Diseños en Investigación
14
iseño d e estudios en investigación médica E n este capítulo se presentan los diferentes tipos de estu- dios más usados en la investigación médica. D ebido a que se cree que es importante saber cómo se diseña un estu dio para entender las conclusiones que pueden obtenerse se le ha dedicado considerable atención al tema. S i se está familiarizado con la literatura médica se reconocerán m uchos de los términos empleados para des- cribir estos diseños; si apenas se empieza a leer l a literatu- ra no debe sentirse desalentado con toda esta nueva terminología ya que habrá oportunidad de revisarlos y familiarizarse con ellos. También el glosario de términos al final del libro define los términos que aquí se utilizan. E n el capítulo final de l libro se comentan una vez más los diseños de estudio en el contexto de la lectura de artícu- los de revistas; se dará n pistas para descubrir posibles sesgos que pueden ocurrir en estudios médicos. Los sesgos pue- den deberse a la forma de elegir a los pacientes de obte ner y analizar los datos o por la manera de obtener las conclusiones. CL SIFIC CIÓN DE LOS DISEÑOS DE ESTUDIO Hay varios esquemas para clasificar lo s diseños d e estudio. S e ha adoptado el que divide los estudios en aquellos en qu e sólo se observa a los sujetos algunas veces llamados estudios observacionales y en los que se efectúa alguna intervención llamados experimentos. Esta forma es simple y refleja la secuencia que en oca-
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Diferentes tipos de estudios epidemiologicos
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7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 1/14
iseño de estudios
en investigación médica
En este capítulo se presen tan los diferen tes tipos de estu-
dios más usados en la investigación médica. D ebido a que
se cree
que es
importan te saber cómo
se
diseña
un
estu
dio para entender las conclusiones que pueden obtenerse
se
le ha dedicado considerable atención al tema.
Si
se
está familiarizado
con la
literatura médica
se
reconocerán m uchos de los términos empleados para des-
cribir estos diseños;
si
apenas
se
empieza
a
leer
la
literatu-
ra
no debe sentirse desalentado con toda esta nueva
terminología ya que habr á oportunidad de revisarlos y
familiarizarse con ellos. También el glosario de términos
al final del libro define los términos que aquí se utilizan.
En
el
capítulo final
de l
libro
se
comentan
un a vez más los
diseños de estudio en el contexto de la lectura de artícu-
los de revistas; se dará n pistas para descub rir posibles sesgos
que pueden ocurrir en estudios médicos. Los sesgos pue-
den deberse a la forma de elegir a los pacien tes de obte
ner y analizar los datos o por la manera de obtener las
conclusiones.
CL SIFIC CIÓN DE LOS DISEÑOS
DE ESTUDIO
Hay
varios esquemas pa ra
clasificar
lo s
diseños
de
estudio.
Se ha adoptado el que divide los estudios en aquellos en
que sólo se observa a los sujetos algunas veces llamados
estudios observacionales y en los que se efectúa
alguna
intervención llamados experimentos. Esta
forma es simple y refleja la secuencia que en oca-
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 2/14
8 • Bioestadística médica
Capítulo 2)
sienes toma una investigación. Con un poco d e práctica,
se podrán leer los artículos médicos y
clasificar
sin dificul-
tad los estudios como se m uestra en el cuadro
2-1.
Cada diseño de estudio en el cuadr o 2-1 se ilustra en
este capítulos mediante algunos
de los
estudios
que son
problemas de p resentación en capítulos siguientes. En los
estudios observa cionales se observan uno o más grupos de
pacientes
y se
registran
su s
características para analizarse.
En los estudios experimentales hay una intervención —
maniobra controlada por el investigador, como lo es la
administración
de un fármaco, un procedimiento o un tra-
tamiento—, y su interés radica en el efecto que la inter-
vención tiene en los sujetos del estudio. Desde lue go que
tanto en los estudios obser vaciona les como en los experi-
mentales pueden
participar
también objetos
o
animales,
pero la mayor parte de los estudios en medicina y los que
se explican con may or
frecuencia
en este texto) involucran
a
humanos.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Los estudios observacionales
son de
cuatro tipos: series
de
casos,
casos-control, de
corte transversa l incluidas
las en-
cuestas) y los estudios de cohorte. Cuando se describen
ciertas caracter ísticas de un grup o o serie) de pa-
cientes o casos) en un inform e publicado se de-
nomina estudio
de
serie
de
casos.
El
diseño
más
simple
es un
grupo
de
informes
de
casos
en los que el
autor
describe algunas observaciones interesantes o intrigantes
que ocurrieron en un número pequeño de sujetos.
Con frec uenc ia, los estudios de series de casos gene-
ran
hipótesis
que
después
se
investigan
en un
estudio
de
casos-control, de
corte transve rsal
o d e
cohorte, estos tres
tipos de estudios se definen por el periodo que cubre el
estudio
y por la
dirección
o el
objetivo
de la
investigación.
Cuadro 2 1. Clasificación
de los
diseños
de
estudio
I. Estudios observacionales
A
Descripción o series de casos
B. Estudios de casos-control retrospectivo)
1. Causas incidencia
de
enfermedades
2. Identificación de factores de riesgo
C. Estudios de corte transversa, encuestas prevalencia)
1. Descripción
de
enfermedades
2. Diagnóstico y estadificación
3 Procesos, mecanismos de enfermedades
D. Estudios de cohorte prospectivos)
1. Causas e incidencia de enfermedades
2
Historia natural, pronóstico
3.
Identificación
de
factores
de
riesgo
E. Estudios de cohorte históricos
II Estudios experimentales
A.
Ensayos controlados
1. Controles concurrentes o paralelos
a. Aleatorios
b. No aleatorios
2 Controles secuenciales
a Autocontrolados
b. Cruzados
3 Controles externos incluyendo los históricos)
B. Estudios no
controlados
III.
Metaanálisis.
En general, los de cohorte y de casos-control requiere n un
largo periodo
que se
define
por el
momento
en que em-
pieza
el estudio y el momento en que termina; ocurre
algún proceso y se requiere que transcurra cierto tiempo
para
hacer
la
evaluación.
Por este
motivo,
a
ambos estudios
también se les conoce como estudios longitudinales. Su
principal diferencia es la dirección enfoque de l objetivo
de la investigación: los estudios de cohorte miran hacia
adelante, desde un
factor
de riesgo hasta el desenlace; los
estudios
de
casos-control
ven
hacia atrás, desde
un
desen-
lace
hasta
los
factores
de
riesgo.
El
estudio
de
corte trans-
versal
analiza
los
datos obtenidos
en un
grupo
de sujetos
en
un mom ento dado. Kleinbaum et al. 1977) describen
un nú mer o de híbridos o combinaciones de estos diseños
que el
lector podrá consultar
con
mayor detalle
en
este
capítulo.
Si se
desea
un a
explicación
más
detallada
de los
diseños de estudio usados en medicina, véase el texto de
Epidemiología
de
Greenberg
et al.
2000).
El
libro
de
Hulley
y Cummings 2001) está dedicado
al
diseño
de la
investi-
gación clínica. Garb 1996) y Burns y Grove 2002) co-
mentan
los
diseños
de
estudio
en
medicina
y
enfermería,
respectivamente.
Estudios
de
series
de
casos
Un reporte de serie de casos es un simple recuento des-
criptivo de características interesantes observ adas en un
grupo de pacientes. Por ejemplo, Alexandrov et al 1997)
presentó inf orm ación de una serie de 40 pacientes q ue
habían sido referidos para evaluación de evento vascular
cerebral, isquemia cerebral transitoria o soplo carotídeo.
Los autores quisieron comparar
dos
métodos par a
ver
cuál
predecía mejor la velocidad má xima sistólica; concluye-
ron
que la
relación entre ésta
y los
métodos m áxima
e ra
m uy fuerte.
En general, los reportes de series de casos incluyen
pacientes vistos en un period o relativam ente brev e. Estos
estudios normalm ente no compren den sujetos control, que
son personas sin la enfermedad o problema que se descri-
be. Algun os investigadore s no inc luyen la serie de casos en
la lista de los tipos de estudios, ya que por lo regular no
son estudios plan eado s ni incluye n hipótesis de investiga-
ción; sin embargo, en ocasiones los investigadores sí inclu-
yen sujetos control. Se mencionan aquí los estudios de
series de casos por su im portante papel descriptivo como
precursores
de
otros estudios.
Estudios de casos control
Los
estudios de casos-control emp iezan con la ausencia o
presencia
de un
resultado
y
después analizan anteceden-
tes para detectar caus as o posibles factore s de riesgo que
pudieran h aber surgido en un inform e de serie de casos.
Los
casos en los estudios de casos-control son individuos
escogidos
po r
alguna enfermedad
o
consecuencia;
los
con-
troles son las personas sin enfermedad o consecuencia. Se
analizan los antecedentes o eventos previos tanto de los
casos como
de los
controles,
en un
intento
po r
identificar
una característica o factor d e riesgo presen te en la historia
de los casos, mas no en la de los controles.
