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O-001 LINFADENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN EL CÁNCER GÁSTRICO. ENFOQUE EN 3 PASOS. RESECCIÓN GÁSTRICA Y TEJIDO LINFOGRASO PERIGÁSTRICO (PRIMER PASO) Steiner, Miguel Angel; Tudela Lerma, María; De Tomas Palacios, Jorge; Monturiol Jalón, José María. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. Objetivos El cáncer gástrico y su tratamiento continúa siendo a día de hoy motivo de debate entre Asia y occidente. El grado de resección, la extensión de la linfadenectomía y el tratamiento oncológico pre o postoperatorio son temas que suscitan la discusión académica e intensifican la investigación en el área. El abordaje laparoscópico del cáncer gástrico y el grado de resección linfática han redefinido el abordaje de esta enfermedad, ofreciendo a los pacientes los beneficios de procedimientos mínimamente invasivos sin sacrificar o menoscabar los criterios oncológicos establecidos para esta entidad. Material y método La linfadenectomía laparoscópica en el cáncer gástrico puede ser enfocada en 3 pasos. En el primer paso se realiza la resección gástrica incluyendo el tejido linfograso perigástrico. El segundo paso comprende la disección y sección en su raíz de los principales vasos tributarios al estómago incluyendo el tejido linfograso circundante y el tercero conlleva la disección y linfadenectomía del tronco celiaco y la parte proximal de los tres vasos de el originados. El tratamiento y abordaje del hilio hepático y esplénico además de la resección o no del epiplón mayor serán motivo de futuras comunicaciones. Presentamos el abordaje del primer paso que incorpora la resección gástrica total o subtotal y la linfadenectomía del tejido linfograso perigástrico. El principal objetivo es mostrar dicho abordaje de una manera clara y didáctica, comentando detalles y trucos técnicos para realizarla de modo estandarizado y seguro. Resultados Se presenta un trabajo en formato oral con apoyo audiovisual, donde se discuten los antecedentes y se describe de manera sistemática y estandarizada el primer paso de la linfadenectomía laparoscópica en la gastrectomía por cáncer gástrico. Se incluyen tanto gastrectomías totales y subtotales con diferentes grados de linfadenectomías. En todos los casos mostrados no hubo complicaciones vasculares intraoperatorias o secundarias a dichos procedimientos. Conclusión La resección gástrica laparoscópica acompañada de la linfadenectomía del tejido linfograso perigástrico puede ser una técnica demandante y compleja. Con el conocimiento anatómico adecuado y la estandarización de la técnica se pueden realizar estos gestos quirúrgicos de modo seguro y reproducible. Discusión En centros especializados y de alto volumen se pueden realizar este tipo de técnicas mínimamente invasivas, añadiendo beneficios al paciente en cuanto a recuperación mas rápida y menor dolor postoperatorio sin menoscabar el resultado oncológico.

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O-002 ESTADO INFLAMATORIO SISTÉMICO PREOPERATORIO DE PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO RESECABLE. INFLUENCIA DE LOS ÍNDICES NEUTRÓFILOS/LINFOCITOS Y LINFOCITOS /MONOCITOS SOBRE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y LA SUPERVIVENCIA GLOBAL Rodríguez Santiago, Joaquin1; Tur Martínez, Jaume2; Pérez Romero, Noelia1; Puértolas Rico, Noelia1; Arias, Melissa1; Costa Henere, Daniel1; Delgado Rivilla, Salvadora1. 1Hospital Universitari Mútua Terrassa, Terrassa, España; 2Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España.

Introducción: A pesar de la relación que existe entre la presencia de células inflamatorias en sangre preoperatoria y la supervivencia de los pacientes intervenidos por cáncer gástrico. Existe controversia sobre si estos índices pueden influir en un mayor número de complicaciones postoperatorias, sobretodo de tipo infeccioso. El objetivo de este trabajo es estudiar el valor pronóstico del estado inflamatorio preoperatorio, según el índice neutrófilos/linfocitos (INL) y el índice linfocitos/monocitos (ILM), valorar su impacto en la aparición de complicaciones postoperatorias, el tipo de complicaciones y su relación en la supervivencia de estos pacientes. Material y Método: Estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva de pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable, intervenidos con intención curativa(R0), entre Enero 1998 y Febrero 2012. Se recogieron variables clínico-patológicas (edad, género, pT, pN, ASA, Lauren, localización), analíticas (recuento total de leucocitos, neutrófilos, linfocitos, monocitos y plaquetas, así como los ratios INL e ILM) y morbilidad, según grado de complejidad (Clavien-Dindo), tipo de complicación (infecciosa o no infecciosa) y número total de complicaciones. Estudio estadístico descriptivo. Estudio univariante; estudio multivariante mediante de factores pronósticos mediante regresión de Cox por pasos hacia adelante. Chi2 para el estudio de la relación entre índices altos de respuesta inflamatoria sistémica y número de complicaciones postoperatorias, tipo y gravedad de éstas (Clavien-Dindo). Estudio de supervivencia mediante el método Kaplan-Meier. Resultados: De una base de 209 pacientes con adenocarcinoma gástrico se incluyeron 147, que reunían todos los parámetros a estudio y que fueron intervenidos de forma consecutiva con intención curativa (R0). La mediana de neutrófilos fue: 4,2 (1,6-14,2) x10^9/L ; linfocitos: 1,8 (0,4-3,9) x10^9/L; monocitos: 0,5 (0,1-1,7) x10^9/L; INL: 2,4 (0,8-16,4) x10^9/L; ILM: 3,2 (0,7-10,5) x10^9/L. El estudio univariante mostró que el pT, el pN, el Lauren, el score Clavien-Dindo, el INL y el ILM se relacionaron con la supervivencia de forma significativa. Los pacientes con INL ≥2,4 presentaron mayor número de complicaciones infecciosas (p<0,001). No hubo correlación entre la gravedad de las complicaciones y la presencia de complicaciones infecciosas (p:0,08). En el estudio multivariante por pasos, se observó que el pN (p< 0,001), el score Clavien–Dindo (p< 0,001), el INL (HR= 1,10; IC95%: 1,01-1,19; p:0,03) y el número de monocitos (HR=3,04; IC95%: 1,35-6,84; p:0,009) se comportaron como factores pronóstico independientes. Mediana de seguimiento de la serie de 43,9 meses (1-204). Conclusión: El estado inflamatorio preoperatorio de los pacientes con cáncer gástrico, medido según el INL y el recuento de monocitos, actúa como factor pronóstico independiente, a pesar de la existencia de complicaciones postoperatorias y de su gravedad (Clavien-Dindo). Aquellos pacientes con mayor INL, tienen tendencia a presentar más complicaciones postoperatorias infecciosas.

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O-003 MANEJO QUIRÚRGICO DE UNA FAMILIA CON CÁNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITARIO CDH1 POSITIVO Sánchez Fuentes, Pedro Antonio; Vidaña Márquez, Elisabet; Jorge Cerrudo, Jaime; Ferrer Márquez, Manuel; Rubio Gil, Francisco; Blesa Sierra, Isabel; Reina Duarte, Ángel. Hospital Torrecárdenas, Almería, España.

Objetivos El cáncer gástrico difuso hereditario es un síndrome autosómico dominante, con un riesgo acumulativo de cáncer gástrico a los 80 años del 80% y en torno al 50% a la edad de 40-50 años. Adicionalmente, el riesgo de desarrollar cáncer de mama lobulillar oscila entre el 40-50%. Nuestro objetivo es presentar una familia con cáncer gástrico difuso hereditario portadores de la mutación germinal CDH1. Material y métodos Estudio descriptivo y prospectivo del manejo clínico de todos los miembros de una familia portadores de la mutación germinal CDH1 en nuestra provincia. Se han recogido variables epidemiológicas, de cribaje, perioperatorias y anatomopatológicas. Resultados Los familiares portadores de la mutación son 4, tres de ellos son hermanos (dos mujeres y un varón), su madre falleció a la edad de 33 años por cáncer gástrico. El 4º es hijo de una de las hermanas. Las edades en el momento de la cirugía varían de los 24 a 52 años. Dos de los 4 familiares habían sido tratados previamente por un cáncer, uno de ellos de leucemia linfoide y el otro de cáncer gástrico intramucoso 20 años antes, realizando gastrectomía subtotal. En uno de los familiares se objetiva en las biopsias endoscópicas, 1 foco de carcinoma intramucoso de células en anillo de sello y 2 de carcinoma “in situ”, en los 3 restantes no hay ningún hallazgo patológico. Se realiza gastrectomía total profiláctica y linfadenectomía D1 laparoscópica en todos ellos excepto en el caso con gastrectomía subtotal previa, que se completa la gastrectomía por laparotomía. Se reconstruye con anastomosis esofagoyeyunal en Y de Roux. No se objetivan complicaciones postoperatorias en ninguno de ellos, siendo alta entre el 6º y el 7º día tras la cirugía. En el familiar de mayor edad no se objetiva foco de carcinoma intramucoso (si carcinoma “in situ”), mientras que en los restantes se objetivan de 3 a 9 focos (pT1a), con predominancia en cuerpo y fundus. Discusión En la actualidad, no existe una prueba suficientemente eficaz para descartar malignidad en los portadores de la mutación germinal CDH1, y se desconoce el mecanismo de progresión del carcinoma intramucoso indolente al agresivo. El tratamiento de consenso es la gastrectomía total profiláctica, previa valoración psicológica, física y nutricional. El momento idóneo es controvertido, la tendencia es durante la tercera década de la vida, puesto que en la mayoría de los especímenes en dicho periodo ya muestran carcinoma intramucoso. El abordaje laparoscópico es seguro, cumple criterios oncológicos y mejora la recuperación física, por lo que ha de realizarse en centros con experiencia en cirugía esofagogástrica.

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O-004 LAPAROSCOPIA DE ESTADIFICACIÓN EN EL CÁNCER GÁSTRICO. Fernandez Galeano, Pablo; Montiel Casado, Maria Custodia; Moreno Ruiz, Javier; Rodriguez Cañete, Alberto; Fernandez Aguilar, Jose Luis; Gonzalez Cano, Javier; Santoyo Santoyo, Julio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. Objetivos. La laparoscopia exploradora esta cobrando cada vez mas importancia como herramienta diagnostica en la estadificación de las diferentes neoplasias digestivas. En lo que al cáncer gástrico se refiere, su potencial radica en la capacidad de detectar enfermedad peritoneal no evidenciada en pruebas de imágenes, con una sensibilidad mayor del 95% a costa de una muy baja morbimortalidad. Presentamos nuestra experiencia en el diagnostico y tratamiento de pacientes diagnosticados de cáncer gástrico en cuanto a las aplicaciones de la laparoscopía de estadificación y la modificación del tratamiento en base a sus resultados. Material y métodos Estudio descriptivo retrospectivo de 47 pacientes diagnosticados de cáncer gástrico en un Hospital de referencia en el periodo comprendido entre enero de 2016 y febrero de 2019. Resultados. La edad media de los pacientes fue de 69 años. De los 47 pacientes incluidos en el estudio, 35 fueron estadificados ecoendoscopicamente. Dentro de los pacientes no estadificados mediante esta prueba se realizó laparoscopia de estadificación unicamente en 1 caso, evidenciandose metástasis hepática e iniciandose posteriormente quimioterapia paliativa. En otro caso se encontraron lesiones hepaticas metastásicas durante una intervención con intención curativa, optando por la realización de una tecnica paliativa en el mismo acto quirúrgico. Entre los pacientes sometidos a ecoendoscopia, 18 tenían un estadio menor o igual a T2. Se realizó laparoscopia de estadificación en un caso (T1bN1). Permitió descartar la presencia implantes peritoneales, realizandose tratamiento mediante QMT neoadyuvante y cirugía con intención curativa. En otro caso se encontraron implantes peritoneales en la cirugía en un paciente que no se habia sometido a laparoscopia diagnostica. Por otro lado, 17 pacientes tenian un estadio mayor o igual a T3, realizandose laparoscopia de estadificación en 10 de ellos. Entre estos últimos, en 4 casos se descartó la presencia de implantes peritoneales y se llevó a cabo cirugía con intención curativa. En los restantes 6 casos se apreció enfermedad peritoneal o lesiones metastásicas que obligaron a desestimar cirugía con intención curativa, instaurandose tratamiento quimioterápico y realizandose en 2 casos una técnica paliativa en el mismo procedimiento quirúrgico. En los restantes 7 casos se realizó directamente cirugía directa debido a las condiciones clinicas de los pacientes. La estancia media hospitalaria tras la laparoscopia de estadificación fue de 2 días y ninguno de los pacientes desarrollo ninguna complicación en relación con la intervención. Discusión. La laparoscopia de estadificación continua sin estar implementada dentro de las guías clínicas del cáncer gástrico. En nuestra experiencia, permitió modificar el abordaje terapéutico en un alto porcentaje de pacientes a costa de una muy baja morbimortalidad, y por tanto, recomendamos su introducción en la práctica clínica.

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O-005 PSEUDOANAEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA: UNA RARA COMPLICACION POSTOPERATORIA TRAS GASTRECTOMÍA ONCOLÓGICA LAPAROSCÓPICA Aldeano Martin, Aurora; Casanova, Daniel; Ponsi, Enric; Arroyo, Nares; Amador, Sara; Aurazo, Orlando; Badia, Josep Maria. Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona, España.

INTRODUCCIÓN: Presentamos una complicación postoperatoria infrecuente tras gastrectomía oncológica laparoscópica, con revisión bibliográfica de la misma.

CASO CLÍNICO: Mujer de 63 años con adenocarcinoma tipo intestinal de antro gástrico, cT4aN+M0. Se indicó quimioterapia neoadyuvante tipo FLOT-4 y gastrectomía subtotal D2 con gastroyeyunostomía en Y-Roux, realizada por laparoscopia. Postoperatorio sin incidencias, con alta al séptimo día. Consulta urgente el 12º día postoperatorio por vómitos, distensión abdominal y febrícula. Se objetiva TA 105/81 mmHg, FC 81 lpm, SatO2 100% y temperatura axilar 38ºC. Analítica: destaca 24000 leucocitos/mm3 (93% neutrófilos, sin bandas), PCR 10,3 mg/dl y hemoglobina 9,4 g/dl. Radiografía de tórax normal. TC abdominal: cambios postquirúrgicos con signos de posible estenosis de anastomosis gastro-yeyunal. Trabeculación de grasa perigástrica y presencia de líquido denso adyacente a la anastomosis con imagen nodular hiperdensa de 17 mm que parece comunicar con pequeño vaso, sin poder identificar su origen. Se orienta como posible complicación de la anastomosis. Se inicia tratamiento con descompresión gástrica, antibiótico empírico y nutrición parenteral. Estabilidad hemodinámica y analítica. Nuevo TC a las 36 horas del primero: confirma estenosis de anastomosis gastro-yeyunal e informa de pseudoaneurisma de arteria esplénica de 13 mm y pequeña colección líquida adyacente a dicha lesión, sin signos sugestivos de dehiscencia de sutura. Presenta hematemesis franca, taquicardia y anemización (hemoglobina 7,4 mg/dl). Se transfunden concentrados de hematíes y se realiza fibrogastroscopia urgente: anastomosis permeable y visible en un 70% por presencia de coágulo adherido, sin sangrado activo. Tras estabilización hemodinámica de la paciente, se traslada para arteriografía urgente: pseudoaneurisma dependiente de la porción proximal de arteria esplénica segmentaria de polo inferior. Se realiza embolización selectiva de la arteria descrita con microcoils, comprobando exclusión correcta. Después del procedimiento, estabilidad hemodinámica y molestias en hipocondrio izquierdo. TC de control: confirma sospecha de infarto esplénico segmentario post-embolización, sin signos de sangrado activo y con mejoría de colección perianastomótica. Reinicia ingesta oral con mejoría analítica progresiva. Completa 10 días de Imipenem. Alta a domicilio el 32º día postoperatorio.

DISCUSION: La prevalencia de los pseudoaneurismas de arterias viscerales es baja (0,01-0,2%), siendo el más frecuente el de la arteria esplénica (60%). La causa más frecuente es inflamatoria (pancreatitis crónica: 68%). También se han descrito tras traumatismo y cirugía abdominal (gástrica, bariátrica, hepatobiliar, pancreática). La forma de presentación es inespecífica: dolor abdominal, signos de sangrado (anemia, más raramente hemorragia digestiva alta) o síntomas por compresión. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y confirmación por pruebas de imagen: angiografía, angio-TC o ecografía (sensibilidad diagnóstica: 100, 67 y 50%, respectivamente). Por su elevado riesgo de ruptura (76,3%), siempre deben tratarse. La elección del procedimiento debe considerar la arteria afectada, el estado del paciente, la urgencia de la intervención y el riesgo de isquemia post-intervención. Las técnicas quirúrgicas suelen ser complejas y con alto riesgo de morbilidad postoperatorias, especialmente en situación urgente. La radiología intervencionista ha demostrado ser efectiva y segura, aunque no exenta de complicaciones.

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O-006 MORBILIDAD Y MORTALIDAD TRAS GASTRECTOMÍA POR CÁNCER EN EL REGISTRO ESPAÑOL EURECCA DE CÁNCER ESOFAGOGÁSTRICO Dal Cero, Mariagiulia1; Garsot, Elisenda2; Luna, Alexis3; Sarriugarte, Aingeru4; Santamaria, Maite5; Yarnoz, Conchita6; Pera Román, Manuel1. 1Hospital del Mar, Barcelona, España; 2Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España; 3Corporació Sanitari Parc Tauli, Sabadell, España; 4Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, España; 5Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España; 6Complejo Universitario de Navarra, Pamplona, España. Objetivos El objetivo de este estudio de base poblacional es analizar la morbilidad y mortalidad postoperatorias después de gastrectomía por cáncer según las definiciones del Grupo de Consenso de la International Gastric Cancer Association (IGCA). Métodos Se identificaron todos los pacientes sometidos a gastrectomía con intención curativa por cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica tipo III entre enero 2014 y marzo 2018 a partir del Registro Español EURECCA de Cáncer Esofagogástrico. Se analizaron las complicaciones postoperatorias según las definiciones del consenso de la IGCA y su gravedad según la clasificación de Clavien-Dindo. También se analizaron las reintervenciones, estancia hospitalaria, reingresos a los 30 días y la mortalidad a los 30 y a los 90 días. Resultados Se incluyeron 1878 pacientes intervenidos en 28 hospitales (822 gastrectomías totales, 1056 subtotales/parciales). Después de la gastrectomía, 787 de 1878 pacientes (42%) presentaron al menos una complicación postoperatoria: 330 pacientes (18%) una complicación Clavien-Dindo ≥ III. Las complicaciones más frecuentes fueron hemorragia que requiere transfusión o reintervención (16%), fugas anastomóticas (10%) y abscesos intraabdominales (7%). Entre las fugas anastomóticas, 131 fueron fugas de anastomosis esofagoyeyunal (16% de las gastrectomías totales), 48 gastroyeyunal (5% de las gastrectomías subtotales/parciales con Roux/BII), 3 gastroduodenal (3% de las gastrectomías subtotales/parciales con BI) y 8 pie de asa (0,5% de las Y de Roux). Además, hubo 76 fugas de muñón duodenal (4%). Un 10% de los pacientes precisaron reintervención quirúrgica. La mediana de la estancia hospitalaria fue más larga en pacientes con complicaciones (16 [rango intercuartílico 10-27] vs 10 días [rango intercuartílico 7-15]). Un 10% de los pacientes reingresaron. La mortalidad a los 30 y 90 días fue del 3% y 6% respectivamente. Conclusiones El registro EURECCA, con el esfuerzo de los cirujanos que lo integran, permite conocer la realidad de la cirugía del cáncer gástrico en España y comparar los resultados con otros registros internacionales, así como identificar áreas de mejora en el futuro.

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O-007 “EL ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICO EMPIEZA EN QUIRÓFANO. ANTES Y DESPUÉS DE LA DISECCIÓN GANGLIONAR INTRAOPERATORIA” Clavell Font, Arantxa; Sentí Farrarons, Sara; Sánchez Haro, Edward; Viciano Martín, Marta; Garsot Savall, Elisenda. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España. Objetivo El objetivo de este estudio es evaluar si la linfadenectomía con disección individualizada de los diferentes grupos ganglionares realizada en quirófano por los cirujanos supone un aumento de los ganglios afectos y/ o resecados. Material y método Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de las gastrectomías totales y subtotales realizadas con intención curativa en nuestro centro entre Enero de 2008 y Diciembre de 2015. Es a partir de Julio de 2012 cuando iniciamos la disección ganglionar intraoperatoria. En estos siete años se intervinieron un total de 191 pacientes afectos de neoplasia gástrica ( la mayoría con anataomía patológica de adenocarcinoma adenocarcinoma). Se han excluido resecciones atípicas y cirugías derivativas paliativas. Resultados Se realizaron un total de 139 gastrectomías; 69 subtotals y 70 totales ( 4 de ellas precisaron esplenectomía + pancreatectomía distal). Se intervinieron 48 mujeres y 91 hombres. La media de edad fue de 70 años. Se realizó abordaje laparoscópico en 40 pacientes y abordaje con cirugía abierta en los 99 restantes. De las 70 gastrectomías totales se realizó linfadenectomía D1 en 20 casos (28,5%) y linfadenectomía D2 en los 50 restantes (71,42%). De las 69 gastrectomías subtotales se realizó una linfadenectomía D1 en 45 casos (65,2%) y una linfadenectomía D2 en los 24 restantes (34,78%). La media de ganglios disecados la totalidad de las piezas quirúrgicas fue de 25. La media de ganglios afectos fue de 9. SE realizó disección ganglionar intraoperatoria en 52 de los pacientes intervenidos (37,4), mientras que los 87 restantes (62,5%), anteriores a Julio de 2012, se remitieron a anatomía patológica sin separar grupos ganglionares. Se comparan ambos grupos mediante análisis estadístico con la “t student”. En los 52 pacientes a los que se les realiza disección ganglionar intraoperatoria se obtiene una media de 29 ganglios disecados mientras que en el grupo de los 87 pacientes sin disección intraoperatoria la media de ganglios disecados es de 20, resultando estadísticamente significativa con un una P<0.001. En los 52 pacientes con disección ganglionar intraoperatoria obtenemos una media de 9 ganglios afectos mientras que en los 87 pacientes sin disección intraoperatoria la media de ganglios afectos es de 4, resultado también estadídticamente significativo p<0.022. Conclusiones El envío a anatomía patológica de las piezas con la disección de los grupos ganglionares aumenta el número total de ganglios disecados así como el número de ganglios afectos, hecho que podría contribuir a tener un estadiaje más preciso.

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O-008 IMPLEMENTACIÓN DE LA CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA AVANZADA EN UNA UNDAD DE CIRUGIA ESOFAGOGASTRICA Miranda Murua, Coro; Yárnoz Irazabal, Mª Concepción; Chaveli Diaz, Carlos; Sanchez Acevo, Pablo; Fernandez-Velilla, Beatriz; Hernando, Ana; Mateo Retuerta, Janire. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España. Objetivo Estudio de implementación de cirugía mínimamente invasiva (CMI) y su seguridad en una Unidad de Cirugía Esofagogástrica. Material y métodos Estudio descriptivo de serie prospectiva y consecutiva de CMI entre 2011-2018.Variables de estudio: procedimientos CMI /año, tipo de intervención y estancia hospitalaria (EH) además de seguridad oncológico medida por número de ganglios resecados y márgenes de resección comparando CMI y cirugía abierta (CA) Resultados. Fueron intervenidos programados 1173 pacientes , el 65% por CMI. La implementación ha sido progresiva. Cirugía del hiato: el % CMI pasó del 34,04%(2011) al 84,62% (2018) con un descenso de la EH media de 3,8 a 2,9 días.La tasa de complicaciones postoperatorios fue de 2,1% (2011) hasta 0%(2018). Gastrectomía benigna: La gastrectomía parcial por patología benigna nos permitió la estandarización de la técnica quirúrgica con anastomosis intracorpórea. Fueron intervenidos 19 pacientes. En el año 2012 el 75 % de gastrectomía CMI fue por patología benigna, la EH pasó de 9 (2011) a 4,5 días (2018). 3 pacientes se complicaron, requiriendo 1 reintervención e ingreso en UCI. No ha habido exitus Gastrectomía oncológica (GO). La GO por CMI fue 4,8% (2011) y 92% (2018). La gastrectomía subtotal (GST) fue por CMI en 34,4% en 2013, 52,6% en 2014 y 100% en 2018.La EH media fue 8 días en 2012 y 6,3 en 2018. La gastrectomía total (GT) por CMI fue de 10% en 2014, 60% en 2015 y 100% en 2018.La EH media pasó 11 días en 2013 a 8,1 en 2018. La linfadenectomia D1 por CMI fue de 10% en 2012, 75% en 2013 y 100% en 2018. Linfadenectomía D2 laparoscópica fue de 13% en 2014, 55% en 2015 y 100% en 2018. Tasa de conversión a CA 1,6%. Comparamos los resultados de GO en CA con CMI.

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ABIERTO LAPAROSCOPICO

N 165 121

Mortalidad global 6 (3,5%) 2 (1,6%)

Mortalidad

GT 4 (5,3%) 2 (4%)

GST 3 (3,3%) 2 (2,8%)

Complicaciones

GT 25 (15,15%) 16 (13%)

GST 24 (14,5%) 17 (14,33%)

Dehiscencia

GT 4 (3,25%) 4 (8%)

GST 3 (3,3%) 3 (4,2%)

Linfadenectomía

D1 81 (49%) 54 (44,6%)

D2 82 (51%) 67 (55,3%)

%R0 136 (82,4%) 112 (92%)

Media N

D1 22,39±12,22 23,62±12,18

D2 33,86±13,23 42,29±14,69

Tabla3: Resultados de gastrectomía oncológica abierta y CMI Esofagectomía oncológica(EO): La EO fue primero CA ,después cirugía híbrida y desde 2016 MIE. Comparamos la EO CMI con la CA

ABIERTOS HIBRIDOS+MIE

N 25 47

Mortalidad global 2(8,3%) 1(2,12%)

Morbilidad global 7(29,16%) 18(38%)

Morbilidad quirúrgica

Dehiscencias >IIIA 4(16%) 3(6,3%)

Tto conservador 2(8%) 4(1,36%)

Morbilidad respiratoria

primaria 1(4,1%) 7(14,89%)

secundaria 3(12%) 4((8,5%)

Ingreso UCI 2(8%) 7(14,89%)

Media ganglios 19,12±9,93 22,23±13

R0 20(80%) 44(93%)

Tabla 4: Resultados cirugía oncológica esofágica abierta y CMI Conclusiones La CMI dentro de nuestra Unidad : - Se ha convertido en el acceso más habitual y de elección. - Es uno de los factores que ha favorecido la disminución de EH. -No presenta diferencias en morbimortalidad postoperatoria comparada con CA. -No ha tenido impacto en la seguridad oncológica comparada con CA.

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O-009 PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO ESTADIO IV; HISTORIA Y RESULTADOS DE NUESTRA SERIE Mateo Retuerta, Janire; Yárnoz Irazabal, Maria Concepción; Miranda Murua, Maria Del Coro; Chaveli Diaz, Carlos; Hernando Sanz, Ana; Alduntzin Etxetxikia, Olatz; Pelegrin Esteban, Irene. Hospital de Navarra, Pamplona, España. Objetivos El cáncer gástrico avanzado o estadio IV sigue siendo una patología de mal pronóstico y baja supervivencia a pesar de los avances en tratamientos quimioterápicos. El objetivo de este estudio es definir la historia natural de esta cohorte de pacientes en nuestra serie y averiguar los cambios en la supervivencia tras tratamiento quimioterápico y/o quirúrgico. Material y métodos Mediante un estudio retrospectivo observacional sobre una base de datos prospectiva se han evaluado pacientes afectos de cáncer gástrico estadio IV por afectación peritoneal a los que se les ha realizado una laparoscopia de estadificación. Se han medido variables clínico-patológicas como la presencia de líquido libre, la afectación peritoneal o hepática, la localización del tumor, la afectación serosa, la infiltración local y la evidencia de adenopatías patológicas. También se han evaluado variables relativas al tratamiento recibido, quimioterapia exclusiva o asociada a cirugía y los motivos de la misma, así como la supervivencia específica de la enfermedad. Resultados Con una base de datos comprendida desde el año 2011 hasta el 2018, se han analizado un total de 226 pacientes afectos de cáncer gástrico localmente avanzado a los que se realizó laparoscopia exploradora, de los cuales 25 pacientes presentaban hallazgos de enfermedad diseminada por presencia de células malignas en biopsia peritoneal (11,1%). La media de edad fue de 62,4 años (mediana 63,5), 19 hombres (76%) y 6 mujeres (24%). De los 25 pacientes con enfermedad diseminada, 16 presentaban líquido libre (64%) y 3 afectación hepática (12%). 8 pacientes obtuvieron un resultado de citología positiva para células malignas (32%) y 17 negativa (68%). La localización del tumor más frecuente fue el cuerpo gástrico en 12 pacientes (48%), 10 en antro (40%) y 3 en región subcardial (12%). 24 pacientes presentaban afectación serosa (96%) y 12 signos de infiltración local (48%); 6 de omento mayor (24%), 4 al borde pancreático (16%) y 2 al diagrafma (8%). En 23 casos se objetivaron adenopatías patológicas (92%). Con respecto al tratamiento recibido, 24 pacientes (96%) recibieron tratamiento quimioterápico (una exclusión por edad y comorbilidad); 17 recibieron quimioterapia exclusiva (68%) y 7 quimioterapia y cirugía (28%). De los pacientes sometidos a cirugía, 3 fueron debidos a clínica obstructiva o hemorrágica (12%), 2 por regresión de enfermedad peritoneal en segunda laparoscopia y 2 por decisión propia. La media de supervivencia específica de la enfermedad para toda la cohorte fue de 8,88 meses (mediana de 12 meses) y de 5 meses para el grupo con citología peritoneal positiva (mediana 8,83). Discusión Los pacientes con cáncer gástrico en estadio IV muestran una baja supervivencia en nuestra serie a pesar de tratamiento quimioterápico. La cirugía resectiva no mejora estos resultados, recurriendo a ella en un 43% de los casos de forma paliativa por motivos sintomáticos. Gracias a trabajos con muestras mayores, sabemos que la negativización del lavado peritoneal tras quimioterapia en pacientes con adecuado estado funcional está asociado a una mejoría significativa en la supervivencia y el pronóstico de los pacientes.

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O-010 COMBINED ANTEROGRADE - RETROGRADE ENDOSCOPIC SURGERY (CARES): INITIAL EXPERIENCE, RESULTS AND PITFALLS Senra, Fátima; Al-Musawi, Jasim; Doran, Sophie; Navaratne, Lalin; Tatla, Taran; Isla, Alberto. St. Mark's Hospital, Londres, Reino Unido. Background Combined Anterograde-Retrograde Endoscopic Surgery (CARES) is as an alternative for recanalization of oesophageal obstruction in patients with a gastrostomy in whom previous treatments have failed. We present our initial experience with the technique, preliminary results and pitfalls. Methods Since 2014 we performed 5 CARES procedures in 4 patients. In three patients the indication was post-chemoradiotherapy pharyngoesophageal stricture (PES) for head and neck cancer that presented with dysphagia (n=2) and aphagia (n=1), and in one patient removal of an oesophageal stent that presented overgrowth and presented with aphagia (table 1). The procedures were performed under general anaesthesia and with endotracheal intubation by an experienced team that included an upper GI surgeon and a head and neck surgeon. A gastroscope was introduced by the PEG orifice and a laryngoscope was placed to get a retrograde view of the PES. Results Recanalization of the oesophagus was performed creating a tunnel with CO2 laser using an anterograde (n=2) or retrograde (n=1) pathway with the help of guidewires and bidirectional visualization with further ballooning in three patients. One patient presented a relapse of the stricture in one year, requiring a second CARES procedure; other currently maintains the oesophageal patency after 5 years post-procedure and is able to eat but presents gastroesophageal reflux; and other died of bronchoaspiration during the post-operative period after a successful recanalization after 10 years of aphagia. For the mobilization and withdrawal of the stent bidirectional OGD and guidewires were used. The patient required further placement of stents for restenosis of the oesophageal stricture. Discussion Pharyngoesophageal stenosis is common in patients who receive chemoradiotherapy for laryngeal and hypopharyngeal cancers (7-37%). These patients develop dysphagia and odynophagia as the radiation field can include the cervical oesophagus. The management of these strictures can be challenging. Due to suboptimal visualization, the use of anterograde dilation techniques can be hazardous (high risk of perforation). Rendezvous approaches in patients with a gastrostomy have been previously described for the dilation of oesophageal strictures. The advantages of stenosis recanalization with CO2 laser are that it can be monitored from above, reducing the risk of perforation; and by using a guide-wire the creation of a false passage can be avoided. The passage can be further dilated using endoscopic dilation balloons. Injection of triamcinolone in the stricture can reduce the risk of restenosis. Intraoperative navigation can be helpful in the future for improving the tracking of the stricture.

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The aims of this technique are achieving long-term oesophageal patency and swallowing. Moreover, it can be useful in the removal of oesophageal stents. In our initial experience, long-term oesophageal patency and swallowing of solid food was achieved in one patient, one patient presented with restenosis that required further intervention and one patient died of bronchoaspiration during the postoperative period due to early extubation. Even though the technique has shown being useful in maintaining oesophageal patency, long-term swallowing was not achieved in all patients. We still have to further assess the usefulness of the technique, and balance the outcomes and its possible complications.

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O-011 PROBLEMAS DE VACIAMIENTO DE LA PLASTIA GÁSTRICA POST ESOFAGUECTOMÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA Hernando Sanz, Ana; Chaveli Diaz, Carlos; Fernandez-Velilla San Jose, Beatriz; Recreo Baquedano, Ana; Mateo Retuerta, Janire; Yarnoz Irazabal, Concepción; Miranda Murua, Coro. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.

Objetivo Con la llegada de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) en el tratamiento del cáncer de esófago, han surgido complicaciones que antes era raro que ocurrieran, hablamos de la torsión o twist de la plastia gástrica y de la plastia redundante. Dichas complicaciones tienen una incidencia del 15 – 30% y plantean un desafío a la hora de decidir su manejo quirúrgico debido a la ausencia de unas directrices establecidas. El objetivo que persigue nuestro estudio es evaluar la incidencia de esta complicación y su tratamiento.

Material y método Se trata de un estudio observacional de un registro de pacientes prospectivo que incluye pacientes intervenidos de cáncer de esófago mediante CMI o cirugía híbrida desde enero 2015 hasta diciembre 2018. Las variables analizadas fueron: tipo de técnica quirúrgica realizada, la presencia de mal vaciamiento de la plastia, su causa, la sintomatología asociada y el tiempo de aparición, y la resolución o no de la complicación en función del abordaje quirúrgico, en uno o dos campos.

Resultados Hemos registrado un total de 39 pacientes intervenidos de cáncer de esófago, de los cuales un 12,8% (5 pacientes) han presentado obstrucción de la plastia gástrica. Los síntomas más comunes fueron la disfagia, plenitud precoz y el dolor referido a la espalda. En todos los casos, dicha clínica apareció antes de cumplir los 30 días postoperatorios. Los mecanismos de obstrucción de la plastia gástrica en nuestro estudio fueron: plastia redundante (un caso), twist incompleto (dos casos), y twist incompleto de la plastia junto con redundancia de la misma (dos casos).

Conclusión El tratamiento del retraso del vaciamiento de la plastia secundario a twist o redundancia de la misma no tiene en la actualidad una estrategia quirúrgica definida. Nuestro estudio, debido al escaso tamaño muestral no permite obtener conclusiones; sin embargo, parece recomendable optar por un manejo quirúrgico en dos campos. En aquellos grupos con experiencia, el acceso mínimamente invasivo puede realizarse de manera satisfactoria.

CAUSA 1ª REINTERVENCIÓN CMI CAMPOS

RESULTADO 2ª REINTERVENCIÓN CMI CAMPOS

RESULTADO

PLASTIA REDUNDANTE

SI T + A FAVORABLE - - -

TWIST SI T FAVORABLE - - -

TWIST SI A DESFAVORABLE NO T + A DESFAVORABLE*

TWIST + PLASTIA REDUNDANTE

SI A DESFAVORABLE SI T + A FAVORABLE

TWIST + PLASTIA REDUNDANTE

SI A DESFAVORABLE HÍBRIDO T + A FAVORABLE

T: Tóracico; A: Abdominal * Exitus por progresión de la enfermedad

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O-012 HERNIA DIAFRAGMÁTICA COMO COMPLICACIÓN DE LA ESOFAGUECTOMÍA EN BLOQUE. NUESTRA EXPERIENCIA Argüelles, Brenda G.; Mingol Navarro, Fernando; Menéndez Jiménez De Zadava Lisson, Miriam; Vaqué Urbaneja, Javier; Bruna Esteban, Marcos; García-Granero Ximénez, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. Objetivo: El objetivo de este trabajo es describir la incidencia de hernias diafragmáticas tras esofaguectomía en bloque en una Unidad de Cirugía Esofagogástrica de referencia y los resultados tras su reparación. Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de todas las esofaguectomías en bloque realizadas en nuestro centro entre enero de 2012 y diciembre de 2018, incluyendo un análisis descriptivo de todos los pacientes que desarrollaron una hernia diafragmática, factores demográficos, tipo de intervención realizada, anatomía patológica, síntomas y signos que llevaron al diagnóstico de la hernia y tratamiento de la misma o si requirieron cirugía urgente. Se ha realizado además revisión de la literatura. Resultados: En este período de tiempo se han realizado en nuestro centro 143 esofaguectomías en bloque por neoplasia de esófago, de los cuales, 9 pacientes (6,3%) desarrollaron una hernia diafragmática complicada durante el postoperatorio. En 4 de las esofaguectomías el acceso fue por laparoscopia y en 5 mediante laparotomía. La aparición de la hernia diafragmática fue tardía con una media de 12 meses (rango 2 a 28 meses). En 7 de los casos la intervención se realizó de manera urgente por cuadro de oclusión intestinal y en 2 de ellos, de manera programada. En 2 casos la reintervención se realizó mediante abordaje laparoscópico y en 7 por laparotomía media. En todos los casos se realizó reducción del contenido herniado y cierre primario del defecto diafragmático. En un caso se colocó malla biológica cubriendo el defecto. El contenido de la hernia fue de intestino delgado y en 6 casos asociaba la herniación del colon transverso. Todos han realizado seguimiento en nuestras consultas. Sólo se ha diagnosticado recidiva en un caso, evidenciado por TC, siendo el que presentaba el mayor defecto herniario de la serie y en el que se colocó malla. Hasta la fecha no se ha reintervenido a ningún paciente, el paciente que ha recidivado se encuentra asintomático y pendiente de cirugía. La mortalidad fue del 0%. Discusión: La esofaguectomía en bloque es una cirugía radical en la neoplasia de esófago que está asociada a una mayor supervivencia pero también a una mayor morbilidad. La presentación de una hernia diafragmática es una complicación potencialmente grave tras esta cirugía al resecarse los pilares del diafragma. Su aparición puede causar complicaciones pulmonares y cuadros de oclusión intestinal con o sin perforación asociada a nivel torácico. Muchos estudios han descrito su incidencia tras cirugía abierta o con abordaje mini-invasivo. Conclusiones: La aparición de una hernia diafragmática es una complicación a medio-largo plazo de la esofaguectomía en bloque. Su incidencia en nuestra serie es comparable a la publicada en la literatura. Su diagnóstico obliga a la reparación de la misma para evitar complicaciones potencialmente graves.

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O-013 ANASTOMÓSIS INTRATORÁCICA EN ESOFAGUECTOMÍA IVOR-LEWIS: DESCRIPCIÓN TÉCNICA Y RESULTADOS Menéndez Jiménez De Zadava Lissón, Miriam; Mingol Navarro, Fernando; Vaqué Urbaneja, Javier; Bruna, Marcos; Hurtado Pardo, Luis; Argüelles, Brenda; Álvarez Sarrado, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. OBJETIVO: Descripción de la técnica de anastomosis intratorácica en esofaguectomía Ivor-Lewis en decúbito prono con abordaje mínimamente invasivo (MIE) mediante bolsa de tabaco manual y anastomosis con endograpadora circular y sus resultados. METODOS: Análisis descriptivo retrospectivo de la técnica de anastomosis intratorácica en prono de los casos realizados en nuestro hospital mediante abordaje toracoscópico y laparoscópico en esofaguectomía Ivor-Lewis entre Abril de 2017 y Diciembre de 2018. RESULTADOS: La edad media de los pacientes era de 59,64 años (44-75 años). En los 17 analizados (16 adenocarcinomas de 1/3 inferior o unión gastro-esofágica y 1 estenosis benigna post-RT) 11 se realizaron con anastomosis mecánica CEA 25, 2 con CEA 28 y 2 con Orvyl CEA 25. No se presentó ninguna fuga durante el postoperatorio, realizando en 16 un TEGD al 4-5º DPO. A 3 pacientes se les realizó yeyunostomía de alimentación. En el postoperatorio 2 pacientes presentaron SDRA, 2 neumonía, 2 derrame pleural y 1 debut de FA. En el seguimiento realizado hasta Marzo de 2019 1 paciente ha presentado estenosis de la anastomosis que se ha tratado mediante dilatación endoscópica. DISCUSIÓN: La esofaguectomía en prono ha supuesto un gran avance en la cirugía del esófago en cuanto a visión del cirujano, ergonomía, facilidad de disección, ventilación del paciente etc. Pero ha supuesto un gran reto a la hora de realizar una anastomosis intratorácica con seguridad y reproducible; en la literatura existen un gran numero de técnicas descritas con resultados dispares. Comparado con otras variaciones técnicas, incluso con otro tipo de anastomosis, la anastomosis mecánica circular, realizando la bolsa de tabaco alrededor del cabezal mediante sutura manual y reforzando esta mediante Endoloop es una técnica segura y reproducible con una tasa de fuga del 0% y de estenosis del 5,88%. Según la bibliografía, la tasa de fuga anastomótica en el abordaje toracoscópico ronda entre un 0-20% y la de estenosis anastomotica 0-27,5%, sin encontrar diferencias significativas entre los diferentes tipos de anastomosis. Ha quedado demostrado en numerosas series que el abordaje toracoscópico es oncológicamente igual o mejor que el abordaje mediante toracotomía ya que permite una mejor disección con resección de un mayor numero de ganglios y que aporta beneficios como menor dolor postoperatorio, mejor ventilación del paciente, mejor ergonomía para el cirujano y mejor visión del campo operatorio. No obstante, creemos que esta nueva vía de abordaje no debe cambiar la técnica habitual de realizar la anastomosis ni la indicación del la esofaguectomía Ivor-Lewis. Son necesarios estudios randomizados con mayor número de casos para determinar que técnica de anastomosis es más segura y reproducible en cirugía MIE del cáncer de esófago.

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O-014 ÉXITOS Y FRACASOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS PERFORACIONES ESOFÁGICAS Sanz Navarro, Sandra; Michi Campos, José Luis; Moreno Gijón, María; Rodicio Miravalles, José Luis; Amoza Pais, Sonia; Turienzo Santos, Estrella; Sanz Álvarez, Lourdes. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España. OBJETIVOS Evaluar los resultados del tratamiento conservador inicial de las perforaciones esofágicas no tumorales buscando factores predictores de mala evolución y fracaso terapéutico. MATERIAL Y MÉTODOS Revisión de 118 pacientes con perforaciones esofágicas atendidos consecutivamente durante los últimos 30 años, con edad media de 63,4 años (DS ± 16.7). En 76 casos se instauró tratamiento conservador. En 8 pacientes de edad avanzada y gran deterioro clínico se optó por un tratamiento sintomático. La localización de la perforación fue: cervical 22 , torácica 40 y abdominal 14 . La etiología fue: espontánea 22, cuerpo extraño 36, iatrogenia 18 y entre éstas 15 fueron de origen endoscópico y 3 quirúrgicas. El tratamiento conservador se seleccionó siguiendo los criterios de Cameron y consistió en dieta absoluta, antibioterapia de amplio espectro y soporte nutricional intravenoso. En 11 casos se realizó algún tipo tratamiento endoscópico inicial : prótesis 6, clips 5. RESULTADOS La evolución fue favorable en 64 casos, dados de alta tras una media de 17,09 (DS ± 14.41)días de ingreso. 4 pacientes tuvieron que ser intervenidos por mala evolución (sepsis, mediastinitis, TC de control mostrando perforación libre…). En tres de estos casos se realizó abordaje mediante toracotomía izquierda y en el cuarto acceso combinado toractomía y cervicotomía. Después de la intervención evolucionaron de forma favorable. El único factor predictivo del fracaso del tratamiento conservador fue la etiología espontánea de la perforación (p=0,01). Ni la edad, los antecedentes, el retraso diagnóstico o la localización de la perforación tuvieron influencia en su evolución tras la selección del tratamiento conservador. DISCUSIÓN La selección adecuada de los pacientes candidatos a tratamiento conservador según los criterios de Cameron tiene buenos resultados aunque determinadas características de los pacientes y de las perforaciones deben inclinarnos de entrada por un manejo agresivo, especialmente en presencia de un síndrome de Boerhaave.

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O-015 USO DE SONDA NASOGÁSTRICA EN PACIENTES SOMETIDOS A ESOFAGUECTOMÍA: UN GESTO INNECESARIO Menéndez Jiménez De Zadava Lissón, Miriam; Bruna, Marcos; Mingol, Fernando; Vaqué, Javier; Alvarez, Eduardo; Hurtado Pardo, Luis; García-Granero Ximénez, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. OBJETIVO: Evaluar los resultados de complicaciones y estancia hospitalaria obtenidos en paciente sometidos a esofaguectomía en los que no se colocó sonda descompresiva durante el postoperatorio. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo y descriptivo de los casos intervenidos de esofaguectomía en nuestro centro desde marzo de 2015 hasta abril de 2018 en los que no se colocó sonda descompresiva en la plastia durante el postoperatorio. Evaluamos variables epidemiológicas, morbimortalidad postquirúrgica, incluyendo náuseas, vómitos o problemas de vaciamiento de la plastia (evaluado mediante estudio radiológico con contraste), necesidad de colocación de la sonda descompresiva y estancia hospitalaria. RESULTADOS: Se incluyeron un total de 41 pacientes con una edad media de 61,1 años y siendo el 82,9% varones. El 43,9% eran hipertensos, el 63,4% fumadores y el 13,1% de ellos diabéticos. El 78% de los pacientes habían recibido neoadyuvancia con quimioterapia y/o radioterapia previamente a la cirugía. La técnica quirúrgica empleada fue la esofaguectomía de MacKweon en 23 pacientes (56,1%) e Ivor-Lewis en 18 (43,9%). En el 85,4% de los casos se empleó un abordaje toracoscópico y en el 48,8% la vía laparoscópica en el tiempo abdominal. Para la reconstrucción se empleó una gastroplastia en 36 (87,8%) y una coloplastia en 5 de ellos (12,2%), realizando en un 53% la anastomosis manual y en un 47% mecánica con grapadora circular. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 14,6 días. 5 pacientes (12,2%) presentaron náuseas y/o vómitos durante el postoperatorio y 1 (2,4%) presentó un íleo postoperatorio prolongado, aunque ninguno de ellos precisó la colocación de una sonda descompresiva. En 9 pacientes (21,9%) se evidenció un retraso en el vaciamiento de la plastia durante la realización del estudio radiológico con contraste realizado en los primeros días del postoperatorio. Hubo 3 pacientes (7,3 %) que presentaron dehiscencia de la anastomosis, todas a nivel cervical. La mortalidad en los primeros 30 días fue del 4,9% (2 pacientes), debido a un síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) y a un fallo multiorgánico secundario a necrosis de la coloplastia.

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O-016 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL DIVERTÍCULO DE ZENKER Calderon Garcia, Angel Jose; Esain Urricelqui, Andrea; Erdozain Larrañaga, Ines; Diaz Roca, Ana Belén; Bravo Rodriguez, Maria Teresa; Gutierrez Mendizabal, Paul; Alvarez Fraga, Cristina. Hospital Unversitario Basurto, Bilbao, España. OBJETIVO Valorar resultados del tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker. MATERIAL Y MÉTODOS Desde Junio de 2017 hasta Marzo de 2019, en el Hospital Universitario de Basurto hemos realizado tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker a 13 pacientes. Se trata de 3 mujeres y 10 varones, de entre 61 y 86 años. Todos ellos habían consultado por sintomatología asociada a esta patología con deseo de ser resuelta . Se les ofreció tratamiento quirúrgico o endoscópico optando por este último. El procedimiento se llevó a cabo en la Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital bajo intubación orotraqueal con control por anestesista. La técnica comienza con el posicionamiento del diverticuloscopio , tubo plástico con dos lenguetas asimétricas en uno de sus extremos , sobre el tabique del divertículo en posición media para su posterior corte con disector endoscópico específico tipo tijera (SB knife Jr. o Cluth Cutter). Se finaliza colocando dos-tres grapas sobre lecho para acercar bordes. RESULTADOS No se observaron complicaciones graves postprocedimiento inmediato ni tardío. 5 de los 13 pacientes presentaron molestias cervicales en el periodo inmediato con mejoría posterior. Se le indica ingesta en purés unos días para posteriormente incrementar la textura de los alimentos . En el seguimiento a largo plazo, la totalidad de los pacientes presentaron clara mejoría de la sintomatología por la que habían consultado (disfagia, tos, regurgitación) y ninguno de ellos ha requerido reintervención. DISCUSIÓN El divertículo de Zenker es un falso divertículo formado por mucosa y submucosa que emerge de la porción posterior del músculo constrictor faríngeo. El tratamiento tradicional consiste en la miotomía quirúrgica del músculo cricofaríngeo asociado a diverticulectomía . El tratamiento endoscópico del divertículo de Zenker tiene ya dos décadas de histora . Es un procedimiento rápido , técnicamente sencillo, fácil de reproducir y de gran eficacia clínica . Puede ser , sin ninguna duda , la técnica de elección para el tratamiento de los pacientes sintomáticos que padecen esta patología.

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O-017 PUESTA EN MARCHA DE UNA UNIDAD DE DIAGNÓSTICO FUNCIONAL ESOFAGOGÁSTRICO MEDIANTE ESTUDIOS DE PHMETRIA, Y MANOMETRIA ESOFÁGICA DE ALTA RESOLUCION CON IMPEDANCIA. Cayon Marco, Roberto; Zapata Syro, Camilo; Conde Someso, Silvia; Supelano Eslait, Guillermo; Zarate Gomez, Jorge; Fernandez Luengas, David; Merello Godino, Jesús. Hospital Quirón Madrid, Pozuelo de Alarcón, España. OBJETIVOS La evaluación de la experiencia, a través del análisis de costes y beneficios, de la factibilidad y el rendimiento asistencial de la realización de estudios diagnósticos esofagogástricos mediante manometría esofágica de alta resolución (HRME), y pHmetría esofágica con impedancia (IPHM), en un servicio de cirugía. MÉTODO Desde abril de 2017 iniciamos un proceso de formación acreditada internacionalmente en HREM y IPHM incluyendo varias estancias formativas, una de ellas en Diversatek University, Denver (USA), con un curso teórico práctico acreditativo de 40 horas. Adquirimos dos equipos de HRME e IPHM con software para estudios de Phmetría con impedancia, y dos sondas HR para manometría esofágica. RESULTADOS En agosto de 2017 comenzó la actividad clínico-diagnóstica, desarrollándose un programa de 6 sesiones semanales de exploraciones para tres cirujanos, con un total de 24 horas semanales. Habilitamos una unidad de diagnóstico funcional esofagogástrico en el área de consulta, e incluimos una auxiliar para gestión de agendas y asistencia en manejo del material. Entre agosto 2017 y marzo de 2019, se realizaron 502 HRME, y 516 IPHM (69% normales, 31% con impedancia). Se informaron 2,9% casos de trastornos motores esofágicos primarios, de los cuales 1,6%, fueron de tipo acalásico, y 0,9%, de tipo hiperpresivo no acalásico. Hubo 3,9% casos de trastornos motores esofágicos de tipo secundario. El 73,8% de los estudios detectaron alguna manifestación motora o de impedancia, típica de enfermedad por reflujo gastroesofágico. El 15,8% de los estudios, resultaron normales. La Phmetría ratificó o descartó el diagnóstico de enfermedad por reflujo en el 98,7% de los estudios manométricos. Actualmente el 82,3% de los estudios realizados son solicitados por servicios externos, y la actividad genera recursos para financiar la dedicación del tiempo total empleado. El programa se asumió, con ajustes en el área de consulta, y sin disminución de la actividad clínico-quirúrgica. En la práctica quirúrgica esofagogástrica, se perciben mejoras en agilidad diagnóstica, enfoque terapéutico, y calidad percibida de los cirujanos, sobre todo en la cirugía del reflujo gastroesofágico y de los trastornos motores primarios. CONCLUSIONES La realización de HRME y IPHM constituye una actividad diagnóstica de alta tecnología que puede asumirse en un servicio de cirugía. Supone costes en esfuerzo formativo, económicos, organizativos y asistenciales, pero aporta un alto grado de calidad en la práctica quirúrgica esofagogástrica, y es capaz de producir un retorno completo de los costes, en productividad y calidad cuantificables. El cirujano esofagogástrico debiera considerar en el futuro la asunción de la actividad diagnóstica en la patología relacionada con la motilidad esofagogástrica y el reflujo gastroesofágico.

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O-018 RESULTADOS TRAS REPARACIÓN DE HERNIA DE HIATO GIGANTE CON MALLA REABSORBIBLE. EXPERIENCIA DE NUESTRO CENTRO Díaz López, Carmen; Savoie Hontoria, Maria; Concepción Martín, Vanessa; Sánchez González, Juan Manuel; Gianchandani Moorjani, Rajesh; Moneva Arce, Modesto Enrique; Barrera Gómez, Manuel Angel. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. OBJETIVO Presentar los resultados de la experiencia en nuestro centro tras 6 años utilizando malla reabsorbible de PGA y TMC, así como los resultados sobre la calidad de vida de los pacientes tras años de seguimiento. MATERIAL Y MÉTODO Se analizó la serie de 39 casos de paciente intervenidos en la Unidad de Cirugía Esofago-gástrica del HUNSC durante los años 2013- 2018. La distribución por sexos fue 9 hombres frente a 30 mujeres. La edad media de 66 años y el IMC medio de 28’6. El tipo de Hernia de Hiato más prevalente es el tipo III en un 71% de los casos mientras que el 29% fue tipo IV. Tamaño medio de la separación entre pilares (medido por TAC preoperatorio) es de 57 mm. En todos los casos la cirugía fue vía laparoscópica y se realizaron 24 funduplicaturas de Nissen, 11 Toupet, 3 Dor y 1 By-pass gastroyeyunal. Sólo se registró 1 complicación PO grado 3B según la Clasificación de Clavien Dindo. RESULTADOS Se realizó encuesta telefónica a 36 pacientes de los 39. Dos de los no encuestados han fallecido en el tiempo de seguimiento por otras causas y una paciente no se localizó. El 86% de los pacientes se mostraron satisfechos con los resultados a largo plazo. El Score medio según el cuestionario GERD- HRQL fue de 5’6, siendo el síntoma más prevalente la sensación de plenitud. CONCLUSIÓN La gran cantidad de complicaciones descritas con la utilización de mallas irreabsorbibles colocadas en contacto con el esófago y grandes vasos, con tasas de morbimortalidad no desdeñables y la alta tasa de recidiva tras cierre primario mediante rafia hace que la reparación hiatal en casos de grandes defectos herniarios siga siendo un reto para el cirujano. Podemos afirmar que la reparación de grandes defectos hiatales con malla reabsorbible de PGA y TMC es un procedimiento seguro, que no conlleva tasas de complicaciones post-operatorias significativas, siendo además los resultados en cuanto a reaparición de síntomas a largo plazo satisfactorios.

