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Mesa redonda

Historia natural del cáncer gástrico

Participantes Cáncer gástrico

Coordinador: Dr. Jaime Segura del Castillo, edi­tor de la Revista de la Facultad de Medicina.

Dra. María Elena Anzurez López, Jefe del Ser­vicio de la Unidad de Gastroente.rología del Hos­pital General de México, S.S.A.

Dr. Sergio Cárdenas Silva, cirujano titular del Instituto Nacional de la Nutrición .

Dr. Daniel Murguía Domínguez, cirujano gastro· enterólogo, Unidad de Gastroenterología, Hospi· tal General de México, S.S.A. 1

Dr. José Luis Ramírez Arias, radiólogo, Unidad de Gastroenterología, Hospital Gener¡il de Mé­xico, S.S.A.

Dr. Rafael Tinajero Ayala, jefe del Servicio del Departamento de Esofagología y Endoscopías Pe­rorales, Unidad de Gastroenterología , Hospital General de México S.S.A .

Dr. Segura En esta ocasión nos reuni­mos para analizar los varios aspectos de la historia na­tura I del cáncer

La frecuencia de cáncer gástrico es

proporcionalmente más baja en Mé­xico que en otros países. Es el más

frecuente de los cánceres del apa­rato digestivo. Hay predominio en

el sexo mascutino (2 a 1) y es más

gástrico, q u e no común entre los 40 y 70 años de

necesita definición edad, aunque también se presenta

puesto que ésta en gente joven.

va implícita en el nombre de este padecimiento. Se piensa que, en México, su frecuencia es baja, en com­paración con otros países. Dr. Murguía ¿Qué opina usted . al respecto? Dr. Murguía Comparada con la de otros países, como Japón, Islandia e inclusive, en Latinoamérica , Chile o Costa Rica, la fre­cuencia de cáncer gástrico es proporcional­mente más baja en México. Dr. Segura ¿Cuál es la tendencia actual del cáncer gástrico en el mundo? Dr. Murguía De acuerdo a las estadísticas, y por una razón desconocida, este padeci· miento ha disminuido bastante en los últi­mos 15 años en Estados Unidos. En cuanto a Europa, parece que se ha estacionado. Dr. Segura ¿Conoce usted algo de la situa­ción en Japón? Dr. Murguía En Japón, se han realizado campañas encaminadas a descubrir el cán­cer gástrico en forma precoz. Aparentemen­te, gracias a esto se han descubierto más casos, aunque esto no signifique que haya aumentado el porcentaje, sino más bien que se han afinado los métodos de diagnóstico. Dr. Segura ¿Disponemos de algunas cifras en cuanto a su frecuencia en México, su mortalidad y el número de camas ocupadas? Dr. l\1urguía En la Unidad de Gastroente­rología del Hospital General de México, de

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la S.S.A., se hizo una revisión de 3,604 ex­pedientes de pacientes hospitalizados en el periodo de 1968 a 1973, en los que se en­contraron 103 casos de cáncer gástrico; sin embargo, hay que hacer notar que, en este hospital, existen siete servicios de cirugía general, cuatro de medicina interna y una unidad de oncología, además de los de ad­misión y terapia intensiva, donde segura­mente hubo muchos más. En cuanto a ci­fras de días-cama, sólo puedo decir que, en nuestra unidad, se han ocupado por un pro­medio de 15 a 30 días. Dr. Cárdenas En el Instituto Nacional de la Nutrición, el cáncer gástrico ocupa el primer lugar en frecuencia entre los pade­cimientos malignos del aparato digestivo, representa un 35.5 por ciento de éstos y le siguen en orden de frecuencia, los carcino­mas de colon, de vesícula y de vías biliares, páncreas, hígado y esófago. Si tomamos en cuenta que el 30 por ciento de la mortali­dad general por cáncer corresponde a le­siones del aparato digestivo, podemos dedu­cir que el cáncer gástrico sí tiene importan­cia, aunque estas cifras, por corresponder a un hospital de concentración, no son fiel reflejo de la situación de nuestro país. Dr. Segura Esta morbilidad y mortalidad por cáncer gástrico, ¿muestra alguna ten­dencia al aumento? Dr. Cárdenas Actualmente, existen más fa­cilidades para diagnosticar el cáncer gástri­co, lo que puede alterar nuestras cifras de mayor frecuencia de este padecimiento en México. En lo que se refiere a morbilidad y mortalidad, me parece que en los últimos

30 años han permanecido estacionarias. Dr. Segura ¿En qué sexo es más frecuente el cáncer gástrico?

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Dr. Murguía Definitivamente en el hombre. De acuerdo a las estadísticas, que son muy variables, parece ser que, por cada tres hombres con cáncer gástrico, hay dos mu­jeres. En la Unidad de Gastroenterología del Hospital General de México de la SSA, tenemos porcentaje de 2 a 1. Dr. Cárdenas Las estadísticas del Instituto Nacional de la Nutrición dan una relación de 1.6 a 1 a favor del sexo masculino, pero debe tomarse en cuenta que en nuestro hos­pital, la población femenina es un poco mayor. Dr. Segura ¿Cuál sería la distribución de cáncer gástrico por edades? Dr. Mur~'IJÍa Este padecimiento es más co­mún entre los 40 y los 70 años de edad y siÍfrecuencia disminuye después de los 80 años. No tenemos ningún caso registrado de individuos de menos de 20 años. Nuestras estadísticas revelan un dato importante o sea que es común que, en la mujer, este ti­po de cáncer se presente a menor edad que en el hombre. Por ejemplo, tenemos 1 O ca­sos de· mujeres que sufrieron cáncer gástrico entre los 20 y los 30 años de edad y, en hombres, solamente tenemos un caso en este grupo de edad. Dr. Cárdenas En general, la mayor frecuen­cia de carcinoma gástrico se sitúa alrededor de los 55 años, con variación entre los 50 y 70 años, observándose disminución des­pués de los 70 años. Desde luego, tenemos menos enfermos menores de 30 años de edad, pero la mayoría es del sexo masculino (de 7 a 11 pacientes). Dr. Tinajero Ultimamente, hemos observa­

do con más frecuencia este padecimiento en enfermos menores de 30 años. En lo que va del año, recuerdo dos casos: el de un

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Cáncer gástrico

joven de 21 años que llegó al servicio de urgencias con sangrado masivo y se operó esa misma tarde, encontrándose un adeno­carcinoma de estómago y otro de un joven de 22 años con carcinoma irresecable. Esto señala dos aspectos importantes, o sea que hay que pensar también en la posibilidad de este padecimiento en sujetos jóvenes y que, en ellos, cuando se encuentra, siem­pre es en etapas muy avanzadas.

El cáncer gástrico es mucho más

frecuente en personas del grupo

sanguíneo A. Se han sugerido varios

factores etiológicos -pólipos, úlce­

ra gástrica, gastritis atróficas, ane­

mia perniciosa, tabaquismo- pero

ninguno se ha comprobado como tal.

Se ha observado asociación de acan-

tosis nigricans con cáncer gástrico.

Dr. Segura ¿Inter­vienen algunos fac­tores genéticos en este tipo de cán­cer? Dr. Cárdenas Pien­so que, desde el punto de vista clí­nico, el papel de la herencia en el car­

cinoma gástrico es mínimo. Dr. Murguía Estoy de acuerdo en que la influencia genética es mínima, pero sí vale la pena mencionar que se han observado varios casos de presentación simultánea de carcinomas gástricos en gemelos monocigó­ticos a la misma edad. Dr. Segura ¿Podría tener alguna influencia el grupo sanguíneo? Dr. Murguía Se ha estado estudiando mu­cho sobre los grupos sanguíneos, habiéndo­se observado que el cáncer gástrico es mu­cho más frecuente en individuos de tipo de sangre A. Dra. Anzures Definitivamente, el cáncer gástrico es mucho más frecuente en perso­nas con grupo sanguíneo tipo A; esta rela­ción se observa con mayor claridad en Mé­xico puesto que el 80 por ciento de la población pertenece al grupo O y la mayor parte de los casos de cáncer gástrico co­rresponde a personas de grupo sanguíneo tipo A.

Dr. Segura ¿Consideran ustedes que el fac­tor socioeconómico tenga alguna influencia

sobre la frecuencia de cáncer gástrico? Dr. Murguía No creo que tenga influencia alguna.

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Dr. Segura ¿Se conoce la etiología del cán­cer del estómago? Dr. Murguía A pesar de haberse realizado numerosas investigaciones, tanto clínicas co­mo experimentales, aún no podemos decir que conocemos la etiología del cáncer. Se ha hablado de muchos factores, por ejem­plo, estados predisponentes como son los pólipos, particularmente los grandes; las gas­tritis atróficas que generalmente cursan con hipoacidez; la anemia perniciosa; y las úl­ceras gástricas, especialmente las de porción horizontal de curvatura menor y las de cur­vatura mayor. Inclusive, se ha sugerido que algunos hábitos como el tabáquico o el al­cohólico puedan tener alguna influencia so­bre su aparición. Dr. Cárde111as La mayoría de los autores piensan que no existe la posibilidad de transformación carcinomatosa de una úlcera gástrica; sin embargo, otros autores siguen defendiendo esta posibilidad. Me parece que todavía no disponemos de evidencias clíni­cas suficientes para considerar a la úlcera gástrica como un factor predisponente o un precursor del carcinoma gástrico. En algu­nos casos, puede haber coincidencia, ( 1 O a 15 por ciento de pacientes con cáncer gás­trico), pero este punto sigue abierto a dis­cusión . Dr. Tinajero Hemos observado, tanto en­doscópica como radiológicamente, la pre­sencia de una úlcera gástrica, péptica, acti­va crónica al lado de un tumor, siendo dos cosas completamente diferentes. Un factor que sí consideramos muy importante es la presencia de atrofia gástrica junto con gas­tritis erosiva. Actualmente, se están obser­vando cambios ecológicos en niños y adul­tos. Por ejemplo, del IMAN nos comuni­can que encuentran procesos neumónicos en todos los niños pequeños, y nosotros es­tamos encontrando procesos de tipo gastrí­tico, atrófico, erosivo en todos los estudios endoscópicos de estómago, y cada vez a edad más baja. Aunque no se puede afirmar, exis­

te la posibilidad de que estos procesos pue­dan guardar alguna relación con este tipo de padecimiento.