7/18/2019 Diseños en Investigación
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iseño de estudios en investigación médic • 9
La
f igura 2-1 ilustra cómo s e selecciona a los pacien-
tes al
inicio
del
estudio
una vez que se les
considera como
casos co n
enfermedad (cuadros)
o
controles
si n
enferme-
da d (rombos). Se revisan lo s antecedentes de los casos y
controles por un periodo para detectar la presencia (áreas
sombreadas) o ausencia (áreas no sombreadas) de las ca-
racterísticas predisponentes o de los factores de riesgo o;
si
se
trata
de una
enfermedad
infecciosa, si el
paciente
estuvo expuesto al posible agente infectante. En los dise-
ños de casos-control, la naturaleza de la investigación e s
en retrospectiva, como lo señalan las flechas que apuntan
hacia atrás en la figura 2-1 para ilustrar la naturaleza re -
t rógrada
o retrospectiva de l proceso de investigación. Se
pueden caracterizar los estudios de casos-control como
estudios
que
preguntan ¿qué pasó? .
De hecho, a
veces
se le s llama estudios retrospectivos por la dirección de la
investigación. Los estudios de casos-control también son
longitudinales,
ya que la
indagación cubre cierto periodo.
Olsen et al 2003) compararon a pacientes que te-
nían una infección en el sitio de la herida quirúrgica des-
pués de laminectomía o fusión espinal (casos) con
pacientes
que no
desarrollaron esta infección
controles).
L os
investigadores encontraron
que una
estancia prolon-
gada en el hospital y la frecuencia de readmisiones fu e
mayor
en los
pacientes
co n
infecciones. Además,
la
incon-
Expuesto
No
expuesto
Casos
tinencia posoperatoria fue uno de los factores de riesgo
asociado
con el
desarrollo
de
esta infección.
Los investigadores a veces usan el pareamiento para
relacionar
los controles con los casos por sexo y edad. Si
un
investigador piensa
que
estas características
son tan
importantes que producen un desequilibrio entre los dos
grupos de pacientes al grado qu e afecten la s conclusiones,
debe
recurrir al pareamiento. Este proceso asegura qu e
ambos grupos sean similares respecto a características
importantes, ya que de otra manera confunden la s con-
clusiones.
No siempre es
fácil
decidir si un estudio publicado es
un estudio de casos-control o un reporte de serie de casos.
La
confusión surge porque,
e n
general, ambos
se
conciben
y
escriben después de l hecho, en vez de haber sido plani-
ficados. L a forma m ás sencilla para diferenciarlos es pre-
guntarse si el propósito fu e describir un fenómeno o
intentar explicarlo a partir de la evaluación de eventos
previos. Si el
propósito
es la
descripción simple,
la
proba-
bilidad indica
que se
trata
de un
reporte
de
serie
de
casos.
studios de
corte transversal
El
tercer
tipo
de
estudio observacional
se
conoce también
como: estudios
de
corte transversal, encuestas, estudios
epidemiológicos y estudios de prevalencia. Se prefiere el
término corte transversal por ser descriptivo en la línea
de l
tiempo y porque no tiene la connotación de los
térmi-
no s
encuesta y prevalencia . L os estudios de corte trans-
versal
analizan
los
datos obtenidos
de un
grupo
de
personas
en un momento determinado más que en un periodo dado.
Están diseñados para determinar ¿qué está pasando? .
Se
escoge
lo s
sujetos
y se obtiene la información en un breve
periodo (figura 2-2; nótese la breve línea del tiempo). En
5
Expuesto
No expuesto
J
Controles
Comienzo
T¡empo
del estudio
Dirección
de la
investigación
Pregunta: ¿que pasó?
Figura 2-1. Esquema del diseño de estudio de casos-control. Las
áreas sombreadas representan a los sujetos expuestos al factor cau-
sal; las áreas no sombreadas corresponden a los no expuestos. Los
cuadros representan a los sujetos con el resultado de interés, y los
rombos a los
sujetos
sin el
resultado
de
interés. Adaptado
y
reprodu-
cido con autorización de Greenberg RS: Retrospective studies. In:
Kotz
S
Johnson
NL
editors): ncyclopedia of Statistical Sciences
Vol.
8.
JoHn Wiley
and
Sons, 1988.
Sujetos
seleccionados
para el
estudio
Con
resultado
Sin
resultado
Inicio Tiempo
del estudio
Investigación sin dirección
Pregunta: ¿qué está pasando?
Figura 2-2. Esquema del diseño de estudio de corte transversal. Los
cuados representan
a los
sujetos
con el
resultado
de
interés;
los
rom-
bos a quienes no presentaron el resultado de interés.
7/18/2019 Diseños en Investigación
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10
•
Bioestadística médica
Capítulo 2)
vista
de que se
enfocan
en un
momento determinado,
a
menudo se les
llama
estudios de prevalencia. Por lo
gene-
ral, las encuestas y votacio nes son estudios de corte trans-
versal, aun que la encuesta p uede ser parte de un estudio de
cohorte
o
estudios
de
casos-control.
Los
estudios
de
corte
transversal pueden diseñarse para resolver interrogantes
de investigación
planteadas
en una
serie
de
casos,
o reali-
zarse
sin un estudio descriptivo previo.
iagnóstico o estadificación de una enfermedad
En un planteamiento del problema de Soderstrom et al.
1997),
les interesó conocer más sobre la relación que
pudiera haber entre
la s
mediciones demográficas útiles
para identificar
a pacientes con
trauma
que tienen
con-
centración elevada
de
alcohol
en la sangre.
Quisieron idear
un sistema sencillo de calificación que pudiera usarse para
detectar a estos pacientes a su arribo al servicio de urge n-
cias.
El objetivo era evaluar el abuso y dependencia de
alcohol o de otras sustancias. Los parámetros que usaron
fueron la
hora (día
o
noche),
el día de la
semana (día hábil
o fin de seman a), raza (caucásico o no caucásico) y la edad
(40 años o más comparados con menores de 40 años).
Con estas cuatro mediciones, los investigadores pudiero n
construir cuatro
modelos:
varones
con lesiones intenciona-
les, varones
con
lesiones
no
intencionales, mujeres
con le-
siones intencionales y mujeres con lesiones no intencionales.
Evaluación de diferentes métodos
para obtener
e l
mismo objetivo
El planteamiento
de
problema presentando
en el
capítulo
5 es un diseño de un
estudio
de corte transversal para
examinar
la
relación entre
los
cortes histológicos
y la
ima-
ge n
de reson ancia magnética (IRM) para estudiar las ca-
racterísticas de patología de las arterias carótidas
(Yuan
et al.
2001). Los
cortes histológicos fueron evaluados
por un
patólogo que se
sorprendió
con los
resultados
de la
ima-
gen. Era importante establecer el nivel de corresponden-
cia entre los resultados de la IRM y la histología, y el nivel
de
correspondencia encontrado
fue
relativamente alto.
Lo s
estudios de corte transversal son útiles en todos los cam-
pos de la
medicina,
pero en
especial cuando
se
evalúa
un
nuevo procedimiento diagnóstico.
Establecimiento de normas
El conocimien to de los valores nor male s a los que se ajus-
ta la mayoría de los pacientes es muy
útil
a los médicos.
Desde luego que los laboratorios establecen los valores y
después
proporcionan los límites normales de la mayor
parte de las prue bas diagnósticas cuand o inform an los re-
sultados de una p erso na en particular. Por lo general, estos
límites
se
establecen
a
partir
de
pruebas hechas
en
gente
que se
supone
tiene
valores normales;
por
ejemplo,
no
sería deseable trabajar
con
personas
con diabetes
para
es-
tablecer las nor ma s de las conce ntracio nes séricas de glu-
cosa; se usan los resultados de las personas con valores
normales para definir los límites que separan 2.5 más
bajo
y 2.5 más alto de la media de 95 central. A estos
valores se les llama valores norm ales o norm as.
Fuera
del laboratorio h ay muchas otras instancias don-
de no se han establecido los valores normales. Esto fu e
verdadero en dos mediciones de la
función
del sistema
nervioso
autoinmune.
Las mediciones son la variación
cardiaca
a la inhalación profund a y la relación de V alsalva,
do s pruebas no invasivas qu e ayudan al médico a evaluar a
personas diabéticas con trastornos neuropáticos. Gelber
et a l.
1997) analizaron
los
datos
de
sujetos reclutados
en
63 centros de EUA para crear los valores normales de estas
dos
mediciones. Después de comparar ciertos grupos demo-
gráficos,
como varones
y
mujeres,
los
investigadores esta-
blecieron los valores norm ales a partir de los valores de la
variación de la frecue ncia cardiaca a la inhalación profun-
da y la
relación
de
Valsalva.
Encuestas
Las encuestas son muy útiles cuando el objetivo es cono-
cer algún tema confuso o saber cómo piensa o siente la
gente acerca
de
alguna situación.
Por lo
general,
el diseño
de las encuestas es de
corte
transversal, aunque también
se
puede
usar el
estudio
de
casos-control,
y el de
cohorte.
Caiola y Litaker 2000) querían conocer los factores
que influyen en la camaradería para la selección de com-
pañeros en un prog ram a general específico de residencia
interna. C omo éstos no con ocían los nombres y direccio-
nes de sus
compañeros,
los autores
enviaron
una encuesta
a los directores del program a y les preguntar on sobre la
distribución de cuestionarios. Este estudio se exam ina con
más detalle en el capítulo 11, donde se ilustra cómo los
autores elabor aron las pregu ntas en el estudio.
M uchas veces, los investigadores usan encuestas preexis-
tentes par a sus estudios en lugar de crear una propia, sob re
todo si los cuestionarios anteriores son buenos. Patenaude
et al.
(2003) cuestionaron a estudiantes médicos de una
escuela de medicina en Canadá para completar una en-
cuesta sobre el razonamien to mo ral (entrevista de juicio
moral de
Kohlberg).
