Fiebre de origen desconocido
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
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Criterios Petersdorf1) Temperatura superior a 38.3°C
medida en varias ocasiones. 2) Con una duración superior a 3
semanas.3) No hay Dx. A pesar de un
estudio de una semana con el px. Hospitalizado.
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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
La prevalencia de la enfermedad se calcula en un 2.9% del total de hospitalizados
Hasta un 19% permanece sin diagnóstico
Px. sin diagnóstico se recuperan de manera espontánea de un 51 hasta un 100%
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CAUSASDiagnóstico se logra
aproximadamente en el 70% de los casos
26-28% Infecciones21-24% enf inflamatorias13-17% neoplasias16-17% Arteritis temporal3% trombosis venosa profunda
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De las causas infecciosas la tuberculosis y los abscesos intraabdominales son los más comunes
En cuanto a las causas malignas la Enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin
…
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ClasificaciónFOD Clásica.FOD nosocomial.FOD neutropénica.FOD que acompaña a la infección
VIH.
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FOD Clásica Criterios de Petersdorf + revisión
durante 3 días en el hospital, 3 visitas como Px. Ambulatorio o una semana de examinarse como Px. Ambulatorio sin conocerse la causa de la fiebre.
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…Algunas causas:
◦Infecciones◦Enf. Malignas◦Enf. Inflamatorias◦Fiebre medicamentosa
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FOD de origen NosocomialFiebre 38.3ºC en varias ocasiones
en un paciente hospitalizado. Ausencia de infección al ingreso. Ausencia de diagnóstico tras tres
días de investigación intrahospitalaria adecuada
Con un mínimo de 2 días sin crecimiento en cultivo
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…Algunas causas:
◦Tromboflebitis séptica y no séptica◦Embolismo pulmonar◦Medicamentos ◦Sinusitis complicada en Px. Con
sonda nasogastrica◦IVU ◦Neumonía
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FOD Px. NeutropénicosFiebres recurrentes con cuenta
de neutrofilos <500 mm3 o se espera que disminuyan por debajo de esa cifra en un mínimo de 2 dias.
Ademas se han estudiado durante 3 días sin un Dx. Establecido con un mínimo de 2 días sin crecimiento en cultivo.
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…Algunas causas:
◦Infecciones bacterianas ◦Candidiasis ◦Hepato-esplénica ◦Aspergilosis
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FOD asociada a VIHPaciente ambulatorio con fiebres
recurrentes en un periodo de cuatro semanas o Px. Hospitalizado con fiebre recurrente en un lapso de 3 días, con un mínimo de dos días sin evidencia de crecimiento en cultivo.
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Algunas causas: ◦M. avium intracelular◦Pneumocystis jirovecii◦CMV◦Sarcoma de kaposi◦Linfomas◦Medicamentos.
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ENFERMEDADES QUE PRODUCEN FOD CLÁSICA
INFECCIONES◦ Tuberculosis ◦ Endocarditis infecciosa◦ Fiebre Tifoidea ◦ Infecciones por CMV o EB◦ Histoplasmosis◦ Toxoplasmosis◦ Sífilis◦ Abscesos Intraabdominales◦ Infecciones de Vías biliares◦ Prostatitis◦ Osteomielitis◦ Infección urinaria
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NEOPLASIAS
A. Malignas◦ Colon◦ Linfoma no Hodgkin◦ Linfadenopatia inmunoblástica◦ Riñón - Leucemia◦ Hígado - Granulomatosis
linfomatoide◦ Histocitosis maligna - Páncreas◦ Linfoma de Hodgkin - Sarcoma
B. Benignas◦ Mixoma auricular◦ Angiomiolipoma renal
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ENF. DEL COLAGENO/ENF. POR HIPERSENSIBILIDAD
◦Enf. De Still del adulto◦Enf. De Behcet◦Eritema multiforme◦Eritema nudoso◦Arteritis de cél. Gigantes/polimialgia
reumática◦Neumonitis de hipersensibilidad◦Vasculitis por hipersensibilidad◦Enf. Mixta del tej. Conjuntivo
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◦Panarteritis nudosa◦Policondritis recidivante◦Fiebre reumática◦Artritis reumatoide◦Lupus eritematoso Sistémico◦Aortitis de Takayasu◦Enf. De Weber-Chistian ◦Granulomatosis de Wegener