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Dra. Anzures Es muy difícil determinar si una úlcera gástrica se puede malignizar o constituir el punto de partida de una ma­lignización; sin embargo, toda persona con una lesión gástrica debe someterse a vigi­lancia y tratamiento especiales hasta que esa lesión desaparezca. No se puede dejar que una úlcera gástrica evolucione por sí misma; es más, todo enfermo cuya úlcera ya cicatrizó debe ser sometido a una vigi­lancia mucho más estrecha que cualquier persona que nunca haya tenido ningún pa­decimi,ento gástrico. Dr. Cárdenas Aún más, se sabe que, en los pacientes sometidos previamente a una gas­trectomía por lesión benigna, úlcera péptica por ejemplo, el riesgo de carcinoma en el muñón gástrico es mayor. La presencia de gastritis atrófica tiene mayor significación ya que, en una serie de 40 enfermos, cua­tro llegaron a desarrollar carcinoma gástri­co, en alguna etapa de su evolución. Dr. Ramírez Arias A diferencia de la úlce­ra duodenal , cuando el estudio radiológico nos indica la presencia de una úlcera gás­trica, siempre tomamos cuidado especial en demostrar que ésta es de tipo benigno. Para ello, se aplican técnicas radiológicas nuevas y se practica un estudio radiológico ulterior del paciente, para cerciorarse de que la le­sión ha desaparecido. Lo mismo sucede con las lesiones poliposas que deben estudiarse cuidadosamente para descartar la posibili­dad de que haya un proceso maligno. Dr. Tinajero En enfermos seguidos inte­gralmente por algún tiempo, tenemos algu­nos casos de gastritis atróficas, erosivas, en que se han encontrado alteraciones de ti­po metaplasia intestinal o transformaciones de mucosa gástrica y, posteriormente casos - perfectamente bien comprobados- de adenocarcinoma en la pieza quirúrgica don­de se encontraban todas las etapas de evo­lución. Así, hemos seguido un cuadro de atrofia, degeneración y metaplasia hasta es­tablecerse un adenocarcinoma. Dr. Cárdenas Se sabe con seguridad que pólipos menores de 2 cm de diámetro difí­cilmente son asiento de un carcinoma, mien-

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Cáncer gástrico

tras que pólipos de mayor tamaño, desde luego sésiles y fácilmente identificables, con mayor frecuencia corresponden a un carci­noma. Aquí va implícito el tratamiento qui­rúrgico, o sea la extirpación local y, en caso necesario, la gastrectomía subtotal. Dr. Murguía Estoy de acuerdo, inclusive las estadísticas de Japón indican que hasta un 30 por ciento de los pólipos gástricos observados en ese país han resultado malig­nos, sobre todo los de tamaño mayor de dos centímetros. Dr. Tinajero Afortunadamente, en nuestra experiencia los pólipos gástricos son muy raros, casi podría decirse hallazgos. Dr. Ramírez Arias Personalmente sólo ten­go 1 O casos demostrados radiológicamente. Dr. Murguía Un aspecto que parece inte­resante es la asociación de acantosis nigri­cans con las neoplasias gástricas. Se dice que si una persona de 40 años o más pre­senta grandes áreas de hiperpigmentación en regiones axilares, inguinales, submama­rias y cuello, a como de lugar debe descar­tarse una neoplasia maligna gástrica. Drn. Anzu:rcs En el Servicio de Dermatolo­gía del Hospital General de la SSA, con cierta frecuencia nos envían enfermos con alguna lesión, en especial acantosis nigricans solicitando descartar una neoplasia. En va­rias ocasiones, hemos encontrado que sí existe esa asociación.

Dr. Segura ¿Cuál es la localización más frecuente del cáncer gástrico? Dr. Murguía En nuestra experien­cia, definitivamente es el antro gástrico, seguido, en frecuen­cia, por la unión esofagogástrica la curvatura menor,

El cáncer gástrico se localiza prin·

cipalmente en el antro gástrico y,

con menor frecuencia, en la unión esofagogástrica, curvatura menor,

cuerpo, fondo y curvatura mayor.

Muchos cánceres considerados eso.

fágicos son, en realidad, una inva·

sión esofágica de un cáncer gástri­

co. Se disemina principalmente a

ganglios regionales, luego a hígado,

pulmón, músculo y cerebro.

cuerpo, fondo y curvatura mayor aunque, en algunas ocasiones, hay neoplasias que abarcan todo el estómago. Dr. Ranúrez Arias Durante muchos años,

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1 Figura 1.

Clasificación del cáncer gástrico T 1 El tumor está en el estómago sin pasar de la

submucosa. T 2 El tumor está en el estómago y llega a la mus­

cular. T 3 El tumor está en el estómago ocupa todas las

capas , localizado. T 4 El tumor está en el estómago, ocupa todo el

estómago y llega a la serosa. N O Ninguno de los ganglios linfáticos tiene tu­

mor . N 1 Tienen tumor los ganglios regionales (según

la situación del tumor). N 2 Tienen tumor los ganglios regionales y otro

grupo lejano. M O No hay metástasis distancia. M 1 Hay metástasis en cualquier sitio (higado,

huesos, ovarios. cerebro , etc).

Estadio 1 A 18 IC

Estadio

Estadio 111

Estadio IV

T1 T2 T3

T4 T 1 T2 T3 T4

T1 T2 T3 T4

T 1 a T 4;

NO MO NO MO NO MO

NO MO N1 MO N 1 MO N 1 MO N 1 MO N2 MO N2 MO N2 MO N2 MO NOaN2 M 1

se ha considerado que las lesiones ulcero­sas de la curvatura mayor son malignas mientras que las de la curvatura menor son benignas. Esto es una falacia . Cualquier úl­cera en el estómago puede ser maligna o benigna y hemos visto pequeñas úlceras de curvatura menor malignas y, con frecuen­cia, lesiones benignas en curvatura mayor. Dr. Cárdenas Estoy de acuerdo que en el 50 a 75 por ciento de los casos, la locali­zación del carcinoma es en el antro gástrico. Dr. T inajero En muchas ocasiones, las neo­plasias del extremo distal del esófago erró­neamente se consideran neoplasias de esó­fago cuando, en realidad, son procesos gas­troesofágicos. Esto, en ocasiones, cambia un poco las estadísticas cuando no se hace una búsqueda completa del sitio de origen del tumor y no se toma en cuenta la extirpe histológica . Dr. Murguía Actualmente, se están reali­zando estudios exhaustivos en nuestra uni­dad de patología, viéndose que, efectiva­mente, muchos cánceres considerados eso­fágicos en realidad constituyen una inva­sión esofágica de un cáncer gástrico pri­mario. Dr. Ramírez Arias Esto también es muy importante para el tratamiento del paciente que puede variar definitivamente dependien-

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Círculo superior cáncer de esófago . Círculo intermedio cáncer esofagogástrico . Círculo inferior cáncer gástrico .

Figura 2. Esquema de los tres sitios de tu­mores en zona esofagogástrica.

do del tipo histológico de la neoplasia. Dr. Tinajero Indudablemente, la localiza­ción primaria del tumor es muy importante para determinar la existencia de metástasis. En la localización en la unión esofagogás­trica o en fondo gástrico es muy importante el diagnóstico histológico ya que la diferen­ciación del origen del carcinoma es defini­tiva para la vida del enfermo. Con frecuen­cia, en esa zona de transición de mucosa esofagogástrica, un mismo patólogo puede cometer errores de apreciación y, en oca­siones, deben realizarse varios estudios por­que la primera impresión puede ser de un adenocarcinoma cuando, en realidad, se tra­ta de una invasión. En cuanto al tratamien­to, tanto quimioterápico como radioterápico, puede ser distinto según el caso. Dr. Segura ¿Hacia dónde se disemina con mayor frecuencia el cáncer gástrico? Dr. Cárdenas Desde luego, a los ganglios regionales, dependiendo del sitio donde es­tá localizada la lesión . Esto tiene importan­cia para el tratamiento quirúrgico. Poste­riormente, en orden de frecuencia, el cán­cer gástrico se disemina a hígado, pulmón, músculo y cerebro. Dr. Murguía La diseminación no sólo es a

ganglios regionales sino que, por medio del conducto torácico, también puede ser a gan-

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glios a distancia. Ejemplo de esto son el ganglio centinela de Virchow y el ganglio pectoral izquierdo de Irich.

Generalmente, el cáncer no invasor Dr. Segura ¿Cuáles es prácticamente asintomático, y su primera manifestación suele ser dis­pepsia. En estadios avanzados, los pacientes pueden presentar sínto­

mas digestivos altos (plenitud pos­prandial. náusea), síndrome ulcero­

so clásico o sangrado de tubo diges­tivo (sangre oculta, hematemesis, melena).

son los síntomas clínicos más carac­terísticos en la eta­pa temprana? Dr. Murguía Des­graciadamente, no hay síntomas tem­pranos o, si exis­ten, el paciente los deja pasar desaper­

cibidos o no los considera motivo de con­sulta. Dr. Cárdenas El carcinoma in situ o carci­noma no invasor, cursa sin sintomatología, pero, este tipo de carcinoma ocurre rara vez en el estómago, a diferencia de otros órganos del aparato digestivo. Dr. Tinajero Si el carcinoma está situado cerca del píloro o del esófago, la sintoma­tología será precoz y puede manifestarse, en el caso del píloro, con fenómenos obs­tructivos y, en caso del esófago, por disfa­gia que a veces no se explica, ni siquiera por estudio radioendoscópico del esófago incompleto. En toda la casuística de varios años de ver enfermos con cáncer gástrico, siempre he observado "dispepsia" que es la primera manifestación del enfermo y que se trata como colitis pero que, a posteriori, demuestra haber guardado relación con la iniciación del cuadro. Dr. Murguía Por lo general, la disfagia apa­rece en estadios más avanzados, lo mismo que los vómitos. Podrían considerarse signos tardíos que precisamente obligaran a trata­mientos muy relativos. En cuanto a Ja dis­pepsia, muchas veces el paciente la sufre du­rante bastante tiempo y pasa desapercibida. Dr. Cárdenas En etapas más avanzadas, digamos intermedias, y desde el punto de vista de los síntomas, los pacientes pueden dividirse en tres grandes grupos: pacientes con síntomas digestivos altos no bien pre­cisados, o vagos como plenitud pospran-

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Cáncer gástrico

dial, náusea y quizá anorexia. Otro grupo con síndrome ulceroso clásico; y, el último, con estadio un poco más avanzado que tie­ne sangrado de tubo digestivo manifestado por sangre oculta, hematemesis o melena y que, la mayor parte de las veces, se acom­paña de anemia.

Esta clasificación es útil desde el punto de vista quirúrgico, para estimar la resesca­bilidad y la sobrevida a 5 años en cada uno de los grupos. En el grupo con predomi­nio de síndrome ulceroso, ambos porcenta­jes (de resecabilidad y sobrevida a 5 años), son mayores en comparación con los res­tantes grupos. Dra. Anzurcs Desde luego, el cáncer inci­piente es asintomático pero llega un mo· mento en que empiezan a aparecer síntomas que no son característicos de neoplasia gás­trica y es entonces cuando es indispensable hacer un diagnóstico acucioso, ya que el diagnóstico de un cáncer avanzado no tiene ya mucha utilidad para el enfermo ni para el médico. Para puntualizar, puede decirse que, en todo enfermo mayor de 40 años, con historia previa de una excelente diges­tión y que empieza a presentar síntomas como náuseas, disfagia, pérdida del apetito, rechazo a la carne o a algún otro tipo de alimento, constipación, es indispensable rea­lizar todos los estudios necesarios hasta lle­gar a un diagnóstico preciso. Así podrán descubrirse muchos casos de cáncer que, ac­tualmente, pasan inadvertidos tanto debido a que el enfermo no hace caso a sus sínto­mas, como a que el médico tampoco los toma en cuenta y da un tratamiento sinto­mático a base de enzimas, antiftatulentos y otros. Dr. Segura ¿Hay una edad promedio para la aparición de los síntomas? Dra. Anzures Como es un padecimiento más frecuente a partir de los 40 años, debe hacerse diagnóstico exhaustivo en toda per­sona mayor de esa edad pero, sin embargo, no debe descartarse a los jóvenes que tam­bién merecen un estudio detenido con todo rigor científico.

