. IV

Porcentaje

37

ABORDAJE

TERAPEUTI

CO

Abordaje

terapéutico

Esquema de

manejo definido

para el paciente Cualitativa Nominal

1. Cirugía curativa

sola 2. Cirugía más

quimio y/o

radioterapia

adyuvante 3. Cirugía más

quimio y/o

radioterapia

paliativas 4. Cirugía

paliativa 5. Manejo

paliativo no

quirúrgico

Porcentaje

RESECCION

GASTRICA

Tipo de

resección

gástrica

Tipo de

resección

gástrica que se

realizó al

paciente

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Gastrectomía

total 2. Gastrectomía

subtotal 3.Esofagogastrect

omia 4. Otra

Porcentaje

VACIAMIE

NTOLINFAT

ICO Tipo de

vaciamiento

linfático

Tipo de

disección

linfática

mencionada en la

descripción

quirúrgica

Cualitativa Ordinal

0. No aplica

1. DI 2. DII 3. DII modificada 4. DIII

Porcentaje

BORDESSE

CCION Bordes de

sección

Compromiso de

bordes de

sección Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Libre de tumor 2. Comprometido

Porcentaje

38

POSTQXHIS

TOLOGIA

Tipo

histológico

posquirúrgi

co

Reporte

histopatológico

del tumor

reportado en la

pieza quirúrgica

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1.

Adenocarcinoma

de tipo intestinal 2.

Adenocarcinoma

de tipo difuso

(células en anillo

de sello) 3.

Adenocarcinoma

papilar 4.

Adenocarcinoma

tubular 5.

Adenocarcinoma

mucinoso 6. Carcinoma

escamocelular 7. GIST 8. Neuroendocrino

9. Linfoma 10. No clasificable

Porcentaje

GRADODIF

ERENCIACI

ON

Grado de

diferenciaci

ón

Grado de

diferenciación Cualitativa Ordinal

0. Sin registro

1. Mal

diferenciado 2. Pobremente

diferenciado 3. Moderadamente

diferenciado 4. Bien

diferenciado 5. No reportado

Porcentaje

INFILTRACI

ONLINFATI

CA Infiltración

linfovascula

r

Presencia de

compromiso

linfovascular Cualitativa Nominal

0. Sin registro

1. No 2. Si 3. No reportado

Porcentaje

NUMEROG

ANGLIOS Número de

ganglios

resecados

Recuento

completo de

ganglios

presentes en la

pieza quirúrgica

Cuantitativa Discreta Ganglios

Porcentaje

39

TAMAÑOT

UMORPOST

QX

Clasificació

n local del

Tumor (T)

posquirúrgi

co

Clasificación

local del tumor

(T) según la

clasificación

TNM del

American Joint

Comitee in

Cancer

Cualitativa Ordinal

0. Sin registro

1. Tx 2. T0 3. Tis 4. T1a 5. T1b

6. T2

7. T3

8. T4a

9. T4b

10. No aplica

Porcentaje

NODULOSP

RESENCIAP

OSTQX

Compromis

o ganglionar

del tumor

(N)

Clasificación

ganglionar (N)

según la

clasificación

TNM del

American Joint

Comitee in

Cancer

Cualitativa Ordinal

0. Sin registro

1. Nx 2. N0 3. N1 4. N2 5. N3

6. No aplica

Porcentaje

METASTASI

SPOSTQX

Presencia de

metástasis a

distancia

(M)

Clasificación

metastásica a

distancia (M)

según la

clasificación

TNM del

American Joint

Comitee in

Cancer

Cualitativa Ordinal

0. Sin registro

1. Mx 2. M0 3. M1

4. No aplica

Porcentaje

POSTQXEST

ADO

Estadio

Post-

quirúrgico

(TNM)

Estatificación

clínica según la

AJCC mediante

la clasificación

TNM

Cualitativa Ordinal

0. Sin registro

1. 0 2. Ia 3. Ib 4. IIa 5. IIb 6. IIIa 7. IIIb 8. IIIc 9. IV

10. No aplica

Porcentaje

40

REINTERVE

NCION

Reintervenc

ión

Requerimiento

de nueva

intervención

quirúrgica

durante la misma

hospitalización

Cualitativa Nominal 0. No aplica

1. No 2. Si

Porcentaje

COMPLICA

CIONESQUI

RURGICAS Complicaci

ones

quirúrgicas

POP

Presencia de

complicaciones

relacionadas o

secundarias al

procedimiento

quirúrgico


1. No 2. Si

Porcentaje

MANEJONE

OADYUVA

NTE Manejo

neoadyuvan

te completo

Manejo con

quimioterapia

neoadyuvante en

cualquiera de los

esquemas

disponibles


1. No 2. Si

Porcentaje

FECHACON

TROL1 Fecha

control 1

Fecha de registro

de la primera

consulta de

control

Cualitativa Nominal dd/mm/aaaa

Meses

(Media o

mediana

según

distribución

)

FECHACON

TROL2 Fecha

control 2

Fecha de registro

de la segunda

consulta de

control


Meses

(Media o

mediana

según

distribución

)

FECHACON

TROL3 Fecha

control 3

Fecha de registro

de la tercera

consulta de

control


Meses

(Media o

mediana

según

distribución

)

FECHACON

TROL4 Fecha

control 4

Fecha de registro

de la cuarta

consulta de

control


Meses

(Media o

mediana

según

distribución

)