Ellos querían conocer cómo el razo-
namiento
moral progresa
con el
tiempo,
por lo que
pro-
porcionaron
la
encuesta
al
iniciar
el
curso
de la
escuela
médica y de nuevo al final del tercer año. Encontraron
qu e
el estado de desarrollo moral no cambió en aproxi-
mad ame nte 70 de los estudiantes, consideran do que dis-
minuyó o aumentó en 15 . Los autores esperaban que el
nivel de razonam iento m oral aumentara, y los resultados
del estudio los incitaron a plantear p reguntas sobre los po-
sibles rasgos de la educación médica que po drían inhibir
su desarrollo.
Algunas veces se utiliza entrevistas en las encuestas,
especialmente cuando es importante sondear razones o
explicaciones más
profundamente
de lo que es posible
con un cuestionario escrito. Kendler et al. 2003) querían
investigar el papel genético y el ambiente como factores
de riesgo para el abuso de sustancias. Ellos estudiar on seis
clases de sustancias ilícitas para comp rende r cuál de estas
sustancias
provocaba
trastornos
específicos relacionados
con la sustancia. Después de entrevistar a casi 1 200 par e-
jas
de gemelos var one s adultos, concluyer on que las expe-
riencias únic as del ambiente en un individuo determinado
son la influencia principal para que una persona abuse de
una clase
de
sustancia psicoactiva
en vez de
alguna otra.
Progresivamente, las encuestas se utilizan com o b ancos de
datos
con información. Como ejemplo, Huang y Stafford
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 5/14
Diseño d e
estudios
en
investigación médic
• 11
[2002) utilizaron
los
datos
de la
encuesta
del
cuidado
médico ambulatorio nacional para examinar
la
relación
entre
la s
características demográficas
y
clínicas
de
muje-
res que acuden con médicos de primera atención y espe-
cialistas
para la infección de vías urinarias. Utilizar bancos
de datos preexistentes puede
tener varias
ventajas, como
ahorrar tiempo
y
esfuerzo,
pero muchas encuestas nacio-
nales usan diseños complicados; y es importante identifi-
car cuáles son; aquí se estudiarán cuando se analicen estos
estudios con más detalle en el capítulo 11.
Muchos países y estados obtienen información de va-
rias patologías
para
crear registros de tumores y bases de
datos
de
casos
de
enfermedades infecciosas. Diermayer et
al
1999),
un planteamiento d e problema en el capítulo 4,
analizaron los datos de vigilancia epidemiológica del esta-
do de Oregon, EUA, e informaron del incremento total
en la tasa d e enfermedad meningocócica de dos casos por
100 000 habitantes durante 1987 a 1992, a 4.5 casos
por 100 000 habitantes en 1994. Los epidemiólogos de
Oregon y de los Centers for
Disease
Control de Atlanta,
Georgia, EUA, quisieron saber si este
aumento
indicaba
una transición de una enfermedad endémica a una epi-
démica. También buscaron otros datos característicos de una
epidemia: predominancia de una sola cepa bacteriana en vez
de una
mezcla heterogénea
d e
cepas,
y
cambio
en la
distri-
bución de los casos por edad hacia grupos de mayor edad.
Estudios e cohorte
Una cohorte es un grupo de personas que tiene algo en
común y que permanece como parte de ese grupo por un
largo
periodo.
En
medicina,
a los
sujetos
de los
estudios
de
cohorte
se les escoge a partir de algunas características
definitorias
(o
simplemente características)
que se
sospe-
ch a sean precursoras
o
factor
de
riesgo
de
alguna enfer-
medad o efecto en la salud. Los estudios de cohorte hacen
la
pregunta ¿qué
pasará? , por lo que la
dirección
de los
estudios es a futuro; la figura 2-3 ilustra el diseño de este
tipo de estudio. Lo s investigadores escogen a las personas
al inicio del estudio y después determinan si tienen el fac-
tor de riesgo o
si
h an quedado expuestos. Todos los suje-
tos se mantienen en observación durante cierto
tiempo
para detectar lo s efectos del factor d e riesgo o exposición.
En vista de que los eventos de interés aparecen después
de comenzado el estudio, a veces también se les conoce
como estudios
prospectivos.
studios de
ohorte
típicos
Su estudio de cohorte típico con el que quizá muchos
están familiarizados, es el estudio de Framingham sobre
enfermedades cardiovasculares. Este estudio empezó en
1948 para investigar los factores relacionados con el desa-
rrollo
de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica e
Cohorte
seleccionada
para estudio
Sujetos
expuestos)
O
Controles
no expuestos)
Con
resultado
Sin
resultado
Con
resultado
Sin
resultado
Comienzo
del
estudio
Tiempo
Dirección de la investigación
Pregunta:
¿qué
pasará?
Figura 2 3.
Esquema del diseño de estudio de cohorte. Las áreas sombreadas representan a los sujetos expuestos al factor causal; las áreas
no sombreadas, a los sujetos n o expuestos. Lo s cuadros representan a quienes presentaron el resultado de interés; lo s rombos, a los sujetos
que no
presentaron
el
resultado
de
interés. Adaptado
y
reproducido
con
autorización
de
Greenberg
RS:
Prospective studies. In: Kotz
S,
Johnson
NL
editors): Encyclopedia
o
Statistical Sciences Vol.
7 .
John Wiley
and
Sons, 1986.
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 6/14
12
•
Bioestadística
médica
Capítulo 2)
hipertensiva, para las cuales Gordon y Kannel, 1970) re-
portaron
un
seguimiento
a 20 años. Más de 6 000 habi-
tantes de la localidad de Framingham, Massachussets, EUA,
acordaron
participar en
este
estudio de largo plazo que
incluía
entrevistas y exámenes
físicos
de seguimiento cada
dos años. Se han escrito muchos artículos en revistas acer-
ca
de esta cohorte y en la actualidad también se le da se-
guimiento
a
algunos
de los
hijos
de los
sujetos originales.
Lo s
estudios de cohorte pueden explorar lo que suce-
de con la
enfermedad
con el
paso
del
tiempo,
así
como
investigar sus causas. Muchos estudios se han basado en la
cohorte de
Framingham;
cientos de
artículos
periodísti-
cos se han incluido en el índice MEDLINE. Muchos estu-
dios tratan sobre condiciones relacionadas con eventos
cardiovasculares
para que un estudio sea diseñado, como
la presión arterial y del pulso como predictores de insu-
ficiencia
cardiaca congestiva Haider et al.
2003),
pero esta
fuente
muy rica en datos sigue usándose para estudiar mu-
chos otros trastornos.
Por
ejemplo,
dos
artículos recientes
examinaron la esperanza de vida en adultos obesos Peeters
et
al. 2003) y la relación de masa ósea con el desarrollo de
cáncer
de próstata
Zhang
et al. 2002)
Aunque el estudio cardiaco de Framingham es muy
prolongado,
muchos estudios de cohorte para seguimiento
de sujetos pueden tener un periodo más corto. La presen-
tación del problema en el capítulo cinco describe un estudio
de cohorte para determinar el efecto de la colecistectomía
en el hábito intestinal y la absorción de ácidos biliares
Sauter
et al. 2002). 51
pacientes sometidos a colecistec-
tomía fueron evaluados antes, un mes después, y a los tres
meses posteriores
a la
cirugía para detectar cambios como
dolor abdominal,
flatulencia
y dispepsia.
valuación
de resultados
En
la literatura médica cada vez se publican más
estudios que evalúan los resultados médicos. El re-
sultado en los pacientes siempre ha sido de interés
para
el personal de salud; a los médicos y personal
relacionados
les
interesa
la
forma
en que los
pacientes respon-
den
a
los
diferentes
tratamientos y esquemas. Sigue aumentan-
do el
interés
por
conocer
la forma en que el
enfermo
percibe y valora su estado de salud, la atención que recibe
y
los resultados de esa atención. Los motivos de este gran
interés centrados en el paciente son complejos, y más ade-
lante se explican los principales. Kane 1997) informa en
artículos médicos sobre
la
investigación
de
resultados.
El interés en la evaluación de resultados surgió del
Medical
Outcomes
Study
MOS), diseñado para determi-
nar si la variación en los resultados en los pacientes se
relacionaban
con el sistema de atención, la especialidad
del médico y su habilidad técnica e interpersonal Tarlov
et
al. 1989). Muchos estudios subsecuentes observan las
variaciones de los
resultados
en
situaciones
geográficas
diferentes o entre grupos étnicos distintos que podrían ser
el
resultado de problemas de acceso. En un estudio de cor-
te transversal, Santora et al. 2003) estudiaron las varia-
ciones en la detección de cáncer de mama entre los médicos
de atención primaria de acuerdo con su localización geo-
gráfica; encontraron que las guías de manejo escritas para
cáncer de
mama
fueron
usados menos
en
áreas suburba-
nas
y
urbanas
que en las
áreas rurales. Lurie et al. 2003)
informan una variación de frecuencia cinco veces mayor
en estudios de imagen de columna vertebral de acuerdo
con el
área
geográfica. Las
diferentes frecuencias
de
imá-
genes de columna vertebral, a su vez, correspondieron con
una
proporción
significativa en la
variación
geográfica de
cirugía
de columna vertebral.