Al nivel de diagnóstico en que nos en-

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Cáncer gástrico

contramos actualmente, sí ante un sujeto con manifestación gastroenterológica segui­mos pensando que por arriba de los 50 puede ser cáncer, vamos a caer en muchos errores. Con todos los equipos y aparatos de que disponemos, es indispensable hacer un diagnóstico completo e integral de todo sujeto gastroenterológico, en especial con manifestaciones de tipo gástrico, indepen­dientemente de la edad.

En la etapa tardía puede haber obs­

trucción, cuando el cáncer está si­

tuado en la unión esofagogástrica,

disfagia, vómitos, sangrado y pérdi­

da de peso. Más que dolor, el pa­

ciente refiere sensación de llenura

o compresión o molestias simila!'es

a las de la úlcera péptica. Los tumo­

res situados cerca de los orificios

dan síntomas más precoces que

aquéllos que se asientan en zonas

silenciosas del estómago.

Dr. Segura En la etapa tardía, el en­fermo revela ya una sintomatología más amplia . ¿En qué consiste? Dr. Murguía Cuan­do la neoplasia se encuentra en la unión esofagogás­trica provoca obs­trucción en ese si-tio y la disfagia es

un síntoma común. Cuando se encuentra en la región antropilórica puede ser causa de vómitos, sobre todo si es grande y obs­truye el conducto. Otros síntomas tardíos alarmantes son sangrado del tubo digestivo, hematemesis y melena y la llenura precoz provocada por crecimiento importante de la neoplasia que deja un espacio muy redu­cido para el alimento. La pérdida de peso es muy significativa ya que se encuentra en un 50 por ciento de los pacientes. También, debido a la anemia, se presentan astenia y adinamia. Dr. Cárdenas Todavía, en etapas más avan­zadas, el enfermo puede tener sensación de llenura o plenitud epigástrica, no solamente debida al carcinoma gástrico, sino también a la compresión del estómago por el hígado, cuando éste aumenta de volumen por me­tástasis, o por la compresión debido a asci­tis secundaria a metástasis intrabdominales. También puede haber sintomatología de­pendiente de la extensión metastásica a cual­quier otro órgano. Dr. Segura ¿Qué importancia tiene el dolor

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como manifestación de este padecimiento? Dr. Murguía Por desgracia, con mucha fre­cuencia no se trata de dolor sino de una molestia que suele presentarse en epigastrio o , a veces, en hipocondrio derecho. Se trata más bien de una sensación de llenura, que puede referirse también como dispepsia o como presión, y puede irradiar a la región dorsolumbar, sobre todo si ya ha habido invasión al páncreas. En ocasiones este "do­lor" se asemeja bastante a aquél producido por la úlcera péptica, lo que resulta perju­dicial, ya que induce al médico a dar trata­miento antiulceroso y, como a veces el pa­ciente mejora, se pierde un tiempo valioso. Dr. Segura ¿Varía el dolor de acuerdo a la localización del tumor en zonas más o me­nos inervadas del estómago? Dr. Tinajero Existen las llamadas zonas silenciosas del estómago, en las cuales la implantación de un proceso tumoral sólo da sintomatología hasta etapas muy tardías. En general, los tumores que se localizan cerca de los orificios de entrada o salida son los que dan sintomatología más precoz. Así, los que se sitúan cerca del píloro dan sintoma­tología ulcerosa que evoluciona a un cua­dro de pilorismo y, ulteriormente, de este­nosis pilórica. Los situados en parte alta de curvatura menor, cercanos a la zona hiatal o unión esofagogástrica, inici an su sintoma­tología con fenómenos disfágicos, vagos al principio y después bien establecidos. Aquí, cabe mencionar que se necesita un buen es­tudio radiológico intencionado de esta zona para descubrir el proceso pues, con mucha frecuencia , hemos visto que estudios ruti­narios no demuestran la lesión. Estos son sitios difíciles desde el punto de vista ra­diológico, mas no desde el punto de vista endoscópico, ya que se cuenta con aparatos que con facilidad hacen retrovisión y permi­ten explorar perfectamente esta zona. Dr. Segura ¿Puede a veces confundirse este tipo de dolor con el que produce un infarto? Dr. Tinajero La localización izquierda, en curvatura mayor de fondo de estómago, a veces simula manifestaciones en área pre­cordial; en estos casos, es indispensable ba-

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sar el diagnóstico diferencial en un buen es­tudio clínico. Dr. Segura Parece ser que el dolor no es constante, sino que desaparece por ciertos periodos. Dr. Murguía No puede decirse precisamen­te que llegue a desaparecer. El dolor como tal más bien suele aparecer cuando la tumo­ración ya presenta necrosis y, en estos ca­sos, sólo constituye un dato tardío de im­portancia ya muy relativa puesto que, en ese momento, es muy poco lo que puede hacerse. El síntoma importante es esa fa­mosa dispepsia o indigestión que se presen­ta antes de que Ja tumoración haya avan­zado. Si logra despertar inquietud o sospe­cha de algo más grave, obligará a practicar estudios de laboratorio y gabinete, los mis­mos que ayudarán a descubrir el cáncer en estadio temprano y así instituir un trata­miento adecuado con mayores posibilidades de éxito. Dr. Segura Generalmente se piensa que, cuando no hay pérdida de peso, se puede excluir cáncer gástrico. ¿Qué hay de cierto en este concepto? Dr. Murguía En la revisión de nuestros ex­pedientes encontramos que en el 87 por ciento de los casos existió pérdida de peso, dolor en el 86 por ciento, anorexia en el 5{) por ciento, melena en el 41 por ciento, he­matemesis en el 36 por ciento, disfagia en el 29 por ciento y plenitud gástrica en el 25 por ciento. Estas cifras indican de manera evidente que la pérdida de peso es un sín­toma de primordial importancia. Dra. Anzures Un 15 por ciento de las per­sonas que ya tienen cáncer gástrico no pier­den peso, de manera que no hay que ba­sarse en este dato para hacer el diagnóstico. Dr. Tinajero En los últimos años, hemos visto pacientes sin ataque al estado general, sobre todo mujeres, que se presentan por su propio pie a consulta y ya tienen un tu­mor bastante grande.

Los tumores en la unión cardioesofágica,

tienen como característica que, conforme creciendo, producen obstrucción pero, como se trata de una zona altamente funcional, se

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Cáncer gástrico

Figura 3 Localización del cáncer gástrico

produce disfagia temprana, no sólo por in­vasión del tumor, sino también por fenóme­nos de tipo funcional. La disfagia inicial es a sólidos aunque frecuentemente se presen­ta a líquidos. Posteriormente, el sujeto pre­fiere alimentos blandos y acompaña los bo­cados con un trago de líquido. En forma progresiva, el paciente llega a consumir úni­camente alimentos líquidos y, por último, llega a la afagia. Por ello, en este caso, la clínica es determinante para precisar el ti­po de lesiones. Dr. Cárdenas R·especto a la disfagia, cabe recordar que ésta no necesariamente signi­fica neoplasia gástrica o de unión cardioeso­fágica, sino que también puede encontrarse en carcinomas del cuerpo del páncreas, que ocasionalmente invaden la unión cardioeso­fágica. Todos los enfermos con carcinoma gástrico presentan astenia y anorexia, ya sea por el proceso morboso o por anemia se­cundaria a sangrado del tubo digestivo. Dra. Anzures Cuando la pérdida de peso es desproporcionada con la anorexia, es decir cuando la persona todavía está comiendo bastante bien y pierde mucho peso, convie­ne estar pendientes de que haya invasión

del conducto linfático porque, aunque haya absorción a nivel intestinal y las grasas no llegan al torrente sanguíneo, esto constituye

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un signo de mal pronóstico, puesto que sig­nifica que ya hay metástasis en linfáticos muy lejanos . Dr. Segura ¿Existe alguna relación entre duración de los síntomas y el pronóstico de vida para el paciente? Dra. Anzures La duración de los síntomas y la edad del paciente están íntimamente relacionados con el pronóstico. Enfermos viejos, con sintomatología muy amplia y larga, pueden tener un cáncer todavía poco avanzado y estar en condiciones de recibir un tratamiento adecuado. En cambio, los carcinomas de los jóvenes pueden estar ya muy avanzados, aunque presenten una sin­tomatología de corta duración. O sea que, a mayor edad, evolución más lenta del tu­mor y, a menor edad, evolución más rápida. Dr. Cárdenas Estoy de acuerdo con lo ex­presado por la Dra. Anzures. A mayor edad, mejor sobrevida, mayores posibilida­des de tratamiento y mejor pronóstico.

Cuando aparecen signos de cáncer Dr. Segura ¿Podría­gástrico -masa palpable, datos de mas dividir los sig-invasión a ganglios, hígado, perito­neo, absceso, etc.- éste ya es muy avanzado. En caso de perforación, el cuadro es de abdomen agudo. Si

se halla una masa palpable debe

hacerse diagnóstico diferencial con

tuberculosis peritoneal, cáncer de

páncreas, tumor de colon transverso

o aneurisma abdominal. En presen­

cia de ascitis se indica una lapara­tomia. El encontrar sangre oculta en

heces es un signo temprano.

nos en tempranos y tardíos? Dr. Mur~ía Des­graciad amente, no podemos hablar de signos tempranos ya que, en los es­tadios iniciales, no se encuentra nada a la exploración mientras que, cuan­do ya ésta revela manifestaciones, es

cuando nada puede hacerse porque general­mente ya hay invasión a otros órganos y tejidos. Si en la exploración se encuentra ictericia, ésta indica que hay invasión a hí­gado o a conductos biliares; el famoso Gan­glio de Virchow señala invasión a distancia a ganglios; una gran tumoración revela un crecimiento monstruoso del carcinoma; Ja hepatomegalia habla a favor de invasión al hígado y la ascitis invasión al peritoneo; la presencia de cajón de Blumer o sea, nódu-