FECHACON

TROL5 Fecha

control 5

Fecha de registro

de la quinta

consulta de

control


Meses

(Media o

mediana

según

distribución

41

)

RESULTAD

O1

Resultado

Control 1

Estado de la

enfermedad al

momento del

control

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Ausencia de

enfermedad 2. Recaída 3. muerte

4. tratamiento

adyuvante

5. tratamiento

paliativo

Porcentaje

RESULTAD

O2

Resultado

Control 2

Estado de la

enfermedad al

momento del

control

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Ausencia de


4. tratamiento

adyuvante

5. tratamiento

paliativo

Porcentaje

RESULTAD

O3

Resultado

Control 3

Estado de la

enfermedad al

momento del

control

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Ausencia de


4. tratamiento

adyuvante

5. tratamiento

paliativo

Porcentaje

RESULTAD

O4

Resultado

Control 4

Estado de la

enfermedad al

momento del

control

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Ausencia de


4. tratamiento

adyuvante

5. tratamiento

paliativo

Porcentaje

42

RESULTAD

O5

Resultado

Control 5

Estado de la

enfermedad al

momento del

control

Cualitativa Nominal

0. No aplica

1. Ausencia de


4. tratamiento

adyuvante

5. tratamiento

paliativo

Porcentaje

SUPERVIVE

NCIA

Supervivenc

ia a 2 años

Supervivencia a

2 años del

momento del

diagnóstico y el

manejo ofrecido

Cualitativa Nominal 1. No 2. Si 3. No reportado

Porcentaje

REINGRESO

Reingreso

Asistencia al

servicio de

urgencias

posterior al

egreso

hospitalario por

cualquier

síntoma

relacionado con

la enfermedad

Cualitativa Nominal 1. No 2. Si 3. No reportado

Porcentaje

FECHAMUE

RTE Fecha

Muerte Fecha registrada

de muerte Cualitativa Nominal dd/mm/aaaa

Meses

(Media o

mediana

según

distribución

)

MUERTE

Causa de

muerte Causa registrada

de muerte Cualitativa Nominal

0. Sin registro

1. Por otra causa 2. Directamente

relacionada con el

Cáncer

Porcentaje

Fuente: Elaboración de los autores, 2016

43

8.6. Técnicas y procedimiento para la recolección de la información

8.6.1. Instrumentos a utilizar

Mediante colaboración del área de sistemas del Hospital Universitario Mayor se obtuvieron

todos los pacientes que presentaban diagnósticos relacionados a cáncer gástrico según el

CIE10 (Tabla 3) y en el tiempo del estudio establecido. Utilizando la historia clínica

sistematizada (SERVINTE) se realiza la búsqueda de los pacientes y se toman los datos de

las variables registradas para consignarlos en un formato de recolección en el programa

Excel. Finalmente se exportan a una hoja de SPSS para ser analizados.

Tabla 3. Registro de diagnóstico pacientes con cáncer gástrico según clasificación

CIE10

CÓDIGO PATOLOGÍA

Z120 Examen de pesquisa especial para tumor de estómago

C152 Tumor maligno del esófago, porción abdominal

C155 Tumor maligno del tercio inferior del esófago

C16X Neoplasia maligna del estómago

c160 Tumor maligno del cardias

C161 Tumor maligno del fundus del estómago

C162 Tumor maligno del cuerpo del estómago

C163 Tumor maligno del antro pilórico

C164 Tumor maligno del píloro

C165 Tumor maligno de la curvatura menor del estómago

C166 Tumor maligno de la curvatura mayor del estómago

C168 Lesión de sitios contiguos del estómago

C169 Tumor maligno de otras partes del estómago

44

CÓDIGO PATOLOGÍA

D002 Carcinoma in situ del estómago

D131 Tumor benigno del estómago

D371 Tumor de comportamiento incierto o desconocido del estómago


8.6.2. Forma de recolección de los datos

Se realizó una depuración de la base de datos suministrada por el área de sistemas

aplicando los criterios de inclusión y exclusión. Posteriormente se registraron los datos de

las diferentes variables, de las cuales tenemos: 7 variables de tipo cuantitativo, 38 de tipo

cualitativo y 4 variables en las que se registran las fechas de los controles y seguimiento.

Los datos fueron recolectados por los investigadores principales con colaboración de

médicos e internos de la Universidad del Rosario que fueron capacitados previamente y a

quienes se remuneró el trabajo realizado. Los pacientes no fueron identificados con cédula,

ni nombre, se asignó un código numérico. La recolección se realizó directamente en una

hoja de Excel, sin usar otros formatos de aplicación o encuestas.

8.6.3. Sistematización de la información

La información fue sistematizada según lo encontrado en la literatura con respecto a las

variables relacionadas con los pacientes con cáncer gástrico. (Figura 1).

45

Figura 1. Esquema de manejo de información


8.7. Métodos para el control de calidad de los datos

A continuación, se describe el tipo de sesgos, aunque la mayoría de ellos no aplica para éste

diseñó por tratarse de un estudio descriptivo sobre la recolección retrospectiva de datos

consignados en las historias clínicas de los pacientes.

8.7.1. Sesgo de selección

Este tipo de sesgo se intenta corregir con la individualización de todos los posibles

diagnósticos CIE 10 con los que ingresa el paciente a la atención médica. Pero la muestra

de la población analizada no es probabilística; por tanto, los resultados del presente estudio

solamente serán infebriles a la población de estudio.