Otros
estudios se centraron
en la variación en el uso de recursos entre las diferentes
especialidades médicas y los sistemas de cuidado para la
salud. Datos específicos de organizaciones de atención de
la
salud, informaron
que
pacientes pobres
y los
ancianos
con enfermedades crónicas tenían peores resultados
en
sistemas de organizaciones para el mantenimiento de la
salud OMS) al compararlos con los sistemas de pago por
servicio, y recomendaron que los planes de atención de la
salud
deben vigilar muy estrechamente los resultados de
los pacientes Ware
et
al. 1995). Hay varios tipos de re-
sultados: económicos, de estado funcional y de satisfac-
ción, entre otros.
El
estado
funcional
se
refiere
a la
capacidad
que
tiene
una
persona para realizar
sus
actividades diarias. Algunos
investigadores
subdividen
el
estado
funcional
en
compo-
nentes
físico
emocional, mental
y
social
Gold
et al., 1996).
La prueba
del
paseo
de 6 min
qué
tan
lejos puede cami-
nar
una persona en 6 min) fue estudiada por Enright et al.
2003),
y
ellos recomendaron estándares
de
acuerdo
con la
edad, género, estatura y peso. Muchos instrumentos utili-
za n
la
medición
de l
estado
funcional
físico para
e l
desarro-
llo
de
evaluaciones sobre
la
magnitud
de la
rehabilitación
de un paciente después de un accidente o enfermedad.
Este
instrumento normalmente se llama medición de ac-
tividades de la vida diaria AVD). Kretser et al. 2003)
utilizaron la medición de AVD para comparar modelos de
intervenciones nutricionales. Se eligieron al azar sujetos
para recibir el programa tradicional de cinco comidas ca-
lientes por semana, o un nuevo programa de tres
comidas
y dos bocadillos todos los días de la semana. El grupo que
recibió el nuevo programa ganó significativamente más
peso a partir de la
línea
basal
para ambos
en la medición
durante el tercero y sexto mes.
La
calidad
de
vida
es un
concepto ampliamente defi-
nido que incluye juicios subjetivos y objetivos acerca de
todos los aspectos de la existencia de un individuo: salud,
estado económico, ambiental y espiritual. El interés por
medir la calidad de vida ha aumentado desde que los inves-
tigadores
se dieron cuenta de que el hecho de vivir más
tiempo no necesariamente implica una buena vida. La me-
dición
de la
calidad
de
vida ayuda
a
determinar
las
prefe-
rencias que
tiene
una persona por los
distintos estados
de
salud y por lo
general,
se usa
para ayudar
a
decidir entre
diversas
alternativas
de
manejo médico Wilson
y Cleary
1995).
Durante muchos años se ha discutido la satisfacción
del paciente, y se ha demostrado que esta satisfacción está
muy relacionada con el hecho de que el individuo continúe
con el
mismo médico
y con el
grado
con el que se
apegue
al
plan terapéutico Weingarten y colaboradores, 1995).
La
satisfacción del paciente en la atención médica está
influenciada
por
varios factores,
de los que no todos
tie-
nen una relación directa con la calidad. Algunos ejemplos
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 7/14
Diseño
d e
estudios
en
investigación
médica •
13
son el
tiempo
de
esperar
en el
consultorio
y el
tiempo
en
que se
resuelve
el
problem a; facilidad para consultar
al
médico, incluyendo el contacto telefónico, disponibilidad
de estacionamiento; dirección, sala de espera, y la cordia-
lidad
d el
personal
en
general (Lledo
e t
al. 1995).
El
costo-eficacia
y análisis del
costo-beneficio
son
métodos usado s para evaluar los resultados económicos
de las intervenciones o de los diferentes mode los de trata-
miento. Brown (2002), en el planteamiento de problema
del
capítulo
12 ,
investigó
los
costos
y
beneficios
de las
políticas de estrategia de alojamiento pa ra prevenir el en-
venenam iento con plomo en la infancia. Utilizando mé-
todos estándar, com paró el núm ero de niños identificados
co n
envenenamiento
con
plomo,
y
estaba limitado
a
niños
que
vivían
en
lugares
con
códigos
de
n orm as estrictas
en
edificios.
Ella
encontró que los niños que vivían en un
ambiente formal
o
estricto estaban expuestos cuatro
ve -
ces
m ás envenenamiento con plomo, y que se pudieron
ahorrar 46 000 dólares (EU A) por edificio si éstos hu bie-
ran
sido menos estrictos. El análisis de costo-beneficio dio
pautas críticas de política a los proveedores de salud de la
necesidad de hacer informes de juicios acerca de inter-
venciones Gold e t al. 1996). Se han creado
varios
cues-
tionarios o instrumentos para medir los resultados. Para la
calidad
de
vida,
el más
usado
es el Medical
Outcomes
Study
M OS 36-Item
Short-Form
Health (SF-36) (Formato Breve
de la
Encuesta
de
Salud
de 36
Puntos SF-36)
del
Estudio
de
Resultados Médicos. Originalmente creado en la corpora-
ción
RAND Stewart
e t al
1988), se ha
validado
una
nueva
versión del
instrumento
que hoy en día se usa en todo el
mund o para proporcionar mediciones básales
y
vigilar
los
resultados
de la
atención médica.
E l
SF-36 sirve par a
ob-
tener
datos
válidos, y no requiere mucho tiempo para su
llenado. Los 36 pu ntos se combinan para producir un per-
fil
del paciente en ocho conceptos, además de resumir las
mediciones de la salud
física
y mental.
Otro
instrumento
centrado
en la
calidad
de
vida
es el
C uestionario EuroQpl
diseñado y muy usado en E uropa y el Reino Unido (Kind,
1996).
Mu chos instrumentos tienen problem as específicos.
Cramer y Spilker (1998) proporcionan una apreciación
global de la medición de l cuestionario E uroQol, evalua-
ción de resultados y métodos fármaco-económ icos para
fines
tanto
generales com o específicos.
Alguno s estudios de resultados señalan una gran va-
riedad de temas; en los capítulos siguientes se han usado
varios como planteamiento de problemas. A l continuar
los esfuerzos por contener los costos de la atención médi-
ca mientras
se intenta
conservar
la
buena atención
de los
pacientes,
se
espera
ver
publicados otros estudios centra-
dos en los
resultados
de los
pacientes.
La
revista M edical
Core
está dedicada exclusivamente a estudios de resultados.
studios de
cohorte
históricos
Muchos de los estudios de cohorte son prospectivos; es
decir, empiezan
en un
momento específico,
se
determina
la
presenc ia o ausencia de los factores de riesgo y se obtie-
ne
información concerniente
con el
resultado
de
interés
en algún momento, como
en dos de los
estudios
comenta-
do s antes. También se puede entender un estudio de
cohorte a partir de la información obtenida antes y guar-
dada en expedientes o archivos.
Po r ejemplo, Shipley
et al. 1999)
estudiaron el resul-
tado
de
varones
c on
cáncer
de
próstata tratados
con un
tipo específico de radioterapia. Seis centros médicos ha-
bían sido constantes en seguir a un grupo de pacientes
tratados
de
esta ma ner a. Shipley
usó los
registros existen-
tes para buscar datos de supervivencia y recurrencia del
tumor
en 1607
varones tratados entre 1988
y
1995, pero
a quienes se les había hecho al menos cuatro mediciones
de antígeno prostático específico después de la radiació n.
Para
hac er un estudio, esta técnica es útil si los registros
del seguimiento están co mpletos y detallados, y si los in-
vestigadores logran conocer
el
estado
de los
pacientes.
Algunos investigadores denominan a estas pruebas
estudio
de
cohorte histórico
o
estudio
de
cohorte retros-
pectivo porque se usa la informa ción histórica; es decir,
los eventos a evalua r ocurriero n antes del inicio del estu-
dio
(figura
2-4). Nótese que la interrogante se dirige al
futuro, desde u na posible causa o factor de
riesgo
hasta el
resultado. Los estudios que sólo describen la experiencia
del investigador
con un
grupo
de
personas
e
intentan iden-
tificar las características asociadas con un buen o mal re-
sultado,
caen
en
esta categoría,
y
muchos
de estos
estudios
están publicados en la literatura médica.
En la figura 2-5 se ilustra la relación temporal entre
los diferentes diseños de
estudios
observacionales. La fi-
gura mues tra el mo men to de la encuesta sin dirección en
la interrogante,
lo s
diseños
de
casos
y
controles
qu e
apun-
tan hacia el pasado, y los estudios de
cohorte
que señalan
hacia
el futuro.
Comparación
ntr
estudios de
casos control con los de cohorte
Ambos estudios evalúan factores
de
riesgo
y
causas
de
enfermedad; el diseño que escoja un investigador depen-
derá, en parte, del objetivo de la investigación.
Henderson et al. (1997) tomaron una cohorte para
buscar
factores de riesgo de depresión en ancianos. Des-
pués de una entrevista inicial para obtener suficiente in-
formación sobre los factores de riesgo potenciales, los
investigadores v olvieron a entrevistar a los sujetos 3 a 6
años después par a revalorar su estado. Los investigadores
pud ieron h aber diseñado un estudio de casos-control si su
objetivo
d e
investigación hubiese sido
el
siguiente: Entre
los ancianos con demen cia o disminución cognitiva,
¿cuá-
les
son los factores precursores o de riesgo más proba-
bles?
Los investigadores necesitaban saber cu ál había sido
el
estado men tal anterior
de los
pacientes
y
cualquier otro
motivo potencial qu e pudiera relacionarse con su situa-
ción actual. Como
lo
muestra este ejemplo,
un
estudio
de
cohorte empieza
con un
factor
de
riesgo
o
exposición
y
mide las consecuencias; un estudio de casos-control con-
sidera
el
resultado
en el
punto
de
inicio
de la
investiga-
ción y busca los factores precurso res o de riesgo.