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los que se encuentran encima de la próstata (en la mujer será en un sitio equivalente), sugiere metástasis a distancia de siembra de células cancerosas; el famoso tumor de Kruckenberg en el ovario es señal de me­tástasis a distancia. Concretamente, puede afirmarse que sólo en etapas intermedias y tardías ya pueden encontrarse signos. Dr. Cárdenas El signo más frecuente del carcinoma gástrico es la masa palpable. Sin embargo, siempre debe precisarse si esta masa corresponde a un tumor gástrico o a otro órgano. Dr. Segura ¿Es frecuente encontrar sensi­bilidad epigástrica y dificulta ésta la palpa­ción del estómago? Dr. Cárdenas Creo que se puede encontrar sensibilidad epigástrica en dos circunstan­cias especiales. Una cuando la lesión está situada a nivel de la curvatura menor y ca­ra posterior del estómago con penetración a órganos vecinos, en particular cuerpo del páncreas; y otra, la más importante, cuando hay complicaciones del carcinoma gástrico, como perforación libre o a la retrocavidad de los epiplones . La manifestación de un dolor muy intenso, transfictivo y acompa­ñado de fiebre, significa muchas veces la formación de un absceso en la retrocavidad de los epiplones, complicación con un alto índice de mortalidad. Dr. Segura ¿Existe una posición especial que facilite palpar el estómago? Dr. Cárdenas El secreto de la palpación del abdómen es efectuarla en decúbito dorsal, con semiflexión de los miembros inferiores y relajación de los músculos abdominales. En ocasiones, esta posición nos permite sos­pechar, no una masa palpable, sino un em­pastamiento en epigastrio. Hay otras ma­niobras útiles como son la investigación de la sucución gástrica, o chapaleo gástrico, que hace sospechar, aunque no una lesión neoplásica, la posibilidad de una lesión en la porción antropilórica. También es útil realizar la palpación del abdomen en decú­b;to ventral, sobre todo si la lesión está si-

tuada en la pared anterior del estómago. Conviene tener cuidado en la palpación

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a ese nivel para no confundir el lóbulo iz­quierdo del hígado que, en ocasiones, pue­

de estar muy descendido, con una neopla­sia gástrica y lo mismo puede referirse a sus ligamentos, principalmente en enfermos obesos. Dr. Murguía Se ha hablado del famoso vientre en batea en pacientes con neopla­sias gástricas. Con mucha frecuencia los hemos visto, por supuesto en casos muy avanzados y hablan de un pronóstico muy sombrío. No es común encontrar sensibili­dad especial en el cáncer gástrico, a menos que esté perforado y, entonces, el cuadro es más bien de vientre agudo. Dr. Tin11jero Es muy difícil hacer diagnós­tico diferencial de un tumor palpable, ya que puede corresponder a estómago, hígado y hasta es difícil saber si es lóbulo izquierdo o derecho. Dra. Anzures En el diagnóstico diferencial de un tumor epigástrico conviene recordar que el epiplón mayor puede retraerse ha­cia la curvatura mayor del estómago y ser lo que se palpe. La masa también pue­de deberse a una tuberculosis peritoneal o a un carcinoma de cabeza o cuerpo de pán­creas, un pseudoquiste y hasta un aneuris­ma de aorta abdominal o un tumor de co­lon transverso. Dr. Segura Dr. Murguía, se mencionaba hace un rato la presencia de ascitis en casos de invasión a peritoneo. ¿Está indicada la paracentesis en tales casos? Dr. Murguía En ocasiones, se practica pa­racentesis con la idea de obtener líquido para estudio citológico, bacteriológico, y Papanicolaou con el fin de logrnr diagnós­

tico diferencial, inclusive con tuberculosis peritoneal. Dr. Segura Cuando se encuentran células malignas en el líquido de ascitis, ¿ya se con­sidera inoperable el tumor? Dr. Murguía Definitivamente, en estos ca­sos, la tumoración ya es inoperable. Dr. Tinajero Pienso que el limitarse a prac­ticar una paracentesis en un sujeto que tie­ne líquido de ascitis es un procedimiento "antiguo e incompleto". En estos casos, con-

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Cáncer gástrico

viene practicar un estudio laparatoscópico, el cual, además del estudio del líquido de ascitis, permite llevar a cabo un diagnóstico integral, revisando el hígado, el estómago, buscando la localización de la tumoración, si esta existe, o la presencia de metástasis a hígado, epiplón, peritoneo parietal o vis­ceral. Es un estudio sencillo, rápido, que sólo requiere de 24 a 48 horas de hospita­lización y produce molestias mínimas al pa­ciente. Además, proporciona datos de ope­rabilidad en relación a metástasis y permite planear una cirugía en caso necesario. Dr. Segura ¿Qué importancia tienen la ane­mia y la sangre oculta en heces? Dr. Murguía En un 63 por ciento de nues­tros pacientes con cáncer gástrico encontra­mos anemia que principalmente pudo ser consecutiva a hematemesis, pero también a melena. Es muy importante solicitar estu­dio de sangre oculta en heces, ya que ésta puede encontrarse cuando sólo ha habido un sangrado de 5 mi o menos. Este sangra­do puede ser crónico y continuo pero, co­mo es oculto, el paciente no lo descubre. Cuando se pide este estudio, conviene reco­mendar al paciente que no ingiera carne tres días antes y se lave los dientes con cui­dado para no sangrar; de lo contrario, un resultado positivo será muy relativo. Dr. Cárdenas Ante la presencia de sangre en materia fecal, debe iniciarse una búsque­da exhaustiva de cáncer gastrointestinal. Es­ta prueba facilita un diagnóstico temprano, lo que también tiene gran importancia para el pronóstico. Es la prueba más simple pa­ra la detección temprana del carcinoma gás­trico, en particular en los enfermos con ane­mia perniciosa (5 por ciento desarrollan cáncer gástrico). Dr. Segura ¿Qué datos nos proporcionan las pruebas de secreción gástrica? Dra. Anzures La mayor parte de los enfer­mos con neoplasia gástrica presentan hipo­acidez o anacidez que debe estudiarse ha­ciendo estimulación de jugo gástrico con histamina. En el 80 por ciento de los casos, se encuentra hipoacidez o anacidez, en 15 por ciento la acidez es normal y en 5 por

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Cáncer gástrico

Figura 4. CLASIFICACION DE CANCER GASTRICO TEMPRANO DR. HIKOO SHIRAKABE

TIPO 1 Tipo Elevado o Protusión ..... ,, ... ,7

.0, ., .. .,1, (o, .• J ..• ~ .... .... , .. ; ...

TIPO 11 Tipo Superficial

Tipo elevado 11 a :~· .. J ,,. .@ ., ,···'"'. · ,--.~ -.· -.~ .. .t .... L .. f ...

Tipo plano 11 b

Tipo Deprimido 11 e . g.,q

TIPO 111 Excavado. . ... w

TIPO IV Mixto. Tipo 111 - 11 e

Tipo 11 e - 111.

Atlas of Xray Diagnosis of early gastric canear. lgaku Shoin. Ud. Tokyo. Japan. First Editlon . Oct. 1966. pp 6 .

ciento hay hiperacidez. Es una prueba muy útil pero no es definitiva desde el punto de vista diagnóstico. Dr. Cárdenas En el diagnóstico del cáncer de estómago, los estudios de acidez gástrica tienen valor en los extremos de la secreción ácida. En pacientes con úlcera gástrica, la ausencia de ácido después de estimulación adecuada es muy sugestiva de lesión malig­na, mientras que en pacientes con úlcera péptica, la hipersecreción de ácido casi siem­pre sugiere la presencia de síndrome de Zol­linger Ellison, que también puede ser ma­ligno ( 60 por ciento). Sin embargo, es po­sible ver enfermos con carcinoma de región antropilórica cuya secreción ácida está muy aumentada, y también a veces se observa ausencia completa de acidez, después de es­timulación, en pacientes con úlcera gástri­ca benigna o maligna .

Una cu;dadosa serie gastroduodenal

con técnica de doble contraste y

compresión es el estudio radioló­

gico más útil para el diagnóstico

del cáncer gástrico y puede revelar

cuatro tipos de lesiones: lesiones

ulcerosas, carcinomas infiltrantes,

carcinomas proliferantes o fungo­

sos, y linitis plástica o carcinomas

escirros.

16

Dr. Segura Dr. Ra­mírez Arias, ¿quié­re usted decirnos qué estudios radio­lógicos pueden rea­lizarse para el diag­nóstico del cáncer gástrico?

Dr. Ramírez Arias

Los estudios radio­lógicos en el diag-

nóstico de cáncer gástrico son varios, algu­nos de ellos pueden llevarse a cabo en las fases tempranas del cáncer y otros en las fa­ses intermedias o avanzadas. Dr. Segura ¿Cuáles son los estudios radio­lógicos en cáncer temprano? Dr. Ramírez Arias El más utilizado es la serie esofagogastroduodenal. Debe ser un estudio radiológico intencionado, cuidado­samente elaborado, en el que se utilicen téc­nicas de doble contraste y de compresión, lo que permitirá estudiar con mucho detalle la mucosa del estómago. Es recomendable que todos estos estudios se hagan con poca cantidad de bario, ya que es fácil imaginar que éste pueda ocultar una lesión pequeña . Dr. Segura ¿En qué consiste la técnica ra­diológica de doble contraste? Dr. Ramírez Arias El doble contraste se obtiene tomando las radiografías en posi­ción de Hampton, o sea con el paciente en decúbito dorsal y oblícuo posterior izquier­do; de esta manera, el aire que se encuen­tra en el fornix gástrico descienda hacia el antro del estómago y, por gravedad, el ba­rio que se localizaba en el antro ascienda hacia el fornix ya que, en esta posición , el antro está en una situación más alta que el fornix.

También se puede utilizar aire obtenido en forma artificial, ya sea por ingestión de cápsulas o medicamentos que producen C02. Dr. Segura ¿Qué otros estudios deben rea­lizarse en los pacientes con carcinoma del estómago? Dr. Ramírez Arias El estudio angiográfico podría ser útil, ya que delimita y sitúa la vascularización que pueda tener un tumor, también puede informar sobre posibles me­tástasis.

Otros estudios menos frecuentes son el neumoperitoneo con tomografía que permi­te ver la interfase, es decir el contraste que existe entre la pared del estómago y el aire. La linfografía orienta sobre posibles inva­siones metastásicas a los ganglios.

Dr. Segura ¿Pueden los estudios mencio­nados aplicarse al cáncer gástrico avanzado? Dr. Ramírez Arias Los estudios que se lle-

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®

Figura S. Esquema de (A) lesión ulcerosa benigna y (B) lesión ulcerosa maligna .

van a cabo son los mismos pero, en estos pacientes, el detalle radiológico ya no es tan necesario, puesto que las lesiones tumorales son tan aparentes que difícilmente escapan a su detección.

Tal vez, en casos avanzados de carcino­ma de curvatura mayor, deba realizarse un colon por enema, con objeto de ver si exis­te invasión por contiguidad del colon trans­verso. Dr. Segura ¿Podría usted clasificar radioló­gicamente las lesiones del cáncer gástrico? Dr. Ramírez Arias Podemos diferenciar cuatro variedades morfológicas : 1) lesiones ulcerosas, 2) carcinomas infiltrantes, que pueden considerarse como de tipo anular; 3) carcinomas proliferantes o fungosos, y 4) linitis plástica o carcinomas escirros.