8.7.2. Sesgos de información

Toda la información obtenida por parte de personal capacitado previamente en la

recolección de las diferentes variables para unificar criterios y con el permanente apoyo de

los investigadores principales para disminuir el riesgo de sesgo en la obtención de datos.,

esta se encuentra sistematizada en los periodos evaluados.

REVISIÓN

HISTORIAS

CLÍNICAS • Selección de la población de la

historia clínica sistematizada

• Verificación de los criterios de

elegibilidad

VARIABLES • Identificación de pacientes según

criterios

• Diligenciamiento de la base de

datos en Excel

ANÁLISIS • Caracterización de la muestra por

variables demográficas generales

• Análisis univariados para

determinar las características y

contexto de pacientes

46

8.7.3. Control del dato

La digitación de la base de datos fue realizada por médicos que tiene la formación en

cirugía general y recibieron entrenamiento pata la tabulación en la base de datos. Se

tomaron solo variables que se asociaban con el desenlace del estudio, los datos faltantes se

especificaron con un número en toda la base de datos.

8.8. Plan de análisis de resultados

8.8.1. Métodos y modelos de análisis según tipo de variables

Se siguieron las recomendaciones de presentación de resultados en estudios de reporte de

casos calculando la proporción de presentación de las distintas variables clínicas incluidas

en el estudio. (40) Se utilizó estadística descriptiva para evaluar la distribución de las

características demográficas, clínicas y de seguimiento de la muestra. Las variables

cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y porcentajes y las variables

cuantitativas como medias, en el caso de las variables con distribución normal o mediana,

en el caso de las variables con distribución normal con su respectiva desviación estándar;

en el caso de las variables con distribución no normal se reportó el rango. La prueba de

normalidad fue Kolmogorov Smirnov.

Se realizó un análisis de las variables según el momento pre-quirúrgico de los pacientes y el

estado postquirúrgico para identificar los cambios con la intervención realizada. Sin

embargo, no se realizaron análisis bivariados porque los pacientes no fueron seguidos en

una cohorte y las variables no fueron medidas en todos los pacientes en su estado

postquirúrgico. Se realizaron análisis de proporciones de las variables de pronóstico como

supervivencia a 2 años y muerte relacionada con la patología.

47

8.9. Aspectos éticos

Según la resolución 8430 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud de la República de

Colombia, la presente investigación se cataloga como “Investigación sin riesgo”, ya que,

como reza el punto (a) del artículo 11 del mencionado decreto “ Son estudios que emplean

técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se

realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,

fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los

que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los

que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta” Con previa

autorización del Comité de Investigaciones del Hospital Universitario Mayor Méderi, y se

mantendrá absoluta confidencialidad y se preservará el buen nombre institucional

profesional. No requiere consentimiento informado. El estudio se realizará con un manejo

estadístico imparcial y responsable. No existe ningún conflicto de interés por parte de los

autores del estudio que deba declararse.

Este estudio se rige por los lineamientos internacionales de ética en investigación

biomédica de la última convención de Helsinki (2000).

8.10. Presupuesto

El presupuesto fue asumido por los autores principales, no tuvo patrocinio de ninguna

industria ni de otras entidades.

Tabla 4. Discriminación de presupuesto

RUBROS VALOR

Personal COP$ 250.000

Software 0

48

Materiales y

Suministros COP$ 380.000

Material

Bibliográfico 0

TOTAL COP$ 630.000


8.11. Cronograma

La duración del trabajo está programada para 2 años.

Tabla 5. Cronograma de trabajo

ACTIVIDAD

MAY 2014

- JUL

2015

AGO -

DIC 2015

ENE -

JUL 2016

AGO - SEP

2016

OCT

2016

Revisión

Bibliográfica X

Diseño del estudio X X

Recolección de

Datos X X

Análisis de datos X

Redacción del

trabajo X X


49

9. RESULTADOS

Según el registro de sistemas de la institución se encontraron un total de 246 pacientes con

diagnóstico de cáncer gástrico durante el periodo 2011 a 2014 en el Hospital Universitario

Mayor – Méderi. Una vez aplicados los criterios de exclusión, fueron retirados 57 pacientes

del análisis por las siguientes causas: 10 pacientes por haber recibido tratamiento quirúrgico

extra institucional; 31 pacientes por recibir tratamiento paliativo extra institucional, y 16

pacientes en quienes el diagnóstico de cáncer gástrico era un antecedente previo al periodo

del estudio. La serie final analizó un total de 189 pacientes.

9.1. Características sociodemográficas y antecedentes

La mediana de edad de la muestra de pacientes con cáncer gástrico fue 71 años con una

edad con un rango de 73 años (Prueba de normalidad Kolmogorov Smirnov = 0,000). El

porcentaje de hombres con cáncer gástrico fue mayor comparado con las mujeres y la

mayoría de los pacientes venían con un diagnóstico extra-institucional de cáncer gástrico

(Tabla 6).