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O-019 MANEJO QUIRÚRGICO DE HERNIA HIATAL: NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS. Torres Alfonso, José Ramón; Posada González, María; Salcedo Cabañas, Gabriel; Sánchez Argüeso, Arsenio; Marín Campos, Cristina; Vorwald, Peter. Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España. Objetivos La cirugía funcional esofagogástrica, y específicamente la relacionada con Hernia Hiatal (HH), representa un área de conocimiento de alto nivel de exigencia técnico y diagnóstico. El objetivo del estudio es analizar los datos relacionados con el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de esta patología, así como los resultados obtenidos. Material y Métodos Se ha realizado un análisis retrospectivo de todos los pacientes intervenidos de HH en nuestro centro entre los años 2014 y 2018. Se analizaron variables demográficas, técnicas diagnósticas, técnica quirúrgica y resultados funcionales tras la intervención. Resultados Se intervinieron 76 pacientes, 76% de ellos mujeres, con una edad media de 72,6±11,4 años. Los síntomas más frecuentes fueron pirosis y regurgitación (30%), disnea (15%), episodios de volvulación (9%) y epigastralgia (9%). A todos los pacientes se les realizó endoscopia digestiva alta, al 77% tránsito esofagogastroduodenal (EGD) y al 75% tomografía computerizada. El diagnóstico se completó en el 83% de los pacientes con una pH-metría de 24 horas y en el 80% con una manometría de alta resolución. Ambas pruebas se realizaron generalmente en pacientes con síntomas atribuibles a reflujo gastroesofágico (ERGE), y se desestimaron únicamente en pacientes muy ancianos sin clínica de reflujo o en aquellos pacientes que no las toleraron. Se identificó reflujo ácido patológico en el 36% del total de la muestra a estudio, así como trastorno motor esofágico moderado o severo en un 9%. Durante la exploración quirúrgica, 15 casos (20%) se catalogaron como hernia tipo I, 1 caso como hernia tipo II (1,5%), 49 casos como hernia tipo III (65%) y 10 casos como hernia tipo IV (13,5%). La técnica quirúrgica estándar consistió en reducción de contenido herniario mediante abordaje por fuera del saco. Para el tratamiento del hiato esofágico, la técnica más empleada fue cierre de pilares mediante puntos sueltos no reabsorbibles apoyados en malla de polipropileno (65%), seguida del cierre con puntos sueltos no reabsorbibles (31%). Únicamente se colocó una malla en el hiato en dos casos (2.6%). Técnicas auxiliares como incisión de relajación y apertura pleural se utilizaron en menos de un 3% de los casos. Se asoció funduplicatura parcial tipo Toupet en un 72% de los casos y fundufrenopexia en un 28% de los casos. En el 100%, el abordaje de entrada fue laparoscópico con una tasa de conversión a cirugía abierta del 2,6%. La tasa de complicaciones Clavien Dindo >IIIa fue del 1,3%, con una estancia media de 4,5 días. La media de seguimiento fue de 15,8 meses, realizándose sistemáticamente EGD de control postoperatorio. El grado de satisfacción fue alto o muy alto, con un 85% de pacientes asintomáticos. La tasa de recidiva herniaria fue del 4%. Discusión y conclusiones El abordaje laparoscópico de HH resulta seguro y eficaz para controlar la sintomatología. La disección por fuera del saco y el cierre de pilares con puntos apoyados en malla ofrecen buenos resultados anatómicos, buen control de síntomas y escasa tasa de recidiva herniaria con bajo porcentaje de complicaciones.

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O-020 REVISIÓN DEL FRACASO DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO EN LA HISTORIA DE NUESTRO CENTRO Iturbe González, Mar; Miliani Molina, Carlos; Naranjo Checa, Carolina; Cruzado Ronda, Diego; Antolín Sánchez, Victoria; De Vega Irañeta, Marta; Pereira Pérez, Fernando. Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, España. OBJETIVOS El objetivo de esta comunicación es revisar los pacientes intervenidos de cirugía antirreflujo en nuestro centro tras quince años de actividad, centrándonos en las técnicas quirúrgicas llevadas a cabo, la experiencia del cirujano y el fracaso del tratamiento que ha precisado reintervención. La enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene importancia por su elevada prevalencia en la población. En la actualidad el tratamiento quirúrgico se indica en pacientes en los que el tratamiento médico no es suficiente para controlar los síntomas, en aquellos que no desean tomar inhibidores de la bomba de protones de por vida y como control de las posibles complicaciones asociadas a esta enfermedad. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos llevado a cabo una revisión retrospectiva de los 241 pacientes intervenidos durante este intervalo de tiempo buscando aquellos pacientes que han precisado una reintervención por recidiva de dicha patología o por disfagia limitante. RESULTADOS Entre los 241 pacientes operados, las técnicas aplicadas fueron: 223 Nissen, 16 Toupet, una hiatorrafia y una fundufrenopexia. En cuanto al abordaje el 97% se llevó a cabo por laparoscopia, 1.2% se hicieron por vía abierta de entrada y en el 2% de los casos hubo que convertir durante la intervención. 39 de estos casos fueron operados de entrada por un Residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo, lo que supone el 16% de los pacientes en quince años; porcentaje que asciende al 25% en el registro del último año. Doce pacientes –un 5%- precisaron reintervención, ocho de ellos por disfagia limitante que no mejoraron con manejo conservador ni endoscópico en los que hubo que desmontar el Nissen y rehacerlo o convertir a funduplicatura de Toupet y los otros cuatro por recidiva del reflujo precisaron revisión y reconstrucción del Nissen. En el grupo de pacientes reintervenidos por disfagia, uno de ellos había sido operado por un residente. DISCUSIÓN La prevalencia de la enfermedad por reflujo esofágico está aumentando y supone una limitación funcional para los pacientes. Inicialmente el manejo es médico pero entre un 10-40% terminan en la Consulta de Cirugía General para plantear tratamiento quirúrgico. Aunque las complicaciones en la cirugía antirreflujo son frecuentes, la mayoría son de carácter leve y se manejan de forma conservadora con buenos resultados. Aun así hay un porcentaje pequeño de pacientes que precisan una nueva cirugía para solucionar una complicación más grave y limitante como la reaparición de reflujo o la presencia de disfagia limitante. El fracaso de estas técnicas quirúrgicas en nuestro centro, definidas como la necesidad de reintervención tanto por recidiva del reflujo como por disfagia limitante, ha sido del 4.97% en nuestros quince años de recorrido. Este porcentaje apoya el resultado de estudios previos en donde la cirugía antirreflujo tiene éxito en el 90% de los casos.

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O-021 RARA COMPLICACIÓN TRAS MEDIASTINITIS SECUNDARIA A FUGA DE PLASTIA GÁSTRICA. TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FÍSTULA AORTO-GÁSTRICA. Pila Díez, Ulises1; Colás Ruiz, Enrique2; Fernández Cebrián, José María1; Melone Forito, Sirio1; Martínez Negro, Ester1; Celi Altamirano, Edgardo Andrés1; Quintans Rodríguez, Antonio1. 1Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, España; 2Hospital de Manacor, Manacor, España. INTRODUCCION: Las fístulas aortoesofágicas (FAE) o aortogástricas (FAG) son causas urgentes poco frecuentes de sangrado digestivo, verdadero desafío diagnóstico para cualquier médico y reto terapéutico para el cirujano. Tienen mal pronóstico a largo plazo, si bien se ha conseguido aumentar gracias a nuevas técnicas y a la puesta en común de series y casos internacionalmente. CASO CLÍNICO: Varón, 56 años. Anticoagulado por TEP hace 2 meses. Ingresa para colocación de filtro de vena cava (FVC) previo a cirugía electiva de adenocarcinoma de esófago distal, diagnosticado hace 5 meses, por el que ha recibido quimioterapia neoadtuvante. AP relevantes: HTA. DM2. Obesidad. Exfumador desde hace 6 años. TBC (1987) tratada, sin secuelas. - Exploraciones Complementarias: uT4N1, Siewert-Stein tipo II. Endoscopia: lesion excrecente a 38-41cms de arcada dentari. Biopsia: adenocarcinoma mucosecretor, componente minoritario en anillo de sello. TAC: Hernia de hiato. Sin adenomegalias. Ecoendoscopia: Lesión hipoecoica semicircunferencial anterolateral con afectación transparietal anterior que infiltra unilateralmente el pilar diafragmático. Adenopatías mediastínicas sugestivas de malignidad de 9 y 5mm en estación VIII. - Cirugía: Ivor-Lewis combinado (laparoscópico, 5 trócraes, y toracoscópico con 4), linfadenectomía en bloque, anastomosis esofagogástrica CEEA-21. - Anatomía Patológica: Adenocarcinoma mucinoso yPT3N2 tipo II (Siewert-Stein). - Postoperatorio: 3er día postoperatorio (DPO): fuga precoz de la línea de sutura de la plastia gástrica: colección pleural asintomática. Drenaje percutáneo y nutrición por sonda nasoyeyunal con resolución de la colección y ausencia de fugas a nivel de la plastia, iniciándose alimentación oral. 27ºDPO: Brusca hematemesis, ingreso en Reanimación para soporte vital. Endoscopia oral: Gran coagulo gástrico sin punto sangrante. Arteriografia de aorta y troncos toracoabdominales: No concluyente. TAC: probable fuga de contraste aórtico torácico que comunica mediante dehiscencia con la plastia gástrica. Colocación de endoprótesis aórtica. Sepsis y bacteriemia por Lactobacillus sp. PIP/TZ + Vancomicina+ fluconazol empíricos. 41ºDPO: Alta de Reanimación, sustituyéndose Vancomicina por LZD para cubrir potencial infección de endoprótesis. Alta el 94ªDPO con NE por SNY + líquidos V.O. En planta, previo control radiológico del cierre de la FAG, se prueba tolerancia oral, admitiendo el paciente únicamente líquidos por gastroparesia. 4º meses postoperatorios: Resolución radiológica (TAC). Tolera dieta turmix + suplementos V.O. 2º año postoperatorio: Dieta normal, RGE ocasional. Ha recuperado peso. Sin datos de recidiva radiológica ni bioquímica. Endoprótesis y FVC sin signos de complicación.

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DISCUSIÓN: El tratamiento de las FAE/FAG ha sufrido continuos cambios y es, aún a día de hoy, controvertido. El primer objetivo es el diagnóstico precoz (sospecha clínica + endoscopia/TAC/ arteriografía según situación hemodinámica), con control del sangrado y estabilización del paciente, cada vez más, por medio de endoprótesis vasculares. Secundariamente, habrá que prevenir la sepsis, y la infección de endoprótesis si se han usado. Si esto es suficiente, o se precisa drenaje radioguiado o quirúrgico, o incluso resección y reconstrucción posterior, en varios tiempos, debe ajustarse a cada paciente y situación. La antibioterapia de larga duración se ha demostrado imprescindible y pronóstica. Las técnicas endovasculares/laparoscópicas parecen aportar mejores supervivencias en pacientes críticos, siendo, tal vez, el tratamiento en dos tiempos, el que más beneficios aporte al paciente.

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O-022 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LAS FÍSTULAS Y PERFORACIONES ESOFÁGICAS González Cano, Javier; Moreno Ruiz, Francisco Javier; Fernández Aguilar, Jose Luis; Rodriguez Cañete, Alberto; Montiel Casado, Custodia. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. Objetivos: Analizar los resultados obtenidos tras la colocación de prótesis endoscópicas en el tratamiento de fístulas y perforaciones esofágicas. Material y Método: Se han analizado los pacientes de nuestro centro tratados con una prótesis endoscópica entre 2015 y 2018 con una fuga de la anastomosis tras esofaguectomía o gastrectomía o tras sufrir una perforación esofágica. Resultados: Se han incluido en el estudio quince pacientes, once con patología maligna y cuatro con patología benigna (en la tabla adjunta se detallan sus características y patología de base, así como otros datos de interés) El 80% de los casos se resolvió con la prótesis y el 13% sufrió una complicación relacionada directamente con esta (dos migraciones, una obstrucción por restos alimenticios y una fístula aorto-entérica). La mortalidad fue del 13%. El tiempo medio hasta la retirada de la prótesis fueron cuarenta y dos días. Discusión: La perforación esofágica y las fístulas esofagogástricas son patologías con elevada morbimortalidad y un tratamiento complejo. Históricamente, al empleo antibiótico, drenaje de colecciones y soporte nutrional adecuado se asociaba una reparación primaria del defecto o una esofaguectomía con reparación primaria o en un segundo tiempo. Los malos resultados obtenidos, hasta 50% de morbimortalidad, ha hecho que el tratamiento evolucione hacia un abordaje menos agresivo basado en la terapia endoscópica, destacando los endoclips, stents o prótesis autoexpandibles y la terapia endoluminal de presión negativa. Las endoprótesis se utilizaban clásicamente para el tratamiento paliativo de la disfagia maligna, pero su uso se ha extendido para el manejo de perforaciones y fístulas esofágicas, pues permiten el control inmediato de la fuga, protegiendo la pared esofágica durante su curación y posibilitando la ingesta oral de forma precoz. Su porcentaje de colocación correcta ronda el 90% y la tasa de curación el 75-85%. La mayoría de los estudios defienden su colocación justo tras el diagóstico. En nuestro centro, el intervalo de tiempo entre el diagnótico y colocación se ha reducido año tras año, hasta alcanzar una media de dos días. La principal complicación secundaria a su uso es la migración de la prótesis, hasta en el 8-30% de los casos. Otra complicación frecuente es la formación de tejido de regeneración sobre la prótesis, que dificulta su retirada y aumenta el riesgo de perforación iatrogénica. Otras complicaciones más graves son las fístula traqueo-esofágicas o aorto-esofágicas. Para prevenir dichas complicaciones, la prótesis debe retirarse en un plazo de 4-6 semanas, debiendo confirmarse previamente la resolución de la patología tanto clínica como radiológicamente. La tasa de mortalidad es del 10-15%. Otra de las ventajas es la disminución de la estancia hospitalaria, pudiendo retirarse la prótesis de forma ambulatoria.

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Conclusiones: las fugas esofagogástricas y perforaciones esofágicas son patologías con elevada morbimortalidad que precisan un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Dicho tratamiento ha evolucionado hacia un abordaje menos agresivo basado en técnicas endoscópicas, siendo uno de sus pilares la endoprótesis, ya que suponen una terapia eficaz, con elevadas tasas de éxito y un bajo número de complicaciones.

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O-023 RESULTADOS DE LA ENCUESTA NACIONAL SOBRE CUIDADOS PERIOPERATORIOS EN CIRUGÍA RESECTIVA GÁSTRICA Bruna Esteban, Marcos1; Navarro Moratalla, Carla2; Baez De Burgos, Celia3; Ramirez Rodriguez, Jose Manuel4; Ortiz Escandell, Maria Angeles5. 1Hospital Universitario La Fe, Valencia, España; 2IMED Valencia, Valencia, España; 3Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España; 4Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España; 5Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España. OBJETIVOS: Evaluar la aplicación de diferentes medidas de cuidado perioperatorio en la cirugía de resección gástrica no bariátrica por parte de los cirujanos españoles. MÉTODOS: Estudio descriptivo de 162 encuestas (61 preguntas) contestadas desde septiembre a diciembre de 2017 acerca del manejo y cuidados perioperatorios en cirugía de resección gástrica no bariátrica. RESULTADOS: La profilaxis antibiótica y antitrombótica se emplean siempre por el 96,9 y 99,4% respectivamente. El tiempo de ayuno para líquidos es mayor de 6 horas para el 62,7%, empleando solo el 3% bebidas con sobrecarga de carbohidratos prequirurgicamente. Tan solo el 32,4 y el 13,3% de las gastrectomías subtotales y totales son realizadas laparoscopicamente. El 56,8% emplean analgesia epidural y los drenajes se colocan siempre por un 53,8% en la gastrectomía total. La sonda nasogástrica se emplea selectivamente por el 34,6% y siempre por el 11,3%. La retirada del catéter vesical se realiza durante las primeras 48 horas por el 77,2%. En las primeras 24 horas postoperatorias, menos del 20% indican la ingesta oral y un 15,4% movilizan a sus pacientes, comenzando la deambulación a partir de las 24 horas el 49,3%. El 30,4% emplean una vía clínica para el cuidado de estos pacientes y solo un 15,2% utilizan un protocolo de recuperación intensificada. CONCLUSIONES: La aplicación de medidas de rehabilitación multimodal en la cirugía de resección gástrica no bariátrica se encuentra poco extendida en nuestro país. A pesar de la evidenica científica disponible en la actualidad, el uso de drenajes, sondas y del ayuno prolongado pre y postoperatorio son medidas que aún se aplican de forma rutinaria por un gran número de profesionales.

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O-024 RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DE GIST GÁSTRICOS MAYORES DE 5 CM González González, Lucía; Hernández García-Gallardo, Diego; Loinaz Segurola, Carmelo; Martínez Caballero, Javier; García Caspueñas, Sandra; Alegre Torrado, Cristina; Rodríguez Cuellar, Elías. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. OBJETIVOS Revisar el resultado clínico y oncológico de las resecciones laparoscópica de tumores estromales (GIST) gástricos mayores de 5 cm, así como las complicaciones quirúrgicas y estancia hospitalaria. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de las intervenciones realizadas entre enero 2015 y diciembre 2018 con abordaje laparoscópico de tumores del estoma gastrointestinal (GIST) de un tamaño superior o igual a 5 cm. RESULTADOS Se recopilan 6 casos, de los cuales 4 son varones y 2 mujeres, de edades comprendidas entre 48 y 83 años (mediana de 75). El riesgo ASA de los pacientes fue de III en 3 casos, II en 2 casos y I en el restante. En cuanto al diagnóstico, 5 pacientes presentaron sintomatología (2 melenas, 2 síndrome constitucional y 1 anemia a estudio con SOH +). El tamaño tumoral varió entre 50-70 mm (medido en las piezas de Anatomía Patológica). Intervención y localización tumoral: Se realizó una resección gástrica atípica o en cuña en los tres primeros casos, con neoplasia en curvatura mayor en dos de ellos y menor en el tercero; un cuarto se localizaba en la unión esofagogástrica y se le realizó una gastrectomía polar superior; al quinto, localizado en la cara posterior del cuerpo, se le realizó una enucleación extramucosa; y el último, de localización antral, fue sometido a un Billroth II. La evolución postoperatoria de los pacientes fue satisfactoria con un Clavien-Dindo 1 en el 100%. La estancia hospitalaria mínima fue de 2 días en dos resecciones en cuña y la máxima de 7 días en la gastrectomía polar superior. No hubo reingresos ni reintervenciones. En el estudio anatomopatológico sólo 1 de los casos presentó margen afecto en la pieza, pero al ser grado 1 con un índice mitósico <5 y ser mayor de 80 años, se desestimó la necesidad de tratamiento adyuvante por parte de Oncología Médica; en el resto de las muestras, los márgenes estaban libres y tenían también un grado 1. Sólo uno de los casos presentaba índice mitósico por encima de 5. En el estudio inmunohistoquímico, dos casos presentaban mutación en el PDGFRA (cromosoma 18), y dos casos tenían mutado el KIT (cromosomas 11 y 13). Ninguno de los pacientes ha precisado tratamiento adyuvante tras la intervención. DISUSIÓN Los tumores del estroma gastrointestinal son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo. Derivan de las células intersticiales de Cajal y su localización es en el estómago en el 55-60%. La incidencia anual de diagnóstico es de 10 por millón aunque se cree, debido a su carácter paucisintomático, que su prevalencia es mayor. Ya que no se diagnostican muchos casos anuales, la incidencia de los casos mayores de 5 cm es aun menor. Se pretende apoyar, tal y cómo es está publicando en los últimos años, la indicación de la laparoscopia también en los tumores GIST de tamaños por encima de 5 cm. Consideramos la laparoscopia un abordaje seguro tanto desde el punto de vista clínico como oncológico.

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O-025 ANÁLISIS DE MORBIMORTALIDAD OPERATORIA EN 228 GASTRECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS Montenegro Romero, Ricardo; Parada González, Purificación; Lesquereux Martínez, Lucía; Espiñeira Covelo, Paula; Dobarro Rosales, Jaime; Rodríguez Martinón, Pino; Bustamante Montalvo, Manuel. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. Objetivos Analizar la morbimortalidad operatoria de todas las gastrectomías laparoscópicas por cáncer realizadas en un hospital de tercer nivel. El objetivo primario es la mortalidad postoperatoria (intrahospitalaria y a 90 días). Como objetivos secundarios se analizó la tasa de conversión a cirugía abierta, las tasa de complicaciones (Clavien Dindo), las fugas anastomóticas y el porcentaje de reingresos antes de 90 días. Material y métodos Se incluyen 228 gastrectomías laparoscópicas consecutivas realizadas desde junio de 2008 hasta enero de 2019 (incremento anual progresivo, solamente 9 pacientes se operaron antes de 2011). La localización principal del tumor era en tercio proximal (16%), tercio medio (23%) y tercio distal (61%). Todos los pacientes tienen un seguimiento mínimo de 3 meses. Resultados De las 228 gastrectomías laparoscópicas el 58% de los casos fueron varones, con una edad comprendida entre los 35 y 96 años. La comorbilidad de la población es importante, el 48% eran ≥75 años, el 14 % habían sido diagnosticados previamente de otra neoplasia, el 80% presentaban alguna enfermedad asociada, en el 25% el índice de comorbilidad de Charlson era ≥4 y el 26% tenían antecedentes de cirugía abdominal previa. Por este motivo, aunque solo el 16% eran tumores precoces, únicamente han recibido neoadyuvancia el 22% de los pacientes. Se practicaron 66 gastrectomías totales (29%), 159 gastrectomías subtotales (69,7%) y 3 atípicas (1,3%) que se realizaron en pacientes de riesgo muy elevado y tumores T1. En 13 pacientes se amplió la resección a esófago distal, en 4 se realizó resección hepática y en 3 esplenectomía en bloque. La gastrectomía se completó por laparoscopia en 219 pacientes, en 2 tras laparoscopia exploradora se decidió iniciar la resección por vía abierta por infiltración de órganos vecinos, y en 9 casos se convirtió a laparotomía durante la cirugía por dificultad técnica (índice de conversión 4.8%). No hubo complicaciones intraoperatorias en el 95.6% de las intervenciones, en 3 pacientes se produjo sangrado que se controló por laparoscopia y en 7 hubo alguna incidencia que obligó a rehacer alguna anastomosis. En el 67% de los pacientes el curso postoperatorio transcurrió con normalidad y de las complicaciones, sólo el 7.5% presentó una complicación de grado ≥III de la clasificación de Clavien-Dindo. Hubo algún tipo de fístula en 18 pacientes (7.9%), 3 fallecieron en el postoperatorio inmediato y otros 2 antes de 90 días postalta (global 2.2%). El porcentaje de reingresos antes de 90 días fue de 3,5% ( 8 pacientes). Discusión La dificultad técnica de la gastrectomía con linfadenectomía para el cáncer gástrico es indiscutible. La selección de los pacientes durante la curva de aprendizaje, la estandarización de la técnica y la supervisión de los nuevos cirujanos que se incorporan a la unidad ha permitido implantar esta vía de abordaje sin coste adicional para los pacientes en cuanto a morbimortalidad operatoria.

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O-026 CIRUGÍA LAPAROSCOPICA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CANCER GÁSTRICO. RESULTADOS A LARGO PLAZO. Concepcion Martin, Vanessa; Diaz Lopez, Carmen; Gianchandani Moorjani, Rajesh; Sanchez, Juanma; Moneva Arce, Enrique; Savoie, María; Barrera Gomez, Manuel Angel. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. Objetivo: Presentar los resultados de morbimortalidad y supervivencia a largo plazo de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico, operados en nuestro servicio mediante cirugía laparoscópica. Material y Metodos: los datos se han extraido de nuestra base de datos mantenida de forma prospectiva. La técnica empleada fue una gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Y de Roux totalmente laparoscópica. Resultados: Entre enero de 2005 y diciembre de 2017 se han intervenido 92 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico distal. La edad media fue de 69 años (27-94). El 68% de los casos tenían un estadio II o superior al diagnóstico, con un 26% de estadios I y un 6% de estadios IV. La mediana de ganglios analizados es de 16 (0-51), y si tenemos en cuenta solo los últimos 5 años, esa cifra ha subido a 18 (8-41). Se llevó a cabo una resección R0 en el 96% de los pacientes. La morbilidad global de nuestra serie es del 27%, incluyendo la curva de aprendizaje. La morbilidad mayor (Clavien > III) es del 13%. La mortalidad global de nuestra seriees del 4%, y si analizamos sólo los últimos 45 pacientes, baja al 2%. La morbilidad global es del 20% en este subgrupo y la morbilidad mayor ha descendido al 10%. Con una mediana de seguimiento de 41 meses, 20 pacientes (23%) están vivos y sin enfermedad con un seguimiento superior a 5 años. Nuestra serie tiene una supervivencia global del 48% a cinco años, con una mediana de supervivencia de 50 meses (95% IC 29-70). Discusión: Sabemos que se trata solo de una exposición descriptiva de nuestros datos, pero creemos que es importante realizar una auditoria de nuestra situación actual en relación a la literatura publicada hasta ahora. En espera de los resultados de los estudios en marcha sobre cáncer gástrico avanzado tratado por laparoscopia, consideramos que nuestros resultados de morbimortalidad y supervivencia son comparables a la literatura actual.

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O-027 INSTAURACIÓN DE UN PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN LA CIRUGÍA DE RESECCIÓN GÁSTRICA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTA LEONOR. García Nebreda, María; Álvaro Cifuentes, Edurne; Ortega Domene, Patricia; Gómez Valdazo, Adela; Latorre Marlasca, Lucia; De Fuenmayor Varela, Maria Luisa; Paseiro Crespo, Gloria. Hospital Infanta Leonor, Madrid, España. OBJETIVOS. El objetivo principal es dar a conocer la instauración del protocolo de Rehabilitación multimodal en la cirugía de resección gástrica en el Hospital Universitario Infanta Leonor. MATERIAL Y MÉTODOS Tras los excelentes resultados obtenidos con la implementación del programa de recuperación intensificada en cirugía colorrectal en nuestro centro, como miembros del grupo GERM y siendo centro formador de otros grupos, en mayo de 2019 ampliamos este protocolo a la cirugía de resección gástrica. Se incluyen pacientes de cualquier edad (algunos grupos excluyen pacientes mayores de 85 años), ASA I-IV, que van a ser sometidos a una gastrectomía programada parcial o total, con o sin esofagectomía distal. La única contraindicación contemplada es la cirugía urgente. Es requisito indispensable que el paciente sea capaz de entender y colaborar en durante todo el proceso. RESULTADOS Preoperatorio: acciones a realizar en la consulta: - Información detallada de todo el proceso, díptico informativo y cumplimentación de los consentimientos informados. Se busca el empoderamiento del paciente. - Escala de MUST sencilla. Si se detecta una desnutrición o riesgo de ella, se remitirá al paciente esa misma semana a la consulta de nutrición preoperatoria. - Evaluación hematológica. Si es necesaria una optimización prequirúrgica, se solicitará una analítica con perfil férrico, fólico y vitamina B12 y se enviará al paciente a la consulta de hematología de optimización prequirúrgica. - Se proporciona a los pacientes sin ingreso previo, un pack con batidos (toma la noche anterior y dos horas antes de la cirugía), la heparina necesaria para la tromboprofilaxis y las instrucciones de administración. - Cita en Reunión RICA, coordinada por enfermería y rehabilitación. Allí se explicá nuevamente todo el proceso y se comenzará el entrenamiento de los ejercicios básicos de rehabilitación motora y respiratoria Perioperatorio: - Intraoperatorio: el abordaje quirúrgico siempre que sea posible será laparoscópico y únicamente se dejarán drenajes en las anastomosis esofago-yeyunales. Desde el punto de vista anestésico se realizará una analgesia libre de opiáceos, con fluidoterapia guiada por objetivos - En reanimación: se comenzará la movilización a las 6-8 h de la cirugía y pauta de tromboprofilaxis pasadas las 12h de la intervención. Postoperatorio: - El inicio de la tolerancia será el primer día postoperatorio en las gastrectomías parciales/subtotales y el segundo día postoperatorio, tras la realización de un test de azul de metileno, en las gastrectomías totales. Se seguirá la vía clínica que aquí presentamos. - Alta a domicilio: se realizará si se cumple un correcto control analgésico por vía oral, una correcta deambulación y en ausencia de datos de alarma clínico analíticos. Es fundamental la aceptación y la comprensión de las instrucciones por parte del paciente.

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DISCUSIÓN Hasta la fecha, la mayor implantación de estos protocolos se ha realizado en cirugía colorrectal con excelentes resultados, motivo por el cual se están extrapolando a otros tipos de cirugía abdominal. Dentro de la cirugía gástrica, existen pocos estudios de alta calidad que muestren una evidencia contrastada sobre los protocolos de recuperación intensificada. Los resultados obtenidos hasta ahora indican resultados prometedores a largo plazo.

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O-028 ANASTOMOSIS ESOFAGOGÁSTRICA LATERO-LATERAL TORACOSCÓPICA Andres Imaz, Ainhoa; Asensio Gallego, José Ignacio; Eizaguirre Letamendia, Emma; Martí Gelonch, Laura; Murgoitio Lazcano, Francisco Javier; Lopes Moreira, Claudia Cristina; Enríquez Navascués, José María. Hospital Donostia, San Sebastián, España. INTRODUCCIÓN: Presentamos un caso clínico de una paciente con neoplasia en tercio distal de esófago torácico. El objetivo del video es exponer la forma en la que realizamos la anastomosis latero-lateral esofagogástrica por vía toracoscópica durante la esofaguectomía de Ivor-Lewis. CASO CLÍNICO: Mujer de 63 años, patología pulmonar restrictiva y ateroesclerosis severa como antecedentes a destacar. Consulta por astenia y disfagia para sólidos de mes y medio de evolución. Se realiza estudio con TC T-A-P, gastroscopia con biopsia, esofagograma y ecoendoscopia. Hallazgo de adenocarcinoma infiltrante pobremente diferenciado del esófago distal, con adenopatía paratraqueal derecha patológica (uT3N1M0). Valorado en Comité Multidisciplinar, se decide QT-RT Neoadyuvante y Esofaguectomía Ivor-Lewis. Respecto a la intervención quirúrgica, consta de un primer tiempo laparoscópico y un segundo tiempo toracoscópico. Durante el abordaje laparoscópico, se realiza una gastrolisis con preservación de la arteria gastroepiploica, linfadenectomía de la arteria hepática derecha y se secciona la arteria gástrica izquierda. Finalmente, se realiza la piloroplastia y la tubulización gástrica. Durante el tiempo torácico, el paciente se coloca en prono y se excluye el pulmón derecho. Para empezar, se secciona la pleura mediastínica y se secciona la vena ácigos. A la izquierda del cayado de la vena ácigos, identificamos y seccionamos el conducto torácico. Seguidamente se libera el esófago y se realiza la linfadenectomía. La sección proximal del esófago se realiza a nivel del cayado de la vena ácigos. Se realiza la ascensión de la plastia gástrica al tórax y la sección distal de la pieza. La extracción de la pieza se realiza mediante minitoracotomía ampliando un trócar. Una vez extraida la pieza, se realiza una anastomosis latero-lateral esofagogástrica con EndoGia de 45mm, carga marrón. Previo a suturar el orificio lateral, se coloca una SNG para protéger la anastomosis y finalmente se sutura el defecto con V-loc. Se comprueba la anastomosis con Azul de Metileno. Se coloca un drenaje pleural derecho y se finaliza la intervención. La evolución postoperatoria es satisfactoria. El informe de Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica: ypT3N0M0. DISCUSIÓN: Valorar diferentes aspectos de la técnica quirúrgica expuesta en el vídeo.

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O-029 RESULTADOS DE LA ANASTOMOSIS LINEAL SEMIMECÁNICA INTRATORÁCICA EN LA CIRUGÍA DE IVOR-LEWIS Martí Gelonch, Laura; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Eizaguirre Letamendia, Emma; Murgoitio Lazkano, Francisco Javier; Enríquez-Navascués, Jose Maria. Hospital Donostia, San Sebastián, España. Objetivos Presentar los resultados obtenidos con la anastomosis latero-lateral semimecánica intratorácica en la esofaguectomia Ivor-Lewis mínimanente invasiva Material y métodos Un total de 20 pacientes fueron sometidos a esofaguectomía mínimamente invasiva Ivor-Lewis con anastomosis latero-lateral semimecánica intratorácica desde Enero de 2017 hasta Enero de 2019. Los datos relacionados con las características de los pacientes y tipo de neoplasia, tratamiento neoadyuvante recibido, estadiaje tumoral clínico y patológico y complicaciones postquirúrgicas han sido recogidos. Los datos han sido registrados de forma retrospectiva y prospectiva a través de una base de datos creada para tal fin. Se ha realizado un estudio retrospectivo para conocer los resultados con esta técnica. Resultados 17 pacientes (85%) fueron hombres y 3 mujeres (15%), con una edad media de 60 años. Dieciocho (90%) fueron sometidos a esofaguectomia por adenocarcinoma, 1 (5%) por displasia indeterminada sobre esófago de Barrett y 1 (5%) por leiomioma gigante. Once (55%) se localizaban en tercio distal y 9 (45%) en UEG. De los pacientes afectos de adenocarcinoma esófagico, 15 (75%) recibieron neoadyuvancia con QT-RDT preoperatoria (1 presentaba estadio IIA, 4 estadio IIB y 10 estadio IIIA) y 3 (25%) fueron sometidos a cirugía directa (2 pacientes con estadio clínico IA y 1 con un estadio IB). Un paciente falleció en el postoperatorio por un hemotórax masivo al 10º día postoperatorio. Nueve pacientes (45%) presentaron algún tipo de complicación, siendo complicaciones menores en 7 pacientes (Clavien-Dindo II, 35%) y mayores en 2 pacientes (Clavien-Dindo IIIB, 10%). Los dos pacientes con complicaciones mayores corresponden a los 2 pacientes (10%) que presentaron fuga anastomótica en el control radiológico al 7o día postoperatorio. De éstos, 1 fue tratado mediante sutura endoscópica y nutrición a través de sonda nasoyeyunal y 1 fue sometido a tratamiento endoscópico con Endosponge® y nutrición a través de yeyunostomía de alimentación. Ninguno de ellos tuvo que ser reintervenido quirúrgicamente. Discusión La realización de una anastomosis latero-lateral semimecánica esofago-gástrica intratorácica parece tratarse de una opción segura y reproducible para el tratamiento de las tumoraciones esofágicas y que permite minimizar la morbimortalidad derivada de la dehiscencia anastomótica.

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O-030 HERIANIA HIATAL TRAS ESOFAGUECTOMÍA, ANALASIS DE 158 ESOFAGUECTOMÍAS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA ACTUAL Aguirre Allende, Ignacio; Martí Gelonch, Laura; Eizaguirre Letamendia, Emma; Lopes Moreira, Claudia Cristina; Murgoitio Lazcano, Francisco Javier; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Enriquez Navascues, Jose María. Hospital Donostia, San Sebastián, España. Objetivos: La hernia hiatal (HH) constituye una complicación postoperatoria característica de pacientes sometidos a esofaguectomía. El objetivo de esta comunicación es analizar la incidencia de HH tras esofaguectomía en nuestro centro, así como definir una estrategia terapéutica en estos pacientes. Material y método: análisis retrospectivo de datos obtenidos de una base de datos de mantenimiento prospectivo. Se incluyen pacientes sometidos a esofaguectomía en nuestro centro entre 2013 y 2017, y que presentaron HH. Así mismo se incluye una revisión de la literatura actual. Resultados: De 158 esofaguectomías, se identifican 12 casos de HH postoperatoria, representando una incidencia de 7,6%. Dos casos fueron mujeres (16,7%) y 10 varones (83,3%) con una mediana de edad de 61,5 años [IQR 57-67,5]. La mediana de IMC fue 26,24 Kg/m2 [IQR 21,96-30,91]. Dos casos fueron carcinomas escamosos (16,67%) y los restantes adenocarcinomas (83,3%); en ambos con un grado de diferenciación variable. Todos se localizaban en el tercio esofágico distal, salvo uno en tercio medio. El estadiaje TNM clínico (E) preoperatorio fue diverso (E-IB(16,67%), E-IIA(16,67%), E-IIB(41,7%), E-IIIA(8,3%) y E-IIIB(25%)). Se indicó neoadyuvancia con quimio-radioterapia en 10 pacientes. Se realizaron 4 esofaguectomías tres tiempos (McKeown) y 8 esofaguectomías de Ivor-Lewis. Independientemente de la técnica, en el 100% de los casos el tiempo abdominal se realizó por laparoscopia. El tiempo medio hasta el diagnóstico de HH fue 12,5 meses [IQR 5-33,25]. Del total de la serie, 7 pacientes (58,3%) se presentaron de forma urgente. Nueve pacientes presentaron síntomas de los cuales 8 precisaron cirugía (7 casos cirugía urgente (87,5%) frente 1 caso cirugía electiva). Se abordaron 4 casos (50%) por laparotomía y mediante laparoscopia los 4 restantes; siendo en 2 necesaria la conversión a laparotomía. La reparación se realizó en 3 casos con cruroplastia sin malla y en 4 con colocación de malla irreabsorbible (62,5%). De los intervenidos, 3 casos presentaron complicaciones graves, de los cuales 1 falleció. La mediana de estancia postoperatoria fue 7,5 días [IQR 6-10,7]. Un único paciente (8,3%) presentó recurrencia herniaria tras la reparación (cruroplastia) a los 9 meses, requiriendo nueva reparación con malla. La mediana de supervivencia fue 71 meses [IQR 14,5-89,75] y la mortalidad del 8,3%. Discusión: La incidencia de HH observada en esta cohorte es similar a la reportada en la literatura, de entre el 7% y el 10%. No obstante, es de esperar un incremento de ésta de forma paralela al de la supervivencia oncológica. Se ha reportado mayor incidencia de HH tras un abordaje laparoscópico, si bien no se ha demostrado clara causalidad. Los resultados de esta cohorte parecen apoyar dicha teoría. Generalmente, y en concordancia con nuestros datos, acostumbra a presentarse de forma súbita constituyendo una urgencia quirúrgica con una mortalidad asociada de hasta el 20% de acuerdo a algunas series. Adicionalmente, los pacientes corren riesgo de desarrollar múltiples complicaciones. Actualmente la mayoría de grupos abogan por una reparación con malla. Todo ello condiciona un incremento de la morbi-mortalidad y un impacto sobre el resultado oncológico.

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O-031 BENEFICIOS DE LA PREHABILITACIÓN PARA AUMENTAR LA CAPACIDAD AL EJERCICIO TRAS TERAPIA NEOADYUVANTE EN PACIENTES CON CÁNCER ESOFAGOGÁSTRICO SOMETIDOS A CIRUGÍA Pera, Manuel; Argudo, Nuria; Marco, Ester; Rodó-Pin, Anna; Messagi-Sartor, Monique; Visa, Laura; Rodríguez-Chiaradia, Diego. Hospital del Mar, Barcelona, España. Objetivos: Los pacientes que requieren cirugía por cáncer esofagogástrico localmente avanzado a menudo reciben terapia neoadyuvante (TNA), lo que puede tener un impacto perjudicial en su reserva cardiorrespiratoria. El objetivo de este estudio fue investigar los efectos de la TNA y de un programa de entrenamiento con ejercicio preoperatorio supervisado de 5 semanas sobre la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Métodos: Estudiamos prospectivamente pacientes consecutivos diagnosticados de cáncer esofagogástrico localmente avanzado y potencialmente resecable que recibieron TNA (quimio o quimiorradioterapia). La variable de resultado principal fue la capacidad de ejercicio evaluada mediante el consumo máximo de oxígeno (VO2peak) en una prueba de ejercicio cardiopulmonar al inicio del estudio, después de la TNA, y tras completar un entrenamiento interválico de alta intensidad (25 sesiones, 1 h). Se evaluaron la viabilidad y seguridad del programa de ejercicios y la CVRS (EORTC QLQ-C30). Resultados: De los 33 sujetos reclutados, 17 recibieron quimiorradioterapia y 16 quimioterapia. La edad media (DE) fue de 65 (12) años y 31 pacientes tenían un índice de Charlson ≥3. Los pacientes asistieron a una media de 19,4 (6,4) sesiones de ejercicio. El pico de VO2 disminuyó significativamente entre la evaluación basal y después de la TNA (19,3 vs. 15,5 mL / Kg / min, p <0,05). El ejercicio mejoró significativamente el pico de VO2 (15,5 vs. 19,6 mL / Kg / min, p <0,05). El entrenamiento se asoció también a una mejora significativa en varios dominios de la CVRS, con una mejoría de la función social y de rol en 10,5 y 11,6 puntos, respectivamente, y una disminución de la inapetencia y fatiga en 16 y 10,5, respectivamente. Conclusiones: La TNA antes de la cirugía por cáncer esofagogástrico tiene un impacto negativo en la tolerancia al ejercicio. Una intervención estructurada de entrenamiento físico es factible después de TNA y restaura la capacidad del ejercicio a niveles de referencia tras 5 semanas, asociando también una mejoría en la CVRS.

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O-032 REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN CIRUGÍA ESOFÁGICA: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL PROCESO ASISTENCIAL Y DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Y COMPARACIÓN CON LOS ESTÁNDARES DE REFERENCIA Castro Vázquez, Joseba; Díez Del Val, Ismael; Loureiro González, Carlos; Moro Delgado, Ana; García Fernández, Marta; Leturio Fernández, Saioa. Hospital de Basurto - Osakidetza, Bilbao, España. OBJETIVOS Analizar el cumplimiento de las diferentes estrategias perioperatorias recogidas en las vías clínicas y basadas en la evidencia científica en el manejo del cáncer de esófago en el H.U de Basurto y evaluar los resultados obtenidos. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo que incluye todos los paciente intervenidos de cáncer de esófago desde el 1 de enero del 2018 hasta abril de 2019 en el H.U de Basurto. Se excluyen los casos de coloplastia. Se incluyen de esta manera un total de 19 pacientes. Las variables analizadas son el tipo de cirugía y el abordaje quirúrgico, el uso de catéter epidural o no, la utilización o no de drenajes torácicos, cervicales y abdominales y el momento de su retirada, el día de comienzo de la movilización y de la ingesta oral del paciente. Las variables analizadas para evaluar los resultados son la necesidad de reintervención (30 días), la necesidad de reingreso o ingreso prolongado (>30 días), la mortalidad postoperatoria (30 días), las complicaciones postoperatorias (clasificación de Clavien Dindo), la dehiscencia de la anastomosis y los días de estancia hospitalaria. RESULTADOS Se realizaron 13 esofagectomías Ivor-Lewis (68%) y 6 esofagectomías 3 campos (E3C) o Mckeown (32%), todas ellas mínimamente invasivas, con 2 conversiones a toracotomía por intolerancia a la ventilación unipulmonar en prono. El catéter epidural se colocó en 13 pacientes (68%) y se retiró de mediana al 5º día ( entre 1º y 5º día). En todos los casos se colocó SNG y se retiró entre el 2º y 3º día postoperatorio. El drenaje cervical se colocó en 3 de los 6 pacientes intervenidos de E3C (50%) y el drenaje abdominal en 3 de los 19 pacients (15%). La retirada del drenaje torácico oscila entre el 4º y el 9º día post-operatorio (mediana 7º día), retirándose de manera más temprana en los casos de E3C (mediana 5,5 día) respecto a la EIL (mediana 7º día). El inicio de la movilización oscila entre el 1º y el 4º día post-operatorio (mediana 2º día). La tolerancia oral se inicia al 5º día de mediana (RIQ 4-6 días) Únicamente 2 pacientes (10%) precisaron reintervención y un ingreso hospitalario > 30 días. Siete pacientes (31,57%) presentaron complicaciones Clavien-Dindo I-II y 6 pacientes (31,57%) complicaciones Clavien-Dindo ≥III, siendo la mortalidad a 30 y a 90 días de 0 pacientes. Dos de los 13 pacientes intervenidos de EIL (23%) presentaron una dehiscencia de la anastomosis torácica, precisando reintervención quirúrgica uno de ellos. Tres pacientes presentaron fístula cervical, siendo 2 de ellas de tipo II y una tipo III. Todas ellas fueron manejadas de manera especializada. La estancia hospitalaria mediana fue de 14 días 8 (RIQ 10-20 días) DISCUSIÓN Progresivamente se ha ido reduciendo el uso de SNG y drenajes en el manejo del cáncer de esófago con un reinicio más precoz de la tolerancia oral. Aunque se trata de una cirugía compleja con una alta tasa de complicaciones, el manejo especializado de las mismas conduce como en nuestro caso a una mínima mortalidad.

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O-033 RESULTADOS INICIALES DE LA TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS GASTROESOFÁGICAS Turrado-Rodríguez, Víctor; Momblán García, Dulce; Sendino, Oriol; Ibarzábal Olano, Ainitze; González Abós, Carolina; Torroella Vallejo, Alba; De Lacy, Antonio María. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. Objetivos Presentar los resultados en el tratamiento con terapia de vacío de las fístulas esofagogástricas en pacientes intervenidos de cirugía gástrica y esofágica en nuestro centro. Material y métodos Se analiza una cohorte prospectiva de 4 pacientes sometidos a diferentes procedimientos esofagogástricos en los que se produjo una dehiscencia anastomótica que requirió la colocación de una terapia endoluminal de presión negativa. Realizar una descripción de la técnica y un análisis descriptivo de los resultados de la aplicación de dicha terapia. Resultados Hasta el momento, se han sometido a este procedimiento a 4 pacientes. Dos de ellos fueron intervenidos de gastrectomía total y dos de ellos a cirugía esofágica (esofaguectomía total con anastomosis mecánica laterolateral cervical y esofaguectomía de Ivor Lewis con anastomosis mecánica circular). Todos los pacientes fueron hombres. La edad media de esta cohorte fue de 49 años. La dehiscencia anastomótica fue diagnosticada entre el 3er y 6º día y el inicio de la terapia de vacío ocurrió entre el 4º y 13er día tras la intervención quirúrgica. El tratamiento requirió la realización de una media de 7.5 endoscopias para colocación de terapia de vacío. El número medio de esponjas necesarias por paciente fue de 8 (3 – 11). El tratamiento tuvo éxito en 3 de los 4 pacientes. El paciente en el que la terapia de vacío fracasó (probablemente debido a la ingesta descontrolada del paciente) fue tratado con la colocación de un stent recubierto con evolución correcta. En 2 casos se requirió la colocación de un drenaje pleural y uno de ellos, además, requirió una mediastinoscopia para drenaje de una colección mediastínica. Discusión Las dehiscencias anastomóticas tras la cirugía esofagogástrica pueden tener consecuencias devastadoras para el paciente. El tratamiento quirúrgico de estas complicaciones habitualmente es técnicamente difícil y asociado a altas tasas de mortalidad y morbilidad. El tratamiento conservador con terapia de vacío podría conseguir buenos resultados en estos pacientes, evitando la morbilidad secundaria a una reintervención quirúrgica. Esta serie demuestra nuestra experiencia inicial con el uso de esta terapéutica, siendo exitosa en el 75% de los casos tratados.

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O-034 RESULTADOS DE LA CIRUGÍA DE LA HERNIA DE HIATO EN NUESTRO CENTRO Lopes Moreira, Claudia Cristina; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Eizaguirre Letamendia, Emma; Marti Gelonch, Laura; Murgoitio Lazkano, Francisco Javier; Enriquez Navascues, Jose Maria. Hospital Donostia, San Sebastián, España. Objetivos: Conocer la tasa de recidiva y necesidad de reintervención de la hernia de hiato en nuestro centro. Objetivos secundarios son conocer el número y características de los pacientes, el tipo de hernias intervenidas y la intervención quirúrgica realizada. Material y métodos: Estudio retrospectivo de todos los pacientes intervenidos de hernia de hiato en nuestro centro desde Enero de 2013 hasta Diciembre de 2017. Resultados: Se intervinieron 162 pacientes de hernia de hiato. La edad media fue de 58,57 años (29.06-90.49), siendo 88 mujeres (54.3%) con un IMC medio de 27.08 (17.71-37.88) y presencia de broncopatia (Asma y/o Epoc) en 24 (16%). El riesgo quirúrgico (ASA) de los pacientes fue ASA I 12 (7,45%), II 112 (69.1%), III 37 (22.8%), IV 1 (6%). De las hernias de hiato intervenidas, 97 eran de tipo I (59.9%), 35 tipo II (21.6%), 21 tipo III (13%) y 9tipo IV (5,6%). La cirugía se realizó mediante abordaje laparoscópico en 157 pacientes (96.9%), utilizando malla para el cierre de los pilares en 112 (69.1%) y realizándose funduplicatura de Nissen en 134 pacientes (82.7%), Toupet 21 (13%), Collis-Nissen 2 (1.2%), Collis Toupet (0.6%). En 4 pacientes (2.5%) no se realizó funduplicatura. De todos los pacientes intervenidos, 12 (7.4%) eran hernias recidivadas por lo que se excluyeron del análisis de recidiva. De los 150 pacientes restantes, se objetivó recidiva en 45 (30%), con un tiempo medio para la misma de 15.23 meses, de las cuales 40 (26.7%) fueron recidivas radiológicas y 5 (11%) clínicas. Entre los pacientes con recidiva radiológica, 14 (31.3%) no precisaron de tratamiento y 26 (57.8%) únicamente inhibidores de la bomba de protones. Los 5 pacientes que presentaron recidiva clínica requirieron cirugía. Al realizar una comparación entre los pacientes que presentaron recidiva y los que no, se observan diferencias estadísticamente significativa en cuanto a la edad de los grupos (63.88 años vs 56.1), riesgo ASA (entre los pacientes con recidiva el 68.89% eran ASA II y el 31.11% ASA III, ninguno ASA I ni IV), la presencia de broncopatía (54.55% vs 25.78%) y el tipo de hernia intervenida (mayor recidiva en las hernias tipo II (46.43%), III (57.89%) y IV (33.33%) frente a las Tipo I (19.15%)). En cambio, el IMC, sexo, tabaco y el uso de malla no mostraron relación estadísticamente significativa con la aparición de recidiva. Discusión: En nuestro centro hemos observado una tasa de recidiva radiológica comparable a la descrita en la literatura (25%). En nuestra serie dichas recidivas se han relacionado con la edad del paciente, el riesgo ASA, la presencia de broncopatía y el tipo de hernia intervenida.

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O-035 LAPAROSCOPIA EXPLORADORA PREVIA A NEOADJUVANCIA EN CÁNCER GÁSTRICO LOCALMENTE AVANZADO. ¿MODIFICA LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Sanchon Fructuoso, Lorena; Güell Farre, Mercè; Farrer Font, Roser; Diaz Del Gobbo, Rafael; Soto Montesinos, Cristina; Marroquin Urdanivia, Jorge; Osorio Ramos, Alexander. Althaia Xarxa Assistencial de Manresa - Fundació Privada, Manresa, España. Objetivos Presentamos nuestra serie de pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado en los que realizamos una laparoscopia exploradora de estadiaje previo a la realización de la neoadjuvancia. Material y métodos Presentamos 128 pacientes tratados entre 2014 y 2017, de los cuales excluimos 16 casos que fueron diagnosticados de GIST, displasias de alto grado, carcinomas in situ o linfomas e incluimos 112 pacientes que presentaban un adenocarcinoma gástrico. En estos en el 52,7% se realizó cirugía con intención curativa y en el 47,3% no se pudo realizar la cirugía. Siguiendo el protocolo vigente en nuestro centro realizamos laparoscopia exploradora en 50 pacientes diagnosticados de neoplasia gástrica localmente avanzada previa a neoadjuvancia. Consideramos laparoscopia positiva cuando se evidencia carcinomatosis peritoneal o citología positiva del lavado peritoneal. Resultados De los 50 pacientes a los que se les realizo laparoscopia exploradora obtuvimos 38 laparoscopias negativas (76%) y 12 laparoscopias positivas (24%) en los que se modificó nuestra estrategia de tratamiento. De los pacientes con laparoscopia positiva en 9 (18%) se evitó tratamientos innecesarios con neoadjuvancia y se les ofreció tratamiento paliativo y en 3 casos (6%) se modificó la estrategia de tratamiento ofreciéndoles neoadjuvancia previa a una cirugía peritoneal. Discusión En la decisión del tratamiento en neoplasia gástrica es muy importante la correcta estadificación. Según nuestro protocolo en los pacientes con T1-T2 sin enfermedad a distancia realizamos cirugía como primer tratamiento y en los T3-T4 con N0 o T1-T2 con N>1 realizamos neoadjuvancia previa a la cirugía. En estos casos la neoadjuvancia con FLOT4 ha demostrado que disminuye el tamaño del tumor, disminuye el riesgo de recurrencia y aumenta la supervivencia general. Mediante la realización de laparoscopia exploradora podemos visualizar la superficie del hígado, ganglios linfáticos, peritoneo y realizar citología del líquido ascitico por lo que nos permite diagnosticar tumores metastásicos, diseminación peritoneal y citologias positivas con mayor facilidad que el TC abdominal y estadificar correctamente a nuestros pacientes. Conclusión El estadiaje en neoplasia gástrica es difícil y la laparoscopia exploradora en pacientes con neoplasia localmente avanzada nos permite diagnosticar neoplasia diseminada previa a la neoadjuvancia y modificar así nuestra estrategia de tratamiento en el 24% de los casos y evitar tratamientos innecesarios en un 18% de los casos. Por lo tanto, concluimos que la realización de laparoscopia exploradora es útil para decidir nuestra estrategia de tratamiento.

