Hemorragia digestiva alta

Mariano Alarcón ParraMédico- Cirujano URP

junio 2010

• La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como elsangrado originado en el tracto digestivo superior, proximalmente al ángulo de Treitz, y constituye la urgencia gastroenterológica más importante.

junio 2010

CLASIFICACIÓN

• Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

– Por Causa distinta a Varices

– Por Varices: Hipertensión Portal

junio 2010

Causas

Enfermedad ulcerosa 35–50%

Varices esofágicas/gástricas 5–10%

Erosiones gastroduodenales 8–15%

Esofagitis 5–15%

Mallory-Weiss 15%

Neoplasia esofágica/gástrica 1%

Malformaciones vasculares

Lesión de Dieulafoy

Fístula aortoentérica junio 2010

Posibilidades diagnósticas y de tratamiento

• Sala de Hospitalización de agudos / UCI• Equipo de guardia experto

– Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo– Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica

• Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h • Aplicación de protocolos

Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

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Laboratorio

Hb – HtoGrupo y rhPerfil de coagulaciónG/U/CPerfil hepático

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Manejo

• Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo

• Reanimación

• Control de la hemorragia– Endoscopia diagnóstica y terapéutica– Tratamiento farmacológico

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Estratificación del Riesgo

Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo

Edad

60-69 años 3,5 (1,5-4,7)

75 años 4,5-12,7

> 80 años 5,7 (2,9-10,2)

Shock o hipotensión 1,18-6,4

Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. 1) 1,19-12,1

Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23

Presentación del sangrado

Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)

Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)

Inicio durante la hospitalización por otras causas

2,77 (1,64-4,66)

Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Predictores de mortalidad: Factores Clínicos

junio 2010

Estratificación del Riesgo

Factor de Riesgo OR (95% CI) para más riesgo

Valores de Laboratorio

Urea alta 5,5-18

Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5)

GOT plasmática alta 4,2-20,2

Sepsis 5,4 (1,5-19,6)

Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos

Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

* Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”:

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Manejo en el Debut

Valorar: Estado Cardio-circulatorio

ComorbilidadHemograma

• Bajo riesgo– FC/TAS normales – y escasa patología asociada– y Hb > 10 g/L– y edad < 60 años

• Ingreso en Sala• Endoscopia electiva

• Alto riesgo– hemodinámica inestable– comorbilidad importante– o Hb < 10 g/L– o edad > 60 años

• Ingreso en UCI• Endoscopia en las próximas 12 h

junio 2010

Tratamiento farmacológico

• Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV – La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis

local.– Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h– Hasta la realización de la endoscopia.– Y durante 72 horas más en aquellos con estigma de

resangrado.• Antagonistas del receptor H2: no son de elección.

Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

junio 2010

• Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente – Inyecciones (adrenalina, …) – Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) – Clips mecánicos

• Combinación de técnicas (mejora la mortalidad en alto riesgo de sangrado)– Inyección de adrenalina– Termocoagulación– Clipaje

Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843

Tratamiento endoscópico

junio 2010

Cl. Forrest Tratamiento endoscópico

I Ulcus sangrante activo

Sí

Ia Sangrado en jet

Ib Sangrado en sábana

II Ulcus sin sangrado activo

IIa Vaso visible

IIb Ulcus con coágulo

IIc Manchas rojas u oscuras

No

III Ulcus con la base limpia No

Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante

Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843junio 2010

Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante

• Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica. Ulcus duodenal de localización posterior

– Ulcus de tamaño ≥ 2 cm– Shock al ingreso que no mejora con fluidos– Sangrado activo – Presencia de sangre fresca en estómago– Hemoglobina sérica < 7 g/dL

Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111

junio 2010

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1)

• Canalización de vía venosa de grueso calibre (02).• Fluidoterapia

– Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg– Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión

portal)• Transfusion sanguínea

– Control frecuente de la hemoglobina sérica– Mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL– No indicación sistemática de transfusión de plasma o

plaquetas

junio 2010

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2)

• Control de las infecciones bacterianas– 25-50% de los pacientes que sangran están infectados – La infección está asociada a mal control del sangrado– Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta

duración

• Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia

• Paracentesis– La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices

junio 2010

Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669

1ª líneaFarmacológico

vasopresina/terlipresinaosomatostatina/análogos

+ Endoscópicoesclerosisoligadura con bandas

2ª líneaTaponamiento con balón (provisional)TIPS, shunt quirúrgico

Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico

junio 2010

LONGSTRETH – LANCET 1995

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SELECCIÓN DE PACIENTES DE BAJO RIESGO

ABSOLUTOSEstigmas endoscópicos de bajo riesgo

Ausencia de váricesAusencia de gastropatía hipertensiva

RELATIVOS

No debilidad

Ausencia de hipotensión ortostática

Ausencia de enfermedad hepática severa

Ausencia de enfermedad concomitante seria

No terapia anticoagulante o coagulopatía

No hematemesis voluminosa o melena múltiple

No anemia severa ( Hb < 80 gr/l )

Adecuado soporte domiciliario

junio 2010

junio 2010