Tabla 6. Variables sociodemográficas y antecedentes

Variables cualitativas n %

Sexo

Masculino 113 59.8

Femenino 76 40.2

Forma de diagnóstico del cáncer

gástrico

50

Extra institucional 107 56.6

Hospital 82 43.4

Antecedentes familiares de cáncer

gástrico

No 87 46

Si 10 5.3

No conocido 92 48.6

Antecedente personal de enfermedad

ácido-péptica

Si 85 45.0

No 81 42.9

No conocido 23 12.2

Grupo sanguíneo

A 39 39

O 52 27.5

B 9 4.8

No registrado en historia clínica 89 47.1

Valoración nutricional

Normal 45 23.8

Desnutrición leve 45 23.8

Desnutrición moderada 33 17.5

Desnutrición severa 25 13.2

Desconocida 41 21.7


Un alto porcentaje de los pacientes desconocían la presencia de antecedentes familiares de

cáncer gástrico, y del porcentaje que tenían dicho conocimiento se encontró una relación

aproximada de 1 a 8 entre los que lo afirmaban y los que lo negaban, respectivamente. A

51

diferencia de lo anterior, un pequeño porcentaje de los pacientes desconocían el

antecedente personal de enfermedad acido-péptica. El grupo sanguíneo en la mayoría de los

casos no fue encontrado en las historias clínicas y la mayoría de pacientes tenían algún

grado de desnutrición.

9.2. Presentación clínica

Tabla 7. Variables de presentación clínica (Signos y síntomas)


Motivo de consulta

Dolor 58 30.7

Sangrado digestivo 42 22.2

Síntomas constitucionales 36 19.0

Hallazgo incidental por otro motivo de consulta 13 6.9

Disfagia 17 9.0

Síndrome pilórico 15 7.9

Sensación de masa 4 2.1

Asintomático 4 2.1

Examen físico

Masa palpable en abdomen 18 9.5

Ascitis 3 1.6

Infiltración periumbilical 3 1.6

Ganglio de Virchow 2 1.6

Masa pélvica 2 1.1

Ictericia 2 1.1


52

En la tabla 7 se muestra la frecuencia de los síntomas que presentaban los pacientes al

ingreso, siendo el dolor abdominal el más constante seguido por el sangrado digestivo. Al

examen físico, la mayoría de pacientes no tuvieron un hallazgo en particular y, de los

hallazgos encontrados el principal signo fue la masa palpable en abdomen. El tiempo

promedio de evolución de los síntomas al ingreso fue 2 meses, siendo 1 mes el menor

tiempo de sintomatología y 36 meses el paciente que presentó mayor tiempo de síntomas.

9.3. Presentación del cáncer gástrico, abordaje terapéutico y presentación tumoral post-

quirúrgica

Tabla 8. Descripción del tumor gástrico al ingreso.


Localización del tumor

Corporal 43 22.8

Corporoantral 37 19.6

Antropilórica 32 16.9

Antral 26 13.8

Fundocorporal 14 7.4

Pilórica 8 4.2

Fúndica 5 2.6

Linitis plástica 2 1.1

Siewert I 7 3.7

Siewert II 4 2.1

Siewert III 11 5.8

Borrmann

I 3 1.6

II 14 7.4

53

II 112 59.3

IV 39 20.6

No registrado 21 11.1

Extensión

Descripción compromiso ganglionar 55 29.1

Metástasis hepáticas 27 14.3

Compromiso órganos adyacentes 24 12.7

Sospecha de carcinomatosis 14 7.4

Compromiso pélvico 9 4.8

Ascitis 4 2.1

Sin otros compromisos 56 29.6


Tabla 9. Descripción de los paraclínicos.

Variables cuantitativas Media / Mediana

(DS/Rango)

Prueba K-S*

Albumina (n = 156) (valor normal mayor

3.5g/dL) 3.24 (DS: 0,687) 0,140

Fosfatasa Alcalina (n = 66) (valor normal

40-130 UI/L) 93.5 (0,23) 0,000

Hematocrito (n = 182) (valor normal 39-

50%)0,200 34.7 (DS: 8,33) 0,200

Hemoglobina (n = 186) (valor normal 13-

17 d/dL) 11.16 (DS: 3,09) 0,200

DS: Desviación estándar

*Prueba de Normalidad de Kolmogorov-Smirnov p > 0,05 Fuente: Elaboración de los autores, 2016

La tabla 8 se presenta la distribución de la localización de los tumores, siendo corporal la

más frecuente en esta serie seguida por la corporoantral, y teniendo los menores porcentajes

la linitis plástica y fúndica. Además, los tumores altos (esofagogástricos), mencionados

54

según la clasificación de Siewert, representan también un bajo porcentaje. La presentación

macroscópica según la clasificación de Borrmann muestra que las presentaciones

infiltrantes tipo III y IV fueron las más frecuentes. El estudio tomográfico como estudio de

extensión evidencia que el compromiso ganglionar fue el hallazgo más frecuente, y que este

porcentaje fue similar a la ausencia de anormalidades en dicho estudio. En la tabla 9 se

mencionan los hallazgos a nivel de paraclínicos al ingreso y evidencian que el promedio de

los niveles de albumina están disminuidos con respecto a los valores de referencia, la

fosfatasa alcalina se encontró elevada en 3 pacientes y los valores de hemoglobina y

hematocrito se encuentran cercanos al valor de referencia. No se encontró registro de

albúmina en 32 pacientes, de fosfatasa alcalina en 128 pacientes, de hemoglobina en 3

pacientes y de hematocrito en 7 pacientes.

Tabla 10. Estatificación del tumor y tipo histológico según estado pre-quirúrgico o

post-quirúrgico.