Signos radiológicos de cáncer gás­

trico son: menisco de Carman, crá­

ter en la luz del estómago y con­

torno irregular y deshilachado de la

úlcera. En las lesiones infiltrantes

hay pequeñas zonas de rigidez en

ta pared del estómago. La angiogra­

fía es más bien útil como guía cuan­

do se planea cirugía.

Dr. Segura ¿Pue­den las lesiones ul­cerosas del estóma­go confundirse con Ja úlcera péptica? Dr. Ramírez Arias Sí. La importancia del radiólogo en el

diagnóstico diferen­cial es fundamen­

tal. Existen signos radiológicos específicos

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Cáncer gástrico

para cada una de las lesiones y es de fun­damental importancia tratar de reconocer­los. La úlcera maligna tiene los siguientes signos: 1) el menisco de Carman o sea una zona ovoide, rodeada de una elevación irre­gular en semiluna que corresponde a la ba­se del tumor; 2) la presencia de un cráter dentro de la luz del estómago y 3) los con­tornos de la úlcera y la base son irregulares y deshilachados. Dr. Segura ¿Qué signos radiológicos tiene la úlcera benigna? Dr. Ramírez Arias Hay varios, como son: 1) penetración de la úlcera a la pared del estómago (hay que recordar que la lesión péptica destruye primero la mucosa y des­pués la capa muscular, a este fenómeno se le llama penetración); 2) los bordes de la úlcera y la base tienen contornos nítidos; y 3) la presencia de línea o franja de Hamp­ton, o sea una imagen radiolúcida que se­para la úlcera del estómago normal y co­rresponde a una zona transicional de edema. Dr. Segura ¿Qué otros signos hay en car­cinoma temprano de cáncer gástrico? Dr. Ramírez Arias Todas las manifestacio­nes diferentes de carcinoma tienen lógica­mente un estadio temprano, de manera que las lesiones infiltrantes se representan como pequeñas zonas de rigidez de la pared del

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Figura 7. Estudio radiográfico de cáncer pre­coz de curvatura mayor.

estómago, su peristaltismo está disminuído. Inclusive pueden simular pequeñas zonas de contracción, las cuales son persistentes. En casos de duda, la utilización de medicamen­tos anticolinérgicos, como el bromuro de propantelina , nos ayuda a diferenciar una contracción de una zona de rigidez. Lógi­camente, los tumores vegetantes van a ma­nifestarse como pequeñas imágenes en co­liflor dentro de la luz del estómago; aquí es muy útil la técnica del doble contraste. Dr. Segura ¿Es muy útil la angiografía en el diagnóstico del carcinoma gástrico? Dr. Ranúrez En realidad no. En re­cientes publicaciones, el Dr. Stanley Baum, un experto en angiografía, menciona que, debido a que las tumoraciones malignas del estómago son poco vascularizadas, los sig­nos angiográficos son mínimos. El mismo da preferencia a la serie gastroduodenal so­bre la angiografía, y piensa que, ni siquiera en el futuro, el estudio vascular dará mucha información. Recomienda la angiografía pa­ra hacer estudio seslectivo de la arteria he­pática y localizar metástasis a ese nivel y

como un mapa vascular útil al cirujano que va a intervenir al paciente. También lo re-

18

comienda para estudiar la extensión del tu­mor. En caso de que el paciente estuviera sangrando, podrían utilizarse agentes vaso­presores para detener la hemorragia, de ma­nera que el paciente se encuentre en mejo­res condiciones durante la cirugía. Dr. Murguía Siempre que se localice una imagen sospechosa en curvatura mayor, conviene practicar un estudio de colon por enema ya que, con frecuencia, se trata de una neoplasia de colon transverso que com­prime el estómago y da la falsa impresión de cáncer gástrico .

Dr. Segura ¿Qué lugar ocupa la ci­tología en el diag­nóstico del cáncer gástrico? Dr. Cárdenas La citología exfoliati­va puede aumentar las posibilidades de di agnóstico tem­prano en un 20 por ciento más que el estudio radiológico

La citología exfoliativa por el méto­

do de raspado da un 70 a 75~o de

seguridad y ésta aumenta a un 95 a

99 % cuando se emplea el método

directo. La endoscopía es el método

que permite hacer el diagnóstico

más precoz de cáncer gástrico. Es

un estudio que implica pocos ries­

gos en manos expertas, pero que

no puede aplicarse ampliamente en

México por contarse con muy poco

personal capacitado.

convencional, por lo que es un procedi­miento que debe efectuarse en todos los pacientes en que se sospeche carcinoma gás­trico . Este procedimiento puede ser ciego o directo, con raspado, o lavado de la lesión en el momento del examen endoscópico. Si se agrega fotografía y biopsia, las posibili­dades de diagnóstico aumentan hasta prác­ticamente un 100 por ciento de los casos. Cuando un citólogo experimentado exami­na las células, las falsas positivas son me­nores al 1 por ciento y sólo hay falsas ne­gativas cuando el material se obtiene o se fija en forma inadecuada. El diagnóstico ci­tológico por el método de raspado en úlce­ras gástricas malignas alcanza entre un 70 y un 75 por ciento de seguridad ya que hay necrosis en el nicho ulceroso, pero si se emplea el método directo, la certeza aumen­ta hasta un 95 a 99 por ciento. Dr. Segura ¿Qué otra fuente de error pue­de haber en el examen citológico?

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Cáncer gástrico

Figuras 8 y 9. Mango y punta de un panendoscopio de fibra óptica.

Dr. Tinajero Una fuente de error es la de­glución de células del aparato respiratorio que produce confusión con la presencia de células tumorales en estómago. Quizá a esto se deba que el estudio citológico ciego, o sea con raspado o con lavado se haya aban­donado, prefiriéndose en la actualidad ha­cer el estudio mediante control visual. Tam­bién por ello es sumamente importante que el histopatólogo tenga adiestramiento en manejo de citología de aparato digestivo. Dr. Segura Dr. Tinajero, ¿quiere usted ha­blarnos de la endoscopía? Dr. Tinajero Actualmente, el aspecto en­doscópico es sumamente importante para el diagnóstico en su fase precoz. Desde hace unos diez años, en Japón se utiliza este mé­todo diagnóstico a nivel de catastro. Se equi­pan camiones y se hacen estudios con gas­trocámara a tocios los sujetos en cada área de una población. Cuando las fotografías resultan sospechosas, se realiza un estudio endoscópico ya dirigido, lo que permite des­cubrir un alto porcentaje de lesiones preco­

ces. Esto no es posible hacerlo en todo el mundo debido al alto costo de los aparatos, la película, el personal especializado. Ade-

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más, es difícil que las personas se sometan a tales estudios si no presentan ningún sín­toma.

En realidad no puede hacerse diagnósti­co precoz real. Cuando se encuentran lesio­nes que parecen dudosas, siempre tomamos biopsias, lo cual tratamos de hacer en for-

19

ma rutinaria. Actualmente, se practica la panendosco­

pía, o sea un estudio endoscópico completo de esófago, estómago y duodeno que sería comparable a una serie esofagogastroduo­

denal. Cuando se descubren lesiones ulcerosas,

lo conveniente es hacer diagnóstico diferen­cial y, para ello, se toman biopsias (5 como mín1mo). La toma de biopsia debe hacerse en forma de corona, tomando varias mues­tras a nivel y en la periferia de la úlcera para evitar errores. Para obtener células se hace lavado mediante cepillos o a presión y se recoge el líquido que se centrifuga y manda a patología. Las biopsias son suma­mente pequeñas, ya que no pueden tomarse muestras tan grandes como quisieran los patólogos por el peligro de perforar el es­tómago. Dr. Segura ¿En qué orden deben practicar­se la serie gastroduodenal y la endoscopía? Dr. Tinajero Actualmente, la costumbre es practicar primero la radiografía y luego la endoscopía. Dado el avance de esta última técnica, estamos tratando de cambiar el or­den y pensamos que el estudio endoscópico debería ser el primero, salvo cuando el en­fermo tenga alguna contraindicación.

Dr. Segura ¿Cuáles son las contraindicacio­nes a la endoscopía? Dr. Tinajero Cuando existe obstrucción fa­ríngea o esofágica, o en enfermos de edad avanzada o en estado de coma o de choque, no puede practicarse la endoscopía. Pero es un estudio que, por lo general, no presenta problemas inclusive en niños pequeños o personas de edad muy avanzada. Dr. Segura ¿Qué riesgos implica el estudio endoscópico? Dr. Tinajero Es un procedimiento que prác­ticamente no presenta problemas, siempre que se utilicen instrumentos adecuados y que los manejen personas bi,en adiestradas, no aficionados.

Dr. Cárdenas En cuanto al orden en que conviene practicar los estudios, radiológico y endoscópico, me parece que primero con­viene demostrar una lesión por medios ra-

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dialógicos y después obs,ervar directamente sus características con endoscopía. Creo que, inclusive los endoscopistas, prefieren contar con un estudio radiológico previo antes de someter a un enfermo a una panendosco­pía. Claro que si se trata de una lesión con sangrado activo es preferible iniciar el estu­

dio con la panendoscopía y, posteriormente, estudios radiológicos, si se considera nece­sario.

La clasificación endoscópica de las neo­plasias de estómago guarda gran relación con el pronóstico. Es sumamente útil para los cirujanos ya que les permite planear una intervención quirúrgica con el fin de obtener los mejores resultados posibles.

Dr. Tinajero La biopsia no sólo tiene utili­dad para precisar el tipo histológico de la lesión, sino que, en forma conjunta, el es­tudio también permite observar la movili­dad del estómago, la infiltración, la exten­sión de la lesión, aspectos sumamente im­portantes para el manejo quirúrgico y para decidir de la operabilidad del tumor.

Dr. Ramírcz Arias Una razón para utilizar primero la radiología es de orden práctico. En la República Mexicana, hay unos 3,000 equipos de rayos X y 1,500 radiólogos, mientras que sólo se cuenta con 5 expertos

en manejar endoscopía de tubo digestivo. Además, es más fácil convencer a un pa­ciente de tomar un trago de bario que de pasarse un fibroscopio. Aunque la endosco­pía sea un estudio sencillo y poco agresivo en la actualidad, la mayor parte de las per­sonas no están preparadas para él, y mu­chas veces tampoco lo está la mayor parte de los médicos. El estudio radiológico es muy accesible y ofrece signos muy clásicos que orientan hacia un diagnóstico fácil.

Dr. Tinajero A nivel hospitalario, debe realizarse el estudio completo pero, a nivel particular, surge un problema de orden eco­nómico ya que el costo de un estudio endos­cópico es mucho más elevado que el de un estudio radiográfico.

Dr. Segura ¿Qué características diferencia­les entre úlcera benigna y maligna pueden observarse en la endoscopía?