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ENF. GRANULOMATOSAS
◦Enf. De Crohn◦Hepatitis granulomatosa idiopática◦Granuloma de línea media◦Sarcoidosis
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MISCELÁNEA
◦Disección de la aorta◦Fiebre medicamentosa◦Gota◦Hematomas◦Enf. Hemolíticas/hemoglobinopatías◦Sx. Postinfarto al miocardio◦Embolismos pulmonares recidivantes◦Tiroiditis subaguda◦Infarto/necrosis hística
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ENF. HEREDITARIAS Y METABÓLICAS
◦Insuficiencia suprarrenal◦Neutropenia cíclica◦Sordera, urticaria y amiloidosis◦Enf. De Fabry◦Fiebre mediterránea familiar◦Hiperinmunoglobulinemia D◦Hipertrigliceridemia tipo V (severa)
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ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
A. CENTRALES◦Tumor cerebral◦Accidente cerebrovascular◦Encefalitis◦Disfunción hipotalámica
B. PERIFERICAS◦Hipertiroidismo◦Feocromocitoma
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Inicio de Protocolo de EstudioIndividualizar el estudio de cada
caso◦Identificar edad, genero, estado
nutricional, antecedentes personales patológicos, viajes recientes.
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Fase 1
• Evaluación Clínica Básica
Fase 2
• Evaluación Mínima Invasiva
Fase 3
• Exploración Invasiva
Fase 4
• Exploración Especial
Fase 5
• Evaluación del Estado General del paciente
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Estudios de Lab. En 1ra fase
Prueba de VIH en todo caso de FOD
BHCEGOSangre oculta en heces.
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Estudios de Imagen Rx. Senos paranasales, tórax y
abdomen.USG abdominal y pélvico.Ecocardiografía transtorácica
transesofágica.US Doppler de miembros
superiores e inferiores
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Estudios de Lab. Complementarios
PCR (elev. En bacteremia y neumonias ocultas, IVU’s).
Procalcitonina (Procesos inflamatorios e infecciosos (Sepsis, meningitis) Se eleva más rapido que PCR.
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Cifras disminuidas de neutrófilos
◦ 85% Px. Presentan imágenes características de Neumonía
◦Evolución desfavorable con neutropenia aislada respecto a linfopénia asilada.
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En la TB pulmonar y extrapulmonar son de gran apoyo la toma de hemocultivos, tinciones, PCR.
Con cultivo negativo y clínica sospechosa de TB se debe realizar asipiración y cultivo de médula ósea
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Para cuadros fúngicos (histoplasmosis) es común encontrar elevada la deshidrogenasa láctica, además es útil hemocultivo.
Cultivo y aspiración de médula ósea.
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Estudios de Gabinete y Biopsia
Endoscopia alta y baja.Toma de biopsia
◦Se contraindica en: Hb < 10mg/dl, < 80,000 plaquetas, tiempos alargados, problemas de coagulación, derrame pleural derecho y ascitis.
◦ Se debe contar con USG o TAC previo.Broncoscopia con lavado
bronquiloalveolarRMN
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Biopsia hepática mayor sensibilidad en caso de hepatomegalia, esplenomegalia y fosfatasa alcalina elevada.
Biopsia de MOLaparotomía o Laparoscopia
exploradora (en caso de que todo lo anterior falle)
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Estudios de medicina nuclear <2-(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucosa (FDG)> con tomografía por emisión de positrones (PET)
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Opciones terapéuticasEtiológico cuando sea posibleBeneficio de tratamiento > a
efectos secundariosAlta sospecha de TB inicio de
tratamiento empírico
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Sintomático Paracetamol 500mg cada 4-6
horas(fármaco de elección)Fiebres resistentes (origen
tumoral) Naproxeno 500mg cada 12 horas VO suele ser eficaz.
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BibliografíaDennis L. Kasper, Eugene Braunwald,
Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds; HarrisonPrincipios de Medicina Interna; 17va Edición.
Gerardo Palafox Castelán, Juan Pablo Martín del Campo Hurtado; Fiebre de origen desconocido. el reto de la Medicina Interna; Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 6, noviembre-diciembre 2011.