HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA

ALTAALTA

Montellanos Egas, Manuel J.Montellanos Egas, Manuel J.

DefiniciónDefinición

• Toda aquella que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

EPIDEMIOLOGÍA

- Incidencia anual de 100 internaciones por 100000 habitantes, resultando en 300 000 hospitalizaciones anuales.

Med Clin North Am 2008;92:511–550

- El costo anual para el tratamiento de HDA no variceal excede los los 2.5 billones de dolares anuales.

Br Med Bull 2007;83:307–324

- La incidencia se incrementa marcadamente con la edad

- Existe una mayor frecuencia en hombres que en mujeres(2:1)

LONGSTRETH – AJG 1995

• La causa mas común fue la úlcera pépticaAm J Gastroenterol 1995;90:568–573

• Se observó una tasa de mortalidad mayor en aquellos con enfermedades concomitantes

• La mortalidad global fue del 5 %

MorbimortalidadMorbimortalidad

• 80% se detienen solas.

• Tasa de Mortalidad 10% y >60años 73.2%

• Con 1 o mas comorbilidades 98.3%

Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1994; 331:717-27.

INCIDENCIA

LONGSTRETH – AJG 1995

MORTALIDAD

ROCKALL – BMJ 1995

• La úlcera debilitamiento y Necrosis de pared Arterial Pseudoaneurisma.

• Arteria Gástrica Ramas mayores Parte alta de la Curvatura Menor.

• Arteria Pancreatoduodenal Ramas mayores Postero inferior del Bulbo Duodenal.

ArteryArteryArteryArtery

UlcerUlcerbasebase

UlcerUlcerbasebase

Vaso Sangrante.

Coagulo grande contiguo cpmCoagulo centinela /Vaso visible (VV)

Coágulo centinela pequeño

Coágulo centinela oscura

Coágulo centinela blanco

Coágulo desaparecido.

Hematemesis25%

Hematoquezia15%

Melena25%

CUADRO CLÍNICO

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Hematemesis 25 %

• Melena sola 25 %, 50 – 100 cc de sangre hara heces melénicas

• Hematoquezia 15 %, visto en sangrado masivos. “Red blood” hematemesis– Debilidad– Mareos– Síncope

AntecedentesAntecedentes

• Historia previa de:– Dispepsia ( > noct ), – Enfermedad ulcerosa, – Llenura precoz, – Aspirina y – Aines.

• Por recurrencia de úlcera, es común :– Sangrado gastrointestinal oculta– Anemia Ferropénica

Hipotensión Postural Perdida sangre rápida y Severa.

Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.

Examen físicoExamen físico

• Evaluar Shock y Pérdida Sanguínea.– Pulso y P.A. decúbito y de pie cambios

aprox 20% o más nos dan cambios significativos.

• Signos de Shock– Extremidades frías, oliguria, síncope,

confusión.

• Buscar singos de Enfermedad Hepática crónica.

• Signos tumorales (pocos comunes auguran mal Pronóstico).

– Tacto rectal: imprescindible!

ETIOLOGIAETIOLOGIAENF ULCEROSA O EROSIVA• ENFERMEDAD PEPTICA

– Idiopatica– Drogas : AAS; AINE

• INFECCIOSO– Helicobacter Pylori– CMV

VHZ• STRESS• SD ZOLLINGER ELLISON

ESOFAGITIS• PEPTICA • INFECCIOSA

– Candida – HerpesCMV

• INDUCIDA POR FARMACOS– Alendronato– AAS;AINE

SD DE HIPERTENSION PORTAL• VARICES ESOFAGICAS• VARICES GASTRICAS• VARICES DUODENALES• GASTROPATIA DE LA HTP

MALFORMACIONES VASCULARES• ANGIOMATOSIS IDIOPATICA• SD RENDU OSLER WEBER• SD DE DIEULAFOY• TELANGTECTASIA INDUCIDA POR RT

TRAUMA O POSTCIRUGIA• SD DE MALLORY WEISS• CUERPO EXTRAÑO• FISTULA AORTOENTERICA

TUMORESBENIGNOS• LEIOMIOMA• LIPOMA • POLIPOS MALIGNOS• ADENOCARCINOMA• LEIOMIOSARCOMA• LINFOMA• SARCOMA DE KAPOSI• CARCINOIDE• MELANOMA• METASTASISMISCELANEOS• HEMOBILIA

Causas U.S. U.K. • Peptic Ulcers (DU & GU) 55% 50%

• Gastro-esophageal varices14% 10%

• Mallory-Weiss tear 5% 7%

• Gastric erosions 4% 20%

• Esophagitis - 5%

• Gastric cancers 4% 3%

• Angiodysplasia 6% -

• Doudenal erosions - -

• Miscellaneous 12% 5%

HDA – Causas ComunesHDA – Causas Comunes

Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.

• Úlcera Duodenal

Bleeding doudenal ulcerDoudenal Ulcer

• Úlcera Gástrica

Gastric ulcer Bleeding gastric ulcers

Gastric varices Mallory Weiss Tear Esophagitis

• Angiodysplasia of the stomach

Úlcera pépticaA I N E S

BARKUN – APT 1999

Los AINES se encuentran asociados a un mayor riesgo de úlceragástrica y sangrado.

La ulceración ocurre mas frecuentemente en el primer mes detratamiento y es dosis dependiente.

Los pacientes que presentan hemorragia GI deben discontinuarel tratamiento con AINES si es posible, o iniciar profilaxis.

Úlcera pépticaRofecoxib vs AINES

LANGMAN – JAMA 1999

5435 pacientes con osteoartritisEdad media 63 años

Rofecoxib (12,5 – 25 - 50 mg)

IbuprofenoDiclofenac

Nabumetona

El tratamiento con rofecoxib fue asociado con una incidenciasignificativamente mas baja de hemorragia digestiva alta com-parado con los AINES.

