Infecciones Respiratorias Agudas Altas

Alumnos:• Iyo Alberti, Fernando• Mendoza Ibáñez, Abel• Pérez Vásquez, Renzo• Suarez Zumaeta, Luis

Tutor:• Dr. Jorge Kawano Kobashigawa

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS

Definición

El término Infección aguda de las vías respiratorias superiores se refiere a la enfermedad infecciosa, que: Afecta al aparato respiratorio hasta antes

de la epiglotis Periodo menor a 15 días Frecuentemente ocasionado por virus y

ocasionalmente por bacterias.

Diagnóstico y Manejo de la Infección Aguda de Vías Aéreas Superiores en Pacientes Mayores de 3 meses hasta 18 años de Edad. Guía de Practica Clínica México: Secretaria de Salud; 2010 (publicación P-GVR-10) [consultado 05/mayo/2013]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

IRA

Las infecciones respiratorias agudas se ubican entre las 5 primeras causas de muerte en América Latina.

En el 2012 se notificaron 2’276,173 episodios de IRA en menores de 5 años.

Variación climática Hacinamiento Desnutrición Contaminación Uso inadecuado de

antibióticos Sexo Falta de alimentación

materna

Epidemiología Factores Asociados

Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas y neumonías en el Perú, SE 42-2012

Resfriado Común (Rinofaringitis Aguda)

El resfriado común es una enfermedad autolimitada, típicamente dura de 5 a 14 días y se caracteriza por alguna combinación de los siguientes signos y síntomas: Congestión nasal. Fiebre. Odinofagia. Tos. Disfonía. Irritabilidad. Congestión conjuntival.Diagnóstico y Manejo de la Infección Aguda de Vías Aéreas Superiores en Pacientes Mayores de 3

meses hasta 18 años de Edad. Guía de Practica Clínica México: Secretaria de Salud; 2010 (publicación P-GVR-10) [consultado 05/mayo/2013]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Resfriado Común (Rinofaringitis Aguda)

Rhinovirus Adenovirus Coronavirus Parainfluenza Sincicial respiratorio Influenza A Coxsackie A

Trópicos en épocas lluviosas. Preescolares. Frecuencia de 3 a 9

episodios/año y hasta 12 episodios/año en guarderías y en programas de educación preescolar.

El periodo de incubación: 2 a 5 días.

Más contagioso: entre el 3° y 5° día.

EtiologíaAspectos Epidemiológicos


Cuadro ClínicoLa

ctante

s <

3

mese

s• Coriza• Fiebre rara

o discreta

Lact

ante

s >

3

mese

s• Fiebre• Irritabilidad• Obstrucció

n nasal

> 2

años • Malestar

general• Cefalea• Tos• Irritación

nasal• Ardor de

garganta• Escurrimien

to nasal posterior

Morales J, et al. Infección respiratoria aguda. ISS, Ascofame, 1997. [consultado 05/mayo/2013]. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/infeccion%20respiratoria.pdf

Tratamiento No Farmacológico


Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes que presentan enfermedades respiratorias: Elevar la cabecera de la cama y aspirar gentilmente la

secreción nasal con una perilla. (IIIC) Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

(IIIC) Estudios observacionales comparativos no

demostraron beneficio del aporte extra de líquidos en pacientes con IRA (Ia)

Es recomendable sugerir medidas no farmacológicas que disminuyan la odinofagia en los pacientes con IRA (C)

Tratamiento Farmacológico

Mitos: “Los antibióticos curan el resfriado y la

gripe.”

“Los medicamentos sin receta médica son eficaces.”

“Los suplementos nutricionales (zinc, vitamina C) alivian el resfriado.”