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Cáncer gástrico

REV. FAC. MEO. MEX. 21

Historia natural del cáncer gástrico no tratado

Factores del agente

Factores del huésped

Edád: Se presenta más frecuentemente por arriba de los .50 años, actualmente tiende a aumentar la incidencia en personas más jóvenes

Sexo: Masculino 2:1 Factores genéticos: mayor en grupo sanguíneo A

Tendencia familiar (?) Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo Raza: Mayor incidencia en japoneses (?) Estado previo de salud:

Gastritis atrófica, anemia perniciosa, pól ipos gástri­cos > 2 cm de diámetro, úlcera gástrica (?), acantosis nigricans

Características de la alimentación: Abundante en especias y almidones, pobre en verduras y frutas frescas, consu­mo exagerado de alimentos ahumados, temperaturas altas.

Factores del ambiente Nivel cultural del grupo social que lo rodea (Asociado a

características de la al imentación). Características de la habitación y clima:

En lugares húmedos y fríos encontramos mohos pro­ductores de anafilotoxina.

Accesibilidad y características de la atención médica (diag­nóstico y tratamiento de lesiones precancerosas) .

Molestia epigástrica en hipocond derecho

Dolor posprandial inmediato [Dispepsia

El inicio de la sintomatología variará de acuerdo a las características de la

neoplasia

~----t ... ~ Neoplasia ¡MetaJ1asia

Estímulo desencadenante. ------+----i~Degeneración celular

Periodo prepatogénico

Prevención primaria

Promoción de la salud

Educación nutricional Mejoría de los sistemas de atención médica Educación médica

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Protección específica

Disminuir la .ingesta de ali ­mentos contaminados por mohos

Prevención secunda1

Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno

Historia clínica adecuada Citología exfoliativa de estómago Examen de secreción gástrica (h ipo o anacidez) Examen radiológico (serie gastroduodenal, exploración

fluoroscópica, Rx de tórax y abdomen, angiografía y linfografía)

Biopsia de lesión y fotografía Endoscopia Diagnóstico diferencial con alteraciones de bazo, fo .

gado y ganglios, várices esofágicas, lesión péptica cicatrizada, etc.

Remisión al contacto secundario tan pronto se des-cubra el padecimiento

Quimioterapia para manejo del dolor Mejoramiento del e~ado general del paciente Tratamiento quirúrgico sólo cuando beneficie la sa-

lud integral del paciente

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Emaciación Atentado contra

la vida propia. -~--------.-----------------,---------.,---- Peritonitis por perforación

1 1 + Infecciones intercurrentes

Tumoración Afagia r Anemia Síntomas

Tumoración palpable Necrosis tumoral Disfagia, Obstrucción mayor Sangrado de tubo digestivo Vómito ---- ----- Hematemesis, melena Constipación Llenura precoz del estómago

r Astenia, Adinamia Trastornos de la personalidad Anemia Alteraciones psicológicas

Sensibilidad epigástrica Rechazo del alimento r Anorexi<i Pérdida acentuada de peso corporal

Gran aumento de dolor no caracterist i.co Trastornos obstructivos Náuseas, disfagia , en ocasiones sintoma­

- tología de úlcera Sangrado del tubo digestivo

---------------------------------------~~Complicaciones ·------~ Invasión

Periodo patogéqico.

Limitación de la inca cidad

Quimioterapia pal iativa Tratamiento de los padecimientos inter­

currentes Psic.oterapia individual y familiar

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Diseminación Daño a la personalidad Alteración en la dinámica familiar

Horizonte clínico

Prevención terciaria

Rehabilitación

Psicoterapia individual Psicoterapia familiar

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Dr. Tinajero Se observan lesiones de tipo ulcerado, vegetante e infiltrante . La úlcera péptica tiene características muy especiales como es lo regular en los bordes, poca pro­fundidad, fondo de color grisáceo uniforme, halo perilesional y presencia de algunos plie­gues que confluyen hacia la lesión, depen­diendo de la cronicidad y sitio de ésta . La cronicidad de la lesión llega a alterar tanto las paredes del estómago que puede confun­dir al radiólogo e inclusive al endoscopista ya que se observan grandes edemas, defor­maciones, y pliegues confluentes. El tamaño de la lesión no constituye un parámetro di­ferencial ya que hay lesiones pequeñas e irregulares que son malignas y grandes le­siones regulares que son benignas. El diag­nóstico no sólo debe basarse en la imagen sino que, para que sea definitivo, debe com­pletarse con biopsias.

Los tumores de tipo vegetante tienen as­pecto hiperemico, zonas de necrosis san­grante, tienen moco y restos de alimentos . Debe tomarse biopsia, no sólo de la lesión sino en otras partes más lejanas para ver si ya hay invasión.

El tumor infiltrante se encuentra en estó­magos duros, en forma de "cuerno'', no dis­tendibles donde no hay lesión propiamente dicha de la mucosa, la biopsia con frecuen­cia sale negativa a células cancerosas.

En estadios avanzados, el cáncer

gástrico revela en la radiografía

grandes infiltraciones de la pared del estómago, a veces con amplias

lesiones ulcerativas, masas vege­tantes de gran tamaño, desplaza­

miento del estómago por invasión

de ganglios adyacentes, invasión al

esófago, etc. la gammagrafía es útil

para diagnóstico de metástasis.

Dr. Segura Dr. Ra­mírez, ¿cuáles son los signos avanza­dos del cáncer gás­trico? Dr. Ramírez Arias Los cambios radio-1 ó gi cos producidos producidos por el tumor maligno del estómago son muy

dramáticos . He podido observar grandes in­filtraciones de la pared del estómago, de sus curvaturas y del antro, muchas veces con grandes lesiones ulcerativas asociadas. Es posible ver masas vegetantes de gran tama­ño ocupando gran parte del estómago, y

26

también disminución de calibre del antro. Son cambios que vemos con mucha frecuen­cia: las paredes se encuentran "acartona­das", no hay peristaltismo en estos sitios, es posible observar desplazamientos del mis­mo estómago, debidos a la invasión de los ganglios adyacentes al estómago que han crecido y lo comprimen. Cuando los tumo­res ocupan el fornix gástrico, es común ob­servar la invasión y la estenosis del tercio distal del esófago y de la unión esofagogás­trica. Fluoroscópicamente, debido a la rigi­dez de las paredes del estómago, sobre todo en las lesiones escirras, el tránsito y el va­ciamiento del estómago son rápidos. Dr. Segura ¿Se usa algún otro tipo de ra­diografía en estos pacientes? Dr. Ramírez Arias En casos de cáncer avanzado la radiografía simple de abdomen y de tórax son útiles para ver si hay alguna complicación como perforación, penetración de la lesión tumoral o algunas metástasis. Dr. Segura ¿Se utilizan en estos casos estu­dios con radioisótopos? Dr. Cárdenas El estudio gammagráfico de hígado es el que con más frecuencia se uti ­liza en medicina nuclear y por este medio se demuestran el número, tamaño y distri­bución de masas ocupativas. Los radioisó­topos utilizados son el tecnesio 99, el Au 92 y el rosa de bengala 1 131, este último con la ventaja de proporcionar algunos datos de tipo funcional. Dr. Ramírez Arias La gammagrafía es muy útil para el diagnóstico de metástasis pero desafortunadamente aún no es un tipo de estudio muy difundido. Entonces el radió­logo por medio de un estudio llamado pa­rietografía en el cual se inyectan grandes volúmenes de medio de contraste por vía endovenosa y se toman radiografías con tomografía de hígado, puede demostrar le­siones lagunares, defectos de llenado, que indican que en algunas zonas del hígado no hay captación del medio de contraste por el tumor metastásico.

Dr. Tinajero Otro procedimiento en el cual se está trabajando y que hasta ahora ha dado muy buenos resultados es el ecogra-

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ma. Un estudio que se practica en algunos países es la detección de la actividad de la dehidrogenasa láctica del jugo gástrico. Otro método se basa en la utilización de material radiactivo. Se inyectan 500 microcuries de fósforo radiactivo, 12 a 24 horas antes de la prueba. El día de la misma se pide al paciente que trague una sonda que remata en un balón cuya parte interior se encuen­tra recubierta por una capa de emulsión fotosensible de latex. Se insufla el balón con aire y, 4 a 6 horas después, se desinfla y se extrae en un cuarto oscuro. Si se obser­van zonas negras en la superficie del balón se puede considerar la prueba como posi­tiva. Estados Unidos informa una positivi­dad de 98 por ciento con esta prueba. Dr. Cárdenas En Ja actualidad, existe una prueba inmunológica que es útil para el diagnóstico del carcinoma gástrico, la de­terminación de las sulfoglicoproteínas feta­les. Se trata de un antígeno que se encuen­tra en la mucosa gastrointestinal fetal y en el jugo gástrico del 96 por ciento de los pacientes con carcinoma de estómago. Tam-

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Cáncer gástrico

Figura 16. Tumor anular canceroso de antro.

bién se ha determinado en el 17 por ciento de los que sobreviven cinco años. Este mé­todo tiene la desventaja de ser positivo en un 14 por ciento de pacientes con úlcera péptica. • Dr. Segura Dr. Ramírez, ¿radiológicamente puede confundirse el cáncer gástrico con otras lesiones? Dr. Ramírez Arias Sí es posible. Es nece­sario que tanto el radiólogo como el clínico o el cirujano que estudia las radiografías haga diagnóstico diferencial. Como se men­cionó anteriormente, la úlcera péptica debe descartarse. Una compresión por crecimien­to de una víscera adyacente, puede simular un tumor. Una tumoración benigna intra­gástrica debe diferenciarse de una maligna; la lesión benigna tendrá . generalmente con­tornos nítidos, no habrá infrltraciones de la pared y, con frecuencia, está pediculada.

Las várices gástricas y las hernias hiata­les complicadas pueden simular tumores del fornix. Además, simplemente al no estar el paciente en ayunas durante su estudio, la comida mezclada con bario nos producirá

27

28 REV. FAC. MEO. MEX.

imágenes caprichosas que aparentan ser tu­mores gástricos.

El médico general es a quien co­

rresponde el diagnóstico de cáncer

gástrico y debe estar bien informa­

do al respecto para que éste sea

lo más precoz posible. Después,

el tratamiento corresponde al es­

pecialista.

Dr. Segura ¿Cuál es el papel del mé­dico general en el manejo del cáncer gástrico? Dra. Anzures Y a que el médico ge-neral es el primer

contacto que tienen lo~ enfermos, él es res­ponsable del diagnóstico precoz; de mane­ra que es indispensable que esté muy bien informado de la sintomatología y métodos diagnósticos del cáncer gástrico para des­cubrir los casos lo más pronto posible. Dr. Segura ¿En qué momento de la etapa del diagnóstico debe referirse el paciente al especialista? Dr. Murguía Tan pronto como se descubra el padecimiento, ya sea en etapa temprana, intermedia e inclusive tardía de evolución, el especialista es la persona más avocada para manejar estos casos. Dr. Cárdenas El enfermo con carcinoma gástrico debe ser manejado por un especia­lista, por lo que el médico general debe remitir a todo enfermo en el cual sospeche este padecimiento, ya que así existe la opor­tunidad de utilizar todos los métodos útiles de diagnóstico, y si se confirma que existe en forma temprana, aplicar el tratamiento más efectivo lo más pronto posible, lográn­dose así un pronóstico más favorable.

