Presentacin de PowerPoint

Diseos de investigacinEric Ricardo Pea Snchez MD MSc(c) Director de Epidemiologa GERESA Lambayeque

Gerencia1

GerenciaIntervencin del investigador:Experimento Pre experimento Cuasi experimento No experimentoMedicin del fenmeno en el tiempo: Transversal Longitudinal Captacin de la informacin:Prospectivo o prolectivoRetrospectico o retrolectivo

Direccin del anlisis:Cohortes - de causa a efecto.Casos y Controles - de efecto a causa.Encuesta - no toma en cuenta la direccin, es solo una medicin que trata de establecer asociacin.Conocimiento sobre la maniobra de intervencin:Abierto - el paciente conoce la maniobra.Ciego - el paciente no conoce la maniobra de intervencin.Doble ciego - ni el mdico ni el paciente conocen la maniobra.Triple ciego - tambin la persona que analiza los datos desconoce la maniobra.

Gerencia4Intervencin del investigador: Activa Experimental o Cuasiexperimental Pasiva Observacional

B) Direccionalidad: Causa Efecto Causa Efecto

C) Temporalidad: Prospectivo Retrospectivo AmbipectivoCLASIFICACIN DE LOS DISEOS EPIDEMIOLGICOSFuturoPresentePasado

Gerencia45D) Nmero de poblaciones estudiadas: Descriptivo Comparativo

E) Nmero de mediciones hechas: Transversal Longitudinal

F) Mtodo de Recoleccin de la Informacin: Primarios Prospectivo Prolectivo Secundarios Retrospectivo RetrolectivoCLASIFICACIN DE LOS DISEOS EPIDEMIOLGICOS56Diseos de Investigacin Epidemiolgica (Rothman)Estudios ExperimentalesEnsayos ClnicosEnsayos de CampoEnsayos Comunitarios de IntervencinEstudios No ExperimentalesEstudios de CohorteEstudios de Casos y ControlesEstudios TransversalesEcolgicosDiseos de investigacin67Estrategias de Diseo en Estudios Epidemiolgicos (Hennekenns)Estudios de CorrelacinPoblacionesEstudios TransversalesSeries de casoReportes de CasoIndividualesEstudios DescriptivosProspectivosRetrospectivosEstudios de CohorteCasos y ControlesObservacionalesEnsayos ClnicosEstudios de IntervencinEstudios AnalticosEstrategias de Diseo EpidemiolgicoDiseos de investigacin78Distribucin de la enfermedad, determinando la poblacin afectada, localizacin geogrfica, y su frecuencia de acuerdo a tiempo.tiempo, lugar y personaCundo?, Dnde? y Quin?=ESTUDIOS DESCRIPTIVOSGenera pistas para formular hiptesis

89Busca demostrar las causas de los problemas de salud y el cmo stas influyen en la generacin del efecto.factores, asociacinPor qu?, Como?=ESTUDIOS ANALTICOSComprueba hiptesis: Casos y Controles y Cohortes.

9De qu depende que nuestro estudio se inicie como descriptivo o analtico?

La respuesta no es sencilla, pero diremos que bsicamente depende de dos factores: El estado del conocimiento en el tema de investigacin El enfoque que el investigador le pretenda dar a su estudio.

GerenciaJERARQUIAS DE LA EVIDENCIARevisin sistemtica / Meta-anlisis de ensayos clnicos.Ensayos clnicos aleatorios y controladosRevisin sistemtica / Meta-anlisis de estudiosde cohortes.Estudios de CohortesEstudios de casos y controlesSeries de casosReporte de casosOpinin expertaSESGOS

Reporte de un casoSeries de casosEstos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. Frecuentemente describen una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Reportan nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para la vigilancia epidemiolgica.Estos estudios no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Gerencia

Series de casosSeries de casos

Estudios DescriptivosDescriptivosPropsito Muy frecuentemente el propsito del investigador es describir situaciones y eventos. Cmo es y se manifiesta determinado fenmeno? .Buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea estudiado.

GerenciaDescriptivosDistribucin de una enfermedad en relacin con variables como Lugar, Tiempo y PersonaPersona: Sexo, Edad, Raza, Estado Civil, Desocupacin, Educacin, NSE, etcLugar: Pas, Estado, Rural-Urbano, DistanciaTiempo: Variacin Estacional o Anual o quinquenal

GerenciaEstudios TransversalesEstudios TransversalesConocidos tambin como Cross-Sectional o Prevalencia.