En general, los resultados de un estudio de cohorte
bien diseñado
tienen
más peso para
establecer
una causa
que los
resultados
de un
estudio
de
casos-control.
E n
este
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 8/14
14 •
Bioestadistica
médic
Capítulo 2)
Sujetos
expuestos)
Registros
seleccionados
para
el
estudio
Controles
no expuestos)
D
Co n
resultado
Sin
resultado
Co n
resultado
Sin
resultado
Comienzo
de l estudio
Tiempo
Dirección de la investigación
igur 2 4. Esquema
del
diseño
de
estudio
de
cohorte
histórico. Las
áreas sombreadas representan
a
quienes fueron expuestos
al
factor
causal; las no sombreadas a quienes no fueron expuestos. Los cuadros representan a los sujetos con resultados de interés; los rombos
representan a los sujetos s in resultado de interés. Adaptado y reproducido con autorización de
G reenberg
RS: Retrospective studies. In:
Kotz
S Johnson
NL
editors): E ncyclopedia
of
Statistical
Sc iences Vol. 8. John Wiley and
Sons,
1988.)
último pueden participar varios factores d e sesgo que se
comentarán con mayor
detalle
en el
capítulo
13. A pesar
de los defectos para establecer la causalidad, en medicina
con
frecuencia
se
usan
estudios de casos-control que
pro-
porcionan datos importantes si están bien diseñados. Pue-
den completarse en un
tiempo
más breve que los estudios
de cohorte y por lo mismo, s on menos costosos. Los estu-
dios
de
casos-control
son
especialmente útiles para
enfer-
medades
o
situaciones raras
que no se
manifiestan durante
años. Además, so n valiosos para comprobar un a premisa
original;
si los
resultados
de un
estudio
de
casos-control
son promisorios, el investigador podrá diseñar y llevar a
cabo
un
estudio
de
cohorte
más
completo.
ESTUDIOS EXPERIMENT LES
O
ENSAYOS
CLÍNICOS
Por
lo
general,
lo s
estudios experimentales
son más
senci-
líos
de identificar en la literatura médica que los
observacionales.
L os autores de artículos de revis-
tas médicas que publican estudios experimentales
tienden claramente al diseño del estudio empleado que
quienes publican
estudios
observacionales. A los
estudios
experimentales en los que participan humanos se les llama
ensayos clínicos porque
su
propósito
es obtener
conclusio-
nes
acerca
de algún
procedimiento
o
tratamiento
en
particu-
l a r El cuadro 2 — 1 muestra que los ensayos clínicos se agrupan
en dos categorías: los que utilizan controles y los que no
los
utilizan.
Lo s ensayos clínicos controlados so n estudios en los
que el medicamento o procedimiento
experimental
se
compara con
otro,
a
veces
con un
placebo
y en
ocasiones,
con el tratamiento conocido. Los ensayos clínico no con-
trolados
so n
estudios
en los que se
describe
la
experiencia
del investigador con el medicamento o procedimiento
experimental, aunque el tratamiento no se compara con
otro, al menos no formalmente. Como el propósito de un
experimento
es
determinar
si la
intervención tratamien-
to
produce alguna diferencia,
es más
probable
que los
estudios con controles, detecten si la diferencia se debe al
tratamiento experimental o a otro factor. Po r ello, los
es -
Dirección de la investigación
Casos
control
Encuesta
. • : • •
. . . • •
f
1
Cohorte
Cohorte
histórica
igur 2 5. Diagrama de la relación de tiempo con los
diferentes
diseños de estudios observacionales. Las
flechas
representan a di-
rección de la
investigación.
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 9/14
Diseño de
estudios
en
investigación médica
• 15
tudios controlados son vistos con mayor validez en medi-
cina que los que no lo
son.
El
estándar consolidado para
reportar los ensayos CONSORT) en las guías
refleja
el
esfuerzo
po r
mejora r
el
informe
de los
ensayos clínicos
Altman el
al.
2001) proporcionan
una
discusión amplia
e
ilustran este estándar.
nsayos con controles
concurrentes
independientes
Una forma de controlar un ensayo es contar con dos grupos
de
personas:
uno
recibe
el
procedimiento experimental gru-
po experimental) y el otro el placebo o el procedimiento
estándar
grupo control) (figura
2-6).
Los grupos experi-
mental
y
control deben tratarse igual
en
todos
los
aspec-
tos, salvo en el del propio procedimiento, de tal forma
que si
existiera alguna diferencia entre ellos
se
deba
al
propio procedimiento y no a otro factor. La mejor manera
de asegurarse de
esto
es planear las intervenciones en el
mismo periodo
y
estudio, así,
el
estudio consigue
un
con-
trol concurrente. Para disminuir la posibilidad de que los
individuos
o los
investigadores vean
lo que se
espera
que
vean, estos últimos diseñan los ensayos doble ciego, en los
que ni los pacientes ni los investigadores saben si la perso-
na está en el grupo de tratamiento o en el de control.
Cuando sólo el sujeto desconoce la situación, el estudio
se
llama ensayo ciego. En algunas situaciones poco comu-
nes,
el diseño del estudio exige que el investigador sea el
ciego
aun cuando el paciente no ignore el tratamiento o
procedimiento. Este método se comenta con detalle en el
capítulo 13.
Otro
aspecto es cómo asignar a algunos pa-
cientes
al
grupo experimental
y
otros
al
grupo control;
el
mejor
método
es la asignación aleatoria, que se explica en
el capítulo 4.
nsayos
clínicos
controlados
aleatorios
El
ensayo controlado aleatorio es el resumen de todos los
diseños
de
investigación,
ya que
proporciona
la me-
jor
evidencia con la que se puede concluir la causa-
lidad;
es la
mejor forma
de
asegurar
que el
resultado
se
debió
a la
intervención.
Uno de los ensayos aleatorios más notables es el
Physitians Health Study
(Steering
Cominee
ofthe
Physicians
Health
Study Research Group
Estudio de la Salud de Mé-
dicos; Comité Directivo del Grupo de Investigación para
el Estudio
de la
Salud
de
Médicos, 1989),
que
investigó
la
función del ácido acetilsalicílico para
reducir
el riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Uno de los
objetivos
era de-
terminar
si las
dosis bajas
de
este fármaco reducían
la
tasa
de
mortalidad
por
enfermedad cardiovascular.
Los
partici-
pantes en este ensayo clínico fueron más de 22 000 médi-
cos varones sanos que se asignaron al azar para recibir ácido
acetilsalicílico
o
placebo,
y se les
vigiló durante
60
meses
en promedio. Los investigadores encontraron que una
menor cantidad de médicos del grupo que tomó ácido
acetilsalicílico sufrieron infarto del miocardio durante el
estudio,
a
diferencia
de los
médicos
del
grupo
que
recibió
placebo. Se
comentan varios ensayos aleatorios como plan-
teamiento de problemas. Por ejemplo, Borghi et al. 2002)
compararon la
dieta tradicional
baja en
calcio
con una
dieta
que contiene una cantidad normal de calcio pero cantidad
reducida
de
proteína animal
y sal
para
la
prevención
de
formación recurrente
de
cálculos renales.
El
resultado prin-
cipal
se obtuvo al momento de las primeras recurrencias
sintomáticas o la presencia de un cálculo identificado
radiológicamente. Los resultados indicaron que una dieta
con una cantidad normal de calcio pero con proteína ani-
mal
reducida
y sal es más
eficaz
que la
dieta tradicional
baja en calcio, reduciendo el riesgo de cálculos recurren-
tes en los hombres con hipecalciuria.
Sujetos en
experimentación
Sujetos
que
cumplen
los criterios
de participación
Controles
Con
resultado
Sin
resultado
— Con
resultado
Sin
resultado
Comienzo
del estudio
w y
\
\
\\\\n
Tiempo
Figura
2 6. Diagrama de l diseño del ensayo clínico aleatorio Las áreas sombreadas representan a los sujetos
asignados
a l
tratamiento; las
no
sombreadas
corresponden a los
sujetos asignados
al
grupo control
Los cuadros
representan
a
quienes presentaron
el resultado de
interés;
os
rombos a quienes no lo presentaron
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 10/14
16 • Bioestadística médica
[Capítulo 2
nsayos no aleatorios
No
siempre se selecciona de manera
aleatoria
a los
individuos que se
someten
a
diferentes opciones
terapéuticas. A estos estudios suele llamárseles en-
sayos no
aleatorios,
o
simplem ente ensayos clínicos
o es-
tudios comparativos. Muchos investigadores opinan
que
los
estudios
con
controles
no
aleatorios
s on
susceptibles
a
tantos sesgos
que sus
conclusiones
son
cuestionables.
Los
estudios
que
utilizan
estos controles se consideran defi-
cientes porqu e
no se
impide
el
sesgo
en la
asignación
de
los
pacientes.
Po r
ejemplo, quizá
los
pacientes
más
fuertes
sean quienes reciban el tratamiento más agresivo, y los
que
tengan may or riesgo sean tratados
e n forma
conserva-
dora. Un ejemplo de un
estudio
no aleatorio es el bloqueo
paracervical
pa ra disminuir
el
cólico abdominal produci-
do por la
criocirugía para neoplasia
de l
cuello uterino
[Harper, 1997; planteamiento de problema capítulo 6).