Cuando el diagnóstico es precoz, el tratamiento quirúrgico de cáncer

gástrico puede ser curativo (gas­

trectomía subtotal radical), cuando

es tardío, ya sólo es paliativo (gas­

trectomía subtotal convencional, re­

sección localizada de la lesión). A

menos que haya metástasis muy

lejanas, el paciente siempre debe

someterse a cirugía. El cirujano de­

be tener adiestramiento gastroente­

rológico y oncológico.

REV. FAC. MEO. MEX.

Dr. Segura ¿Cuá­l es son las indi­caciones para el tratamiento quirúr­gico? Dra. Anznres Cuan­do el diagnóstico de cáncer gástrico se hace en la eta­pa precoz, el trata­miento quirúrgico puede ser curativo mientras que, en

Cáncer gástrico

etapa tardía, es paliativo. Salvo en casos muy especiales, no se debe negar al enfer­mo la oportunidad de una revisión quirúr­gica porque, aun en casos en que haya un tumor palpable, muchas veces éste se en­cuentra libre y puede resecarse, mientras que, en otras ocasiones, un tumor aparen­temente pequeño ya es inoperable.

Aquí cabe aclarar termiología: un cáncer operable es aquél que se va a llevar a la mesa de operaciones, un cáncer resecable es aquel que puede resecarse; una opera­ción curativa es aquélla que el cirujano con­sidera un tratamiento definitivo; una ope­ración paliativa, aquélla que únicamente va a quitar algunas de las molestias al enfer­mo. Salvo en casos en que el paciente esté completamente invadido y se demuestren metástasis muy lejanas, creo que todo en­fermo debe someterse a tratamiento quirúr­gico. En el caso en que el tumor sea lo­calizado al estómago y no haya metástasis regionales, debe hacerse una operación su­ficientemente amplia, resecando epiplones, focos ganglionares, el bazo en un solo blo­que, para asegurar una cirugía oncológica completa.

Por otro lado, cuando el tumor ya llegó al peritoneo o aunque no haya carcinoma­tosis peritoneal ya alcanzó la superficie de la serosa, lo más probable es que ya exis­tan siembras que aparecerán en el postope­ratorio. En las operaciones paliativas, si la ne'Jplasia está en el antro, puede hacerse una gastroyeyunoanastomosis que mejorará la nutrición del enfermo. Si, por el contra­rio, el tumor está situado en la parte alta del estómago y está invadido el cardias, puede hacerse una gastrostomía que por una temporada permitirá al paciente alimentar­se aunque sea con ciertas limitaciones. Tam­bién puede implantarse endoscópicamente un tubo esofágico para alimentar al enfer­mo por Ja boca. Dr. Cárdenas En lo que se refiere a los procedimientos curativos, existen variantes, de acuerdo al sitio y tamaño de la lesión. En lesiones pequeñas localizadas a la por­ción distal del estómago, está indicado efec-

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tuar una gastrectomía subtotal radical. Esta debe incluir el 75 por ciento del estómago, una porción del duodeno, ambos epiplones gastrohepático y gastrocólico, así como los ganglios infrapilóricos, suprapilóricos y los del hilio hepático, que son los que con ma­yor frecuencia presentan metástasis. En le­siones grandes, está a discusión si al proce­dimiento se agrega sistemáticamente esple­nectomía, por la posibilidad de metástasis ganglionares a nivel de ileo esplénico en el 30 por ciento de los pacientes.

En las restantes localizaciones, o sea en el cuerpo gástrico, en el tercio proximal del órgano, en la región esofagogástrica o en lesiones de tipo infiltrante difuso, se emplea la gastrectomía total que, además de incluir las estructuras mencionadas para la gastrec­tomía subtotal, comprende la extirpación sistemática del cuerpo y la cola del pán­creas, para incluir el tejido linfático de los grupos suprapancreáico y celiaco; éste úl­timo, vértice del drenaje linfático del estó­mago. A este tipo de cirugía se le conoce como modalidad obligada de linfadenecto­mía retroperitoneal. Cabe señalar que, cuan­do se demuestra histológicamente que un ganglio de la cadena aórtica ha sido alcan­zado por la neoplasia, la lesión es incurable y el cirujano debe limitarse a efectuar un procedimiento de tipo paliativo.

El mejor procedimiento paliativo es la gastrectomía subtotal convencional, indica­da en casos de obstrucción, sangrado o per­foración. La gastrectomía total no se justi­fica como procedimiento paliativo. En al­gunos casos muy especiales, en presencia de metástasis hepáticas o ganglionares, es posible practicar resección localizada de la lesión, aunque ello no altera el tiempo de sobrevida. Otros procedimientos como la gastrostomía o la yeyunostomía no han de­mostrado tener algún valor.

En lo que se refiere a la reconstrucción del tránsito gastrointestinal particular de en­fermos en los que se ha practicado una gas­trectomía total, uno de los propósitos es evitar el reflujo esofágico, ya que las com­plicaciones secundarias pueden ser insufri-

30

bles para los pacientes. La mejor derivación es aquélla que aleje lo más posible la bilis y el jugo pancreático. Si en el enfermo se considera indicado construir una bolsa gás­trica, ello debe hacerse en un segundo tiem­po, para no someter al paciente a excesivo riesgo quirúrgico. Dr. Tinajero Un detalle importante es que no cualquier cirujano puede manejar este tipo de tumores. Aparte de la capacitación gastroenterológica en anastomosis y resec­ciones, debe tener adiestramiento oncológi­co porque con frecuencia necesita practicar esplenectomía, limpieza de ganglios, resec­ción de epiplones gastrohepático y gastroes­plénico. Muchas veces, si el problema afecta la región esofagogástrica, el cirujano ade­más debe tener adiestramiento en cirugía torácica, ya que si no sabe manejar dia­fragma, muchas veces puede considerar un tumor irresecable cuando, en manos bien adiestradas hubiera sido posible la resección. Ora. Anzures Cuando está invadido el me­socolon transverso, algunos cirujanos con­sideran útil la resección del colon transverso pero, cuando ya existe ese grado de invasión creemos que el tumor ya no es rcsccablc. Dr. Cárdenas En lo que se refiere a la re­sección de segmento de colon, para efectuar este procedimiento debemos contar con un colon limpio y preparado con antibióticos. Hay que precisar siempre si existen invasión de la pared o si solamente se trata de reac­ción inflamatoria. Si la resección se practica con fines curativos, creo que está justificado incluir el colon transverso; pero, con mayor frecuencia, las resecciones se practican con fines paliativos y debido a una perforación a nivel del colon. Si se efectúa una colos­tomía conviene dejar para un segundo tiem­po la reconstrucción del tránsito del colon.

Dr. Segura ¿Qué papel ocupa la qui­mioterapia en el tratamiento de cán­cer gástrico?

Dr. Cárdenas Los resultados de la

El tratamiento quimioterápico (S fluoracilo, oro coloidal) sólo es pa.

Ilativo y atenúa las molestias del paciente sin alterar el pronóstico.

El tratamiento a base de radiacio­

nes no es útil en el cáncer gástrico,

ya que éste no es radiosensible.

REV. FAC. MED. MEX.

Pérdida de peso

Dolor

Anorexia

Melena

Hematemesis

Disfagia

Plenitud gástrica

quimioterapia en el tratamiento del cáncer gástrico no han sido muy entusiasmantes y no se ha comprobado que sea útil en lo que se refiere a prolongar la vida de los pacien­tes. La quimioterapia está indicada para tra­tamiento paliativo de algunos síntomas como dolor o crecimiento tumoral causantes de obstrucción. Hasta la fecha, y tratándose de un adenocarcinoma, que es el tipo de tumor más frecuente a nivel del estómago, la qui­mioterapia no ha dado los resultados espe­rados, pero tampoco se ha explotado am­pliamente esta forma de tratamiento. Dr. Murguía La quimioterapia se está usan­do en casos en que no puede hacerse nada útil desde el punto de vista quirúrgico. Ha­bitualmente, se usan dosis de 500 mg de 5 fluoraci.Jo durante cinco días con descansos de 15 a 20 días y control de biometrías he­máticas. El propósito del t ratamiento es ate· nuar por una parte las molestias del pacien­te y, por otra parte, de acuerdo a la opinión de los oncólogos, detener el proceso. No so­lamente se usa el 5 fluoraci lo, sino también el oro coloidal que da buenos resultados por vía intraperitoneal en casos de ascitis cuan­do ésta no es controlable por medio de diu­réticos. Dr. Tinajero La quimioterapia también es­tá indicada en los casos de resección, sobre

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Cáncer gástrico

87 'fo

86 'fo

50 'fo

41 'fo

29 'fo

25 'fo Figura 18. Síntomas del cáncer gástrico

todo a nivel esofagogástrico, donde se en­cuentran tumores del borde de sección. Dr. Cárdenas Debido a la posibilidad de tumoraciones en los bordes quirúrgicos, es imprescindible realizar estudios histológicos transopcratorios en cirugía oncológica. En el carcinoma de estómago, los tumores ge­neralmente se detienen a nivel del píloro y del esófago, pero si se trata de un carcino­ma esofágico, es más frecuente que haya infi.ltración a nivel de la submucosa que es difícil de apreciar macroscópicamente. Por eso tiene gran importancia el estudio trans­operatorio del borde quirúrgico, en particu­lar si el cáncer gástrico ha invadido la por­ción terminal del esófago. Dra. Anzures El 5 fluoracilo suele usarse como paliativo para disminuir las molestias, pero de acuerdo a nuestra experiencia, ha producido muchas molestias en algunos en­fermos que lo han recibido, ya que es una sustancia bastante tóxica que produce anore­xia, náusea, vómitos, lesiones edematosas y ulceradas de la boca y, probablemente del resto del tubo digestivo ya que provoca me­lena y problemas de moniliasis. Así, en vez de mejorar el estado general del paciente, suele empeorarlo. Dr. Cárdenas Pienso que para aplicar tra­tamiento oon quimioterapia deben tomarse

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en cuenta tres circunstancias: que se trate de tumor residual, que se sospeche recu­rrencia tumoral, de preferencia comprobada histológicamente y por último, que haya jus­tificación para tratamiento paliativo de los síntomas. Dr. Segura ¿Tiene alguna utilidad el tra­tamiento con radiaciones en este tipo de tumor? Dr. Cárdenas Ninguna, ya que no se trata de un tumor radiosensible. Pero si compro­bamos histológicamente que se trata de un linfosarcoma, el tratamiento con radiacio­nes puede tener valor. Dr. Tinajero Cuando se trata de tumores en la unión esofagogástrica, el diagnóstico diferencial es sumamente importante ya que sabemos que los tumores epidermoides y espinocelulares de esófago son radiosensi­bles y pueden obtenerse resultados muy sa­tisfactorios, en cambio, los adenocarcino­mas no son sensibles y es un error tratar de radiarlos.