Variables cualitativas Pre-quirúrgico Post-quirúrgico

N % N %

Diagnóstico histológico

Adenocarcinoma tipo intestinal 100 52.9 35 18.5

Adenocarcinoma de tipo difuso

(Células en anillo de sello) 54 28.6 31 16.4

Adenocarcinoma mixto 6 3.2 0 0

Carcinoma escamocelular 1 2.6 0 0

GIST 5 1.6 4 2.1

Adenocarcinoma papilar 1 1.6 2 1.1

Linfoma 3 1.6 1 0.5

55

Adenocarcinoma tubular 3 0.5 1 0.5

Adenocarcinoma mucinoso 1 0.5 4 2.1

No clasificado 15 7.9 6 3.2

No aplica NA NA 105 55.6

Tamaño del tumor primario

Tx = Tumor no evaluado 18 9.5 0 0

T0 = No hay evidencia de tumor 0 0 0 0

Tis = Carcinoma in situ 0 0 0 0

T1a = Invade lamina propia 1 0.5 0 0

T1b = Invade submucosa 2 1.1 2 1.1

T2 = Invade muscularis propia 21 11.1 12 6.3

T3 = Penetra tejido conjuntivo pero

sin invasión de peritoneo 64 33.9 18 9.5

T4a = Invade serosa (Peritoneo

visceral= 39 20.6 17 9

T4b = Invade estructuras adyacentes 44 23.3 27 14.3

Sin registro 0 0 113 59.8

Estado de los nódulos

Nx = No nódulos regionales

evaluados 61 32.3 12 6.3

N0 = No evidencia de metástasis en

nódulos 52 27.5 16 8.5

N1 = 1 o 2 nódulos regionales 32 16.9 7 3.7

N2 = 3 a 6 nódulos regionales 23 12.2 11 5.8

N3 = más de 7 nódulos regionales 21 11.1 29 15.3


Metástasis a distancia

Mx = No evaluación de metástasis 7 3.7 1 0.5

56

M0 = No evidencia de metástasis 109 57.7 68 36

M1 = Metástasis a distancia 73 38.6 7 3.7


Estadio

0 0 0 0 0

Ia 2 1.1 0 0

Ib 21 11.1 9 4.8

IIa 25 13.2 11 5.8

IIb 23 12.2 7 3.7

IIIa 11 5.8 3 1.6

IIIb 20 10.6 16 8.5

IIIc 13 6.9 23 12.2

IV 74 39.2 7 3.7



El tipo histológico más común según la biopsia que confirmó el diagnóstico (Tabla 10) fue

el adenocarcinoma intestinal, lo cual se correlacionó con el estudio quirúrgico

posoperatorio. En referencia al estadiaje tumoral en el momento de su presentación, el

grado de extensión local (T) más frecuente fue T3, el compromiso ganglionar inicial fue

indeterminado y en la mayoría no se evidenció compromiso metastásico. El estadio tumoral

IV según la clasificación TNM fue el hallazgo más frecuente (Tabla 10). De los datos

anteriormente descritos es de recalcar que se presentó correlación pre y posquirúrgica en el

ítem de metástasis, ya que en el resto no hubo concordancia. No se tuvieron casos de cáncer

neuroendocrino.

57

Tabla 11. Abordaje quirúrgico y hallazgos post-quirúrgicos.


Abordaje terapéutico

Manejo paliativo no quirúrgico 100 52.9

Cirugía más quimioterapia y/o radioterapia

perioperatoria 51 27

Cirugía curativa sola 17 9

Cirugía más quimioterapia y/o radioterapia paliativas 14 7.4

Cirugía paliativa 6 3.2

Tipo de resección

Gastrectomía total 39 20.6

Gastrectomía subtotal 31 16.4

Otra 9 4.8

Esofagogastrectomía 4 2.1

Sin registro 6 3.1

No aplica 100 52,9

Tipo de vaciamiento

DI 44 23.3

DII 15 7.9

DII modificada 11 5.8

DIII 0 0

Sin registro 7 3.7

No aplica 112 59.3

58

Bordes de resección

Libre de tumor 54 28.6

Comprometido 13 6.9

Desconocido 9 4.7

No aplica 113 59.8

Grado de diferenciación

Mal diferenciado 17 9

Pobremente diferenciado 28 14,8

Moderadamente diferenciado 36 19

Bien diferenciado 10 5,3

No reporte 27 14,3

Sin registro 71 37,6

Infiltración linfovascular

Si 44 23,3

No 17 9

Sin registro 81 42,9

No reportado 47 24,9


Tabla 12. Ganglios resecados en pacientes con cáncer gástrico

Variables cuantitativas Media (DS) Prueba K-S*

Número de ganglios resecados 23,56 (9,62) 0,140

DS: Desviación estándar

*Prueba de Normalidad de Kolmogorov-Smirnov p > 0,05 Fuente: Elaboración de los autores, 2016

El tratamiento indicado con mayor frecuencia fue el tratamiento paliativo no quirúrgico

seguido por cirugía más quimio y/o radioterapia adyuvante. Las cirugías más frecuentes

59

fueron la gastrectomía total y la gastrectomía subtotal. El vaciamiento ganglionar D1 el más

frecuente y el número promedio de ganglios resecados se menciona en la tabla 12. Por

histopatología los tumores resecados con mayor frecuencia fueron adenocarcinomas de tipo

intestinal y de tipo difuso (células en anillo de sello) (Tabla 10), siendo moderadamente

diferenciados en 19% (n=36), y con infiltración linfovascular en 23.3% (n=44) (Tabla 11).