Este
investigad or reclutó
a las
primeras
40
mujeres
que
cubrieron
los
criterios
de
inclusión
en el
grup o tratado
de
la manera tradicional (sin bloqueo anestésico antes de la
criocirugía)
y a las
siguientes
45 en el
grupo
que
recibió
el
bloqueo parac ervical. Este diseño
no
tiene tantos sesgos
como
otro estudio
en el que las
pacientes
se
trataron
sin
ningún plan; sin embargo, no
califica
como un estudio alea-
torio, y aun así, presenta algunos problemas de inter-
pretación.
Siempre
que se
asignaban
las
pacientes
a los
tratamientos dentro de grandes periodos, existía la posibi-
lidad
de que ocurriera algún evento importante entre los
do s
períodos, como algún cambio
en el
método empleado
para la
crioterapia. Aun que quizá
no
ocurrió
así en este
estudio,
un
diseño aleatorio
del
mismo pud o
ser más
con-
vincente.
Ensayos
on
autocontroles
Puede obtenerse cierto grado
de
control
con el
mismo gru-
po de
sujetos para
las
opciones experimental
y de
control.
El
estudio
po r
Sauter
et al.
(2002)
trabajó
con
pacientes
sometidos
a
colecistectomía. Mantuv o
un
seguimiento
de
1 a 5
meses después
de l
procedimiento para
detectar
cam-
bios
como dolor abdominal,
flatulencia,
dispepsia. Este
tipo
de
estudio
que
utiliza
a los
pacientes
como sus pro-
pios controles
s e
llama ensayo
con
autocontrol.
Los
estu-
dios con
autocontrol
y sin
otro grupo control, todavía
son
vulnerables
al
conocido efecto
Hawthorne,
descrito
po r
Roethlisberger
et al. (1946),
en el que las
personas modi-
fican
su conducta y en ocasiones mejoran sólo por recibir
atención
especial
al
estar participand o
en un
estudio
y no
por la
propia intervención
de
éste. Estos estudios
son si-
milares
a los de
cohorte, salvo
por la
intervención
o
trata-
miento
que se
administran.
Puede modificarse
el
diseño
del
estudio
con
autocon-
trol para lograr
un a
combinación
de
controles concurren-
tes y propios. Este diseño utiliza dos grupos de
pacientes:
uno es
asignado
al
tratamiento experimental
y el
otro
al
placebo o al tratamiento de
control (figura 2-7 .
Después
se
suspende
el
tratamiento experimental
y el
placebo
en
ambos
grupos para
un
periodo
de
lavado .
Durante este
periodo, los
pacientes
no reciben ningún
tratamiento.
Pos-
teriormente, a cada grupo se le da el tratamiento contra-
rio;
es
decir,
el primer grupo recibe ahora el placebo y el
segundo
el
tratamiento experime ntal. Este diseño, llama-
do
estudio cruzado, tiene buen resultado cuando
se
utili-
za
de m anera apropiada.
Sujetos con
experimentación
Con resultado
SujetOS
qu e
cumplen
los criterio
de participación
Sujetos con
experimentación
Con resultado
Sn resultado
Con resultado
Controles
Sn resutado
Sn resultado
Con resultado
Sn resutado
v v v y
/\\\\X X X
Comienzo
de estudio
Intervención
Periodo de
reposo o lavado
Intervención
Tiempo
Figura 2 7. Esquema de un ensayo con cruzamiento. Las áreas sombreadas representan a los pacientes asignados al tratamiento; las no
sombreadas, a los sujetos asignados al grupo control. Los cuadros representan a quienes presentaron e resultado de interés y los rombos a
quienes
no
presentaron
e
resultado
de
interés.
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 11/14
Diseño
d e estudios e n
investigación
médica
17
.s
«
.2
g-
Ensayos con controles externos
El tercer método para
controlar
los experimentos es usar
controles externos al estudio. En ocasiones se utilizan los
resultados de la investigación de otro a utor para com pa-
rar;
otras
veces, los
controles
son
pacientes tratados pre-
viamente por el mismo investigador, pero de otra manera,
l lamados
controles históricos. El diseño de este estudio se
ilustra
en la
figura
2-8.
Con
frecuencia
se recurre a controles históricos para
estudiar en ferm edades que no tienen cura; y se han usado
con
frecue ncia en estudios oncológicos, aun que éstos uti-
lizan cada
vez más los
controles concurrentes, siempre
q ue
es
posible. En estudios en los que se usan controles histó-
ricos, los
investigadores deben evaluar
si han
cambiado
o
no los factores desde el momento en que se trataron esos
controles históricos;
si así fuese, las
diferencias encontra-
das pueden deberse a esos otros factores y no al propio
tratamiento.
Estudios
no
controlados
No todos los estudios en los que se hacen intervenciones
tienen controles y, por definición, en realidad no
son
experimentos o ensayos; por ejem plo, Crook
et a l 1997) planteamiento de problema en capí-
tulo
9) in form aron los resultados de un estudio de radio-
terapia para carcinoma de próstata en el que se dio
seguimiento a los
pacientes
desde
12 hasta
70
meses.
Los
investigadores quisieron determinar el tiempo que un
enfermo pasaba sin recurrencia del tumor, así como su
supervivencia; encontraron algunas diferencias en la pro-
babilidad
de
supervivencia
a
largo plazo
en los
pacientes
Sujetos
Con
resultado
Sin
resultado
Resultado de
un estudio
previo
histórico)
I Con
resultado
Sin
resultado
X X X X
Inicio
del
estudio
Intervención sólo
en
sujetos
Tiempo
Figura 2 8.
Diagrama de un ensayo con controles externos. Las áreas
sombreadas representan a los sujetos asignados al tratamiento; las
áreas no sombreadas corresponden a los pacientes del grupo con
trol. Los cuadros representan a
quienes
presentaron el resultado de
interés; los rombos representan a quienes no presentaron el resulta
do de interés.
que tenían una clasificación del tumor diferente clasifi-
caciones que m iden la gravedad del
tumor).
Este estudio
fue
un estudio no controlado, ya que no
hubo parámetros
de comparación con en ferm os tratados de otra man era.
Es
más factible recurrir a los estudios sin control cuan-
do
se trata de com parar un procedimiento y no un medi-
camento. La principa l desventaja es que los investigadores
asumen que el procedimiento usado y descrito es el me-
jor. La
historia
de la
medicina abund a
con ejemplos en los
que se recomienda un tratamiento en particular para
descontinuarse después
de
realizar
un
ensa yo clínico con-
trolado. Un problema más impo rtante de los ensayos no
controlados es que puede llegar a establecerse algún pro-
cedimiento o tratamiento no aprobado, lo que dificulta
mu cho a los investigadores realizar estudios controlados
subsecuentes.
Otro
de los
problemas
es encontrar una di-
ferencia significativa cuando ésta puede
se r
infundada.
Guyatt et al 2000) identificaron 13 estudios aleatorios y
17 observacionales en la prevención de embarazo en la
adolescencia; 6 de 8 resultados que ellos examinaron mos-
traron un efecto de intervención significativo en los
estu-
dios
observacionales;
sin
embargo
los
estudios aleatorios
no mostraron algún beneficio.
MET NÁLISIS Y ARTÍCULOS
DE REVISIÓN
Un tipo de estudio que no se clasifica específicamente en
ninguna de las categorías de estudios observacion ales o
experimentales es el llamado metaanálisis. Este estudio
utiliza
l a
información publicada
de
otros estudios
y
com-
bina
lo s
resultados
de tal
modo
que
permite obtener con-
clusiones definitivas. E s similar a los artículos de revisión,
pero añade evaluaciones cuantitativas y resúmenes de los
hallazgos. E s posible h acer m etaanálisis de estudios obser-
vacionales o
experimentales;
sin
embargo, debe informar
los hallazgos de estos dos tipos de diseño de estudio por
separado. Este método es especialmente aprop iado cuan-
do los
estudios
se han
hecho
co n
pocas personas
o han
llegado a conclusiones diferentes.
Veenstra et al 1999) planteamiento de problema
en el capítulo 10) rea lizaron un metaanálisis de infección
relacionada con catéteres venosos centrales. Los investi-
gadores estudiaban si los catéteres impregnado s con un
antiséptico eran eficaces para prevenir la infección del to-
rrente sang uíneo producida por el catéter, comp arados con
catéteres sin antiséptico. Encontraron
12
ensayos aleatorios
que investigaron al respecto y combinaron los resultados
con técnicas estadísticas para llegar a la conclusión defini-
tiva: los catéteres tratados eran eficaces p ara reducir la in-
cidencia
de
infección
en
pacientes
de
alto riesgo.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
DIFERENTES DISEÑOS DE ESTUDIO
Las
secciones previas presentaron
los
principale s tipos
de
diseños de estudios usado s en la investigación médica, di-
vididos, a
grandes rasgos,
en
estudio experimentales, ensa-
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 12/14
8 • Bioestadística médica
Capítulo 2)
yo s clínicos y estudios observacionales cohorte,
casos-control, de
corte transversal
y
series-
de ca-
sos) . Cada diseño
de
estudio tiene ciertas
ventajas
sobre
lo s
otros,
as í
como desventajas específicas,
las
cuales
se estudian
en las
siguientes secciones.
entajas y desventajas
de
los
ensayos clínicos
E l ensayo clínico aleatorio es la mejor opción en medici-
na ; — es el
diseño básico contra
e l
cual
s e
comparan otros
diseños— porque proporciona
la
mejor jus tif icación para
concluir
la causalidad y p o r estar sometido a la menor
cantidad de problemas o sesgos. El ensayo clínico es el
m e jor tipo de estudio cuando el objetivo es establecer la
eficacia de un
tratamiento
o
procedimiento.