Exposicin y Evento se evalan en un mismo periodo de tiempoUn ao o un mesExamen preocupacionalIngreso a la UniversidadRetiro laboral

GerenciaDescriben mejor eventos de larga duracin como enfermedades crnicas o bien eventos de alta prevalenciaNo son adecuados para enfermedades de baja frecuencia o de corta duracin (solo captan informacin de un nmero reducido de individuos)Estudios TransversalesUsos

Salud Pblica (Encuesta de Salud)Medicina Laboral (Prevalencia de Enfermedades)Brotes de Enfermedad (Epidemiologa de Campo)Estudios Transversales23Estudios de prevalencia responden a preguntas tales como:

Qu tan frecuente es la hipertensin en poblacin adulta?Qu porcentaje de pacientes manifiesta disconformidad con la atencin recibida?Cul es la frecuencia de bebedores problema de acuerdo a su sexo y el nivel socioeconmico? 23Muestreo y Sesgos de SeleccinUniverso de PacientesFinPoblacin MuestreadaInferencia??Poblac.ElegibleExclusin Poblac IngresadaNo ParticipacinPerdidasEstudios de corte transversal analtico(cross sectional)Estudian la asociacion de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un periodo muy corto (Estudios de prevalencia)POBLACIONEVENTO +Factor asociado +Factor asociado-EVENTO -Factor asociado+Factor asociado-PRESENTE (Recoleccion simultanea de la informacion) TIEMPO EVENTO + con FR+/ EVENTO + con FR- RP= EVENTO - con FR+/ EVENTO- con FR- Potenciales sesgos con el evento

Estn sobre representados eventos de larga duracin y sub representados eventos de corta duracin o alta letalidad.Ej. En una encuesta de salud reproductiva entre 15 y 45 aos una patologa crnica que dura 20 aos o mas como Chagas puede estar altamente representada y el aborto sptico subvalorado por su alta letalidad. Estudios TransversalesEstudios Transversales Limitacin

La exposicin precede o sigue al efecto?ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSALVENTAJAS DESVENTAJASDeterminan la prevalencia de La informacin sobre factores de riesgo y un problema en un momento dado eventos es simultanea lo que impide interpretar la relacion causa - efecto.

Exploran la asociacin de diferentes Poblacin en estudio = conclusiones generalizables?variables con un evento de interes. ( De donde se extrajo la muestra del estudio?)

Generan hiptesis de asociacin causal Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccion, informacin y confundidores) dificiles de controlar.

Rpidos y baratos Sesgo de incidencia - prevalencia (ej. los sujetos expuestos al FR que sufren el evento se mueren, antes de poder ser seleccionados = una proporcion menor de expuestos con la enfermedad va a ser observada, subestimando la asociacion).29ESTUDIOS ECOLGICOSUnidad de anlisis: poblacinTermino que deriva de la frecuencia del uso de las reas geogrficas y de perodos de tiempo como base para el anlisisCentra el anlisis en determinar si existe relacin entre la exposicin a un factor o el tener una determinada caracterstica y la presencia de una determinada enfermedad en la poblacin2930ESTUDIOS ECOLGICOSInician la evidencia epidemiolgica.Generan Hiptesis Etiolgicas.Su unidad de observacin es la poblacin.Correlaciona variables.No tiene temporalidad, ni direccionalidad.Por el hecho de analizar grupos, no se pueden concluir a nivel individual.CARACTERSTICASSon estudios de realizacin rpida.Son estudios de bajo costo.Son convenientes para plantear la existencia de correlaciones.Son adecuados para el estudio de variables que ejercen exposicin homognea en poblaciones.Permiten el estudio de efectos de medidas de intervencin de aplicacin poblacional.3031APLICACIONES DE ESTUDIOS ECOLOGICOSExploracin de patrones geogrficos que sugieran la existencia de correlaciones de etiologa ambiental.Comparar tasas de enfermedad en una misma poblacin a lo largo del tiempo (series de tiempo).Describir o predecir tendencias de la presencia de enfermedad en poblaciones mltiples.Establecer la existencia de asociacin entre la exposicin promedio o prevalencia de un factor y la presencia de una enfermedad en muchos grupos poblacionalesEstablecer si el cambio en el nivel promedio de exposicin o prevalencia de factor produce un cambio en una poblacin definidaEstimar si los cambios en la exposicin promedio modifican la presencia de la enfermedad en diferentes grupos poblacionales3132VENTAJASEs rpido.Bajo costo.La informacin est disponible. DESVENTAJASNo puede determinar si existe asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual .Incapacidad para controlar variables potencialmente confusorasESTUDIOS ECOLGICOS32Relacin entre Ingresos provincialesper cpita y expectativa de vida Ciudad de Buenos Aires FormosaExpectativa de vida al nacerIngresos per cpita 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 22000 68,5 69,5 70,5 71,5 72,5 73,5 74,5 Santa Fe Jujuy Fuente:Perfil de Pas 1997, Naciones Unidas Argentina.Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD33 Se presentan en forma de puntos, la posicin de las 24 provincias argentinas segn sus ingresos per cpita y su expectativa de vida al nacer. La lnea en forma de curva marca la tendencia de relacin antes mencionada y se han sealado las provincias con mayor y menor ingreso, (Ciudad de Buenos Aires y Jujuy) y las provincias con mayor y menor expectativa de vida, (Santa Fe y Formosa).