Úlcera pépticaCorticoides

NIELSEN – AJM 2001

Corticoides Corticoides +

AINES Corticoides +

AAS

Se observó un aumento en el riesgo de sangrado entre los pa-

cientes que utilizaban corticoides.

Aunque el riesgo fue significativamente mayor en aquellos

que se encontraban en tratamiento con corticoides combinado

con aspirina o AINES.

Sin corticoides

Úlcera pépticaHelicobacter pylori

BARKUN – AFT 1999

La erradicación de H. pylori se encuentra asociado a una disminución en la incidencia de resangrado.

La interacción de AINES y H. pylori en la patogénesis de el sangrado ulceroso no es clara.

LaboratorioLaboratorio

• Hto, Plaqueta chequear c/4 – 6 horas.

• Urea aumentado.

• Perfil Hepático

• TP y TTPa.

• Nivel de Gastrina Sospecha de Gastrinoma, múltiples úlceras y HDA. (raro)

IMAGENESIMAGENES

• Rx Tórax d/c Neumonia Aspirativa, derrame, Rx de abdomen de pie ileo

• Ecografía y Tomografía.

TratamientoTratamiento

• Lavado Nasogástrico.– Confirma sangrado reciente o falta de sangre.– Colocación del tubo disminuye necesidad de

vómitos– Características del lavado y heces indica

severidad de la hemorragia.

• Estabilizar líquidos IV. (salino)– Excepto IHS, ICC, Ascitis.

• Transfundir (objetivo: Hb 8 – 10) y corrección pronta de trast. Coagulación.

Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol. Apr 2004;99(4):619-22.

Class 1 Class 2 Class 3 Class 4

Hemorragia, mL > 750 750-1500 1500-2000 >2000

% Pérd de Vol > 15% 15-30% 30-40% >40%

F.C. <100 >100 >120 >140

P.A. Normal Normal Decreased Decreased

F.R.Normal or Increased

Decreased

Decreased Decreased

Urine Output, mL/h 14-20 20-30 30-40 >35

Estado mentalSlightlyanxious

Mildlyanxious

Anxious,confused

Confused,lethargic

Fluid Replacement,3-for-1 rule

CrystalloidCrystalloi

dCrystalloid and

bloodCrystalloid and

blood

Inhibidores de Bomba de ProtonesInhibidores de Bomba de Protones

• Es mas efectivo por:– pH gástrico >6 protege a la úlcera de

fibrinolisis del coágulo.– Dosis: 80mg stats 8mg/h infusión 48 -72h.

• Meta análisis 24 estudios control evalúan IBP en úlcera sangrante Disminuyen Resangrando y Cirugías.

Leontiadis GI. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ. Mar 12 2005;330(7491):568. 

Activo I A: Hemorragia a chorro B: Hemorragia en sábana (difuso)

Reciente II A: Lesión con vaso visible. B: Lesión con coágulo C: Lesión con fondo oscuro hemático

Ausente III Sin signos de sangrado

CLASIFICACIÓN DE FORRESTCLASIFICACIÓN DE FORREST

HDA. Ulcera con sangrado activo.

HDA. Ulcera con vaso visible

Úlcera con cóagulo subyacente

Lesión con fondo oscuro hemático.

Úlcera con base limpia

TRATAMIENTO DEL ULCUS PÉPTICO

INDICACIONES DE ACUERDO AL ESTIGMA

ÚLCERAS DE BASE LIMPIAFLAT SPOTS

SANGRADO SIN ESTIGMA

COÁGULO ADHERIDOVASO VISIBLESANGRADO ACTIVO

SHOCK ÚLCERA INACCESIBLE

NO TRATAMIENTOENDOSCÓPICO

INYECCIÓN DEESCLEROSANTES

TRATAMIENTOENDOSCÓPICOCOMBINADO

CIRUGÍA

MÉTODOS DE HEMOSTASIA

INYECCIÓN

ADRENALINAPOLIDOCANOL

ALCOHOLO. DE ETANOLAMINA

TETRADECIL SULFATOFIBRINA

TÉRMICOS

COAGULACIÓN BIPOLARHEATER PROBE

LASER Nd: YAG – ARGÓNARGÓN PLASMA COAGUL-

MECÁNICOSHEMOCLIPS

BANDAS

Scoring System for Predicting Rebleeding and Scoring System for Predicting Rebleeding and MortalityMortality

• A simplified scoring system based on endoscopic and clinical variables has been developed

• Rockhall TA et al.: Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996:347: 1138-1140

Variable Score Age <60 0 60-79 1 >79 2 Shock None 0 Tachycardia 1 Hypotension 2 Comorbidity None 0 CAD, CHF, other major comorbidity 1 Renal failure, liver failure, malignancy 2 Diagnosis Mallory Weiss tear or no lesion observed 0 All other diagnoses 1 Malignant lesion 2

Stigmas of recent hemorrhage None or spot in ulcer base 0 Blood in the GI tract, clot, visible vessel in ulcer base

2

Indicaciones de CirugíaIndicaciones de Cirugía

• Son las sgtes:• Hemorragia severa que comprometa la vida no rpta a esfuerzos de

resucitación.

• Falla de tto médico y hemostasia endoscópica con sangrado recurrente persistente.

• Razón coexistente para Cirugía como perforación, obstrucción, o malignidad.

• Sangrado Prolongado con pérdida del 50% o mas del volume sanguíneo del pcte.

• Segunda hospitalización para úlcera péptica hemorrágica

Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.

Rev. Soc. Peru. Med. Interna;20(1):5-10, ene.-mar. 2007. tab.