Lo s
ensayos
clínicos en los que se asignan lo s pacientes al azar a dife-
rentes tratamientos, o
brazos ,
constituyen el diseño m ás
completo de todos. Uno de los tratamientos es el aspecto
experimental; el otro, el control. Éste puede ser un place-
bo o un
procedimiento
falso; por lo
general,
es el
tratamiento
o
procedimiento
m ás
usado, llamado estándar terapéutico
o
estándar
de referencia. Po r
ejemplo,
lo s
pacientes
co n co -
ro nar io pa t ía
de l Coronary
Artery Surgery Study CASS
Principal
Investigators and Associates, 1983; se eligieron al
azar para recibir tratamiento quirúrgico o médico; ningún
paciente quedó sin tratamiento ni se le dio placebo.
Varios artículos publicados
han
mostrado tendencia
para estudios no aleatorios, sobre todo aquellos que usan
controles históricos, siendo
más
probable
que
muestren
un
resultado positivo, comparado con los estudios aleatorios.
Si n embargo, en algunas situaciones pueden y deben usar-
se los controles históricos. Po r ejemplo, llegan a ser útiles
cuando se necesitan estudios preliminares o cuando lo s
investigadores están ante tratamientos tardíos para algún
padecimiento
incurable,
por
ejemplo,
un
cáncer avanza-
do . Aunque lo s ensayos clínicos son la mejor manera de
demostrar causalidad,
l o s
obstáculos para realizarlos
so n
su costo elevado y su
larga
duración. Po r
ejemplo,
un en-
sayo
aleatorio que compare varios tratamientos para un
carcinoma
requiere que los investigadores den seguimiento
a
lo s pacientes p o r tiempo. Otro obstáculo potencial de los
ensayos clínicos
se
presenta cuando
la
comunidad médica
tiene ciertas prácticas bien establecidas y aceptadas, aun-
que no
estén bien
just if icadas.
Como resultado,
hay
trata-
mientos establecidos que pueden ser dañinos para muchos
pacientes, como se demuestra en la controversia qu e existe
con los implantes de
silicón
de
mama
y las
diversas mane-
ra s
de tratar la hipertensión, aunque una de ellas nunca h a
sido
sometida
a un
ensayo clínico
y es el
tratamiento
m ás
conservador, el uso de diuréticos.
entajas y desventajas
de los estudios de cohorte
Lo s estudios de cohorte son el diseño de elección para estu-
diar las
causas
de un problema, la evolución de una
enfer-
medad
o sus
factores
de
riesgo, porque
son
longitudinales
y
d an seguimiento a u n grupo de sujetos durante un largo
periodo. Por lo general, no es
posible
demostrar la causa-
lidad con los estudios d e cohorte, ya que son observaciona-
les y no se hacen
intervenciones.
Sin embargo, en vista de
que siguen a una cohorte de pacientes por un tiempo, tie-
ne la secuencia correcta d e tiempo para proporcionar prue-
ba s
contundentes
de
posibles causas
y
efectos, como
en la
controversia entre f umar y cáncer de pulmón. E n estu-
dios
de cohorte
bien diseñados,
los
investigadores pueden
controlar
muchas fuentes
de
sesgos relacionados
con la
selección de pacientes y mediciones registradas.
E l
tiempo
que
requiere
un
estudio
de
cohorte depen-
de del problema a estudiar. E n padecimientos que se de-
sarrollan en periodos prolongados o en enfermedades qu e
se
presentan después
de una
larga exposición
a un
agente
causal,
el
estudio requiere
de
muchos años,
por tanto, ha-
cen que
sean estudios
m uy
costosos. También dificulta
a los
investigadores el
argumento
de la
causalidad,
quizá
por-
que otros eventos que ocurren en el periodo intercurrente
pueden
afectar
el resultado. P o r ejemplo, el largo periodo
entre la exposición y el efecto es uno de los motivos que
dificulta el estudio de la posible relación entre agentes
ambientales y
diversos carcinomas.
L o s
estudios
de
cohorte
qu e
requieren largos periodos para
ser
terminados
so n es -
pecialmente vulnerables a problemas relacionados con el
seguimiento de los pacientes, en particular la voluntad de
éstos dejan
de
participar
en el
estudio)
y su
migración
(el
cambio de
comunidad).
Éstas son algunas de las
razones
por las que el estudio de Fra m ingha m , co n sus estrictos
métodos de seguimiento, es una fuente m uy rica de in-
form a ció n
importante.
entajas y desventajas de los
estudios de casos control
Lo s
estudios de casos-control s o n especialmente adecua-
do s para estudiar enfermedades o eventos raros, examinar
trastornos
que
aparecen
después de
largos
periodos
y
para
investigar hipótesis preliminares; en general, son más rá-
pidos
de realizar y
menos costosos,
y s o n
ideales para
lo s
investigadores que necesitan datos preliminares antes de
escribir una propuesta para un estudio m ás completo, caro
y
prolongado,
así
como para quien necesite completar
un
proyecto de investigación clínica en un tiempo limitado.
La s ventajas de los estudios de casos-control conllevan
desventajas. D e todos lo s métodos, so n los más susceptibles
de
tener sesgos
y
errores,
y
dependen
por
completo
de la
existencia de expedientes y registros de calidad. E n ocasio-
nes,
la
disponibilidad
de
información para
su
desarrollo
re-
quiere
del
compromiso
entre los
investigadores
que
desean
realizar el estudio y lo que ellos puedan estudiar. Uno de los
autores
de
este libro participó
en un
estudio
con
ancianos
quemados cuyo objetivo e ra determinar lo s factores de ries-
go
de
supervivencia.
El
investigador principal quiso obtener
datos
de
ingreso
y
eliminación
de líquidos; sin
embargo,
descubrió que no todos los registros existentes contenían
es a información, por lo que le fue imposible estudiar el
efecto
de este factor.
Uno de los principales problemas d e estos estudios e s
la selección de un grupo control adecuado. L o s casos e n
este
tipo de
estudios
son
relativamente
fáciles de
identifi-
car, pero es más difícil decidir qué grupo de personas pue-
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 13/14
Diseño
de estudios en investigación médica • 9
de ser útil
para hacer
una
com paración relevante. Debido
a los problemas inherentes a la selección del grupo con-
trol en estos estudios, alguno s estadistas han recomenda-
do el uso de dos grupos control: uno similar en varios
aspectos
al de los
casos
(p.
ej., estar hospitalizados duran-
te el mismo periodo) y
otro,
un grupo de pers onas sanas.
entajas y
desventajas
de los
estudios
de
corte transversal
Los
estudios
de
corte transversal
son muy
buenos para
determinar la situación de una enfermedad o problema,
como sería la prevalencia de VIH en una población deter-
minada, y para ev aluar procedimientos diagnósticos; son
similares a los estudios de casos-control en que se
termi-
nan en un
periodo relativamente corto
y no son muy
cos-
tosos. Su principal desventaja es que proporcionan sólo
un a
imagen instantánea
en el
tiempo
de l
padecimiento
o proceso, lo que puede originar inform ación errónea si el
objetivo de la investigación es, en realidad , el proceso pa-
tológico. Por ejemplo, los médicos pen saban que la pre-
sión arterial diastólica no se elevaba confo rme aum entaba
la
edad; esta creencia se basó en estudios de corte trans-
versal que demostraron que la presión arterial diastólica
media era de aproximadamente 80
mm
Hg en todos los
grupos de edad. S in embargo, en el estudio de la cohorte
de Fram ingham se vigilaron los pacientes por varios años
y
se descubrió que aum entaba la presión diastólica con-
forme envejecían (Gordon et al. 1959 .
Esta
apa rente contradicción es más
fácil
de entender
si se considera lo que sucede al envej ecer una co horte. Por
ejemplo, supóngase que la presión diastólica media en
varones de 40 años es de 80 mm Hg, con variaciones indi-
viduales en las que algunos tienen 60 mm Hg y otros 100
mm Hg;
10
años después hay un incremento en la presión
diastólica, aunque
no sea un
aum ento p arejo; algunos hom-
bres
tienen
mayor incremento que otros. Los varones que
estuvieron en el extremo superior de la distribución
10
años antes y que habían experimentado mayo r incremen-
to, murieron en el periodo intercurrente, de tal modo que
ya no se presentan en el estudio de corte transversal. Com o
resultado, la presión diastólica media en varo nes de la mis-
ma cohorte, pero a los 50 años de edad, sigue siendo de 80
mm Hg, aunque individualmente su presión sea mayor de
lo que fue 10 años antes. Por ello, un estudio de coho rte y
no uno de
corte transversal, ayuda
a
entender
la
relación
entre envejecimiento norm al y los procesos fisiológicos,
como
es la
presión arterial diastólica.
Las encuestas suelen ser estudios de corte transve rsal.
Por
ejemplo, casi todas las encuestas de las preferen cias de
votos antes de una elección son muéstreos sólo en un
momento de un grupo de ciudadanos, y los distintos re-
sultados que se obtienen semana a semana se basan en
diferentes grupo s; es decir, no se sigue al mism o g rupo de
ciudadanos pa ra determinar la prefere ncia del voto en fun -
ción del tiempo . De igual manera, los estudios orientados
al
consumidor sobre su satisfacción en relación con auto-
móviles, enseres domésticos, atención
de la
salud
y
otros,
son
de corte transversal.