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O-036 COMPLICACIONES ASOCIADAS A ESOFAGECTOMÍA RECOGIDAS SEGÚN EL ESOPHAGEAL COMPLICATIONS CONSENSUS GROUP (ECCG). ANÁLISIS DEL REGISTRO ESPAÑOL DE CÁNCER ESÓFAGOGÁSTRICO EURECCA Rodriguez Santiago, Joaquin1; Miró, Mónica2; Leturio, Saioa3; Miranda, Coro4; Izaguirre, Emma5; Castro, Sandra6; Pujades, Marcel7. 1Hospital Universitari Mutua Terrassa, Terrassa, España; 2Hospital Universitari de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat, España; 3Hospital de Basurto - Osakidetza, Bilbao, España; 4Hospital de Navarra, Pamplona, España; 5Hospital Donostia, San Sebastián, España; 6Hospital Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona, España; 7Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Girona, España. Objetivo: Analizar la incidencia de complicaciones tras esofaguectomía por cáncer según los criterios del Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG) con el fin de establecer un marco de referencia. Material y método: Se identificaron todos los pacientes sometidos a esofaguectomía por cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica con finalidad curativa durante el periodo de enero 2014-marzo 2018 en la base poblacional del grupo Español EURECCA de cáncer esofagogástrico. Se evalúan datos clínico-patológicos, las complicaciones (según las recomendaciones establecidas por el ECCG) y su gravedad (clasificación Clavien-Dindo). También se describen los reingresos a los 30 días, estancia hospitalaria y mortalidad a los 30 y 90 días. Resultados: Se incluyeron un total de 553 pacientes sometidos a esofaguectomía, en 17 hospitales. Abordaje quirúrgico: Transtorácico (74,1%), Transhiatal (25,9%). Acceso: abierto (45,6%), laparoscopia + toracoscopia (39,1%). Anastomosis: cervical (59,6%), torácica (38%). Un total de 338 pacientes (61,1%) presentaron complicaciones, siendo las respiratorias las más frecuentes (30.7%), gastrointestinales (34,7%) e infecciosas (25%). El 18,7% de los pacientes presentaron 3 o más tipos de complicaciones. La gravedad de las complicaciones según la escala de Clavien-Dindo fue tipo II (23,8%), IIIa (12,8%), IIIb (5,8%), IVa (7,9%), IVb (2,2%) y V (3,4%). Se diagnosticaron 170 fugas anastomót0icas (31%): Tipo I (7,1%), Tipo II (16,9%) y Tipo III: (6,7%). La tasa de fugas anastomóticas a nivel cervical e intratorácico fue de 30% y 23,5% respectivamente. La mediana de la estancia hospitalaria sin complicaciones fue de 11 días (rango intercuartílico: 10-14) y con complicaciones de 23 días (rango intercuartílico: 15-39). El 16,7 % de los pacientes reingresaron por complicaciones relacionadas con el proceso. La mortalidad a los 30 y 90 días fue de 1,5% y de 6,7 % repectivamente. Discusión: Los resultados de este estudio permiten conocer la incidencia de complicaciones tras esofaguectomía por cáncer en nuestro medio e identificar datos que requieren especial atención (complicaciones respiratorias, fugas anastomóticas y complicaciones infecciosas). Un registro de complicaciones estandarizado permite comparar los resultados con otros registros internacionales

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V-001 DISECCION LINFATICA LAPAROSCOPICA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER GASTRICO Montilla Navarro, Erick1; Guillen, Carolina1; Dela Morena, Eduardo2; Arroyo, Juan Jose1. 1Hospital General de Denia Marina Alta, Denia, España; 2Policlínico San Carlos S.L., Denia, España. La infiltración ganglionar es uno de los principales factores pronósticos en el cáncer gástrico. Es por esta razón que la gastrectomía con linfadenectomía de los grupos ganglionares de riesgo, continua siendo el principal componente en el tratamiento multimodal con intención curativa. Sin embargo la extensión óptima de la linfadenectomía ha sido por mucho tiempo un tema de debate y a día de hoy se considera que la linfadenectomía D2 con preservación del páncreas y del bazo, es el tratamiento que ha demostrado tener los mejores resultados en cuanto a control de la enfermedad. Otro tema que ha resultado punto de debate es el tipo de abordaje quirúrgico. La mejora del instrumental laparoscópico junto con la óptima formación de los cirujanos ha permitido al abordaje laparoscópico ser uno de los aspectos en los que mas ha avanzado el cáncer gástrico en los últimos años. Presentamos un el caso de un paciente de 81 años con diagnóstico de ADC de cuerpo gástrico a quien se le realizó una GASTRECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA. El vídeo resume y esquematiza la disección linfática realizada durante la cirugía.

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V-002 ¿SERIA CONVENIENTE VOLVER AL CONCEPTO DE GANGLIO CENTINELA EN EL CANCER GASTRICO PARA EVITAR LINFADENECTOMIAS AGRESIVAS? USO DEL HIERRO MAGNÉTICO PARA EL MAPEO LINFÁTICO Escalera, Raquel; Medina, Carlos; Diaz, Mercedes; Mateo, Francisco; Del Rio Ignacio, Juan Jesus; Gutierrezº, Estibaliz; Garcia, Francisco. Hospital del S.A.S. de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, España. Introducción La afectación metastásica de los ganglios en el cáncer gástrico es un factor pronóstico y predictivo. Actualmente sigue en discusión la evidencia del concepto de ganglio centinela por el elevado número de falsos negativos detectados así como un método aceptado para su identificación. El método molecular OSNA (One Step Nucleic Acid Amplification) puede proporcionar un diagnóstico más preciso de la afectación ganglionar de los pacientes, permitiendo una mejor estadificación.

Caso clínico Mujer de 62 años sin antecedentes personales de interés salvo anemia en estudio. Se le realizó gastroscopia donde se identificaron varios pólipos y se biopsió el de mayor tamaño, próximos a la curvadura mayor a nivel de la unión cuerpo-antro. Los resultados anatomopatológicos lo informaron como adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal bien diferenciado sobre pólipo adenomatoso con infiltración submucosa pT1b (TNM 8ª AJCC). El estudio de extensión fue negativo para enfermedad a distancia. Al tratarse de un caso límite para seguimiento versus gastrectomía y sin poder asegurar márgenes libres, se decidió realizar gastrectomía subtotal con linfadenectomía D2 previa marcación endoscópica de la lesión. La cirugía se realizó por vía laparoscópica, nada más visualizar el cuerpo gástrico identificamos una tinción masiva de casi la totalidad de su pared anterior por lo que no podíamos asegurar márgenes de resección para la gastrectomía subtotal obligándonos a realizar una gastroscopia intraoperatoria para marcar la lesión. Una vez identificada la zona tumoral procedimos a infiltrar por vía laparoscópica y de forma subserosa el nano-trazador superparamagnético de óxido de hierro (Sienna®) parcialmente diluido con suero para conseguir realizar un mapeo de los territorios ganglionares y poder detectar posteriormente exvivo, según el número de cuentas detectadas mediante la songa magnética (dispositivo SentiMag®)el ganglio o ganglios centinela. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones siendo alta al 6º día postoperatorio. Se identificaron 3 ganglios con captación significativa que se analizaron según la técnica convencional Hematoxilina-Eosina y mediante OSNA. En total se contabilizaron 53 ganglios con resultado pT0N0M0. Discusión Consideramos que la detección del ganglio centinela puede desempeñar un papel fundamental para obtener información individualizada y, de esta forma poder reducir las linfadenectomías de rutina disminuyendo así la elevada morbimortalidad que añade a dicho procedimiento. La punción del óxido de hierro es una técnica fácilmente reproducible de forma intraoperatoria y por vía mínimamente invasiva que no requiere de métodos ópticos adicionales para su identificación visual durante la intervención. Ofrece además la ventaja de contabilizar el número de cuentas difundidas por cada territorio e identificar así el ganglio centinela. El análisis molecular mediante OSNA puede ser superior al convencional pues puede determinar la carga de micro o macrometástasis permitiendo reducir la alta tasa de falsos negativos comparado con el método histopatológico tradicional. Sería discutible la indicación de cirugía pues no estamos acostumbrados en nuestro medio a detectar fases tan iniciales de la enfermedad con una estadificación tan límite.

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V-003 GASTRECTOMÍA 95% LAPAROSCÓPICA EN ADENOCARCINOMA POR BILLROTH I PREVIO De Andres Olabarria, Unai; Maniega Alba, Roberto; Ugarte Sierra, Bakarne; Abad Alonso, Rafael Alberto; Del Pozo Andrés, Eneko; Ibáñez Aguirre, Francisco Javier. Hospital de Galdakao - Usansolo, Galdakao, España. Introducción: El adenocarcinoma del muñón gástrico se da en aquellos pacientes con cirugías previas por patología benigna y anastomosis Billroth I o II. En estos pacientes el riesgo de adenocarcinoma gástrico es menor que en la población control durante los primeros 10-15 años, pero a partir de los 20-25 aumenta más de seis veces. Su tratamiento es la cirugía radical con quimioterapia peroperatoria en estadios avanzados. La gastrectomía 95% oncológica laparoscópica es una técnica válida para su tratamiento siempre que se cumplan los estándares oncológicos quirúrgicos. Caso clínico: Varón de 73 años, fumador activo (60 paquetes/año) con EPOC severo y sin otros antecedentes médicos de interés a excepción de gastrectomía subtotal por úlcera gástrica con reconstrucción Bilroth I en 1981. El paciente desarrolla clinica de disfagia, vómitos y pérdida de peso, mostrando a la exploración una caquexia con desnutrición (IMC 15.2). Tras estudio diagnóstico por endoscopia, TAC y RMN se identifica un adenocarcinoma intestinal sobre anastomosis gastro-yeyunal cT2-3 con dudosa N1 . Tras prehabilitación quirúrgica con nutrición enteral, parenteral y fisioterapia respiratoria se realiza gastrectomía 95% oncológica con linfadenectomía D1 beta (D1+ 8a, 9, 11p, 12a) con abordaje laparoscópico. El análisis anatomopatológico de la pieza describió un adenocarcinoma intestinal de bajo grado pT3 N0 (0/9) R0 L/Vi- con el tumor localizado a más de 5 cm del borde proximal y a 3 cm del borde distal. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Tras mejoría de su estado nutricional el paciente recibió tratamiento adyuvante con 3 ciclos de EOX. Con un seguimiento de 1 año y 10 meses el paciente se muestra asintomático sin recidiva local o enfermedad a distancia. Discusión: La gastrectomía casi total (Near-total Gastrectomy) fue descrita en 1954, existiendo ya en la década de 1980 artículos sobre los resultados oncológicos y de morbilidad postoperatoria comparada con la gastrectomía total. Posteriormente, en el año 2015 se publica la técnica estandarizada de la gastrectomía casi total- 95%, siendo ésta la que hemos practicado en nuestro caso. En el año 2018 se publica una revisión en la que tras realizar una comparación con series históricas se concluye que esta técnica, en aquellos pacientes en los que se cumplan los estándares oncológicos de distancia del tumor con respecto al margen de resección, asocia una menor tasa de morbilidad y unos resultados oncológicos comparables a corto plazo.

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V-004 GASTRECTOMÍA TOTAL POR NEOPLASIA EN PACIENTE CON ARTERIA HEPÁTICA IZQUIERDA DOMINANTE CON ORIGEN DIRECTO EN LA AORTA Cuello Guzmán, Elena Maria1; Azagra Soria, Juan Santiago2. 1Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España; 2Centre Hospitalier de Luxembourg, Luxemburgo. Introducción: Paciente de 61 años con hipotiroidismo sin otros antecedentes patológicos conocidos. En estudio por anemia en abril de 2018 es diagnosticada mediante gastroscopia de adenocarcinoma gástrico antro-pilórico parcialmente obstructivo. Se realiza TAC y PET con presencia de adenopatías loco-regionales por lo que se decide tratamiento neoadyuvante. Tras 8 ciclos de quimioterapia con FLOT y Herceptine disminución de la masa tumoral y de las adenopatías aunque con persistencia de éstas por lo que se decide tratamiento quirúrgico electivo. Caso clínico: El 23.8.18 se realiza vía laparoscópica gastrectomía total, linfadenectomía D2 y reconstrucción en Y de Roux con anastomosis esófago-yeyunal y asa transmesocólica. Durante la cirugía se visualiza variante anatómica a nivel vascular. La paciente presenta una arteria hepática izquierda dominante con origen en la aorta que da como rama la arteria gástrica izquierda. Así mismo, presenta un tronco celíaco con origen en la aorta que da como únicas ramas la arteria hepática común y la arteria esplénica. Tras la cirugía la paciente presentó evolución favorable pudiendo ser dada de alta al 4º día con dieta oral bien tolerada tras realización de tránsito esofagogastroduodenal sin presencia de complicaciones. Discusión: Es conocida la gran variabilidad de la anatomía del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior, principalmente en lo referente al lecho arterial hepático. Según la clasificación de Michels hasta en un 10% de pacientes podemos encontrar una arteria hepática izquierda con origen en la arteria gástrica izquierda. No obstante, la presencia de una arteria hepática izquierda con origen independiente en la aorta y que dé como rama la arteria gástrica izquierda es un hallazgo altamente infrecuente con pocos casos descritos en la literatura.

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V-005 GASTRECTOMÍA TOTAL AMPLIADA POR LAPAROSCOPIA EN NEOPLASIAS DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA SIEWERT II ¿CUÁNDO Y CÓMO LO HAGO? Momblán García, Dulce; Turrado-Rodríguez, Víctor; Torroella Vallejo, Alba; Ibarzábal Olano, Ainitze; Morales Sevillano, Xavier; Farguell Piulachs, Jordi; De Lacy, Antonio María. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. Introducción El abordaje quirúrgico de los tumores de la unión esofagogástrica tipo Siewert II es controvertido. Por una parte, la realización de una esofaguectomía tiene como ventaja la mayor tasa de R0 y la posibilidad de realizar una linfadenectomía torácica, y como desventaja la mayor morbilidad y mortalidad asociada a esta cirugía. Por otra parte, la gastrectomía total se asocia a una menor morbimortalidad y a una mejor calidad de vida, pero es una cirugía técnicamente compleja, en la que se debe realizar una linfadenectomía del mediastino inferior y una anastomosis esofagoyeyunal. Caso clínico Mediante vídeos intraoperatorios de un paciente afecto de una neoplasia Siewert II a quien se le realizó una gastrectomía total ampliada se explican los diferentes pasos, trucos y consejos para el tratamiento de estos pacientes. Se inicia la intervención quirúrgica con la valoración de la resecabilidad mediante disección del hiato diafragmático. Prosigue el procedimiento con la realización de una endoscopia intraoperatoria, fundamental para conseguir unos márgenes libres, seguido de la sección esofágica y valoración anatomo-patológica intraoperatoria del margen proximal. Tras comprobar que los márgenes están libres de enfermedad, se prosigue la cirugía con la linfadenectomía del tronco celíaco y mediastino inferior. Posteriormente se realiza la anastomosis esofagoyeyunal. Conclusiones La exactitud de las pruebas preoperatorias en los tumores Siewert II es limitada. Por ello, la endoscopia intraoperatoria y la biopsia intraoperatoria de los márgenes son herramientas muy útiles para individualizar la técnica quirúrgica en cada paciente. Pese a la discusión entre gastrectomía y esofaguectomía en este tipo de pacientes, ninguna de las técnicas parece superior a la otra en cuanto a supervivencia a largo plazo. En estos pacientes es fundamental individualizar la cirugía según el estado general del paciente, teniendo en cuenta la afectación esofágica, la edad, IMC y comorbilidades de cada paciente.

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V-006 LINFADENECTOMIA D2 EN GASTRECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA ASISTIDA TRAS NEOADYUVANCIA González Duaigües, Marta; Escartin Arias, Alfredo; Muriel Álvarez, Pablo; Tur Martínez, Jaume; Santamaría Gómez, Maite; Ortega, Jaume; Olsina Kissler, Jorge Juan. Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España. OBJETIVOS: El cáncer gástrico es una de las causas fundamentales de mortalidad por cáncer a nivel mundial. La cirugía sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento. .El abordaje laparoscópico se ha ido incrementando progresivamente en los últimos años, aunque no deja de ser una opción con mayor dificultad técnica respecto al abordaje laparotómico, y que requiere una mayor curva de aprendizaje. Las ventajas demostradas por la cirugía laparoscópica en diferentes procedimientos la han convertido en una alternativa a la cirugía abierta en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. MATERIAL Y METODOS: Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 63 años alérgico a penicilina con antecedentes de hipertensión e intervenido de hernioplastia inguinal derecha que es diagnosticado de adenocarcinoma gástrico localmente avanzado a raíz de estudio por síndrome tóxico y anemia.Se presenta el caso clínico en comité de tumores multidisciplinar y se decide realizar tratamiento neoadyuvante (T3N1), con buena respuesta al mismo, por lo que se decide realizar intervención quirúrgica electiva por laparoscopia.Se intervino de forma programada realizando una linfadenectomía D2 y gastrectomía total laparoscópica asistida por una minilaparotomía supraumbilical para realizar la reconstrucción en Y de Roux. El paciente mantuvo estabilidad hemodinámica durante toda la cirugía.El tiempo quirúrgico fue de 185 minutos con unas pérdidas hemáticas < 250 cc’s.Se colocó un drenaje tipo Blake. RESULTADOS: Ingreso total de 8 días de duración sin complicaciones.La anatomía patológica definitiva fue un pT3 N3b, estadío IIIB con 42 ganglios linfáticos aislados de los cuales 21/42 presentaban neoplasia.Actualmente el paciente está en seguimiento en CCEE de Cirugía, tolerando ingesta vía oral y fue derivado a CCEE de Oncología para completar tratamiento adyuvante. DISCUSIÓN: El desarrollo de la gastrectomía laparoscópica en el cáncer gástrico ha sido paulatino y sistematico. Se inició como una alternativa al tratamiento quirúrgico curativo en cáncer gástrico incipiente, ampliándose sus indicaciones a lesiones cada vez más avanzadas en la medidad que se ha demostrado su seguridad oncológica en relación a la cirugía abierta. A pesar del estadío avanzado de nuestro paciente el número de ganglios resecados es equiparable a los pacientes sometidos a cirugía abierta, además la vía laparoscópica favoreció de una menor estancia hospitalaria y una recuperación postoperatoria de menor duración.

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V-007 RESECCIÓN LOCAL DE GIST EN TERCIO DISTAL ESOFÁGICO, CON ANASTOMOSIS MANUAL POR VIDEOTORACOSCOPIA EN PRONO Montenegro Romero, Ricardo; Parada González, Purificación; Lesquereux Martínez, Lucía; Prieto Carreiras, Luis; Dobarro Rosales, Jaime; Espiñeira Covelo, Paula; Bustamante Montalvo, Manuel. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. Introducción: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los sarcomas del tracto gastrointestinal más frecuentes en nuestro medio aunque representa el 1% de todas las neoplasias. Su incidencia esta situada en el 1,2 casos por cada 100000 habitantes/año siendo su localización más frecuente los gástricos (60%) seguido por el intestino delgado en torno al 35%, la localización en esófago, recto y colon son localizaciones raras y atípicas. El 75% de los casos presentan expresión de c-KIT. El tratamiento estándar es la resección local con margen libre lo cual suele ser fácil en el estómago pero en el esófago puede requerir esofaguectomía en tumores mayores de 2 cm. La neoadyuvancia con Imatinib está indicada en tumores irresecables o en aquellos que por tamaño o localización puedan requerir resecciones multiorgánicas. Caso clínico: Paciente un varón de 64 años fumador, con enolismo crónico, DMII e hipertenso, a seguimiento por neurocirugía por un meningiona diagnosticado por una crisis comicial el 2017 y por neumología por infiltrados pulmonares bilaterales estables en probable relación con TBC pasada. En un TC de control solicitado por neumología se detecta una masa en mediastino posterior probablemente en relación con la cara anterior esofágica de unos 50x35x30mm. La USE muestra una masa en esófago distal, hipoecoica, subepitelial de 3.5 cm y la PAAF guiada confirma la presencia de Tumor del estroma gastrointestinal cKIT positivo. Se inicia tratamiento neoadyuvante con imatinib que se tiene que suspender a los 6 meses del inicio por toxicidad intestinal con diarreas abundantes y finalmente una isquemia miocárdica con enfermedad de 2 vasos que requiere de colocación de 2 stent. El tamaño del tumor no se ha modificado con la terapia. Se procede pues a la realización de cirugía resectiva con intención curativa realizando resección local de la lesión por vía toracosópica en prono con extirpación del tumor que se extiende a ¾ de la circunferencia esofágica y anastomosis término-terminal manual con puntos suelos invaginantes tipo Gambi quedando la sutura sin tensión. Discusión: Los tumores tipo GIST esofágicos son poco frecuentes. El tratamiento correcto es la resección con margen libre pero eso en el esófago puede suponer la realización de una esofaguectomía en tumores mayores de 2 cm con la consiguiente morbimortalidad asociada en pacientes de alto riesgo quirúrgico. La terapia con Imatinib mesilato puede reducir su tamaño y facilitar la resección local.

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V-008 YEYUNOSTOMÍA Y YEYUNOPEXIA LAPAROSCÓPICA EN ADENOCARCINOMA ESTENOSANTE ESOFÁGICO García Gil, José Manuel1; De La Plaza Llamas, Roberto1; Medina Velasco, Anibal2; López Marcano, Aylhin2; González Sierra, Begoña1; Díaz Candelas, Daniel Alejandro2; Ramia Ángel, José Manuel1. 1Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España; 2Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Venezuela. INTRODUCCIÓN. El acceso enteral a través del yeyuno para nutrir al paciente, está indicado en las situaciones en las que no tolera la ingesta oral o la alimentación a través del estómago. Con frecuencia coincide con neoplasias esofágicas y gástricas en donde se debe realizar una estadificación laparoscópica. En la literatura hay una amplia variedad de técnicas para la realización de la yeyunostomía. En el siguiente video, presentamos una técnica sencilla utilizando sutura barbada durante una laparoscopia de estadiaje. CASO CLÍNICO. Mujer de 71 años de edad con disfagia progresiva a sólidos de 4 meses de evolución y pérdida de 13 kg. En la endoscopia digestiva alta se objetivó masa desde los 28 cm de la arcada dentaria hasta la región subcardial. La tomografía toracoabdominal evidenció neoplasia esofágica de 6,5 cm de longitud limitada a la pared y adenopatías en el ligamento gastrohepático. El PET-TAC determinó SUV de 27 en la lesión esofágica y en las adenopatías halladas. La broncoscopia descartó infiltración. La paciente ingresó en afagia. Los intentos de colocación de sonda nasoyeyunal vía endoscópica y radiológica fracasaron. Por ello, se decidió la ampliación del procedimiento de estadificación laparoscópica previamente indicado, con la colocación de una yeyunostomía de alimentación. La paciente es colocada en decúbito supino con abducción de miembros inferiores. Inducción de neumoperitoneo con aguja de Veress. Introducción de 3 trócares de laparoscopia (2x11 mm y 1x5 mm) situados a nivel supraumbilical, fosa ilíaca izquierda y vacío derecho y durante la intervención se añade otro puerto de 5 mm epigástrico. Después de la estadificación laparoscópica (no mostrada en el video) se confecciona la yeyunostomía en flanco izquierdo. Se localiza el ángulo de Treitz y a 25 cm de éste, se fija el yeyuno a la pared abdominal mediante una sutura barbada de 3/0. Se introduce percutáneamente el catéter de alimentación en el asa y se avanza 40 cm comprobando su progresión. Se continúa la sutura alrededor del orificio de punción y posteriormente se avanza la yeyunopexia distalmente para evitar su rotación. Para finalizar la intervención se sutura deserosamiento en el asa fijada, se comprueba su correcta disposición así como la permeabilidad y estanqueidad del catéter. La paciente recibió quimio y radioterapia neoadyuvante y un mes después fue sometida a esofagogastrectomía en dos campos y reconstrucción con plastia gástrica tubular (Ivor-Lewis). Permaneció quince días en la UCI donde evolucionó favorablemente del shock secundario a la respuesta inflamatoria y de la insuficiencia respiratoria postoperatoria. No hubo complicaciones en su estancia en planta y recibió el alta domiciliaria cinco días después. La anatomía patológica definitiva fue de adenocarcinoma moderadamente diferenciado ypT3 ypN1 y márgenes libres. A los 6 meses presentó afasia motora progresiva, diagnosticándose metástasis frontal izquierda única que fue resecada. La paciente se encuentra actualmente en el postoperatorio reciente, pendiente de valoración de radioterapia. DISCUSIÓN. La combinación de yeyunostomía percutánea y sutura barbada disminuye la contaminación peritoneal y simplifica el procedimiento para asegurar la nutrición enteral en pacientes que no toleran la nutrición oral o transgástrica.

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V-009 ESOFAGUECTOMÍA ASISTIDA POR TORACOSCOPIA EN PRONO POR PERFORACIÓN POR CÁUSTICOS Gianchandani Moorjani, Rajesh Haresh; Concepción Martín, Vanessa; Díaz López, Carmen; Sánchez González, Juan Manuel; Moneva Arce, Modesto Enrique; Savoie Hontaria, Maria; Barrera Gómez, Manuel Ángel. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. Introducción: La ingesta de cáusticos puede provocar graves lesiones en el tracto digestivo superior, que pueden requerir una cirugía urgente, precoz y que puede ser técnicamente compleja Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente mujer de 73 años, que acude a urgencias tras ingesta de cáusticos por intento de autolisis. A su llegada, se encuentra hemodinamicamente estable, con enfisema subcutáneo. Se decide IOT para proteger vía aérea y tras reanimación inicial se realiza TAC donde se objetiva neumomediastino con sospecha de perforación a nivel de esófago distal. Ante estos hallazgos se decide cirugía urgente. Ante la estabilidad de la paciente se accede mediante toracoscopia en prono, objetivando escaso liquido libre en espacio pleural derecho, junto con abombamiento del mediastino y neumo a este nivel. Se procede a disección de todo el esófago torácico, objetivando lesión por necrosis, aunque sin clara perforación. Posteriormente , realiza laparotomía media y cervicotomía. Se realiza resección del esófago, esofagostoma, gastrostomía descompresiva y yeyunostomía de alimentación. La evolución inicial es buena, pero presenta neumotórax a tensión con parada cardiorrespiratoria, de la que no se recupera y es exitus. Discusión: En raras ocasiones, aparecen paciente con perforación esofágica que requieren una cirugía urgente. Las causas más frecuentes son: iatrogénicas, cuerpos extraños o cáusticos. Los cirujanos que realizan guardias, sobre todo, en hospitales de tercer nivel, deben estar capacitados para realizar esta cirugía, y si es posible mediante abordaje mínimamente invasivo mejor.

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V-010 ENUCLEACIÓN DE LEIOMIOMA ESOFÁGICO VOLUMINOSO POR TORACOSCOPIA EN PRONO Moreno Hidalgo, Ana; Monturiol, Jose Maria; Fernandez Martinez, Maria; Steiner, Miguel Angel; Tudela, Maria; De Tomas, Jorge; Gomez Lanz, Laura. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. OBJETIVOS Se presenta el caso de un leiomioma voluminoso de tercio superior de esófago torácico y su enucleación por toracoscopia en prono, así como las ventajas de esta vía. Su hallazgo por clínica de disfagia, o en muchas ocasiones incidental, plantea dilemas desde el punto de vista diagnóstico y de abordaje terapéutico, sobre todo en los tumores que superan los tres o cuatro centímetros de longitud o aquellos en herradura. La enucleación por acceso toracoscópico o endoscópico es la técnica de elección en la actualidad. MATERIAL Y MÉTODOS: Mujer de 39 años sin antecedentes patológicos relevantes, estudiada por disfagia. En esófagogastroscopia se evidencia lesión subepitelial en esófago. Se realiza TAC que identifica una tumoración de 4,5 cm en esófago proximal a la carina, compatible con leiomioma. Se confirma el diagnóstico mediante ecoendoscopia y PAAF. Bajo anestesia general, se realiza videotoracoscopia con tres puertos en decúbito prono. Se identifica la tumoración en el tercio superior esofágico, con el extremo distal adyacente al cayado de la vena ácigos. Se procede a sección de la vena ácigos con endograpadora lineal carga vascular y posterior enucleación de la lesión. Se realiza EDA intraoperatoria para comprobación de integridad de la mucosa y cierre de la muscular esofágica con sutura barbada V-lock. RESULTADOS: La paciente evolucionó favorablemente, iniciando tolerancia el 1er día postoperatorio y siendo dada de alta el 3er día postoperatorio. Durante el seguimiento en consultas de cirugia, la paciente permanece asintomática. A los tres meses se realiza tránsito EGD, no apreciándose zonas de estenosis. El informe anatomopatológico confirmó la presencia de un leiomioma de 4,5x2,5 cm. DISCUSIÓN: Los tumores benignos esofágicos constituyen un 2% de las neoplasias de esófago; el más frecuente es el leiomioma, que aparece hasta en un 60% de los casos en el tercio distal del esófago. Muchos son asintomáticos. La aparición de síntomas, como disfagia y dolor epigástrico, depende de la localización y el tamaño. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos o en casos asintomáticos con crecimiento rápido, sospecha de malignidad o tamaño mayor de 4-5 cm. La técnica de elección en la actualidad es la enucleación por toracoscopia, que se asocia a una menor tasa de hospitalización, mejor control del dolor postoperatorio y disminución de la tasa de complicaciones asociadas a la toracotomía. En nuestra experiencia, encontramos ventajas en el abordaje toracoscópico en prono respecto a la toracoscopia y la videotoracoscopia asistida (VATS) en decúbito lateral izquierdo. La posición en prono evita el bloqueo selectivo de un pulmón, ya que el neumotórax a 8 mm de Hg lo colapsa suficientemente y no se precisa separador pulmonar, lo cual evita complicaciones pulmonares postoperatorias. Además es una posición más ergonómica para el cirujano. Su punto débil sin embargo, es la mayor dificultad para conversión a toracotomía en caso de emergencia.

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V-011 HERNIA HIATAL TEMPRANA POSTGASTRECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA Chaveli Diaz, Carlos; Alduntxin Etxetxikia, Olatz; Hernando Sanz, Ana; Recreo Baquedano, Ana; Mateo Retuerta, Janire; Yarnoz Irazabal, Concepción; Miranda Murua, Mª Del Coro. Complejo Hospitario de Navarra, Pamplona, España. Introducción La tasa de complicaciones tras gastrectomía total se sitúa entre el 10-47% y se clasifican en 3 grupos según el tiempo de aparición: inmediatas (antes de 30 días postoperatorios), tempranas (entre 1 y 6 meses) y tardías (a partir del 6º mes). Entre la posibles complicaciones, las hernias internas son raras (<1%-7%) pero son más frecuentes con el abordaje laparoscópico que con el abierto, en pacientes con importante pérdida ponderal (> 20% del peso) y con las reconstrucciones en Y de Roux o en Billroth II. Caso clínico Presentamos el caso de un paciente de 69 años que desarrolló una hernia hiatal temprana tras ser intervenido de forma programada por una neoplasia subcardial Siewert III con estadificación uT2N0 al que se le realizó una gastrectomía total ampliada con linfadenectomía D2 y reconstrucción en Y de Roux por vía laparoscópica previo tratamiento quimioterápico preoperatorio con esquema FLOT x4 que toleró sin incidencias. Tras el 4º ciclo de QT FLOT postoperatoria (4º mes de seguimiento) presenta neumonía bilateral que requiere de ingreso y según el protocolo de seguimiento de nuestra Unidad se realizó TC abdominopélvico de control que describe la anastomosis esofagoyeyunal intratorácica normal sin evidencia de recidiva ni diseminación a distancia. En las 48 horas posteriores comienza con sintomatología de impactación alimentaria y dolor abdominal epigástrico que mejora al vomitar. Fue diagnosticado mediante tránsito esofagogastroduodenal evidenciando buen paso de contraste por la anastomosis esofagoyeyunal y presencia de asas de intestino delgado en hemitórax derecho compatible con herniación a dicho nivel. Fué intervenido de forma urgente mediante abordaje laparoscópico. En la intervención se evidenció herniación a través del hiato esofágico de todo el paquete intestinal salvo los últimos centímetros de ileon terminal y parte del asa biliar. Se realizó reducción herniaria completa y cierre del hiato esofágico con material irreabsorbible no siendo necesario realizar resección intestinal. El postoperatorio transcurrió sin incidencias recuperándose le tolerancia oral y el tránsito digestivo. Discusión Las hernias internas son en general raras y las que se producen a través del hiato esofágico tras gastrectomía total son excepcionales (0.01%) y parece que se relacionan con la menor presencia de adherencias del abordaje laparoscópico, la pérdida ponderal, el exceso de disección del hiato esofágico y la apertura pleural durante la disección.

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V-012 GASTRECTOMÍA POLAR SUPERIOR CON INTERPOSICIÓN YEYUNAL SEGÚN TÉCNICA DE MERENDINO Tuero Ojanguren, Carlota; Rotellar Sastre, Fernando; Martinez Ortega, Patricia; Granero Peiro, Lucia; Ahechu Garayoa, Patricia; Esteban Gordillo, Sara; Valenti Azcarate, Victor. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España. Objetivos La técnica quirúrgica de Merendino fue descrita en 1955 y consiste en una resección de la unión esófagogástrica con interposición yeyunal con la intención de sustituir el esfínter esofágico inferior. Propuesta inicialmente para el tratamiento de las estenosis distales benignas del esófago por reflujo péptico, también puede estar indicada entre otras ante la presencia de lesiones tumorales benignas en esófago distal o región gástrica proximal.

Material y métodos Mujer de 48 años sin antecedentes personales de interés con ingresos reiterados por anemia ferropénica. Se realiza gastroscopia en la que se aprecia una tumoración polipoidea a 4-5 cm del cardias con restos hemáticos. Se completa el estudio con ecoendoscopia que describe la presencia de un tumor del estroma gastrointestinal en el ángulo de His. Se indica resección por vía laparoscópica por imposibilidad de resección endoscópica y reconstrucción según técnica de Merendino. Paciente en decúbito supino con piernas abiertas. Disección del hiato esofágico, curvatura menor gástrica y fundus, identificando los nervios vagos y aislándolos. Sección del esófago, previa comprobación con gastroscopia del borde libre de sección, y posteriormente del cuerpo gástrico. Se extrae la pieza por incisión de Pfannenstiel. Se localiza a nivel del ángulo de Treitz el asa yeyunal, seccionándola y realizando una anastomosis esófago-yeyunal mecánica con GIA de 30 mm, cerrando el ojal con sutura barbada. Se comprueba la estanqueidad de la misma con azul de metileno y, se realiza anastomosis gastro-yeyunal con el asa de yeyuno a 25 cm de la primera anastomosis. Posteriormente se secciona la continuación del asa yeyunal con el fin de individualizarla. Finalmente, se realiza la anastomosis yeyuno-yeyunal y se cierra el espacio de Petersen.

Resultados El postoperatorio cursó con normalidad. Tras realizar estudio faringo-esofágico, se inició la tolerancia oral y ante la buena evolución fue dada de alta a los diez días de la intervención sin presentar complicaciones. La anatomía patológica fue informada como pólipo fibroide inflamatorio o tumor de Vanek. Acudió a revisión al mes refiriendo buen estado general, buena tolerancia oral, así como, resolución de la anemia ferropénica. En el estudio faringo-esofágico realizado se apreció buen paso de contraste a nivel de la anastomosis esófago-yeyunal. En las posteriores revisiones la paciente se encuentra asintomática.

Discusión La gastrectomía polar superior con interposición yeyunal según la técnica de Merendino es una opción eficaz a tener en cuenta a la hora de resecar lesiones benignas en la región gástrica proximal o esofágica distal. Esta técnica en sus conceptos básicos es un procedimiento conservador del órgano que permite restablecer una ingesta oral adecuada, procurando evitar las consecuencias de un reflujo severo tras gastrectomía polar superior con anastomosis esófago-yeyunal. Si bien uno de sus mayores inconvenientes es que requiere de tres anastomosis, la especial atención al segmento yeyunal interpuesto para preservar un adecuado aporte sanguíneo, proporciona unos resultados seguros y con buena calidad de vida.

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V-013 ABORDAJE LAPAROSCÓPICO DEL SÍNDROME DE LIGAMENTO ARCUATO MEDIO Guerra Lerma, Mikel; Errazti, Gaizka; Alonso, Patricia; Kataryniuk, Yanina; Rodeño, Iratxe; Alvarez, Irene; Gutierrez, Oihane. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España. Introducción: El Síndrome de ligamento arcuato (también llamado síndrome de compresión del tronco celiaco o Síndrome de Dunbar) se define como como dolor abdominal crónico y recurrente secundario a compresión extrínseca del troco celiaco por bandas fibróticas del ligamento arcuato medio. Es una etiología rara de origen desconocido que se caracteriza con la triada de dolor abdominal postprandial, pérdida de peso y a veces con soplo abdominal. Normalmente el diagnóstico se realiza por exclusión debido a la sintomatología inespecífica y el diagnóstico diferencial de angina intestinal. Para confirmar el diagnóstico de sospecha son precisas las pruebas de imagen del tipo tomografía multicorte y en las técnicas de reconstrucción multiplanar. El tratamiento definitivo incluye la descompresión quirúrgica de la salida del tronco celiaco usando un abordaje clásico abierto o más recientemente minimamente invasivo (laparoscópico, asistido por robot). En un pequeño porcentaje de pacientes puede ser necesario posteriormente la asociación de revascularización arterial (abierta o endovascular) si persiste la clínica a pesar de la cirugía o hay una recidiva. Se expone la intervención quirúrgica realizada con abordaje laparoscópico de una forma segura y resolutiva. Caso Clínico: Se presenta el caso de un varón de 35 años de edad (Peso: 75, Talla: 182cm, IMC: 22.6) sin antecedentes de interés salvo apendicectomizado hacia 5 años. Presenta clínica de 5 años de evolución de dolor abdominal epigástrico, opresivo, postpandrial e hiporexia todo ello exacerbado en los últimos 6 meses con pérdida de 5 kg de peso. En seguimiento por medicina interna tras estudio y múltiples pruebas complementarias normales, se diagnostica mediante TAC multicorte de Síndrome de ligamento Arcuato Medio, confirmando la sospecha mediante RMN. Se interviene al paciente con abordaje laparoscópico, encontrando como hallazgos el mencionado Ligamento Arcuato Medio con importante hipertrofia de musculatura de hiato esofágico. Realizando: primero apertura de hiato esofágico, posteriormente sección de fibras musculares hasta visualización de salida de tronco celiaco. Tras ello, sección de ligamento arcuato previa visualización con comprobación de la liberación del tronco celiaco. Finalmente se cierra la zona superior abierta previamente con Endostich seda 0 x 3. La duración de la intervención fue de 90 minutos. La evolución postoperatoria fue favorable. Inicio de tolerancia oral a las 6 horas. Alta al tercer día postoperatorio sin complicaciones. Actualmente seguimiento de 6 meses encontrándose asintomático. Discusión: La inserción atípica del ligamento arcuato medio puede encontrarse en personas asintomáticas. Pero cuando el diagnóstico clínico se asocia con el diagnóstico radiológico es preciso intervenir a estos pacientes. El tratamiento quirúrgico con abordaje laparoscópico es una técnica segura, eficaz y de primera elección, relegando el tratamiento de revascularización en casos de persistencia clínica o recidiva.

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V-014 ÚLCERA MARGINAL TRAS BYPASS GÁSTRICO Pérez Reyes, María1; Rodriguez Cañete, Alberto1; Montiel Casado, Custodia2; Moreno Ruiz, Franciso Javier1; Fernandez Aguilar, Jose Luis1; Nicolas De Cabo, Sara1; Santoyo Santoyo, Julio1. 1Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España; 2Málaga, España. INTRODUCCIÓN La úlcera marginal es una de las complicaciones más graves después de un bypass gástrico. El tabaco, los antiinflamatorios no esteroideos(AINEs) y la infección por Helicobacter Pylori (HP) son factores de riesgo. CASO CLÍNICO Presentamos una paciente de 29 años intervenida hace 3 años de cirugía bariátrica con técnica de bypass gastroyeyunal(GY) por dehiscencia intraoperatoria de la línea de grapas, tras intentar realizar una gastrectomía vertical. Presenta vómitos persistentes y epigastralgia desde 3 meses tras la intervención, con afectación de su calidad de vida. Se realizó endoscopia digestiva alta(EDA) evidenciando una ulcera en la anastomosis GY. Se inició tratamiento erradicador de HP, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones(IBP), se suspendió el tabaco y AINEs presentando leve mejoría. Se repitió la EDA y se observó esofagitis péptica y 2 úlceras marginales. El análisis de gastrina fue normal. Ante la persistencia de sintomatología a pesar del tratamiento conservador se decidió reintervención mediante laparoscopia. En el espacio de Petersen se encontraron asas herniadas, que se redujeron y se cerró dicho espacio. Se procedió a vagotomía troncular. Se resecó la anastomosis G-Y(Fig.1) y se realizó de nuevo. Por último, realizamos antrectomía. La anatomía patológica mostró ulceración. Fue dada de alta al 5º día postoperatorio sin complicaciones. DISCUSIÓN Una úlcera marginal tras cirugía bariátrica aparece en la mucosa yeyunal de la anastomosis G-Y. Cursan con epigastralgia, náuseas y vómitos. El ácido, el tabaco, los AINEs y la infección por HP representan un papel importante en su desarrollo. El tratamiento inicial es médico, eliminando los factores de riesgo, pero sino es efectivo, será quirúrgico resecando la anastomosis previa. La utilidad de la vagotomía es discutible, pero aumenta el porcentaje de éxito. En nuestro caso realizamos antrectomía para evitar el síndrome del antro retenido. La hernia a través del espacio de Petersen es causa de obstrucción intestinal y dolor abdominal como presenta el caso. Aunque creemos que a nuestra paciente los síntomas fueron causados fundamentalmente por la úlcera marginal, posiblemente la hernia interna fue causa de síntomatología. CONCLUSIÓN El tratamiento de una úlcera marginal es médico, eliminando los factores de riesgo y si no es efectivo está indicada la cirugía.

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V-015 QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICA Pérez Reyes, María; Moreno Ruiz, Francisco Javier; Fernandez Aguilar, Jose Luis; Rodriguez Cañete, Alberto; Montiel Casado, Custodia; Miron Fernandez, Irene; Santoyo Santoyo, Julio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. INTRODUCCIÓN Los quistes de duplicación gastrointestinal son entidades raras que ocurren principalmente en íleon, yeyuno, esófago y colon. A nivel esofágico, los quistes de duplicación constituyen un 10-15% de todos ellos. La mayoría se diagnostican en la infancia, pero cuando se diagnostican en adultos, son más propensos a ser sintomáticos. CASO CLÍNICO Paciente de 28 años, sin antecedentes de interés. Derivada desde digestivo tras estudio de epigastralgia. Se realizó ecografía, Endoscopia Digestiva Alta (EDA), ecoendoscopia y Tomografía Axial Computarizada(TAC)(Fig.1,2) observando una lesión quística en la submucosa gástrica medial y superior a la curvatura menor del estómago de la que depende, con crecimiento exofítico en su totalidad, sin signos de infiltración, provoca compresión extrínseca del cardias a nivel del tercio superior del cuerpo gástrico, planteando el diagnóstico diferencial de quiste de duplicación gástrico o tumoración del estroma gastrointestinal (GIST). Se tomó biopsia, descartando la presencia de células neoplásicas. Por último se realizó un estudio de tránsito digestivo observando compresión extrínseca a nivel cardial que provoca dificultad al paso de contraste, sin objetivar extravasación. Ante el diagnóstico de quiste de duplicación gástrico, se decidió intervención quirúrgica, dado que no se podía descartar que fuera un GIST. El abordaje fue laparoscópico. Se disecaron los pilares diafragmáticos, se abrió la membrana frenoesofágica y se disecó el esófago abdominal. Identificando el quiste de duplicación, dependiente del esófago abdominal, a nivel de la cara anterior(Fig. 3,4). A continuación se disecó y resecó el quiste con bisturí ultrasónico. Se realizó la prueba de estanqueidad hidroneumática. Finalmente se cerraron los pilares diafragmáticos y se realizó hemifunduplicatura anterior Toupet. La paciente fue dada de alta al 3º día sin incidencias. DISCUSIÓN Los quistes de duplicación son malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal. Se caracterizan por ser masas quísticas, tubulares o divertículos. Presentan doble capa de músculo liso recubierto por epitelio escamoso o entérico, contiguas al esófago y pueden comunicarse con la luz esofágica. Se diagnostican con mayor frecuencia en la infancia. Es más frecuente en varones. Pueden asociarse a otras anomalías congénitas. Aunque el mecanismo patogénico es desconocido, se produce una anomalía durante el desarrollo embrionario entre la 5-8º semana de gestación. Se localizan en el esófago torácico, a la derecha, en la zona del mediastino posteroinferior y, en menor frecuencia en el esófago abdominal como en nuestro caso. Pueden dar síntomas digestivos en forma de disfagia, epigastralgia, síntomas respiratorios como estridor, tos no productiva o manifestarse con hematemesis. El diagnóstico puede ser incidental. Con la EDA son lesiones que producen compresión extrínseca dentro de la luz esofágica o lesiones submucosas. Con la TAC se observan lesiones quísticas con márgenes bien definidos causando compresión de la luz. La ecoendoscopia es la modalidad de elección para caracterizar dichas lesiones.

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En el diagnostico diferencial se deben incluir lipomas, leiomiomas, GIST y quistes broncogénicos. El tratamiento de elección en pacientes sintomáticos es resección completa o enucleación quística, pues es curativo. En asintomáticos el papel quirúrgico no está definido, ya que puede provocar complicaciones, y la malignización por degeneraciones muy infrecuente.

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V-016 ESOFAGUECTOMÍA EN TRES CAMPOS TIPO MCKEOWN CON ABORDAJE TORÁCICO ROBÓTICO Tuero Ojanguren, Carlota; Rodriguez Perez, Maria; Rotellar Sastre, Fernando; Lapuente, Fernando; Lujan Colas, Juan; Almeida Vargas, Ana; Valenti Azcarate, Victor. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España. Objetivos La experiencia con la esofaguectomía robótica en el cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica es aún limitada en nuestro medio. El objetivo de esta comunicación es presentar nuestra experiencia inicial en la realización de una esofagectomía en tres campos tipo McKeown con abordaje robótico torácico para una paciente con carcinoma epidermoide de tercio medio de esófago. Material y métodos Mujer de 60 años de edad con antecedentes personales de síndrome de CREST. Fue estudiada en nuestro centro por clínica de disfagia mediante TAC y ecoendoscopia con biopsia informada como carcinoma epidermoide de tercio medio esofágico (T2N0). La paciente siguió tratamiento mediante quimio-radioterapia neoadyuvante según protocolo CROSS que finalizó en septiembre de 2018 proponiéndose intervención en octubre del mismo año. Inicialmente con el paciente en decúbito lateral izquierdo se procedió a realizar la toracoscopia robótica con disección completa del esófago torácico y ganglios paratraqueales y subcarinales. Posteriormente con el paciente en decúbito supino se procedió a realizar la plastia gástrica por vía laparoscópica con maniobra de Kocher, piloroplastia y colocación de yeyunostomía para nutrición enteral inicial. Finalmente se realizó cervicotomía lateral izquierda para confeccionar la anastomosis esófago-gástrica mediante sutura mecánica con endograpadora lineal. Resultados El resultado de la pieza quirúrgica fue de respuesta patológica completa pT0 sin afectación ganglionar. El tiempo quirúrgico fue de 320 minutos con una pérdida de sangre estimada de 170ml. La paciente no presentó complicaciones quirúrgicas ni respiratorias ni parálisis recurrencial en el postoperatorio. La estancia hospitalaria fue 12 días. En el seguimiento posterior fue preciso realizar dilataciones esofágicas de la anastomosis esófago-gástrica cervical. Discusión La esofaguectomía mínimamente invasiva con toracoscopia robótica es una técnica segura y eficaz para el tratamiento del cáncer de esófago. El abordaje robótico con el paciente en decúbito lateral proporciona una correcta visualización de las estructuras que facilita la disección quirúrgica siguiendo los principios oncológicos establecidos.

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V-017 ABORDAJE MINIMAMENTE INVASIVO PARA EL MANEJO DE FUGA ANASTOMÓTICA EN IVOR LEWIS Díaz López, Carmen; Concepción Martín, Vanessa; Díaz Mejías, Jose Gregorio; Sánchez González, Juan Manuel; Gianchandani Moorjani, Rajesh; Moneva Arce, Modesto Enrique; Barrera Gómez, Manuel Angel. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. INTRODUCCIÓN Demostrar que tanto la cirugía como el manejo de las complicaciones perioperatorias pueden beneficiarse de un manejo mínimamente invasivo con seguridad y buenos resultados. CASO CLINICO Varón de 68 años con AP de carcinoma de seno piriforme T3N0 tratado con RQT en remisión completa; oncocitoma renal derecho; cardiopatía isquémica portador de stent x 3; HTA; DLP. En TAC de control se objetiva neoformación de esofago distal que es confirmado con gastroscopia con AP de Ca escamoso, usT2N1. Se decide en comité multidisciplinar tratamiento neoadyuvante con RQT y a las 8 semanas, con TAC que objetiva buena respuesta radiológica, tras la finalización es intervenido realizándose esofaguectomía Ivor Lewis toracolaparoscópica en prono con anastomosis latero-lateral mecánica. El 7º dia de post-operatorio presenta pico febril e inestabilidad hemodinámica que remonta con fluidoterapia, se realiza TAC con contraste oral que demuestra fuga del mismo a nivel de la anastomosis. Se decide reintervención accediendo por vía toracoscópica en prono, se objetiva dehiscencia de 1 cm en cara posterior; dadas las condiciones locales se decide refuerzo con puntos sueltos y colocar tubo de Kerh y drejane torácico. El post-operatorio transcurre sin incidencias siendo dado de alta con el drenaje que conducía la fístula al 22 día de PO. Se retira el drenaje en consulta tras comprobar cierre de orificio fistuloso. Actualmente en remisión completa y con buena tolerancia. CONCLUSIONES El tratamiento tanto del tumor primario como de las posibles complicaciones perioperatorias debe ser llevado a cabo por un equipo de cirujanos entrenados, de esta forma el abordaje mínimamente invasivo puede ser una opción terapéutica segura que ofrece buenos resultados con menor agresión quirúrgica.

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V-018 ESOFAGUECTOMIA IVOR LEWIS LAPAROSCÓPICA-TORACOSCÓPICA Vidaña Márquez, Elisabet; Jorge Cerrudo, Jaime; Sanchez Fuentes, Pedro; Ferrer Márquez, Manuel; Rubio Gil, Francisco Antonio; Blesa Sierra, Isabel; Reina Duarte, Angel. Hospital Universitario Torrecárdenas, Almeria, España. INTRODUCCIÓN: Presentamos el caso clínico de un paciente intervenido de esofaguectomía Ivor Lewis mediante abordaje mínimamente invasivo. CASO CLÍNICO: Varón de 53 años con antecedentes personales de fumador de 20 cigarrillos dia durante más de 30 años. Presenta clínica de disfagia progresiva a sólidos y a líquidos de varios meses de evolución, acompañado de astenia y pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos. Es diagnosticado de adenocarcinoma de esófago distal Siewert I , estadío prequirúrgico T3N0M0, mediante endoscopia y biopsia, ecoendoscopia y TAC tóracoabdominal. Recibe neoadyuvancia con quimio-radioterapia. Posteriormente, es intervenido de esofaguectomía Ivor Lewis mediante abordaje laparoscópico y toracoscópico sin complicaciones. Presenta buena evolución postoperatoria, siendo dado de alta al 7º DPO. DISCUSIÓN: El procedimiento quirúrgico de esofaguectomía Ivor Lewis puede ser realizado de forma segura y oncológica por vía combinada laparoscópica y toracoscópica, presentado menos morbilidad y una movilización precoz del paciente. Debe ser realizado por equipos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica y toracoscópica.

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V-019 ESOFAGUECTOMÍA IVOR-LEWIS MÍNIMAMENTE INVASIVA EN PRONO CON LINDAFADENECTOMÍA DE 2 CAMPOS Y ANASTOMOSIS INTRATORÁCICA Alvarez-Sarrado, Eduado; Mingol, Fernando; Muniesa, Carmen; Hurtado, Luis; Menéndez, Miriam; Vaqué, Javier; Bruna, Marcos. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. INTRODUCCIÓN: La esofaguectomía radical es uno de los pilares del tratamiento de las neoplasia de esófago. Se trata de un prodecimiento asociado a una alta morbimortalidad. El abordaje mínimamente invasivo ha conseguido reducir la tasa de complicaciones aunque se trata de una cirugía técnicamente compleja. Presentamos un vídeo que muestra la técnica quirúrgica de una esofaguectomía Ivor-Lewis con anastomosis intratorácica. CASO CLÍNICO: Se trata de un paciente con un adenocarcinoma de tercio distal de esófago. En primer lugar se realizó el abordaje abdominal laparoscópico para la la movilización gástrica, linfadenectomía del territorio del tronco celiaco y la confección de la plastia gástrica. Posteriormente, se colocó el paciente el decúbito prono sin ser necesaria una intubación selectiva para realizar el abordaje toracoscópico. La movilización esofágica se realiza en bloque con todo el tejido linfograso periesifágico y la linfadenectomía infracarinal. Además se realizó la linfadenectomía paratraqueal derecha. Para la realización de la anastomosis intratorácica se utiliza un gel-port introducido por una minitoracotomía de asistencia por donde se introduce una grapadora mecánica circular de 28mm fijada al extremo distal de la plastia. El cabezal se fija al muñón esofágico mediante una bolsa de tabaco manual. Una vez confeccionada la anastomosis se secciona la plastia y la pieza es extraída por el gel-port. DISCUSIÓN: La esofaguectomía mínimamente invasiva es un procedimiento complejo pero que ha conseguido reducir el dolor postoperatorio y el número de complicaciones pulmonares. Además ha demostrado en centros de alto volumen ser una técnica segura y con resultados oncológicos aceptables. La anastomosis intratorácica también puede realizarse de manera segura mediante un abordaje mínimamente invasivo por lo que este abordaje podría postularse como la vía de elección en el tratamiento de la neoplasias del tercio inferior esofágico.

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V-020 LINFADENECTOMIA MEDIASTINICA EXTENDIDA AL GRUPO PARATRAQUEAL DERECHO POR CARCINOMA DE ESOFAGO Miranda Murua, Coro; Yárnoz Irazabal, Mª Concepción; Chaveli Diaz, Carlos; Sánchez Acedo, Pablo; Mateo Retuerta, Janire; Recreo, Ana Cristina; Hernando, Ana. Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España. INTRODUCCION La extensión de la linfadenectomía mediastínica en el tratamiento del carcinoma de esófago es un tema en debate. Hay diferentes factores que influyen en el mismo por un lado la mayor radicalidad quirúrgica permite una mejor estadificación y puede tener impacto en la supervivencia pero por otro puede estar gravada por mayo morbilidad postoperatoria, además la frecuente asociación de tratamiento neoadyuvante es uno de los motivos que se invocan para justificar una linfadenectomía más limitada pero también hay trabajos que muestran el impacto del máximo número de ganglios obtenidos con la supervivencia independientemente de la asociación con otros tratamiento. Presentamos un video en el que se muestra la técnica quirúrgica utilizada para realizar la linfadenectomía mediastínica extendida al grupo paratraqueal derecho en el contexto del tratamiento quirúrgico de carcinoma de esófago OBJETIVO Se presenta en formato vídeo los pasos de la linfadenectomia mediastinica extendida al grupo paratraqueal derecho. CASO CLINICO Se trata de un varón 68 años, antecedentes personales resección de lóbulo superior izquierdo por carcinoma pulmonar mediante toracotomía izquierda, resección de lóbulo inferior derecho por carcinoma de pulmón mediante toracoscopia derecha, recambio valvular mitral por esternotomía media, HTA y anticoagulación por portador de prótesis metálica. Asintomático desde el punto de vista digestivo, se realiza gastroscopia de control por seguimiento de esófago de Barret hallando lesión esofágica distal sobrelevada que se biopsia con diagnóstico de adenocarcinoma . Se realiza estudio con, ecoendoscopia con estadificación uT2N0M0 y TC y PET en el que se muestra enfermedad local sin afectación ganglionar ni a distancia. Marcadores y parámetros nutricionales normales Valorado en el Comité Multidisciplinar se indica tratamiento quirúrgico mediante esofaguectomia tipo Ivor Lewis con linfadenectomía abdominal tipo D2 y mediastínica extendida al grupo paratraqueal derecho. Postoperatorio satisfactorio y sin complicaciones, se realiza estudio EG sin apreciar defectos en la anastomosis y el paciente se va de alta en el 9 día postoperatorio. APatológica pT2N1(1/45) M0 con un ganglio afectado en el tronco celíaco. DISCUSION El valor de la extensión de la linfadenectomía mediastínica en el tratamiento del carcinoma esofágico es un tema en controversia en la actualidad. El papel cierto de la extensión de la linfadenectomía en el control locorregional a veces queda en entredicho debido a la tendencia a la recaída sistémica. Pensamos que la estandarización de la técnica quirúrgica es el primer paso para disminuir las complicaciones postoperatorias y además nos permita realizar estudios multicéntricos que permita definir el beneficio real de la extensión de la linfadenectomía

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V-021 FÍSTULA GASTROPLEURAL TRAS ESOFAGECTOMÍA. TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA ENDOLUMINAL. COLABORACIÓN CIRUJANO-ENDOSCOPISTA. CASO CLINICO Álvarez De Sierra Hernández, Pedro; Fernández Luengas, David; López Baena, José Ángel; Merello Godino, Jesús; Zárate Gómez, Jorge; Cayón Marco, Roberto; Juzgado Lucas, Diego. Hospital Universitario Quironsalud Madrid, Madrid, España. Se presenta un caso clínico, nuestra primera experiencia en el tratamiento de la fístula en cirugía esofágica con terapia de vacío endoluminal. El manejo más resolutivo de una fístula torácica es la desconexión esofágica, superar el impacto séptico y reconstruir en un segundo tiempo. En este paciente, se optó por la terapia de vacío con dispositivo ESO-SPONGE. Existen trabajos de grupos alemanes, que en los últimos diez años han publicado resultados muy favorables con bajo índice de complicaciones. En España este dispositivo se ha introducido recientemente, este caso es el primero en la Comunidad de Madrid. La experiencia tan positiva con este paciente nos induce a recomendar esta terapia a otros grupos con pacientes con complicaciones similares.