No se recomienda el uso de antimicrobianos en los pacientes con resfriado común, el tratamiento de esta enfermedad debe ser conservador. (IA)

Diversos estudios han concluido que no existe buena evidencia acerca de la efectividad de los medicamentos antitúsigenos en pacientes con resfriado común. (I)

Estudios en niños y adultos no han demostrado mejoría con la monoterapia con los antihistamínicos en: congestión nasal, rinorrea, estornudo. (Ia)

No se ha demostrado que el empleo de descongestionantes acorte la duración o disminuya los síntomas del resfriado común. (III)Diagnóstico y Manejo de la Infección Aguda de Vías Aéreas Superiores en Pacientes Mayores de 3



El costo-beneficio del empleo de spray nasal de bromuro de ipratropio no representa mayor beneficio clínico por lo que no se justifica su uso en pacientes con resfriado común. (III)

No hay consistencia en la evidencia publicada en relación a la utilidad de la vitamina C en altas dosis para acortar la evolución del resfriado común. (III)

Los estudios que evalúan la utilidad del zinc para acortar la duración y gravedad de los síntomas del resfriado común, no son concluyentes. (III)

Se recomienda el uso de paracetamol como medicamento de elección para el manejo de la fiebre en los pacientes con resfriado común. (C)Diagnóstico y Manejo de la Infección Aguda de Vías Aéreas Superiores en Pacientes Mayores de 3


Prevención

Lavado frecuente de manos con agua y jabón. (IIIC) Evitar que los niños con resfriado común compartan

con otros juguetes o chupones y lavarlos con agua y jabón cuantas veces sea posible. (IIIC)

Invitar a todos los visitantes a que se laven las manos antes de cargar a los niños. (IIIC)

Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas. (IIIC)

Se recomienda promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 12 meses de edad. (IIIC)


Faringoamigdalitis

La faringoamigdalitis aguda o faringitis (FA) es un proceso inflamatorio de la mucosa y estructuras del área faringoamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas.

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Normas de calidad para el diagnóstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatría de Atención Primaria. 2011. [consultado 05/mayo/2013]. Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/pdf/faringoamigdalitis2011.pdf

Etiología

Estreptococo betahemolítico del grupo A Otras bacterias con interés clínico:

Estreptococos betahemolíticos del grupo C y G Arcanobacterium haemoliticum Mycoplasma pneumoniae

Otras bacteries de frecuencia muy rara o dudosa sin interés clínico: Chlamydophila psittaci y pneumoniae, Neisseria

gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae Yersinia enterocolitica y pestis, Treponema pallidum.

Virus: Adenovirus, Epstein-Barr, Coxsackie A, Herpes sinple 1 y 2,

gripe A y B, parainfluenza, Rinovirus, coronavirus.Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Normas de calidad para el diagnóstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatría de Atención Primaria. 2011. [consultado 05/mayo/2013]. Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/pdf/faringoamigdalitis2011.pdf

Cuadro Clínico

Cualquier edad, menor de 3 años Comienzo gradual Tos Febrícula Rinorrea, Afonía / Ronquera Conjuntivitis Enantema vírico (herpangina) Exantema específico (viriasis) Adenopatías submandibulares

pequeñas Exudado faringoamigdalar en

membranas o punteado Diarrea

Edad de 3 a 15 años Comienzo brusco Cefalea Fiebre elevada Inicio brusco de odinofagia Dolor con la deglución Enantema faringoamigdalar Exantema escarlatiniforme Adenopatía submandibular

grande y dolorosa Exudado faringoamigdalar en

placas Úvula edematosa y enrojecida


Causa viral Causa estreptocócica

Diagnóstico

II• El cultivo de exudado faríngeo se considera el estándar de oro para

aislamiento de Streptococcus pyogenes del grupo A y con cuadro clínico sugestivo confirma el diagnostico clínico de faringitis estreptocócica aguda.

B

• Se recomienda realizar seguimiento con cultivos de control de exudado faríngeo en pacientes asintomáticos en los siguientes casos:• Pacientes con antecedente de Fiebre reumática.• Pacientes con faringitis aguda en un brote de fiebre reumática.

A

• Se recomienda que en todo paciente mayor de 3 años de edad que cumplan con los criterios clínicos de faringitis estreptocócica aguda, se realicen pruebas de detección rápida para Streptococcus pyogenes y cultivo de exudado faríngeo.