Un problem a co mún con las encuestas es obtener una
tasa
de
respuestas
lo
suficientemente amplia; muc has per-
sonas a quienes se pide que participen no aceptan por
estar ocupadas, falta de interés, etc. Por tanto, las conclu-
siones se basan en un subgru po de personas que acceden a
participar
y
quizá
no
sean representativos
o
similares
a l
resto cíe
la
población.
El
problema
de los
participantes
representativos
no es
exclusivo
de los
estudios
de
corte
transversal; también puede serlo en otros estudios, por
ejemplo,
las personas seleccionadas no aceptan o abando-
nan
la investigación.
Otro
aspecto es la manera de hacer
las
pregun tas; si se hacen de una form a dirigida o con cier-
ta carga emocional, es posible que las respuestas no rep re-
senten
en
realidad
los
sentimientos
u
opiniones
de los
participantes. Los temas relacionados con encuestas se tra-
tarán de manera más completa en el capítulo 11.
entajas y
desventajas
de los
estudios d e
series
de
casos
Los
informes d e series de casos
tienen
do s ventajas: son
fáciles
de redactar y las observaciones son muy útiles para
que los
investigadores diseñen
un
estudio
que
evalúe
las
causas o exp licaciones de las observaciones . Pero, como se
comentó antes, estos estudios
son
susceptibles
a
muchos
sesgos posibles, relacionados con la selección del sujeto y
las
características observad as. En general, se les debe con-
siderar
como generadores de hipótesis, pero n unca como
concluyentes de algo.
R SU N
En este capítulo se han presentado los diseños de estudio
más encontrados en la literatura médica. En la investiga-
ción médica, los sujetos son o bservado s o se les somete a
algún experimento. Los experimentos en los que p artici-
pan
humanos
s e
llaman ensayos.
Los
estudios experim en-
tales también pueden usar animales y tejidos, aunque en
este capítulo no se comentan como una categoría separa-
da; los componentes de los ensayos clínicos también son
relevantes en los estudios con animales y tejidos.
Cada
tipo
d e estudio tiene sus ventajas y desventajas.
Los ensayos clínicos con trolados y aleatorios son los dise-
ño s
más
com pletos
de la
investigación médica, pero
por
lo
general, son costosos y llevan tiempo. Los estudios
observacionales bien diseñados pueden indicar las causas
de enfermedades, aun cuando no sean pruebas definiti-
vas de causalidad. Los estudios de cohorte son magníficos
para estudiar la evolución natural de trastornos o factores
de riesgo; los estudios de casos-control s on más rápido s y
menos costosos. Los estudios de corte transversal propor-
cionan imágenes instantáneas d e una enferm edad o fenó-
meno en un momento dado, pero se debe tener cuidado
de
inferir
la
progresión
d e
alguna enfermedad
a
partir
de
ahí. Las encuestas bien estructuradas, son útiles para ob-
tener opinion es y prácticas actuales. Los estudios de series
de casos deben emplearse sólo para producir interrogan tes
sobre investigaciones futuras.
7/18/2019 Diseños en Investigación
http://slidepdf.com/reader/full/disenos-en-investigacion 14/14
20
• Bioéstadística médica
(Capítulo 2)
Se
han
usado varias presentaciones
de
problemas
de
capítulos posteriores para ilustrar los diferentes diseños
de e studio. Se irán señaland o características sobresalientes
en el diseño de éstos conforme se avance, y se regresará al
tema del diseño del estudio cuando se hayan pre sentado
todos
lo s
prerrequ isitos para evaluar
la
calidad
de los
artícu-
los de las
revistas.
Lea la descripción de los siguientes estudios y determine
el diseño e mpleado.
1. La
criptosporidiosis
es una
enfermedad entérica fre-
cuentemente transmitida por el agua. Khalakdina
et
al. 2003) encontraron
que no
había ningún estudio
publicado sobre
los
factores
de
riesgo para esta enfer-
medad
en
adultos inmunocompetentes.
Se
seleccio-
naron pacientes con criptosporidiosis de un sistema
de
vigilancia
epidemiológica, y controles de la misma
edad fueron
reclutados
de manera aleatoria digitalizada.
L os
sujetos en ambos grupos fueron entrevistados por
teléfono para obtener información sobre exposiciones
anteriores.
2. Brown et al. 2003) diseñaron un estudio para deter-
minar la eficacia de la inmunoterapia con veneno de
hormiga para tratar las picaduras por este insecto. El
estudio abarcó a un grupo de 68 adultos que eran
alérgicos
a las picaduras de hormiga; cada sujeto fue
asignado
a l
azar para recibir inm unoterapia
co n
vene-
no o un placebo. Después de ensayo en donde cual-
quier reacción
a la
picadura
fu e
registrada,
al
grupo
originalmente con placebo se dio inmunote rapia con
veneno, y después de un
tiempo
suficiente, en ellos
también se realizó un ensayo con la picadura.
3. Un estudio sobre las consecuencias del cáncer de prós-
tata fue diseñado para investigar los modelos de cui-
dado
en cáncer y los efectos del
tratamiento
en la cali-
dad de vida.
Clegg
et al. 2001) iden tificaron casos ele-
gibles facilitados
por
patología dentro
de los
seis pri-
meros meses del diagnóstico. Se contactó una muestra
al
azar
de casos elegibles y se le solicitó com pletar un
cuestionario en su tratamiento inicial y proporcionar
el permiso a los investigadores para resumir sus archi-
vo s médicos para obtener información sobre su cuida-
do inicial.
4. Los
factores
que
contribuyen
en los
estudiantes médi-
co s
para percibir
su
competencia
en la
e xaminación
para la detección de cáncer se estudió en la escuela
médica
de
UCLA Lee et al. 2002).
Los
estudiantes
fueron
cuestionados para evaluar
su
competencia para
realizar los exámenes de detección en diversos tipos
de cánce r, y el análisis de regresión múltiple capítulo
10) se utilizó para identificar predictores de compe-
tencia.
5.
U n estudio para determinar si el tratamiento con un
bloque ador de los canale s del calcio un inhibidor de la
enzima
convertidora de
angiotensina disminuye
la in-
cidencia de enfe rme dad coronaria cardiaca en compa-
ración con un diurético, incluyó a más de 33 000 pa-
cientes ALL HAT 2002). El resultado principal fue
enfermedad coronaria cardiaca mortal o infarto del
miocardio.
6. Grodstein et al. 2000) reportaron sobre la relación
entre
la
duración, dosis,
y
tipo
de
terapia hormonal
posmenopausica
y el
riesgo
de
e nfermedad coronaria
cardiaca
en las mujeres. Los sujetos en el estudio fue -
ron seleccionados de Nurses Heath
Study
originalmen-
te terminado en 1976; el estudio incluyó 120 000 mu-
jeres
casadas registradas como enfermeras, co n edad
de 30 a 55 años. La encuesta original proporciona in-
formación sobre la edad de los sujetos, historia fami-
liar de infarto del miocardio, tabaquism o, e statura, peso,
uso
de anticonceptivos orales o terapia horm onal posm e-
nopausica, y antecedentes de infarto del miocardio o
angina
de pecho, diabetes, hipertensión, o altas con-
centraciones de colesterol. Las encuestas de seguimien-
to se realizaron posteriormente
cada
dos años.
7.
Thomas
et al.
2002) diseñaron
u n
estudio para exa-
minar la exactitud del diagnóstico de tres signos
físi-
cos signo de Kernig, Signo de
Brudzinski,
rigidez de
nuca) para diagnosticar meningitis. Un total de 297
adultos con sospech a de m eningitis a los que se realizó
punción lumbar,
y los
resultados
se
com pararon
co n
los
tres signos clínicos.
8. Kreder et al. 2003) estudiaron el efecto del incre-
men to de volume n sobre otras complicaciones frecuen-
tes después de artroplastia
total
de rodilla en los pa-
cientes. Los sujetos se encontraron en un banco nacio -
nal de datos, y se utilizaron para obtener información
sobre complicaciones, frecuencia
de
infecciones
y
mor-
talidad. Un leve increm ento de volumen se relacionó
con larga estancia en e l hospital, pero no con. otras com-
plicaciones.
9. Sagawa et al. 2003) se interesaron en la eficacia de la
citología
del
esputo
en un
programa
de
tamizaje
en
masa
para detectar oportunam ente el cáncer pulmonar.
Los resultados de este programa de detección tempra-
na
se compararon en pacientes con cáncer pulmonar y
sujetos sin cáncer pulmonar.
10 .
Ejercicio
e n
grupo.
El
abuso
de
fenace tina, ingredien-
te común de varios analgésicos, puede producir daño
renal.
También h ay pru eb as de que el uso de salicilatos
protege contra
la
en ferme dad cardiovascular. ¿Cómo
diseñaría
un estudio para explorar los efectos de estos
dos fármacos sobre la mortalidad por diferentes cau-
sas
y
sobre
la
morbilidad cardiovascular?
11. Ejercicio en grupo. Seleccionar un estudio con un tema
de su
interés, cualquiera
de los
estudios referidos
en
este capítulo o una publicación actual. Examinen cui-
dadosamente la pregunta de investigación y decidir cuál
diseño de estudio sería el óptimo para contestar la pre-
gunta. ¿Ése es el plan de estudio usado por los investi-
gadores? Si éste es el caso, ¿los investigadores e staban
atentos
a
problemas potenciales identificados
en
este
capítulo?, si no, cuáles fueron las razones para e l dise-
ño de estudio utilizado? ¿Ellos mostraron la misma
opinión?