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V-022 PARAHIATAL HERNIA: AN UNCOMMON CONDITION Senra, Fátima; Navaratne, Lalin; Isla, Alberto. St. Mark's Hospital, Londres, Reino Unido. Background Parahiatal hernias are an unusual form of diaphragmatic hernias. The diagnosis is difficult as there are no specific symptoms. Potential complications can be perforation, bleeding, or volvulus. Here, we report a case of a parahiatal hernia that was successfully repaired laparoscopically. Case presentation A 59-year-old woman with no remarkable past medical history and no previous abdominal surgeries presented with dyspepsia, nausea, vomiting and abdominal pain. An OGD was performed, showing a patulous oesophagogastric junction and herniation of the fundus in a parahiatal fashion with the OGJ at the correct position (36cm from incisor). The CT scan revealed a left parahiatal hernia. The patient subsequently underwent laparoscopy. Intraoperatively a primary parahiatal hernia between the left part of the right crus and the left crus was identified. A tension-free hiatal repair reinforced with a biological mesh and a Toupet fundoplication were performed. The postoperative course was uneventful. One year after surgery the patient is asymptomatic. Discussion Parahiatal hernias are a rare form of diaphragmatic hernias (0.2%-0.35%), characterized by the presence of a separate extrahiatal diaphragmatic defect with intervening normal crural muscle. However, in the past two decades there has been a rise in the number of incidentally diagnosed cases of parahiatal hernia, possibly because of the increase on the use of therapeutic laparoscopy. Primary parahiatal hernias occur as a result of incomplete obliteration of the embryonic pleuroperitoneal canal, resulting in a persistent pneumoenteric recess. They are more frequent in the left side. Secondary parahiatal hernias can occur after traumatic injury to the diaphragm or iatrogenic injury after surgery (oesophagectomy, cardiomyotomy). Preoperative diagnosis, as in our case, is difficult, as there are no specific symptoms or specific imaging findings that help to differentiate it from a paraoesophageal hernia. They are usually diagnosed intraoperatively. Parahiatal hernias have the potential to cause life-threatening complications such as volvulation, strangulation and perforation. Mortality after emergency surgery may be as high as 40%. In order to avoid them surgery is always advocated. The aims of the surgical treatment are restoring the normal anatomy of the hiatus and performing a fundoplication if the patient has gastroesophageal reflux symptoms preoperatively as we did in our case. A primary closure or a mesh hiatoplasty with a biological mesh can be performed. Although the recurrence rate is lower with mesh in most of the series (22.2%-26% for primary closure vs. 0-8.9% for mesh repair), there are no high-quality data on the incidence of adverse effects of mesh hiatoplasty, so routine application cannot be recommended. There is no consensus on the type of antireflux procedure to be performed. We performed a Toupet fundoplication as we have better postoperative outcomes in our hiatal hernia series than with the other techniques. Laparoscopic repair of parahiatal hernias is widely accepted as it can be safely and successfully accomplished if done by an experienced surgeon. Moreover, laparoscopy has an important role in the diagnosis of this uncommon condition.

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V-023 GASTROSTOMIA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA. Díaz Del Gobbo, Rafael; Guell, Merce; Sanchon, Lorena; Soto, Cristina; Marroquin, Jorge; Farre, Roser. Althaia Xarxa Assistencial de Manresa - Fundació Privada, Manresa, España. La gastrostomía quirúrgica es una opción de tratamiento cuando el procedimiento no es factible realizarlo por endoscopia. En nuestro medio la mayoría de casos son neoplasias avanzadas estenosantes que no permiten el paso del endoscopio por lo que no es factible una gastrostomía endoscópica. El video pretende demostrar la técnica realizada en nuestro centro para la colocación de sonda gastrostomía asistida por laparoscopia, facilitando la selección de la mejor localización con poca o nula morbilidad. Caso clínico: Paciente masculino de 54 años de edad. Antecedentes: Cardiopatía isquémica, hepatopatía enol, neoplasia de cuerda vocal derecha en 2008 tratada con microcirugía. A raíz de cuadro de disfagia se realiza nuevamente estudio por ORL que descarta recidiva, por lo que se continúa estudio y se solicita Fibrogastroscopia, diagnosticando neoplasia de tercio superior de esófago estenosante. TAC: Neoplasia de 6 cm en tercio superior del esófago, con adenopatías paratraqueales y afectación de la grasa local. Paciente con disfagia que no permite la dieta oral por lo que se indica gastrostomía. La neoplasia no permite el paso del endoscopio por lo que se decide realizar gastrostomía quirúrgica. Técnica: 1- Paciente decúbito supino posición francesa.

2- Pneumoeperitoneo con aguja de Verees y trocar de 10 supraumbilical, de 5mm en flanco

izquierdo, trocar epigástrico de 15mm que se colocara en la zona por donde se introducirá

la gastrostomía y por donde fijaremos estomago a pared sin tensión.

3- Se introduce la gastrostomía en porción en la curvatura mayor gástrica - cuerpo gástrico la

zona para realizar la gastrostomía.

4- Posteriormente se realiza tracción cefálica y se retira trocar, extrayendo el estómago

referenciándolo con pinza de babcock.

5- Ampliación de la apertura de la aponeurosis para la correcta extracción del estómago.

6- Se realiza bolsa de tabaco con sutura polifilamento reabsorbible 2.0.

7- Fijación de los 4 puntos cardinales de la gastrostomía a la pared abdominal (Aponeurosis)

con sutura reabsorbible 2.0.

8- Apertura de gastrostomía con bisturí eléctrico y colocación de sonda de gastrostomía.

9- Cierre de bolsa de tabaco previamente realizada.

10- Cierre de piel con puntos simples de monofilamento 2.0.

11- Comprobación por laparoscopia de la colocación de la sonda.

Paciente presenta post operatorio sin incidencias. Es alta a las 48 horas tolerando nutrición enteral y una vez realizada la educación de la utilización de la sonda.

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V-024 INTRATHORACIC PEPTIC DUODENAL PERFORATION IN AN INCARCERATED PARAOESOPHAGEAL HERNIA: REPORT OF A CASE Senra, Fátima; Doran, Sophie; Lui, Dennis; Liasis, Lampros; Isla, Alberto. St. Mark's Hospital, Londres, Reino Unido. Background Coplications related to paraoesophageal hernias include volvulus, bleeding, ischaemia and perforation due to ischaemia. However, the coexistence of an incarcerated paraoesophageal hernia and a peptic duodenal perforation is extremely rare. We present a case of a peptic duodenal perforation in a volvulated intrathoracic paraoesophageal hernia. Clinical case A 68 year old man with past medical history of alcohol and smoking abuse, large hiatus hernia and chronic liver disease attended the emergency department with acute onset constant epigastric-thoracic pain and bilious vomiting. The patient had a distended but soft abdomen, with mild epigastric tenderness. A thoracoabdominal CT scan was performed, revealing an incarcerated intrathoracic hiatus hernia with organoaxial gastric volvulus with free air and fluid suspicious of visceral perforation. The patient underwent diagnostic laparoscopy. A large incarcerated hiatal hernia with a volvulated intrathoracic stomach without signs of necrosis was found and a peptic perforation at the posterior wall of the first portion of the duodenum with secondary peritonitis, and liver cirrhosis. On table gastroscopy was used to find the perforation. A phrenotomy to help reduction of the hernia was performed, with primary closure of the perforation, gastropexy, venting gastrostomy with a Foley catheter and approximation of the hiatus without a mesh. Intraabdominal drains were placed at the perforation site and the hiatus. A CT scan with oral contrast was performed 8 days after surgery, without evidence of leakage. Discussion Up to 70% of paraoesophageal hernias can complicate with an acute bleeding, gastric volvulus or strangulation and thereby ischaemia and perforation of any herniated organ. The coexistence of a complicated paraoesophageal hernia and a peptic duodenal or gastric perforation is unusual. Complications of peptic ulcers are infrequent nowadays due to the wide use of proton pump inhibitors. Diagnosis can be challenging. Thoracoabdominal CT scan is helpful in the diagnosis, especially if water-soluble oral contrast is used. A perforated peptic ulcer and a volvulated paraoesophageal hernia requires urgent surgery, and delay will increase the risk of death. Gastric decompression with a nasogastric tube may lower the risk of strangulation and reduce mechanical causes of gastric perforation, as well as decrease the risk of aspiration. Surgical management will depend on the size of the perforation, the viability of the surrounding tissues and the level of contamination of the peritoneal cavity. Correction of the paraoesophageal hernia and repairment of the hiatal defect should, if possible, be done. The use of a prophylactic mesh in the hiatus is acceptable when no secondary peritonitis is present. In the setting of gastric ischaemia, gastric resection needs to be considered. However if there is a perforation with no surrounding necrotic tissue a primary repair and gastrostomy can be performed as we did in our case. Laparoscopy is a safe and feasible approach if performed by an experienced surgeon. Intraoperative oesophagogastroduodenoscopy is a useful tool for assessing the stomach, locating the perforation site and decompressing the gastric volvulus to some degree.

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V-025 EMPLEO DE SUTURA BARBADA EN EL NISSEN LAPAROSCÓPICO Ferrero Celemín, Esther1; García-Sancho Téllez, Luis1; Sánchez López, Jose Daniel1; García Virosta, Mariana1; Núñez O´sullivan, Sara1; Del Castillo Díez, Federico2; Picardo Nieto, Antonio Luis1. 1Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España; 2Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Introducción Presentamos el empleo de la sutura barbada para realizar una técnica ampliamente extendida en el tratamiento de reflujo gastroesofágico patológico (ERGE), como es la funduplicatura de Nissen laparoscópica. Caso clínico Se trata de un varón de 40 años de edad sin antecedentes de interés que presenta epigastralgia, molestias retroesternales y picor en la garganta de 6 años de evolución. Se realiza gastroscopia, observando en el tercio distal del esófago una lengüeta ascendente de mucosa de aspecto heterotópico de unos 12 mm sugestiva de esófago de Barrett, se toman varias biopsias. El resultado de la biopsia fue: metaplasia intestinal incompleta focal, de extensión moderada, compatible con esófago de Barrett, sin evidencia de displasia. Se indica cirugía antirreflujo por lo que previo a ésta se realiza manometría esofágica, encontrando: esfínter esofágico inferior normotenso, con comportamiento esfinteriano disminuido. Motilidad de cuerpo esofágico conservada con hipocinesia de tercio medio. Esfínter esofágico superior normal. Se realiza entonces la funduplicatura Nissen laparoscópica, empleando sutura barbada tanto para realizar la hiatorrafia como para realizar la funduplicatura. El paciente presenta buena evolución en el postoperatorio inmediato Discusión La sutura barbada es segura, fácil de usar y, como no necesita nudos intracorpóreos, hace que la cirugía sea más rápida. En nuestro hospital hemos realizado 45 casos empleando este tipo de sutura desde enero de 2015 hasta diciembre de 2018. No hemos tenido complicaciones postoperatorias y además hemos acortado nuestros tiempos quirúrgicos medios: sutura barbada: 40min, seda: 50min. La estancia media hospitalaria fue de 1,3 días y 40% se realizaron de manera ambulatoria. Con estos buenos resultados preliminares creemos que en el futuro seguiremos empleando este tipo de material.

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V-026 TRATAMIENTO DE COLEDOCOLITIASI EN PACIENTE CON BY PASS GASTRICO. CPRE TRANSGASTRICA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA Güell Farré, Mercè; Farre Font, Roser; Soto, Cristna; Sanchon, Lorena; Diaz Del Gobbo, Rafael. Althaia Xarxa Assistencial de Manresa - Fundació Privada, Manresa, España. La gastrostomía quirúrgica es una opción de tratamiento cuando el procedimiento no es factible realizarlo por endoscopia. En nuestro medio la mayoría de casos son neoplasias avanzadas estenosantes que no permiten el paso del endoscopio por lo que no es factible una gastrostomía endoscópica. El video pretende demostrar la técnica realizada en nuestro centro para la colocación de sonda gastrostomía asistida por laparoscopia, facilitando la selección de la mejor localización con poca o nula morbilidad. Caso clínico: Paciente masculino de 54 años de edad. Antecedentes: Cardiopatía isquémica, hepatopatía enol, neoplasia de cuerda vocal derecha en 2008 tratada con microcirugía. A raíz de cuadro de disfagia se realiza nuevamente estudio por ORL que descarta recidiva, por lo que se continúa estudio y se solicita Fibrogastroscopia, diagnosticando neoplasia de tercio superior de esófago estenosante. TAC: Neoplasia de 6 cm en tercio superior del esófago, con adenopatías paratraqueales y afectación de la grasa local. Paciente con disfagia que no permite la dieta oral por lo que se indica gastrostomía. La neoplasia no permite el paso del endoscopio por lo que se decide realizar gastrostomía quirúrgica. Técnica: 12- Paciente decúbito supino posición francesa.

13- Pneumoeperitoneo con aguja de Verees y trocar de 10 supraumbilical, de 5mm en flanco

izquierdo, trocar epigástrico de 15mm que se colocara en la zona por donde se introducirá

la gastrostomía y por donde fijaremos estomago a pared sin tensión.

14- Se introduce la gastrostomía en porción en la curvatura mayor gástrica - cuerpo gástrico la

zona para realizar la gastrostomía.

15- Posteriormente se realiza tracción cefálica y se retira trocar, extrayendo el estómago

referenciándolo con pinza de babcock.

16- Ampliación de la apertura de la aponeurosis para la correcta extracción del estómago.

17- Se realiza bolsa de tabaco con sutura polifilamento reabsorbible 2.0.

18- Fijación de los 4 puntos cardinales de la gastrostomía a la pared abdominal (Aponeurosis)

con sutura reabsorbible 2.0.

19- Apertura de gastrostomía con bisturí eléctrico y colocación de sonda de gastrostomía.

20- Cierre de bolsa de tabaco previamente realizada.

21- Cierre de piel con puntos simples de monofilamento 2.0.

22- Comprobación por laparoscopia de la colocación de la sonda.

Paciente presenta post operatorio sin incidencias. Es alta a las 48 horas tolerando nutrición enteral y una vez realizada la educación de la utilización de la sonda.

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V-027 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE HERNIA HIATAL TIPO IV CON UN ESOFAGO “NO TAN CORTO”. Escalera Perez, Raquel; Medina Achirica, Carlos; Diaz Oteros, Mercedes; Mateo Vallejo, Francisco; Salguero Segui, Guillermo; Gutierrez Cafranga, Estibaliz; Garcia Molina, Francisco. Hospital del S.A.S. de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, España. Introducción Las hernias paraesofágicas se clasifican en cuatro tipos, siendo el tipo IV el menos frecuente y caracterizándose por la elevación al mediastino del estómago y de otro órgano como puede ser el colon, bazo, páncreas o epiplon. La clínica es fundamentalmente respiratoria y digestiva con vómitos, regurgitaciones constantes y cuadros obstructivos por incarceración o volvulación. El abordaje puede ser laparoscópico o convencional por vía transhiatal o torácica. Caso clínico Varón de 66 años con clínica reflujo gastroesofágico, disnea que se agrava con la ingesta, sensación de plenitud y vómitos persistentes. Se realizó endoscopia digestiva alta sugestiva de hernia paraesofágica con mucosa heterotópica. La anatomía patológica confirmó esófago de Barret con displasia leve. Se completó estudio mediante TAC donde se confirmó la presencia de gran hernia hiatal tipo IV con una volvulación organoaxial gástrica y del epiplon mayor en la cavidad torácica. Presentaba además un gran ensanchamiento mediastínico con áreas de atelectasia pulmonar pasiva en las regiones adyacentes de ambos lóbulos inferiores. Se indicó cirugía programada realizándose un abordaje laparoscópico transhiatal en el que se reintrodujo el estómago y el epiplon en la cavidad abdominal, se extirpó el saco de forma completa. A pesar de la dificultad técnica que condicionó la retracción esofágica y las adherencias firmes intratorácicas que presentaba, se logró la movilización del esófago distal hasta conseguir 3-4 centímetros a nivel abdominal. Presentaba un defecto hiatal de gran tamaño, que no permitía su cierre directo completo por lo que fue necesario colocar una malla biológica (Bio A) que fijamos mediante puntos sueltos por vía laparoscópica. Una vez cerrado el defecto se realizó funduplicatura tipo Nissen. La evolución del paciente durante el postoperatorio transcurrió sin incidencias y fue alta al 3º día postoperatorio. Actualmente permanece asintomático. Discusión Las hernias paraesofágicas tipo III y IV, asociadas a reflujo y esófago de Barret inducen una cicatrización excesiva que puede provocar un acortamiento esofágico que nos dificulte la cirugía y en algún caso aislado nos obligue a utilizar otro tipo de técnicas como el Collis-Nissen o una funduplicatura intramediastínica. En nuestra opinión la clave de esta cirugía consiste en realizar una exhaustiva liberación del esófago torácico, pues generalmente son adherencias firmes que pueden hacernos pensar en la presencia de un esófago corto congénito o adquirido siendo ésta una rarísima entidad. La mayoría de las ocasiones tras la perseverancia del cirujano se consigue descender la unión gastroesofágica y lograr unos centímetros de esófago abdominal. Debemos evitar en la medida de lo posible realizar funduplicaturas a nivel de esófago intramediastínico por la elevada tasa de complicaciones que presenta y porque es posible que no desaparezca la sintomatología respiratoria mejorando sólo parcialmente su calidad de vida. El tratamiento de la hernia paraesofágica gigante sigue siendo hoy día, un gran reto para el cirujano esofagogástrico.

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V-028 TRATAMIENTO DE LA ACALASIA TRAS ESCLEROTERAPIA: UN RETO QUIRÚRGICO Alonso Carnicero, Patricia; Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Alonso Calderón, Eva; Álvarez Abad, Irene; Mifsut Porcel, Patricia; Errazti De Olartecoeche, Gaizka; Colina Alonso, Alberto. Hospital de Cruces, Barakaldo, España.

Introducción: La acalasia es un trastorno motor esofágico que cursa con déficit de relajación del esfínter esofágico inferior. El principal objetivo de las terapias existentes consiste en disminuir la obstrucción distal para mejorar el tránsito. Esto se puede llevar a cabo mediante rotura mecánica de las fibras del esfínter esofágico inferior, ya sea quirúrgica o endoscópicamente, o disminuyendo la presión de dicho esfínter con la inyección de fármacos. Algunos estudios han reportado varios casos de acalasia tratados mediante escleroterapia con etanolamina, basándose en el efecto necrotizante de la misma sobre las capas musculares.

Casos clínicos: Presentamos 3 casos de acalasia que han precisado reintervención quirúrgica. El primer caso, varón que tras escleroterapia, presenta abscesos periesofágicos y mediastinitis, precisando cirugía para su resolución, y otra cirugía posteriormente para tratar la acalasia. El segundo caso, un varón que tras instilación de etanolamina, presenta recidiva de acalasia, realizándose una laboriosa intervención mediante laparotomía de miotomía de Heller, en la que se produce una perforación gástrica inadvertida, con un postoperatorio prolongado que precisó varias reintervenciones. El tercer caso, cuya intervención quirúrgica objetivamos en el video, trata de un varón de 67 años diagnosticado de acalasia en 1997, tratada mediante escleroterapia con etanolamina. Tras varios años sin seguimiento, el paciente consulta por disfagia cada vez mayor, hasta la casi total intolerancia oral. Se realiza esofagograma que objetiva una importante dilatación esofágica con estenosis inferior, compatible con acalasia. Dado el antecedente previo de escleroterapia, previendo una cirugía técnicamente compleja, se decide realizar gastroscopia con dilatación neumática. En la misma se observa importante cantidad de restos alimentarios con megaesófago. Dado los antecedentes del paciente se realiza prueba con dilatación de menor calibre a la habitual en acalasia con balón esofágico de 18 mm observando que no aparece muesca en cardias, si bien a la retirada del balón dilatador se observa una dislaceración mucosa en la cara anterior, por lo que se decide no realizar más dilataciones. El caso es presentado en sesión multidisciplinar, decidiéndose intervención quirúrgica. En la misma observamos una acalasia con importante engrosamiento de capas musculares a nivel de unión esofago gástrica con importante fibrosis del plano submucoso debido a intervencionismo previo, realizando miotomía de Heller laboriosa y funduplicatura anterior de Dor. El postoperatorio es favorable, siendo alta al 5º día postoperatorio tolerando dieta túrmix. En el seguimiento posterior, el esofagograma muestra una clara mejoría y el paciente tolera dieta corriente.

Discusión: La manipulación del esfínter esofágico endoscópicamente para el tratamiento de la acalasia, ya sea mediante la inyección de toxina butolínica o etanolamina, son técnicas que pueden recidivar y no están exentas de complicaciones. Además, la aplicación de dichos métodos puede producir un engrosamiento y fibrosis en la zona del esfínter que haga más compleja una cirugía posterior en el caso de ser necesaria. Aunque la inyección de toxina butolínica puede estar indicada en casos seleccionados que contraindiquen una cirugía o una dilatación mecánica, estos últimos son los mejores métodos para el tratamiento de la acalasia.

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V-029 LEIOMIOMA ESOFAGICO DE TERCIO DISTAL COMPLICADO TRAS ECOENDOSCOPIA-PAAF De Andres Olabarria, Unai; Ugarte Sierra, Bakarne; Maniega Alba, Roberto; Abad Alonso, Rafael Alberto; Calvo Fernández, Marta; Ibáñez Aguirre, Francisco Javier. Hospital de Galdakao - Usansolo, Galdakao, España. INTRODUCCIÓN: Los leiomiomas son las neoplasias benignas más frecuentes del esófago, no obstante, no llegan al 1% de los tumores en esta localización. Cuanto mayor es el tumor, es más sintomático, siendo los síntomas habituales los correspondientes a cualquier masa mediastínica: disfagia, dolor retroesternal, pirosis, regurgitación… etc. En cuanto a su tratamiento, dada su benignidad, la enucleación es suficiente . Se presenta el caso de un leiomioma esofágico al que se realiza una enucleación laparoscópica tras una perforación por Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF). CASO CLÍNICO: Mujer de 55 años de edad sin antecedentes de interés, asintomática, con hallazgo incidental de masa en mediastino posterior durante control radiológico de nódulo pulmonar. Se realiza estudio de la masa con Resonancia Magnética (RM), Tomografía Axial Computerizada (TAC) y Ecoendoscopia. La RM y la TAC describen una tumoración en mediastino posterior, polilobulada, de 52 x 49 x32 mm, sólido-quística y en íntima relación con el esófago distal y la pleura izquierda pudiendo corresponder a un GIST, tumor desmoide o tumor fibroso pleural. La ecoendoscopia identifica la misma masa sin poder dar más datos sobre su origen histológico por lo que se realiza una PAAF donde se aíslan células sugestivas de leiomioma esofágico. Transcurridas 36 horas desde la punción, la paciente presenta un cuadro de sepsis por mediastinitis secundaria a perforación esofágica. Se inicia tratamiento con antibioterapia de amplio espectro y se realiza un drenaje torácico a las 48 horas por empiema pleural izquierdo. La paciente es dada de alta tras 10 días de antibioterapia de amplio espectro y adecuada tolerancia oral. Una vez esperados 5 meses, se realiza una enucleación laparoscópica de la tumoración con resección de la base de implantación de la pared esofágica con EndoGIA. Durante la cirugía se observan cambios inflamatorios loco-regionales con intimas adherencias a la pleural izquierda con apertura incidental de la misma y cierre con V-loc. Se completa la cirugía con crurorrafia, fundoplicatura tipo Toupet y gastroscopia intraoperatoria. El postoperatorio transcurre sin incidencias. Con 5 años de seguimiento, la paciente se mantiene asintomática. DISCUSIÓN Existe una controversia en relación a cómo realizar el diagnóstico del leiomioma esofágico. Su diagnóstico diferencial debe establecerse con los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y otros tumores benignos. A veces la RM, la TAC y la ecoendoscopia no permiten diferenciar el origen histológico de la tumoración, siendo el diagnóstico definitivo inmunohistoquímico. La importancia de un adecuado diagnóstico preoperatorio radica en que en los leiomiomas es adecuado realizar una enucleación y, según la mayoría de los autores, en los GIST mayores a 2-5 centímetros es necesario realizar una cirugía local más agresiva asociando a veces una esofaguectomía. Por otro lado, la biopsia preoperatoria, puede provocar, como en este caso, una fuga esofágica o fístula con un riesgo de mediastinitis potencial y un aumento en la complejidad de la ulterior cirugía. Por ello, en los tumores menores a 2-5 centímetros se recomienda una enucleación directa de la lesión preservando la capsula tumoral.

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V-030 HERNIA DE HIATO GIGANTE (HHG) CON VOLVULACIÓN ORGANO-AXIAL González Duaigües, Marta Lourdes; Escartín Arias, Alfredo; Muriel Álvarez, Pablo; Tur, Jaume; Santamaria, Maite; Ortega, Jaume; Olsina Kissler, Jorge Juan. Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, España. INTRODUCCIÓN: Una hernia hiatal gigante es aquella que incluye al menos el 30% del estómago en el tórax. La mayoría de las veces, estas hernias corresponden a una hernia hiatal tipo 3, con componente por deslizamiento y paraesofágico. Es más frecuente en pacientes añosos y obesos. Habitualmente estas hernias se asocian a rotación gástrica órgano-axial, y pueden presentar complicaciones como vólvulo, perforación u obstrucción gástrica. El tratamiento es quirúrgico siendo de elección la vía laparoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos el caso de una paciente de 63años con antecedentes de obesidad, apendicectomía y 2 cesáreas; que ingresa por HDA sin inestabilidad hemodinámica. Se realiza Gastroscopia que informa de Hernia de hiato gigante con la mitad del cuerpo gástrico semivolvulado con úlceras de Cameron en el cuello, hasta 5, lineales de hasta 3cm de longitud, 2 de ellas con coágulos sin sangrado activo. Se completa asimismo estudio con TC que describe una gran hernia de hiato asociada a vólvulo gástrico órgano-axial, sin signos de incarceración, con atelectasia compresiva en LID. La paciente presenta una evolución favorable tras reposo digestivo y SNG pudiendo darse de alta para IQ electiva. A las 3 semanas se interviene de forma programada objetivándose gran hernia paraesofágica realizándose reducción de contenido y resección parcial del saco herniario, abdominalización esofágica, cierre de pilares y funduplicatura tipo Nissen vía laparoscópica. RESULTADOS: La paciente presenta un curso postoperatorio favorable, iniciándose tolerancia a las 24h tras la cirugía y siendo dada de alta el 3r día postoperatorio sin incidencias. Actualmente la paciente está en seguimiento en CCEE de Cirugía, tolerando ingesta vía oral y con TEGD postoperatorio que informa de correcto paso esófago-gástrico y sin indicios de hernia de hiato ni reflujo. DISCUSIÓN: El abordaje laparoscópico de las grandes hernias de hiato disminuye el dolor postoperatorio, la infección de herida quirúrgica, las eventraciones, así como también las complicaciones respiratorias postoperatorias, la estancia hospitalaria y la morbilidad haciendo de este abordaje la técnica de elección.

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V-031 HERNIA DIAFRAGMÁTICA POST NEUMONECTOMÍA. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO Sentí Farrarons, Sara; Sanchez Haro, Edward; Gené Skrabec, Clara; Clavell Font, Arantxa; Viciano Martin, Marta; Garsot Savall, Elisenda. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España. Introducción El diafragma es un tabique musculo – tendinoso que separa la cavidad torácica de la abdominal. La disposición de sus fibras musculares deja unas zonas débiles que son los orificios o hiatos por los que algunas estructuras pasan de la cavidad torácica a la abdominal o viceversa. Hablamos de hernia diafragmática cuando existe migración visceral a través del diafragma. Dada la diferencia de presión que existe entre la cavidad torácica (negativa) y la cavidad abdominal (positiva), serán hernias de contenido abdominal en la cavidad torácica, sea cual fuere la localización de la puerta herniaria. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de hernia diafragmática tras neumonectomía izquierda. Caso clínico Paciente mujer de 63 años con antecedentes patológicos de carcinoma mucoepidermoide de glándula salival menor intervenido en 2009 y bronquiectasias de etiología no filiada que requirieron neumonectomía izquierda en mayo de 2016. Presenta un cuadro sub oclusivo recurrente por el que consulta en múltiples ocasiones a urgencias de cirugía, que se resuelven de forma conservadora. Por persistencia de la clínica y sospecha de neoplasia de colon, ingresa en 2018 para estudio. Se realiza FCS que informa de compresión extrínseca de la luz cólica, y TC abdominal que aprecia solución de continuidad diafragmática izquierda con eventración del ángulo esplénico del colon, apreciándose cambio de calibre en orificio herniario. Colon descendente de calibre normal. Tras el diagnóstico de hernia diafragmática, probablemente post quirúrgica que le ocasionan repetidos episodios de sub oclusión, ingresa en nuestro centro para tratamiento quirúrgico. El día 25.09.18 se realiza reparación de hernia diafragmática por laparoscopia, con colocación de malla de refuerzo. Tras un post operatorio correcto, la paciente es dada de alta el tercer día tras la cirugía. Discusión Las hernias diafragmáticas son una entidad poco frecuente, y la mayoría de ellas suelen ser asintomáticas. Pueden presentarse como molestias pulmonares, siendo más frecuente el dolor abdominal inespecífico. Es raro que debuten de forma aguda como consecuencia de una complicación, tales como obstrucción intestinal, isquemia por estrangulación o perforación. Para su diagnóstico, la TC toracoabdominal es el gold standard. Así mismo, la cirugía es el tratamiento definitivo y se aconsejará para mejorar la sintomatología del paciente y evitar posibles complicaciones. Como en el caso previamente expuesto, el tratamiento estándar consiste en reducir el contenido herniario y suturar el defecto, reforzándolo con una malla. El abordaje laparoscópico será el de elección para los equipos quirúrgicos con experiencia, ya que proporciona una gran visibilidad de la cavidad abdominal, el defecto herniario y su contenido. La laparoscopia ha demostrado ser una técnica segura, con una tasa de recidiva prácticamente nula, que permite así mismo reducir la estancia hospitalaria y el dolor post operatorio.

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V-032 SÍNDROME BOERHAAVE Lopes Moreira, Claudia Cristina; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Eizaguirre Letamendia, Emma; Marti Gelonch, Laura; Murgoitio Lazkano, Franciso Javier; Enriquez Navascues, Jose Maria. Hospital Donostia, San Sebastián, España. Introducción El Síndrome de Boherhaave es la perforación espontánea del esófago, causada por un aumento repentino de la presión intraesofágica tras realizar un esfuerzo, como es el vomitar. Tiene una elevada morbilidad y mortalidad, siendo fatal en ausencia de tratamiento. Caso clínico Varón de 54 años con antecedente de HTA, que acude a urgencias por epigastralgia de 72 horas de evolución tras comida copiosa y vómitos alimentarios. En la exploración física destaca una leve taquicardia y en la analítica leucocitosis. Se realiza una TC toraco-abdominal con hallazgo de neumomediastino rodeando el esófago distal, sin extrabasación de contraste oral, compatible con perforación esofágica. Ante los hallazgos se decide realizar tratamiento quirúrgico urgente previa endoscopio intraoperatoria que objetiva un desgarro longitudinal en la cara lateral izquierda desde 40 cm hasta 45 cm de la arcada dentaría. Se realiza abordaje laparoscopico abdominal con 5 trocares. La cirugía se inicia disecando el hiato esofágico y localizando la perforación en la cara portero-lateral izquierda del esófago distal. Posteriormente se diseca el esófago y se realiza lavado de la escasa contaminación mediastinica. A continuación se realiza cierre de la perforación con puntos sueltos en un único plano sobre sonda nasogástrica de calibración. Se comprueba estanqueidad de la sutura mediante introducción de azul de metileno a través de una sonda nasogástrica y se realiza funduplicatura de Dos tras colocar 2 drenajes hacia el mediastino. Por último se realiza yeyunostomía de alimentación. El paciente evoluciona de manera satisfactoria, realizándose estudio gastroduodenal al 8º día postoperatorio comprobando correcta estanqueidad de la sutura e iniciando dieta oral progresiva. Es dado de alta al 13º día postoperatorio y valorado en consulta externa al 20º día postoperatorio estando asintomático y tolerando dieta turmix. Por ultimo se retira la yeyunostomía al mes de la cirugía. Discusión Ante la sospecha de una perforación esofágica es fundamental realizar un diagnostico y tratamiento precoz, pudiéndose realizar este último mediante abordaje laparoscópico en casos seleccionados y manos expertas.

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V-033 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ACALASIA ESOFÁGICA EVOLUCIONADA Argüelles, Brenda G.; Menéndez Jiménez De Zadava Lissón, Miriam; Mingol Navarro, Fernando; Vaqué Urbaneja, Javier; Bruna Esteban, Marcos; García-Granero Ximénez, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. Introducción: Actualmente, la acalasia evolucionada con megaesófago es un escenario clínico muy poco frecuente debido al diagnóstico precoz y al tratamiento quirúrgico efectivo. Sin embargo, aún se ve en consultas externas algún caso de acalasia muy evolucionada con megaesófago donde el tratamiento quirúrgico mediante miotomía y funduplicatura parcial no suelen dar tan buenos resultados de entrada y a veces obliga a nuevas reintervenciones o incluso la esofaguectomía en casos seleccionados de esófago sigmoide claudicado. Presentación del caso: Presentamos el caso de una paciente con acalasia evolucionada con megaesófago en la que se intentó en primer lugar una Miotomía de Heller asociando funduplicatura tipo Dor laparoscópico. Durante el seguimiento, la paciente presenta persistencia de la sintomatología con disfagia, mala tolerancia oral y vómitos, asociando problemas respiratorios. En las pruebas de imagen realizadas se observa persistencia del megaesófago y paso dificultoso a estómago. Antes de plantear la esofaguectomía por esófago sigmoide se propone para reintervención quirúrgica y realización de anastomosis esofagogástrica latero-lateral según técnica de Serra-Dòria por laparoscopia. La paciente es intervenida el día 21/11/2018 sin incidencias presentando un postoperatorio favorable, siendo dada de alta al 6º día postoperatorio con buena tolerancia oral y mejoría de la sintomatología. Actualmente, la paciente sigue controles en consultas externas con buena tolerancia oral. Discusión: En casos de acalasia evolucionada con esófago claudicado, antes de indicar una esofaguectomía se puede plantear realizar técnicas menos agresivas, desde una miotomía de Heller con funduplicatura parcial a técnicas intermedias como la que presentamos, que pueden resultar efectivas en centros de gran experiencia.

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V-034 MIOTOMÍA DE HELLER, CASOS CLÍNICOS EN CONTEXTOS INFRECUENTES De Andres Olabarria, Unai; Maniega Alba, Roberto; Ugarte Sierra, Bakarne; Abad Alonso, Rafael Alberto; Vicente Rodríguez, Irune; Ibáñez Aguirre, Francisco Javier. Hospital de Galdakao - Usansolo, Galdakao, España. Introducción: La miotomía de Heller es una cirugía descrita hace décadas en la que se realiza una miotomía quirúrgica de la capa muscular de la unión gastroesofágica. En las últimas décadas esta técnica se ha visto relegada por nuevas técnicas endoscópicas menos invasivas como la dilatación endoscópica y el Per Oral Endoscopic Miotomy (POEM). Aún así, esta técnica se sigue utilizando en ocasiones en aquellas situaciones en las que la terapia endoscópica está contraindicada o ha fallado como en los siguientes casos. Caso 1: Mujer de 66 años sin antecedentes de interés a la que se le diagnóstica de acalasia tipo II tras esofagograma, gastroscopia, tomografía axial computerizada (TAC) de tórax y manometría de alta resolución. La paciente presenta un índice de Eckardt de 3 por lo que se decide realizar una dilatación endoscópica. Durante la dilatación se produce una perforación longitudinal antero-lateral izquierda de en torno a 1.5cm localizada aproximadamente a 2-3 cm de la unión gastroesofagica, por lo que se realiza al de pocas horas de la perforación una miotomía de Heller laparoscópica con identificación de la mucosa perforada, rafia de la misma y fundoplicatura tipo Dor. El postoperatorio transcurre sin incidencias. Permaneciendo asintomática con un seguimiento de 2 años y 1 mes. Caso 2: Varón de 66 años con cirrosis alcohólica estadio Child Pugh A 5. En el momento de la cirugía permanece abstemio desde años con una estabilidad en su cirrosis. Presenta una acalasia tipo II con índice de Eckardt de10, gastritis crónica superficial y varices en tercio distal de esófago y fundus gástrico. Con la intención de minimizar el riesgo intraoperatorio de hemorragia y postoperatorio de ascitis, se coloca preoperatoriamente un Transjugular Intrahepatic Shunt (TIPS) y se realiza con éxito una embolización selectiva de las varices gastroesofágicas. Transcurridas 6 semanas se realiza una miotomía de Heller laparoscópica y una fundoplicatura tipo Dor. El postoperatorio transcurre sin incidencias. Permaneciendo asintomático con un seguimiento de 2 años y 4 meses. Discusión: El tratamiento actual de la acalasia es controvertido. Por un lado disponemos de las técnicas endoscópicas como la dilatación endoscópica y el POEM. La dilatación puede llegar a tener una tasa de perforación incidental de hasta el 4 %. Además, aunque puede obtener tasas de curación de hasta el 90% al primer año ha demostrado pobres resultados a largo plazo siendo necesaria en el 63.5 % de las veces una nueva intervención posterior, ya sea quirúrgica o endoscópica. El POEM, que parece ser a corto plazo tan efectiva o algo mejor que la cirugía, es complejo y sin resultados publicados a largo plazo, además presenta una elevada incidencia de reflujo gastroesofágico al no asociar un procedimiento antireflujo. Por otro lado, la cirugía es el tratamiento más efectivo a largo plazo, obteniendo un resultado satisfactorio en el primer año hasta en el 93% de pacientes y siendo preciso solo en un 37.5% más de una intervención a los 10 años.

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V-035 ENUCLEACIÓN DE LEIOMIOMA ESOFÁGICO POR TORACOSCOPIA Pila Díez, Ulises; Ochando Cerdán, Federico; Fernández Cebrián, Jose María; Vega López, Laura; Melone Fiorito, Sirio; Martínez Negro, Ester; Acedo Fernández De Pedro, Felipe. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, España. INTRODUCCIÓN: Leiomioma esofágico: Tumoración mesenquimal más frecuente del esófago, es de carácter benigno, originada en el músculo liso, de localización submucosa. Dentro del aparato gastrointestinal, son también frecuentes en el colon y el recto, en oposición al leiomiosarcoma, más freceunte en el estómago. Se caracterizan por estabilidad en tamaño o un crecimiento muy lento. La ulceración o el sangrado son infrecuentes. Ecográficamente son hipoecoicos y homogéneos. Si bien la extirpación aporta seguridad diagnóstica, es frecuente la vigilancia activa en ausencia de signos de malignidad (bien definido, tamaño estable <2cm, baja captación de glucosa). De no ser así, incluso siendo circunscrita, deberá realizarse una PAAF y posterior extirpación. Se proponen como criterios de resección los síntomas (típicamente efecto masa), el tamaño mayor al centímetro, el crecimiento, los cambios estructurales o la sospecha de malignidad por otra causa. CASO CLÍNICO: Mujer, 41 años. Disfagia progresiva de larga evolución. Reflujo. - Pruebas Complementarias: Tránsito esofagogástroduodenal: Defecto de repleción en esófago medio. Endoscopia oral: Lesión submucosa de 6cm a 23cm de la arcada dentaria. EUS: Lesión submucosa dependiente de la muscular propia, sin adenopatías. TAC: Tumor sólido hipodenso de márgenes definidos, 77x33x24mm, anterolateral izquierdo respecto al tercio distal esofágico. - Intervención: Toracoscopia en decúbito prono. 7º espacio intercostal: óptica de 10mm y 30º. 8º: Trócar de 12mm (mano izda.). 5º: 5mm (mano dcha.). 4ª 5mm (asistente). Presión de 7mmHg consiguiendo el colapso pulmonar derecho, buena exposición de la cavidad y acceso a la lesión, subyacente al arco de la vena ácigos, que se diseca y secciona con Endo-GIA. Se seccionan las capas musculares esofágicas hasta exponer el tumor, disecándolo de la submucosa, manteniendo la integridad de la mucosa. Para facilitarlo, se usa el trócar de asistencia del primer ayudante, que realiza una tracción moderada de un punto de sutura dado a la lesión. A su vez, se comprobó la integridad mucosa insuflando aire por una sonda nasogástrica. Por último, se extrae la pieza mediante Endobag por la incisión, ampliada, del 8º espacio intercostal, dejándose un DET 28F. - Postoperatorio: 2º día: Esofagograma sin fugas, retirada del DET e introducción de dieta líquida. Alta el 4º DPO. AP: Leiomioma esofágico benigno.

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DISCUSIÓN: Pese a la naturaleza benigna de la lesión, hay criterios ampliamente aceptados para su extirpación. Tumores esofágicos pediculados o con una impronta moderada en la mucosa, son extirpables por vía endoscópica, si no tienen un tamaño excesivo, siempre dependiendo de la habilidad del endoscopista. En tumores de gran tamaño, no exofíticos o con sospecha de malignidad, se hace necesaria la extirpación quirúrgica. La toracoscopia es una opción segura, que permite, por ejemplo, evitar el uso de retractores, consiguiéndose el colapso pulmonar con mínimos aumentos de la presión endotorácica. Es, a su vez, mínimamente invasiva, y ofrece la posibilidad de un alta y recuperación precoces. No todos los autores creen necesario el cierre de las capas musculares esofágicas, pero nosotros lo realizamos mediante una sutura continua de monofilamento 3/0 reabsorbible y posteriormente se aplicó también un apósito hemostático profiláctico.

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V-036 VÓLVULO GÁSTRICO SECUNDARIO A HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA DE MORGAGNI Alonso Calderón, Eva; Alonso Carnicero, Patricia; Villalabeitia Ateca, Ibabe; Mifsut Porcel, Patricia Araceli; Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Errazti Olartekoetxea, Gaizka; Alonso Colina, Alberto. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España. INTRODUCCIÓN El vólvulo gástrico es una entidad clínica muy rara. Se trata de la torsión del estómago sobre su propio eje, y este puede ser organoaxial, mesentericoaxial o mixto. Su incidencia es desconocida debido a las formas leves, crónicas y escasamente sintomáticas, no diagnosticadas. En la mayoría de los casos la etiología es secundaria a defectos en el diafragma. Presentamos el caso clínico de una paciente con vólvulo gástrico secundario a una hernia diafragmática congénita. CASO CLÍNICO Mujer de 89 años, hipertensa y con antecedentes de trombocitemia esencial, en ese momento encamada por cirugía de prótesis de cadera reciente. Acudió al Servicio de Urgencias por dolor abdominal brusco, distensión en hemiabdomen superior y vómitos de dos días de evolución. Presentaba una exploración física anodina, sin datos de irritación peritoneal. En las pruebas de imagen, la radiografía simple de tórax mostraba una elevación del diafragma derecho y la de abdomen dilatación gástrica y de primeras asas intestinales. El TC toraco-abdominal objetivó una gran hernia diafragmática anterior hacia hemitórax derecho que condicionaba un vólvulo gástrico mesentérico-axial sin datos de complicación vascular y, además, una lesión de 6 cm en ciego sugestiva de neoplasia. La paciente fue ingresada con tratamiento conservador y estudiada mediante gastroscopia y colonoscopia. Ante la persistencia de sintomatología durante el ingreso se decidió realizar intervención quirúrgica programada realizándose una reparación de la hernia diafragmática mediante malla de doble capa bioabsorbible y hemicolectomía derecha laparoscópicas. La paciente evolucionó de manera lenta pero favorable y fue dada de alta a un hospital de media-larga estancia para rehabilitación tras cirugía de cadera. DISCUSIÓN El vólvulo gástrico se caracteriza por la rotación anormal del estómago alrededor su eje horizontal o vertical. Como factores predisponentes se encuentran la hernia de hiato paraesofágica, hernias diafragmáticas congénitas, secuelas tardías de trauma torácico o abdominal, debido a la laxitud o ausencia de los ligamentos fijadores del estómago, entre otras. En nuestro caso, fue secundario a una hernia diafragmática anterior o de Morgagni, que supone el 2-5 % de las hernias diafragmáticas con una prevalencia de 1/1.000.000 nacimientos, apareciendo el 70-90% en el lado derecho y 4-15% bilaterales. La presentación puede ser aguda o crónica, influyendo en la gravedad que conlleva. Pueden producir obstrucción, compromiso vascular e incluso estrangulación, pudiendo evolucionar a necrosis y perforación, con una mortalidad del 30-50%. La tríada clásica de Borchardt: dolor epigástrico intenso, náuseas sin vómitos e imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica, es diagnóstica pero aparece en un bajo porcentaje de casos. En las formas crónicas los síntomas suelen ser escasos, variados y vagos, siendo necesario el diagnóstico diferencial con otras patologías del tracto digestivo superior. El vólvulo diagnosticarse y tratarse para evitar las complicaciones de la presentación aguda. La radiología es el método principal de diagnóstico, siendo la TC de elección. Se debe realizar descompresión, devolvulación y corrección de los factores predisponentes, siendo la cirugía el tratamiento definitivo. El diagnóstico precoz y su adecuado tratamiento quirúrgico marcan el pronóstico de la enfermedad.

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V-037 RESECCIÓN TORACOSCÓPICA DE LEIOMIOMA ESOFÁGICO Lagunas Lostao, Emilio; Bielsa Rodrigo, Miguel Angel; Lagos Lizan, Javier; Navarro Gonzalo, Ana Cristina; Martinez Soriano, Blanca; Pola Bandres, Guillermo; Millan Gallizo, Guillermo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. INTRODUCCIÓN: Los leiomiomas son las neoplasias benignas más frecuentes del esófago. La sintomatología más habitual a su diagnóstico es la disfagia. CASO CLÍNICO: Presentamos un caso de una mujer de 46 años con clínica de disfagia progresiva que mediante ecoendoscopia y biopsia es diagnosticada de posible leiomioma. Es intervenida bajo anestesia general por abordaje toracoscópico derecho, realizando una enucleación extramucosa de la lesión, que medía 7x3 cm. y posterior sutura del plano muscular. El postoperatorio evoluciona de forma satisfactoria y tras retirar el drenaje torácico y con buena tolerancia oral, es dada de alta hospitalaria al cuarto día postoperatorio. De forma ambulatoria se realiza estudio EGD que no muestra alteraciones del calibre esofágico ni dificultades en la progresión de la columna de contraste a la cámara gástrica. AP: tumor de 7 x 3,5 x 2 cm de superficie ligeramente abollonada y firme-elástica. Estudio IHQ: actina ML: (+), desmina: (+), c-kit: (-), DOG-1: (-), CD34: (-), Ki67: <1%. Leiomioma. DISCUSIÓN: Tradicionalmente los leiomiomas se incluían dentro del grupo de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), sin embargo, los avances en inmunohistoquímica y biología molecular han demostrado que son diferentes. Cuatro marcadores inmunohistoquímicos los diferencian: típicamente el leiomioma es positivo para desmina y actina de músculo liso y negativo para CD34 y CD117, al contrario ocurre en los GIST. El diagnóstico diferencial preoperatorio entre ellos es fundamental pues su abordaje terapéutico es muy diferente. Así, para el leiomioma es suficiente con la enucleación extramucosa. La ecoendoscopia y la inmunohistoquímica de las biopsias obtenidas mediante esta técnica son fundamentales para realizar el diagnóstico diferencial. La resección extramucosa es un intervención asequible por vía minimamente invasiva, bien esa laparoscópica o toracoscópica como en este caso, según la localización de la lesión.

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V-038 HERNIA DE MORGAGNI INCARCERADA EN PACIENTE ANCIANO García, Jonás. Hospital de Cabueñes, Gijón, España. Introducción Las hernias anteriores de Morgagni representan el 3%[1] de las hernias diafragmáticas congénitas y suelen ser asintomáticas, de pequeño tamaño y diagnosticarse en la infancia. Más infrecuente es su presentación en la edad adulta y con sintomatología de intolerancia digestiva, como en el caso que presentamos. Caso clínico Varón de 77 años EPOC Gold II, con antecedente de Síndrome de Reiter, intervenido de faringolaringuectomía total en 2004 por carcinoma de laringe, portador de cánula de traqueotomía permanente. Diagnóstico reciente de disfunción sinusal e implante de marcapasos bicameral. Hallazgo incidental de hernia de Morgagni de gran tamaño en 2018, por TC abdominal en el contexto de un cuadro de pancreatitis aguda. En ese momento se desestima tratamiento quirúrgico por elevado riesgo anestésico y quirúrgico. Acude a Urgencias por cuadro compatible con hemorragia digestiva alta, realizándose endoscopia sin evidencia de sangrado. Asocia historia de varias semanas de evolución de intolerancia digestiva y desnutrición secundaria. Se realiza TC abdominal donde se aprecia voluminosa hernia de Morgagni ya conocida que ha aumentado de tamaño, ahora contiene todo el paquete intestinal y parte de la cámara gástrica con volvulación organoaxial. Se instaura nutrición parenteral y se programa intervención quirúrgica por vía abierta, hallando antro gástrico, todo el paquete intestinal, colon ascendente y transverso. Se objetiva malrotación intestinal tras reducción del contenido, con fascia de Toldt elongada, colon al lado izquierdo e intestino delgado en lado derecho. Se emplea malla de polipropileno titanizado para la reparación del defecto, y se realiza colopexia y apendicectomía profiláctica. Discusión El diagnóstico de hernia de Morgagni en la edad adulta es poco frecuente representando menos del 5% del total[2] y la presentación con migración de órganos abdominales al tórax con vólvulo organoaxial lo es aún menos, siendo anecdótica su representación en la literatura[3]; sin embargo, ha de ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial en los casos de hernia diafragmática. Si bien la laparoscopia es la vía de elección habitual, la reparación debe adecuarse a las características del paciente y al volumen de la hernia. 1. Harrington SW (1951) Clinical manifestations and surgical treatment of congenital types of diaphragmatic hernia. Rev Gastroenterol 18:243–256 2. Lee SY, Kwon JN, Kim YS, Kim KY. Strangulated Morgagni hernia in an adult: Synchronous prolapse of the liver and transverse colon. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2018;24:376-378. 3. John D. Horton, Luke J. Hofmann, Stephen P. Hetz Presentation and management of Morgagni hernias in adults: a review of 298 cases Surg Endosc (2008) 22:1413–1420

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V-039 PARAESOPHAGEAL HIATAL HERNIA: LAPAROSCOPIC TOUPET FUNDOPLICATION WITH INTRAOPERATIVE ENDOSCOPY Aranzana Gómez, Aurelio Fco.; López Pardo, Rafael; Toral Guinea, Pablo; Muñoz Jimenez, Beatriz; Hernández Gutierrez, Jara; Krasniqui, Gazmend; Fraile Alonso, Iñaki. Complejo Hospitalario Toledo, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España. Introduction: The laparoscopic approach of giant paraesophageal hiatal hernias with associated gastric volvulus is always a challenge for the surgeon given the complexity of its effective and safe resolution.To demonstrate the efficacy of laparoscopic approach in complex cases of paraesophageal hernias, such as the one presented in the video, with an aberrant left hepatic artery and where it is necessary to perform an intraoperative endoscopy, modifying the anti-reflux procedure with a laparoscopic TOUPET, as well as the STANDARDIZATION of our technique, with the technical steps that we make successively. Clinical case: 75-year-old woman, with symptomatic hiatal hernia with progressive intolerance and dysnea. EGD: the stomach rotated in a giant hiatal hernia.Gastroscopy not completed due to endoscope loop formation within giant hiatal hernia with gastric volvulation.CT: large hiatal hernia. It is not possible to perform preoperative manometry. Results: Intervention: Laparoscopic approach.HH of large paraesophageal size, Gastric walls very thickened and adhered to the mediastinum, aberrant left hepatic artery that difficult the dissection.Reduction of all contents and the sac, EXTENDED MEDIASTINAL ESOPHAGEAL DISECTION, up to vein pulmonary and get enough abdominal esophagus and rule out the presence of an short esophagus, posterior and anterior tutorized MODIFIED HIATORRAPHY with stitches in ¨U¨ with non-absorbable suture on Teflon reinforcement patches. It is not possible to tutor the esophagus with the Fouché tube, performing intraoperative endoscopy that is normal, performing Toupet fixed to both pillars, intramediastinal drainage. EGD at the 1st day, good postoperative course with minimal pleural effussion resolved with physiotherapy. Discharge at 3º day.Asymptomatic and without radiological recurrence after 18 months of follow-up. Discussion: In giant and paraesophageal hiatal hernias, modified primary hiatorraphy together with mediastinal esophageal dissection extended can be an effective and safe alternative, STANDARDIZATION of the procedure facilitates the realization of the same increased safety and effectiveness,especially in cases of greater complexity. Intraoperative endoscopy is mandatory if proper esophagogastric tutoring is not achieved.