• Considerar que si la prueba de detección rápida resulta negativa es recomendable realizar cultivo de exudado faríngeo para descartar enfermedad.


Diagnóstico

Test Rápido de detección Antigénica (TRDA) Se encuentran disponibles diversos

métodos de detección rápida que permiten obtener el resultado en 3-10 minutos.

Únicamente detectan la presencia de SβHGA, por lo que un resultado negativo no permite descartar una etiología bacteriana menos frecuente.


Tratamiento

El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para la faringitis estreptocócica es (A) Niños < de 20 kg: Penicilina G benzatínica: 600,000UI IM dosis única. Niños > de 20kg: Penicilina G benzatinica: 1,200,000UI IM dosis única:

Penicilina procaínica por 3 dosis (una cada 24h) más una dosis de penicilina benzatinica de la siguiente manera: En niños < de 20kg: Penicilina procaínica 400,000UI intramuscular cada

24 horas por 3 días, más una dosis de penicilina benzatinica 600,000UI Intramuscular el cuarto día de tratamiento.

En niños > de 20kg: Penicilina procaínica 800,000UI intramuscular cada 24horas por 3 días más una dosis de penicilina benzatinica 1,200,000UI Intramuscular el cuarto día de tratamiento.

Penicilina V: 40mg/Kg/día vía oral dividida en 2 o 3 dosis durante 10 días.


Tratamiento


El antimicrobiano que ha demostrado que previene los ataques iniciales de fiebre reumática es la penicilina G procaínica administrada por vía intramuscular. (I)

Existe evidencia de la utilidad de penicilina benzatínica en disminuir la ocurrencia de casos de fiebre reumática durante epidemias estreptocócicas en campos militares y en pacientes que han tenido un episodio previo de fiebre reumática. (I)

Rinosinusitis aguda

Inflamación de la mucosa de la nariz y SPN. Aguda: < 1 mes Subaguda: 1 y 3

meses Crónica: > 3

meses

La causa básica es la inflamación e infección del complejo osteomeatal.

Desarrollo Anatómico

Senos etmoidal y maxilar: Presentes en el nacimiento, desarrollo al 3

año de vida. Esfenoidal:

Aparición a los 3 años de vida y termina a los 12 años.

Frontal: Presente desde los 8 años, finaliza

desarrollo final de adolescencia.

Agentes Etiológicos

Streptococcus pneumoniae 30 – 40% Haemophilus influenzae 20 – 30% Moraxella catarralis 12 – 20% Streptococcus piogenes mas del 3% Steptococcus spp Staphylococcus aureus Neiseria spp Bacilos gram + y – Hongos VSR, Rhinovirus, Parainfluenza, Echovirus,

Coxsackie

Factores Predisponentes

• INFECCION RESPIRATORIA

• RINITIS ALERGICA• ASMA• BRONQUIECTASIAS• FIBROSIS QUISTICA• DISQUINESIA

CILIAR• INMUNODEFICIENCI

AS

• HIPERTROFIA DE ADENOIDES Y AMIGDALAS

• TUMORES• POLIPOS• CUERPO EXTRAÑO• ATRESIA DE

COANAS• PALADAR HENDIDO• DESVIACION

SEPTAL

• VENTILACION MECANICA

• SONDAS OROGASTRICAS

• TAPONAMIENTOS NASALES

• EXPOSICION HUMO DE CIGARRILLO

Diagnóstico

Dolor a la presión facial

Obstrucción nasal Descarga nasal

posterior Hiposmia o anosmia

Halitosis Cefalea Edema periorbitario Tos diurna o nocturna Dolor dental Otalgia Dolor de garganta

CRITERIOS MAYORES (PODS)

CRITERIOS MENORES

Leve: episodios ocasionales autolimitados Moderado: Síntomas persistentes/tolerados Severo: Intolerables

Desrosiers et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2

Exámenes Auxiliares

Radiografía de senos paranasales (Cadwell, Lateral)

Tomografía de senos paranasales Ultrasonografía Aspiración de senos Transiluminación

Tratamiento

Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días. (IA) Amoxicilina 30-50 mg/kg/d c/8h. Trimetoprim/sulfametoxazol 8-10 mg/kg/d / 40-50 mg/kg/d c/12h.

