Fisiopatologíadel dolor

HITOS

• Primeras evidencias escritas: egipcios recurrían al opio

• Medicina China: acupuntura

• 1803: se aisló la morfina

• Perfeccionamiento de recursos farmacológicos

• Reconocimiento de la estrecha relación entre el estado de conciencia y la percepción dolorosa

Lo que veremos hoy

• Definiciones elementales

• Vías del dolor

• Activación y modulación

• Respuestas al dolor

• Esquemas terapéuticos

Conceptos de dolor I

EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA A UNA LESION

TISULAR EXISTENTE O POTENCIAL…”

(IASP, 1994)

- Experiencia y no sólo sensación

- No es necesaria la lesión tisular

- Reacción impulsiva de escapar

•Dolor fisiológico: función esencial en todo ser vivo

•DETECCIÓN, LOCALIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS QUE PRODUCEN UN DAÑO TISULAR, BUSCANDO TAMBIÉN SU REPARACIÓN Y RECUPERACIÓN

•Dolor crónico: no cumple una función biológica

Conceptos de dolor II

ESTIMULO NOCICEPTIVO: aquellos estímulos que dañan tejidos normales.

NOCICEPTOR: receptor especialmente sensible a estímulos nociceptivos, o a estímulos que lo serían si se prolongaran en el tiempo.

HIPERESTESIA: sensibilidad aumentada a la estimulación, excluyendo los sentidos especiales.

HIPERALGESIA: respuesta anormalmente aumentada frente a un estímulo doloroso.

ALODINIA: dolor debido a un estímulo que habitualmente no produce dolor.

Definiciones básicas

Vías del dolor

Nociceptores y fibras aferentes primarias

Neuronas pseudounipolares con el cuerpo celular en el ganglio de la raíz dorsal o ganglio trigeminal

a) Mecanonociceptores: (piel y mucosas, estímulos mecánicos y térmicos): fibras Aδ

b) Nociceptores polimodales: (todos los tejidos, estímulos mecánicos, térmicos y químicos): fibras C

Nervios periféricos

wide dynamic range

Dolor Agudo, transducción

Posible organización Elementos

Teoría de la compuerta del dolor(Melzack y Wall 1965)

Teoría del dolor referido

La segunda neurona (generalmente WDR) puede sinaptar con más de una neurona periférica (ej: piel y víscera).

Una segunda posibilidad, menos probable, es la inervación por una misma fibra primaria de más de un territorio.

Activación nociceptiva I

Respuesta fisiológica habitual: Activación del complejo “canal iónico-receptor” como transductor nociceptivo, generando corrientes despolarizantesen respuesta a un estímulo nociceptivo.

Activación nociceptiva II

Activación nociceptiva IIIInflamación Neurogénica

Activación nociceptiva IVDolor Visceral

Respuesta segmentaria al dolor

Monoaminas:ColinérgicoPeptidérgico

Control Supraespinal

Plasticidad dependiente de activación: “Auto-sensibilización”

Aumento progresivo en la respuesta del sistema al estímulo

repetido

Plasticidad dependiente de activación: Windup

Respuesta de neuronas espinales a una

estimulación repetida de fibras C, con

aumento del tamaño de los campos

receptivos y activación NMDA central. Se

desarrolla en horas.

Modulación del sistema

• Cambios reversibles en la excitabilidad de estructuras periféricas y centrales mediada por modificaciones post-transduccionales de receptores y canales iónicos, activadas por cascadas de señales intracelulares.

Modificación del sistema

• Alteraciones a largo plazo en la expresión de neurotransmisores-canales iónicos-receptores o en la estructura, conectividad o sobrevida neuronal.

Dolor clínico patológico

• Sensibilización periférica y central.

• Caracterizado por alodinia e hiperalgesia.

• Mediada por fenómenos de modulación y modificación.

Mecanismos medulares y dolor crónico

Transducción de señales yexpresión génica

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Comienzo Definido Mal definido

Estímulo / intensidad Relacionados No relacionados

Sistema nervioso autónomo Hiperactividad Habituación

DOLOR NEUROPATICO

Lesiones o alteraciones crónicas de las vías somatosensoriales periféricas o centrales

Lesión de fibras neviosas (neuropatía diabética, herpes zoster)

Lesión del SNC: haz espinotalámico o tálamo

Elementos de plasticidad neuronalen el dolor patológico

Expresión de genes: regulación positiva (upregulation) dela proteína del canal de sodio específico de neuronas y VR1.

Cambio (switch) fenotípico: SP, CGRP y factores neurotróficosderivados del SNC de fibras grandes mielínicas de tipo A yexpresión del receptor α-adrenérgico en axones.

Conexiones sinápticas alteradas en el asta dorsal (sprouting).

Muerte celular de interneuronas en el asta dorsal debido aéxcitotoxicidad.

Curso Temporal EventosPost Estimulación

Respuesta sistémica al dolor

Consecuencias del dolor

• CARDIOVASCULAR: taquicardia, HT, trabajo cardíaco

• PULMONAR: hipoxia, atelectasias, neumonia

• GASTROINTESTINAL: náusea y vómitos, íleo

• RENAL: oliguria, retención urinaria

• EXTREMIDADES: dolor muscular, TVP

• ENDOCRINO: catabolismo y consumo de O2

• SNC: ansiedad, temor, fatiga

• INMUNOLÓGICO: disfunción

Objetivos terapéuticos

• Canales de sodio• Sustancia P: menor liberación y depleción de

neurotransmisores• R NMDA: sensibilidad central• Opioides• GABA• Inhibición de recaptación de monoaminas