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V-040 ACHALASIA: STANDARDIZED EXTENDED LAPAROSCOPIC HELLER MYOTOMY Aranzana Gómez, Aurelio Fco.; López Pardo, Rafael; Hernández Gutierrez, Jara; Muñoz Jimenez, Beatriz; Fraile Alonso, Iñaki; Malo Corral, Juan; Toral Guinea, Pablo. Complejo hospitalario Toledo, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España. Introduction: Achalasia is an infrequent pathology in young patients. ENDOSCOPIC PNEUMATIC DILATATION (DN) and MYOTOMY OF HELLER (MH) laparoscopic are the most defended procedures at present because they are effective and insurance, currently showing very good results with the POEM. However, the choice between these becomes difficult in young patients, where the low incidence does not allow get series of long patients and decisions must be based on results achieved in adults.We present this video To demonstrate the safety and efficacy of the laparoscopic approach in this infrequent pathology, pointing out the importance of having standardized the procedure to achieve better results. Case report: A 19-year-old man with progressive dysphagia until almost complete afagia, with clinical, endoscopic, radiological and manometric diagnosis ,compatible with typical primary Achalasia. Chagas negative serology,we show the complementary studies of interest.Dilatation is not performed, preoperative symptomatic treatment with calcium channel inhibitors. Intervention: laparoscopic approach, 5 trocars, aberrant left hepatic artery with signs of severe esophagitis,opening of the gastroesplenic-hepatic ligament, no retroesophageal window, dissection of the hiatus and inferior mediastinal, preservation and mobilization of the left hepatic artery and the anterior vagus,meticulous disection of the cardia,standardized myotomy: first proximal 8 cms. with adequate simultaneous traction of both edges of the myotomy, then distal myotomy including 2-3 cm, including selectively the distal oblique fibers of LES, tutorization with Fouché and methylene blue to confirm good step and absence of leakage, Dor-type funduplication, 4 pts on each side, fixed to both pillars, hiatal-mediastinal drainage. EGD on the 1st day of normal PO, dischargeat 3rd day, asymptomatic and with normal radiological control at 1 year of age. Discussion: Laparoscopic MH should be the first therapeutic option, in patients with primary Achalasia, even in young patients. The length of myotomy, especially distal to UEG is one of the most important aspects of surgery, most authors (Pellegrini) recommend that the myotomy extend 1-2 cm in the stomach, even up to 3 cm below the UEG to achieve an effective disruption of the EEI. The standardization of the procedure is essential to increase safety and effectiveness in these more complex cases.

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V-041 ABORDAJE LAPAROSCÓPICO DE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA GIGANTE Farguell, Jordi; Momblán, Dulce; Turrado-Rodriguez, Victor; Espert, Juan Jose; Torroella, Alba; Guarner, Pol; Lacy, Antonio M. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. INTRODUCCIÓN Las hernias diafragmáticas, exceptuando a las hernias hiatales, constituyen una patología poco frecuente y son habitualmente congénitas o traumáticas. Pueden incluir órganos adyacentes, como el estómago, bazo, colon o páncreas. El tratamiento clásico consiste en cirugía abierta con reparación de la hernia, asociando o no una malla. Con la creciente experiencia en cirugía laparoscópica, la reparación laparoscópica de estas hernias puede ofrecer una cirugía menos traumática con una recuperación más rápida y menos complicaciones a corto plazo.

CASO CLÍNICO Mujer de 59 años con antecedentes personales de carcinoma renal de células claras tratado mediante nefrectomía radical izquierda laparoscópica en 2008. En 2014 presentó una recidiva local retroperitoneal que fue tratada mediante resección de la misma. En 2017, en TC de control, se objetiva afectación metastásica hepática, iniciándose quimioterapia, manteniéndose la enfermedad estable en los sucesivos controles. La paciente acude a Urgencias en Agosto de 2018 refiriendo dolor en hemitórax izquierdo acompañado de disfagia con regurgitación de alimentos. Se realiza una radiografía de tórax que objetiva la presencia de la cámara gástrica en el hemitórax izquierdo con desplazamiento contralateral del mediastino. Se realiza una fibrogastroscopia que informa de estenosis infranqueable en “reloj de arena”. Se realiza una TAC que informa de solución de continuidad posteromedial en diafragma izquierdo con ocupación de la cavidad torácica izquierda por el estómago distendido, bazo, cola de páncreas y colon. Dado el diagnóstico de hernia diafragmática y la sintomatología de la paciente, se decide intervención quirúrgica. La intervención se realizó con la paciente colocada en posición anti-Trendelemburg con piernas abiertas y brazos cerrados. Se utilizaron 5 trócares y cámara 3D. Se objetivó la presencia intratorácica de todo el estómago, bazo y colon transverso hasta el ángulo esplénico. Se realizó disección cuidadosa permitiendo la reintroducción de estómago, bazo y colon. Se aproximaron los bordes del defecto con Maxon 2/0 asociando una malla de titanio fijado con pegamento y tackers. No hubo incidencias en el postoperatorio, retirándose la SNG el primer día, reiniciándose la dieta el segundo y siendo alta el 5º día.

DISCUSIÓN Las hernias diafragmáticas suelen estar asociadas a traumatismos, presentándose hasta en un 7% de los traumatismos cerrados toracoabdominales y elevándose hasta 15% en los casos de trauma penetrante. Los pacientes con esta patología pueden presentar una variedad de síntomas que va desde leves molestias epigástricas hasta dificultad respiratoria u obstrucción intestinal por el contenido herniado. El tratamiento es quirúrgico y suele requerir la reducción de los órganos herniados, así como la reparación del defecto diafragmático. Clásicamente este tipo de hernias eran tratadas con abordaje abierto por toracotomía o laparotomía. El abordaje mínimamente invasivo de las hernias diafragmáticas no es muy frecuente, especialmente en casos de gran tamaño como el descrito. Dificultades para su implementación pueden ser la falta de experiencia en cirugía laparoscópica compleja o la dificultad para la movilización de los órganos herniados. En manos expertas, esta cirugía puede disminuir las complicaciones a corto plazo, la estancia hospitalaria y conseguir una recuperación más rápida del paciente.

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V-042 ULCUS PERFORADO EN REMANENTE GÁSTRICO TRAS BYPASS Sánchez-Migallón Vargas, Elena; Díaz López, Carmen; Sánchez González, Juan Manuel; Gianchandani Moorjani, Rajesh; Concepción Martín, Vanesa; Moneva Arce, Modesto Enrique; Barrera Gómez, Manuel. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. Introducción: La perforación de un ulcus pilórico en el remanente gástrico es una entidad muy poco prevalente en pacientes con cirugía previa de BPGY por Obesidad Mórbida. La infección por H. pylori, el consumo de alcohol o tabaco y la toma de AINES, son algunas de las etiologías que más se relacionan con su desarrollo. Casos clínico: Varón de 50 años, fumador y obeso mórbido sometido a BPGY realizado 4 años antes con buena pérdida ponderal inicial, con reganancia de 10 kg en los últimos meses. Acude a Urgencias por dolor abdominal súbito en epigastrio, náuseas y mal estado general. Presenta a la exploración física hipertensión, taquicardia, defensa abdominal difusa; analíticamente destaca sólo láctico de 3.9. Con la sospecha clínica de perforación de víscera hueca se realiza TAC que muestra escasa cuantía de líquido libre perihepático y periesplénico sin datos de neumoperitoneo. Se realiza una laparoscopia exploradora, donde se observa peritonitis biliar en hemiabdomen superior, no datos de complicación en anastomosis GY previa y perforación prepilórica en el remanente gástrico de 0.5 cm que se repara con puntos simples y epiploplastia. Tras la intervención, se administra terapia antiulcerosa y antibioterapia dirigida; se realiza despistaje de infección por H. pylori que resulta negativo. Presenta una buena evolución, siendo alta a domicilio tras 7 días de estancia hospitalaria. Discusión: Las complicaciones tardías tras un BPGY son siempre un reto para el Cirujano de Urgencias. Dado que las pruebas de imagen pueden ser negativas, es importante mantener la alta sospecha clínica y realizar una laparoscopia diagnóstica si la situación lo requiere. Gypen et al. se plantean si estaría indicada la resección del remanente gástrico como tratamiento definitivo de este tipo de patología, sobre todo en pacientes con factores de riesgo. En cualquier caso, Ovaere et al. recomiendan la visualización de dichas úlceras para descartar malignidad. Son necesarios más estudios para poder resolver muchas de estas dudas.

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V-043 MODIFIED HIATORRAPY AS ALTERNATIVE TO HIATOPLASTY WITH MESH FOR PARAESOPHAGEAL HERNIA Aranzana Gómez, Aurelio Fco.; López Pardo, Rafael; Toral Guinea, Pablo; Muñoz Jimenez, Beatriz; Fraile Alonso, Iñaki; Trinidad Borrás, Anna; Krasniqui, Gazmend. Complejo Hospitalario Toledo, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España. Introduction: Currently, the laparoscopic approach is controversial for large hiatal hernias because the hiatal defect is greater, the complete resolution being complicated by the greater difficulty in the dissection and identification of the structures and the tension-free closing of the pillars. In these cases, although the current trend is the use of mesh-hiatoplasty or perform a Collis-Nissen, its use it is still very controversial since important complications due to migration-erosion have been published.We present this video with two clips to demonstrate the efficacy of hiatorraphy without the use of meshes in the giant paraesophageal hiatus hernia, as well as the STANDARDIZATION of our technique, with the technical steps that we make successively,initially proposing a technical option during the hiatorrapy,making an alternative closure,result of the configuration of the triangular defect of the hiatus:first anterior, second posterior and finally including the left side ,always tutoring the esophagus,avoiding excesive tension Clinical case: 68-year-old man,with symptomatic hiatal hernia with progressive intolerance and dysnea. EGD: the stomach rotated in a giant hiatal hernia.Gastroscopy not completed due to endoscope loop formation within giant hiatal hernia with gastric volvulation. CT: large hiatal hernia,combined volvulation (axial axial mesenteric organ), the stomach in a right subpulmonary situation. Intervention: Laparoscopic approach.HH of large paraesophageal size,double organoaxial-and-mesenteric volvular component,Gastric walls very thickened and adhered to the mediastinum.Reduction of all content and the sac,is adhered to the pleura, EXTENDED MEDIASTINAL ESOPHAGEAL DISECTION, up to vein pulmonary and get enough abdominal esophagus and rule out the presence of an short esophagus,posterior-anterior and left tutorized MODIFIED HIATORRAPHY with stitches in ¨U¨ with non-absorbable suture on Teflon reinforcement patches.Nissen fixed to both pillars, intramediastinal drainage. EGD at the 1st day with esophageal stenosis due to inflamation of the Nissen , resolved with medical treatment. Dischage at 5º day.Asymptomatic and without radiological recurrence after 10 months of follow-up. Discussion: In giant and paraesophageal hiatus hernias, modified primary hiatorraphy together with mediastinal esophageal dissection extended can be an effective and safe alternative, and can be advised as a technical gesture prior to a Collis Nissen and-or placement of a hiatal-hiatoplasty mesh. The use of the meshes in the hiatus for the treatment of large hiatal hernias should be individualized for each patient.STANDARDIZATION of the procedure facilitates the realization of the same increased safety and effectiveness,especially in cases of greater complexity.

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V-044 FUNDUPLICATURA TOUPET PARA TRATAMIENTO DE HERNIA DE HIATO Y RGE TRAS BYPASS GÁSTRICO Navarro Gonzalo, Ana Cristina1; Lagos Lizan, Javier1; Lagunas Lostao, Emilio1; Martinez Soriano, Blanca1; Navarro Barles, Ana2; Hernaez Arzoz, Alba1; Lamata Hernandez, Felix1. 1Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España; 2Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Calatayud, España. INTRODUCCIÓN: La realización de Bypass gástrico en Y de Roux para el tratamiento de la obesidad mórbida en pacientes con RGE e incluso para el tratamiento de ERGE en pacientes con IMC elevados sin alcanzar índices de obesidad mórbida, son temas de actualidad frecuentes en la práctica clínica y cada vez más aceptados por las sociedades científicas. Menos frecuente es la aparición de ERGE resistente a tratamiento médico e incluso de hernia de hiato tras realización de Bypass gástrico. Las intervenciones quirúrgicas antireflujo se ven condicionadas por la intervención previa. CASO CLÍNICO: Mujer de 68 años con intolerancia a codeína. Antecedentes médicos: hipotiroidismo, síndrome depresivo. Antecedentes quirúrgicos: bypass gástrico en 2008 por obesidad mórbida, colecistectomía, apendicectomía, intervenida de fractura-luxación de húmero proximal izquierdo. Tratamiento habitual con: Pariet, fluoxetina, eutirox, IMC actual: 29 Kg/m2 Valorada en consultas externas de la unidad de Cirugía esofagogástrica y bariátrica por presentar importante clínica de reflujo gástroesofágico y regurgitación con gran impacto en la calidad de vida. El tránsito muestra esófago en cascada condicionado por hernia de hiato con contenido de reservorio gástrico y asa alimentaria, importante RGE. La endoscopia muestra una anastomosis gastroyeyunal permeable y suficiente. Se propone cirugía para realizar tratamiento de la hernia de hiato y posible antireflujo que la paciente acepta. Se realiza por vía laparoscópica Liberación de asa alimentaria y reservorio gástrico, reducción a abdomen, Disección de remanente gástrico liberación anatómica de hiato y pilares. Funduplicatura de tipo Toupett con fundus liberado del remanente, se fija la funduplicatura al pilar derecho. No se extirpa saco ni lipoma. El postoperatorio cursó de forma favorable con reinicio de ingesta oral. Se realizó tránsito esófago gástroyeyunal que muesta buen paso distal del contraste y ausencia de reflujo o extravasación de contraste. La paciente sigue con buen control del RGE sin IBP y con peso mantenido 7 meses tras la intervención. DISCUSIÓN: Son escasos los casos publicados en la literatura o en vídeos pero la funduplicatura con el fundus gástrico del remanente, desconectado del reservorio gástrico, parece una opción factible. La realización de funduplicatura de solo 270º parece razonable dada la poca información que pruebas como la manometría nos pueden dar en estos casos.

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V-045 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO REDO DE HERNIA HIATAL. CONSECUENCIAS DE UNA TECNICA INADECUADA ¿SE PUEDE EVITAR? Garcia Gonzalez, Luis Alejandro; Rodicio Miravalles, Jose Luis. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España. Introducción La enfermedad por reflujo gastroesfofágico(ERGE) tiene alta prevalencia en la población adulta, el auge de las técnicas laparoscópicas establece la cirugía como una opción eficaz en el tratamiento definitivo con una alta tasa de satisfacción en los pacientes, sin embargo alrededor del 3-10 % tendrán un fracaso terapéutico con recidiva de su sintomatología principalmente durante el primer año. La recurrencia del reflujo posterior a la cirugía conlleva a descartar defectos funcionales con EGD, manometría, Phmetria, entre otros. La reintervención es una alternativa factible en pacientes con bajo riesgo quirúrgico, no obstante requiere un nivel de destreza elevado, ya que se trata de una cirugía de mayor complejidad técnica debido a alteraciones anatómicas, adherencias postquirúrgicas y al desconocimiento de la técnica empleada anteriormente especialmente si fueron intervenidos en otro centro, lo que conlleva al aumento del riesgo de incurrir en lesiones esofagogástricas con mayor comorbilidad perioperatoria. El éxito es un 10% menor que en la técnica primaria, por lo tanto, la decisión de reoperar debe llevarse a cabo consenduadamente entre el paciente y el cirujano. Caso Clínico Mujer de 74 años, antecedentes de HTA, Asma bronquial y Hernia hiatal de años de evolución, pirosis y regurgitación. Cirugía antirreflujo y corrección de hernia hiatal paraesofágica en otro Centro. Durante el segundo mes postoperatorio recidiva clínica con vómitos alimentarios de predominio nocturno. Examen físico: IMC 31 kg/m2, abdomen blando, depresible no doloroso, no se palpan hernias. EGD: deslizamiento de funduplicatura con recidiva de hernia hiatal y RGE marcado. Phmetria alterada (DM 68.1). EEI hipotenso e intratorácico. Se decide realizar REDO laparoscópico. Hallazgos: ausencia de cierre de pilares, hernia de hiato recidivada con migración del fundus, saco herniario no resecado, funduplicatura sobre curvatura menor y paso caudal a la vascularización gástrica. Se procede a desmontar funduplicatura previa, resección de saco herniario, cierre de pilares y funduplicatura de Toupet. Postoperatorio sin complicaciones, alta médica en el segundo día. Seguimiento de 1 año sin recidiva. Discusión El fallo de las técnicas antirreflujo es especialmente elevado en hernias paraesofágicas. Los errores más frecuentes son el cierre inadecuado de los pilares diafragmáticos, no resección del saco herniario, la falta de reconocimiento del esófago corto y una funduplicatura mal posicionada, muy ajustada o muy laxa. La cirugía de revisión representa un esfuerzo extra en la realización de los pasos básicos propuestos en la corrección de este tipo de hernias, en el caso de obviarse o realizarlos incorrectamente incrementa el riesgo de recidiva. Los programas de formación que se realizan desde la AEC son un buen ejemplo de lo que debemos conocer y procurar realizar durante las cirugías primarias de hernias paraesofagicas, generando una mayor probabilidad de éxito para el paciente y optimizando el uso de recursos, ya que evitamos en lo posible una reintervencion.

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V-046 ESOFAGUECTOMIA TORACOSCÓPICA EN PRONO POR PERFORACIÓN ESOFÁGICA Alvarez-Sarrado, Eduardo; Mingol, Fernando; Navasquillo, Mireia; J. Rosellón, Raquel; Menéndez, Miriam; Vaqué, Javier; García-Granero, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. INTRODUCCIÓN Las perforaciones esofágicas son una patología poco frecuente pero de extrema gravedad. En la mayoría de los casos son yatrogénicas durante procesos diagnósticos o terapeúticos y su tratamiento precoz es fundamental para evitar complicaciones graves. En un 10% de los casos, la perforación se produce por lesiones primarias esofágicas y su diagnóstico es más difícil y tardío con mayores tasas de morbimortalidad. CASO CLÍNICO Presentamos el caso de un varón de 62 años, con antecedentes de enolismo y tuberculosis, que acude a urgencias por cuadro de insuficiencia respiratoria, fiebre y hematemesis. Ingresa en UCI con cuadro de shock séptico donde requiere intubación orotraqueal y soporte vasoactivo. Se realizó una endoscopia que mostró una gran úlcera en la cara posterior de tercio inferior esofágico con sospecha de perforación al mediastino por lo que se realizó una TC que evidenció neumomediastino con derrame pleural bilateral secundario a una perforación esofágica. El paciente fue trasladado a nuestro centro para intervención quirúrgica urgente. El paciente fue intervenido en decúbito prono realizando una esofaguectomía por vía toracoscópica y posteriormente en decúbito supino se realizó una esofagostomía cervical y se colocó una PEG para alimentación enteral. El paciente tras un postoperatorio tórpido con estancia prolongada en reanimación fue dado del alta y está pendiente de reconstrucción. La anatomía patológica de la pieza confirmó la presencia de una gran úlcera perforada con displasia de alto grado y un esófago de Barret., sin adenopatías positivas para malignidad DISCUSIÓN Las perforaciones esofágicas primarias son una patología poco frecuente y con elevada morbimortalidad dado el retraso diagnóstico y la mediastinitis asociada. El abordaje toracoscópico en prono ofrece una visualización completa del mediastino así como de ambas cavidades pleurales lo que permite una disección completa del esófago y el drenaje y lavado exhaustivo de ambos hemitórax, asi como una mejor ventilación del paciente por la posición prona, y no requiere de intubación selectiva, por lo que en centros con experiencia podría considerarse la via de elección en la patología quirúrgica urgente del esófago.

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V-047 ESOFAGUECTOMÍA CERVICAL MÁS RESECCIÓN TRAQUEAL E INJERTO DE YEYUNO LIBRE COMO TRATAMIENTO DE UN TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES ESOFÁGICO Miró Martín, Mònica; Rivera, Francisco; López, Ana; Tornero, Jordi; Aranda, Humberto; Paules, Mº José; Farran, Leandre. 1Hospital Universitari de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat, España. El tumor de células granulares es una entidad muy infrecuente (0,03%). La localización en el tracto digestivo es del 8-11%. Sin embargo, su incidencia en el esófago cervical es anecdótica, con sólo 20 casos reportados en la literatura. CASO CLÍNICO: Describimos el caso de una paciente varón de 38 años que consulta por disfagia de 1 año de evolución. Se inicia el estudio mediante fibrogastroscopia visualizando de 16 a 21 cm de la arcada dentaria una lesión nodular sólida subepitelial. Se completa el estudio mediante USE evidenciando dicha lesión de 24 x 22mm que depende de las capas profundas del esófago con infiltración del lóbulo tiroideo derecho. El TC cervicotóracoabdominal confirma la lesión con invasión de la cara posterior traqueal y lóbulo tiroideo. En la fibrobroncoscopia, a 2cm caudal de la glotis, se observa la lesión que ocluye el 30% de la luz de donde se toman biopsias. El examen anatomopatológico confirma el diagnóstico de tumor de células granulares. Se decide cirugía exerética radical, evidenciando intraoperatoriamente un tumor esofágico con límite craneal justo por debajo de hipofaringe y caudal a nivel de esófago torácico superior, con invasión de cara posterior traqueal pero preservando la lámina anterior del cricoides y compromentiendo dos anillos traqueales. Invade lóbulo tiroideo derecho, musculatura pretiroidea a dicho nivel, nervio recurrente derecho y partes bladas, realizándose una resección en bloque. Para la reconstrucción del tracto digestivo se realizó un injerto de yeyuno libre, con anastomosis hipofaringe-yeyunal y yeyuno-esofágica. La vascularización del injerto se aseguró mediante anastomosis microvascular venosa al tronco tirolinguofacial y arterial a la arteria mamaria izquierda. Se completó con una yeyunostomía de alimentación en el tiempo abdominal. Para la reconstrucción de la vía aérea se realizó una anastomosis T-T manual con traqueostomía de protección distal a la anastomosis. La evolución postoperatoria fue satisfacoria. A los 9 días se realizó un TC confirmando la correcta vascularización del injerto y la estanqueidad de las anastomosis. Se inició ingesta oral con correcta tolerancia. La broncoscopia de control descartó dehiscencia anastomótica y evidenció parálisis de cuerdas vocales en posición paramedial. A los dos meses de la cirugía el paciente tolera dieta oral, con suplementación enteral nocturna y portador de traqueostomía cerrada. El examen anatomopatológico describe un tumor de células granulares con patrón infiltrativo transmural de esófago, tráquea, tejidos blandos y parénquima tiroideo con invasión perineural. DISCUSIÓN: El manejo terapéutico del tumor esofágico de células granulares es controvertido debido a su escasa incidencia y su comportamiento habitualmente benigno. En nuestro caso se decidió resección quirúrgica debido al tamaño tumoral (> 3 cm) e invasión de órganos vecinos. La dificultad de la técnica estribó en preservar la capacidad fonatoria (evitando la laringuectomía), la reconstrucción del tracto digestivo con injerto microvascular y la realización de una anastomosis traqueal sin tensión. La importancia del caso es doble: aportar mayor casuística a la literatura y describir una técnica quirúrgica altamente compleja, nunca descrita para este tipo de tumores, debido al carácter agresivo del tumor que comprometía tracto digestivo y vía aérea.

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V-048 GASTRECTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA CON LINFADENECTOMÍA D2 Y ESPLENECTOMÍA POR ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Dobarro Rosales, Jaime; Parada García, Purificación; Lesquereux Martínez, Lucía; Montenegro Romero, Ricardo; Rodríguez Martinón, Pino; Prada López, Borja; Bustamante Montalvo, Manuel. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. Introducción : La implantación de la cirugía laparoscópica para el cáncer gástrico se está produciendo de modo lento y cauteloso. La mayoría de los estudios proceden de oriente y se han centrado en adenocarcinomas precoces tratados con gastrectomía distal pero a medida que aumenta la experiencia de los cirujanos parece que cada vez es más factible aplicar esta vía de abordaje en tumores avanzados sin detrimento en la radicalidad. Las metástasis esplénicas únicas en el cáncer gástrico resecable son muy raras pero en caso de estar presentes es necesario asociar esplenectomía. Caso clínico: Paciente mujer de 75 años con antecedentes de HTA, que consulta por cuadro de 4 meses de evolución de dispepsia y síndrome general con pérdida de 10 kg de peso. Es diagnosticada de adenocarcinoma de cuerpo gástrico de células en anillo de sello, localmente avanzado con sospecha de infiltración de suprarrenal izquierda, cola de páncreas y lóbulo hepático izquierdo, además de 4 lesiones esplénicas compatibles con metástasis. Valorada en Comité de tumores se decide tratamiento quimioterápico según el esquema XELOX, durante 6 ciclos, tras los cuales se reevalúa, desapareciendo las lesiones esplénicas y las adenopatías de tronco celíaco, pero sin disminuír claramente el tamaño de la masa tumoral. Se decide valorar la resección quirúrgica objetivando un tumor extenso que afecta a todo el estómago pero no infiltra el páncreas ni el hígado por lo que se realiza gastrectomía total con linfadenectomía D2 y esplenectomía en bloque por vía laparoscópica. El estudio anatomopatológico de la pieza confirma la presencia de un adenocarcinoma gástrico de tipo difuso de Lauren de células en anillo de sello, ypT4a N1 (1/26) LV1 PN1, márgenes macroscópicos libres aunque infiltración submucosa hasta 5mm de margen proximal. No se confirma la presencia de células tumorales en la pieza de esplenectomía. Discusión El tratamiento estándar del cáncer gastrico proximal es la gastrectomía total con linfadenectomía D2 sin esplenectomía ya que esta aumenta la morbimortalidad operatoria sin una clara mejoría en la supervivencia a largo plazo. En la actualidad se recomienda asociar la esplenectomía cuando el tumor invade directamente el bazo o la cola del pancreas o hay sospecha de adenopatias infiltradas en el hilio esplénico. En el raro caso de sospecha de metástasis esplénicas únicas también está indicada la esplenectomía. Cuando está indicada la esplenectomía en el contexto de la gastrectomía por cáncer, siempre que se disponga de la experiencia suficiente, es factible su realización por laparoscopia.

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V-049 ANGIOGRAFÍA CON VERDE DE INDOCIANINA EN LA CIRUGÍA ESOFAGOGÁSTRICA Torroella Vallejo, Alba; Turrado-Rodríguez, Víctor; Momblán, Dulce; Farguell Piulachs, Jordi; Ibarzábal Olano, Ainitze; Morales Sevillano, Xavier; De Lacy, Antonio María. Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España. Objetivos Explicar el uso del verde de indocianina (ICG) en diferentes situaciones rutinarias de la cirugía esofagogástrica. Material y métodos Se presenta el modo de empleo del verde de indocianina en diferentes situaciones de los procedimientos esofagogástricos habituales. La administración endovenosa por catéter central de 5cc de ICG, permite evaluar la anatomía vascular y linfática, la vascularización de la plastia gástrica, la irrigación del remanente gástrico durante la gastrectomía subtotal, así como también la comprobación de la correcta vascularización de las anastomosis esofágicas. Resultados Empleo del verde de indocianina en procesos rutinarios de la cirugía esofagogástrica, tales como la evaluación de la anatomía vascular, así como evaluación de la vascularización del remanente gástrico en la gastrectomía subtotal, la plastia gástrica, y las anastomosis esofagogástricas, tanto cervical como torácica. Discusión El uso del ICG se está extendiendo en distintas áreas de la cirugía, aunque su empleo en la cirugía esofagogástrica aún está iniciándose. Tras su administración por vía endovenosa la unión precoz a proteínas plasmáticas evita su extracción por tejidos periféricos, permitiendo así evaluar su distribución vascular de manera prácticamente inmediata. Su uso para la valoración vascular, linfática o incluso para localizar la vía biliar en casos que requieran linfadenectomías complejas puede ser de utilidad para el cirujano esofagogástrico, permitiendo así disminuir las complicaciones secundarias a defectos en la vascularización de las anastomosis, así como favorecer la identificación de adenopatías no fácilmente visibles.

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P-001 TRIPLE ADENOCARCINOMA DE COLON EN ESOFAGOCOLOPLASTIA. UNA RARA COMPLICACIÓN Conde Inarejos, Belén; Abad Martínez, María; Usero Rebollo, Servando; Miota De Llama, Jose Ignacio; Rueda Martínez, Juan Luis; Garcia Blazquez, Emilio. Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España. INTRODUCCIÓN La interposición colónica es un procedimiento realizado para el tratamiento de enfermedades benignas y malignas del esófago. El desarrollo de una neoplasia en el colon transpuesto es una rara complicación que plantea un reto diagnóstico y técnico muy importante. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de un varón de 54 años, con antecedente de esofagocoloplastia tras esofagitis cáustica a los 4 años de edad; remitido desde Digestivo por hallazgo de triple neoplasia en esofagocoloplastia tras estudio por disfagia y pérdida de peso. El esofagograma mostró estenosis de anastomosis del esófago cervical con dilatación retrógrada de plastia. La gastroscopia objetivó tres tumoraciones en coloplastia, localizadas en íleon terminal, válvula ileocecal y otra a varios centímetros en colon ascendente. Los resultados de las biopsias confirmaron malignidad (adenoma tubular en íleon y pólipo en colon ascendente, y carcinoma intramucoso en válvula ileocecal). La colonoscopia fue normal. El TAC Tórax-Abdomen-Pélvis confirmó las lesiones y evidenció diseminación metastásica hepática con infiltración del parénquima hepático locorregional (s. II-III) y a distancia con múltiples LOEs en lóbulo hepático derecho, siendo éstas confirmadas por RMN (tres en s.VI, una en s.V, una en s.IVb y una en s.III); así como adenopatías en el mesocolon mediastínico y abdominal de la coloplastia. Se realizó laparotomía media y cervicotomía con resección de la coloplastia junto con bisegmentectomía II-III, segmentectomía VI y resecciones hepáticas limitadas múltiples. Reconstrucción del tránsito a través de plástia gástrica a expensas de la curvatura mayor, movilizada a región cervical por espacio retroesternal y realizándose anastomosis esófago-gástrica terminoterminal junto con yeyunostomía de alimentación. El curso postoperatorio evolucionó favorablemente siendo dado de alta al undécimo día postoperatorio. DISCUSIÓN El estómago es el órgano de primera elección para reconstruir el tránsito tras una esofagectomía. Cuando éste no está disponible (invasión tumoral, necrosis), el colon es la segunda opción más usada. La interposición colónica conlleva una mortalidad perioperatoria del 5-8% debido al riesgo de isquemia de la plastia o fuga de la anastomosis y una alta morbilidad secundaria a estenosis del injerto o redundancia del mismo. El cáncer de colon interpuesto es una complicación tardía poco común. La patogenia puede estar relacionada con la exposición a alimentos no digeridos y el reflujo de los jugos intestinales. Los factores de riesgo incluyen historia previa de pólipos, colitis y antecedentes familiares de carcinoma de colon. El síntoma de alarma que debe hacernos sospechar malignidad es la disfagia tardía. Se recomienda endoscopia superior de screening dentro del primer año y vigilancia periódica, evitando el diagnóstico inicial de estenosis de la anastomosis sin biopsia. Actualmente, no hay directrices disponibles para el tratamiento del cáncer que ocurre en el intestino traspuesto, debiendo individualizar cada caso.

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P-002 IMPACTO DE ATENCIÓN MULTIDISCIPLINAR EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO. A PROPÓSITO DE UN CASO DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA Pérez Serrano, Natalia; Herrero Fabregat, Adrián; García Tejero, Aitana; Romero Fernández, Beatriz; Aguas Blasco, Silvia. Hospital San Pedro de la Rioja, Logroño, España. INTRODUCCIÓN: La seguridad en cirugía incluye el conjunto de elementos basados en la evidencia científica que tienden a minimizar el riesgo de eventos adversos en el proceso de atención a la salud. La cirugía de urgencia, por sus características, supone que en muchas ocasiones la calidad en materia de seguridad no sea la óptima. El acceso laparoscópico constituye a día de hoy la técnica de elección en estos pacientes, minimizando las complicaciones postoperatorias en manos especializadas. Existen patologías urgentes complejas, en las que la vida de los pacientes depende de la adecuada coordinación entre diversos especialistas para establecer un diagnóstico preciso y precoz, así como un tratamiento adecuado. CASO CLÍNICO: Presentamos el caso de un varón de 83 años con dolor torácico tras atragantamiento y vómitos 48 horas antes, derivado de Hospital comarcal por sospecha de perforación esofágica. Se realiza TAC toracoabdominal con contraste oral, que evidencia extravasación de contraste oral y neumomediastino adyacente a tercio inferior de esófago. Ante los hallazgos, se indica laparoscopia urgente con colaboración de endoscopista de guardia. En la intervención, tras liberación de hiato esofágico y esófago se objetiva material seropurulento en cara posterior de esófago medio-inferior y se confirma la fuga con instilación de azul de metileno por SNG. Se realiza endoscopia en quirófano, donde se aprecia cuerpo extraño punzante, que es retirado con funda, y se procede al grapado de la perforación. Se colocan dos drenajes aspirativos transhiatales y yeyunostomía de alimentación para finalizar la intervención. El paciente permanece estable en UCI y a las 24 horas se coloca prótesis esofágica por equipo de radiología intervencionista. DISCUSIÓN: Para mejorar la seguridad en el paciente quirúrgico es necesario emprender una serie de medidas entre las que destacamos los abordajes mínimamente invasivos y la coordinación entre equipos de profesionales.

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P-003 CÁNCER DE ESOFAGO. PATRONES DE RECURRENCIA Y RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA. Jaén Torrejimeno, Isabel; Santos Naharro, Jesús; De Armas Conde, Noelia; Ramón Rodríguez, Julen; Munuera Romero, Luis; Salas Martínez, Jesús. Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España. INTRODUCCION El cáncer de esófago es una enfermedad agresiva con una supervivencia a 5 años inferior al 25%; sólo el 20-30% de los pacientes muestran respuesta patológica completa (RPC) tras la neoadyuvancia (QTRT), ocasionando mejor supervivencia libre de enfermedad y menor tasa de recurrencia. El objetivo de nuestro estudio fue analizar los pacientes intervenidos de cáncer de esófago, la respuesta patológica tras la neoadyuvancia y las variables relacionadas con la misma. MATERIAL Y METODOS Realizamos un estudio descriptivo sobre una base retrospectiva de los pacientes intervenidos de cáncer de esófago con intención curativa en nuestro centro en los últimos diez años. RESULTADOS Incluimos 50 pacientes, 46 (92%) varones y 4 mujeres con una edad media de 59,69 años (37,74-77,58). 16 pacientes presentaban factores de riesgo cardiovascular (32%) y 26 eran ASA 2 (59,1%). 26 (52%) fumadores, 13 (26%) tenían antecedentes de esófago de Barret, 1 (2%) antecedentes de ingesta de cáusticos, 2 (4%) de dilataciones previas por estenosis benigna. Al diagnóstico el 74% presentaban disfagia. La localización del tumor: tercio medio 7 (14%), tercio inferior 30 (60%) y Siewert II 13 (26%). La tasa de complicaciones fue del 44% (mayoría Clavien-Dindo II-IIIa, sobre todo pulmonares). Recibieron neoadyuvancia (QTRT) 44 pacientes (88%) de los cuales presentaron RPC 15 (30%). De estos pacientes, 30,8% tuvieron recidiva durante el periodo de seguimiento, con metástasis a distancia, la mayoría de los casos a nivel ganglionar cervical, con una mediana de seguimiento de 19,94 meses. En el análisis univariante, no se observó relación significativa entre las distintas variables recogidas en los pacientes con respuesta patológica completa y la tasa de recidiva. CONCLUSIONES La QTRT neoadyuvante ocasiona un efecto downstaging logrando una disminución del tumor primario, una disminución de las micrometástasis e incrementa la tasa de resección R0. Incluso después de la RPC, la recurrencia ocurre en un 21-39% de los pacientes, siendo en la mayoría de los casos a nivel sistémico. Nuestro estudio tiene limitaciones debido al pequeño tamaño muestral que nos impide obtener conclusiones significativas y realizar asociaciones, pero se observó una menor proporción de recurrencia en aquellos pacientes con respuesta patológica completa, y cuando ésta aparecía la mayoría era a nivel ganglionar.

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P-004 ¿ES NECESARIO REALIZAR DE RUTINA EL DRENAJE PILÓRICO TRAS LA ESOFAGUECTOMÍA? Jaén Torrejimeno, Isabel; Santos Naharro, Jesús; De Armas Conde, Noelia; Ramón Rodríguez, Julen; Munuera Romero, Luis; Salas Martínez, Jesús. Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España. OBJETIVOS El estómago es la primera elección para la plastia reconstructiva tras esofaguectomía por cáncer. La necesidad de un drenaje pilórico para prevenir la obstrucción de la salida gástrica y el retraso del vaciamiento gástrico ha sido un tema controvertido en los últimos años. El objetivo fue analizar las características clínicas y los resultados postquirúrgicos de los pacientes intervenidos de esofaguectomía en nuestro centro con o sin drenaje pilórico.

MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un análisis retrospectivo de los pacientes intervenidos entre Marzo del 2011 y Noviembre del 2018, a los que se les realizó una esofaguectomía.

RESULTADOS Fueron incluidos 49 pacientes, se excluyeron los pacientes a los que no se les realizó una plastia gástrica. El 89,8% eran hombres y 5 mujeres, con una edad media de 58,72 años. Aproximadamente la mitad de los pacientes eran ASA II-III, el 44,9% presentaban factores de riesgo cardiovascular. El 49% eran fumadores, 2 pacientes tenían EPOC, 9 ERGE y 3 pacientes estenosis benigna con dilataciones endoscópicas. Ninguno presentaba antecedentes de estenosis pilórica o retraso del vaciamiento gástrico. El 77,6% eran adenocarcinoma, 20,4% epidermoide y 3 leiomiomas. El 54,5% de los casos se realizó una esofaguectomía Ivor-Lewis abierta y en el 27,3% por abordaje toraco-laparoscópico, en el 11,4% se realizó una esofaguectomía en 3 campos y en un 6,8% un abordaje únicamente abdominal. En 27 casos (55,1%) se realizó drenaje gástrico (piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz en 22 casos (44,9%) y en 5 (10,2%) una piloromiotomía y en el resto (44,9%) ningún gesto quirúrgico. Se mantuvo la sonda nasogástrica una media de 6 días, y el inicio de la tolerancia comenzó tras la realización de un tránsito digestivo de control. La tasa global de complicaciones en la muestra fue del 42,9%, de los cuales 9 (41,9%) tuvieron dehiscencia anastomótica y 15 (71,4%) complicaciones pulmonares. No observando diferencias entre la realización o no de un drenaje pilórico ni a corto ni a largo plazo. Los pacientes a los que no se le había realizado drenaje pilórico, no presentaron síntomas de retraso del vaciamiento gástrico ni plenitud gástrica, ni empleo de fármacos procinéticos, salvo una paciente que reingresó por distensión de la plastia gástrica con neumonía por aspiración, la cual precisó una piloroplastia programada.

CONCLUSIONES No hay evidencia sobre la necesidad de realizar un procedimiento rutinario de drenaje pilórico, en los pacientes sometidos a esofaguectomía con plastia gástrica. Sólo un pequeño porcentaje presentan problemas de obstrucción de la salida y problemas de vaciamiento gástrico (13%) autolimitados. En contadas ocasiones, precisan procinéticos, dilatación endoscópica o inyección de toxina botulínica para su resolución. La piloroplastia puede favorecer la aparición de dumping o reflujo biliar, supone un acortamiento de la plastia y puede ocasionar una fuga de la sutura. Ningún estudio ha demostrado una correlación directa entre las fugas anastomóticas, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones pulmonares con la presencia o ausencia de un drenaje pilórico. Se necesitaría la realización de estudios randomizados para poder evaluar la necesidad o no de un drenaje pilórico de rutina.

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P-005 LEIOMIOMAS ESOFÁGICOS. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA. Jaén Torrejimeno, Isabel; Santos Naharro, Jesús; De Armas Conde, Noelia; Ramón Rodríguez, Julen; Munuera Romero, Luis; Salas Martínez, Jesús. Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España. OBJETIVOS Los leiomiomas son los tumores esofágicos benignos más frecuentes. Generalmente son pequeños y asintomáticos. Los leiomiomas de más de 10 cm se definen como leiomiomas gigantes. El alcance de la cirugía es un dilema actual sobre todo en los leiomiomas de mayor tamaño. El objetivo de este trabajo es presentar el caso de tres leiomiomas esofágicos intervenidos en nuestro centro. MATERIAL Y METODOS Presentamos los casos clínicos de 3 pacientes intervenidos por la Unidad de Esofagogástrica de nuestro hospital mediante cirugía minimamente invasiva en decúbito prono. RESULTADOS

Sexo Edad RGE Disfagia Tos crónica

Incidental Tamaño (cm)

Enucleación Esofaguectomía

Caso 1

V 45 Si No No Si 4 Si No

Caso 2

M 44 No No Si No 12 No Si

Caso 3

V 24 No No No Si 7 Si No

Los pacientes presentaron buena evolución postoperatoria, el estudio de la pieza quirúrgica presentó márgenes libres e inmunohistoquímica compatible con leiomioma. En la actualidad sin recidiva. El caso 2, precisó reingreso por dilatación de la plastia gástrica, y se reintervino para realizar una piloroplastia. DISCUSION Los leiomiomas esofágicos son los tumores benignos más frecuentes, normalmente son asintomáticos y su diagnóstico es incidental. La enucleación es un método seguro y fácil de realizar para las lesiones pequeñas. Existe controversia sobre el alcance de la cirugía en los leiomiomas gigantes y en los leiomiomas que afectan a la unión esofagogástrica, siendo recomendada la esofaguectomía. El abordaje mínimamente invasivo ha demostrado menor riesgo de complicaciones, y mejor recuperación del paciente. La posición en prono, técnica empleada en nuestra unidad, se ha asociado con menor tasa de complicaciones pulmonares, mejor oxigenación del paciente y una mejor visualización y ergonomía para el cirujano.

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P-006 PAPEL DE LA VISIÓN 3D EN LA LINFADENECTOMIA POR TORACOSCOPIA EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO Martí Gelonch, Laura; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Eizaguirre Letamendia, Emma; Murgoitio Lazkano, Francisco Javier; Lopes Moreira, Claudia Cristina; Enríquez Navascués, Jose Maria. Hospital Donostia, San Sebastián, España. Objetivos Identificar los posibles beneficios de la visión 3D en la linfadenectomia por toracoscopia en el cáncer de esófago sobre la visión 2D. Material y métodos Un total de 64 pacientes han sido sometidos a cirugía de cáncer de esófago desde Enero de 2014 hasta Diciembre de 2018. De éstos, 13 han sido sometidos a esofaguectomia transhiatal por lo que han sido excluidos del estudio. De los 51 restantes, 27 han sido intervenidos mediante cirugía mínimamente invasiva con visión 2D y 24 han sido sometidos a cirugía mínimamente invasiva con visión 3D. Los datos relacionados con las características de los pacientes y tipo de neoplasia, número de ganglios resecados, tipo de abordaje quirúrgico y tratamiento neoadyuvante recibido han sido recogidos. Los datos han sido registrados de forma retrospectiva y prospectiva a través de una base de datos creada para tal fin. Se ha realizado un estudio retrospectivo para comparar los resultados de la linfadenectomia entre ambos grupos. Resultados No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el grupo intervenido con visión 2D versus el grupo 3D en comorbilidades asociadas pero sí en cuanto a edad (61,4 años versus 60,9 años, p=0,007). Tampoco se observan diferencias en el número de pacientes que recibieron neoadyuvancia (70,4% versus 87,5%, p=0,138). En el grupo 2D se realizaron un 51,8% de esofaguectomias Mc.Kewon y un 48,2% de esofaguectomias Ivor-Lewis mientras que en el grupo 3D fueron 25% y 75% respectivamente (p=0,05). En el grupo 2D se obtuvieron una media de 13,04 ganglios en la linfadenectomia mientras que en el grupo 3D la media fue de 15 (p=0,281). Discusión La visión 3D puede mejorar los resultados oncológicos de la cirugía al aumentar el número de ganglios resecados y permitir una mejor estadificación tumoral.

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P-007 ESOFAGUECTOMÍA IVOR-LEWIS MÍNIMAMENTE INVASIVA EN PACIENTE CON LEIOMIOMA ESOFÁGICO GIGANTE Pastor Bonel, Tania; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Eizaguirre Letamendía, Emma; Martí Gelonch, Laura; Murgoitio Lazkano, Francisco Javier; Enríquez- Navascués, José María; Velaz Pardo, Leyre. Hospital Donostia, San Sebastián, España. Introducción Los tumores benignos del esófago son poco frecuentes representando menos del 2% de todas las neoplasias de esófago. Se pueden originar de las diferentes estructuras de la pared esofágica y es por ello que existe una gran variedad histológica. En su gran mayoría (80%) son asintomáticos y esto es debido a su patrón de crecimiento excéntrico y lento, pudiendo producir disfagia en fases avanzadas. De entre todos los tumores benignos de esófago, los leiomiomas constituyen la variedad histológica más frecuente. A continuación presentamos un caso de leiomioma gigante en esófago distal tratado en nuestro servicio. Caso clínico Presentamos el caso de una mujer de 33 años, portadora del gen de fibrosis quística con síndrome adherencial e infertilidad secundaria, diagnosticada de masa esofágica tras realización de un TC por dolor abdominal persistente. La masa presentaba una longitud de 10.6 cms y un diámetro de 8.9 cms, localizada en esófago distal, con crecimiento extrínseco y sin condicionar obstrucción luminal. Se completó el estudio con gastroscopia objetivándose una lesión submucosa versus compresión extrínseca, y ecoendoscopia con PAFF, visualizándose una masa extramucosa con citología positiva para desmina y actina de músculo liso, siendo los hallazgos compatibles con un leiomioma. Tras presentar el caso en Comité Multidisciplinar y dada la edad de la paciente y el tamaño de la masa, se decidió realizar una esofaguectomía tipo Ivor-Lewis mínimamente invasiva. La paciente presentó una buena evolución postoperatoria sin signos de fuga ni hallazgos patológicos en el estudio baritado realizado al 6º día postoperatorio. Discusión Los leiomiomas son tumores benignos que raramente aparecen localizados en el esófago, sin embargo, constituyen los tumores benignos esofágicos más frecuentes. Se originan a partir de las fibras musculares lisas, suelen ser de pequeño tamaño y de crecimiento lento y extrínseco, por lo que generalmente son asintomáticos y su diagnóstico es casual. Las técnicas de imagen como la radiografía simple o la TC permiten su diagnóstico, sin embargo para su confirmación es necesaria la realización de otras pruebas como la endoscopia, los estudios baritados y fundamentalmente la ecoendoscopia con punción guiada, que permite realizar un estudio inmunohistoquímico. La positividad para desmina y actina de músculo liso (alpha-smooth muscle actin) y negatividad para CD34, CD 117 (GIST) y proteína S100 son característicos de este tipo de tumores. Presentan una tasa de malignización muy baja por lo que el manejo de este tipo de tumores dependerá de la sintomatología y tamaño. En pacientes asintomáticos y tumores pequeños (< 1cm), dado el lento crecimiento y la baja tasa de malignización, se puede realizar un manejo conservador con seguimiento por ecoendoscopia cada 1-2 años. En pacientes sintomáticos, con crecimiento progresivo o ulceración tumoral estaría indicada la cirugía, siendo la técnica de elección la enucleación. En cambio, en los leiomiomas gigantes (>10 cms), en aquellos que afectan a segmentos largos de esófago o presentan leiomiomatosis difusa, deberá realizarse una esofaguectomía.

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P-008 PSEUDODIVERTICULOSIS ESOFÁGICA INTRAMURAL: UNA RARA CAUSA DE DISFAGIA CON DIFICIL MANEJO. García Nebreda, María; Álvaro Cifuentes, Edurne; Ortega Domene, Patricia; Ortiz Johannson, Carlos; Marqués Medina, Elia; De Fuenmayor Varela, Maria Luisa; Paseiro Crespo, Gloria. Hospital Infanta Leonor, Madrid, España. Introducción: La pseudodiverticulosis esofágica intramural, es una entidad benigna extremadamente infrecuente, cuya manifestación principal es la disfagia intermitente y en ocasiones la impactación esofágica.

Caso clínico Paciente de 45 años, con antecedentes personales de fumador e infección por VIH, en tratamiento con tenofovir/emtricitabina y efavirenz, con carga viral indetectable. Presentaba un cuadro de disfagia mixta, a nivel esofágico alto, de años de evolución con episodios recurrentes de impactación alimentaria y una desnutrición calórica severa. En la endoscopia digestiva alta se apreciaron múltiples orificios pseudodiverticulares milimétricos en esófago proximal, candidiasis, un anillo esofágico distal y una hernia hiatal por deslizamiento. Las biopsias se informaron como mucosa escamosa con hiperplasia epitelial hiperqueratósica con inflamación aguda leve El estudio esófago-gastro-duodenal (EGD) evidenció una mínima estenosis de 5 cm de longitud en tercio proximal, con múltiples divertículos milimétricos intramurales. La manometría y la pHmetría esofágicas objetivaron un reflujo ácido patológico y un trastorno motor del cuerpo esofágico leve inespecífico. La tomografía axial computarizada y los parámetros analíticos no demostraron alteraciones significativas asociadas. Tras realizar tratamiento médico de la candidiasis y del reflujo gastroesofágico, ante la persistencia de la clínica y la imposibilidad de cubrir los requerimientos nutricionales por vía oral, se indicó una esofagectomía total con gastroplastia transhiatal. El postoperatorio cursó sin incidencias, siendo dado de alta el décimo día postoperatorio. Tras cinco años de seguimiento en consultas el paciente se encuentra asintomático con buena tolerancia oral.

Discusión. La pseudodiverticulosis esofágica intramural es una causa rara de disfagia, descrita por Mendl en 1960 y con pocos casos reportados en la literatura. Su etiopatogenia parece relacionarse con la hipertrofia de las glándulas mucíparas submucosas, con dilatación quística de sus conductos de excreción (no es una verdadera diverticulosis) acompañado de mioneurovasculares parietales y en ocasiones de estenosis esofágicas por fibrosis parietal submucosa. La candidiasis se asocia en más de un 25 % de las ocasiones debido al éstasis del bolo alimenticio, siendo mandatorio su tratamiento con antifúngicos orales. El diagnóstico se realiza con la endoscopia digestiva alta y el EGD. El tratamiento debe ser dirigido a la esofagitis si existe reflujo patológico, a la candidiasis asociada, si existen estenosis francas deben realizarse dilataciones endoscópicas y en casos de severa desnutrición refractaria al tratamiento médico puede precisarse una esofaguectomia total.

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P-009 PSEUDOACHALASIA: DISFAGIA AÓRTICA SECUNDARIA A DILATACIÓN ANEURISMÁTICA SEVERA DE AORTA TORACOABDOMINAL. García Nebreda, María; Álvaro Cifuentes, Edurne; Fernández Escudero, Beatriz; Ortega Domene, Patricia; Latorre Marlasca, Lucia; Marqués Medina, Elia; Paseiro Crespo, Gloria. Hospital Infanta Leonor, Madrid, España. INTRODUCCIÓN La pseudoachalasia es un trastorno motor esofágico, que comprende el 2-4% de los casos diagnosticados inicialmente como achalasia. La causa más frecuente son las neoplasias de la unión esofagogástrica, siendo una causa extremadamente excepcional una dilatación aneurismática de la aorta adyacente.

CASO CLÍNICO Paciente mujer de 82 años, con antecedentes personales de síndrome depresivo, HTA, dislipemia y linfadenectomía cervical izquierda por adenitis tuberculosa hace 35 años. Presenta un cuadro de un año de evolución de disfagia progresiva para sólidos, con sensación de detención del bolo en esófago medio, con pérdida de 6 kg de peso, sin pirosis ni regurgitaciones. En la endoscopia digestiva alta se apreció un esófago dilatado desde la boca de Killiam con ausencia de peristalsis compatible con presbiesófago y sugestivo de trastorno motor . El estudio esófago-gastro-duodenal (EGD) evidenció un esófago moderadamente dilatado con afilamiento distal, compatible con achalasia incipiente. La Manometría convencional observó una hipertonía del esfínter esofágico inferior con relajaciones generalmente incompletas (algunas completas) y ondas peristálticas de amplitud normal en tercio proximal medio seguidas de una panpresurización con ondas simultáneas aperistálticas en tercio medio y distal, que sugiere achalasia incipiente sin llegar a cumplir todos los criterios. Debido a la edad de la paciente y el cuadro clínico, el estudio se completó con una Tomografía axial computerizada (TAC) toracoabdominopélvica donde se apreció una dilatación aneurismática severa de la aorta toracoabdominal con trombo mural a la altura del hiato toracoabdominal que condicionaba una impronta esofágica distal con dilatación esofágica. Dados los hallazgos, la paciente fue remitida a cirugía cardiovascular, que completó el estudio y propuso a la paciente para la realización de una cirugía endovascular.

DISCUSIÓN Los hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos de la Pseudoachalasia y la Achalasia son habitualmente indistinguibles. El diagnóstico diferencial es muy importante ya que el tratamiento y el pronóstico es diferente. La disfagia de implantación rápida, en pacientes de edad avanzada y con pérdida significativa de peso nos orienta a la existencia de una causa secundaria de la patología esofágica. Aunque la ecoendoscopia y la TAC no son herramientas diagnósticas de primera línea en el estudio de la disfagia, deberá considerarse su realización ante la sospecha diagnóstica de una disfagia secundaria, en casos seleccionados como el que presentamos. La disfagia aórtica, disfagia secundaria a la compresión esofágica por la aorta adyacente, fue descrita por Pape en 1932. Existen pocos casos descritos en la literatura y la mayoría con una evolución desfavorable por el retraso diagnóstico. Es vital por lo tanto su sospecha diagnóstica. El tratamiento es médico-conservador, siendo imprescindible la valoración del caso en una Unidad de Cirugía Cardiovascular.

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P-010 PREPARACIÓN NUTRICIONAL CON FORMULA INMUNOMODULADORA EN ESOFAGECTOMÍA POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. Abdel-Lah Fernández, Omar; Dominguez Segovia, Marta; Montalvan Valverde, Pedro; Hernández Cosido, Lourdes; Jimenez Vaquero, Isidro; Carrero García, Sixto; Parrño Manchado, Felipe Carlos. Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España. El deterioro del estado nutricional es común en los cánceres del tracto gastrointestinal, la prevalencia de desnutrición (60% al 85%), se debe, al tipo de cáncer, etapa, el grado, y a los factores específicos del paciente, edad y comorbilidad. La malnutrición tiene un impacto negativo en la respuesta inmune, en la curación del tejido, y es un factor de riesgo independiente para las complicaciones postoperatorias. La nutrición inmunomoduladora que usa nuevos nutrientes para mejorar el estado nutricional, modular los sistemas inmunitarios y la respuesta inflamatoria, puedan ser un tratamiento prometedor. CASO CLINICO Paciente de 45 años, DM II y ex-fumador, diagnosticado de ADC esofágico distal, recibió QT 5 ciclos +RT 28 sesiones con respuesta parcial, se indicó tratamiento quirúrgico. Se realizó valoración nutricional: antropometría, diagnóstico nutricional (criterios GLIM) y una analítica (albúmina, prealbúmina y PCR). Se repitió al ingreso, en el día del alta y al mes. Los resultados se muestran en la tabla1. Se le prescribió Bi1 Procare 7 días antes de la intervención. Se realizó una Esofaguectomía Ivor-Lewis, la gastroplastia por vía laparoscópica y el tórax asistida. Extubado a las 4h y permaneció 48h en la UCI. Se inició NE (Bi1 Procare) precoz a las 24h de la intervención, por sonda, de forma progresiva llegando a los requerimientos el 4DPO, se realizó Esofagograma al 6DPO normal, iniciando tolerancia, suplementando la dieta con NE oral y siendo alta al 9DPO, sin complicaciones. Se mantuvo la NE como suplementación 4 sem y evaluó al mes. Anatomía Patológica: ypT3N1M0L1Pn1V0 R0. Al mes no presento complicaciones ni precisó reingresos, salvo Orquioepidedimitis derecha que precisó tratamiento antibiótico.

VISITA 1 VISITA 2 PREVIA INTERVENCIÓN

POSTINTERVENCIÓN AL ALTA.