En caso de alergia o intolerancia a los antibióticos de primera elección por 10 a 14 días. (IA) Doxiciclina 2-5 mg/kg/d c/12 h. Azitromicina 10 mg/kg/d c/24h por 3 dias. Claritromicina 15 mg/kg/d c/12 hrs. Cefalosporinas o quinolonas.

En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se recomienda: (IB) Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/6 horas por vía oral en caso de

fiebre o dolor.

Tratamiento

Oximetazolina al 0.5% 3 a 4 veces al día por 3 a 4 días. (IIID)

El papel de los antihistamínicos en el tratamiento de la rinosinusitis no ha sido demostrado ya que no han probado ser efectivos en el manejo, no se recomiendan. Los antihistamínicos, descongestionantes, esteroides, la irrigación con solución salina y los mucolíticos no han sido aprobados para uso en la rinosinusitis. (IIIB)

Otitis media aguda

Presencia de exudado en la cavidad media del oído.

Agentes: S. pneumoniae ↓ H. influenzae, M.

catarrhalis < frecuentes: E. coli, P.

aeruginosa, anaerobios ↑ Incidencia H.

influenzae y serotipo 19A (>resistencia) por vacuna antineumocócica (Synflorix®)

Formas clínicas: OMA (presencia sintomática

exudado) Esporádica OMA persistente:

reagudización de síntomas primeros 7 días.

OMA recidivante: reaparición después de los 7 días de curación.

OMA recurrente: 3 episodios en 6 meses o 4 en un año.

OM subaguda (presencia de exudado asintomático) 90% se resuelve

OM crónica (ocupación del oído medio > 3 meses)

Cuadro clínico

Síntomas y signos: Otalgia, presencia

de irritabilidad, llanto intenso.

Otorrea aguda Inespecíficos:

Fiebre, vómito, rechazo de alimento.

Signo trago + (lactantes).

Exploración: Procesos inflamatorios

de vías respiratorias altas.

Otoscopia: Abombamiento de tímpano, cambios en la coloración timpánica (opacidad, coloración amarillenta, hiperemia)

Otoscopia neumática: movilidad del tímpano ↓

F. del Castillo Martína, F. Baquero Artigaoa, T. de la Calle Cabrerab, y cols Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda, mayo 2012 .

Criterios diagnósticos

Tratamiento

Analgésicos: (IA) Ibuprofeno, paracetamol.

Antibióticos: (IA) Conducta expectante; si no ha mejorado luego 48 horas iniciar.

Grupos de riesgo para inicio inmediato (IA): < 2 años OMA grave ( T > 39 °C,

dolor muy intenso, otorrea u OMA bilateral.

Antecedente OMA recurrente o persistente y antecedentes familiares de secuelas x OMA

Elección de antibiótico: Amoxicilina a dosis altas

(80-90 mg/kg/al día repartido en 8 h) (IIB).

Amoxicilina-ácido clavulámico (IIB) en: < 6 meses, clínica grave,

antecedentes familiares de secuelas, fracaso terapéutico

Duración: 7- 10 días, excepto en OMA no grave > 2 años sin factores de riesgo (IA) pauta corta de 5 días.10 días: < 6 meses, OMA grave, antecedente de OMA recurrente y persistente. F. del Castillo Martína, F. Baquero Artigaoa, T. de la Calle Cabrerab, y cols Documento de consenso

sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda, mayo 2012 .Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree y cols. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Febrero 2013

Protocolos

Niño< 2 meses (IIIC): Ingreso hospitalario,

posibilidad de timpanocentesis para cultivo. Si presenta fiebre (Amox-ac. clavulámico o cefotaxima IV); si no presenta vía oral

Niño de 2-6 meses (IA): Amox-ac. clavulámico por 10

días Niño 6 – 24 meses (IA)

Tratamiento antibiótico de inmediato.