Tierra del Fuego con los ingresos que tiene podra o se esperara que tuviera una mayor expectativa de vidaContenido:Estudios EcolgicosLimitacinImposibilidad de relacionar exposicin con enfermedad en un grupo particular de individuos (Ej: Estudio de PAP y mortalidad por Cancer)Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej consumo de sal y cancer de esfago)No siempre la relacin es lineal (naturaleza de la asociacin)ESTUDIOS ANALTICOS EPIDEMIOLGICOS35Estudia determinantes de la enfermedad probando hiptesis (asociaciones)

CausaEfectoEPIDEMIOLOGA ANALTICAObjetivos de los Estudios EpidemiolgicosLa meta fundamental de cualquier estudio epidemiolgico es la agudeza en la medicin: estimar el valor del parmetro que es objeto de medida con poco error (exactitud)

K.J. RothmanESTUDIOS DECASOS Y CONTROLESCASOS Y CONTROLESFUNDAMENTOSLa condicin central para que los estudios Ca-Co sean vlidos, es que los controles deben ser seleccionados independientemente de su status de exposicin.Los participantes son seleccionados en base a su status de enfermedadCasosControlesExpuestosNo-expuestosExpuestosNo-expuestosCASOS Y CONTROLESFUNDAMENTOS ESTUDIOS CASOS Y CONTROLESCARACTERSTICASSe busca comparar la frecuencia con que un grupo de enfermos en estudio (casos) y uno de sanos (controles), estuvieron expuestos al factor del que se sospecha.Utiliza casos Incidentes y/o prevalentes.Retrospectivos.Unidad de anlisis es el individuo.Utiliza datos primarios (exposicin)CASOS Y CONTROLESVENTAJASApropiados para investigar enfermedades raras o de larga latencia.Relativamente rpidos para montar y conducir.Tienden a consumir menos tiempo y dinero en relacin a otros diseos.Requiere menos sujetos.Permite el estudio de mltiples causas potenciales.No representan riesgos para los sujetos.Generalmente son menos costososUtil para el estudio de enfermedades con largos perodos de incubacin o desarrollo. Los participantes se incluyen una vez que han desarrollado la enfermedad. CASOS Y CONTROLESVENTAJASUtil para enfermedades rarasNo es necesario esperar largos perodos de tiempo para que la persona desarrolle la enfermedad43Evala mltiples factores de riesgo InfartoTabaquismoDietaActividad fsicaHipertensin, etcCASOS Y CONTROLESVENTAJASCASOS Y CONTROLESDESVENTAJASSon poco tiles cuando la frecuencia de exposicin al factor de inters es muy baja.No produce estimativos directos de la Incidencia o de la Prevalencia de la enfermedad.Est expuesto a la produccin de sesgos (Memoria).Ineficiente para evaluar exposiciones raras, a menos que el porcentaje de riesgo atribuible sea altoTemporalidad difcil de establecer en ocasiones

CASOS Y CONTROLESDESVENTAJASPueden existir sesgos de seleccin y de memoria CASOS Y CONTROLESSELECCIN DE CASOSPersonas que cumplan con la definicin operacional de caso en una poblacin durante un tiempo especificado Enfermos de una poblacin Hospital o clnicaLos casos incluidos no necesariamente deben representar la poblacin enfermaControles deben ser seleccionados de la misma poblacin donde surgieron los casosCasosHipertensos que estnhospitalizados en laclnica XX (poblacin)ControlesNo-hipertensos queestn hospitalizados en la clnica XXCASOS Y CONTROLESSELECCIN DE CONTROLESControles deben ser seleccionados idependientemente de su status de exposicin.