VISITA 3 1er Mes

Talla 188 188 188 188

Peso habitual (kg)

136 110 106 107

Peso actual (kg)

110 106 107 97

%PP 19,1 3,64 -0,94 9,35

IMC 31,12 29,99 30,27 27,44

Albúmina 4,4 4,9 3,1 4,5

Prealbúmina 32,8 31,9 13,10 24,90

PCR 0,29 0,50 10,65 1,18

MUST 4 3 2 1

NRS2002 3 3 2 3

Diagnóstico Nutricional (GLIM)

Desnutrición Severa

Desnutrición Moderada

Riesgo Bajo Riesgo Moderado

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DISCUSIÓN: El tratamiento del ADC de esófago en un paciente joven es un reto, también su preparación perioperatoria, este caso es un ejemplo del manejo nutricional periperatorio, muestra la evolución nutricional durante el procedimiento. A pesar de su juventud presenta criterios de desnutrición severos tanto por la enfermedad, la clínica como por el tratamiento neoadyuvante, añadido al estrés quirúrgico, implican el aumento de la probabilidad de un evento desfavorable, pensamos que la nutrición inmunomoduladora; Dieta completa hipercalórica e hiperproteica, con fibra, omega 3 y aporte adicional de L-arginina y TCM. Ayuda a una respuesta más favorable del enfermo permite estabilización ponderal durante el postoperatorio. En este caso a pesar de ser diabético esta formulación consiguió un buen control de la glucemia. Presentó una recuperación funcional buena siendo alta sin complicaciones al 9DPO; La NE precoz es una herramienta importante disponible más en estos pacientes. CONCLUSIÓN. La NE inmunomoduladora pensamos permite un buena recuperación en el paciente oncológico esofaguectomizado.

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P-011 PILOROPLASTIA LAPAROSCÓPICA TRAS IVOR-LEWIS MÍNIMAMENTE INVASIVO Escalera Perez, Raquel; Medina Achirica, Carlos; Diaz Oteros, Mercedes; Mateo Vallejo, Francisco; Melero Brenes, Sandra; Martin Arroyo, Silvia; Garcia Molina, Francisco. Hospital del S.A.S. de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, España. Introducción Una de las complicaciones tardías de la esofaguectomía es el retraso en el vaciamiento gástrico. Puede deberse a alteraciones morfológicas de la plastia, diámetro aumentado, angulación o bien a una denervación vagal. Ésta última condiciona una modificación fisiológica del correcto funcionamiento digestivo pudiendo provocar una disfunción pilórica. Caso clínico Varón de 40 años con clínica de pirosis en tratamiento con inhibidores de bomba de protones de 10 años de evolución. En una gastroscopia de control se evidenció la existencia de un adenocarcinoma en esófago distal. Se completó estudio mediante TAC (TxN0M0) y eco-endoscopia (uT1N0). Se indicó tratamiento quirúrgico realizándose una esofagectomía tipo Ivor-Lewis mínimamente invasiva. En las revisiones posteriores en consulta, el paciente refería sensación de plenitud y vómitos postprandiales casi diarios. Se realizó una gastroscopia que descartó recidiva tumoral y estenosis. Se solicitó un estudio gastroduodenal, donde no se detectó estenosis a nivel de la anastomosis esofagogástrica pero se evidenció una retención del contraste de forma persistente desde la salida de la cámara gástrica hacia la primera porción duodenal. (Fig 1 y 2). Dada la dificultad en el vaciado gástrico se decidió realizar una piloroplastia por vía laparoscópica. (Fig 3,4 y 5). El postoperatorio cursó sin incidencias. En las sucesivas revisiones el paciente presentó una mejoría evidente de su calidad de vida al desaparecer los vómitos casi de forma completa. Se realizó un nuevo tránsito baritado, donde se observó un adecuado paso de contraste por la gastroplastia y piloroplastia con un correcto relleno del duodeno y primeras asas yeyunales. (Fig 6 y 7). Discusión Existe controversia si la piloroplastia debe o no realizarse de forma sistemática durante la cirugía para mejorar el vaciamiento gástrico. Los detractores defienden que una preservación de los nervios vagos unido con una plastia gástrica fina y vertical sería suficiente para garantizar el buen vaciamiento gástrico sin necesidad de actuar sobre el píloro. No obstante, muchos pacientes con esta intervención presentan clínica de retraso de vaciamiento gástrico con una merma de su calidad de vida, incluso hay casos descritos que han precisado dilataciones pilóricas. Consideramos que añadir una piroloplastia al Ivor-Lewis no aumenta la morbimortalidad de forma excesiva y aunque no disminuye la tasa de dehiscencias si mejora de forma considerable la evacuación del contenido gástrico. El incremento en el tiempo operatorio es inapreciable y el abordaje puede realizarse igualmente de forma mínimamente invasiva pudiendo evitarse una segunda intervención como ha precisado el caso que presentamos.

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P-012 ANGIOGRAFÍA CON FLUORESCENCIA PARA LA COMPROBACIÓN DE LA PLASTIA COLÓNICA EN EL PROCESO DE RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO DIGESTIVO TRAS LA INGESTA MASIVA DE CÁUSTICOS Sentí Farrarons, Sara; Sánchez Haro, Edward; Clavell Font, Arantxa; Viciano Martin, Marta; Garsot Savall, Elisenda. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España. Introducción La estenosis faríngea severa ocurre en el 0.7-6% de los pacientes tras la ingesta de cáusticos. Estas lesiones suelen ser consecuencia de la ingesta masiva de agentes corrosivos, por lo que la restauración de la continuidad del tracto digestivo suele implicar la necesidad de reconstruir el esófago y la faringe. En este contexto, la faringocoloplastia asociada o no a una laringuectomía es la técnica utilizada, siendo requeridas plastias de mayor longitud, con riesgo elevado de isquemia y dehiscencia anastomótica. La comprobación intra operatoria de la viabilidad de la plastia con imágenes de fluorescencia con verde de indocianina (ICG) puede ser útil para asegurar el éxito de esta cirugía. Presentamos 2 casos en los que se realizó faringocoloplastia y se utilizó ICG intravenoso para comprobar la perfusión de la plastia, en pacientes con necesidad de reconstrucción del tracto digestivo tras la ingesta de cáusticos.

Casos clínicos Caso 1 Se trata de un varón de 35 años intervenido de urgencia tras la ingesta de salfumán en contexto de autolisis en 2012. Se realiza esofaguectomia total, esofagostomia cervical y yeyunostomia de alimentación. El paciente presenta un post operatorio tórpido, tras el que pude ser alta a domicilio. En 2013 ingresa para reconstrucción del tracto digestivo, resultando fallido por estenosis completa del remanente esofágico. En agosto de 2015, conjuntamente con el equipo de otorrinolaringología, se realiza faringocoloplastia con colon derecho iso peristáltica. Durante la intervención se comprueba la viabilidad de la plastia mediante angiografía con fluorescencia. Se administra 1 cc intravenoso de ICG (solución: 25 mg de ICG en 10 ml de agua estéril), con comprobación a los 60 segundos de la administración de la perfusión de la zona a anastomosar una vez la plastia está en su posición definitiva. Se realiza anastomosis termino lateral manual con puntos sueltos de material reabsorbible en monoplano. Caso 2 Mujer de 47 años a la que se realiza en diciembre de 2008 esófago – gastrectomía total, faringostomia terminal, traqueostomia y yeyunostomia de alimentación tras ingesta de cáusticos con finalidad autolítica. Tras varios ingresos por neumonías graves por broncoaspiración, ingresa para laringuectomia y reconstrucción del tránsito digestivo. Para ello, se realiza resección laríngea, traqueostomia terminal y faringocoloplastia con colon derecho. Se comprueba viabilidad de la plastia y perfusión de la misma con ICG, siguiendo la misma metodología que en el caso 1, y se procede a la realización de la anastomosis faringoileal termino lateral manual. En el cuarto día post operatorio presenta fístula salival de bajo débito que se resuelve con tratamiento conservador. Discusión La ingesta masiva de agentes cáusticos con intento autolítico implica en ocasiones una necrosis extensa esófago-gástrica que requiere de resecciones masivas, incluso con afectación de la hipofaringe. La reconstrucción posterior supone un reto para el equipo quirúrgico, requiriendo de largas plastias con riesgo de necrosis. La inyección IV de ICG es una técnica rápida, reproducible y segura que permite la valoración intra operatoria de la viabilidad de los colgajos pediculados o libres.

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P-013 IVOR LEWIS ATÍPICO. A PROPÓSITO DE UN CASO Savoie Hontoria, María; Díaz López, Carmen; Concepción Martín, Vanessa; Gianchandani Moorjani, Rajesh; Sánchez González, Juan Manuel; Moneva Arce, Modesto Enrique; Barrera Gómez, Manuel Ángel. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. Introducción: Presentar el caso de paciente con ADC de esófago distal y recontrucción atípica dado el antecedente de cirugía gástrica por enfermedad ulcerosa. Caso clínico: Varón de 73 años con AP de HTA; intervenido mediante gastroenteroanastomosis por ulcus gástrico hace 30 años en Alemania. Por disfagia se realiza gastroscopia: neoplasia esofágica distal (AP: ADC pobremente cohesivo), píloro permeable y gastroenteroanastomosis en curvatura mayor. En TEGD se demuestra que todo el vaciamiento gástrico se produce a través de la anastomosis gastroyeyunal. En econdoscopia: T3N2. AngioTC que descarta enfermedad a distancia y arcada epiplioca conservada. PET negativo. Colonoscopia normal. El paciente se presenta en comité multidisciplinar y recibe radio-quimioterapia neoadyuvante según esquema CROSS, presentando buena respuesta radiológica tras 6 semanas. Recibe prehabilitación multimodal. Previo a cirugía, se realiza preparación colónica, dada la posibilidad de requerir coloplastia. La cirugía se realiza en dos tiempos: primer tiempo abdominal abierto, donde se objetiva gastroenteroanastomosis en cara posterior de curvatura mayor transmesocólica y arteria gastroepiploica indemne. Se realiza sección del asa eferente conviertiendo a reconstrucción en Y de Roux. Se realiza linfadenectomía de tronco celiaco con sección de gástrica izquierda, se construye la plastia gástrica a base de curvatura mayor, conservando la anastomosis de delgado a antro y comprobando adecuada vascularización con verde de indocianina. En un segundo tiempo torácoscópico en prono se realiza esofaguectomía y linfadenectomía hasta territorio infracarinal, sección del esófago por encima de la carina con ascenso de la plastia verificándose de nuevo la buena irrigación para decider nivel de sección. Finalmente se realiza anastomosis latero-lateral mecánica isoperistáltica con epiploplastia a pleura parietal. Tras la cirugía el paciente es dado de alta al 7º día postoperatorio sin incidencias. Tres semanas tras el alta se realiza TEGD en el que se objetiva paso permeable a través de anastomosis gastroyeyunal. Conclusión: Ante un caso complejo, el estudio preoperatorio exhaustivo es primordial, permitiendo preveer posibles eventualidades intraoperatorias y facilitando la toma de decisiones ante las mismas. Un equipo multidisciplinar es siempre imprescindible.

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P-014 PERFORACIÓN ESOFÁGICA IATROGÉNICA EN PACIENTE ANCIANO Alegre Torrado, Cristina; González Búrdalo, Verónica; Ortiz Aguilar, Manuel; Hernández García-Gallardo, Diego; Gómez Rodríguez, Pilar; García Sesma, Álvaro; Rodríguez Cuellar, Elías. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. INTRODUCCIÓN Las perforaciones esofágicas suponen un reto en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, suponiendo una amenaza para la vida del paciente. Su mortalidad puede alcanzar hasta el 60%, siendo el tiempo transcurrido desde su producción hasta su diagnóstico, así como su localización, dos de los factores que más influyen en su evolución. Los pacientes ancianos presentan una mortalidad mucho mayor dada su fragilidad y sus posibles comorbilidades asociadas. La causa más frecuente de perforación son las iatrogénicas, especialmente tras dilataciones endoscópicas. CASO CLÍNICO Paciente mujer de 82 años, antecedente de estenosis esofágica por ingesta accidental de sosa caústica en la infancia sin otras comorbilidades asociadas, se encontraba actualmente en programa de dilataciones periódicas por presentar disfagia para sólidos y líquidos. Durante el transcurso de una dilatación se produce una perforación iatrogénica por lo que es remitida para valoración por cirugía. La paciente se encuentra estable hemodinámicamente y afebril, leve leucocitosis en la analítica. En el TC se evidencia perforación esofágica de tercio medio/distal con neumomediastino, derrame pleural y consolidaciones bibasales. Dados los hallazgos se recomienda intervención quirúrgica urgente, obteniéndose una negativa por parte de la paciente por lo que se realiza seguimiento estrecho y antibioterapia de amplio espectro. Tras 24 horas, la paciente presenta empeoramiento clínico con aumento de leucocitosis y reactantes de fase aguda, febrícula y taquicardia, y decide aceptar la intervención. Se realiza laparotomía con acceso transhiatal al mediastino inferior procediéndose al lavado y drenaje, colocación de gastrostomía de drenaje y yeyunostomía de alimentación y realización de esofagostomía terminal. La paciente presenta una buena evolución inicial con posterior empeoramiento con fiebre mantenida de 40°, a pesar de antibioterapia de amplio espectro, e importante derrame pleural tabicado bilateral. Dada la ausencia de mejoría a con la colocación de drenajes torácicos, se decide reintervención el 11º día postoperatorio con acceso mediante toracotomía anterolateral derecha, realizándose lavado y resección de segmento esofágico perforado y colocación de drenajes torácicos bilaterales. Evolución inicial tórpida con dificultad de progresión respiratoria, mejoría posterior disminuyendo curva térmica y reactantes de fase aguda permitiendo retirada de ventilación mecánica y posterior alta a planta. DISCUSIÓN Las perforaciones esofágicas pueden ser debidas a distintas etiologías, siendo la causa iatrogénica la más frecuente, especialmente en procedimientos endoscópicos como las dilataciones sobre esófagos ya patológicos. Existen pocos estudios sobre perforaciones esofágicas en pacientes ancianos, pero está claro que el diagnóstico y el tratamiento precoz son imprescindibles. Además de las características de la perforación, localización, tamaño, etiología y el tiempo trascurrido hasta su diagnóstico, dadas las características de estos pacientes, entran en juego otros factores que pueden influir en su evolución y supervivencia como sus comorbilidades asociadas o su situación de fragilidad por la edad. Presentan una mortalidad muy superior dado que con los años disminuye la respuesta inmunitaria provocando una diseminación mayor de la infección y mayor progresión de la sepsis. Siempre que sea posible se debe valorar su manejo conservador, como drenaje, antibioterapia y colocación de stents, aunque hay en situaciones en las que el abordaje quirúrgico es inevitable.

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P-015 COMPLICACIONES Y TRATAMENTO EN PACIENTES CON INGESTA DE CÁUSTICOS EN LOS QUE SE REALIZA MANEJO CONSERVADOR Marroquin, Jorge; Güell, Mercé; Farré, Roser; Díaz, Rafael; Soto, Cristina; Sanchón, Lorena; Collera, Pablo. Althaia Xarxa Assistencial de Manresa - Fundació Privada, Manresa, España. ABSTRACT: Se presentan 3 casos clínicos de paciente que ingirieron sustancias cáusticas y en los que se optó por un tratamiento conservador. INTRODUCCIÓN: La ingesta de cáusticos es una emergencia rara, presenta complicaciones gastrointestinales inmediatas en un 8-10% de pacientes y su mortalidad oscila entre un 5-20%. Es más frecuente en niños de manera accidental pero es más grave en adultos que ingieren mayor cantidad y muchas veces con intento de autolisis por comorbilidades psiquiátricas. CASOS CLÍNICOS: El primer caso fue una paciente mujer de 65 años con antecedente de transtorno depresivo, intento de autolisis con ingesta de ácido clorhídrico 4 horas antes de su ingreso. Gastroscopia con necrosis mucosa de esófago y estómago, se clasificó como un Zargar 3B y se inició tratamiento con inhibidores de bomba de protones, corticoides, antibióticos e ingreso en la UCI. Posteriormente presentó complicaciones: sangrado, estenosis esofágica y una ruptura esofágica posterior a dilataciones mecánicas que se manejaron con tratamiento conservador. El segundo caso fue un paciente hombre de 48 años sin antecedentes de interés, que ingirió amoniaco 5 horas antes de su ingreso. Gastroscopia con necrosis mucosa extensa de esófago y estómago, catalogado como un Zargar 3B, se le intubó por edema de glotis. Inició tratamiento en UCI con inhibidores de bomba de protones y corticoides. Posteriormente presentó como complicación una quemadura laríngea/supraglótica que se manejó con tratamiento conservador. El tercer caso es un paciente hombre de 56 años con antecedentes de HTA, diabetes y AVC en el 2015 con secuelas, además de abuso de sustancias tóxicas, pero abstinencia desde hace 8 años. Intento de autolisis con ingesta de ácido clorhídrico, gastroscopia con mucosa esofágica ulcerada y pequeños puntos de necrosis, mucosa de estómago necrosada y duodeno con áreas de ulceración superficial. Presentó edema de glotis por lo que se le intubó en UCI y se le inició tratamiento con corticoides, bomba de perfusión de omeprazol y profilaxis antibiótica. Evolucionó favorablemente con tratamiento conservador y sin complicaciones. DISCUSIÓN: El manejo óptimo en la lesión cáustica del tracto digestivo no es concluyente debido a la falta de grandes estudios epidemiológicos y ensayos clínicos aleatorios en el campo. La endoscopia juega un papel importante en el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la lesión cáustica, aunque recientemente, la tomografía computarizada (TC) se utiliza cada vez más como herramienta en la decisión terapéutica. La lesión cáustica tiene alta morbimortalidad, se recomienda un manejo conservador de la patología y de sus complicaciones en centros que dispongan de personal e infraestructura a tiempo completo.

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P-016 DIVERTICULOS EPIFRÉNICOS. REVISIÓN DE NUESTRA EXPERIENCIA. Fernandez Galeano, Pablo; Montiel Casado, Maria Custodia; Moreno Ruiz, Javier; Fernandez Aguilar, Jose Luis; Rodriguez Cañete, Alberto; Gonzalez Cano, Javier; Santoyo Santoyo, Julio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. OBJETIVOS. Los divertículos esofágicos se pueden clasificar en base a su localización en frenoesofagicos (divertículos de Zenker, 70%) torácicos y mediastínicos (10%) y epifrénicos. La mayoría surgen como consecuencia de un mecanismo de pulsión debido a un trastorno motor esofágico. Por esta razón, la manometría esofágica y la videorradiología resultan importantes a la hora de definir el trastorno funcional subyacente que se debe de tener en cuenta en el tratamiento. Los síntomas mas frecuentes son la disfagia, la regurgitación, el dolor torácico y las manifestaciones pulmonares en relación con la aspiración. Los divertículos asintomáticos no deben ser tratados. El abordaje mediante toracotomía posterolateral izquierda, seguida de diverticulectomía, cardiomiotomía esofágica y por ultimo, la realización de una técnica antirreflujo, ha sido considerada la técnica quirúrgica de elección. En este estudio presentaremos nuestra experiencia y nuestras conclusiones basándonos en ella. MATERIAL Y METODO. Hemos realizado una revisión de los pacientes que se han tratado en nuestro centro con diagnostico de divertículos epifrénicos en el periodo comprendido entre junio de 2015 y febrero de 2019, un total de 4 pacientes, de los cuales 2 fueron hombres y 2 fueron mujeres. Se han estudiado de forma descriptiva datos demográficos, variables clínicas, tipo de intervención realizada, complicaciones y estancia. RESULTADOS. La edad media de los pacientes fue de 68 años. En todos los casos se trataban de pacientes sintomáticos diagnosticados mediante prueba de imagen y a los que se les había realizado una manometría para estudiar un trastorno funcional subyacente. En los dos primeros casos se realizo un abordaje por vía únicamente abdominal encontrando dificultades técnicas durante la intervención. Por esta razón en los siguientes casos se llevo a cabo un abordaje mínimamente invasivo con divertulectomía toracoscópica con miotomía esofágica y técnica antirreflujo mediante vía laparoscópica, siendo la técnica DOR la realizada en todos los casos, con mejores resultados y mayor con una mayor facilidad técnica y una menor morbilidad. La estancia media hospitalaria fue de 8 días y ninguno de ellos presento complicaciones en el postoperatorio inmediato. En el seguimiento posterior en consulta, uno de los pacientes desarrolló una hernia en relación con el orificio del trocar izquierdo y en otro caso se evidenció una fístula postquirurgica esofágica distal resuelta tras manejo conservador, no siendo necesario reintervención en ninguno de los casos. Ninguno presento recidiva de la sintomatología previa. DISCUSION. Los divertículos epifrénicos representan una minoría dentro de los divertículos esofágicos y en la mayoría de los casos son asintomáticos. En el caso de que sean sintomáticos debe estudiarse la presencia de un trastorno funcional subyacente y tenerlo en cuenta en el tratamiento. La toracotomía posterolateral izquierda, seguida de diverticulectomía, cardiomiotomía esofágica y antirreflujo, ha sido considerada la técnica quirúrgica de elección. Desde nuestra experiencia, apostamos por el abordaje mínimamente invasivo por doble vía que ofrece una mayor comodidad técnica sin aumentar la morbimortalidad.

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P-017 ESÓFAGO DE BARRETT "ENTERRADO", A PROPÓSITO DE UN CASO Alonso Calderón, Eva; Villalabeitia Ateca, Ibabe; Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Gutierrez Grijalba, Oihane; Sendino Cañizares, Patricia; Errazti Olartekoetxea, Gaizka; Colina Alonso, Alberto. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España. INTRODUCCIÓN El esófago de Barrett (EB) es una patología secundaria al RGE patológico en la que el epitelio escamoso estratificado esofágico es sustituido por epitelio columnar o mucosa metaplásica, siendo la de tipo intestinal especialmente importante por su potencial oncogénico. El objetivo es detectar y tratar el cáncer en etapas iniciales, por lo que se han planteado diversas estrategias terapéuticas y protocolos de vigilancia. Si durante el seguimiento se detecta sobre este, displasia de bajo o alto grado y se realiza un tratamiento local endoscópico, existe un riesgo, todavía incierto, de presentar Barrett submucoso o “enterrado”. CASO CLÍNICO Varón de 63 años, exfumador y exbebedor, acudió a Urgencias por un episodio de melenas sin repercusión hemodinámica. Se realizó una gastroscopia que objetivó esofagitis por reflujo con una lesión de 7 mm de aspecto metaplásico, obteniendo múltiples biopsias, con diagnóstico histopatológico de metaplasia intestinal de la mucosa esofágica con displasia de alto grado, por lo que se indicó resección mucosa endoscópica, hallándose displasia de bajo grado en la muestra. Durante el seguimiento endoscópico, se realizaron múltiples gastroscopias y toma de biopsias con hallazgos discordantes por lo que se decide ampliar, en un segundo tiempo, la resección endoscópica. En dicha pieza se halla un fragmento de mucosa esofágica tapizada por epitelio escamoso estratificado no queratinizado y un pequeño grupo de glándulas atípicas junto con células caliciformes aisladas y un severo infiltrado inflamatorio crónico; adyacente a dicha zona se objetivan glándulas mucosas de características benignas, siendo diagnosticado de Barrett reepitelizado o esófago de Barrett “enterrado” con displasia indeterminada. En este contexto, se presentó el caso en el comité de tumores esófago-gástricos y, ante la imposibilidad de seguimiento del mismo mediante endoscopia y biopsias, se decidió realizar una gastrectomía total ampliada a esófago con reconstrucción en Y de Roux. La anatomía patológica final mostró metaplasia intestinal sin displasia. DISCUSIÓN Una vez detectada la esofagitis de Barrett y evaluado su grado de displasia, existen diferentes estrategias terapéuticas. La esofagectomía es un tratamiento radical, sin embargo, tiene una considerable morbimortalidad y, actualmente, suele manejarse de manera endoscópica, incluyendo técnicas de resección y/o ablación (radiofrecuencia, terapia fotodinámica, crioterapia) para erradicar tanto las áreas displásicas como metaplásicas. Si el tratamiento local de la mucosa metaplásica resulta parcial o incompleto (R1), esta área puede cicatrizar con una capa superficial de epitelio escamoso normal que podría “esconder” un tejido metaplásico residual, extremadamente difícil de detectar endoscópicamente y pudiéndose desarrollar diferentes grados de displasia o adenocarcinoma sobre este. La incidencia de Barrett enterrado, previa y posterior al tratamiento local utilizado, es muy variable en la bibliografía, según los estudios y las técnicas aplicadas. La prevalencia real es desconocida. Esto podría justificar aumentar los márgenes de resección endoscópica más de 10 mm para alcanzar un R0. El seguimiento con un programa estricto de vigilancia endoscópica y la toma de biopsias es necesario para detectar el adenocarcinoma en un estadio precoz y potencialmente curable. En casos dudosos o cuando el seguimiento no sea posible puede estar indicada la gastrectomía total ampliada a esófago.

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P-018 FÍSTULA CAROTÍDEO-GASTROPLASTIA: CAUSA INFRECUENTE DE HEMATEMESIS EN POSTOPERATORIO TARDÍO TRAS ESOFAGUECTOMÍA Hurtado Pardo, Luis; Mingol Navarro, Fernando; Menéndez Jiménez De Zadava Lissón, Miriam; Bruna, Marcos; Álvarez Sarrado, Eduardo; Vaqué Urbaneja, Javier; García-Granero Ximénez, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. Introducción. La hemorragia digestiva alta secundaria a una fístula entre el esófago o una plastia sustitutoria y los grandes vasos cervicales es infrecuente. Suele ser secundaria a lesiones tumorales, efecto de la radioterapia, cuerpos extraños o traumatismos penetrantes y suele estar asociada con una elevada mortalidad. Caso clínico. Varón de 55 años, exfumador, con antecedentes de traqueostomía y laringuectomía total con radioterapia cervical por carcinoma epidermoide, y posterior recidiva del carcinoma epidermoide a nivel esófago superior que requirió de esofaguectomía total con faringuectomía y linfadenectomía tres campos y reconstrucción mediante plastia gástrica con anastomosis al suelo de la boca y colgajo fasciomuscular de pectoral. Durante el postoperatorio de esta segunda cirugía desarrolló una hemiplejia izquierda secundaria a lesiones isquémicas establecidas en territorio de la arteria cerebral posterior y de la cerebral media, con una trombosis de la arteria carótida común derecha según el informe de la angioTAC. El paciente tras la recuperación y rehabilitación de su ictus, presentó varios episodios repetidos de hematemesis abundantes que requieren ingreso hospitalario y transfusión sanguínea. Tras varios episodios con manejo conservador y endoscópico de una úlcera babeante próxima a la anastomosis, el paciente acudió de nuevo a urgencias con la misma sintomatología, visualizándose en esta ocasión mediante endoscopia un sangrado arterial de alto flujo en región próxima a la anastomosis del suelo de la boca. La arteriografía evidenció la oclusión de la arteria carótida común derecha y la sospecha del origen del sangrado a nivel distal a dicha oclusión justo donde se repermeabilizaba por la rama de la arteria vertebral derecha. Dada la incapacidad de embolizar selectivamente la lesión por técnicas de radiología intervencionista, se decidió tratamiento quirúrgico urgente, realizándose una cervicotomía lateral derecha e identificando una fístula que comunicaba la arteria carótida común con la plastia gástrica. Se procedió al cierre del orificio fistuloso arterial con sutura continua y al de la plastia gástrica con puntos sueltos interponiendo entre ambas suturas un colgajo muscular parcial de esternocleidomastoideo. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, siendo dado de alta el paciente a los 16 días de la cirugía y encontrándose actualmente estable sin signos de recidiva hemorrágica ni oncológica. Discusión. A pesar de su baja incidencia, la fístula carotídeo-gastroplastia asocia una elevada morbimortalidad ocasionada principalmente por su forma más frecuente de presentación, la hematemesis masiva. Este tipo de fístula es rara, siendo en ocasiones difícil establecer un diagnóstico y tratamiento correcto en una situación aguda. En el caso presente, la trombosis carotídea asociada hizo que el sangrado fuese intermitente y de volumen moderado, lo cual permitió el estudio y manejo de la lesión, aunque imposibilitó el control del mismo por vía endovascular. La endoscopia digestiva y la angiografía son las exploraciones que permiten diagnosticar y tratar este tipo de complicación, aunque en sangrados masivos e incontrolables mediante estas técnicas está indicado el abordaje quirúrgico, que pretende identificar el trayecto fistuloso, reparar la arteria carótida y cerrar el orificio fistuloso. El pronóstico de esta patología dependerá del diagnóstico temprano, siendo necesaria la individualización terapéutica en cada caso.

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P-019 FÍSTULA AORTO-ESOFÁGICA COMO DEBUT DE NEOPLASIA DE ESÓFAGO González, Lucía; Manrique Municio, Alejandro; Hernández Larrea, Manuel; Martínez Caballero, Javier; García Caspueñas, Sandra; García Galarraga, Guillermo; Rodríguez Cuellar, Elías. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. INTRODUCCIÓN La fístula aortoentérica es una entidad infrecuente con un pronóstico infausto y una tasa de mortalidad muy elevada. Se presenta el caso de una neoplasia esofágica que debuta clínicamente con una hematemesis masiva, secundaria a una fístula aortoesofágica, por la infiltración tumoral del cayado aórtico. CASO CLÍNICO Varón de 54 años, fumador, con hábito enólico activo, hipertenso sin tratamiento y con un antecedente de hemorragia digestiva alta (HDA) cinco años atrás, en contexto de consumo etílico y AINES. En la última gastroscopia, realizada un año y medio antes del episodio que acontece, se diagnostica de esófago de Barret (C1M3 de Praga). Ingresa desde el Servicio de Urgencias a la Unidad de Cuidados Intensivos por nuevo cuadro de HDA con inestabilidad hemodinámica. En las primeras horas se realiza gastroscopia urgente, observándose una masa en tercio medio del esófago con signos de sangrado activo. Se toman biopsias sin realizar terapéutica debido al elevado riesgo iatrogénico y de resangrado. Tras la gastroscopia, el paciente se vuelve a inestabilizar requiriendo activar protocolo de transfusión masiva y se realiza un angioTAC. En éste se observa neoplasia de tercio medio del esófago de 78x52x27 mm (CCxTRxAP) que infiltra la carina traqueal y la cara posterior del cayado aórtico provocando una fístula aorto-esofágica que condiciona el sangrado. Debido a la situación crítica del paciente, el único tratamiento posible era la colocación de una prótesis endovascular urgente. Dada la extensión tumoral y el compromiso de la salida de los grandes vasos se desestimó dicha terapéutica falleciendo el paciente en pocas horas. En el estudio anatomopatológico se evidenció un carcinoma epidermoide. DISCUSIÓN El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma de esófago abarcan, aproximadamente, el 95% de los tumores malignos de esófago. El carcinoma epidermoide se asocia característicamente al consumo de alcohol y tabaco y se localiza con más frecuencia en el tercio medio/distal del esófago. La clínica de presentación más frecuente es la disfagia progresiva asociada a pérdida ponderal y la anemia por microsangrados crónicos, aunque hasta un 60% de los pacientes son asintomáticos, como es el caso de nuestro paciente. Éste presentaba factores de riesgo para desarrollar un adenocarcinoma de esófago (esófago de Barret) aunque también de desarrollar un carcinoma epidermoide (enolismo y tabaco) como posteriormente se reveló en el estudio anatomopatológico. La etiología más frecuente de la fístula aortoentérica es la secundaria a la erosión tras colocación de endoprótesis aórtica. Es extremadamente infrecuente como complicación de una neoplasia esofágica avanzada que, en este caso, infiltraba el cayado aórtico por contigüidad. El desenlace es fatal en la mayoría de los casos secundario a una hemorragia masiva, y no son pocos los casos que se diagnostican postmorten por lo que la incidencia real es difícil de precisar. En nuestro caso el tratamiento estándar habría sido la colocación de endoprótesis aórtica (TEVAR) urgente lo que fue inviable por los motivos citados, también está descrita la esofaguectomía con recambio/colocación de prótesis aórtica.

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P-020 ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO, COLON Y PRÓSTATA SINCRÓNICOS: ¿CUÁL ES EL MANEJO TERAPÉUTICO CORRECTO? Triguero Cabrera, Jennifer; Mogollón González, Mónica; Álvarez Martín, María Jesús; Mansilla Roselló, Alfonso; Espadas Padial, Benjamina; Villar Del Moral, Jesús María. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España. Introducción La asociación de cáncer de esófago (CE) y cáncer de colon (CC) sincrónico o metacrónico ha sido estudiada en numerosas series, sin embargo, la coexistencia de tres neoplasias primarias sincrónicas, es un hallazgo inusual. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de adenocarcinoma de esófago distal con hallazgo durante el estudio, de adenocarcinoma de colon derecho con metástasis hepáticas y adenocarcinoma de próstata.

Caso clínico Varón de 60 años, exfumador, que inició el estudio por clínica de disfagia lógica, con hallazgo en la endoscopia digestiva alta de tumoración de aspecto maligno a nivel de esófago distal, con biopsia de adenocarcinoma sobre esófago de Barret. La ecoendoscopia reveló un estadio uT2N0Mx. En el estudio de extensión mediante PET-TAC se visualizó captación patológica a nivel de esófago distal, ángulo hepático del colon, sobre segmento III hepático y a nivel prostático. El TAC confirmó la presencia de tres lesiones hepáticas bilobares, la mayor de unos 5 cm sobre segmento III, y la colonoscopia con biopsia el diagnóstico de adenocarcinoma de colon no estenosante. La biopsia prostática confirmó la presencia de adenocarcinoma en estadio temprano. Se realizó asimismo biopsia de la lesión hepática confirmándose el origen colónico. Tras presentar el caso en Comité Oncológico Multidisciplinar, se optó por abordar en primer lugar el CE, por tratarse del tumor de peor pronóstico; y tratar mediante braquiterapia el adenocarcinoma de próstata. El paciente fue sometido a esofaguectomía subtotal según técnica de Mc-Keown mediante abordaje mínimamente invasivo, con plastia gástrica de sustitución (videotoracoscopia en decúbito prono y laparoscopia en decúbito supino). La cirugía y el postoperatorio cursaron sin complicaciones y el paciente fue dado de alta al 10º día postoperatorio. El estudio histopatológico reveló un adenocarcinoma moderadamente diferenciado T2, N0 (0/25) con márgenes macroscópicos y microscópicos libres. Posteriormente, se reevaluó al paciente, confirmándose ausencia de progresión del resto de enfermedad, por lo que se optó por quimioterapia preoperatoria y posterior cirugía de colon e hígado. Tras comprobar una buena respuesta, el paciente fue sometido a hemicolectomía derecha y segmentectomía II-III + metastasectomía en un mismo tiempo, mediante abordaje abierto. La cirugía fue R0 y el postoperatorio postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias. El estudio histopatológico reveló un adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado T3, N0 (0/17), con límites quirúrgicos libres en las lesiones hepáticas y en la pieza de hemicolectomía. El paciente recibió quimioterapia adyuvante, encontrándose actualmente libre de enfermedad tras dos años de la primera cirugía, con estabilidad del tumor prostático.

Discusión El CE es un tumor de muy mal pronóstico, cuya incidencia, especialmente el adenocarcinoma, está aumentando en nuestro medio. La asociación con otro tipo de tumores malignos especialmente los de cabeza y cuello es bien conocida, sin embargo, la coexistencia con tumores en otras localizaciones no está bien estudiada. El descubrimiento de otros tumores primarios durante el diagnóstico y estadiaje de pacientes afectos de CE es infrecuente, por lo que su correcto manejo es difícil y debe ser debatido en un comité multidisciplinar para obtener los mejores resultados en términos de morbilidad y supervivencia.

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P-021 RESULTADOS FUNCIONALES DE LA CIRUGÍA DE LA ACALASIA: EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO. Borraez Jimenez, Angelica1; Carmona Agúndez, Maria1; Jaén Torrejimeno, Isabel1; Santos Naharro, Jesus1; Munuera, Luis1; Salas Martinez, Jesus1; Rodriguez, Julen Ramon2. 1Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, España; 2Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España. Introducción y Objetivos:La acalasia es un trastorno de la motilidad esofágica poco frecuente de origen desconocido que se caracteriza por la pérdida de peristalsis y la ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior, especialmente durante la deglución. La miotomía de Heller es el tratamiento quirúrgico de elección para la acalasia, brinda buenos resultados a corto y largo plazo con tasas de complicaciones intra y postoperatorias bajas. El objetivo de nuestro estudio fue analizar los resultados postoperatorios de los pacientes intervenidos de acalasia en nuestro centro en los últimos 7 años. Materiales y métodos:Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de acalasia tratados de forma quirúrgica con Miotomía de Heller y procedimiento antirreflujo en el Servicio de Cirugía General de nuestro centro entre enero de 2011 y diciembre de 2018. Resultados:Se incluyeron 20 pacientes, de los cuales 13 (85%) eran hombres y 7 mujeres con edad media de 46 años (21-81) e índice de masa corporal medio de 26,74 kg/m2. El 50% de los pacientes presentaban un riesgo anestésico ASA II. La puntuación de la escala de Eckardt preoperatoria para valoración de síntomas fue de 4,7 de media (1-9).En 9 pacientes (45%) se realizaron dilataciones previas. 4 procedimientos se realizaron por cirugía abierta y 16 de forma laparoscópica, con 2 conversiones a cirugía abierta por síndrome adherencial importante y por apertura de la mucosa en la vertiente gástrica. La longitud de la miotomía media fue de 8 (5-11) cm. En 18 pacientes (90%) se realizó funduplicatura tipo Dor, y en el resto Toupet. Durante la miotomía, ocurrió una perforación de la mucosa esofágica en 5 pacientes, y en todos se corrigió con una sutura simple, sin implicaciones intra ni postoperatoria, con prueba de estanqueidad con azul de metileno sin fugas. No hubo complicaciones postoperatorias en los primeros 30 días. La estancia media de hospitalización fue de 5.79 días (3-12). Todos los pacientes toleraron la dieta antes del alta con una media de inicio a las 2,78 días (1-8) postoperatorio. En el seguimiento en la consulta al mes postoperatorio, la escala de Eckardt postoperatoria fue de 0,44 (0-3), notable disminución respecto a la previa a la cirugía (p=0.0001).4 pacientes (21,1%) presentaron disfagia postoperatorio a sólidos y 1 (5,3%) reflujo gastroesofágico de menor intensidad que previo a la cirugía referido clínicamente por el paciente. El 78,9% de los pacientes actualmente no presentan recurrencia de los síntomas. Conclusiones: La miotomía de Heller para el tratamiento de la acalasia mejora significativamente los síntomas con complicaciones mínimas. En la literatura la tasa de éxito informada en términos de resolución de disfagia varia entre 77 y 96% similar a la presentada en nuestro estudio. El porcentaje de reflujo postoperatorio es menor al 10% realizando técnica antirreflejo. El seguimiento de estos pacientes es fundamental porque en 21.1% presentaran recurrencia de los síntomas y requerirán tratamiento de nuevo.

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P-022 PERFORACIONES DE ESÓFAGO: EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO Díaz García, Alberto; Concepción Martín, Vanesa; Gianchandani, Rajesh; Sánchez, Juan Manuel; Díaz López, Carmen; Moneva Arce, Enrique; Barrera, Manuel. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España. El objetivo es presentar la experiencia de nuestro centro en el diagnóstico y tratamiento de las perforaciones esofágicas, con un especial énfasis en el manejo quirúrgico vs conservador, así como en la supervivencia registrada. Incluimos en la recogida de datos todas las perforaciones esofágicas registradas en nuestro servicio entre enero de 2006 y diciembre de 2017. Se excluyeron del análisis las perforaciones gástricas, así como las dehiscencias de sutura. Identificamos un total de 25 pacientes adultos tratados con el diagnóstico de perforación esofágica. En los datos obtenidos, se registra un total de 11 mujeres y 14 hombres, con una mediana de edad de 64 años (17-90). En el 54% de los casos se trata de perforaciones a nivel torácico, con un 32% cervicales y un 14% justo por encima de la unión gastroesofágica. La causa más frecuente fue la perforación por cuerpo extraño, en un 32% de los casos, siendo iatrogénicas en el 28%, y espontáneas en otro 28%. Destacar una perforación por arma blanca, una secundaria a accidente de trafico y otra de causa tumoral. En 5 pacientes se empleó manejo conservador con antibioterapia de amplio espectro y vigilancia estrecha, y la perforación de origen tumoral se trató con endoprotesis recubierta con buen resultado. En los 19 casos restantes se realizó tratamiento quirúrgico, desde apertura y drenaje, más frecuente en los casos de perforación cervical, hasta esofaguectomia de urgencia. La mortalidad global registrada en las perforaciones cervicales a los 30 días fue del 0%. La mortalidad de las perforaciones a nivel torácico fue del 12.5% (2 casos). El diagnóstico precoz de la perforación esofágica es fundamental en su manejo y tiene impacto en la supervivencia. Esta patología precisa de un abordaje multidisciplinar. El tratamiento se debe basar fundamentalmente en el estado del paciente y el grado de contaminación, más que en el tiempo de evolución de la perforación.

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P-023 RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL MANEJO ACTUAL DEL QUILOTÓRAX TRAS CIRUGÍA ESOFÁGICA. A PROPÓSITO DE UN CASO López Rubio, María; Mingol Navarro, Fernando; Vaqué Urbaneja, Javier; Avelino González, Lourdes; Álvarez Sarrado, Eduardo; Argüelles, Brenda; García-Granero Ximénez, Eduardo. Hospital Universitario La Fe, Valencia, España. Introducción El quilotórax consiste en la presencia de linfa en la cavidad pleural como consecuencia de una lesión del conducto torácico. Una de sus principales causas es la iatrogenia durante cirugía esofágica, con una incidencia del 2-4%. Las manifestaciones clínicas incluyen disnea asociada a la presencia de derrame pleural, desnutrición y alteraciones de la inmunidad por pérdida de lípidos, linfocitos e inmunoglobulinas presentes en la linfa. El diagnóstico se basa en pruebas de imagen torácicas y realización de toracocentesis con análisis bioquímico del líquido pleural. La detección de quilomicrones o una cifra de triglicéridos >110 mg/dl permite confirmar el diagnóstico. El tratamiento inicial es conservador, mediante una dieta sin triglicéridos y rica en ácidos grasos de cadena media y corta. La ligadura quirúrgica del conducto torácico era clásicamente la alternativa en caso de fracaso del tratamiento médico; sin embargo, en la actualidad se han desarrollado diferentes técnicas de radiología intervencionista con una efectividad comparable a la cirugía. La linfografía intranodal consiste en la punción guiada de los ganglios inguinales o axilares y posterior inyección de Lipiodol®, La monitorización de la progresión de dicho contraste mediante fluoroscopia permite identificar el punto de fuga, y además, debido a su alta viscosidad y capacidad para generar una reacción inflamatoria local, el Lipiodol puede acumularse en dicho punto y ocluir el conducto torácico. En caso de persistencia de fuga, esta técnica puede asociarse a la embolización percutánea transabdominal del conducto torácico, que consiste en la punción directa de la cisterna de Pecquet e inyección de coils o material esclerosante a dicho nivel. Caso clínico Varón de 55 años intervenido por carcinoma epidermoide de 1/3 medio de esófago mediante esofaguectomía en 3 tiempos, con evolución clínica favorable, procediéndose al alta el noveno día postoperatorio. Durante el seguimiento, el paciente inicia dificultad respiratoria progresiva. Se solicita ecografía torácica, que objetiva líquido pleural anecoico libre en ambos hemitórax, por lo que se indica toracocentesis con intención diagnóstica y terapéutica. El análisis bioquímico del líquido pleural muestra presencia de quilomicrones y un valor de triglicéridos de 238 mg/dl, confirmándose el diagnóstico de quilotórax. Se inicia tratamiento conservador, a pesar de lo cual el paciente presenta desnutrición y edematización progresivas, persistiendo un alto débito quiloso por el drenaje torácico (mayor de 1000 ml/día). Se solicita realización de linfografía diagnóstico/terapéutica, sin objetivarse ascenso del Lipiodol hasta el conducto torácico después de dos intentos. Sin embargo, tras una semana del procedimiento, se observa descenso progresivo del débito por el drenaje torácico hasta unos 100 ml/día. Finalmente, el drenaje deja de ser productivo, por lo que se retira y se decide alta. En las revisiones posteriores, el paciente ha permanecido asintomático. Discusión La linfografía con Lipiodol, asociada a la embolización percutánea del conducto torácico, constituye una técnica efectiva en el diagnóstico y tratamiento del quilotórax por lesión del conducto torácico tras cirugía esofágica. Está indicada, como alternativa a la cirugía, presentando una baja tasa de complicaciones, entre las que destacan el embolismo pulmonar y la hemorragia alveolar.

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P-024 CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CELULAS PEQUEÑAS ESOFAGICO. UNA ENTIDAD RARA DE MAL PRONÓSTICO Pila Díez, Ulises; Ochando Cerdán, Federico; Fernández Cebrián, José María; Marcello Fernández, Manuel; García García, Elena; Melone Fiorito, Sirio; Martínez Negro, Ester. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, España. INTRODUCCIÓN: El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas esofágico es una entidad muy rara (0.8-2.4% de las neoplasias esofágicas), muy agresiva y de pronostico infausto. No hay consenso sobre su manejo ni el papel de la cirugía. CASO CLÍNICO: Mujer, 67 años. Antecedentes personales: hepatopatía crónica enólica (grado funcional Child A6). Consulta por disfagia progresiva a líquidos y sólidos. Endoscopia digestiva alta: lesión excrecente, ulcerada, de unos 3cm a 26cm de la arcada dentaria. Biopsias: infiltración por carcinoma neuroendocrino. TAC toraco-abdomino-pélvico: engrosamiento circunferencial de 3’5cm del esófago medio, probable infiltración de grasa mediastínica, sin adenopatias ni lesiones a distancia. Ecoendoscopia: afectación desde mucosa hasta muscular propia, pudiendo afectar adventicia sin sobrepasarla. 2 probables adenopatías paraórticas. T2-3N1. Fibrobroncoscopia: compresión extrínseca distal del bronquio principal izquierdo. CEA, alfa-fetoproteina, CA-19.9 y, CA-12.5 normales. Dada la situación clínica (prácticamente en afagia) y la no diseminación de la enfermedad, se decide intervenir. Abordaje combinado, toracoscopia derecha y laparotomía media: Esofaguectomía total paliativa, gastroplastia y anastomosis esofago-gástrica cervical. Postoperatorio sin incidencias: tránsito esofagogástrico al 4º día sin fugas, alta al 11º. Anatomía patológica: Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña puro, sin otra diferenciación histológica, de 6,5x3x1,5cm, grado histológico G3, infiltrando la adventicia y metastatizando 1 de 9 ganglios aislados: pT3N1Mx. Células con citoplasma eosinófilo, núcleo irregular, cromatina finamente granular, e índice mitósico de 22mitosis/10CGA. Estudio inmunohistoquímico: Expresión difusa para sinaptofisina, cromogranina y CD56, índice de proliferación celular (Ki67) del 92%. Reingreso a las 6 semanas con neumonía en LSD, deterioro clínico progresivo, objetivándose en TAC progresión de la enfermedad tumoral y falleciendo 2 meses tras la cirugía. DISCUSIÓN: La localización más frecuente del carcinoma de células pequeñas es pulmonar. Cáncer muy poco frecuente, afecta mayoritariamente a varones y, en el esófago, la disfagia es el síntoma principal. De pronóstico infausto, comportamiento agresivo y tendente a metastatizar precozmente, la extensión al diagnóstico es el principal factor pronóstico, con una supervivencia media de 7-15,5 meses: En pacientes con enfermedad localizada, 1,4-3,5 años y con enfermedad extendida, 8-12 meses. Asocian peor pronóstico la invasión perineural y linfovascular, y las variantes histológicas “puras”. La ecoendoscopia y la TAC son las pruebas diagnósticas más usadas para la estadificación preoperatoria correcta, y, recientemente, el PET, que podría mejorar dicha estadificación y confirmar que es primariamente esofágico.

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La estrategia terapéutica es, hoy en día, controvertida: Algunos abogan por considerar la cirugía parte del tratamiento multimodal en pacientes seleccionados con enfermedad localizada, en el resto, sería paliativa, descartadas otras posibilidades menos agresivas como las endoprótesis esofágicas. Otros, basándose en el manejo de los carcinomas pulmonares, defienden la quimioterapia de inducción, con valoración precoz de la respuesta, seguida de quimioradioterapia de consolidación, descartando la cirugía. Recientemente, se han estudiado el papel de determinados marcadores biológicos en casos esofágicos como predictores de respuesta a quimioterapia: bajos niveles previos de “enolasa específica neuronal” tenían una mayor supervivencia tras la quimioradioterapia. Nuevos estudios son necesarios para establecer el tratamiento óptimo de estos tumores. Creemos que un tratamiento agresivo locorregional con cirugía y/o radioterapia y quimioterapia adyuvante sería la mejor opción.

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P-025 PERFORACIÓN ESOFÁGICA POR DILATACIÓN ENDOSCÓPICA DE ESTENOSIS SECUNDARIA A ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Navarro Gonzalo, Ana Cristina1; Lagunas Lostao, Emilio1; Martinez Soriano, Blanca1; Lagos Lizan, Javier1; Solano Sanchez, Marina2; De Gregorio Ariza, Miguel Angel1; Gil Romea, Ismael1. 1Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España; 2Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España. Introducción La esofagitis eosinofílica (EoE) es una enfermedad crónica caracterizada clínicamente por síntomas de mal función esofágica e histológicamente por infiltración densa por leucocitos eo-sinófilos. Su etiología es inmunoalérgica y es desencadenada en la mayoría de los casos por una alergia alimentaria no IgE mediada. En la actualidad se trata de una enfermedad común en Europa, Estados Unidos y Australia, y emergente en América del Sur y Asia. Durante la última década se han producido mejoras sustanciales en el algoritmo terapéutico de la enfermedad, desde la inclusión de los inhibidores de la bomba de protones como fármaco antiinflamatorio, la aparición de nuevos corticoides tópicos diseñados específicamente para la enfermedad, la simplificación y optimización de las dietas de eliminación y la aceptación de la dilatación endos-cópica como un tratamiento coadyuvante altamente eficaz y seguro. La dilatación con balones, bujías o dilatadores rígidos es el único tratamiento endoscópico disponible para la EoE. Recientes meta-análisis documentan una mejoría sintomática en el 95% de los pacientes (IC95%: 90-98%), con una duración del efecto de alivio sintomático muy variable. Las complicaciones fueron infrecuentes, incluyendo perforación (0,38%), hemorragia (0,05%) y hospitalización (0,67%), sin mortalidad. Las preforaciones reportadas rara vez requieren intervención quirúrgica o se asocian a mortalidad, suelen ser cuadros autolimitados Caso clínico Varón de 54 años con disfagia alta intermitente para sólidos, diagnosticado de esofagitis eosinofílica, que acude para realización de gastroscopia para dilatación endoscópica ENDOSCOPIA: Esófago claramente sugestivo de esofagitis eosinofílica. A partir de esófago medio se produce un estrechamiento infranqueable a 25 cm de ADS, por lo que se procede a dilatación hidroneumática hasta 16 mm (BALÓN HIDRONEUMÁTICO 16MM BOSTON SCIENTIFIC WIREGUIDED) siendo ésta satisfactoria Se toman Biopsias escalonadas El paciente Manifiesta importante enfisema subcutáneo cervical, supraclavicular y pectoral por lo que se realiza TAC urgente: Enfisema del suelo de la boca (lado derecho), cervical y supraclavicular bilateral (más extenso derecho), y de pared torácica anterior derecha profunda.Cuantioso enfisema mediastínico. Enfisema de la pared esofágica en toda su longitud. Enfisema de la pared gástrica en cardias y curvadura menor. Pequeño neumotórax anteromedial bilateral. No se aprecia extravasación de contraste. Paciente estable hemodinámicamente. TA: 100/54, FC: 74, Sat O2: 100%. Se plantea la colocación de prótesis esofágica cubierta pero previamente se realiza esofagograma con administración de contraste yodado iónico. No se evidencia extravasación de contraste por lo cual se desestima colocar prótesis. El paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista clínico y analítico presentando diminución de enfisema subcutáneo y ausencia de clínica, analíticamente solo hubo una elevación transitoria de la PCR en las 1as 24 h.

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Discusión La perforación esofágica tras dilatación endoscópica para el tratamiento de la esofagitis eosnofílica se da en un escaso número de casos (<0,6%) pero a pesar de lo llamativo de la exploración y pruebas radiológicas la mortalidad es inexistente en los casos publicados y no suele requerir tratamiento quirúrgico. Se trata de una patología con prevalencia creciente, fundamentalmente manejada por los digestólogos en cuya fisiopatología, tratamiento y complicaciones debemos estar actualizados los cirujanos

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P-026 “SÍNDROME DEL ASA BILIOPANCREÁTICA”: SIMILAR PERO DIFERENTE AL “SÍNDROME DEL ASA AFERENTE” Villalabeitia Ateca, Ibabe; Alonso Carnicero, Patricia; Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Kataryniuk, Yanina; Moreno Allende, Tamara; Errazti, Gaizka; Colina Alonso, Alberto. OSI EE Hospital de Cruces, Barakaldo, España. INTRODUCCIÓN El síndrome del asa aferente es una complicación infrecuente de la cirugía gástrica que aparece tras una gastrectomía distal con reconstrucción Billroth II. Sin embargo, aunque se trate de una entidad más rara, también puede aparecer tras la reconstrucción en Y de Roux, por una estenosis u obstrucción del asa biliopancreática. CASO CLÍNICO Varón de 74 años con adenocarcinoma gástrico cT2N1M0 tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, gastrectomía subtotal laparoscópica con linfadenectomía D1+ y reconstrucción en Y de Roux. A los tres meses consulta por episodios recurrentes de dolor brusco epigástrico irradiado a zona dorsolumbar, asociando nauseas sin vómitos, con tránsito intestinal conservado. A la exploración, abdomen distendido, timpánico, con defensa localizada en flanco izquierdo. Analíticamente elevación de amilasa (900U/L) y lipasa (2.526 U/L) sin elevación de reactantes de fase aguda. El paciente ingresó con diagnóstico de pancreatitis aguda para tratamiento médico. Ante la mala evolución del dolor, se solicitó TAC, donde se objetivo importante dilatación del duodeno y primeras asas de yeyuno de, con cambio brusco de calibre a nivel de la anastomosis del pie de asa. Con sospecha de síndrome de asa aferente se decide intervención urgente objetivándose torsión de la anastomosis con dilatación del asa biliopancreática y signos de sufrimiento intestinal. Se rehízo el pie de asa y se resecó el muñón yeyunal residual. DISCUSIÓN Llamamos “síndrome del asa aferente” a la obstrucción del asa aferente a una anastomosis gastroyeyunal en la reconstrucción Bilroth II. Cualquier etiología que provoque una obstrucción con dilatación de asas intestinales proximales a la anastomosis produce acumulación de secreciones biliopancreáticas con aumento de la presión intraluminal. La severidad de la clínica dependerá de la intensidad y la duración de la obstrucción. Se presenta con dolor abdominal epigástrico postprandial seguido de vómitos abundantes de contenido bilioso que característicamente producen mejoría de la clínica. En el caso del síndrome de asa aferente en paciente portadores de reconstrucción en Y de Roux o “síndrome de asa biliopancreática”, la clínica varía, ya que no aparecen vómitos, puesto que no existe un asa aferente a la anastomosis, sino que esta desemboca en un “pie de asa” o anastomosis yeyuno-yeyunal, lejos de la anastomosis gastroyeyunal. El diagnóstico es por lo tanto más complejo y exige un alto grado de sospecha clínica. Además, la endoscopia no es habitualmente útil para el diagnóstico o tratamiento, ya que no es capaz de llegar hasta la localización en la que se encuentra la obstrucción. Analíticamente puede aparecer una elevación de las enzimas pancreáticas, pudiendo incluso complicarse con una pancreatitis aguda. La prueba de imagen más adecuada sería una TAC donde se detecta un asa aferente distendida. El diagnóstico del síndrome de asa biliopancreática es por lo tanto un reto, ya que se presenta con una clínica muy inespecífica, lo que conlleva un tardío diagnóstico y puede acarrear consecuencias fatales. El tratamiento debe ajustarse a la causa, pero la limitación de la endoscopia dificulta el tratamiento no quirúrgico, por lo que la adhesiolisis o reparación de la anastomosis estenótica suelen exigir una reintervención.