La sobrevida del cáncer gástrico

depende de varios factores: diag­

nóstico temprano, presencia de me­

tástasis, distancia entre las metás­

tasis y el tumor primario, situación

de este último, grado histológico

(diferenciación celular), edad del

Dr. Segura ¿De qué depende la sobrevi­da del cáncer gás­trico? Dr. Cárdenas Exis­ten varios factores que influyen en la sobrevida del pa-paciente.

ciente con carcino­ma gástrico. El primero es el diagnóstico temprano que aumenta favorablemente el pronóstico. Esto no significa que la corta duración de los síntomas constituya un fac­tor favorable ni tampoco qu_e influya en la resecabilidad ; es más, parece ser que a ma­yor duración de los síntomas, mejor opor­tunidad para practicar un tratamiento de tipo radical. En cambio, a menor tamaño de la ·lesión, corresponde menor grado de malig­nidad, ya que se puede tener sobrevidas has­ta de 70 por ciento en carcinomas menores de dos centímetros. Sin embargo, el gran ta­maño de la lesión no significa irresecabilidad, ya que, según Marshall ésta es posible hasta en un 30 por ciento de los pacientes.

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El segundo factor es el grado histológico, es decir, la presencia o ausencia de metás­tasis a ganglios regionales. Cuando no exis­ten metástasis ganglionares con operaciones de tipo radical, la sobrevida a cinco años es superior al 50 por ciento, en cambio, en presencia de metástasis ganglionares, la so­brevida a cinco años disminuye hasta un 1 7 por ciento.

Una imagen del pronóstico tan desfavo­rable del carcinoma gástrico nos la da una estadística de la Clínica Mayo de sólo 956 casos de sobrevida mayor a 1 O años, en la historia de esta clínica.

No solamente la presencia de metástasis augura mal pronóstico, sino que también tiene gran importancia el grupo ganglionar alcanzado. Metástasis situadas a más de 3 centímetros de la lesión, se consideran de muy mal pronóstico.

Otro aspecto es la edad del paciente. La mortalidad en resecciones quirúrgicas radi­cales en personas de edad media es del 4 al 6 por ciento, mientras que en enfermos ma­yores de 70 años de edad asciende hasta el 25 por ciento. Desafortunadamente, en pa­cientes menores de 30 años de edad, sólo el 50 por ciento tienen posibilidad . de so­meterse a resección y ni siquiera de tipo radical.

Si se toma en cuenta la mayor frecuencia de carcinoma en el sexo masculino, se ob­serva que la sobrevida a cinco años es ma­yor en la mujer.

Otro factor es la presencia de tumores en la porción distal del estómago que tie­nen mejor pronóstico ya que se reconocen con mayor prontitud e implican procedi­mientos quirúrgicos menos extensos. En pa­cientes sujetos a gastrectomía subtotal radi­cal, la supervivencia a 5 años es cercana al 50 por ciento. Los tumores situados en el fundus tienen mayor mortalidad operatoria y la supervivencia a cinco años no llega al 10 por ciento.

Finalmente, cabe insistir en el diagnós­tico temprano ya que las lesiones localiza­das, es decir las de tipo 1 de la clasificación de Boyymann, que es el pólipo o el tumor de

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tipo polipoideo localizado, aun cuando no tenga un tallo sesil es el de mejor pronóstico. Dra. Anzures El estado de inmunocompe­tencia del enfermo también tiene mucho que ver con los resultados. Cuando dicho me­canismo está activo, se defiende mejor una vez que se ha resecado el tumor mientras que cuando está deprimido, independiente· mente del tamaño del tumor y de la presen­cia de metástasis, la sobrevida es mucho menor. Dr. Cárdenas Hay otros factores de tipo histológico que también influyen en el pro­nóstico de sobrevida a cinco años. El grado de diferenciación celular va de acuerdo con los criterios de malignidad ya conocidos y las características inmunopatológicas de Jos carcinomas gástricos con sobrevida mayor a 5 años, con reacción inmune del huésped ante el tumor, que se funda histológicamen­te en la presencia de células linfoides y

plasmáticas.

El médico general puede manejar el Dr. Segura ¿Qué paciente después de la operación

asesorado por un grupo de especia·

listas (gastroenterólogo, oncólogo,

cirujano}. Sólo debe comunicarse el

diagnóstico a los familiares cuando

se ha comprobado histológicamente.

participación co­rresponde al médi­co general en la atención del enfer­mo después de la intervención qui-rúrgica?

Dra. Anzures Si el enfermo se trata en un sistema de seguridad social, por lo general después de Ja intervención quirúrgica, re­gresa con su médico familiar que sigue su evolución. Si el enfermo escoge libremente quién debe atenderlo, puede regresar con el médico general que hizo el diagnóstico o continuar acudiendo al cirujano que lo operó. Dr. Segura ¿Qué especialista debe seguir manejando al enfermo? Dr. Murguía Considero que el gastroente­rólogo es Ja persona más avocada para ma­nejar a este tipo de pacientes. Dr. Cárdenas Si es un médico familiar el que suele atender al paciente, debe conti­nuar atendiéndolo asesorado por un grupo de especialistas, no solamente el gastroen-

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Cáncer gástrico

terólogo, sino también el cirujano. En otras ocasiones, probablemente es necesario que lo maneje el oncólogo, sobre todo si se da tratamiento quimioterápico. Por otra parte el cirujano tiene la obligación de conocer en especial si ha empleado procedimientos quirúrgicos de tipo radical. En síntesis, no sólo a nivel institucional, sino también a nivel particular, debe ser un verdadero equi­po, bajo responsabilidad de una sola per­sona, de preferencia el médico familiar, el que maneje al enfermo. Dr. Segura ¿Tienen alguna utilidad las in­tervenciones quirúrgicas ulteriores? Dr. Cárdenas Se ha preconizado que nue­vas intervenciones quirúrgicas pueden ser útiles en casos de extirpación de ganglios metastásicos a nivel del hilio hepático, pero no se ha demostrado que aumente la so­brevida a 5 años.

La exploración de los grupos gangliona­res está indicada cuando hay oportunidad ele operar al enfermo por otra situación como colccistitis aguda, apendicitis aguda y particularmente rccurrcncia tumoral a ni· vel del muñón gástrico. Dr. Tinajero Después de una intervención quirúrgica por cáncer gástrico, no hemos tenido hasta ahora oportunidad de operar al enfermo por ningún otro padecimiento. Dr. Cárdenas Si el enfermo sabe que tie­ne cáncer gástrico, existe justificación para practicarle una segunda intervención en bus­ca de metástasis, pero si el enfermo no Jo sabe, es muy difícil convencerlo para otra intervención quirúrgica. Dr. Segura ¿Debe el médico comunicar a la familia que el paciente tiene cáncer gás­trico? Dr. Tinajero Esto depende de cuál miem­bro de la familia se trate. Si se trata de un hijo, le avisamos al padre, si se trata del padre, a Ja esposa y a los hijos. Los fami­liares deben saber el problema para poder resolver los aspectos económicos y saber que no pueden hacer planes para dentro de un año o menos. Dr. Cárdenas Antes de informar a los fa. miliares de que se trata de un carcinoma

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Cáncer gástrico (concluye)

gástrico, es indispensable la comprobación histológica de la tumoración. Puede tratarse de úlcera benigna y si se cataloga de carci­noma gástrico, sin comprobación histológica, van a surgir problemas ulteriores para corre­gir el diagnóstico; por otra parte, si no se trata de un cáncer, no es raro que el enfer­mo se presente varios años después aducien­do que fue curado por medios mágicos. Dr. Ramírez Arias Es común que la gente piense que la radiología es mágica. Casi a los resultados del tratamiento quirúrgico, diario, se presenta el caso del paciente quien después de terminado el estudio radiológico pregunta si tiene cáncer. Es un problema de ética que no debe resolver el radiólogo aun­que ya haya observado una masa que evi­dentemente es maligna. El radiólogo debe tener especial cuidado de no dar dato algu­no antes de que se haya hecho un diagnós­tico integral del cu~I la radiografía suele constituir una parte.

No se conocen medidas preventivas )r. Sc~rd ¿Puede del cáncer gástrico, aunque se re- hacerse alguna pre-comienda no abusar de alimentos

que han demostrado ser carcinoge­néticos (alimentos que contienen

hidrocarburos halogenados) . Todos los centros hospitalarios del D.F. y

de las principales ciudades del país

cuentan con los elementos necesa­

rios para la detección del cáncer gástrico.

vención primaria del cáncer gástrico?

rd. A1 zurl's Se piensa que algunos alimentos ahuma­dos se impregnan de sustancias que han demostrado ser carcinogenéti-cas. Evidentemen­

te, no se aconseja consumir en exceso estos alimentos. En cuanto a los exámenes perió­dicos, son imprácticos por su costo y la gran cantidad de población a la que debe­rían practicarse. Dr. Murguía Se ha demostrado que los ali­mentos que por alguna razón contengan exceso de hidrocarburos halogenados alte­ran la mitosis celular por lo que en cierto modo suelen favorecer la aparición de cán­cer gástrico. También se ha hablado que el cáncer es más frecuente en personas cuya dieta es rica en almidones y pobre en ver­duras y frutas frescas. Recientemente se ha

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mencionado que las neoplasias son más fre­cuentes en personas que consumen soya en­mohecida que parece contener bastante ana­filotoxina considerada carcinogenética.

r. Segura ¿Con qué recursos materiales e institucionales contamos en la actualidad para la detección del cáncer gástrico? Dra. Anzures En todas las instituciones mé­dicas del país hay recursos para llevar a cabo esta detección, pero no se ponen a la disposición de la población general, sino solamente de las personas que acuden a estos centros. Dr. Cárdenas Creo que todos nuestros hos­pitales, cuando menos los de la ciudad de México y de los principales centros de po­blación del país, en particular los del IMSS y del ISSSTE, cuentan con todos los elemen­tos para la detección del carcinoma gástrico. Dr. Tinajero Me parece que aquí el aspecto importante es el médico general quien debe sospechar inicialmente el diagnóstico y man­dar al enfermo a un centro especializado. Por ello, el médico general tiene la obliga­ción de estar familiarizado con los signos y síntomas del cáncer gástrico para referir a su paciente tan pronto presente las primeras molestias y no empezar a dar tratamientos sintomáticos que sólo retrasan la atención adecuada al padecimiento. Dr. Sc~r ¿Qué• tipo de rehabilitación pue­de proporcionársele al enfermo con cáncer gástrico?

Dra. Anzures Cuando el enfermo ya ha sido operado y se le ha resuelto el problema, por lo general no es necesaria ninguna rehabili­tación. Sin embargo, en algunos casos que­da con molestias o síntomas atribuíbles a la misma intervención quirúrgica y en este caso, necesita varios tipos de rehabilitación según el caso, desde una alimentación es­pecial, hasta una nueva intervención qui­rúrgica para mejorar las condiciones de su receptáculo gástrico que se extirpó o se de­jó muy reducido. Dr Ramn ·z An~ La rehabilitación emo­cional es sumamente importante ya que son numerosos los casos de personas que se suicidan al conocer su diagqóstico. O

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