De los 89 pacientes sometidos a cualquier tipo de tratamiento quirúrgico, el 73% (n=65)

presentaron complicaciones quirúrgicas, y representan el 34.4% del total de pacientes del

estudio, como lo muestra la tabla 12. Así mismo, la minoría de estas complicaciones

requirieron reintervención (15% de los pacientes operado y 7,4% del total de los pacientes)

(n=14). El manejo neoadyuvante fue utilizado en el 1,1% de los pacientes.

Tabla 13. Variables del estado post-quirúrgico.


Reintervención quirúrgica

No aplica 101 53,4

Si 14 7,4

No 74 39,2

Complicaciones quirúrgicas

No aplica 100 52,9

Si 65 34,4

No 24 12,7

Manejo neoadyuvante

No aplica 86 45,5

Si 2 1,1

No 100 52,9%

60


9.4. Seguimiento a corto plazo

Los pacientes fueron seguidos durante el manejo convenido y posterior al mismo. Los

resultados muestran la disminución progresiva de la asistencia a la consulta, encontrando

que el 28% no asistió al primer control, el 51,9% no asistió al segundo, el 66,7% no asistió

al tercero, el 73,5% no asistió al cuarto y el 80,4% no asistió al quinto control de

seguimiento. Igualmente, de los pacientes que asistieron a los controles la mayoría tenía

ausencia de la enfermedad.

La proporción de pacientes vivos a los 2 años fue de 7,4%, sin embargo, el porcentaje de

pacientes que no reporta fue de 60,3%. Lo anterior, muy probablemente por la falta de

seguimiento en la institución. La causa de muerte se estimó en 32,3% pacientes y de

quienes se obtuvo el dato de causa de muerte, se encontró que el 26,5% de los pacientes

tuvo muerte relacionada a la patología neoplásica. En el 58,7% de los pacientes se

determinó que reingresaron a la institución y del 15,9% no fue posible determinar si

reingresaron o no.

61

10. DISCUSIÓN

El cáncer gástrico es uno de los más frecuentes a nivel mundial, y Colombia se sitúa entre

los países de mayor incidencia en este tipo de patología (3, 7). Los pacientes en general se

encuentran en la séptima década de la vida cuando son diagnosticados y los síntomas

inicialmente son inespecíficos por lo que la consulta generalmente es tardía. La

confirmación diagnóstica se realiza por medio del estudio histopatológico y el tratamiento

es quirúrgico, médico y/o paliativo.

En el estudio presentado se incluyeron 189 pacientes que ingresaron al Hospital

Universitario Mayor - Méderi con diagnóstico de cáncer gástrico entre los años 2011 a

2014. El estudio permitió describir la frecuencia de las características tanto demográficas

como clínicas y conocer el manejo en dicha población.

En varios aspectos, los resultados fueron similares a los reportados en la literatura (3),

como la edad promedio de 71 años, la cual es similar a la registrada en estudios como el

REGATE Colombia con edad promedio de 62 años y el estudio multicéntrico, con edad

promedio de 60 años (9, 41). A nivel mundial la presentación de esta patología es más

frecuente en hombres, y así mismo se encontró en este estudio con 59.8% de los casos (3).

Es importante destacar la ausencia de conocimiento de antecedentes familiares de cáncer

gástrico, ya que nos demuestra la ignorancia de la población hacia un tema que actualmente

se encuentra como un problema de salud pública.

62

Los hallazgos del grupo sanguíneo evidencian que hay una ausencia en la cultura de

solicitud de grupo sanguíneo al ingreso a urgencias, ya que hay una falta de registro en la

mayoría de los casos. Por lo tanto, en caso que se quisiera revisar la asociación descrita

entre el grupo sanguíneo A con la presencia de cáncer gástrico, se deben realizar estudios

prospectivos completos que permitan obtener alguna información o conclusión.

El síntoma principal en el estudio fue el dolor abdominal, y en diferentes estudios la

relación de dolor en epigastrio (enfermedad ácido péptica) con la tardanza para hacer el

diagnóstico es ya conocida. Dentro de los hallazgos físicos, a pesar que la mayoría de los

pacientes presentó un examen físico normal (84.1%), la masa palpable abdominal y la

ascitis fueron los hallazgos más comunes con 9.5% y 1.6% respectivamente. Estos

hallazgos están presentes en estadios avanzados de la enfermedad, lo cual se correlaciona

con la mayor frecuencia de tumores en estadio IV evidenciado en el presente estudio. En

cuanto al estado nutricional de los pacientes, en un estudio retrospectivo de pacientes

intervenidos con gastrectomía parcial (71.5%) o total, encontraron que el índice de masa

corporal (IMC) fue de 22.03 + 3.5 kg/m2, lo que indicaba que la mayoría de los pacientes

estaban dentro del límite normal del peso (50%), 4 presentaron sobrepeso (28.6%) y sólo 3

desnutrición leve (21.4%). Esto se diferencia del estudio actual en el que son más

frecuentes el peso normal y la desnutrición leve, teniendo una proporción similar. Sin

embargo, se debe mencionar una limitación importante y es que no se estimó por medio de

ningún marcador objetivo (IMC, peso-talla, etc.) sino lo reportado en la historia clínica

como variable cualitativa mediante la valoración nutricional global subjetiva.

Las variables paraclínicas incluidas evidencian que el valor promedio de albúmina se

correlaciona parcialmente con el estado nutricional actual de los pacientes, que lo casos

63

aislados de elevación de fosfatasa alcalina se pueden deber a la presencia de metástasis

hepáticas, y que el valor promedio de hemoglobina se encontraba en un rango de anemia

leve, lo cual se correlaciona con una de las principales causas de consulta al servicio de

urgencia, el sangrado digestivo alto.