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P-027 METASTASIS SUBCUTANEA COMO PRIMERA MANIFESTACION CLINICA DE CANCER GASTRICO Olona Casas, Carles; Elvira López, Jordi; Padilla Zegarra, Erlinda; Gene Hijos, Miriam; Merino Varela, Sandra; Abadia De Barbara Marin, Maria Carme; Jorba Martin, Rosa. Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España. Introducción: La localización más frecuente de las metástasis por adenocarcinoma gástrico son ganglionares, hepáticas y peritoneales, frecuentemente asociadas a múltiples localizaciones. Las metástasis subcutáneas son una rara manifestación, con una incidencia entre 0.8 y 1 %. Presentamos un caso clínico en que una metástasis subcutánea es la primera manifestación clínica de un cáncer gástrico. Caso clínico: Paciente varón de 66 años, sin antecedentes de interés, que acude a consultas de cirugía por sensación de tumoración subcutánea a nivel epigástrico. Se realiza exéresis-biopsia de la lesión bajo anestesia local. El Informe patológico describe infiltración por carcinoma que por características morfológicas e inmunohistoquímicas sugiere origen gastro-bilio-pancreático. Se realiza estudio diagnóstico mediante TC que informa de tumoración sólida heterogénea subcardial compatible con neoplasia gástrica con signos de infiltración del meso adyacente y lesión expansiva a nivel del tejido celular subcutáneo y en el plano muscular de la pared abdominal anterior compatible con metástasis. Fibrogastroscopia informa de lesión inmediatamente subcardial de unos 25 mm sobreelevada con zona excavada sospechosa de malignidad que se biopsia. Biopsia: Carcinoma infiltrante de patrón difuso PET/TC: Tumoración sólida en región subcardial en curvatura menor gástrica con aumento de captación de FDG compatible con neoplasia primaria. Masa sólida hipermetabólica en tejido celular subcutáneo en contacto con musculatura abdominal anterior, compatible con metástasis. Pequeña adenopatia infracentrimética e hipermetabólica en origen de arteria iliáca externa derecha Valorado en comitè de tumores se considera neoplásica metastásica y se inicia tratamiento quimioterápico paliativo. Discusión: Las causas más frecuentes de metástasis subcutáneas son cáncer de pulmón, mama, colon, melanoma o carcinoma escamoso de cavidad oral. Las metástasis subcutáneas del cáncer gástrico son muy infrecuentes y normalmente asociadas a una aparición tardía en el curso de la enfermedad, por lo que sólo se recomienda su tratamiento quirúrgico como paliativo. Un alto nivel de sospecha puede permitir su biopsia y diagnóstico precoz

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P-028 BY-PASS GÁSTRICO CON GASTRECTOMÍA DEL REMANENTE POR PÁNCREAS ECTÓPICO Guerra, Mikel; Errazti, Gaizka; Sendino, Patricia; Sarriugarte, Aingeru; Álvarez, Irene; Rodeño, Iratxe; Mifsut, Patricia. Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, España. Introducción: El páncreas ectópico es una lesión poco frecuente, descubierta normalmente de forma incidental (individuos asintomáticos o síntomas inespecíficos: dispesia, dolor, obstrucción intestinal) y definida como tejido pancreático fuera de su localización anatómica normal, sin conexión vascular o neural con el páncreas. En más del 70% esta lesión se localiza en estómago, normalmente en región preopilórica en curvatura mayor. Debido a su potencial maligno (0.7- 2%) y posibles complicaciones, el manejo puede variar entre controles periódicos o resección. Debido a la alteración anatómica producida durante el By-pass gástrico no son posibles los primeros por lo que se hace mandataria la resección del remanente gástrico. Caso Clínico Se presenta el caso de una mujer de 43 años de edad, con antecedentes de HTA, DM II y SAOS severo con un IMC de 47. Durante el estudio preoperatorio se diagnostica de hernia de hiato y reflujo esófago-gástrico severo. A su vez se diagnostica inicialmente por gastroscopia de páncreas ectópico, (en curvatura mayor a nivel prepilórico, lesión de aspecto diverticular de 1cm) confirmando la sospecha por Ecoendoscopia (lesión con origen en la submucosa de 1,5cm que engrosa el plano mucoso). Se decide intervenir a esta paciente realizando By-pass gástrico asociando gastrectomía del remanente en mismo acto quirúrgico. La evolución postoperatoria fue favorable. La anatomía patológica definitiva confirmó la sospecha de páncreas ectópico. Discusión: Dado el tipo de lesión y la poca rentabilidad diagnóstica de la biopsia en estos casos, entra en el diagnóstico diferencial de esta lesión de tumores del estroma gastrointestinal (GIST), el tumor carcinoide con potencial maligno, entre otros. Debido al cambio anatómico producido al realizar un By-pass gástrico impidiendo los controles endoscópicos posteriores, la resección de la lesión es mandatoria.

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P-029 RESECCIÓN SUBMUCOSA DE CÁNCER GÁSTRICO PT1A DETECTADO EN EL ESTUDIO ENDOSCÓPICO PREOPERATORIO DE CIRURGÍA BARIÁTRICA Farré Font, Roser; Güell Farré, Mercè; Díaz Del Gobbo, Rafael Gerardo; Marroquín Urdanivia, Jorge; Soto Montesinos, Cristina; Sanchon Fructuoso, Lorena; Puig Del Castillo, Ignacio. Althaia Xarxa Assistencial de Manresa - Fundació Privada, Manresa, España. INTRODUCCIÓN El protocolo incluye la realización de endoscopia digestiva alta en el preoperatorio de cirugía bariátrica para descartar lesiones gástricas que nos contraindiquen alguna técnica quirúrgica, así como la presencia de hernia de hiato, esofagitis o Helicobacter Pylori. También resulta terapéutica y sus hallazgos conllevan cambios en las decisiones clínicas de este tipo de pacientes. CASO CLÍNICO Presentamos el caso de una paciente de 53 años con IMC 40 que en el curso de la endoscopia se aprecia úlcera milimétrica con fondo fibrinoso y lesión plana eritematosa con depresión central y erosionada, de 20-25 mm en antro. La biopsia de la segunda lesión informa de fragmento de adenocarcinoma intramucoso con fragmentos de displasia severa (pTis). Se practica TAC abdominal que muestra muy ligero engrosamiento de la pared gástrica de cuerpo/antro compatible con lesión descrita por endoscopia sin signos de invasión local ni a distancia. Con estos hallazgos y tratándose de una lesión tipo LST-NG IIa-IIc según clasificación de París de los pólipos se realiza resección submucosa con márgenes amplios cuyo resultado anatomopatológico es de focos de adenocarcinoma intramucoso de 10 mm, con márgenes de resección libres de lesión (pT1a). La paciente está libre de enfermedad, sigue controles, pero se ha evitado una gastrectomía a una paciente obesa con riesgo de complicaciones postoperatorias. A los 5 años de seguimiento, si sigue libre de enfermedad se le podrá realizar la cirugía bariátrica que más precise con toda seguridad. DISCUSIÓN La resección endoscópica es una alternativa terapéutica en el cáncer gástrico precoz, de hecho, en Japón y países de Asia, la resección endoscópica es el Gold Standard para el tratamiento de los tumores gástricos precoces. La resección submucosa (ESD) supera las limitaciones técnicas de la resección mucosa (EMR) tales como la resección en “piecemeal” para lesiones mayores de 20 mm, consiguiendo una mayor tasa de “resección en bloque”. Así, la resección submucosa ofrece una mayor tasa de curación y menor recurrencias, pudiendo evitar una gastrectomía a los pacientes ya que se controla mejor la profundidad de la lesión, el tamaño y la forma de la resección pudiendo hacer una mejor disección de la capa submucosa con una completa excisión de la lesión. Cierto es que, comparando con la EMR, la ESD consume más tiempo, requiere mayor curva de aprendizaje y puede presentar más tasa de complicaciones tales como hemorragia o perforación. La resección completa de un cáncer gástrico precoz se consigue según los criterios: 1-adenocarcinoma intestinal, 2-pT1a de cualquier medida o pT1b ≤3 cm con menos de 500 µm des de la muscularis mucosae, 3-margen libre en margen vertical, 4-tumor que no se eleva de cualquier medida o que se eleva ≤3 cm y 5-sin signos de afectación vascular o linfática. Según las guías japonesas y pendientes de definir las mismas en los países europeos, la EMR se reserva para la resección de lesiones planas no deprimidas menores de 20 mm mientras que la ESD se prefiere para las lesiones planas con signos de no-elevación del pólipo y lesiones mayores de 20 mm.

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P-030 TUMOR NEUROENDOCRINO GÁSTRICO TIPO I ATÍPICO Alonso Batanero, Sara; Abdel-Lah Fernández, Omar; Sanchez Lara, Juan Emmanuel; Rubio Sanchez, Teresa; Carrero García, Sixto; Hernandez Cosido, Lourdes; Parreño Manchado, Felipe Carlos. Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España. INTRODUCCIÓN Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de tumores epiteliales derivados de las células neuroendocrinas, siendo sólo el 7% de localización gástrica. Presentamos el caso atípico de un tumor neuroendocrino gástrico (GI-NETs) tipo I.

CASO CLÍNICO Mujer de 68 años hipertensa. Que refiere clínica de un año de evolución de sensación de ocupación en epigastrio, pirosis con regurgitaciones. Tras tratamiento con inhibidores de la bomba de protones refiere ligera mejoría de los síntomas, que ya no son diarios. No hiporexia ni pérdida de peso asociada. La gastroscopia muestra una gastritis atrófica multifocal y una lesión ulcerada de 2,5 cm en cara posterior de curvatura mayor que se biopsia. Informada de tumor neuroendocrino (Cromogranina y sinaptofisina positivos; CK7 negativo), sin mitosis en la muestra. Los controles analíticos la gastrina y cromogranina séricas están elevadas. La TAC tóracoabdominal confirma la lesión en curvatura mayor sin enfermedad metastásica. Se realiza gammagrafía y SPECT-TAC con análogos de somatostatina que evidencian depósito patológico de radiotrazador en curvatura mayor gástrica y en lóbulo tiroideo izquierdo. La PAAF descarta patología tiroidea maligna. Por ecoendoscopia se visualiza lesión hipoecogénica de 17mm que afecta a mucosa y submucosa decidiéndose resección endoscópica de la mucosa (REM) y disección endoscópica de la submucosa (DES) sin éxito. Por lo que se decide tratamiento quirúrgico; gastrectomía parcial atípica laparoscópica de lesión marcada endoscópicamente. El resultado anatomopatológico fue de tumor neuroendocrino bien diferenciado (G2 intermedio; 2 mitosis en 10mm2 y Ki67 <2%). Infiltración de la muscular propia con imágenes sugestivas de infiltración perineural y sin invasión vascular (pT2L1V0). Cromogranina y sinaptofisina +. Helicobacter pylori negativo. La paciente fue alta al cuarto día postoperatorio sin incidencias. Estando libre de enfermedad.

DISCUSIÓN Los GI-NETs son infrecuentes y suponen un desafío diagnóstico. Su incidencia ha aumentado con la extensión del uso de la endoscopia. Se clasifican en 4 subtipos: Tipo I, II, III y IV. El tipo I es el más común (70-80%) asociado a gastritis crónica atrófica. El tipo II se asocia con la neoplasia endocrina múltiple (MEN-1) y el Síndrome de Zollinger-Ellison. Ambos tipos (I y II) cursan con hipergastrinemia y suelen ser multifocales. El tipo III no cursa con hipergastrinemia y son tumores únicos de mayor tamaño. El tipo IV, pobremente diferenciados, son grandes, malignos y se desarrollan a partir de células no enterocromafines. Lo interesante de este caso es que es un tumor solitario (no se encuentran más lesiones en la gastroscopia) y es mayor de un centímetro. Los inhibidores de la bomba de protones pueden elevar falsamente los niveles de gastrina sérica. En nuestro caso se realizaron muestras seriadas de gastrina sérica tras suspender el tratamiento más de 7 días antes. El tratamiento de los tipos I y II va a depender de su tamaño e invasión. Pudiéndose beneficiar de tratamiento endoscópico los menores de un centímetro siendo su pronóstico excelente. Mientras que los tipos III y IV ameritan resecciones quirúrgicas más agresivas. Existen muchos aspectos controvertidos, las decisiones deben individualizarse y tomarse conjuntamente por un equipo multidisciplinar.

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P-031 PRIMEROS RESULTADOS DE SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO DE CÁNCER GÁSTRICO LOCALMENTE AVANZADO TRATADO MEDIANTE QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA: Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Martinez Indart, Lorea; Urizar Ojanguren, Ane; Gutierrez Grijalba, Oihane; Alvarez Abad, Irene; Kataryniuk Di Costanzo, Yanina; Colina Alonso, Alberto. Hospital de Cruces, Barakaldo, España. Introducción: El cáncer gástrico es el quinto cáncer más frecuente y la tercera causa de mortalidad a nivel mundial. En occidente la mayor parte de ellos se diagnostican en estadío localmente avanzado por lo que el tratamiento exclusivamente quirúrgico no es suficiente para conseguir tasas elevadas de supervivencia. El año 2006 se publicó el estudio MAGIC a partir del cual surge un nuevo sistema de tratamiento consistente en quimioterapia perioperatoria que ha ido implantándose como estándar de tratamiento para el cáncer gástrico localmente avanzado. En nuestro hospital el primer caso fue tratado mediante este esquema el año 2010 y progresivamente se ha generalizado la indicación. Se presentan los resultados de supervivencia de los primeros casos tratados. Material y métodos: Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo de los cánceres gástricos tratados con intención curativa en el hospital universitario de cruces durante los años 2010-2014. Se han incluido todos los pacientes con tumores localmente avanzado (mayor de T3 o N1). Se han excluido todos los pacientes con estadío IV o aquellos en los que la intención fuera paliativa. Se ha realizado un estudio descriptivo de los casos en los que se realizó neoadyuvancia, así como un estudio comparativo con los casos de tumores localmente avanzados a los cuales no se realizó tratamiento con quimioterapia perioperatorio Resultados: En el periodo de estudio han sido operados con intención curativa un total de 223 pacientes. De los cuales el 149 (67%) han sido localmente avanzados y de estos 16 pacientes (11%) han recibido tratamiento perioperatorio con esquema EOX. El 68 % eran hombres y tenían una mediana de edad de 61 años. Con una mediana de seguimiento de 46 meses la supervivencia ha sido de 42 meses y la supervivencia a 1, 3 y 5 años del 85,7%, 56,5% y 50%. Los pacientes que no recibieron neoadyuvancia han presentado medianas de supervivencia menores (28 meses) de manera estadísticamente significativa. De los pacientes que no recibieron tratamiento perioperatorio, el 53% recibieron adyuvancia postoperatoria, la mayoría de ellos mediante quimio y radioterapia (Esquema Mc Donald). Se ha realizado una comparación de las supervivenvias de estos pacientes, existiendo diferencias sigificativas entre los diferentes tratamientos (p<0,01), que se presentan mediante curvas de supervivencia. Discusión: A pesar de que se trata de un estudio observacional con una “n” pequeña, existen diferencias estadísticamente significativas en las supervivencias de los diferentes grupos de tratamiento, con superioridad del grupo de tratamiento con quimioterapia perioperatoria, con una mejoría de 12,5 puntos porcentuales en el tasa de supervivencia a tres años. Aunque los resultados de este estudio deben ser tomados con cautela por el diseño no aleatorizado del mismo y su baja n, al menos tres ensayos además del estudio original MAGIC han concluido que la quimioterapia perioperatoria añade un beneficio de supervivencia a la cirugía.

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Conclusiones: La Neoadyuvancia resulta positiva en pacientes con tumores localmente avanzados a los que se realizan resecciónes con intención curativa. En los pacientes de nuestro estudio, un régimen perioperatorio mediante EOX mejoró perceptiblemente la supervivencia global.

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P-032 LINITIS PLASTICA: ACTUALIZACIÓN DE UN CONCEPTO CLÁSICO. Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Martinez Indart, Lorea; Alonso Carnicero, Patricia; Mifsut Porcel, Patricia; Sendino Cañizares, Patricia; Guerra Lerma, Mikel; Errazti De Olartekoetxea, Gaizka. Hospital de Cruces, Barakaldo, España. INTRODUCCIÓN: Se conoce como “linitis plástica” (LP) al aspecto macroscópico engrosado, rígido y sin aparente ulceración mucosa que presentan los órganos a los que afecta un carcinoma de tipo difuso. Conocido y descrito desde hace varios siglos, ha sido asociado habitualmente a tumores gástricos, no obstante, aunque excepcionalmente puede presentarse en otras localizaciones. Se trata de un proceso incierto y enigmático tanto desde el punto de vista clínico-patológico, terapéutico como pronóstico. MATERIAL Y METODOS: Se han analizado todos los casos de linitis plástica detectados durante cinco años (2010 y 2014) en el hospital Universitario de Cruces, por valoración macroscópica intraoperatoria o de la muestra de anatomía patológica. Se ha realizado un estudio descriptivo y de supervivencia de los mismos y se han comparado con los casos de cáncer gástrico difuso resecados en el mismo periodo de tiempo. RESULTADOS: Durante los 5 años entre 2010 y 2014 han sido descritos un total de 22 casas de linitis plástica, 16 casos fueron cánceres de localización gástrica y los 6 restantes se localizaron en colon y recto, intestino delgado y esófago. De los canceres gástricos el 100% fueron tumores primarios pobremente diferenciados (GIII), de histología difusa (15,4% de los tumores difusos resecados). El 80% fueron hombres con una mediana de edad de 70 años. El 75% fueron tumores resecados con intención curativa, todos ellos tumores localmente avanzados T3 o T4 y N+. El 25% restante presentaba enfermedad a distancia M1, a modo de carcinomatosis peritoneal, por lo cual no se realizó resección. Únicamente el 44% (7casos) de los casos operados pudo considerarse R0, ya que el 31% (5 casos) presentó márgenes quirúrgicos afectados (R1). Los casos con resección paliativa recibieron tratamiento quimioterápico paliativo y aquellos con resección R0 fueron tratados mediante QT-RT (Mc Donald). La supervivencia mediana global fue de 1 año, 15 meses en el grupo de los tumores resecados (16,8 meses en los R0) y 3 meses en los no resecados. En comparación con los casos de tumores gástricos difusos “no linitis plástica”, resecados en el mismo periodo de tiempo (66 casos), la supervivencia mediana fue significativamente inferior en el grupo LP, pero esto no sucede en el análisis multivalente, una vez ajustado por estadiaje patológico TNM. DISCUSIÓN: Aunque generalmente la LP hace referencia a tumores gástricos en estadío avanzado de la enfermedad que habitualmente implica un mal pronóstico, al igual que en este, estudios previos no han podido mostrar que la LP pueda considerarse una variante independiente asociada a menor supervivencia. Excepcionalmente puede afectar a otras localizaciones del tracto digestivo y urinario, tanto como patología primaria como o metástasis de tumores gástricos o de mama. CONCLUSIONES: Existe la necesidad de una definición más simple e inequívoca, que pueda utilizarse en la práctica clínica para ayudar a digestologos, oncólogos y cirujanos a planificar la estrategia terapéutica y estratificar el pronóstico de los pacientes con este tipo de tumores incluso antes de la cirugía.

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P-033 PERFORACIÓN GÁSTRICA COMO MANIFESTACIÓN INICIAL DE CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO Moro Delgado, Ana; Díez Del Val, Ismael; García Fernández, Marta María; Loureiro González, Carlos; Castro Vázquez, Joseba; Ochoa Villalabeitia, Begoña. Hospital de Basurto - Osakidetza, Bilbao, España. Introducción El cáncer gástrico se manifiesta generalmente en estadios avanzados de la enfermedad. El adenocarcinoma gástrico difuso suele ser más agresivo, se diagnostica en pacientes más jóvenes y puede ser hereditario, asociados en ocasiones al gen CDH1. El tratamiento consiste en gastrectomía acompañada en algunos casos de radioterapia o quimioterapia. Se requiere de la resección quirúrgica completa para la curación. Caso clínico Presentamos el caso de una mujer de 32 años que precisa cirugía urgente por perforación de úlcera gástrica, llevándose a cabo rafia por laparoscopia y biopsia de la lesión. Durante el postoperatorio presenta dudosa dehiscencia de sutura que se maneja de forma conservadora en espera de resultado anatomopatológico, que es informado de adenocarcinoma, tras el cual se decide intervención programada unos días después. Los hallazgos intraoperatorios son de neoplasia en curvadura mayor hasta cerca del píloro, implante en ángulo de Treitz, y engrosamiento de la bursa omentalis. Se realiza gastrectomía total, omentectomía, bursectomía, esplenectomía y linfadenectomía D2 desde el grupo 12a. El resultado de AP es G3 pT4a pN0 pM1 L0 V0 Pn1. El postoperatorio transcurre sin incidencias siendo dada de alta. Tras quimioterapia paliativa, fallece 1 año después del diagnóstico inicial. Como antecedentes familiares, la madre falleció por una neoplasia gástrica a los 37 años. Se realiza estudio genético familiar, resultando positivo en ella y algunos familiares el estudio germinal de CDH1, variación patogénica en heterocigosis que aumenta en riesgo de cáncer gástrico de tipo difuso y de cáncer de mama de tipo lobulillar. Otros miembros de la familia están siendo estudiados y tratados, realizándose en al menos un caso gastrectomía profiláctica. Discusión Se estima que entre el 10 y el 15% de los cánceres gástricos son hereditarios. Algunos de los casos están asociados a síndromes hereditarios con mayor incidencia de neoplasias, como por ejemplo el cáncer gástrico difuso hereditario. El 30% de estos pacientes tienen la mutación CDH1, con herencia autosómica dominante. La media de edad de aparición del cáncer es a los 37 años. En caso de sospecha de cáncer gástrico hereditario, el estudio genético precoz permite identificar personas a riesgo que puedan beneficiarse de una gastrectomía profiláctica, que en algunos casos demuestra la presencia de una lesión neoplásica.

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P-034 HIPEC EN CÁNCER GÁSTRICO. REVISIÓN DE NUESTRA EXPERIENCIA Fernandez Galeano, Pablo; Montiel Casado, Maria Custodia; Moreno Ruiz, Javier; Rodriguez Cañete, Alberto; Fernandez Aguilar, Jose Luis; Perez Reyes, Maria; Santoyo Santoyo, Julio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España. OBJETIVOS. La combinación de cirugía citorreductora (CCR) junto con la aplicación de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica ( HIPEC) constituye actualmente el tratamiento estándar de la carcinomatosis peritoneal (CP) secundaria a tumores colorrectales, apendiculares o de ovario. Sin embargo, su aplicación en el caso de Carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer gástrico (CG), cuya incidencia es del 14 al 35%, continúa siendo controvertida y aún no tiene indicaciones claramente establecidas. Actualmente se describen 3 indicaciones: Profilácticamente cuando no existe CP pero existe un alto riesgo de desarrollo en el futuro por la presencia de tumores primarios localmente avanzados, en caso de CP con bajo PCI o de forma paliativa para el tratamiento de la ascitis refractaria. MATERIAL Y METODOS. En este trabajo hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes diagnosticado de CG que se han tratado en el Hospital Regional Universitario de Málaga mediante la combinación de CCR+ HIPEC en el periodo comprendido entre Julio de 2017 y Febrero de 2019, un total de 4 pacientes, 3 mujeres y 1 hombre, si bien solo tendremos en cuenta los 3 primeros por tratarse el ultimo de un caso reciente. RESULTADOS. La edad Media de los pacientes fue de 65 años. En uno de los 3 pacientes se evidenció la presencia de implantes peritoneales en el TC por lo que no se realizó laparoscopia de estadiaje, recibiendo QMT preoperatoria con esquema XELOX, resultando tener ser un estadio definitivo T4N3aM1, con un PCI de 9. En los restantes dos pacientes se realizo Laparoscopia de estadiaje. El estadio clinico de estos dos pacientes era T4Nx y T2N0 mostrando un PCI de 1 y 2 respectivamente. El estadio definitvo fue de T4b n1 y T4aN2 En todos ellos se llevó a cabo una resección completa con linfadenectomía D2 y anastomosis abdominal con reconstrucción en Y de Roux. En el postoperatorio inmediado no nos encontramos con ninguna complicación en relación con la cirugía, tan solo un caso de RAO que requirió sondaje vesical y un caso de diarrea por Cl. Difficile. La estancia media hospitalaria 14,6 días y no hubo ningún reingreso. En cuanto a la adyuvancia, 1 de los pacientes Recibió QMRT adyuvante (esquema Mcdonald, 3 ciclos) , mientras que otro recibió 7 ciclos de FOLFOX adyuvante que se interrumpio por deterioro clinico. En el ultimo caso se desestimo adyuvancia por el estado general de la paciente. En el seguimiento posterior, en 2 de los 3 casos se apreció progresión local en el TC de control a los 4 y 7 meses de la intervención recibiendo cuidados paliativos actualmente. El último paciente presenta respuesta completa y permanece libre de enfermedad tras un año desde la intervención. DISCUSION. La combinación de Cirugía Citorreductora ( CCR) junto con la aplicación de Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica ( HIPEC) continua siendo controvertida en el tratamiento del CG con CP. En nuestro caso, se ha aplicado en 3 casos seleccionados de pacientes con CG y CP con PCI bajo con buenos resultados a corto plazo y sin aumento de la morbimortalidad.

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P-035 IMPLANTACIÓN DE TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS EN CIRUGÍA GÁSTRICA. ANÁLISIS DE RESULTADOS, VENTAJAS E INCONVENIENTES. Aguas Blasco, Silvia; Herrero Fabregat, Adrián; Pérez Serrano, Natalia; García Tejero, Aitana. Hospital San Pedro de la Rioja, Logroño, España. La cirugía mínimamente invasiva está extendida en prácticamente todos los campos quirúrgicos, siendo la cirugía gástrica una de las que más exigencias técnicas precisa. Son múltiples los estudios y profesionales que avalan este tipo de abordajes, sin embargo hay que tener en cuenta las posibles complicaciones y la necesidad de una curva de aprendizaje por la dificultad técnica que este tipo de cirugía conlleva. El objetivo consiste en obtener resultados oncológicos así como un índice de complicaciones comparable a la cirugía gástrica abierta, añadiendo los beneficios que aporta el abordaje laparoscópico. Las habilidades técnicas que precisa el desarrollo de este tipo de cirugías deberían ser evaluadas a través de comités de expertos. Las sociedades científicas deberían establecer unos objetivos así como la realización de un número mínimo de intervenciones quirúrgicas que acrediten al profesional como capacitado para la realización de estas técnicas. Actualmente esta normativa no está implantada en la cirugía esofagogástrica sin embargo esta ampliamente extendida en la cirugía de la obesidad. En nuestro centro el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en la patología esofagogástrica se ha llevado a cabo por profesionales acreditados en cirugía bariátrica a través de la formación establecida por la Sociedad Española de la Obesidad (SECO) y por profesionales con alta experiencia en abordaje laparoscópico. Los datos de nuestro grupo de trabajo describen pacientes con patología gástrica intervenidos mediante cirugía laparoscópica. De todos ellos, a un 64% se les realizo una gastrectomía subtotal y a un 36 % una gastrectomía total, el 100% han sido intervenidos a través de un abordaje laparoscópico, sin necesidad de reconversión a cirugía abierta, siendo los resultados comparables a la cirugía convencional, con una serie de ventajas adicionales. Se ha observado una reducción del consumo postoperatorio de analgésicos, de la morbilidad y de la estancia hospitalaria por inicio precoz de la alimentación oral al disminuir el íleo postoperatorio, obteniéndose resultados oncológicos superiores en lo que respecta a radicalidad y linfadenectomía debido a la sistemática utilizada en la linfadenectomía laparoscópica. Con la implementación de la cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento del cáncer gástrico, se ofrece a nuestros pacientes una alternativa a la cirugía abierta, técnicamente segura y factible, con tiempos quirúrgicos aceptables cuando la realizan grupos con experiencia laparoscópica y con una adecuada selección de los casos. Consideramos por ello necesaria la formación acreditada de los grupos de profesionales que se dediquen a realizar este tipo de técnicas para mantener las tasas de resultados y la seguridad del paciente a largo plazo.

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P-036 ESCUDO DE BLUMER: DISEMINACIÓN A DISTANCIA DEL CARCINOMA GÁSTRICO DIFUSO Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Villalabeitia Ateca, Ibabe; Garcia Alberdi, Eva; Alonso Calderón, Eva; Rodeño Esteban, Iratxe; Moreno Allende, Tamara; Errazti De Olartekoetxea, Gaizka. Hospital de Cruces, Barakaldo, España. INTRODUCCIÓN Se conoce como “escude de Blumer” al engrosamiento neoplásico del fondo de saco de Douglas palpable al tacto rectal, encontrándose rígido y sin ulceración mucosa, que presentan en ocasiones los pacientes afectados por carcinomas con infiltración difusa. Presentamos dos casos escudo de Blumer como manifestación secundaria a la diseminación a distancia del adenocarcinoma gástrico de tipo difuso.

CASOS CLÍNICOS Mujer de 80 años estudiada por diarrea y tenesmo rectal con hallazgo en TAC de engrosamiento rectal y de cuerpo gástrico. Presenta un adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado uT3N2, por lo que se realiza laparoscopia exploradora, hallándose LP de todo el estómago y un engrosamiento patológico de saco de Douglas (escudo de Blumer). Hombre de 67 años tratado de adenocarcinoma difuso T3 N1 mediante quimioterapia perioperatoria con esquema EOX, gastrectomía total y linfadenectomía D2. A los 16 meses de seguimiento presenta elevación de marcadores tumorales y tenesmo rectal, por lo que se realizan TAC y RMN donde se visualiza engrosamiento circunferencial de las paredes del recto y sigma distal. Todas las biopsias endoscópicas fueron negativas, por lo que se realizó laparoscopia exploradora donde se evidenció el engrosamiento del fondo el saco peritoneal conocido como escudo de Blumer. DISCUSIÓN El escudo de Blumer fue descrito por el cirujano ingles George Blumer en 1909 como un signo diagnóstico de interés, consistente en el engrosamiento palpable al tacto rectal, producido por procesos neopláscios o inflamatorios desconocidos. A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo y tratarse al igual que el nódulo de la hermana María José (nódulo umbilical metastásico) o el ganglio de Virchow (ganglio supraclavicular izquierdo), de un signo clásico de diseminación del cáncer gástrico, no existe prácticamente literatura que correlacione la clínica, la exploración y las pruebas de imagen con este ominoso proceso. En estos casos, la diseminación peritoneal de la enfermedad se produce de manera característica. Sin necesidad de que existan implantes macroscópicamente visibles en el peritoneo visceral intrabdominal, las células tumorales infiltran el saco de Douglas, mostrándose este macroscípicamente engrosado y con claro aspecto patológico, pero sin aparente modularidad o afectación de la serosa peritoneal. Aunque habitualmente hace referencia a la diseminación del cáncer gástrico difuso, excepcionalmente puede presentarse como metástasis de tumores de mama o pulmón. El escudo de Blúmer se presenta en estadios tardíos de la enfermedad, tanto como diagnóstico primario con afectación peritoneal o bien como recidiva postoperatoria peritoneal a distancia. Suele presentarse de manera silente, produciendo síntomas vagos como el estreñimiento, tenesmo rectal o molestias pélvicas. Un alto nivel de sospecha y el tacto rectal pueden sugerir la enfermedad, no obstante, las pruebas de imagen como la TAC y RMN pélvicas son obligatorias para el diagnóstico diferencial con lesiones inflamatorias pélvicas. Estudios recientes mediante Eco-endoscopia muestran su gran utilidad tanto para describir la lesión como para conseguir biopsias diagnósticas. El escudo de Blumer es el resultado de la diseminación característica y silente del carcinoma infiltrante difuso, que debe ser sospechado en pacientes con sintomatología pélvica que hayan sido diagnosticados de cáncer gástrico.

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P-037 FACTORES PRONÓSTICOS DE RECURRENCIA Y SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD TRAS GASTRECTOMÍA CURATIVA POR CÁNCER GÁSTRICO Mogollón González, Mónica; Triguero Cabrera, Jennifer; Álvarez Martín, María Jesús; Espadas Padial, Benjamina; Villar Del Moral, Jesús Maria. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España. Objetivos Nuestro objetivo fue identificar los principales factores predictores que influyen en el pronóstico de los pacientes intervenidos de gastrectomía tras diagnóstico de cáncer gástrico(CG), en términos de recidiva y supervivencia libre de enfermedad(SLE). Material y métodos Estudio retrospectivo y unicéntrico, que incluye una cohorte de pacientes consecutivos sometidos a gastrectomía y linfadenectomía con intención curativa por CG entre enero de 2009 y diciembre de 2015. Criterios de exclusión: cirugía paliativa o no R0, falta de datos y seguimiento incompleto. Se analizaron variables demográficas, clínicas, analíticas, quirúrgicas, anatomopatológicas, de estadiaje, postoperatorias y de supervivencia. Se realizó análisis bivariante para estudio de factores pronósticos. Las variables cuantitativas fueron expresadas con su mediana y rango intercuartílico(RI), las cualitativas por porcentajes. Los test utilizados fueron:U de Mann-Whitney para variables cuantitativas; chi-cuadrado y test exacto de Fisher para datos cualitativos; Kaplan-Meier y long-rank para estudio de supervivencia. El valor de p considerado significativo fue <0.05. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSSv20.0. Resultados 109 pacientes fueron incluidos en el estudio, con una mediana de edad de 70(60-78) años. En 44 pacientes(40,4%) se detectó recidiva durante el seguimiento con una mediana de 29(8-63) meses de SLE. El periodo de seguimiento máximo fue de 116 meses, con una mediana de 45(15-65). Variables estadísticamente asociadas con SLE y recurrencia en tablas finales. Discusión El grado de infiltración tumoral, la afectación ganglionar (no así el tipo de linfadenectomía), el estadio, la infiltración locorregional y la morbilidad postoperatoria se definen como los principales factores pronósticos de recurrencia. Será necesario realizar un estudio prospectivo complementario para obtener un modelo predictivo de riesgo que permita seleccionar pacientes candidatos a tratamientos más agresivos, y poder mejorar así el pronóstico de la enfermedad.

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Variables

Recurrencia p SI

(n=44) NO (n=65)

IMC(kg/m2) 24,4(22-25,5) 27,4(23-31,4) 0,027

Neoadyuvancia 14(31,8%) 23(35,4%) 0,048

T T1 T2 T3 T4

0 6(13,6%) 13(29,5%) 25(56,8%)

10(15,4%) 16(24,6%) 15(23%) 24(36,9%)

0,045

N 0 1 2 3a 3b

14(31,8%) 10(22,7%) 10(22,7%) 7(15,9%) 3(6,8%)

42(64,6%) 10(15,4%) 8(12,3%) 5(7,7%) 0

0,001

Estadío Regresión tumoral I II III IV

0 3(6,8%) 13(29,5%) 26(59,1%) 2(4,5%)

7(10,7%) 19(29,2%) 18(27,7%) 17(26,1%) 4(6,1%)

0,005

Clasificación de Borrmann Incipiente Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

0 7(15,9%) 15(34,1%) 13(29,5%) 9(20,4%)

12(18,5%) 15(23%) 14(21,5%) 15(23%) 9(13,8%)

0,048

Tamaño tumoral(cm) 5(3,5-6,5) 4(2,5-5,7) 0,049

Infiltración locorregional 8(18,2%) 3(4,6%) 0,049

Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo) I II III-IV

16(36,4%) 17(38,6%) 11(2,3%)

34(52,3%) 21(32,3%) 10(1,5%)

0,046

Variable SLE al año SLE a los 3 años SLE a los 5 años Log-rank p

T

T1 T2 T3 T4

100% 88,2% 63,8% 63,6%

100% 75,5% 50,1% 45,7%

100% 68,6% 44,5% 40%

7,73

0,049

N

N0 N1 N2 N3a N3b

87,8% 60,9% 64,3% 33,3% 33,3%

81,5% 46,4% 24,1% 22,2% 33%

73,7% 31% 24% 22% 33%

33,97

<0,001

Estadio

Regresión I II III IV

100% 94,7% 69,4% 57,5% 66,7%

100% 94,7% 61,7% 39% 33,3%

100% 88,4% 52,9% 33% -

16,66

0,002

Infiltración locorregional

No Si

78% 30%

62,3% 28%

54,4% -

3,71 0,046

Clavien-Dindo

I II III-IV

80,6% 69,3% 44,9%

68% 55,4% 26,9%

65% 40,2% -

6,72

0,035

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P-038 ECOENDOSCOPIA Y CÁNCER GÁSTRICO: ¿NOS APORTA INFORMACIÓN CORRECTA Y FIABLE SOBRE LA AFECTACIÓN ADENOPÁTICA LOCORREGIONAL Triguero Cabrera, Jennifer; Mogollón González, Mónica; Álvarez Martín, María Jesús; Espadas Padial, Benjamina; Villar Del Moral, Jesús María. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España. Objetivos En la era actual en la que impera el tratamiento multidisciplinar del cáncer gástrico(CG), el diagnóstico preciso y detallado de la extensión tumoral previo al tratamiento es crucial para la práctica clínica. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la fiabilidad de la ecoendoscopia en la valoración prequirúrgica y postneoadyuvancia, del grado de infiltración ganglionar locorregional en pacientes intervenidos por CG, correlacionándola con los resultados definitivos obtenidos en el examen histopatológico.

Material y métodos Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico, sobre una cohorte de pacientes sometidos a gastrectomía y linfadenectomía con intención curativa por CG entre enero de 2009 y diciembre de 2015. Se incluyeron pacientes en los que se realizó ecoendoscopia preoperatoria. Criterios de exclusión: cirugía paliativa o no R0, falta de datos y seguimiento incompleto. La ecoendoscopia se realizó de forma protocolaria a todos los pacientes diagnosticados de CG sin evidencia de carcinomatosis, para la estadificación preoperatoria locorregional del tumor, así como para reevaluar la respuesta a la neoadyuvancia. El tratamiento neoadyuvante empleando terapia combinada con esquema ECF (epirrubicina, cisplatino y 5-fluoruracilo) se administró a pacientes con un grado de infiltración uT3 (invasión de serosa) y/o invasión ganglionar locorregional (N+), tras descartar carcinomatosis y/o enfermedad metastásica en pruebas de imagen y en la laparoscopia de estadiaje. Para correlacionar los datos aportados por la ecoendoscopia en cuanto al estadiaje ganglionar locorregional preoperatorio, con los hallazgos del examen histopatológico definitivo, se utilizó el test Kappa. El estudio de supervivencia se realizó mediante el test de Kaplan-Meier y long-rank. El valor de p considerado significativo fue <0.05. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSSv20.0.

Resultados 70 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 25 (36,2%) recibieron tratamiento neoadyuvante por protocolo. Los hallazgos de la ecoendoscopia preoperatoria en cuanto a la afectación ganglionar locorregional, mostraron una débil correlación respecto a la afectación adenopática corroborada mediante el examen anatomopatológico definitivo (kappa 0,199; p 0.026). En 35 pacientes (50%) se logró un adecuado estadiaje ganglionar preoperatorio. De los 35 pacientes restantes, en un 62,8% se realizó infraestadificación ganglionar con un 37,1% de pacientes supraestadiados. Respecto a la utilidad de la ecoendoscopia en la valoración de respuesta a neoadyuvancia se evidenció regresión en la afectación ganglionar locorregional en 12 casos (S: 85,7%, E: 9,1%, VPP: 54,5%, VPN 33,3%). El análisis de supervivencia no mostró relación estadísticamente significativa entre la errónea estadificación ganglionar locorregional y la recurrencia de enfermedad (p 0,97).

Discusión En nuestro estudio, aunque con resultados preliminares, la ecoendoscopia presenta un bajo grado de correlación entre la afectación adenopática locorregional preoperatoria y la verdadera afectación ganglionar valorada en el examen histopatológico definitivo, infraestadiando dicha afectación en un porcentaje no desdeñable de pacientes. Lo mismo ocurre con la evaluación del grado de regresión tumoral tras neoadyuvancia. Será necesario realizar un estudio prospectivo más amplio para corroborar estos resultados e incluir un análisis de validez de pruebas diagnósticas para obtener resultados más fiables. Se debería valorar complementar el estudio comparando con otras pruebas de imagen que optimicen la estadificación de estos tumores.

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P-039 INFLUENCIA DE LA EDAD AVANZADA EN LOS RESULTADOS TRAS GASTRECTOMÍA CURATIVA POR CÁNCER GÁSTRICO: ¿CONSTITUYE UN FACTOR LIMITANTE PARA INDICAR LA CIRUGÍA? Triguero Cabrera, Jennifer; Mogollón González, Mónica; Álvarez Martín, María Jesús; Espadas Padial, Benjamina; Villar Del Moral, Jesús María. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España. Objetivos El objetivo de este estudio fue evaluar la edad avanzada como factor pronóstico específico tras gastrectomía curativa por cáncer gástrico(CG). Material y métodos Estudio retrospectivo, unicéntrico, que incluye pacientes sometidos a gastrectomía y linfadenectomía curativa por CG entre enero de 2009 y diciembre de 2015. Los pacientes fueron divididos en tres grupos etarios: <70, 70-80 y >80 años. Criterios de exclusión: cirugía paliativa o no R0, falta de datos y seguimiento incompleto. Se realizó análisis bivariante para estudio de la edad como factor pronóstico. Las variables cuantitativas fueron expresadas con su mediana y rango intercuartílico(RI), las cualitativas por porcentajes. Los test utilizados fueron: Kruskall-Wallis para variables cuantitativas;chi-cuadrado y test exacto de Fisher para cualitativas;Kaplan-Meier y long-rank para estudio de supervivencia. El valor de p considerado significativo fue <0.05. Resultados 109 pacientes fueron incluidos en el estudio, con una mediana de edad de 70(60-78) años y un período máximo de seguimiento de 116 meses, con una mediana de 45(15-65) meses. De 82 pacientes candidatos a neoadyuvancia por estadio, se administró finalmente en: 27 pacientes <70 años(32.9%); 12(14.6%) entre 70-80 y 3(3.6%) ≥80 años(p 0,001). Se realizó linfadenectomía D2 en 32 pacientes (65.3%) <70 años; 28(73.7%)entre 70-80años y 11 pacientes (55%) ≥80 años. Las diferencias en ambos grupos respecto a otras variables analizadas se muestran en la siguiente tabla:

141

Discusión En nuestra serie, los pacientes de edad avanzada y extrema (>80 años) tienen mayor riesgo anestésico y mayor incidencia de HTA (no así de otras comorbilidades), respecto a pacientes más jóvenes, lo que condiciona que reciban menos neoadyuvancia. Por otro lado, sus tumores no son más avanzados ni histológicamente más agresivos, sin diferencias en los índices de recidiva y SLE. La incidencia de complicaciones postoperatorias graves es significativamente mayor en ancianos, sin embargo no condiciona una mayor estancia hospitalaria, aunque sí tienen una SG significativamente menor. No obstante, dado que en las últimas décadas ha aumentado la proporción de pacientes añosos con diagnóstico de CG consideramos importante dirigir la atención a este grupo de pacientes para lograr mejorar la tasa de SG.

Variables

Edad p <70 años

(n=50) 70-80 años (n=38)

≥80 años (n=21)

ASA I-II III-IV

35(70%) 15(30%)

17(44,7%) 21(55,3%)

9(42,3%) 12(57,1%)

0,009

HTA 16(32%) 26(68,4%) 12(57,1%) 0,002

Estadío I II III IV

11(22%) 13(26%) 24(48%) 2(4%)

6(15,7%) 13(34,2%) 16(42,1%) 3(7,9%)

4(19%) 6(28,5%) 10(4,8%) 1(4,7%)

0,950

Neoadyuvancia 27 (54%) 12 (31,6%) 3 (14,3%) 0,008

Clasificación Lauren Difuso Intestinal Difuso-anillo de sello

9 8 10

6 8 1

1 7 1

0,043

Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo) I II III-IV

27 (54%) 14 (28%) 9 (18%)

13 (34,2%) 16 (42,1%) 9 (23,7%)

6 (28,5%) 5 (23,8%) 10 (47,6%)

0,033

Estancia hospitalaria (días) 7 (6-10,7) 8 (6-9,2) 9 (6,5-14) 0,288

Recidiva 19 (38%) 16 (42,1%) 9 (42,8%) 0,543

Supervivencia libre de enfermedad(SLE) al año a los 3 años a los 5 años

71,2% 64,4% 58,4%

79,6% 56,5% 49%

58,3% 30% 30%

0,302

Supervivencia global(SG) al año a los 3 años a los 5 años

73,5% 55,1% 50,9%

73% 48,6% 45,8%

55% 35% 9,1%

0,006

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P-040 EXTRAÑO CASO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TRAS GASTRECTOMÍA Sánchez Gallego, Alba; Valero Liñán, Serafín; González Masiá, José Antonio; Usero Rebollo, Servando; Luengo Ballester, Olga; Aguado Rodríguez, Beatriz; García Blázquez, Emilio. Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España. Objetivos Presentar el manejo terapeútico de un paciente ingresado en nuestro Servicio por una prótesis esofágica migrada Material y método Se Trata de un paciente de 62 años ingresado en nuestro Servicio desde urgencias por un cuadro obstructivo de dos días de evolución. Como antecedentes de interés se trata de un paciente hipertenso, intervenido hacía dos años mediante una gastrectomía total y reconstrucción en Y de Roux por un adenocarcinoma gástrico. Al año de seguimiento comenzó con disfagia apareciendo en las pruebas de imagen hallazgos compatible con una recidiva local y desarrollo de enfermedad metastásica diseminada. Se decidió tratamiento paliativo mediante la colocación de una prótesis metálica esofágica. Durante el seguimiento en consulta, el paciente continua con disfagia tras pocas semanas de la colocación protésica. Se realiza una placa de tórax y abdominal apreciándose la migración de la prótesis hacia yeyuno, se decide colocar una nueva prótesis y programar al paciente para extracción quirúrgica de la migrada. Finalmente el paciente acaba presentando un cuadro clínico obstructivo previo a la intervención programada por lo que tiene que ser intervenido de manera urgente mediante laparotomía media, realización de una enterotomía yeyunal para extracción de la prótesis y sutura primaria del orificio creado Resultados Con diagnostico de prótesis esofágica migrada el paciente es programado para extracción de la misma de manera quirúrgica. Sin embargo previo a fecha de la cirugía el paciente inicia un cuadro obstructivo por lo que tiene que ser intervenido de manera urgente procediendo a su extracción sin complicaciones en el curso postoperatorio Discusión Las endoprótesis son consideradas un tratamiento eficaz para el manejo de obstrucciones esofágicas con diversas etiologías y tiene menos morbilidad y mortalidad asociadas que la reparación quirúrgica. Sin embargo, la principal complicación de la colocación del stent es la migración, que requiere reposicionamiento o reemplazo. Si la migración del stent es un riesgo debido a grandes defectos o barreras anatómicas mínimas para la migración, algunos autores abogan por suturar el stent en el esófago, lo que puede evitar esta complicación Aunque las complicaciones debidas a la migración del stent son raras, la perforación, la obstrucción y la hemorragia conllevan riesgos significativos, con alta mortalidad y morbilidad. Este caso también ilustra la importancia de que los pacientes tomen conciencia del pequeño riesgo de obstrucción intestinal y de que busquen atención médica de urgencia si se presentan síntomas de obstrucción intestinal

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A pesar de ello la actuación mas conveniente a seguir en caso de migración de la prótesis es la extracción quirúrgica mediante enterotomía lo antes posible para evitar la obstrucción o perforación del paciente

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P-041 INTENTO AUTOLÍTICO ENCUBIERTO Sánchez Gallego, Alba; Martínez Peñalver, Ignacio; Usero Rebollo, Servando; Rueda Martínez, Juan Luis; Camacho Dorado, Cristina; Conde Inarejos, Belén; García Blázquez, Emilio. Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, España. OBJETIVO: Presentar el manejo quirúrgico de un caso de necrosis gástrica tratado en nuestro servicio MATERIAL Y MÉTODO: Se trata de un paciente de 52 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal intenso, súbito y que no relaciona con ningún desencadenante. Se acompañó de un vómito escaso con aspecto hemático reducido. No refería ninguna otra sintomatología de interés No presentaba antecedentes personales de interés ni factores de riesgo cardiovascular. La exploración física el paciente presenta gran agitación, con un abdomen en tabla y dolor intenso a la palpación difusa. En la analítica urgente presentaba elevación de los reactantes de fase aguda con marcada leucocitosis y desviación izquierda sin alteración de la hemoglobina. Se decide realizar TAC abdominopélvico con contraste intravenoso en el que hablan de un engrosamiento difuso de la pared de estómago y duodeno, con disminución de la captación de su pared, y dudosa neumatosis parietal gástrica con posible causa isquémica o menos probable inflamatoria. No se visualiza neumoperitoneo, líquido libre ni otras alteraciones. El paciente es intervenido de manera urgente encontrándose inicialmente signos de negrosis antral por lo que se realiza gasterctomia distal. Se comprueba entonces la perforación en cara posterior de cuerpo gástrico en fundus y necrosis de cara posterior de remanente esofagogástrico. Por lo que avisa al Servicio de Digestivo para comprobar endoscópicamente la extensión y complejidad del daño en el tracto digestivo proximal a nivel endoscópico Endoscópicamente se visualiza la afectación de todo el esófago con necrosis mucosa total sin evidencia de perforación esofágica siendo la ingesta de caustico la primera hipótesis diagnóstica. Se completa gastrectomía total con disección de esófago distal resultando inviable la reconstrucción del tránsito. Se realiza esofagostoma sobre sonda de Pezzer exteriorizado en hipocondrio izquierdo y yeyunostomía de alimentación. RESULTADOS Con diagnóstico inicial de necrosis gástrica el paciente es intervenido de manera urgente presentando finalemente necrosi antral y daños corrosivos de toda la mucosa esofágica sobretodo a nivel distal y en parte de la fracción duodenal siendo preciso la realización de una gastrectomía total con imposibilidad de reconstrucción del tránsito. Tras despertar en reanimación el paciente es interrogado sobre un posible intento autolítico con ingesta de caustico que niega rotundamente, tras localizar a personas del entorno cercano del paciente refieren que sufría de depresión mayoR con episodios psicóticos que finalmente es confirmada tras la evalución psiquiátrica.

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DISCUSIÓN La ingesta de cáusticos como intento autolítico no es frecuente , siendo la mayoría casos accidentales. El momento de realización de endoscopia digestiva alta para valorar el daño está discutido Un 50% de los pacientes sometidos al procedimiento no evidencia lesiones endoscópicas La elevada morbilidad debida a las perforaciones y la alta incidencia de complicaciones que requieren cirugía, hace que se recomiende un tratamiento quirúrgico agresivo, basado en indicaciones clínicas y endoscópicas en casos de: – Fistulización traqueoesofágica – Lesiones de grado III con necrosis y adelgazamiento de todo el espesor de las capas de estómago o esófago. – Signos o síntomas evidentes de perforación del tracto GI en estadíos iniciales

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P-042 INTUSUSCEPCIÓN YEYUNOGÁSTRICA: UNA CAUSA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA TRAS GASTRECTOMÍA PARCIAL. Rodrigues, Kamila; Conesa, Ana; Ruíz De Ángulo, David; Munítiz, Vicente; Ortíz, Maria Ángeles; Martínez Del Haro, Luisa; Parrilla, Pascual. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España. INTRODUCCIÓN: En la cirugía del cáncer de estómago la intususcepción yeyunogástrica (IYG) es una complicación rara, pudiendo aparecer tanto en el postoperatorio precoz como tras pasado varios meses de la cirugía. Actualmente están descritos menos de 200 casos y la tasa de incidencia está entre 0.07-2.1%. PRESENTACIÓN DEL CASO: Mujer de 83 años que se sometió a una gastrectomía parcial por una neoplasia en antro. La reconstrucción se realizó con gastroyeyunostomía en Y de Roux. La ingesta oral se inició al 3º día de postoperatorio (PO), sin embargo, los vómitos iniciaron al 5º día de PO. DISCUSIÓN: La primera sospecha fue estenosis anastomótica de la gastroyeyunostomía (GY). Se realizó un tránsito gastrointestinal que se evidencia la ausencia de paso a través de la anastomosis. La 1º gastroscopia tras la cirugía informa de edema de mucosa en la zona de la anastomosis de la GY, por lo que se trató con corticoides. Posteriormente se repitió la gastroscopia que informa de elevación mucosa con pliegues en forma de anillo que sobresalen a través del sitio de la anastomosis hacia el estómago remanente. Finalmente la paciente se reintervino tras 28 días de PO. Se realizó una resección parcial de la anastomosis gastroyeyunal y se repitió la reconstrucción en Y de Roux. CONCLUSIÓN: La invaginaciónn yeyunogástrica después de la gastrectomía parcial es una complicación rara que puede debutar desde intolerancia oral hasta un abdomen agudo por necrosis del asa alimenticia, por lo que requiere un diagnóstico temprano y una gestión adecuada.

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P-043 METÁSTASIS DE TUMORES GASTRO-ESOFÁGICOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Sanchez Haro, Edward; Fernandez Pujol, Andrea; Senti Farrarons, Sara; Clavell Font, Arantxa; Viciano Martin, Marta; Garsot Savall, Elisenda. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España. INTRODUCCIÓN Las metástasis en el sistema nervioso central estan asociadas típicamente al cáncer de pulmón, mama y sobretodo al melanoma. Por otra parte, los tumores esófago-gástricos afectan al hígado, ganglios, peritoneo, pulmón y glándulas adrenales. La diseminación al sistema nervioso central es rara (0.2% - 2%). Presentamos 3 casos de adenocarcinomas esofago-gástrico con metàstasis en el sistema nervioso central ocurridos en nuestra unidad en los últimos 9 años. CASOS CLÍNICOS: Caso 1: Varón de 42 años natural de India diagnosticado de adenocarcinoma gástrico (cT3N1M0). Realizó 3 ciclos de neoadyuvancia con cisplatino, docetaxel y capecitabina. Posteriormente fue intervenido mediante gastrectomía total laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux (pT4N2). Reingresó a los 2 meses por vómitos, mareos, inestabilidad y cervicalgia sin evidencia de lesiones en la TC craneal. Evolucionó con vértigo, diplopía, parálisis facial periférica izquierda y rigidez meníngea por lo que se realizó punción lumbar diagnosticándose carcinomatosis meníngea. El paciente solicitó traslado a su país de origen. Caso 2: Mujer de 79 años diagnosticada de adenocarcinoma infiltrante gástrico (cT3N2M0). Realizó 3 ciclos de tratamiento neoadyuvante con cisplatino y 5-FU con respuesta parcial radiológica. Es intervenida mediante gastrectomia total laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux (pT3N0) y realizó 3 ciclos de quimioterapia adyuvante con epirrubicina, cisplatino, y 5-FU. Acude a urgencias 5 meses después por parestesias, disartria y crisis comicial siendo diagnosticada de metástasis cerebrales supra e infratentoriales mediante TC y RM. Realizó radioterapia holocraneal con mala evolución posterior siendo éxitus a los 4 meses. Caso 3: Varón de 65 años diagnosticado de adenocarcinoma infiltrante de tercio distal de esófago (cT3N1M0). Recibió tratamiento neoadyuvante con 6 ciclos de carboplatino + paclitaxel y radioterapia local. Es intervenido realizando esofaguectomia distal Ivor-Lewis con anastomosis esófago-gástrica intratorácica (pT3N1). Después de 2 semanas presentó cefalea intensa, nistagmo vertical y lateralización izquierda durante la marcha. Se objetivó una lesión única en ángulo pontocerebeloso derecho en TC y RM la cual fue resecada 4 días después. El análisis patológico fue compatible con metástasis de adenocarcinoma esofágico. Fue éxitus a los 2 meses.