Amoxicilina (leve) 7-10 días. Amox/clav (severa) 7- 10 días

Niño > 2 años (IA) Afectación grave y/o

factores de riesgo: Amoxicilina 7-10 días

Ni es leve tratamiento analgésico y reevaluación en 48 h.

Fracaso terapéutico: (48-72h de iniciado tto no mejora) (IIIC) Si era amox amox/clav Si era amox/clav

Ceftriaxona IM (IA) Si era Ceftriaxona Cultivo

y antibiograma (IIIC)F. del Castillo Martína, F. Baquero Artigaoa, T. de la Calle Cabrerab, y cols Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda, mayo 2012 .Allan S. Lieberthal, Aaron E. Carroll, Tasnee Chonmaitree y cols. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, Febrero 2013

Crup

Laringotraquebronquitis. La causa más común de laringitis es por

agente viral (60-75%): fundamentalmente por mixovirus (virus parainfluenza tipos 1y 3, influenza A y gripe).

La laringitis aguda viral afecta a niños de corta edad, 3 meses a 3 años, con mayor incidencia en el segundo año de la vida.

Predominio en varones con relación niños/niñas de 2:1.

Díaz E. Laringitis, Crup y estridor. Pediatra EBAP. Centro Salud Bermejales. Sevilla. Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476

Grados

Grado I

• Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentua con el esfuerzo.

Grado II

• Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal)

Grado III

• Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar

Grado IV

• Fase de agotamiento.• Disfonía, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis;

aparente disminución de la dificultad respiratoria

Morales J.et al. Crup Laríngeo. Disponible en: Guías de práctica Clínica Basadas en la Evidencia, Insuficiencia Respiratoria Aguda. Proyecto ISS-Ascofame,2009.p.34

Diagnostico

Clínico (Recomendación grado A).

Radiografía (Recomendación Grado B).

Endoscopia (Recomendación Grado C).

Díaz E. Laringitis, Crup y estridor. Pediatra EBAP. Centro Salud Bermejales. Sevilla. Pediatr Integral 2009;XIII(5):468-476

Tratamiento

El paciente debe ser evaluado y tratado, evitando al máximo las situaciones que generen ansiedad y angustia, ya que ello puede hacer progresar la obstrucción de la vía aérea. Se procurará mantener al niño en el regazo de sus padres (Recomendación grado A).

Morales J.et al. Crup Laríngeo. Disponible en: Guías de práctica Clínica Basadas en la Evidencia, Insuficiencia Respiratoria Aguda. Proyecto ISS-Ascofame,2009.p.34

Tratamiento ambulatorio

Recomendaciones para humedecer el ambiente con humedecedores caseros (Recomendación grado C).

Advertir sobre los signos de empeoramiento que pudieran motivar nueva consulta a urgencia y necesidad de hospitalización (Recomendación A).

Considerar esteroides orales como Prednisolona a 1mg x kg dosis única día

En caso de antecedentes sugerentes de atopia o hiperreactividad bronquial (hasta 36% de los pacientes) se podría indicar el uso del estimulante β2 en aerosol en forma presurizada o nebulizada(Recomendación grado B).

Medidas generales de atención de las infecciones respiratorias agudas, como son (Recomendación A): Control de temperatura con medios físicos y acetaminofén. Lavados nasales con suero fisiológico. Estimulación de la alimentación con abundantes líquidos orales. Vigilar signos de empeoramiento.

Tratamiento hospitalario

Oxígeno húmedo: A razón de tres a cuatro litros/minuto con humidificador de alto flujo. (Grado de recomendación C)

Líquidos intravenosos. (Recomendación Grado A).

Adrenalina nebulizada:dosis hasta de 0.1 ml/kg de una solución de 1% o 4 ml de una solución de 1:1,00000 cada 3 horas. (Recomendación Grado A)

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