Los controles deben representar la exposicin de la poblacin de donde surgieron los casosCASOS Y CONTROLESSELECCIN DE CONTROLES49Dr. Mg. Vctor Soto CceresSeleccin de ControlesLos controles deben ser escogidos en forma apareada ( matching) o equiparada: mismo sexo, edad, estado civil, nivel instruccin o socio econmico. Mnimo un control para cada caso, pero se pueden tener ms controles.

Cuntos controles por caso?

CasoControles

Medida de Efecto

Odds ratio Razn de momios Razn de productos cruzados Razn de posibilidades Razn de disparidades Razn de ventajasSinnimos:CASOS Y CONTROLESANLISISabcdExposicinSno Casos controlesOR= a x db x cN1N0M1M0TCASOS Y CONTROLESANLISISOR= a x db x c=499 x 5619 x 462= 3.18 4991946256tabaquismoS

nocasos decancer518 518 961

751036controlesCASOS Y CONTROLESANLISIS1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 55.5Intervalo de confianza 95%OR= 3.18, IC 95% 1.862 - 5.433 CASOS Y CONTROLES - ANALISISINTERVALO DE CONFIANZA3.181.865.43Nmero adecuado de casos y controles

Eficiencia del estudio

PareamientoCASOS Y CONTROLES Como mejorar precisin y validezCASOS Y CONTROLES Como mejorar validezEn el diseo:PareoRestriccin Randomizacin

En el anlisis:Estratificacin EstandarizacinAjuste multivariadoPropensity scoresAnlisis de sensibilidadESTUDIOS DECOHORTEESTUDIOS DE COHORTESinnimos:SeguimientoIncidenciaPanelProspectivosLongitudinales

Definicin:Se parte de individuos sanos, divididos en dos grupos:los expuestos y los no expuestos a cierto factor de riesgo y se hace un seguimiento a travs de un tiempo determinado,para observar la ocurrencia o no de el evento resultado.Detalles de CohortesCohorte palabra latina que denominaba al conjunto de soldados romanos que marchaban juntos y compartan al mismo destino

DR.MG. VICTOR SOTO CACERESESTUDIOS DE COHORTECARACTERSTICASExiste evidencia de asociacin de la enfermedad y una exposicin.Si la exposicin es rara, pero la incidencia de la enfermedad entre los expuestos es alta (grupos de alto riesgo)Cuando el tiempo entre la exposicin y la enfermedad es corto.Las prdidas pueden ser minimizadas.Si existen suficientes recursos econmicos.Se sabe con certeza que el factor de exposicin precedi a la enfermedad Causa EfectoSe pueden estudiar diferentes enfermedades resultantes a un factor de exposicin.Buena calidad, menos posibilidad de sesgos

ESTUDIOS DE COHORTEVENTAJASESTUDIOS DE COHORTEDESVENTAJASAumento de costos, consumen mucho tiempo, son ms difciles en su ejecucin.Problemas de tica.No es adecuado para enfermedades raras o con perodos largos de latencia.Puede haber prdidas de las unidades de observacin gran tamao de muestra.Puede haber cambios en el estado de exposicin a travs del tiempo.63 C C E E a b ni

c d no

mi mo nMEDIDAS DE FRECUENCIA: Incidencia global = enfermos / Total de la muestra. I = mi / n Incidencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos I1 Ie = a / ni Incidencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp. Io = c / no C C E E a b ni

c d no

mi mo nMEDIDAS DE ASOCIACIN:

Razn de Riesgos (Riesgo Relativo)

a / ni RR = --------- c / no1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 55.5Intervalo de confianza 95%RR= 3.18, IC 95% 1.862 - 5.433 COHORTES - ANALISISINTERVALO DE CONFIANZA3.181.865.43