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DISCUSIÓN Se presentan 3 casos de metástasis en el sistema nervioso central de origen esofago-gástrico en nuestra unidad a lo largo de 9 años. Si bien es cierto la presentación de metástasis cerebrales es muy rara en esta clase de neoplasias sería necesario tener en cuenta su aparición en esta localización y tener alto grado de sospecha ante la aparición de síntomas o focalidad neurológica.

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P-044 QUISTE BRONCOGÉNICO DE LOCALIZACIÓN INUSUAL, A PROPÓSITO DE UN CASO Ferrer Vilela, Irene; Savoie Hontoria, Maria; Reyes Correa, Betsabé; Sanz Pereda, Pablo; Díaz López, Carmen; Barrera Gómez, Manuel Ángel. Hunsc, Santa Cruz de Tenerife, España. Introducción: El quiste broncogénico es una anomalía congénita poco frecuente que se origina durante la embriogénesis tras la separación del intestino anterior que da lugar al esbozo pulmonar y bronquial. Su localización habitual es el pulmón, seguido del mediastino; siendo su localización extratorácica excepcional. Nuestro objetivo es presentar un caso de quiste broncogénico de localización gástrica en el adulto y su tratamiento quirúrgico. Caso clínico: Mujer de 52 años, sin antecedentes médicos de interés que tras clínica de pesadez postpandrial y dolor epigástrico esporádico, comienza estudio por imagen. A la exploración abdominal no se palpan masas ni megalias. Se realiza inicialmente ecografía que es normal y se amplía estudio con scanner que objetiva adyacente a la curvatura menor gástrica y ocupando parte del ligamento gastrohepático, una lesión redondeada, bien definida, de aproximadamente 75x60 mm. Es homogénea y pierde plano graso con la pared de la unión esófago-gástrica, siendo de aparente origen submucoso. Conservación de plano graso entre la lesión, el páncreas y la glándula suprarrenal izquierdas, así como con las paredes gástricas. Se solicita RM para mayor definición describiendo lesión de características quísticas, con hiperintensidad marcada y homogénea en T2, hipointensidad en T1, sin restricción de la difusión y sin realce con contraste. Mide 52x69 mm y se localiza medial y caudal a la curvatura menor gástrica. Presenta una pequeña prolongación hacia la pared de la unión esófago-gástrica. Ante el diagnóstico diferencial de quiste de duplicación probablemente esofágico vs GIST se decide intervención quirúrgica. Se realiza laparoscopia exploradora con hallazgos intraoperatorios de quiste que abomba la transcavidad de los epiplones hacia el epiplon menor y los pilares diafragmáticos. Con contenido mucoso, blanquecino que depende de pared posterior gástrica. Se realiza disección, sección y exéresis completa del quiste que con endogia. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias, siendo dada de alta al tercer día. Resultado de anatomía patológica definitivo de quiste broncogénico (quiste bronquial) de pared gástrica. La paciente ha permanecido asintomática y continua en control por parte de Cirugía. Conclusiones: El quiste broncogénico es una malformación congénita poco frecuente revestida de epitelio respiratorio pseudoestratificado que suele cursar de manera asintomática durante la infancia y cuyos síntomas dependen del aumento de tamaño del mismo y por ende de la clínica compresiva de estructuras adyacentes de manera secundaria. Es por ello que suelen pasar desapercibidos o bien ser diagnosticados de manera tardía. La localización gástrica es infrecuente y a menudo suelen confundirse con GIST debido a que poseen una clínica e imagen radiológica similar, siendo en ambos casos el tratamiento de elección la exéresis quirúrgica.

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P-045 ANÁLISIS DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR ACALASIA DE CARDIAS EN NUESTRO CENTRO HOSPITALARIO Andres Imaz, Ainhoa; Lopes Moreira, Claudia Cristina; Martí Gelonch, Laura; Eizaguirre Letamendia, Emma; Asensio Gallego, Jose Ignacio; Mugoitio Lazcano, Francisco Javier; Enríquez Navascués, Jose María. Hospital Donostia, San Sebastián, España. OBJETIVOS: Analizar los resultados de los pacientes intervenidos por acalasia de cardias en nuestro centro hospitalario. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de todos los pacientes intervenidos con diagnóstico de acalasia de cardias entre Enero 2013 y Diciembre 2018. RESULTADOS: Se intervinieron 34 pacientes. La media de edad fue de 47.3 años (18-80) y 20 fueron hombres (58.8%). En todos los casos el síntoma principal fue la disfagia, con un tiempo de evolución medio de 30 meses (1-240). Nueve pacientes habían recibido tratamiento previo; 1 con calcio antagonistas, 1 con pneumodilatación endoscópica, 1 con pneumodilatación e inyección de toxina botulínica endoscópica, 2 con tratamiento erradicador de H.pylori y 4 con inhibidores de la bomba de protones (IBP). A todos se les completó el estudio con endoscopia, esofagograma y manometría. A todos los pacientes se les realizó miotomía de Heller de 7cm de longitud con funduplicatura de Dor por abordaje laparoscópico. No hubo complicaciones en el postoperatorio inmediato. Tras la intervención, 20 pacientes quedaron asintomáticos (58.8%), 7 referían enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), 3 disfagia y 4 ambas. Entre los que presentaron reflujo (32,4%), 10 precisaron tratamiento indefinido con IBPS con buena respuesta y 1 no precisó tratamiento. Entre los que referían disfagia (20,6%), sólo 1 precisó ser tratado (pneumodilatación endoscópica). El seguimiento postoperatorio fue de 14,32 meses (6-38), prolongándose en caso de persistencia de sintomatología. La eficacia de la intervención se valoró mediante la escala subjetiva de Eckardt, considerándose satisfactoria en todos los casos (ES 0-1). El esofagograma postoperatorio se realizó únicamente a los pacientes sintomáticos (13). Los hallazgos fueron; 7 casos con dificultad de vaciamiento esofágico por estenosis distal (6) o por hipomotilidad (1), 3 casos sin evidencia de dificultad para el vaciamiento y 3 casos con hernia de hiato. En varias ocasiones los hallazgos radiológicos y la sintomatología no se correlacionaron y un único paciente precisó retratamiento. CONCLUSIÓN: En catorce pacientes (41,4%) se observó persistencia sintomática, sin embargo, la valoración subjetiva fue satisfactoria en todos los casos y sólo uno precisó retratamiento con pneumodilatación endoscópica.

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P-046 EVOLUCIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO TRAS LA GASTRECTOMÍA VERTICAL LAPAROSCÓPICA. ESTUDIO RADIOLÓGICO, MANOMÉTRICO Y PH-MÉTRICO Conesa Plá, Ana; Ruiz De Angulo, David; Munítiz Ruiz, Vicente; Ortiz Escandell, María Ángeles; Martínez De Haro, Luisa Fernanda; Rodrigues Silva, Kamila; Jimeno Griño, Pilar. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España. OBJETIVOS La relación entre la Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) y el Reflujo GastroEsofágico (RGE) es aún controvertida por lo que su investigación tiene gran interés para llegar a conclusiones definitivas. Nuestro objetivo es determinar si la GVL modifica el RGE pHmétrico de los pacientes obesos y en ese caso analizar algunos factores que pudieran explicarlo. MATERIAL Y MÉTODO Incluimos los primeros 26 pacientes que recibieron una GVL en nuestro centro. Un tránsito baritado, una pH-metría ambulatoria de 24 horas y una Manometría Intraluminal Esofágica (MIE) con 4 canales se realizaron previamente y al año de la operación. RESULTADOS De los datos pH-métricos, el índice de DeMeester mostró un aumento significativo (p=0.028) tras la intervención, siendo los demás parámetros similares. Por otra parte se observó que el 50% de pacientes con RGE pHmétrico preoperatorio mostraron tasas normales al año de la operación. En la MIE objetivamos que la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) disminuyó así como la amplitud media de las ondas en el tercio distal esofágico (p=0.007 y p=0.025, respectivamente). En el estudio radiológico la tasa de hernias de hiato "de novo" fue del 36.4%. CONCLUSIÓN La GVL determina un aumento leve del RGE, probablemente relacionado con la aparición de hernias de hiato así como a una disminución de la presión del EEI y de la capacidad de barrido esofágico. Sin embargo, no debe contraindicarse la GVL a pacientes con RGE preoperatorio pH-métrico pues puede negativizarse tras la operación.

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P-047 RECIDIVA TEMPRANA DE LA HERNIA HIATAL GIGANTE. ASPECTOS TÉCNICOS A CONSIDERAR Castro Vázquez, Joseba; González De Miguel, Melania; Loureiro González, Carlos; Díez Del Val, Ismael; García Fernández, Marta; Barrenetxea Asua, Julen; Leturio Fernández, Saioa. Hospital de Basurto - Osakidetza, Bilbao, España. INTRODUCCIÓN Las hernias de hiato gigantes con componente paraesofágico representan menos del 5% del total de las hernias de hiato. La cirugía es el tratamiento de elección en estos casos, sobre todo en pacientes sintomáticos debido al riesgo de complicaciones mayores (perforación, volvulación). La reparación laparoscópica implica una menor morbimortalidad que la cirugía abierta, pero se trata de una cirugía de alta complejidad que requiere una gran experiencia quirúrgica. Los principios quirúrgicos fundamentales de la reparación de la hernia hiatal incluyen la disección y reducción del saco herniario y su extirpación si es posible, la abdominalización del esófago distal (>2 cm), el cierre calibrado de pilares sin tensión y la funduplicatura gástrica. Otros aspectos técnicos controvertidos hoy en día son el alargamiento esofágico tipo Collis, el uso de mallas de manera profiláctica y la pexia anterior gástrica. La recidiva de la hernia paraesofágica no esta claramente definida. Se define normalmente según criterios radiológicos (>2 cm de estómago por encima de la funduplicatura). A pesar de que la recidiva radiológica es alta, siendo del 50% aproximadamente, gran parte de estos pacientes se encuentran asintomáticos. Los factores de riesgo de recidiva no han sido correctamente identificados. Se han descrito factores relacionados con la propia técnica quirúrgica, factores dependientes del paciente y factores anatómicos, como pueden ser el tamaño de la hernia o la existencia de un esófago corto. CASO CLÍNICO Mujer de 68 años intervenida de hernia hiatal gigante parcialmente volvulada realizándose funduplicatura tipo Nissen laparoscópica. Evoluciona de manera favorable y es dada de alta tras 2 días de ingreso. Acude al servicio de urgencias 2 días después por regurgitación de líquidos y sólidos y dolor opresivo retroesternal continuo. Se realizan gastroscopia y TC, que objetivan recidiva de hernia hiatal con posible volvulación. Se ingresa en planta y se reinterviene 4 días después de manera programada por laparoscopia, objetivándose una recidiva de hernia hiatal con volvulación gástrica. Se realiza reducción herniaria, cierre calibrado de pilares, alargamiento esofágico tipo Collis y funduplicatura tipo Toupet. Evolución postoperatoria favorable y alta tras 5 días de ingreso. A los 6 meses de la cirugía la paciente se encuentra asintomática. En TEGD se visualiza pequeña recidiva herniaria. Es dada de alta de consultas DISCUSIÓN La recidiva herniaria tan precoz hace pensar en factores técnicos como la principal causa de la recidiva herniaria. En nuestro caso impresionaba de un esófago corto. Decidimos realizar un alargamiento esofágico tipo Collis y una funduplicatura parcial tipo Toupet. El alargamiento esofágico tipo Collis puede ser un recurso de gran utilidad en estos casos. Las posibles complicaciones de la gastroplastia tipo Collis son la disfagia debido a que la plastia gástrica no tiene la misma peristalsis que el esófago, la posible esofagitis debido a la persistencia de la secreción ácida y el riesgo de dehiscencia, que está descrito entre un 1-3%.

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P-048 ENFERMEDAD ULCEROSA GÁSTRICA. ¿QUÉ NOS QUEDA A LOS CIRUJANOS? Pastor Altaba, Daniel; Hernández Gallardo, Diego; Lechuga Alonso, Isabel; Yagüe Rigopoulou, Nefeli; Nieto Barros, Victor; Loinaz Segurola, Carmelo; Rodriguez Cuellar, Elías. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. Introducción: La enfermedad ulcerosa era la principal indicación de cirugía gástrica hasta hace unos años. Con la introducción de los IBPs y las terapias erradicadoras de H. pylori, el tratamiento quirúrgico ha quedado relegado al manejo de las complicaciones (sangrado, perforación, obstrucción), cuya incidencia es cada vez menor; para las úlceras refractarias y en casos de sospecha de malignidad. El tratamiento quirúrgico electivo en la patología péptica es por tanto, hoy en día, excepcional.

Casos clínicos: Caso 1: Varón de 54 años sin antecedentes de interés. Consulta por cuadro de 3-4 meses de pirosis que mejoró con medidas higiénicodietéticas e IBPs. También refería sensación nauseosa sin vómitos, anorexia, halitosis y eructos. Pérdida escasa de peso (5kg en dos meses). Gastroscopia: Úlcera pilórica y lesión gástrica ulcerada a filiar. AP: Antritis crónica con actividad moderada. Ecoendoscopia: Úlcera gástrica con desaparición de la estructura de pared sin afectación de grasa perigástrica, compatible con patología inflamatoria o neoplásica. Gastroscopias dos y tres meses después: Hallazgos similares. Estenosis pilórica de aspecto inflamatorio. Lesión gástrica ulcerada de aspecto neoplásico. AP sin signos de malignidad. Se decide intervención quirúrgica. Gastrectomía subtotal + linfadenectomía D1+ en enero de 2018. AP: Pieza de gastrectomía subtotal con úlcera péptica reepitelizando con bacilos H. pylori. Sin evidencia de malignidad. Caso 2: Varón de 50 años. Fumador. Madre, hermana y 5 primos hermanos con Ca. gástrico. Presenta epigastralgia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. Gastroscopia: Imagen compatible con neoplasia gástrica avanzada tipo úlcero-infiltrante. AP: Gastritis atrófica activa antral. No malignidad. Recibe tratamiento erradicador para H. pylori y terapia con IBPs. Se repite endoscopia al mes y tres meses con biopsias similares. Ante la alta sospecha de malignidad, a pesar de no haberse objetivado en ninguna biopsia, se decide en comité multidisciplinar intervención quirúrgica. Se realiza en julio de 2018 hemigastrectomía distal con linfadenectomía D1+. AP: Pieza de gastrectomía distal y linfadenectomía sin signos de malignidad. Caso 3: Varón de 63 años. HTA. Fumador. Enfermedad ulcerosa péptica con gastritis crónica antral que condiciona una deformación pilórico-duodenal. Asintomático desde el punto de vista digestivo pero con hipomagnesemia grave. Estómago de retención. Gastroscopia: Estómago de retención. Pliegues gástricos levemente engrosados de forma difusa. Píloro deformado con úlcera recubierta de fibrina. AP: Metaplasia intestinal. Cambios compatibles con borde de úlcera. Sin signos de displasia ni malignidad. Se realiza en noviembre de 2018 vaguectomía troncular y antrectomía. AP: pieza de antrectomía con leve gastritis crónica. Sin signos de displasia o malignidad.

Discusión: Dentro de las indicaciones de cirugía que quedan hoy en día, cabe diferenciar las urgentes (perforación o sangrado) de las que pueden tratarse con cirugía electiva (úlcera refractaria, obstrucción pilórica o sospecha de malignidad). La obstrucción pilórica es la más infrecuente de las complicaciones de las úlceras (3%). El cáncer es hoy en día la principal causa de obstrucción. Por tanto, consideramos que el manejo adecuado y seguro para estos pacientes hoy en día es tratarlos como si se tratara de patología maligna, aún sin confirmación histológica previa. Presentamos tres casos operados en 2018.

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P-049 PERFORACIÓN DUODENAL DE ORIGEN DIVERTICULAR Perfecto Valero, Arkaitz1; Serrano Hermosilla, Clara1; Fernández Fernández, June2; Larzábal Aretxabala, Andoni1; Saa Álvarez, Raúl1; Colina Alonso, Alberto1. 1Hospital de Cruces, Barakaldo, España; 2Hospital de Basurto - Osakidetza, Bilbao, España. INTRODUCCIÓN: El duodeno es la segunda localización más frecuente de divertículos en el aparato digestivo, con incidencias descritas entre el 1-22%. La mayoría de divertículos duodenales (DD) son de origen adquirido y aparecen por pulsión de la mucosa y submucosa a través de zonas de debilidad como la papila. Suelen ser asintomáticos y la tasa de complicaciones es inferior al 0.05%/año. Estas incluyen la hemorragia, la inflamación, la compresión de órganos adyacentes y la malignización, siendo excepcionales los casos de perforación. La perforación presenta un 13% de mortalidad y puede deberse a múltiples causas, entre las que destaca la isquemia secundaria a la distensión del DD por retención de alimento en su luz. La clínica suele ser inespecífica y cursa con dolor abdominal o lumbar, náuseas y vómitos, y solo en algunos casos signos de irritación peritoneal. El diagnóstico debe apoyarse en pruebas de imagen, siendo de preferencia la tomografía computarizada (TC) con contraste oral, y en su tratamiento inicial debe valorarse la necesidad de drenaje percutáneo o la cirugía urgente según el grado de repercusión séptica e inestabilidad hemodinámica. CASO CLÍNICO: Mujer de 57 años. Antecedentes de gastritis crónica, gastroparesia y esofagitis por reflujo grado III/IV, sin controles ni tratamiento desde hacía 5 años. Consultó por febrícula, vómitos y dolor en fosa iliaca derecha. La exploración no mostraba peritonismo. En la analítica presentaba leve leucopenia y elevación de reactantes. Se practicó una TC que mostró una colección hidroaérea retroperitoneal de 15x8xcm que englobaba la región duodenal, y dos grandes DD sin solución de continuidad en su pared (Figura 1). Se instauró antibioterapia y ante la ausencia de repercusión orgánica se optó por la colocación de un drenaje ecoguiado. Transcurridos 8 días se practicó una TC con contraste oral evidenciándose extravasación del mismo hacia la colección (Figura 2). 7 días después se indicó la intervención quirúrgica diferida, con hallazgo de 3 grandes DD en la tercera y cuarta porción, y otros 3 divertículos más pequeños en el primer asa yeyunal. Se realizó un descruzamiento duodenal con sección a nivel de la segunda porción previa localización de la papila mediante un catéter de Fogarty transcístico (Figura 3), y anastomosis latero-lateral duodeno-yeyunal manual en 2 planos con colecistectomía. Durante el postoperatorio presentó atonía gástrica. Se realizaron un tránsito intestinal y una gastroscopia que evidenciaron buen paso de contraste y buen calibre de la anastomosis. Presentó normalización progresiva del peristaltismo siendo alta al 20º día postoperatorio, con evolución posterior satisfactoria.

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DISCUSIÓN: El hallazgo de DD y un absceso retroperitoneal en el contexto de sepsis de probable origen abdominal debe ser altamente sugestivo de perforación, ya que la clínica es inespecífica y hasta en el 50% el resultado de las pruebas radiológicas puede no mostrar claros datos de rotura parietal, siendo más frecuente la presencia de adelgazamiento del DD o de retroneumoperitoneo. Quizás este manejo escalonado con drenaje percutáneo inicial y cirugía diferida comporte una estrategia efectiva en la disminución de la elevada morbimortaldidad que esta rara entidad presenta.

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P-050 HERNIA DE BOCHDALEK IZQUIERDA CON RIÑÓN INTRATORÁCICO Perfecto Valero, Arkaitz1; Serrano Hermosilla, Clara1; Fernández Fernández, June2; Tellaeche De La Iglesia, Miriam1; Aranda Escaño, Elena1; Colina Alonso, Alberto1. 1Hospital de Cruces, Barakaldo, España; 2Hospital de Basurto - Osakidetza, Bilbao, España. INTRODUCCIÓN: La hernia diafragmática de Bochdalek (HDB) es una infrecuente entidad de presentación típicamente pediátrica. Su incidencia es de aproximadamente 1/4.000-5.000 recién nacidos vivos, y parece ser más frecuente en mujeres. En la mayoría de los casos el defecto de fusión pleuroperitoneal es posterolateral izquierdo. Lo más común es que únicamente contenga grasa epiploica, aunque puede alojar algunos órganos como el intestino delgado (90%), el epiplón, el estómago, el colon, el bazo, y de manera excepcional el riñón. La forma neonatal condiciona insuficiencia respiratoria habitualmente grave por hipoplasia pulmonar, y requiere de estabilización, intubación traqueal, sondaje nasogástrico e intervención quirúrgica urgente; mientras que la forma de presentación en adultos suele ser oligosintomática y sólo en raras ocasiones precisa de cirugía. CASO CLÍNICO: Se trata de una mujer de 80 años con el antecedente de colecistectomía por laparotomía. Consultó por dolor súbito en la fosa ilíaca derecha. La exploración fue inespecífica y únicamente evidenció peritonismo en el mesogastrio. La analítica mostró elevación de reactantes. Ante un cuadro de probable abdomen agudo se practicó una tomografía computarizada (TC) donde se apreció un engrosamiento intestinal segmentario en el contexto de una probable ileítis, y como hallazgos incidentales una HDB que contenía el riñón izquierdo intratorácico (Figuras 1 y 2), y derrame pleural con atelectasia subyacente del lóbulo inferior izquierdo (Figura 3). La ausencia de clínica respiratoria y compromiso renal motivaron una actitud expectante tanto a corto como a largo plazo con respecto a la HDB. Ingresó para tratamiento médico de la ileítis, con evolución satisfactoria. DISCUSIÓN: Solo el 5% de las HDB se diagnostican en adultos. La incidencia aumenta progresivamente con la edad y suelen ser raras antes de los 40 años. A diferencia de las pediátricas, la mayoría son asintomáticas y únicamente se plantea la cirugía ante la presencia de síntomas francos, como dolor abdominal de repetición o disnea por restricción; o el riesgo de complicaciones, entre las que cabe destacar la obstrucción intestinal y la estrangulación de los órganos comprometidos. En los casos que requieran de cirugía se preconiza el abordaje abdominal y laparoscópico. Normalmente se realiza la reducción del contenido herniado, con resección del saco si técnicamente es factible, y el cierre del orificio con o sin material protésico en función del tamaño del defecto y de la garantía de un cierre primario sin tensión. BIBLIOGRAFÍA: Perfecto Valero A, et al. Left Bochdalek Hernia Containing Intrathoracic Kidney. Arch Bronconeumol. 2019. IN PRESS. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2019.02.002

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P-051 HIPERPLASIA DE LAS GLÁNDULAS DE BRUNNER: CAUSA DE ESTENOSIS PILÓRICA Cáceres Nevado, María Del Carmen; Vecino Bueno, Cristina; Manzano Martín, María Isabel; Lledó Izquierdo, Isabel; Pozuelos Rodríguez, Ana María; Masiá Palacios, Andrea; Caro Mancilla, Alfredo. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España. INTRODUCCIÓN Por ser infrecuente, de difícil diagnóstico preoperatorio y poder simular otras patologías, se presenta el caso de una paciente con estenosis pilórica secundaria a hiperplasia de las glándulas de Brunner. CASO CLÍNICO Mujer de 63 años remitida a Consultas de Cirugía General por cuadro de distensión abdominal postprandial, vómitos y pirosis con regurgitación ocasional, sin mejoría tras tratamiento médico. Como antecedentes personales destacan: HTA, úlcera antral con dos episodios de hemorragia digestiva alta resueltos de forma endoscópica e infección por Helicobacter Pylori multirresistente. A la exploración física presenta abdomen blando y depresible, no doloroso, con distensión de cámara gástrica visible. La endoscopia digestiva alta aprecia zona cicatricial en incisura con biopsias compatibles con gastritis crónica y alteraciones inflamatorias leves. El tránsito esofagogastroduodenal no muestra alteraciones y la TC abdominal evidencia estómago de retención secundario a engrosamiento mural en región antropilórica. Test del aliento positivo. Dados los antecedentes personales de la paciente se decide intervención quirúrgica programada mediante laparotomía media supraumbilical, realizándose antrectomía y reconstrucción en Y de Roux. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es dada de alta al octavo día postoperatorio. Los resultados de anatomía patológica mostraron región duodenal y pilórica con hiperplasia de glándulas de Brunner e infección por Helicobacter Pylori. DISCUSIÓN Las glándulas de Brunner son estructuras túbulo-acinares, de origen submucoso, que se localizan mayoritariamente en la primera porción duodenal y van disminuyendo en número conforme se avanza distalmente. La hiperplasia de dichas glándulas, ya sea de forma difusa o polipoidea, es benigna, infrecuente y presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde asintomática hasta hemorragias digestivas graves o cuadros de obstrucción intestinal. La patogenia se desconoce y su diagnóstico se ve dificultado por la falta de sospecha clínica, la escasa especificidad de las pruebas de imagen y la falta de sensibilidad de las biopsias que son generalmente superficiales.

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P-052 EXPERIENCIA EN EL USO DE MATERIAL PROTÉSICO EN LA REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA GRAN HERNIA DE HIATO Y RECIDIVADA Triguero Cabrera, Jennifer; Mogollón González, Mónica; Fernández Segovia, Elena; Álvarez Martín, María Jesús; Espadas Padial, Benjamina; Villar Del Moral, Jesús María. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España. OBJETIVOS Nuestro objetivo fue analizar nuestra experiencia con el uso de mallas de PTFE en la reparación laparoscópica de las hernias de hiato(HH) de gran tamaño y recidivadas.

MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo, sobre una cohorte de 30 pacientes consecutivos sometidos a cardioplastia con malla de PTFE + técnica antirreflujo mediante abordaje laparoscópico, entre enero de 2013 y diciembre de 2017. Criterios de exclusión: falta de datos, seguimiento incompleto. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas, relacionadas con la intervención quirúrgica, complicaciones postoperatorias e índice de recidiva. Se realizó un estudio bivariante para evaluar la presencia de factores asociados al éxito o fracaso de la cirugía. El seguimiento mínimo fue de 21 meses. El valor de p considerado significativo fue <0,05. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSSv20.0.

RESULTADOS 30 pacientes(12 mujeres,18 varones) fueron intervenidos en el periodo de estudio, 4 de ellos(13,3%) de forma urgente. La edad y el IMC medio fueron de 66,53 años y 27,6 kg/m2 respectivamente. 20 pacientes(66,7%) presentaron síntomas típicos, 9(30%) atípicos y 1(3,3%) estaba asintomático. En cuanto al tipo de hernia: 5(16,7%) presentaban hernia tipo I; 5(16,7%) tipo II; 15(50%) pacientes tipo III; y 5(16,7%) tipo IV . 11 de los pacientes fueron sometido a cirugía de la recidiva, los restantes por HH “de novo”. Previo a la intervención, 13 pacientes (43,3%) padecieron algún episodio de volvulación y 3(10%) sangrado del saco herniario. De los 29 enfermos con endoscopia digestiva alta(EDA), 4(13,8%) presentaban esofagitis grado A-B y 1(3,4%) esófago de Barret. Se realizó manometría en 20 pacientes (66,7%), con resultado normal en 9(30%), siendo el hallazgo patológico mayoritario la hipotonía del esfínter esofágico inferior asociado a motilidad esofágica ineficaz (16,7%). Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo grupo de cirujanos. Se realizó funduplicatura de Nissen en 29 pacientes. Todas las mallas fueron preformadas por el propio cirujano individualizando el tamaño al del defecto hiatal y fijadas con Tackers reabsorbibles y Tissucol. La cirugía transcurrió sin complicaciones en 28 pacientes(93,3%); en 1 paciente se produjo apertura de la pleura sin repercusión y en otro sangrado del bazo que precisó conversión a vía abierta. 2 pacientes (6,6%) presentaron disfagia postoperatoria: 1 de ellos leve y autolimitada y otro grave y prolongada. Se ha diagnosticado recidiva herniaria en el TGD en 5 pacientes (17,2%), aunque sólo dos presentaron síntomas de reflujo. Actualmente ningún paciente ha precisado reintervención quirúrgica. En el análisis bivariante no se evidenciaron diferencias significativas entre el grupo de pacientes sometidos a cirugía por HH “de novo” o recidivada, salvo en un mayor IMC en el primer grupo (p<0,01) y una mayor debilidad de los pilares diafragmáticos en el grupo de hernias recidivadas (p<0,05). Ninguna variable se mostró claramente relacionada con la aparición de recidiva.

CONCLUSIONES Las indicaciones del empleo de malla en la reparaicón de la HH son aun limitadas y controvertidas. Nuestros resultados muestran buena tolerancia, así como reducida morbilidad a corto y medio plazo. Además, su empleo parece estar en relación con un escaso índice de recidiva.

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P-053 INCIDENCIA DE GAS BLOAT Y DISFAGIA POSTOPERATORIAS TRAS FUNDUPLICATURA DE NISSEN EN RELACIÓN CON LA DESCRIPCIÓN MANOMÉTRICA PREOPERATORIA DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR. Sánchez Argüeso, Arsenio; Posada Gonzalez, Maria; Salcedo Cabañas, Gabriel; Torres Alfonso, Jose Ramon; Marin Campos, Cristina; Hernandez Villafranca, Sergio; Wolfgang Vorwald, Peter. Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España. Objetivos La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los trastornos digestivos más frecuentes afectando hasta un 10-20% de la población en el mundo occidental. La barrera antirreflujo fisiológica está compuesta por el esfínter esofágico inferior (EEI), los pilares diafragmáticos, el ángulo de His y el esófago intrabdominal. La mitad de los pacientes con ERGE tienen una presión del EEI normal. En estos casos parece que la etiología del reflujo viene dada por las denominadas relajaciones transitorias del EEI, que están condicionadas por la distensión gástrica. Varias series parecen demostrar que la realización de una funduplicatura tipo Nissen en un paciente con un EEI normal que falla de forma transitoria, está asociado a una mayor incidencia de los llamados efectos secundarios tras cirugía antirreflujo como son la distensión abdominal postpandrial o gas-bloat y la disfagia. El objetivo de nuestro estudio es analizar si la situación manométrica preoperatoria del EEI en nuestra serie influye en el desarrollo de estos efectos secundarios al año de la intervención. Material y métodos. Se revisan de manera retrospectiva todos los pacientes intervenidos por ERGE en nuestro centro en los años 2014 a 2018 a los que se realizó una funduplicatura completa tipo Nissen. Se excluyen pacientes con hernias de hiato tipos II, III, IV y la cirugía de revisión. A todos los pacientes se les realizó estudio preoperatorio con endoscopia digestiva alta, pHmetría esofágica, manometría y tránsito esofagogastroduodenal. En nuestro centro se plantea una funduplicatura completa tipo Nissen cuando existe un diagnóstico de ERGE confirmado por un pHmetría de 24 horas patológica y una manometría que no muestra trastorno motor asociado. Se han considerado dos grupos; 1) EEI normal y 2) EEI con trastorno que comprende uno o más de los siguientes parámetros manométricos: presión de reposo menor a 15 mm Hg, longitud menor a 2cm y longitud abdominal menor a 1cm. Se analizaron la presencia de efectos secundarios de la fuduplicatura completa tipo Nissen al año de la intervención. Resultados Se realizaron un total de 286 funduplicaturas en nuestro centro entre 2014 y 2018, de las cuales 81 (28,3%) fueron funduplicaturas tipo Nissen. De los 81 pacientes analizados, 10 (12%) referían gas bloat y 19 (23%) presentaban cierto grado de disfagia al año de la cirugía, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes con ninguno de los síntomas estudiados. Conclusiones: En nuestra serie no parece existir una relación entre el estado manométrico preoperatorio del esfínter esofágico inferior y el desarrollo de efectos adversos tras funduplicatura completa tipo Nissen

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P-054 SÍNDROME DE HORNER TRAS CIRUGÍA DE ACALASIA. A PROPÓSITO DE UN CASO Naranjo Checa, Carolina; Miliani Molina, Carlos; Iturbe Gonzalez, Mar; Rihuete Caro, Cristina; Cruzado Ronda, Diego; Antolin Sanchez, Victoria; Pereira Perez, Fernando. Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, España. Introducción El síndrome de Claude Bernard-Horner está producido por lesión en la vía simpática cervical en cualquier localización de su recorrido, desde el hipotálamo hasta el ojo. Se caracteriza por la triada clásica de ptosis, miosis y enoftalmos. En su forma completa se produce además anhidrosis facial y herterocromía del iris en lesiones congénitas. Entre sus causas se encuentran cirugías o traumas cervicales, bloqueos nerviosos, compresión local benigna o tumoral, vías centrales o un inadecuado posicionamiento perioperatorio. Nuestro objetivo es presentar una paciente sometida a cirugía de acalasia que desarrolló esta complicación en el postoperatorio, puesto que no hemos encontrado casos similares en la literatura.

Caso clínico Paciente de 28 años, sin AP de interés salvo IMC 39.1, con disfagia para sólidos y líquidos, regurgitación, pirosis y episodios de dolor centrotorácico con leve pérdida de peso. En las pruebas diagnósticas con manometría de alta resolución se objetivó acalasia tipo II. Se realizó miotomía de Heller laparoscópica de 8cm en vertiente esofágica y 4 cm en vertiente gástrica, con funduplicatura Dor. Durante la endoscopia intraoperatoria se evidenció una perforación de 1cm en cara anterior esofágica que se reforzó con puntos, comprobando su estanqueidad. Durante la cirugía presentó dificultades para la ventilación, con necesidad de presiones muy elevadas. A su llegada a reanimación desarrolló un edema agudo de pulmón que se resolvió con tratamiento conservador en los dos días posteriores. El segundo día de ingreso la paciente se notó el ojo derecho ligeramente cerrado; fue valorada por el servicio de oftalmología con ptosis, miosis y enoftalmos, sin anhidrosis ni afectación de la agudeza visual. Se realizó una nueva radiografía con hallazgo de pequeño neumomediastino sin neumotórax ni enfisema subcutáneo evidente. Después de descartar otras causas, se diagnosticó de síndrome de Horner secundario a neumomediastino postquirúrgico. Fue dada de alta el séptimo día postoperatorio con control en oftalmología y resolución del cuadro a los 6 meses. Discusión Aunque existen pocos casos descritos en la literatura, se ha observado que el síndrome de Horner puede estar en relación con una alteración del sistema simpático-vagal en contexto de neumomediastino y compresión secundaria de estructuras nerviosas. El neumomediastino es la presencia de aire libre en el mediastino. Es una entidad poco frecuente que según su etiología se divide en: espontáneo (accesos de tos, asma, vómitos repetidos, etc); secundario (perforación esofágica, roturas del árbol trauqeobraonquial, etc); o traumático (barotrauma por ventilación mecánica a altas presiones o traumatismos torácicos). En nuestro caso la paciente presentaba un pequeño neumomediastino probablemente multifactorial, derivado de la propia cirugía laparoscópica (disección del hiato esofágico, neumoperitoneo, perforación esofágica) y/o secundario a barotrauma por la necesidad de ventilación mecánica con altas presiones durante la intervención. Otra de las causas del Horner podría ser una mala posición perioperiatoria con lesión inadvertida de nervio periférico. Esta opción es menos plausible puesto que el tiempo total de estancia en quirófano fue de 2h 40min y la posición francesa con antitrendelemburg. Es necesario tener conocimiento de esta infrecuente, pero posible, complicación para evitar demoras en el diagnóstico.

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P-055 PERFORACIÓN ESOFÁGICA POR DISPOSITIVO DE EMBOLIZACIÓN ARTERIAL UTILIZADO EN UN SÍNDROME MUY POCO FRECUENTE: SÍNDROME DE LA CIMITARRA Alonso Carnicero, Patricia; Alonso Calderón, Eva; Sarriugarte Lasarte, Aingeru; Rodeño Esteban, Iratxe; Guerra Lerma, Mikel; Errazti De Olartecoeche, Gaizka; Colina Alonso, Alberto. Hospital de Cruces, Barakaldo, España. Introducción: El síndrome de Cimitarra es una malformación congénita que, entre otras malformaciones, suele asociar hipoplasia de pulmón derecho con irrigación anómala al mismo por ramas directas de la aorta abdominal que en la mayoría de las ocasiones precisan ser embolizadas. El diagnóstico suele realizarse en edad pediátrica, y su tratamiento varía en función del grado de afectación y la clínica.

Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 16 años diagnosticado en la niñez de síndrome de Cimitarra. Tras 9 meses de realizarse la embolización de las ramas de la aorta al pulmón hipoplásico, consulta por clínica de disfagia y vómitos. La radiografía evidencia neumomediastino. Se amplía el estudio con un TAC que objetiva los dispositivos metálicos en relación con cierre percutáneo de colaterales aorto-pulmonares, uno de ellos alojado en la luz esofágica. Posteriormente se realiza una gastroscopia que evidencia en luz esofágica un dispositivo que impronta en la luz ocupándola e impidiendo el paso del endoscopio. Con el diagnóstico de perforación esofágica secundaria a decúbito por un oclusor Amplatzer de las ramas colaterales aórticas, el caso es consultado con nuestro servicio de Cirugía, y dada la complejidad del mismo se presenta en un comité multidisciplinar. De inicio se decide realizar control radioscópico para comprobar si las ramas arteriales tienen flujo, objetivando una completa obliteración de ellas. Con dichos hallazgos se realiza una endoscopia para extracción del Amplatzer, con el equipo de hemodinamia pediátrica y con acceso arterial femoral para poder controlar un posible sangrado en el momento de la tracción del dispositivo. La extracción del mismo es realizada con éxito, sin presentar hemorragia, y se coloca una prótesis esofágica totalmente cubierta y sonda de alimentación enteral. La evolución es favorable, procediéndose a la retirada de la sonda el 7º día tras procedimiento, siendo dado de alta al 10º día con buena tolerancia a dieta túrmix. La 4º semana tras el procedimiento se realiza esofagograma que no evidencia fuga de contraste a mediastino. También se realiza aortografía que no objetiva relleno de las ramas aórticas colaterales. Discusión: Las perforaciones esofágicas por cuerpo extraño suelen ser secundarias a lesión intraluminal. Por causas extraluminales son extremadamente raras, y suelen ocurrir por objetos sólidos iatrogénicos (material de artrodesis, prótesis endovasculares, …) El síndrome Cimitarra es una malformación congénita que puede presentar ramas arteriales colaterales del pulmón hipoplásico a la aorta. Se debe realizar una obliteración de las mismas mediante abordaje endovascular siempre que sea posible. La colocación de prótesis metálicas puede producir úlceras por decúbito que acaben ocasionando perforaciones de víscera hueca. Es muy importante el abordaje multidisciplinar de dichas complicaciones para ofrecer el tratamiento óptimo y menos agresivo. Todo procedimiento que conlleve implantación de material artificial es susceptible de producir lesiones en los tejidos circundantes. En este caso, el Amplatzer intravascular colocado en las ramas arteriales anómalas ha ocasionado una perforación esofágica que gracias a un manejo multidisciplinar ha podido ser solventada de una manera satisfactoria.

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P-056 TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS. ¿QUÉ HAY DE NUEVO? REVISIÓN A PROPÓSITO DE UN CASO Herrero Fabregat, Adrian; Perez Serrano, Natalia; Aguas Blasco, Silvia; Garcia Tejero, Aitana; Rodriguez Perez, Ana; Gil Albarellos Marcos, Rafael. Hospital San Pedro de la Rioja, Logroño, España. Introducción. Los tumores benignos del esófago representan menos del 10% del total de las tumoraciones esofágicas. Su origen radica en las diferentes estructuras que componen la pared del esófago, lo que provoca una gran variedad histológica de tumores y que la inmunohistoquímica sea crucial para el diagnóstico etiológico. El leiomioma representa el tumor benigno más frecuente de esófago. En la mayoría de los casos se trata de tumores asintomáticos, que se diagnostican de forma casual, principalmente por su crecimiento lento y segmentario en la pared esofágica. Caso clínico. Presentamos el caso de un varón en estudio por disfagia y dolor retroesternal, cuyas pruebas complementarias (esofagoscopia, TAC y ecoendoscopia) informaron de la presencia de un leiomioma en tercio medio esofágico de 10 cm de longitud. Se realizó toracoscopia con tres puertos, realizando enucleación del tumor y cierre de la capa muscular con sutura barbada reabsorbible. Fue dado de alta al tercer día postoperatorio sin complicaciones postoperatorias reseñables. Presentamos varias imágenes representativas de la intervención quirúrgica realizada. Discusión. En los últimos años, el avance de las técnicas mínimamente invasivas han permitido disminuir las elevadas tasas de morbimortalidad que supone la esofaguectomía por via abierta. Aun asi, la esofaguectomía por via minimamente invasiva sigue conllevando complicaciones mayores y tasas de mortalidad elevadas. Por esta razón, la realización de técnicas alternativas a la esofaguectomía com la enucleación que presentamos, reduce las complicaciones y mejora la calidad de vida de estos pacientes. A pesar de que sólo pueden utilizarse en un pequeño porcentaje de pacientes, una buena selección de los mismos, proporciona un importante beneficio.

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P-057 DESNUTRICIÓN SEVERA POR DIVERTÍCULO DE ZENKER GIGANTE Sanchez Haro, Edward; Gene Skrabec, Clara; Senti Farrarons, Sara; Clavell Font, Arantxa; Viciano Martin, Marta; Garsot Savall, Elisenda. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España. INTRODUCCIÓN Los divertículos de Zenker son una patología rara con una prevalencia entre 0.01 y 0.11% principalmente en adultos entre 55 a 65 años y ancianos de más de 80 años. Puede provocar clínica diversa desde escasos síntomas hasta clínica incapacitante con pérdida de peso e incluso neumonías por aspiración. La principal prueba diagnóstica es el tránsito baritado faringoesofágico. Las técnicas disponibles de tratamiento son la miotomía del cricofaríngeo asociado a diverticulopexia o diverticulectomía realizados por cirugía abierta. Actualmente existen otras opciones mediante abordaje endoscópico (esofagodiverticulostomía con miotomía transmucosa del esfínter esofágico superior) con láser CO2 o grapadora. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de un divertículo de Zenker de gran tamaño con una larga evolución de síntomas. CASO CLÍNICO: Paciente varón de 67 años portador de un stent coronario por un infarto previo. Refiere clínica de disfagia y regurgitación de líquidos y sólidos de años de evolución. En los últimos 2 años había presentado una pérdida de 13 kg de peso con desnutrición severa (IMC: 19,7 kg/m2). Se realiza estudio con endoscopia y esofagograma observándose un divertículo de Zenker de gran tamaño que condiciona compresión sobre la luz esofágica. Se interviene, previa optimización nutricional, mediante cervicotomía lateral izquierda realizándose exéresis de gran divertículo de Zenker de 6 cm de diámetro y miotomía distal al cuello del divertículo. Durante el postoperatorio presenta dehiscencia de sutura a los 2 días, con fuga objetivada en esofagograma que se resolvió de manera conservadora en 10 días. DISCUSIÓN Se presenta a un paciente con clínica de larga evolución, asociado a compromiso nutricional severo a causa de un divertículo de Zenker. No se ha demostrado hasta la fecha diferencias en cuanto a resultados con el tratamiento quirúrgico abierto y el abordaje endoscópico. En el caso descrito se desestimó este último debido al gran tamaño del divertículo, por lo que se optó por el tratamiento quirúrgico clásico. Resaltamos la importancia de la sospecha y detección de esta entidad que se presenta de forma larvada y que puede enmascararse con otras patologías provocando una morbilidad importante en el paciente de edad avanzada.

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P-058 HERNIA DE BOCHDALEK DERECHA, NO TRAUMÁTICA, COMO CAUSA INUSUAL DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN EL ANCIANO. Avellana Moreno, Rocío; Martín Antona, Esteban; Josa Martínez, Miguel; García Almenta, Esther; Sanchez-Pernaute, Andrés; Torres García, Antonio Jose. Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. INTRODUCCIÓN La hernia de Bochdalek (BH) es una forma infrecuente de hernia diafragmática en el adulto. Su presentación inespecífica conlleva a un retraso diagnóstico, que aumenta el riesgo de complicaciones. CASO CLINICO Presentamos el caso de una mujer de 89 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia y hernia de hiato que acudió a urgencias por un cuadro de obstrucción intestinal de 4 días de evolución. Se realizó una radiografía de tórax que mostró elevación de hemidiafragma derecho, una radiografía de abdomen compatible con obstrucción intestinal y un TAC donde se evidenció una hernia diafragmática posterolateral derecha con un defecto de 1,7 cm, por el que se introducía cólon ascendente, condicionando una obstrucción completa de intestino grueso. Dados los hallazgos se decidió intervención quirúrgica urgente por vía abierta. Tras evidenciar la viabilidad del cólon ascendente herniado, una vez reducido, se reparó el defecto diafragmático con puntos sueltos irreabsorbibles. La paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta sin incidencias y sin presentar al año de la cirugía recidiva herniaria. DISCUSIÓN La hernia diafragmática congénita tiene una incidencia de 1: 2.000-1: 12.500 nacidos vivos y representa el 8% de todas las anomalías congénitas mayores. La más común es la hernia de Bochdalek cuya incidencia en el adulto es de 0.17%. Su origen está en el fracaso del cierre diafragmático en las últimas semanas del desarrollo embrionario. El cierre completo ocurre antes en el lado derecho, un hecho que puede contribuir a que este tipo de hernias sean más frecuentes en el lado izquierdo. Un 25% de los casos tiene un factor desencadenante, entre ellos los que elevan la presión intraabdominal, siendo el embarazo el más frecuente. Menos del 12% de los pacientes tiene una anomalía asociada. Aunque la mayoría de estas hernias son sintomáticas (dolor abdominal, síntomas respiratorios, obstrucción intestinal o estrangulación) existen casos diagnosticados incidentalmente. La tomografía computarizada es la modalidad de imagen más precisa para la evaluación diagnóstica, especialmente cuando es pequeña y es considerada el gold standar. La Resonancia Magnética y la ecografía son otros métodos diagnósticos alternativos. Si bien en el pasado el tratamiento de elección era la laparotomía o toracotomía, con la nueva era de la laparoscopia está cambiando la vía de abordaje. La intervención consiste en la reparación del defecto primario con o sin refuerzo de malla. Si el defecto es pequeño, como en nuestro caso, se puede hacer una rafia primaria, pero cuando es > 10 cm necesitará un refuerzo protésico. A pesar de ello, aún no hay indicaciones bien establecidas acerca de cual es la reparación quirúrgica electiva

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Por tanto, a pesar de considerarse una entidad infrecuente, la hernia de Bochdalek puede ser causa potencialmente grave de obstrucción intestinal en el anciano. Es importante tenerla presente para permitir la correcta realización de un diagnóstico diferencial y así identificar de forma temprana sus síntomas, diagnóstico y tratamiento precoz, evitando posibles complicaciones asociadas.

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P-059 GIST MÚLTIPLE DE YEYUNO PROXIMAL EN PACIENTE CON NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 Navarro Gonzalo, Ana Cristina1; Lagunas Lostao, Emilio1; Lagos Lizan, Javier1; Martinez Soriano, Blanca1; Antinolfi, Luigi1; Gonzalo Rodriguez, Azucena1; Redondo Villahoz, Elizabeth2. 1Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España; 2Complejo Asistencial de Palencia, Palencia, España. INTRODUCCIÓN: Son múltiples las afecciones abdominales posibles en pacientes NF-1: neoplasias neurales como los neurofibromas, tumores de células de Cajal entre ellos los GIST típicamente múltiples y en intestino delgado, menos frecuentes tumores neuroendocrinos, adenocarcinomas o tumores vasculares CASO CLINICO: Mujer de 52 años con antecedentes de Neurofibromatosis TIPO 1, Carcinoma escamoso de cervix tratado en 2014 en otro pais. Se aprecia en PET TAC imagen con captación que no permite descartar malignidad en vacío izquierdo (SUV 7-7,7), posteriormente aparece otra menor en mesogastrio. La paciente refiere molestias abdominales imprecisas sin síntomas oclusivos. Se plantea realizar laparoscopia exploradora y eventualmente terapéutica. Se realizó laparoscópia exploradora hallando tumoración de unos 7-8 cm en primer asa de yeyuno y otra menor a unos 35 cm del ángulo de Treitz, también mútiples nódulos subserosos en yeyuno subcentimétricos violáceos sugestivos de neurofibromas. Se realiza laparotomía media y resección segmentaria de unos 40 cm de yeyuno proximal y anastomosis manual biplano a 2 cm del ángulo de Treitz. Toleró ingesta oral y al 5º día postoperatorio con febrícula y salida de líquido turbio por el drenaje abdominal por lo que se inició antibioterapia (Piperacilica/Tazobactam) y se realizó tránsito intestinal y TAC abdominal que muestra únicamente rarefacción de la grasa de la zona operatoria sin aire ectópico ni fuga de contraste. El débito de drenaje fue mínimo y progresivamente más seroso. La paciente fue dada de alta con antibioterapia oral y portando el drenaje. Ambulatoriamente se realiza fistulografía a través de drenaje que muestra comunicación con asa. La paciente permanece asintomática y se retira progresivamente el denaje sin incidencias. AP : TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL MULTIPLE (GIST) y leiomioma submucoso Localización: a lo largo de todo el intestino a nivel subseroso, submucoso e intramural. Tamaño: el de mayor diámetro de 6 cm el resto de los nódulos oscila ente 0,8 a1,8 cm Cápsula: los nódulos bien delimitados no encapsulados. Número de nódulos: 22 nódulos Subtipo histológico: fusocelular Índice mitótico: una mitosis en 50 campos de gran aumento Necrosis: si Grado histológico: bajo grado Ulceración: si Bordes quirúrgicos proximal y distal: libres Borde quirúrgico circunferencial: libre Evaluación de riesgo: moderado TNM: pT3, N0, C-kit: (+), tinción citoplásmica y de membrana. CD34: (+) DOG-1: (+) S100: (-)

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Actina: (-) Desmina: (-) Ki67: 4 % aproximadamente Se realizó tratamiento adyuvante con Imatinib DISCUSIÓN:. la literatura indica que cerca del 5% de los casos de GIST ocurren en pacientes con enfermedad de Recklinghausen (neurofibromatosis tipo 1), la mayoría de ellos localizados en intestino delgado,estos tienden a ser múltiples. Genéticamente no tiene mutación de KIT o de PDGFRA. En nuestro caso todos los datos concuerdan con la literatura, también es interesante destacar que la presencia de éstos múltiples nódulos adyacentes a un nódulo de mayor diámetro (6 cm) tienen que ser considerados como individuales (múltiples) y no como metástasis En esta paciente con el antecedente de Carcinoma de Cervix se enfocó hacia este origen el posible diagnóstico, los múltiples nódulos de pequeño tamaño se interpretaron en la intervención erróneamente como neurofibromas.

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P-060 ESOFAGUECTOMÍA TOTAL CON GASTRECTOMÍA TUBULAR Y DERIVACIÓN GASTROYEYUNAL COMO TÉCNICA ALTERNATIVA EN ESTENOSIS CÁUSTICA ESOFÁGICA Y GÁSTRICA ASOCIADA Urbieta Jimenez, Aitor; Barragán Serrano, Cristina; Gortázar De Las Casas, Sara; Benjamín Ramos, Pedro; Heras Garceau, Maria; Álvarez Peña, Estíbaliz; González Sánchez, Juan Antonio. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. INTRODUCCIÓN Los cáusticos son sustancias corrosivas capaces de producir efectos devastadores en el tubo digestivo. La severidad de su daño tisular depende principalmente del tipo de sustancia (alcalinas o ácidas), su concentración, la cantidad ingerida y la duración del contacto. En la fase aguda provocan dolor local, odinofagia, vómitos, disnea y estridor, llegando a producir perforación, sepsis y shock si la lesión es muy grave. En la fase crónica desarrollan disfagia como consecuencia de la estenosis esofágica generada. El tratamiento crónico depende principalmente de las lesiones esofágicas. En general, se opta por un tratamiento endoscópico inicial (dilatación con balón esofágico y/o stents) y, si este no fuese efectivo, la cirugía sería el tratamiento definitivo. Como posibles técnicas quirúrgicas encontramos: interposición cólica, gastroplastia, interposición yeyunal y esofagoplastia con parche cólico. Presentamos un paciente con estenosis esofagica y pilórica tras la ingesta de caústicos que, debido a la sospecha de posible enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se realizó una esofagectomía total asociada a una gastrectomía tubular y derivación gastroyeyunal, con buenos resultados.

CASO CLÍNICO Varón de treinta años derivado a nuestro hospital para tratamiento en fase crónica de ingesta de caústicos. El paciente presentaba clínica de disfagia a solidos y parcial a líquidos por estenosis esofagica amplia y estenosis pilórica asociada. Es valorada inicialmente por el Servicio de Digestivo, realizando tres dilataciones endoscópicas fallidas por lo que se presenta el caso en el Comité de Patología Esofagogástrica, decidiéndose intervención quirúrgica. La técnica propuesta fue la esofagastrectomia total con interposicion colónica. Como estudio preoperatorio, se realizó un enema opaco y una colonoscopia objetivando aftas en íleon terminal y colon sugestivas de EII. Debido a los hallazgos, y a la presencia en el estudio dirigido de una calprotectina aumentada, se optó por la esofagectomia total con gastrectomia tubular, anastomosis esofagogástrica cervical y derivación gastroyeyunal como técnica quirúrgica alternativa. El paciente, tras presentar un cuadro de neumonía química e ileo paralítico inicial, presenta una evolución favorable, siendo dado de alta el diecinueveavo día postoperatorio. Reingresó seis días tras el alta por tumefacción cervical dolorosa, objetivando mediante radiología con contraste baritado, mínima fístula de anastomosis cervical que se resolvió tras nueve días de manejo conservador, con apertura de cicatriz previa, reposo inestinal y antibioticoterapia.

DISCUSIÓN La técnica quirúrgica más comunmente empleada en las lesiones esofagicas y gastricas asociadas tras la ingesta de caústicos es la esofagogastrectomía total con coloplastia, siendo la coloplastía derecha la más utilizada por su movilización menos agresiva e isoperistáltica. Sin embargo, la vascularización del ciego no es siempre constante pudiendo estar ausente la arteria cólica derecha o no existir anastomosis entre cólica derecha e ileocolica con el mayor riesgo de isquemia anastomótica. Esto, asociado a las alteraciones en la motilidad intestinal y a los deficit nutricionales por malabsorción en el postoperatorio tardío, suponen una morbilidad notable en pacientes generalmente jóvenes. Así, presentamos la esofaguectomía total con gastrectomía vertical y derivación gastroyeyunal como técnica segura, eficaz y con menor morbimortalidad en este tipo de pacientes, principalmente en aquellos que presenten patología colónica asociada.