En cuanto a la localización, la corporal fue la más evidenciada en el estudio con 22.8%, a

diferencia del estudio, donde la localización más reportada fue la antropilórica, seguida de

la corporoantral y la corporal. Además, el diagnóstico es en estadios endoscópicos

Borrmann III (BIII) (59,3%) y Borrmann IV (BIV) (20,6%), hallazgos que se relacionan

con estadios avanzados de la enfermedad en el momento del diagnóstico (41, 44), y que,

como veremos posteriormente, se correlaciona con la mayor cantidad de pacientes que son

llevados a manejo paliativo sin opción quirúrgica curativa. Como lo menciona la literatura

mundial, el tipo histológico más frecuente según la OMS es el adenocarcinoma, evento que

se confirma en el estudio. Además, de estos adenocarcinomas, el tipo histológico intestinal,

con 52.9%, fue el más frecuente, seguido por el tipo difuso en 28.6%, hallazgos similares a

los descritos en la literatura (18, 44).

La tomografía computarizada como estudio de extensión presentó que en el 29.6% de los

pacientes no se encontraban compromiso adicional, mientras que el 29.1% presentaba

compromiso ganglionar asociado. La clasificación TNM es la que más se utiliza en los

pacientes con cáncer gástrico, y en el presente estudio se encontró que hay una mayor

cantidad de pacientes en estadio IV (39.2%) comparado con el 30% que se reporta en la

literatura mundial (8, 12, 42, 44, 45), y que indica la presencia de un estadio avanzado de la

enfermedad y el compromiso de nuestros pacientes en el momento que ingresan al hospital,

siendo habitual, incluso, encontrar algún nivel de desnutrición. Además, hay que anotar que

64

la correlación pre y postquirúrgica de estatificación fue similar en porcentaje, lo que indica

que la evaluación prequirúrgica realizada en la institución es de manera adecuada.

De acuerdo a la literatura, la cirugía representa la mejor oportunidad de supervivencia a

largo plazo, y que en estadios avanzados no metastásicos se debe acompañar de

quimioterapia y/o radioterapia mejorando la sobrevida libre de enfermedad (32). Los

estadios avanzados al momento del diagnóstico encontrados en el estudio determinaron que

el mayor manejo terapéutico fuera el paliativo con 52,9%, a comparación del manejo

quirúrgico con intención curativa seguido de cirugía más quimioterapia y/o radioterapia

perioperatoria que significó el 27%. Esto nos lleva a pensar nuevamente en la necesidad de

instauración de políticas de tamizaje y prevención para lograr un impacto en la

supervivencia de estos pacientes. Además, y como se mencionó previamente, es importante

que dentro de dichas políticas se encuentre la difusión de información acerca de esta

patología ya que se ve involucrada en las principales causas de muerte a nivel mundial.

Siendo la resección quirúrgica el principal y mejor opción de manejo dado a estos

pacientes, la gastrectomía total fue el tipo de intervención que más se llevó a cabo, en un

20.6% de los pacientes, lo que se relaciona a la mayor frecuencia de localización corporal,

como se mencionó previamente. Al correlacionarlo con el reporte de patología se encuentra

que se presentó compromiso de los bordes de sección en un 7.9%, lo cual cambia el manejo

a seguir y el objetivo de tratamiento con estos pacientes, punto crítico en el que se debe

trabajar y realizar planes de mejoramiento (32). Para la disección ganglionar, el realizado

principalmente en la institución fue el D1, basándose en la revisión de las descripciones

quirúrgicas. Al correlacionarlo con el reporte de patología y el recuento ganglionar, se

encuentra un promedio aceptable de ganglios resecados que además permitieron una

65

adecuada estatificación posoperatoria, sin embargo, se debe mencionar los casos puntuales

en los que sólo se resecaron 3 ganglios, manejo que no es idóneo para el paciente ya que no

permite ni siquiera la adecuada estatificación posoperatoria, y sobre lo cual se establece la

visión crítica del estudio (8, 27). Además, se debe replantear la realización de disecciones

extendidas (DII y DII modificado) en busca de un mejor resultado de supervivencia para los

pacientes, según la literatura (32), ya que cuando el estadio de cáncer es avanzado se

aconseja la práctica de linfadenectomía extendida (46). Finalmente, de los pacientes

llevados a manejo quirúrgico (n=88), 65 presentaron complicaciones quirúrgicas, que

corresponde al 73.86%, pero sólo 14 requirieron algún tipo de reintervención, lo que

corresponde al 15.9% de los casos. En comparación con lo que reporta la literatura en

cuanto a morbilidad, que oscila entre el 5 y el 10% (26), se encuentra un elevado número de

casos de morbilidad en el estudio presentado, y esto requiere un análisis profundo y

detallado en un estudio posterior. Sin embargo, se puede inferir que nuestra institución

requiere de una mayor experiencia y seguimiento en cáncer gástrico para poder ofrecer

desenlaces y resultados óptimos a los pacientes, planteando como medida de mejoramiento

una mejor retroalimentación de los casos cada cirujano.

Después de realizar el análisis de seguimiento se encontró un bajo porcentaje de controles,

siendo sólo del 30.7%, sin embargo, dentro los pacientes que se pudieron seguir en el

tiempo se encontró que sobrevivieron el 7.4% a los 2 años de seguimiento. Es importante

tener en cuenta estos datos ya que nos muestra problemáticas que pueden estar en relación a

falencias puntuales que se presentan tanto a nivel institucional como en el sistema de salud,

por ejemplo, la accesibilidad a la institución por parte de pacientes de lugares lejanos o

autorizaciones de la EPS, entre otras.

66

Los hallazgos de la literatura en general, se relacionan con lo reportado en el estudio, sin

embargo es importante tener en cuenta que el seguimiento de los pacientes es limitado en

este estudio descriptivo lo que diferencia de los reportes de estudio de cohorte y casos

reportados anteriormente.

Las limitaciones del estudio son el origen de los datos que son registros secundarios, que

tienen mayor riesgo de sesgos de memoria e información y la probabilidad de datos

faltantes aumenta. No fue posible realizar asociaciones bivariadas ni multivariadas porque

las probabilidades en algunos estados de enfermedad eran cero y en algunas variables la

categorización era diferente y no permitieron las comparaciones. Debido a que el muestreo

fue no probabilístico, se seleccionó todos los casos en un periodo de tiempo determinado y

el diseño del estudio permitió establecer proporciones dentro de una muestra de pacientes

con una condición clínica. El diseño permite identificar las características de los pacientes

con cáncer gástrico y ser un punto de partida para otros estudios, para la identificación de

las asociaciones de riesgo con desenlaces clínicos y de supervivencia incluyendo las

variables aquí descritas en los pacientes. Cabe mencionar que no se tuvieron en cuenta

todos los factores de riesgo encontrados en la literatura, como cigarrillo o consumo de

alcohol, entre otras, porque en la mayoría de ocasiones no se preguntan en la historia

clínica de la institución, punto en el cual se puede mejorar, más si, como mencionamos

previamente, queremos infundir educación a la población general acerca de esta patología.

Los resultados del estudio permiten el conocimiento del contexto demográfico y clínico del

paciente que se trata en el Hospital Universitario Mayor. Lo anterior permite establecer el

contexto clínico del paciente y en posteriores estudios determinar asociaciones de riesgo

para desenlaces clínicos o de supervivencia. Los resultados describen que es una patología

67

que afecta principalmente hombres, tiene un diagnóstico tardío y en el momento de

intervenirlo se clasifica en estadios más avanzados según las escalas de medición. El

tratamiento idealmente es quirúrgico, sin embargo, los resultados demuestran que por la

estratificación de enfermedad severa al momento del diagnóstico, la opción de tratamiento

es el manejo paliativo no quirúrgico, lo que disminuye la sobrevida de los pacientes.

Las variables analizadas en el presente estudio en pacientes con cáncer gástrico fueron

encontradas en la literatura y contextualizan al paciente de forma descriptiva. Se

recomienda que en las instituciones donde se manejan pacientes con patologías oncológicas

y, en este caso específico, tumores gástricos, se lleven registros en bases de datos de las

variables sociodemográficas, clínicas, intervenciones, y de seguimiento, para tener una

realidad local de nuestros pacientes y orientar un manejo integral de sus padecimientos. Los

registros y la descripción de pacientes con condiciones clínicas específicas son insumo de

estudios posteriores, tanto observacionales como de intervención, porque permiten conocer

la realidad en un tiempo y contexto determinado. Por tanto, es muy importante robustecer

los registros en su contexto demográfico, clínico, pronóstico y realizar adecuado

seguimiento de los pacientes.

68

11. CONCLUSIONES

✓ Las características clínicas de los pacientes con cáncer gástrico se relacionan con

estadios avanzados de la enfermedad, con adultos mayores y síntomas y signos

principales como dolor abdominal y antecedentes de enfermedad ácido péptica.

✓ La localización más frecuente de tumores gástricos en los pacientes de Méderi fue

la corporal que no se relaciona con lo reportado en la literatura que es la

antropilórica.

✓ Se evidencia que los pacientes con cáncer gástrico, es más frecuente en hombres,

los estadios avanzados son los más frecuentemente encontrados, y por lo tanto la

principal intervención es la terapia no quirúrgica paliativa, y que la supervivencia de

estos pacientes se estimó en un 7,4% con pérdida de seguimiento en más del 30% de

los pacientes.

✓ Al encontrar un aumento en el porcentaje de morbilidad en este estudio con respecto

a la literatura mundial, es importante realizar un seguimiento adecuado y

retroalimentación completa del manejo de cada paciente, para de esta forma

instaurar medidas de mejoramiento y que se ofrezca un resultado óptimo a los

pacientes.

✓ Los resultados de este estudio descriptivo evidencian que el seguimiento de los

pacientes no se realiza de forma adecuada porque el porcentaje de pacientes que

asistieron a consulta de control fue menor del 50%.

69

✓ La importancia de realizar una historia clínica completa ayudaría a futuros estudios.

✓ Se deben instaurar estudios prospectivos a nivel local que permitan identificar el

impacto de diferentes factores de riesgo, tanto algunos que se tuvieron en cuenta en

este estudio (grupo sanguíneo o paraclínicos como fosfatasa alcalina) como otros

que no se incluyeron (cigarrillo o consumo de alcohol, entre otros).

✓ Siendo Colombia uno de los países con mayor incidencia de cáncer gástrico a nivel

mundial, se deben considerar la instauración de protocolos de tamizaje o medidas de

prevención que permita disminuir la presentación de esta patología, o en su defecto,

lograr un diagnóstico temprano de la misma.

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ANEXOS

Anexo 1. Clasificación del cáncer

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